Как колется инсулин подкожно

Обновлено: 26.04.2024

Инсулин был впервые использован у больных сахарным диабетом в 1920-е годы, но первые коммерческие препараты содержали различные примеси и соответствующие потенциальные осложнения.

В 1930 был разработан протамин-цинк-инсулин, что привело к задержке всасывания и более длительному действию, тем самым уменьшая количество доз инсулина, необходимых для заместительной инсулинотерапии.

В 1946 году был произведен нейтральный протамин Хагедорна (НПХ) — главный базальный инсулин на протяжении 20-го века.

В начале 1980-х годов появились новые длительно действующие аналоги инсулина, Гларгин и Детемир, которые характеризовались:

• меньшей вариабельностью гликемии в течение дня,
• большую продолжительность действия,
• введение — 1 раз в сутки.

Поиск идеального режима инсулинотерапии все еще продолжается, стремясь обеспечить оптимальный гликемический контроль с минимальным количеством побочных явлений и улучшением состояния пациента.

Фармакокинетические и фармакодинамические профили инсулинотерапии

• Разработка новых инсулинов направлена на уменьшение эпизодов гипогликемии у пациентов и улучшение фармакокинетического(ФК)/фармакодинамического(ФД) профиля.
• Непостоянство ФК профиля среди инсулинов напрямую влияет на ФД эффекты, увеличивая вероятность эпизодов гипогликемии из-за труднопредсказуемых инсулиновых пиков.

Для того, чтобы свести к минимуму эпизоды гипогликемии или гипергликемии, были разработаны аналоги инсулина с разными ФК/ФД профилями, включая базальный и ультра-длинный базальный инсулины.

Требования для идеального базального инсулина:

• стабильный ФД профиль,
• низкий риск гипогликемии,
• длительность действия 24 ч,
• низкая индивидуальная вариабельность действия.

Сравнение между временем действия профилей разных инсулинов.

• Инсулин-НПХ характеризуется:
  • замедленным всасыванием,
  • пиком через 4,5 ч после приёма,
  • длительностью действия менее 24 ч, так что обычно он вводится как минимум дважды в день,
  • высокой индивидуальной вариабельностью.
  • После подкожного введения Гларгин остаётся в подкожной клетчатке.
  • Инсулин Гларгин имеет одну аминокислоту, замещенную в А цепи, и две в B цепи: это приводит
    • к изменению изоэлектрической точки белка,
    • снижению его растворимости при физиологическом рН.
    • Похожий с Гларгином ФК/ФД профиль:
      • ровный ФК/ФД профиль,
      • 24 ч длительность действия,
      • низкая вариабельность,
      • однако, Гларгин немного более эффективен и имеет чуть более стабильный гликемический контроль.

      И Гларгин, и Детемир не могут полностью имитировать физиологическую базальную секрецию инсулина.

      • При приёме внутрь в больших дозах у обоих возникает пик ФК/ФД профиля;
      • низких доз может не хватать для покрытия 24-х часового периода;
      • также ещё имеется индивидуальная вариабельность действия.

      Чтобы попытаться преодолеть эту проблему, были разработаны ультра-длинные инсулины, такие как Деглудек, LY2605541 и Гларгин 300ед.

      • У инсулина Деглудек модифицирована В-цепь. Как и другие инсулины Деглюдек формирует гексамеры и дигексамеры при введении подкожно.
      • Происходит медленная диффузия молекул цинка, присутствующих в гексамере и мономер инсулина всасывается.
      • По сравнению с инсулинами Гларгин и Детемир, Деглудек обладает ровным ФК/ФД профилем, что уменьшает число эпизодов гипогликемии.
      • Инсулин Деглудек имеет период полувыведения более 25 часов, (временя действия >42 ч),
        • наиболее изученным в клинических исследованиях способ применения — 1 доза один раз в день.
        • Инсулин LY2605541 (или Пегилированный Лизпро) в структуре молекулы имеет полиэтиленгликолевую (ПЭГ) полимерную цепь.
        • Пэгилирование замедляет подкожную абсорбцию LY2605541 и снижает его выведение почками, способствуя созданию
          • безпикового ФК/ФД профиля,
          • увеличению времени полураспада LY2605541.
          • потере веса,
          • накоплению в печени липидов как при 1, так и при 2 типе СД.
            • Механизмы накопления липидов в печени неизвестны, но это привело к прекращению использования этого инсулина.
            • Механизм абсорбции такой же, как у инсулина Гларгин.
            • При подкожном введении Гларгин 300ед депонируется на меньшей площади, создавая пролонгированное высвобождение, что приводит к более ровному ФК/ФД профилю, чем у гларгина 100ед.
            • Действие Гларгин 300ед является более равномерным и контроль глюкозы сохраняется на протяжении 36 ч, что приводит к снижению частоты гипогликемических эпизодов (в целом, и ночных в частности) у пациентов, принимающих только инсулин или получающих инсулин в сочетании с пероральными сахароснижающими препаратами.
            • Гларгин 300ед также демонстрирует снижение вариабельности и тенденцию к снижению веса по сравнению с Гларгином 100ед.

            Концентрация инсулина гларгин 300ед в сравнении с 100ед на протяжении времени.

            
            

            Инсулинотерапия должна имитировать физиологическую секрецию инсулина,

            • таким образом более долгий период полувыведения инсулина не всегда лучший выбор.

            В качестве примера:

            • Инсулин Ультраленте «ВО-С» имеет среднюю продолжительность действия 20 ч, что превосходит 14 ч инсулина НПХ.
            • Но этот инсулин характеризуется:
              • более высокой вариабельностью,
              • высокой частотой эпизодов гипогликемии,
              • худшим контролем глюкозы по сравнению с НПХ.

              Ультра-длинные инсулины характеризуются:

              • высокой эффективностью,
              • безопасностью,
              • меньшей фармакодинамической вариабельностью,
              • продолжительностью действия более 24 ч.

              Среди этих инсулинов как Гларгин 300, так и Деглудек могут быть использованы в качестве базальной и базально-болюсной терапии при 1 и 2 типах СД.

              Клинические исследования, оценивающие составы инсулинов ультра-длительного действия

              Инсулин Деглудек при СД 1-го типа

              В последующем исследовании (BEGIN: Flex T1) проверялась эффективность и безопасность применения инсулина Деглудек один раз в день в зависимости от времени его введения.

