Как использовать дарсонваль после ринопластики

Обновлено: 26.04.2024

Клиника «Art plastic», Москва, Россия, 123308

Оптимизация методики ведения послеоперационного периода после ринопластики

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2018;83(3): 41‑44

Клиника «Art plastic», Москва, Россия, 123308

Представлены результаты анализа динамики отека мягких тканей наружного носа и прилегающих частей лица в различные периоды после ринопластики. Использовались метрические данные и вычислялся интегральный показатель динамики отека тканей у 374 пациентов, распределенных в две группы: основную — 286 (86,5%) пациентов, которым проводилась разработанная методика послеоперационной реабилитации, и сравнения — 88 (23,5%) пациентов, которым она не выполнялась. При анализе полученных результатов отмечено, что соблюдение предложенного алгоритма ведения послеоперационного периода позволяет существенно уменьшить выраженность воспалительной реакции организма на операционную травму и сократить сроки послеоперационной реабилитации.

Клиника «Art plastic», Москва, Россия, 123308

В настоящее время ринопластика (РП) по-прежнему занимает одну из лидирующих позиций в структуре эстетических операций. В то же время сложность ее выполнения ни у кого не вызывает сомнений [1—3]. Во многих случаях при РП проводится широкая отслойка кожно-мышечно-апоневротического слоя в области наружного носа с переходом на верхнюю челюсть и иссечение избытков костно-хрящевого остова носа. Такое повреждение неизбежно сопровождается развитием выраженной местной реакции, обусловленной нейрогуморальными факторами, которая морфологически проявляется комплексом изменений, описываемых как альтерация, экссудация и пролиферация [4].

В этот период у пациентов отмечается нарастающий отек мягких тканей наружного носа и прилегающих областей лица, проявляющийся увеличением объема тканей и изменением их физико-механических свойств. После уменьшения отека отмечается снижение чувствительности и появляются подкожные уплотнения в области наружного носа, что даже при безупречной технике операции не оправдывает ожиданий пациентов как в краткосрочной «эстетической» перспективе, так и впоследствии, когда поврежденные собственные ткани замещаются на грубую соединительную с формированием стойкого рубца [4].

Такая ситуация может быть связана с несколькими причинами, одними из которых являются неправильное ведение послеоперационного периода и пренебрежение рекомендациями врача, поскольку для большинства пациентов в силу различных социальных причин естественные сроки заживления оказываются малоприемлемыми и практически всегда возникает острая необходимость более скорого восстановления внешности.

В связи с этим становится очевидной важность соблюдения алгоритма послеоперационного ведения пациентов, которым выполняется РП, и его оптимизация с целью уменьшения сроков реабилитации и более быстрого достижения конечного эстетического результата.

Перечисленные моменты крайне скудно представлены в доступной литературе и, как правило, не являются научно обоснованными, поскольку основаны на субъективном восприятии исследователя о динамике послеоперационных изменений мягких тканей наружного носа вследствие ринопластики, что не позволяет выработать четкие рекомендации по ведению данного периода.

Цель исследования — совершенствование послеоперационного ведения пациентов после РП.

Пациенты и методы

Основу работы составили результаты РП 374 пациентов (286 женщин и 88 мужчин), проведенной в клинике «Art plastic» за период с 2010 по 2014 г. Возраст пациентов составил от 18 до 58 лет (средний возраст — 36±8,62 года). Первичная операция была выполнена 218 пациентам, повторная коррекция — 156.

В подавляющем большинстве случаев — 358 (95,7%) пациентам выполнена закрытая РП, 16 (4,3%) с дефектами рубца колумеллы после первичной операции — открытая. У 318 (85%) пациентов по поводу сопутствующего искривления перегородки носа дополнительно выполнена септопластика, в ряде случаев в сочетании с вазотомией нижних носовых раковин.

Важным заключительным этапом операции являлось наложение полосок пластыря, удерживающих кончик носа в нужном положении, и поверх них — носовой шины, которая, помимо сохранения формы носа, позволяла сдерживать нарастание отека мягких тканей.

После операции ведение пациентов предусматривало ряд стандартных мероприятий, которые начинались в стационаре и продолжались в домашних условиях. Однако не все из них по разным причинам смогли соблюсти рекомендованный послеоперационный режим, благодаря чему сформировались две группы пациентов: основная (ОГ) — 286 (86,5%) пациентов, которым проводилась разработанная методика послеоперационной реабилитации, и сравнения (ГС) — 88 (23,5%) пациентов, которым она не выполнялась.

В условиях стационара в течение 1—3 сут все пациенты соблюдали полупостельный режим с приподнятым положением головы.

С целью профилактики кровотечения, развития гематом и значительного послеоперационного отека в первые 4 ч проводилась местная гипотермия, предусматривающая охлаждение наружного носа. Назначались анальгетики, а при выраженном интраоперационном кровотечении — гемостатическая терапия.

Тампоны с антибактериальной мазью оставляли в полости носа на 1—2 сут.

Фиксирующую наружную шину (шина Денвера) снимали через 10—12 сут, но при этом в ОГ каждые 2—3 дня проводили коррекцию ее положения с целью максимальной компрессии мягких тканей в условиях нарастающего отека, а также для коррекции формы носа, которая могла меняться в результате того или иного смещения. В ГС наружную шину снимали также через 10—12 сут, а ежедневная коррекция ее положения не проводилась.

Туалет полости носа у всех пациентов осуществляли по необходимости — при наличии крупных корок. С этой целью использовали мягкие носовые ватники, смоченные в растворе деконгестанта. Однако в большинстве случаев пациентам помогало самостоятельное орошение полости носа физиологическим раствором и закапывание масляных капель. Таким образом, для ухода за полостью носа после коррекции внутриносовых структур не требовалось применение металлических отсосов и другого инструментария, которые могли бы дополнительно травмировать слизистую оболочку.

На 3-и сутки для максимального уменьшения отека мягких тканей наружного носа и улучшения микроциркуляции в них в основной группе проводился ряд физиотерапевтических методов: микротоковый лимфодренаж, воздействие магнитолазера, а также фонофорез с лекарственными веществами.

Микротоковый лимфодренаж или воздействие импульсных токов малой силы высокой частоты (режим лимфодренажа) проводили на аппарате Vitality («Тереза Эстетик», Россия) на 2—4-е сутки после операции. Кратность данного физиотерапевтического воздействия составляла три процедуры с перерывом 2—4 дня, что, как правило, соответствовало 3—4, 5—6 и 8—10-м суткам. Воздействие осуществляли на область век, носа и верхней челюсти по направлению к передним ушным лимфатическим узлам.

Целью лимфодренажа являлось выведение жидкости и продуктов обмена из межклеточного пространства, а также улучшение циркуляции лимфы. В результате проведения этого воздействия отек лица и наружного носа существенно уменьшался уже к 5—6-м суткам.

При появлении выраженных гематом в окологлазничной клетчатке микротоковый лимфодренаж дополняли воздействием лазерного аппарата Милта («Айр Комфорт», Россия) по 2 мин с каждой стороны мощностью 50 мВт при частоте 150 Гц неконтактно на расстоянии 2—5 мм от поверхности лица. Показаниями к его применению служило также наличие выраженного раздражения от полосок пластыря. Кратность процедур, как правило, определялась индивидуально и обычно составляла 2—3 процедуры. Данное устройство являлось комбинированным и, помимо лазерного, позволяло осуществить инфракрасное, магнитное и световое воздействие, что в комплексе существенно расширяло возможности физиотерапии после РП, позволяя стимулировать рост новых здоровых клеток, мобилизовать местный иммунитет, ускорить обмен веществ и оказать обезболивающее действие.

После окончания курса лимфодренажа и лазертерапии с целью уменьшения избыточного рубцевания проводился ультрафонофорез с гидрокортизоном или ферменколом (аппарат Health Beauty NS-202, NEO, КНР): 2—3 процедуры 2—3 раза в неделю.

После снятия шины Денвера с целью сохранения новой формы носа в условиях начинающегося процесса рубцевания пациентам рекомендовалась фиксация наружного носа полосками пластыря на ночь еще в течение 2 нед.

Для облегчения отделения корочек со слизистой оболочки рекомендовали в течение 2—3 мес закапывать в нос масляные капли (персиковое, абрикосовое масло и др.), использование домашних увлажнителей воздуха, ограничение ношения очков и активных физических нагрузок в течение месяца.

Для оценки эффективности предложенного алгоритма послеоперационного ведения пациентов был необходим сравнительный анализ динамики отека мягких тканей наружного носа и прилегающих частей лица в различные периоды после ринопластики.

Поскольку в настоящее время не существует общепринятого количественного способа определения данного параметра, его оценивали с использованием метрических данных. С этой целью сантиметровой лентой измеряли расстояние между двумя фиксированными точками, подверженными максимальным флогистическим изменениям в результате ринопластики:

Расстояние 1 — между передним краем (основание козелка) отверстия наружного слухового прохода и серединой основания ноздри с той же стороны.

Расстояние 2 — между медиальными углами глаз.

Расстояние 3 — между двумя наиболее выпуклыми точками лобных отростков верхней челюсти, в области верхнелатерального края грушевидных отверстий (см. рисунок). Измерения, используемые для оценки динамики отека мягких тканей после ринопластики.

Соответствующие измерения правой и левой стороны (расстояние 1) суммировались и делились на 2.

Указанные измерения в ОГ проводили сразу после операции (на операционном столе) и затем на 3—4, 10—12 и 30—35-е сутки. В ГС, учитывая более редкие визиты к врачу в послеоперационном периоде, аналогичные измерения проводились только на 10—12-е и 30—35-е сутки.

С целью получения интегрального количественного показателя динамики послеоперационного отека мягких тканей лица использовали модифицированную формулу, применяемую для оценки выраженности противовоспалительного действия антифлогистических препаратов и позволяющую определить параметр, называемый показателем динамики отека (ПДО) [4]:

где Co — исходное расстояние между фиксированными точками, Ct — расстояние между фиксированными точками в момент t.

Учитывая наличие трех измерений, определяли ПДО 1, 2 и 3.

Использование этого коэффициента позволяло не учитывать различные анатомические варианты строения лиц у пациентов, исходные различия которых могли повлиять на измеряемые параметры.

Результаты и обсуждение

В ОГ максимальный отек мягких тканей носа и лица отмечался на 3—4-е сутки после операции, в дальнейшем он постепенно уменьшался и к 30—35-м суткам достоверные различия по сравнению с соответствующими показателями сразу после операции отсутствовали (р>0,05).

В ГС динамика уменьшения отека была менее выраженной и к 30—35-м суткам все еще сохранялись достоверные различия изучаемых параметров по сравнению с данными, полученными сразу после операции (р>0,05).

Анализ динамики изучаемых параметров позволил выделить две фазы течения послеоперационного периода: фазу максимального нарастания отека с момента проведения операции и до 5 сут (по результатам измерений в ОГ) и фазу интенсивного снижения отека в период с 5—6-х суток по 30—35-е сутки. Это соответствует данным, полученным ранее К.Е. Авдошенко и соавт. [4] при изучении течения раневого процесса после круговой подтяжки лица. В результате широкой мобилизации кожно-мышечно-апоневротического слоя, покрывающего наружный нос и прилежащие части лица, выраженный отек достигает максимума к 4—5-м суткам послеоперационного периода. В дальнейшем до 30—35 сут происходит его сокращение, однако по сравнению с круговой подтяжкой лица этот процесс происходит интенсивнее в среднем на 80% по сравнению с максимально наблюдаемым приращением (в случае круговой подтяжки лица — на 50%).

Отсутствие данных об уровне отека мягких тканей лица у пациенток ГС на 3—4-е сутки не позволило в полной мере провести сравнительный анализ между группами. Этому способствовали и исходные различия средних величин параметров лица у пациентов, составляющих ту или иную группу, поскольку рандомизация на группы проводилась только по признаку соблюдения режима послеоперационного ведения.

В связи с этим единственной возможностью проведения сравнительного анализа между группами было использование интегрального количественного показателя ПДО, на который не влияли исходные средние различия параметров лица в анализируемых группах (см. таблицу). Сравнительный анализ ПДО у пациентов исследуемых групп

По результатам анализа ПДО, более интенсивное уменьшение отека установлено в ОГ по всем трем измерениям, что было статистически достоверно (р>0,05). В ГС также отмечено снижение показателя, однако эти изменения были менее выраженными, что, по нашему мнению, было связано с несоблюдением рекомендованного режима послеоперационного периода.