              • Это было открытое клиническое исследование сравнения
                • введения инсулина Деглудек (100 ед/мл) в определенное время (с не менее 8 ч и не более 40 ч интервалом между введениями)
                • введения инсулина Деглудек (100 ед/мл; 3 мл) или Гларгин (100 ед/мл; 3 мл) в одно и то же время однократно каждый день.

                Инсулин Деглудек при СД 2 типа

                BEGIN — исследование лечения базально-болюсным инсулином СД 2 типа было рандомизированным, фаза 3а, открытым, выполненным на 123 площадках в 12 странах.

                • В исследование были включены взрослые пациенты с СД 2 типа, которые проходили любой курс инсулинотерапии в течение не менее 3 месяцев с приёмом или без пероральных сахароснижающих препаратов и концентрации гликированного гемоглобинат7.0–10.0 %.
                • В исследование вошло 1006 пациентов, рандомизированных 3:1 для введения один раз в день инсулина Деглудек (100 ед/мл; 3 мл) или Гларгин (100 ед/мл; 3 мл) в комбинации с инсулином Аспарт во время приема пищи, с или без назначенного метформина, пиоглитазона или их обоих.
                • Главной задачей было подтвердить преимущество Деглудека над Гларгином в плане снижения уровня гликированного гемоглобина.
                • Через 1 год уровень гликированного гемоглобина снизился на 1.1 % в группе Деглудек и на 1,2 % в группе Гларгин (разница деглудек-гларгин: 0.08 %; 95 % ДИ -0.05 – 0.21), что доказало отсутствие его преимущества по снижению гликированного гемоглобина.
                • Количество случаев гипогликемии были ниже у получавших Деглудек (11.2 против 13.6 эпизода/пациента-год; расчетный коэффициент 0.82; 95 % ДИ 0.69–0.99), в том числе и случаев ночной гипогликемии (1.4 против 1.8 эпизода/пациента-год; расчетный коэффициент 0.75; 95 % ДИ 0.58–0.99).
                • Случаи тяжелой гипогликемии были крайне редкими в обеих группах.
                • Частота побочных эффектов была одинакова в обеих группах.
                • 26-недельное продолжение исследования показало, что Деглудек ведет к сходным улучшениям гликемического контроля по сравнению с Гларгином с меньшим количеством гипогликемических эпизодов (на 24 % меньше в целом и на 31 % меньше ночных эпизодов).

                Ещё в одном большом однолетнем исследовании 3 фазы (BEGIN Once Long) было рандомизировано 1030 пациентов с СД 2 типа

                • ранее не получавших инсулин,
                • с недостаточной компенсацией пероральными сахароснижающими средствами (уровень гликированного гемоглобина 7-10 %),
                • часть из которых подучали инсулин Деглудек (3:1), а другие Гларгин один раз в день,
                • оба инсулина в сочетании с метформином.
                • Инсулин Деглудек показал:
                  • сходные показатели гликемического контроля,
                  • сниженным риском развития ночной гипогликемии,
                  • сниженный риск развития тяжелых побочных эффектов.

                  Гибкий график введения инсулина Деглудек также был изучен у пациентов с СД 2 типа. Исследование BEGIN Flex:

                  Инсулин гларгин 300 единиц/мл при СД 1-го типа

                  Исследование EDITION 4 фаза 3А, результаты которого были опубликованы в 2015 г., было рандомизированным и открытым.

                  • В исследовании были рандомизированы 549 пациентов (1:1:1:1) для приёма один раз в день:
                    • инсулина Гларгин 300ед утром,
                    • инсулина Гларгин 300ед вечером,
                    • инсулина Гларгин 100ед утром,
                    • инсулина Гларгин 100ед вечером.
                    • уровень HbA1C изменился от исходного уровня, снижением 0.40 и 0.44 % соответственно (0.04; ДИ 95 % -0.10 до 0,19 %).

                    Инсулин гларгин 300 единиц/мл при СД 2 типа

                    • Исследование EDITION 1 было 6-месячным, многоцентровым (проведено в 13 странах), открытым, в которое включались:
                      • взрослые пациенты с СД 2 типа,
                      • получавшие базис-болюсную инсулинотерапию (≥42 единиц/день базального инсулина) не менее одного года (57.4 % с использованием метформина; использование других пероральных сахароснижающих препаратов не разрешшалось)
                      • уровнем гликированного гемоглобина 7.0–10.0 %.
                      • инсулина Гларгин 300ед один раз в день,
                      • инсулина Гларгин 100ед один раз в день.
                      • Пациенты, получавшие Гларгин 300ед достигли лучших результатов по снижению рисков гипогликемий на 21 % (относительный риск 0,79; 95% ДИ 0.67–0.93).

                      Исследование 3 фазы EDITION 2 было рандомизированным,с дизайном, похожими на EDITION 1:

                      • это было 6-месячное, открытое исследование,
                      • проведенное в 213 центрах в 13 странах,
                      • анализирующее взрослых пациентов с СД 2 типа,
                        • которые получали терапию базальным инсулином (≥42 единиц/день базального инсулина) не менее 1 года,
                        • имели уровень гликированного гемоглобина 7.0–10.0 %.
                        • не получали инсулин короткого действия перед едой,
                        • не могли получать других таблетированных сахароснижающих препаратов, за исключением сульфонилмочевины и глинидов (в 94 % пероральная терапия была метформином).
                        • инъекций инсулина Гларгин 300ед один раз в день,
                        • инъекций инсулина Гларгин 100ед один раз в день.
                        • Результаты были статистически сопоставимы в обеих группах (среднее изменение -0.57 % у тех, кто вводил 300ед Гларгина и -0.56 % у тех, кто вводил 100ед Гларгина).
                        • Ниже у пациентов, получавших Гларгин 300ед (21.6 %), чем Гларгин 100ед (27.9 %), со снижением риска на 23 % (относительный риск 0.77; 95 % ДИ 0.61–0.99).
                        • частота случаев/участник-год, подтверждающие хронические или тяжелые ночные гипогликемии, были на 37% ниже при использовании инсулина Гларгин 300ед (1.74 против 2.77; ОР = 0.63; ДИ 95 % 0.42–0.96).

                        EDITION 3 – ещё одно многоцентровое рандомизированное исследование оценки инсулина Гларгин 300ед, но оценивающее инсулинотерапию у взрослых пациентов с СД 2 типа на пероральных сахароснижающих препаратах.