Выводы

1. Соблюдение предложенного алгоритма ведения послеоперационного периода, включающего в себя частые визиты к врачу с целью коррекции положения шины Денвера и проведения ряда физиотерапевтических воздействий, позволяет существенно уменьшить выраженность воспалительной реакции организма на операционную травму и сократить сроки послеоперационной реабилитации.

2. Достоверная оценка динамики послеоперационного отека мягких тканей наружного носа и прилегающих частей лица как результата проведения РП возможна с применением интегральных показателей, каким является ПДО.

Коррекция носа считается очень популярной операцией. Многие женщины, да и мужчины тоже, хотят изменить небольшие несовершенства своего носа, сделав его эстетически совершенным. Как и любое другое хирургическое вмешательство, ринопластика также сопровождается отечностью в рабочей области. Это явление абсолютно нормально. Бояться его не стоит.

Избежать отека после ринопластики невозможно, но можно поспособствовать его скорейшему спаду. Для этого необходимо внимательно слушать своего хирурга и тщательно соблюдать все рекомендации, назначения и запреты. Только такой подход позволит ускорить процесс заживления тканей и стимулировать быстрое рассасывание припухлостей и синяков, а значит — и восстановления нормальной эстетики лица.

Причины появления отеков

В процессе хирургических работ врач осуществляет разрезы в операционной зоне. Во время разрезов в любом случае травмируются ткани и сосуды носа. Чтобы придать кончику новую форму, хирург также производит отслоение тканей. Во время операции специальные препараты приостанавливают развитие синяков и отеков, но после вмешательства травмированная область наполняется жидкостью, которая способствует заживлению тканей.

Таким образом, отеки — это не что иное, как результат деятельности организма по регенерации поврежденных областей носа. Отечность может располагаться не только в зоне носа, но также на подбородке или щеках. Когда поврежденные ткани и сосуды восстановятся, а в прооперированной области наладится кровоснабжение, отеки спадут сами собой.

Отек кончика носа держится несколько месяцев.

Что влияет на отеки?

Во-первых, это объем и сложность операции. Чем большее количество тканей подвергается изменениям, тем дольше будет период регенерации в дальнейшем. На кончике носа, как правило, отеки достаточно сильные, поскольку в этой области нос имеет сложное строение. После коррекции спинки или крыльев реабилитация занимает меньше времени. А вот после септопластики отеки могут задержаться на срок вплоть до нескольких месяцев.

Немаловажен также и возраст пациента. Чем старше пациент, тем меньше регенеративные способности организма, поэтому отечность будет держаться чуть дольше, чем у молодых. Если эта операция на носу не первая в жизни пациента, отек также задержится на увеличенный срок. Наконец, важно также и соблюдение рекомендаций в послеоперационный период.

Как долго держится отек после ринопластики кончика?

Для начала следует отметить, что отек появляется через какое-то время после операции и на протяжении нескольких дней только растет. Это естественно, не стоит переживать. Максимальный пик развития приходится примерно на третий день после операции, затем отечность начинает идти на спад.

Отек кончика после ринопластики держится дольше всего, по сравнению с результатами коррекции спинки или крыльев — около года-полутора. Но это абсолютно не значит, что на протяжении этого срока будет наблюдаться выраженная припухлость, доставляющая физический и психологический дискомфорт! Визуальные отеки, заметные невооруженным глазом, держатся около трех недель. После этого заметить наличие припухлости может только профессиональный взгляд хирурга. Вторичный отек держится на протяжении нескольких месяцев после операции. В течение года же происходит постепенное уменьшение размеров носа. Спустя этот срок можно подводить окончательные итоги коррекции и говорить о конечном результате.

Пластика кончика носа позволяет добиться впечатляющей эстетики.

Как снять отечность

пересмотреть питание — отказаться от соленого и острого,
не посещать баню и сауну,
не принимать горячие ванны,
ограничить физические нагрузки,
делать холодные компрессы,
спать полусидя,
отказаться от алкоголя и сигарет.

Соль и острые приправы способствуют задержке воды в организме, а это, в свою очередь, неблагоприятно сказывается на скорости рассасывания отеков. Горячие ванны и прочие тепловые процедуры стимулируют приток крови к травмированной области, что отрицательно влияет на скорость заживления. Напротив, холодный компресс благоприятно влияет на отеки, способствуя ускорению их спада, и стимулирует регенерацию тканей.

Важно понимать, что все эти меры — не пожизненные, а только на срок восстановления. В интересах пациента соблюдать данные правила, чтобы помочь своему организму восстановиться в максимально сжатые сроки.

Лекарственные препараты

В зависимости от состояния пациента врач может назначить те или иные средства. Если наблюдается небольшое повышение температуры, могут быть прописаны антибактериальные препараты, а для снятия болевых ощущений — анальгетики.

Снять отек кончика после ринопластики как можно скорее помогут специальные гели и мази с рассасывающим и заживляющим действием. Например, это может быть «Траумель» или мазь «Бадяга». Такого рода препараты прописываются только после ухода кровоточивости в области коррекции.

Остаточные явления отеков убирают уколами с Дипроспаном или компрессы с Димексидом. Но эти препараты довольно опасны при использовании без назначения врача — легко ошибиться с дозировкой и навредить себе еще больше. Поэтому выписывать те или иные медикаменты может исключительно врач-хирург, который проводил ринопластику. Самостоятельно назначать себе препараты категорически не рекомендуется! Последствия могут быть непредсказуемыми.

Осложнения после ринопластики

Операция достаточно сложна, но квалифицированный хирург и хорошая клиника сводят риски к минимуму. Тем не менее, иногда могут возникнуть непредвиденные последствия. Если пациент наблюдает сильно повышенную температуру тела на протяжении нескольких дней, или из носа не перестает идти кровь, либо появляются гнойные выделения — это достаточный повод, чтобы обратиться к своему специалисту как можно скорее.

Также проконсультироваться с хирургом стоит и в том случае, если прооперированная зона болезненна или отек кончика носа держится слишком долго. Но не стоит паниковать, если срок спада отека немного не совпадает с тем, который был озвучен хирургом: период восстановления у каждого пациента индивидуален, определяется физиологическими параметрами. Поэтому небольшое отклонение допустимо.

Клиника «Art plastic», Москва, Россия, 123308

Возможности физиотерапии после ринопластики

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2017;82(5): 40‑43

Клиника «Art plastic», Москва, Россия, 123308

Представлены результаты исследования эффективности физиотерапии после ринопластики на основе анализа динамики клинических симптомов у 374 пациентов. Основная группа — 286 (86,5%) пациентов, которым в полном объеме проводилась послеоперационная реабилитация по разработанной методике, и группа сравнения — 88 (23,5%) пациентов, которым она не выполнялась. Использовался микротоковый лимфодренаж, воздействие магнито-лазера и ультрафонофорез. При анализе полученных результатов отмечено наличие достоверных отличий между группами по параметрам уменьшения отека мягких тканей носа и лица на 10—12-е и 30—35-е сутки, а также подкожных кровоизлияний и болезненности наружного носа на 10—12-е сутки, что было более выражено в основной группе. Локальные подкожные уплотнения появлялись в обеих группах после исчезновения основной массы отека примерно на 10—12-е сутки и были более выражены в группе сравнения (р

Ринопластика, будучи довольно травматичным вмешательством, в результате которого проводится широкая отслойка мягких тканей наружного носа и прилежащих к нему областей лица, неизбежно сопровождается развитием выраженной местной реакции, обусловленной нейрогуморальными факторами, проявляющейся в виде нарушений местного кровообращения, изменения состава крови и структуры соединительной ткани в виде альтерации, экссудации и пролиферации [1—3].

Пациентов в этот период беспокоят преимущественно нарастающий отек и гематомы в окологлазничной области. После исчезновения отека снижается чувствительность кожи наружного носа и появляются подкожные уплотнения, в ряде случаев изменяющие «новую» форму носа [3].

Перечисленные явления можно объяснить с точки зрения патофизиологии, согласно которой выделяют следующие фазы течения раневого процесса: первая — фаза воспаления, разделенная на два периода: период сосудистых изменений и период очищения раны от некротизированных тканей; вторая — фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани; третья — фаза образования рубца и его реорганизация [4].

При заживлении в послеоперационном периоде изменяются структурно-механические и функциональные свойства кожи в зоне операции, поскольку кожа тонко реагирует и активно участвует в процессах воспаления и заживления. Умеренная отечность и уплотнения мягких тканей в боковых отделах лица сохраняются в течение нескольких месяцев после операции. Но для большинства пациентов в силу различных социальных причин естественные сроки заживления оказываются малоприемлемыми [3]. Практически всегда возникает острая необходимость более скорого восстановления внешнего вида. Однако отсутствие в доступной литературе научно обоснованных данных о динамике послеоперационного отека мягких тканей после пластических операций в области лица и об эффективности применения различных методов восстановительного лечения в раннем послеоперационном периоде ограничивает возможности как хирурга, так и врача-физиотерапевта, не позволяя широко применять методы физиотерапии в косметологии.

Цель работы — оценка эффективности различных методов физиотерапии, применяемых после ринопластики.

Пациенты и методы

Проведен анализ течения послеоперационного периода 374 пациентов, 286 женщин и 88 мужчин после ринопластики (РП), проведенной в клинике «Art plastic» за период с 2010 по 2014 г. 218 пациентам была выполнена первичная операция и 156 — повторная коррекция. Возраст пациентов составил от 18 до 58 лет (средний возраст 36±8,62 года).

В подавляющем большинстве случаев — 358 (95,7%) пациентам была выполнена закрытая ринопластика, 16 (4,3%) пациентам с дефектами рубца колумеллы после первичной операции — открытая ринопластика. У 318 (85%) пациентов по поводу сопутствующего искривления перегородки носа дополнительно выполнялась септопластика, в ряде случаев в сочетании с вазотомией нижних носовых раковин. Послеоперационный период у всех пациентов протекал без серьезных осложнений.

Ведение пациентов после операции предусматривало ряд стандартных мероприятий, которые начинались в стационаре и продолжались в домашних условиях. Они включали визиты к врачу с целью коррекции положения шины Денвера и проведение ряда физиотерапевтических воздействий: микротоковый лимфодренаж, воздействие магнито-лазера, а также фонофорез с лекарственными веществами.

Коррекция положения шины Денвера проводилась каждые 2—4 дня в течение 10—12 дней. При этом шина и пластырная повязка снимались, кожа носа очищалась антисептическим лосьоном и проводилась физиотерапия. Далее спустя 30 мин после физиотерапии вновь плотно накладывалась шина Денвера. Указанная тактика помогала сдерживать нарастающий отек мягких тканей, а также избегать расхождения носовых костей и прочих негативных моментов, влияющих на конечный эстетический результат.

После снятия шины Денвера в течение 2—3 нед с целью сохранения новой формы носа в условиях начинающегося процесса рубцевания пациентам рекомендовалась фиксация наружного носа пластырными полосками на ночь в течение 2 нед.

Микротоковый лимфодренаж или воздействие импульсных токов малой силы высокой частоты (режим лимфодренажа) проводились на аппарате Vitality («Тереза Эстетик», Россия) начиная со 2—4-х суток после операции по 3 процедуры с перерывом в 2—4 дня, как правило, на 3—4-е, 5—6-е и 8—10-е сутки. Воздействие осуществляли на область век, носа и верхней челюсти по направлению к передним ушным лимфатическим узлам (рис. 1). Выбор данного варианта воздействия практически сразу после операции был обусловлен тем, что в период максимального отека мягких тканей носа лимфодренаж способствует выведению жидкости и продуктов обмена из межклеточного пространства, а также улучшению циркуляции лимфы. При этом использовали различные вещества с противовоспалительным, аналгезирующим, противоотечным, кровоостанавливающим, регенерирующим и иммуномодулирующим действием.

Рис. 1. Микротоковый лимфодренаж наружного носа.