                        • Участники (N = 878) были рандомизированы для инъекций
                          • инсулина Гларгин 300ед один раз в день
                          • инсулина Гларгин 100ед один раз в день в течение 6 месяцев после прекращения приёма препаратов сульфонилмочевины и глинидов.
                          • Снижение HbA1C в обеих группах было одинаковым (среднее изменение -1.42 % у тех, кто вводил 300ед Гларгина, и -1.46 % у тех, кто вводил 100 ед Гларгина; средняя разница 0.04 %; ДИ 95 % -0,09% до 0.17 %).
                          • Результаты были статистически похожи у пациентов, получавших Гларгин 300ед (16 %) или Гларгин 100ед (17 %).

                          Гибкие интервалы введения инсулина Гларгин 300ед также были исследованы у пациентов СД 2 типа.

                          • Пациенты, участвующие в EDITION 1 (N = 109) и EDITION 2 (N = 89), использовавшие гларгин 300ед, были рандомизированы на 6 месяце:
                            • одна группа продолжила фиксированный режим введения,
                            • другая перешла на гибкий график инъекций, допускающий интервалы между инъекциями 24 ± 3 ч по крайней мере 2 дня в неделю.

                            Барьеры для осуществления инсулинотерапии и неудовлетворенные потребности: упор на гипогликемию

                            Остаётся несколько барьеров для внедрения инсулина и оптимального его использования в клинической практике, как на уровне больного, так и на уровне врача. Наиболее распространенные причины для отказа от начала инсулинотерапии у больных СД 2-го типа это:

                            • страх гипогликемии,
                            • увеличение веса,
                            • дискомфорт, связанный с необходимостью регулярного анализа крови,
                            • боль от инъекций,
                            • мнение, что инсулинотерапия является сложным и трудоемким процессом.

                            На приверженность инсулинотерапии, однако, большее влияние оказывают такие факторы, как структура медицинского страхования и занятость.

                            Страх гипогликемии воздействует не только на решение о начале инсулинотерапии, но он может также поставить под угрозу адекватность гликемического контроля.

                            Сообщалось, что большинство врачей лечило бы пациентов в более агрессивной манере без адекватного контроля уровня глюкозы, если бы не опасения по поводу гипогликемии.

                            Бремя гипогликемии у пациентов с СД, получающих инсулинотерапию

                            Гипогликемия — существенный побочный эффект терапии СД, так как она

                            Обсервационные исследования показывают, что

                            • гипогликемия встречается у 42.89 случаев/пациента-год при СД 1 типа,
                            • 16.36 случаев/пациента-год у получающих инсулинотерапию пациентов с СД 2 типа.

                            Частота тяжелой гипогликемии составляет примерно

                            • 1.15 случаев/пациента-год и может достигать 3.2 случаев/пациента-год при СД 1-го типа;
                            • 0.7 случаев/пациента-год у получающих инсулинотерапию пациентов с СД 2 типа.

                            Ночные гипогликемии, которые происходят во время сна, особенно опасны, так как пациенты вряд ли распознают симптомы или проснутся во время такого эпизода.

                            • В рамках исследования DCCT было сообщено о 43 и 55 % всех гипогликемических и тяжелых гипогликемических случаях, соответственно, которые произошли во время сна.
                            • Большой интернет-опрос, проведенный в США среди 7.239 участников с СД 2-го типа (28.7 % на инсулинотерапии), показал, что гипогликемия
                              • препятствовала социальной активности,
                              • вызывала больше прогулов работы,
                              • снижение общей производительности труда,
                              • негативно сказывалась на общем качестве жизни.
                              • с потерями, составляющими от U$ 15.26 до U$ 93.47
                              • с уменьшением рабочего времени от 8.3 до 15,9 ч в месяц.
                              • 2108 респондентов (32.8 % с 1 типом СД и 67,2 % со 2 типом; 74.2 % получающих инсулин) сообщили, что частота гипогликемических эпизодов существенно повлияла на сон и функциональное состояние на следующий день, 60.7 % сообщили о развитии от умеренных до тяжелых последствий.
                              • Продольное исследование, включавшее 16,667 пожилых пациентов с СД 2 типа (средний возраст 65 лет; 35 %, получающих инсулин), через 27 лет показало повышенный риск развития деменции среди пациентов с гипогликемическими эпизодами, с ростом риска в зависимости от увеличения числа эпизодов гипогликемии.

                              Частота гипогликемических эпизодов может приводить к тому, что пациенты начинают избегать приёма лекарств, со значительным сокращением или даже отменой дозы инсулина после случая гипогликемии, что негативно отражается на гликемическом контроле.

                              Больным сахарным диабетом, которые вынуждены вводить себе инъекции инсулина самостоятельно, проще производить их с помощью специальных приспособлений – шприц-ручек. С их помощью проще рассчитывается вводимая доза препарата, укол получается менее болезненным и более точным. Чтобы регулярная процедура ввода препарата действительно стала проще, следует узнать, как правильно делать укол инсулина шприц ручкой.

                              Какие бывают инъекторы?

                              С учетом кратности использования, инъекторы для проведения уколов гормона при сахарном диабете классифицируются на изделия одноразового и неоднократного использования.

                              Многоразовые инъекторы оснащены сменными картриджами, которые меняются по мере расхода препарата. Они состоят из колпачка, держателя резервуара с гормоном, поршневого штока, индикатора дозы и кнопки пуск, а также игл, которые приобретаются отдельно.

                              Инъекторы для одноразового применения утилизируются сразу после введения гормона.

                              
                              

                              Чем отличается шприц-ручка от шприца?

                              По сравнению со стандартными шприцами, автоматические устройства обладают рядом таких преимуществ:

                              1. Возможность точного дозирования инсулина. В продаже имеются изделия, в которых минимальный порог дозы составляет 0,1 ЕД.
                              2. Шприц имеет малый размер и не вызывает сложности при транспортировке, так как легко умещается в сумку или карман.
                              3. Укол гормона проводится быстро и незаметно для окружающих. Современные инъекторы могут отображать сведения о дозе, времени и дате введения гормона.
                              4. Возможность индивидуального подбора игл, длина которых составляет 4, 6 или 8 мм.
                              5. С учётом производителя и модельного типа, гарантийный срок эксплуатации шприц-ручки составляет от 2-х до 5 лет.