При появлении выраженных гематом в окологлазничной клетчатке микротоковый лимфодренаж дополняли воздействием лазерного аппарата Милта («Айр Комфорт», Россия) по 2 мин с каждой стороны мощностью 50 мВт при частоте 150 Гц неконтактно на расстоянии 2—5 мм от поверхности лица (рис. 2). Показаниями к его применению служили также наличие выраженного раздражения от пластырных полосок. Число процедур, как правило, определялось индивидуально и обычно составляло 2—3 сеанса. Данное устройство являлось комбинированным и, помимо лазерного, позволяло осуществить инфракрасное, магнитное и световое воздействие, что существенно расширяло возможности физиотерапии после ринопластики, позволяя стимулировать рост новых здоровых клеток, мобилизовать местный иммунитет, ускорить обмен веществ и оказать обезболивающее действие.

Рис. 2. Воздействие магнито-лазера на область наружного носа.

После окончания курса лимфодренажа и лазеротерапии с целью уменьшения избыточного рубцевания проводился ультрафонофорез с гидрокортизоном или ферменколом (аппарат Health Beauty NS-202, NEO, КНР) (рис. 3), 3—5 процедур 2—3 раза в неделю. У ряда пациентов с сохраняющимися или появляющимися вновь подкожными уплотнениями курс ультрафонофореза продлевали до 3 мес — 2—3 раза в неделю.

Рис. 3. Фонофорез с гидрокортизоновой мазью.

По разным причинам не все пациенты смогли выполнить предложенный алгоритм послеоперационного ведения, поэтому сформировались две группы пациентов: основная группа (ОГ) — 286 (86,5%) пациентов, которым проводилась послеоперационная реабилитация по разработанной методике, и группа сравнения (ГС) — 88 (23,5%) пациентов, которым она не выполнялась.

Оценку эффективности предложенного алгоритма ведения послеоперационного периода проводили на основе изучения клинических проявлений в послеоперационном периоде, которые оценивались исходно, через 10—15 сут и через 30—35 сут. Выраженность их определялась по 6-балльной системе: 0 — признак отсутствует, 1 — признак едва заметен, 2 — признак слабо выражен, 3 — признак умеренно выражен, 4 — признак сильно выражен, 5 — признак очень сильно выражен.

Основными клиническими симптомами считали отек мягких тканей носа, подкожные кровоизлияния, локальные подкожные уплотнения, отек лица и боль в области наружного носа.

Результаты и обсуждение

Динамика клинических симптомов после операции представлена в таблице.

Динамика клинических симптомов у исследуемых пациентов Примечание. * — различия между группами достоверны (р<0,05).

На основании данных таблицы отмечено наличие достоверных отличий между группами по параметрам уменьшения отека мягких тканей носа и лица на 10—12-е и 30—35-е сутки, а также уменьшения подкожных кровоизлияний и болезненности наружного носа на 10—12-е сутки, что было более выражено в О.Г. Локальные подкожные уплотнения появлялись в обеих группах после исчезновения основной массы отека примерно на 10—12-е сутки и были более выражены в ГС (р<0,05). Полученные результаты подтвердили эффективность поэтапного выполнения различных физиотерапевтических воздействий в послеоперационном периоде после ринопластики.

Выводы

1. Задачей физиотерапии в первые 10 сут после ринопластики является ускорение оттока продуктов метаболизма, во второй фазе (до 3 мес) — предотвращение избыточного рубцевания.

2. Соблюдение предложенного алгоритма ведения послеоперационного периода, включающего в себя визиты к врачу с целью коррекции положения шины Денвера и проведения ряда физиотерапевтических воздействий, позволяет существенно уменьшить выраженность воспалительной реакции организма на операционную травму и сократить срок послеоперационной реабилитации.

К наиболее тяжелым с точки зрения прогноза НЯ после введения любых филлеров относятся так называемые «сосудистые» осложнения. Непреднамеренное введение препарата в просвет артерии или вены, компрессия сосуда большим объемом филлера в ограниченном анатомическом пространстве могут привести к развитию ишемических осложнений с последующим некрозом мягких тканей, к нарушениям зрения и слепоте, цереброваскулярным нарушениям, в наиболее «легком» варианте — к застойным явлениям в капиллярной сети. К процедурам с высокой степенью риска развития сосудистых осложнений относятся коррекция межбровной области и инъекционная ринопластика. От подобных осложнений не застрахованы даже самые опытные врачи [2]. Постановка правильного диагноза, немедленно начатая активная терапия являются важнейшими условиями успешного восстановления.

Клинический случай

В Институт пластической хирургии и косметологии (ИПХиК) обратилась пациентка с НЯ после проведения инъекционной ринопластики филлером на основе ГАП. Основные жалобы: отек, болезненность и покраснение спинки и кончика носа после процедуры (рис. 1). Рис. 1. Самостоятельное фото пациентки (селфи) через 5 ч после процедуры инъекционной ринопластики.

При осмотре: умеренно выраженный отек, покраснение и болезненность области спинки и крыльев носа (рис. 2). Рис. 2. Клиническая картина при обращении в ИПХиК на 3-и сутки после введения филлера на основе ГАП в область спинки и кончика носа. При пальпации: боль и напряжение тканей без локальных очагов уплотнения.

Через 5 ч после процедуры пациентка отметила появление сильной боли и покраснение кончика и спинки носа. Через сутки присоединился выраженный отек. Лечащим врачом были назначены: дексаметазон 4 мг и супрастин 1 мл внутримышечно для купирования отека (однократно), внутрь — аспирин 75 мг (улучшение реологических свойств крови), силденафил (расширение сосудов и улучшение трофики тканей), нурофен (купирование воспаления). В течение последующих 2 сут картина существенно не изменилась.

При проведении в ИПХиК ультразвукового исследования (УЗИ) был выявлен умеренно выраженный отек мягких тканей носа. При УЗ-допплеровском исследовании сосудистый рисунок в поверхностных тканях носа не определялся.

На консилиуме был поставлен вопрос об интерпретации данных осмотра, оценке клинической динамики и результатов УЗИ для постановки диагноза и назначения адекватного лечения.

Первая диагностическая гипотеза была связана с введением препарата в просвет поверхностной артерии спинки носа. Аспирационная проба врачом не проводилась, а использование иглы представляло дополнительный риск при коррекции проблемных областей с точки зрения возможной перфорации сосудов. Тем не менее во время процедуры и сразу после нее не отмечались такие характерные для эмболии артерии явления, как резкая болезненность, побеление тканей, в дальнейшем — развитие картины ливедо [3]. Однако, по мнению C. De Lorenzi [3], побеление кожи не относится к патогномичным симптомам сосудистой окклюзии и может быть настолько кратковременным, что врач не придает этому значения. Возможно, введение минимального объема гетерогенного материала в носовую артерию не привело к ее окклюзии и сопровождалось продвижением частиц вверх с током крови с последующей окклюзией сосудов меньшего калибра — артериол и прекапилляров. Поэтому наблюдаемая клиническая картина была более характерной для капилляропатии. Тем более что по данным допплеровского исследования отмечалось отсутствие поверхностного кровотока.

Второй версией была возможная компрессия носовой вены введенным филлером. Важно отметить, что на протяжении предшествующих 2 мес пациентке 2 раза осуществлялась коррекция спинки и кончика носа одним и тем же препаратом. Врач намеренно использовал тактику поэтапной коррекции, избегая одномоментного введения большого объема филлера в корректируемую область. Механизм действия материала на основе микрочастиц ГАП связан со стимуляцией синтеза коллагена и формированием перифокального очага фиброплазии [4], что в данном случае могло привести к ограничению уже исходно небольшой емкости мягких тканей, к развитию компрессии носовой вены введенным препаратом с последующими застойными явлениями в виде гиперемии, болезненности и отека. Манифестация последствий венозной компрессии через 5 ч после процедуры, возможно, объясняется дополнительным отягощением в виде нарастающего отека. Венозная эмболия маловероятна, поскольку в случае поверхностно расположенного сосуда клиника полной окклюзии была бы несколько иной.

Следует подчеркнуть, что данные, свидетельствующие об инфекционном процессе, отсутствовали.

Ситуация с невозможностью оперативного уточнения диагноза, с одной стороны, и необходимостью активного лечения предположительно компрессионно-ишемических нарушений — с другой, поставила врачей перед необходимостью включения в комплекс терапии неспецифического воздействия, позволяющего преодолеть возможную гипоксию тканей (гипотеза 1), «разгрузить» тканевое пространство вокруг введенного материала (гипотеза 2), а также провести профилактическую санацию проблемной области.

Пациентке однократно внутримышечно ввели дексаметазон 8 мг, было решено продолжить прием аспирина 75 мг/сут ежедневно (пациентка принимала его в течение 1 нед), выполнено обкалывание проблемной области 0,7 см 3 кислородно-озоновой смесью.

Как свидетельствует собственный опыт и данные литературы [5, 6], озонотерапия оказывает противовоспалительное, бактерицидное, обезболивающее, иммуномодулирующее, детоксицирующее действие, способствует улучшению микроциркуляции. Более того, кислородно-озоновая смесь активирует катаболические, в том числе окислительно-восстановительные процессы в тканях, насыщает кровь кислородом, оказывает противогипоксическое действие [7], что в целом полностью соответствовало поставленным терапевтическим задачам.

Инъекции кислородно-озоновой смеси сопровождались болезненными ощущениями, однако окраска кожи сразу изменилась — исчез цианотичный оттенок. После получасового наблюдения пациентка была отпущена домой. В течение последующих 2 сут пациентке осуществлялись инъекции кислородно-озоновой смеси. После 3 процедур озонотерапии отек и болезненность разрешились, окраска кожи кончика носа практически сравнялась по цвету с окружающей здоровой кожей. При контрольном визите спустя 1 мес после проведенного лечения отмечалось полное восстановление кожных покровов носа (рис. 3). Рис. 3. Динамика через 1 мес.

Результаты лечения показали, что решение о проведении кислородно-озоновой терапии было оправданным. В дальнейшем были проанализированы публикации, касающиеся описания сосудистых осложнений после введения филлеров, в том числе на основе ГАП, механизмов развития осложнений и методов их терапии.

Большинство публикаций описывало осложнения вследствие коррекции именно области носа (рис. 4). Рис. 4. Проблемные зоны лица с точки зрения развития сосудистых осложнений после введения филлеров на основе ГАП. О том, что область спинки и кончика носа являются опасной с точки зрения сосудистых осложнений зоной, свидетельствуют и данные базы MAUDE (база данных об осложнениях FDA) [8].

Проценты публикаций с описанием проблем после коррекции определенной зоны. Глубина поиска в базе данных PubMed — 10 лет.

В ряде работ [9, 10] были детально описаны сосудистые осложнения после введения филлера на основе ГАП в область носа. В некоторых случаях, наряду с некрозом мягких тканей, возникали глазодвигательные нарушения и нарушения зрения, вплоть до слепоты [9]. Не исключается возможность миграции введенного материала: M. Sung и соавт. [9] наблюдали на компьютерной томограмме депозиты «костноподобного» материала в области орбиты справа, хотя вводился материал в спинку носа.

S. Hsiao и Y. Huang [11] описали случай окклюзии центральной артерии сетчатки, сопровождающейся развитием слепоты, после проведения коррекции морщин межбровной области. При этом в биопсийном материале конъюнктивы отмечалось присутствие кальцинированных образований экзогенной природы в капиллярной сети (рис. 5). Рис. 5. Патогистологическое исследование конъюнктивы: кальцинированные частицы в просвете капилляров. Можно предположить, что при попадании суспензии ГАП в просвет крупного сосуда происходит миграция частиц с током крови в микрососуды, в том числе конъюнктивы. Эмболию микрососудов, вероятно, связанную с миграцией микрочастиц ГАП, описывают также другие авторы [12, 13]. Гипотетический механизм «размывания» эмбола с введением малого объема филлера на основе ГАП объясняет случай спонтанного разрешения ишемических осложнений [3]. Возникает клиническая картина, схожая с той, которая наблюдалась у пациентки: реактивная гиперемия тканей, обусловленная застойными явлениями в капиллярной сети.

Картина нехарактерна для эндогенных кальцинатов [11].