                              Куда колоть инсулин шприц-ручкой?

                              Перед тем как ставить укол инсулина шприц-ручкой, следует ознакомиться с зонами введения гормона.

                              Для укола препарата используются такие зоны:

                              1. Передняя поверхность бедра снаружи.
                              2. Наружная поверхность плеча.
                              3. Передняя брюшная стенка. Данная область подходит для укола гормона ультракороткого и короткого действия перед употреблением пищи, так как в области передней брюшной стенки наблюдается самое быстрое всасывание препарата.
                              4. Ягодичные мышцы. Эта зона подходит для укола препарата с продолжительным действием, так как в ягодичных мышцах происходит медленное всасывание.

                              При использовании гормона с продолжительным действием зону введения менять нельзя. Лучшая скорость всасывания достигается при введении препарата в подкожную жировую клетчатку. Внутримышечное или внутрикожное введение негативно отражается на скорости наступления лечебного эффекта. С подробной информацией о том, как правильно колоть инсулин шприц ручкой можно ознакомиться в аннотации к инъектору или у лечащего врача.

                              
                              

                              Как правильно вводить инсулин шприц-ручкой?

                              Правильная последовательность укола инсулина шприц-ручкой:

                              1. Прибор извлекают из чехла, освобождают от колпачка и откручивают механическую часть от фиксатора картриджа.
                              2. Поршневой шток фиксируется в установленном положении путем пальцевого нажатия на поршневую головку.
                              3. Резервуар с гормоном фиксируется в держателе и присоединяется к механическому отделу.
                              4. Присоединяется игла и снимается колпачок с внешней стороны.
                              5. Взбалтывать инсулин.
                              6. Проводится оценка проходимости иглы путем спускания 4 ЕД препарата для первой инъекции 1 ЕД перед каждым последующим использованием.

                              Перед выполнением очередной инъекции препарата рекомендовано выполнять замену иглы на инъекторе.

                              Не существует общепринятой дозировки гормона. Этот параметр индивидуален для каждого человека, в зависимости от тяжести нарушения обмена глюкозы.

                              При многократном использовании иглы или при нарушении техники введения препарата, могут наблюдаться побочные эффекты в виде гематомы в месте введения средства. При появлении синяка или уплотнения рекомендовано воспользоваться местными средствами с рассасывающим эффектом. В отдельных случаях могут быть назначены физиотерапевтические методы.

                              
                              

                              Как продлить срок службы шприц-ручки?

                              Для продления срока службы инъектора, рекомендовано соблюдать такие правила:

                              1. Температура, в которой рекомендовано хранить прибор должна составлять от +20 до +25 градусов.
                              2. Уровень влажности в помещении не должен превышать 75%.
                              3. Прибор важно оберегать от попадания пыли, так как пылевые частицы могут послужить причиной инфицирования организма в процессе введения инсулина.
                              4. Шприц следует оберегать от механических повреждений.

                              Кроме того, рекомендовано соблюдать такие правила:

                              1. Каждое устройство содержит специальный наконечник для иглы, который следует надевать на иглу после каждого использования инъектора.
                              2. При использовании шприца со съёмным картриджем осуществлять его замену необходимо каждые 4 недели. Гормональный препарат может быть использован в течение 28 дней.
                              3. Устройство необходимо хранить в специальном футляре, который поможет защитить его от воздействия влаги и пыли.
                              4. Перед очередной инъекцией прибор необходимо протереть хлопчатобумажной тканью, удалив мелкие ворсинки, влагу и мелкие нитки.
                              5. Устройство следует оберегать от контакта с прямыми солнечными лучами, а также от воздействия прямого источника тепла.

                              Зная как правильно делать инъекцию инсулина шприц ручкой, можно сохранить не только здоровье, но и жизнь. Проводить уколы самостоятельно необходимо только после консультации с лечащим врачом.

                              Люди, которым недавно поставлен диагноз сахарный диабет, не знают, куда вводится инсулин. Между тем, от правильного выбора места для инъекции зависит скорость усвоения гормона и стабильность состояния здоровья пациента.

                              Как правильно делать уколы

                              Препарат нужно вводить в слой подкожно-жировой клетчатки. Для этого придется преодолеть барьер в виде кожного покрова, толщина которого у взрослых пациентов и подростков чаще варьируется в границах 2-2,5 мм. У детей дерма немного тоньше. Специального инсулинового шприца с иголочкой диной 4 мм вполне достаточно для безопасного прокола.

                              Удобно использовать автоматические шприц-ручки, которые позволяют устанавливать глубину прокола. Тккже они автоматически вводят заданную дозу инсулина.

                              Внимание: нужно стараться не допускать внутримышечного введения лекарства! Это приводит к слишком быстрому всасыванию вещества и резким скачкам уровня глюкозы в кровеносной системе.

                              Протирать спиртом место постановки инсулина не нужно. Для лучшего всасывания допустимо легонько прижать эту область кончиками пальцев (сильно тереть нельзя).

                              В какую часть тела делать инъекции

                              На теле человека существует несколько мест для введения уколов инсулина. Это:

                              • верхняя передняя часть живота: примерно на 1 см ниже последнего ребра, 1 см в сторону от пупка;
                              • средняя треть внешней части плеча;
                              • передняя верхняя поверхность бедра (ближайшая к паху треть);
                              • верхняя часть ягодиц;
                              • основание лопатки, справа или слева от позвоночного столба.

                              
                              

                              Самостоятельно не рекомендуется колоть гормон в руку, поскольку отсутствует возможность создать кожный кармашек, что повышает риск внутримышечного введения лекарства. По этой же причине неподходящими местами для инъекций инсулина у детей и худых людей являются плечи и ноги из-за недостаточной толщины жировой прослойки.

                              Зависимость всасываемости гормона от места укола

                              Скорость и эффективность усвоения лекарства зависят от того, куда колют инсулин при сахарном диабете. Приведем основные показатели в виде таблицы.

                              место укола

                              эффективность всасывания (%)

                              скорость всасывания

                              Из данных, приведенных в таблице, следует, что уколы в лопаточную область лучше не делать, поскольку они наименее эффективны.

                              Если человек колет гормон самостоятельно, то препарат короткого действия надо вводить в живот, пролонгированного – в ногу, т.к. в ногах скорость всасывания значительно ниже.

                              Когда инъекции делают родственники, «короткий» гормон можно колоть в руку, «длинный» – в ягодицу, где скорость всасывания также ниже. Подобная схема актуальна для маленьких детей, поскольку такие уколы наименее болезненны.

                              Нужно ли менять локализацию инъекций

                              Участок тела, куда ставят инсулин при сахарном диабете, следует периодически менять. Если колоть постоянно в одну точку, подкожная жировая клетчатка повредится. В ней сформируются уплотнения (липогипертрофии), которые существенно ухудшают эффективность впитывания препарата.

                              От предыдущего прокола при следующем нужно отступать на расстояние не меньше 1,5-2 см. Также нужно попеременно делать инъекции в живот, руку, ногу. Чередование должно быть последовательным – это обеспечит стабильный уровень содержания глюкозы в кровотоке. «Возвращаться» к месту прошлого укола можно не ранее, чем спустя три дня.

                              Уровень компенсации при диабете 1 типа зависит не только от соблюдения диеты и графика приема лекарств, но от того, насколько грамотно проводятся необходимые процедуры. Пациент и его родственники должны как можно быстрее освоить технику правильного введения инсулина – это существенно улучшит качество жизни больного.

                              Врач может назначить Вам одну или две инъекции продленного инсулина в сутки (утром и вечером).

                              Сколько инъекций (1 или 2) будет назначено, зависит от времени действия конкретного препарата инсулина (действует он сутки или меньше) и от инсулина, который вводится на еду.

                              Часто днем фон обеспечивается за счет «хвостов» пищевого инсулина, а длинный инсулин вводится только на ночь.

                              При схеме, при которой дневной фон поддерживается за счет пищевого инсулина, следует помнить, что если Вы будете пропускать прием пищи и не вводить короткий инсулин, то Вам днем не хватит фонового инсулина.

                              Потребность в базальном инсулине может меняться в течение суток. Но в целом, правильно подобранная доза базального инсулина в обычном режиме (без острых заболеваний и пр.) меняется редко. Не надо без причины каждый день изменять дозу базального инсулина. Регулировать колебания глюкозы крови в результате приема пищи надо коротким инсулином.

                              Доза базального инсулина адекватна, если глюкоза крови в пределах целевого уровня утром натощак, ночью и в период пропусков пищи.

                              Базальный ночной инсулин должен «держать» тот уровень глюкозы, который был перед сном. Т.е. если доза базального инсулина подобрана правильно, то с каким сахаром Вы легли спать, с таким и должны встать.

                              Какие существуют требования к базальным инсулинам?

                              Основное требование – отсутствие пика действия. Инсулин должен действовать максимально ровно. Иначе на пике действия возможны гипогликемии. Все генно-инженерные базальные инсулины (протамин, хумулин Н, базал, генсулин Н, протафан и др.) являются пиковыми (имеют пик действия) и это их существенный недостаток. Профиль действия этих инсулинов такой: начало — через 1-2 часа с момента подкожного введения; «пик» — 5-8 часов; общая продолжительность действия — 16-18 часов (изначально была заявлена 24 часа).

                              Аналоги сверхдлительного действия (лантус, гларгин, левемир, туджео, тресиба) являются беспиковыми инсулинами (инсулины «плоского» действия) и это их огромное преимущество.

                              Как правильно подобрать фоновый инсулин?

                              При диабете 2 типа часто инсулинотерапия начинается с инъекции инсулина на ночь («подколка»). При диабете 1 типа базальный инсулин также часто вводится 1 раз вечером.

                              Оценивать дозу вечернего базального инсулина необходимо по уровню глюкозы крови ночью и утром.

                              Ночью и утром уровень глюкозы крови находится в пределах целевого уровня, значит, доза инсулина подобрана правильно.

                              Часто на практике увеличение дозы ночного базального инсулина осуществляется по уровню глюкозы натощак. Если глюкоза крови утром выше целевых значений, просто увеличивается доза ночного инсулина. Это не совсем верный подход. Необходимо сначала разобраться, почему утром высокий уровень глюкозы.

                              Утренняя гипергликемия – одна из самых сложных проблем в лечении сахарного диабета.

                              Причиной высокого уровня гликемии утром могут быть:

                              1. Высокий уровень гликемии перед сном.
                              2. «Поздний ужин»: («медленная» еда вечером, которая «вылазит» ночью и «висит» всю ночь).
                              3. Недостаток инсулина.
                              4. Недостаточная продолжительность действия инсулина.
                              5. Ночные гипогликемии.
                              6. Феномен «утренней зари».
                              7. «Ранний ужин» при СД 2.
                              8. Рост уровня глюкозы после пробуждения («стресс пробуждения», феномен «ноги на пол»).

                              В этом перечне не перечислены такие технические причины, как неисправность шприц-ручки, загиб канюли, испорченный инсулин, введение в места липодистрофий и др.

                              Чтобы проверить дозу базального ночного инсулина, надо правильно поужинать. Ужин должен быть не позднее, чем за 4 часа до сна. Также ужин должен быть необильным и «легким». При проверке базы на ужин нельзя есть макароны, гречку, перловку, сложные продукты (пельмени, блины, плов и пр.), творог и продукты из него (сырники, запеканка и др.), жирные продукты. Можно: пшенную кашу, геркулес, отварную картошку, отварные и свежие овощи, отварное мясо, отварная рыба, хлеб. Смысл раннего ужина: если поужинать поздно и соответственно поздно ввести короткий инсулин, то действие короткого инсулина наслоится на действие базального инсулина и нельзя будет правильно оценить дозу базального инсулина. Смысл «легкого» ужина: продукты должны усвоиться организмом до того, как человек ляжет спать, т.е. еда должна быть «быстрой». Если поужинать «медленной» едой, она «вылезет» ночью и всю ночь будет повышать уровень глюкозы крови.

                              Следующий момент – замеры глюкозы. Если нет мониторинга, замеры надо делать как минимум 5 раз: перед сном; в 00.00; в 03.00; в 06.00 и перед завтраком. Для этого заводится будильник (или спящему пациенту измеряет другой человек). Еще лучше измерять каждые 2 часа. Желательно (многие считают, что обязательно) такую проверку проводить не одну ночь, а три ночи, что исключить случайные колебания. Если четко вырисовывается проблемный участок, на нем надо провести замеры каждый час.

                              Какие возможны варианты

                              1) Глюкоза ночью и утром в пределах целевого уровня – оптимальная доза базального инсулина.

                              
                              

                              2) Линейный рост - нехватка базального инсулина (мало инсулина).

                              
                              

                              На мониторинге мы видим, что глюкоза крови с 01.00 непрерывно растет, значит надо увеличивать дозу базального инсулина. Но, если на ужин ели «тяжелую» пищу (пельмени, макароны, много мяса и др.), то это может «вылезать» еда!

                              3) Рост глюкозы крови начинается ближе к утру и растет постепенно - недостаточная продолжительность действия инсулина (инсулин «не тянет» до утра).

                              
                              

                              Что можно сделать в таком случае:

                              а) сместить время инъекции на более позднее время;

                              б) попробовать увеличить дозу инсулина – если нет тенденции к низкому уровню глюкозы;

                              в) вводить инсулин в более «медленное» место (ногу);

                              г) заменить инсулин на аналог.

                              4) Низкий уровень глюкозы ночью, а утром высокий. Такая ситуация говорит об избытке базального инсулина.

                              
                              

                              Если доза базального инсулина избыточна, то ночью может быть низкий уровень глюкозы крови, на что организм реагирует выбросом гликогена из печени и уровень глюкозы крови растет (так называемый «откат»). Гипогликемия чаще возникает на пике действия инсулина длительного действия (если вводится «пиковый» инсулин). Гипогликемию человек может и не почувствовать. Может быть просто приступ потливости (человек просыпается весь мокрый), человеку могут сниться кошмары, а также могут возникнуть другие неспецифические симптомы. Гипогликемия может длиться несколько минут и ее можно не «поймать» при измерении глюкозы (иногда даже на мониторинге). Вместо гипогликемии фиксируются высокий уровень глюкозы и увеличивается доза инсулина. Но вместо снижения глюкозы крови получаем еще больший рост. Такая ситуация часто встречается при введении «пиковых» инсулинов. Это синдром Сомоджи - синдром передозировки инсулина.

                              5) Резкий рост глюкозы под утро - «утренняя заря».

                              
                              

                              В такой ситуации мы видим, что ночью глюкоза находится в целевом диапазоне, но с 4-5 утра начинается резкий рост. Борьба с «зарей» непроста. Если человек на помпе, на это время выставляется большая доза введения инсулина. Если нет, «зарю» надо «скалывать» коротким инсулином. И часто «скалывать» надо на предупреждение (т.е. путем мониторинга или частых замеров четко определяется, в какое время начинается заря, и короткий инсулин вводится до этого времени, т.к. когда «заря» развернулась, «сколоть» ее непросто).

                              6) Рост уровня глюкозы после пробуждения («стресс пробуждения», феномен «ноги на пол»).

                              
                              

                              Ситуация похожа с «утренней зарей», но возникает после того как человек проснулся. Т.е. человек проснулся с нормальным уровнем глюкозы крови, получает базальный инсулин суточного действия, не завтракает и не вводит инсулин короткого действия. Казалось бы, глюкоза крови не должна расти (еды нет, базальный инсулин есть). Однако нередко, чем дольше не ест человек, тем больше растет глюкоза и плохо «скалывается» коротким инсулином. Это печень начинает Вас «кормить», раз не хотите есть сами. В такой ситуации надо ввести привычку завтракать вскоре после пробуждения.

                              В целом, ситуации с утренней зарей, передозировкой или нехваткой инсулина бывает очень сложно дифференцировать.

                              Проверка базального инсулина в течение дня осуществляется пропуском пищи. Чтобы оценить базу с утра до обеда, утром не вводится короткий инсулин, до обеда ничего не есть, измерять глюкозу каждый час. Чтобы оценить участок с обеда до ужина, между завтраком и ужином должно пройти не менее 4 часов, в обед не вводится короткий инсулин, пропускается обед, измеряется глюкоза каждый час. Аналогично – участок от ужина до сна. На протяжении всего проверяемого периода не должно быть перекусов, введения дополнительных доз инсулина.

                              Способ проверки базы пропуском еды не подходит, если дневной фон обеспечивается за счет «хвостов» короткого инсулина (т.е. инсулин длительного действия с продолжительностью действия менее 12 часов вводится 1 раз в сутки на ночь). Проверка базы должна в отсутствие физической активности, острых заболеваний, стрессов. Нельзя проверять базу после перенесенной гипогликемии.

                              Инсулин короткого действия (другие названия: короткий, пищевой, болюсный, прандиальный инсулин) обеспечивает усвоение углеводов, поступающих с едой. Введение короткого инсулина называется болюсом инулина.

                              Различают генно-инженерные инсулины короткого действия и ультракороткие инсулины (аналоги).

                              Необходимо понимать действие инсулина: время начала действия, пика действия, продолжительности действия (действия основной активной части дозы и «отработки» инсулина).

                              Короткие генно-инженерные инсулины начинают действовать через 30-40 минут, пик – через 2-3 часа, продолжительность основного активного действия дозы до 4 часов, отработка («хвост» действия) – до 5-6 часов.

                              Ультракороткие инсулины (аналоги) начинают действовать через 10-15 минут после укола, пик - через 30-90 минут после укола, продолжительность активного действия – 2,5-3 часа, отработка - до 5 часов.

                              Время действия инсулина может изменяться и зависит:

                              от места введения (при введении в живот инсулин подействует быстрее, чем при введении в бедро);

                              времени суток (утром инсулин действует медленнее);

                              дозы инсулина (чем больше доза, тем дольше действует инсулин);

                              физической активности и других факторов.

                              Без понимания действия инсулина компенсация диабета невозможна.

                              У человека с нормальной функцией поджелудочной железы количество инсулина соответствует количеству углеводов, которое поступило с пищей. Т.е. чем больше человек съел углеводов, тем больше выделилось инсулина. При инсулинотерапии надо следовать тому же принципу: количество введенного короткого инсулина должно соответствовать количеству углеводов.

                              1) уметь определять, в каких продуктах содержатся углеводы, и их количество;

                              2) уметь рассчитать, сколько единиц короткого инсулина надо ввести на съеденное количество углеводов.