При лечении сосудистых осложнений, особенно связанных с потерей зрения, для улучшения кровоснабжения тканей используют декстран (изоволемическая гемодилюция) и алпростадил [10]. У некоторых пациентов удалось добиться частичного восстановления зрения. Другая терапевтическая схема включала применение аспирина, преднизолона, антибиотиков местно и перорально, а также инъекции клексана (для исключения риска присоединения тромбоэмболии). Данных рекомендаций придерживается большинство специалистов [3, 11, 14—16]. Многие авторы полагают, что именно насыщение тканей кислородом на сеансах гиперборической оксигенации (ГБО) стало основой благоприятного течения процесса с полным или частичным восстановлением структуры тканей и функций органов [3, 10, 11, 16, 17].

Некоторые исследователи указывают на то, что клиническая картина сосудистых нарушений может манифестировать не сразу: D. Uittenbogaard и соавт. [17] сообщали о появлении жгучей боли, онемении и побелении кожи в области введения филлера на основе ГАП через 2 сут после инъекции. Аналогичные данные приводят B. Bravo и соавт. [18].

Таким образом, авторы всех публикаций подчеркивают серьезность последствий сосудистых нарушений при использовании филлеров на основе ГАП. Нередко даже комплексная терапия оказывается малоэффективной. По мнению большинства из них, кислородная терапия (ГБО) является патофизиологически обоснованным и безопасным методом лечения, значимость которого возрастает в случае отсутствия «тканевого антидота» для ГАП.

Отдельные специалисты [16, 17] предлагают введение препаратов гиалуронидазы во всех случаях сосудистых осложнений, независимо от состава филлера. Для негиалуроновых материалов возможный механизм действия связан с растворением эндогенного гиалуронана в области компроментации, уменьшением вязкости межклеточного матрикса соединительной ткани и облегчением кровотока в сосуде с нарушенным просветом.

Поскольку в описанном клиническом случае задействованные кровеносные сосуды проходили в ограниченном анатомическом пространстве, возможно, дополнительно суженном предыдущими инъекциями филлера-стимулятора, проводить «разгрузку» межклеточного матрикса было нецелесообразно. Кроме того, при введении гиалуронидазы (лонгидаза) возможно развитие дополнительного отека.

В случае обратившейся к нам пациентки клиническая картина осложнения развилась не сразу — спустя 5 ч после процедуры. Более того, она была нехарактерной для окклюзии артерий среднего и малого калибра, больше напоминая нарушение работы прекапиллярной сети. Возможный механизм развития НЯ был связан с размыванием эмбола, состоящего из микрочастиц, током артериальной крови, распространением микрочастиц (диаметром 25—40 мкм) вверх по кровеносному руслу до артериол (внутренний диаметр около 25—100 мкм) и прекапилляров (внутренний диаметр до 40 мкм). В этой ситуации насыщение тканей кислородом (ГБО, инъекции кислородно-озоновой смеси) позволяет быстро преодолеть последствия ишемии тканей, и на этом фоне возможна активизация саногенных механизмов с активной неоваскуляризацией и безрубцовым восстановлением тканей.

Заключение

Вариабельность и специфика анатомии сосудов артериального русла спинки и кончика носа [19, 20] делает эту область особенно уязвимой с точки зрения развития сосудистых осложнений [21]. С подобными осложнениями приходится сталкиваться даже самым опытным врачам [2, 22]. Поэтому разработка эффективной и безопасной терапии на сегодняшний день остается актуальной задачей.

Комплексная фармакотерапия препаратами, улучшающими реологию крови, противовоспалительными, вазодилататорами, антибактериальными и противовирусными лекарственными средствами формируется врачом в зависимости от конкретной клинической ситуации. При введении препаратов гиалуронидазы в случае использования филлеров на основе ГАП необходимо учитывать соотношение пользы и рисков.

Курс инъекций кислородно-озоновой смеси, возможно, является элементом терапии выбора в случаях сосудистой эмболии с риском развития ишемических нарушений и некроза поверхностных тканей после введения препаратов на основе ГАП.

В приведенном клиническом случае и в других аналогичных ситуациях можно рассматривать целесообразность дополнительной терапии, направленной на стимуляцию неоангиогенеза (см. таблицу). Возможности терапевтической стимуляции неоангиогенеза* Примечание. * — использованы материалы Википедии, статья «Терапевтический ангиогенез». На сегодняшний день в отечественной практике нет достаточного опыта применения перечисленных препаратов/биологических материалов в лечении сосудистых осложнений, мировой опыт также невелик [23]. Более того, подобная терапия находится вне рамок официальных показаний и нуждается в проведении дополнительных клинических исследований.

В нескольких недавних публикациях рассматривается вероятный «антидот» для материалов на основе ГАП — 25% раствор натрия тиосульфата, который используется в клинической практике для растворения кальцинатов, в том числе камней в почках. В отношении ускоренной биодеградации ГАП в составе филлеров результаты экспериментов in vitro [24] подтверждены экспериментальными исследованиями на животных [25]: по данным патогистологического анализа введение максимальной из изученных доз препарата через 1 ч после инъекций ГАП приводит к практически полному растворению микрочастиц. D. Robinson [26] были проведены пилотные клинические исследования, подтвердившие эффективность введения раствора натрия тиосульфата c целью нивелирования поверхностных и глубоких узловых образований, связанных с депозитами филлера на основе ГАП. Эта методика представляется весьма перспективной, однако нуждается в более тщательном экспериментальном и клиническом изучении.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Операция ринопластика нацелена на быстрое, качественное устранение врожденных или полученных вследствие травм недостатков.

Пластический хирург Александр Александрович Маркушин - специалист высокой квалификации, использует прогрессивные методики, инновационное оборудование, чтобы максимально эффективно корректировать внешность пациента.

Чтобы избежать любые негативные последствия, следует максимально точно выполнять все рекомендации врача. В противном случае возможны осложнения, для устранения которых может потребоваться повторная операция или сложная коррекция. Сохранность, устойчивость новой формы носа напрямую зависит от четкого выполнения предписаний хирурга.

Восстановительный период после ринопластики

Время полного восстановления организма напрямую зависит от сложности хирургического вмешательства, состояния организма конкретного пациента, точности соблюдения рекомендаций врача по ринопластике.

Процесс регенерации длится от недели до нескольких месяцев. Весь период восстановления пациенту, перенесшему ринопластику, требуется соблюдать максимальную осторожность, чтобы не разошлись швы, чтобы во внутрь не попала инфекция. Безусловное выполнение предписаний лечащего врача позитивно влияет на восстановительные процессы тканей.