                              Нужное количество инсулина определяется с помощью углеводных коэффициентов. Углеводный коэффициент (УК) – это количество единиц инсулина, которое надо ввести на количество углеводов (количество углеводов измеряется в ХЕ или в граммах). Т.е, если Ваш УК 0,8 ЕД на 1 ХЕ и Вы хотите съесть 40 грамм углеводов (4 ХЕ), то Вам надо ввести 3 ЕД инсулина (0,8х4=3,2). Если же хотите съесть 50 грамм углеводов (5 ХЕ), то Вам надо ввести 4 ЕД инсулина (0,8х5=4).

                              При первичном назначении инсулинотерапии начальная доза инсулина назначается врачом эмпирически. В стационаре дозы подбираются под больничный режим и больничное питание. Если человек и далее будет соблюдать похожий режим (например, люди пожилого возраста), то он может остаться на таких же дозах (при условии употребления одного и того же количества углеводов и такой же физической активности). Но и при этом потребность в инсулине может меняться.

                              Если же человек хочет вести более свободный образ жизни, надо научиться корректировать дозу инсулина с помощью УК. У каждого человека свои УК! УК у одного и то же человека изменяется в течение дня. Утром, как правило, УК выше (т.е. на 1 ХЕ надо больше инсулина); вечером ниже, в обед – среднее значение. УК может изменяться при возникновении других заболеваний и др., а также без видимой причины.

                              При подборе УК должны соблюдаться следующие условия:

                              1) фиксированный режим питания:

                              прием пищи строго по времени после «отработки» предыдущей дозы инсулина;

                              строгий подсчет углеводов (взвешивать порции);

                              простая еда: каши, отварной картофель, отварное мясо, рыба, овощи, фрукты (исключаются продукты с высоким гликемическим индексом, а также сложные продукты: блины, пельмени, сырники и пр.).

                              Лучше всего – одинаковое меню в течение нескольких дней. Очень важно, чтобы в период подбора доз инсулина не изменялось количество углеводов, съеденных на одно и то же количество инсулина (т.к. нельзя будет правильно рассчитать УК);

                              2) подбор осуществляется в «диванном» режиме (чтобы исключить влияние физической нагрузки);

                              3) обязательное ведение дневника. В дневник вносятся данные:

                              еда (название, вес, количество ХЕ, время приема пищи);

                              время, доза и место введения инсулина;

                              время замера глюкозы крови;

                              4) частые замеры уровня глюкозы крови: перед основным приемом пищи (оценка адекватности предыдущей дозы) и перед перекусом. В дальнейшем добавляются замеры через 1 час после еды;

                              5) коэффициенты подбираются за несколько дней на одинаковом меню и режиме;

                              6) отсутствие воспалительных заболеваний/стресса;

                              7) нельзя подбирать УК в первые 4-6 часов после перенесенной гипогликемии;

                              8) УК рассчитывается, если исходный уровень глюкозы и уровень глюкозы к отработке данной дозы инсулина (через 4-5 часов после введения инсулина) находятся в пределах целевых уровней;

                              9) правильно подобрать УК можно только при условии, что правильно подобраны дозы базального инсулина и базальный инсулин не приводит к резким колебаниям гликемии ВНЕ еды.

                              При соблюдении всех вышеперечисленных условий для расчета УК надо дозу короткого инсулина, которую ввели перед этим приемом пищи, разделить на число ХЕ, которые были съедены (основной прием пищи + перекус).

                              Разберем подбор УК на завтрак. Пример дневника

                              8.00 глюкоза 6,2 ммоль/л

                              8.30 моноинсулин 6 ЕД

                              9.00 ЗАВТРАК: Каша пшенная, 200 г – 3 ХЕ. Яйцо. Чай без сахара. Хлеб 1 кусок – 1 ХЕ.

                              11.00 2 завтрак: Салат - 0,5 ХЕ. Яблоко 1 ХЕ.

                              13.40 глюкоза 8,2 ммоль/л.

                              Исходно и к отработке инсулина к обеду глюкоза в пределах целевого уровня, значит УК = 6 ЕД инсулина/5,5 ХЕ (4 на завтрак+1,5 на 2 завтрак). УК = 1,1.

                              Существуют математические формулы расчета УК. Например, «Правило 2,61»: УК [ЕД/ХЕ] = (1,75× суточную дозу инсулина) / масса тела(кг). Например, в сутки человек весом 90 получает 30 ЕД аналогов инсулина (короткий+длинный). УК=1,75х30/90=0,6 ЕД инсулина на 1 ХЕ.

                              Однако эти формулы работают только тогда, когда доза инсулина уже подобрана и с определенными оговорками (они не учитывают изменение УК в течение дня и др.).

                              Можно рассчитывать дозы инсулина с помощью альтернативных коэффициентов: CR (carbohydrate ratio) - количество грамм углеводов на 1 единицу инсулина. CR обратно пропорционален УК.

                              Например, УК 0,5 (на 1 ХЕ вводим 0,5 ЕД инсулина, ХЕ = 10 грамм углеводов). Едим 50 грамм углеводов (5 ХЕ), вводим 2,5 ЕД инсулина. CR при этом: 10/0,5 = 20. 50 грамм углеводов/ CR=50/20=2,5 ЕД инсулина.

                              Для расчета CR также существуют математические формулы. Для генно-инженерных инсулинов «Правило 450»: CR [г/ЕД] = 450 / суточную дозу инсулина. Для ультракоротких аналогов инсулина «Правило 500»: CR [г/ЕД] = 500 / суточную дозу инсулина. Например, в сутки человек получает 40 ЕД аналогов инсулина (короткий+длинный). CR =500:40=12,5. Т.е.если человек съест 12,5 г углеводов, ему надо ввести 1 ЕД короткого инсулина, 25 – 2 ЕД, если 50 г – 4 ЕД . Но, как и с расчетом УК, не надо переоценивать значение формул. Все коэффициенты надо подбирать индивидуально.

                              Но доза короткого инсулина перед едой зависит не только от УК. Например, у Вас УК на завтрак = 1 (т.е. на 1 ХЕ вводите 1 единицу инсулина). На завтрак Вы съедаете 3 ХЕ и вводите 3 ЕД инсулина. Но вчера перед завтраком глюкоза была 5,0, а сегодня 12. Значит, сегодня 3 ЕД инсулина будет мало. Надо ввести дополнительное количество инсулина, чтобы снизить глюкозу до целевого уровня. Это будет доза инсулина на коррекцию.

                              Доза инсулина на коррекцию – это доза инсулина для снижения повышенного уровня гликемии при введении инсулина перед едой.

                              Чтобы определить дозу на коррекцию, надо знать свой фактор чувствительности к инсулину – ФЧИ (ISF Insulin sensivity factor) - на сколько ммоль/л снижает 1 единица инсулина уровень глюкозы крови. Еще ФЧИ называют ценой единицы инсулина (ЦЕИ). ФЧИ, как и УК, может отличаться в зависимости от времени суток и ряда факторов (утром ФЧИ, как правило, низкий, т.е. чтобы снизить глюкозу, утром надо ввести больше инсулина, чем вечером).

                              Существуют формулы для расчета ФЧИ. Для ультракоротких инсулинов ФЧИ=100/суточную дозу инсулина, для инсулинов короткого действия ФЧИ = 83/суточную дозу инсулина. Суточная доза инсулина это сумма доз короткого инсулина (включая инсулин на еду и на коррекцию высокого уровня глюкозы) и длинного инсулина за сутки. Т.к. доза инсулина может изменяться, надо считать суточную дозу за несколько суток (в идеале – за 2 недели) и рассчитывать среднюю суточную дозу.

                              Например, человек в сутки в среднем получает 20 ЕД короткого инсулина и 14 ЕД длинного инсулина, итого 34. 83:34=2,4. Значит ФЧИ=2,4 и 1 ЕД инсулина снизит глюкозу на 2,4 ммоль.

                              Однако опять-таки эти формулы годятся только для определения исходной точки, от которой будем отталкиваться. Узнать свой ФЧИ можно только путем неоднократных измерений глюкозы крови.

                              Чтобы проверить ФЧИ, надо измерить глюкозу крови, ввести 1 ЕД короткого инсулина, ничего не есть, исключить физическую активность и проверить глюкозу крови через 3-4 часа. При этом надо соблюдать следующие условия:

                              а) при проверке ФЧИ исходный уровень глюкозы должен быть исходно высоким (не менее 10 ммоль/л).

                              б) в организме не должно быть активного короткого инсулина и активных углеводов. Т.е. утром не завтракаем, измеряем глюкозу, вводим 1 ЕД инсулина, не едим, активно не двигаемся, измеряем глюкозу через 3-4 часа. Если проверяем ФЧИ днем, то дожидаемся отработки предыдущей дозы короткого инсулина (4-5 часов), измеряем глюкозу, вводим 1 ЕД инсулина, не едим, активно не двигаемся, измеряем глюкозу через 3-4 часа.

                              Если прием пищи пропускать нет возможности или желания, можно проверять ФЧИ путем изменения дозы на коррекцию. Но это надо делать на фоне приема стандартного количества углеводов в пище. При этом желательно, чтобы УК был уже известен.

                              В целом, ФЧИ уточняется постепенно в течение некоторого времени в процессе измерения глюкозы крови.

                              У каждого человека УК и ФЧИ индивидуальны! Определить их можно только опытным путем с помощью ТОЧНОГО ПОДСЧЕТА УГЛЕВОДОВ И МНОГОКРАТНЫХ ЗАМЕРОВ ГЛЮКОЗЫ!

                              Чтобы рассчитать дозу на коррекцию надо разницу между имеющимся и целевым уровнем глюкозы крови разделить на ФЧИ. Например, глюкоза крови в данный момент 12, целевой уровень 8, разница 4. ФЧИ 1. Доза на коррекцию = 4:1 = 4.

                              Вернемся к примеру. УК на завтрак = 1, ФЧИ = 1. На завтрак Вы собираетесь съесть 3 ХЕ. Глюкоза 12 ммоль, целевой уровень глюкозы после еды 9, разница между имеющимся и целевым уровнем глюкозы крови = 3 (12-9=3). Доза на коррекцию: разница/ФЧИ=3:1 = 3. Доза на еду = 3 ЕД. Доза инсулина= 3 ЕД на еду+3 ЕД на коррекцию=6 ЕД. Итак, на одну и ту же еду утром при глюкозе 5 ммоль/л Вы введете 3 ЕД инсулина, при глюкозе 12 ммоль/л – 6 ЕД.

                              А затем надо проверить глюкозу к отработке инсулина (в данном примере, перед обедом). Если глюкоза будет в пределах целевого уровня, значит доза была рассчитана правильно.

                              Достаточно ли замера глюкозы крови только перед едой и к отработке дозы (в данном примере перед завтраком и обедом)? Нет. Необходимо делать замеры через 1 час после еды (оценка пищевого пика) и через 2 часа после еды (на пике действия инсулина). Замер на пике инсулина показывает, «влезет» ли перекус. Смысл перекуса – не допустить гипогликемии на пике инсулина. Но если уровень глюкозы высокий, то перекус не нужен. Замер через 1 час после еды показывает пищевой (постпрандиальный) пик (т.е. уровень глюкозы крови после того, как еда всосалась). Идеально, когда пищевой пик составляет +1,5-3 ммоль (до 4 ммоль) к уровню глюкозы до еды.

                              Пищевой пик регулируется паузой. Пауза – это время от введения инсулина до того, как Вы начали есть.

                              Цель паузы – достичь совпадения профиля всасывания пищи и действия инсулина и, как результат, – нахождение глюкозы в целевом диапазоне на всем протяжении после еды. Пауза подбирается по пищевому пику (замер глюкометром через 1-1,5 часа после еды). Если наблюдаем высокий пик через час, но к отработке инсулина глюкоза снижается до целевых значений, - значит еда опередила инсулин.

                              Пауза зависит от:

                              1) уровня глюкозы (если сахар низкий - пауза короткая или ее вообще нет, если высокий – пауза более длинная, надо дать инсулину развернуться, а потом начать есть). Принцип – «ниже сахар, меньше пауза».

                              Примерные паузы по уровню глюкозы можно посмотреть в таблице (таблица очень условная и является только ориентиром для начала подбора паузы, т.к. паузы очень индивидуальны).

                              Читайте также:

                                
                              • Как называется кусок троса обшитый кожей с помощью которого рей или гафель
                                
                              • Чем отличается грибок кожи от лишая
                                
                              • Как удалить родинку в усть-каменогорске
                                
                              • На почках бородавки что это такое
                                
                              • Маска для лица что творит чудо