Сколько требуется времени, чтобы начать дышать носом после ринопластики?

После ринопластики носовые каналы плотно тампонируются специальными турундами для фиксации новой формы носа. Пропитанные мазью, ускоряющей процесс заживления, марлевые тампоны убираются через 1-3 суток. Все зависит от индивидуальных особенностей организма пациента, сложности операции, реакции организма на ринопластику.

Первые дни требуется максимальный покой, чтобы избежать наклонов головы, способных вызвать сильное кровотечение.

Темпы восстановления ноздрей и переносицы после ринопластики

Увидеть, какие произошли положительные изменения после пластической операции, можно не раньше, чем через месяц. После работы пластического хирурга, как правило, лучше несколько недель не смотреть в зеркало, чтобы не возникло психологического шока. Отеки, синяки придают лицу довольно неприглядный вид. Нельзя сжимать, ощупывать, массажировать прилегающие области, нос, перегородку. Если необходим специальный массаж для стимуляции кровообращения, ускорения регенерации, его может выполнять только специалист.

Сколько спать на спине после ринопластики?

Доктор Маркушин после ринопластики рекомендует, чтобы сон на спине продолжался на протяжении всего периода реабилитации.

Первые несколько суток это особенно важно, поскольку это предотвращает возможные деформации неокрепшей перегородки.
После снятия гипсовой лангеты, спать на спине требуется, чтобы минимизировать образование отеков лица.
Пациентам, для которых такое положение отдыха доставляет неудобство, рекомендуется придерживаться полусидячего положения во время сна на протяжении 10-15 дней после ринопластики.

Очки после ринопластики

Собираясь провести ринопластику необходимо заранее позаботиться о контактных линзах тем, у кого серьезные проблемы со зрением. Даже сверхлегкая пластиковая оправа будет давить на спинку носа недопустимо сильно. Это может привести к деформации хрящей. Требуется прекратить носить очки на период, пока новое основание носа не станет достаточно крепким. Обычно это занимает 1-3 месяца. Все зависит от сложности перенесенной операции.

Гигиенические процедуры, умывание, душ, ванна, баня после ринопластики

Гигиена - важная часть повседневной жизни каждого человека. Первые несколько суток следует ограничить протирание лица влажной салфеткой, таким образом, предотвращая возможное намокание гипсовой лангеты. Если принимать душ, то вода должна быть комнатной температуры, чтобы не спровоцировать кровотечение. Ни в коем случае нельзя мыть голову первые 5-10 суток. Горячие ванны, бани, бассейны, сауны контрастные души полностью исключаются в первые несколько месяцев. Требуется дождаться полного восстановления тканей.

Можно ли прикасаться или давить на нос после ринопластики?

До пяти суток, пока наружный нос защищает лангета, любые грубые манипуляции с прилегающими к месту операции тканями категорически запрещены. Умывание должно сводиться к легким прикосновениям гигиенической влажной салфеткой. Сморкаться, сдавливая нос после операции, нельзя. Если скапливается слизь после удаления турунд, необходимо промывать носовые полости слабым дезинфицирующим раствором.

Курение после ринопластики

Заядлым курильщикам следует начать подготовку за месяц до операции, чтобы приучится избегать вредной привычки. Сигареты негативно действуют на организм, провоцируя высокое давление, одновременно сужая сосуды, что замедляет поступление кислорода к тканям. Это сильно тормозит процессы регенерации, замедляя восстановление нормального функционирования организма.

Алкоголь после ринопластики

Неважно, какое содержание спирта в любимом напитке, необходимо полностью исключить алкоголь из меню на ближайшие несколько месяцев. Пиво, вино, виски, коньяк, слабоалкогольные напитки одинаково вредно влияют на регенеративные процессы, вызывая кровотечение, отеки.

Кофе, чай после ринопластики

Для снижения опасности появления сильной отечности или кровотечения необходимо полностью исключить из рациона любые горячие напитки, на ближайшие 1-3 месяца. Кроме того зеленый чай, кофе являются сильными стимуляторами вызывающими резкое повышение давления.

Когда можно начать снова заниматься сексом?

До месяца следует прекратить любые физические нагрузки. Секс мгновенно стимулирует резкое повышение давление, прилив крови ко всем частям тела, что неминуемо приведет к сильному носовому кровотечению. Неосторожное прикосновения к носу после ринопластики легко нарушит неокрепшую форму, что потребует дополнительную коррекцию или повторную ринопластику.

Спорт после ринопластики

Даже незначительные нагрузки приводят к резкому учащению сердцебиения, повышению артериального давления, резкому приливу крови к лицу. Это обязательно спровоцирует увеличение отечности или приведет к сильным носовым кровотечениям. Первые 1-3 месяца следует избегать даже простых физических упражнений, дыхательных гимнастик или занятий йогой. Такие виды спорта как бокс, борьба, акробатика, плаванье, хоккей, футбол категорически запрещены минимум на протяжении года.

Солярий после ринопластики

Избегайте прямых солнечных лучей после ринопластики. Сильное ультрафиолетовое облучение области, перенесшей операцию, ведет к гиперпигментации, что негативно влияет на процессы заживления тканей. До двух месяцев необходимо полностью исключить походы в солярии, а если это лето, то выходить на свежий воздух можно только в широкополой шляпе, полностью защищающей лицо от прямых солнечных лучей.

Походы к косметологам уколы филлеров

Нельзя использовать декоративную косметику месяц после операции. Любые уколы, корректирующие форму носа, возможны только по назначению врача в клинических условиях. Самостоятельно использование любых препаратов, способных повлиять на процессы регенерации или изменить форму носа, запрещается. Только лечащий врач может назначить проведение дополнительной коррекции, если заметили, что после исчезновения отеков нос теряет рельефность.

После пластической операции любые рекомендации врача становятся законом для пациента до полного завершения процесса восстановления организма. При появлении любых неприятных ощущений, болей или сильных отеков немедленно требуется обратиться к врачу, делавшему ринопластику, за консультацией. Восстановление тканей после операции процесс индивидуальный, любое негативное воздействие может сильно замедлить выздоровление или привести к резкой деформации неокрепших стенок носа.

Читайте также: