Как диагностировать эндометриоз послеоперационного рубца

Обновлено: 30.04.2024

Эндометриоз — хроническое, прогрессирующее, рецидивирующее и гормонозависимое заболевание при котором за пределами полости матки происходит доброкачественное разрастание ткани, по морфологическим и функциональным свойствам подобной эндометрию. Иными словами, клетки, которые должны находиться и функционировать внутри матки, мигрируют в другие органы и ткани, продолжая при этом выполнять свои функции.

Симптомы и причины заболевания

Мы рассмотрим один из видов заболевания – эндометриоз послеоперационного рубца. Уже из названия понятно, что развивается данный вид эндометриоза после перенесенной операции, а именно операции кесарева сечения. Во время операции клетки эндометрия попадают в операционную рану и в определенных условиях продолжают там функционировать. Симптомы заболевания обычно появляются не ранее, чем через 6-12 месяцев после операции, после восстановления менструального цикла. Иногда этот период длится достаточно долго и женщины обращаются к врачу и через несколько лет.

Симптоматика заболевания носит цикличный характер. Во время или перед менструацией появляются локальные боли в области послеоперационного рубца, которые становятся все более интенсивными с каждым циклом. Через некоторое время пациентки обнаруживают в области рубца уплотнение, которое также с каждым циклом становится все больше. Это обычно и становится поводом для обращения к врачу.

Диагностика

Диагностика эндометриоза рубца обычно не вызывает трудностей. Перенесенное кесарево сечение, наличие увеличивающегося образования в послеоперационном рубце, которое вызывает болевые ощущения во время менструации – сочетания трех этих фактов достаточно чтобы установить диагноз даже без дополнительного обследования. Однако нередко пациенток направляют к гнойным хирургам, подозревая нагноение рубца, и даже к онкологам, подозревая злокачественный процесс. Для уточнения диагноза используют УЗИ брюшной стенки, реже требуется МРТ.

Лечение

Лечение эндометриоза послеоперационного рубца только хирургическое. Необходимо полное иссечение очага в пределах здоровых тканей. Но даже это не может на 100% гарантировать отсутствие рецидива заболевания. В некоторых случаях перед операцией и после нее назначается гормональная терапия, которая необходима для уменьшения очага и уменьшения риска рецидива.

При небольших поверхностных очагах операция может быть выполнена под местной анестезией в амбулаторных условиях и включает только иссечение эндометриоза. При больших и множественных очагах, расположенных в толще мышц, приходится выполнят более объемное вмешательство, которое включает в себя не только иссечение очагов эндометриоза, но и пластику брюшной стенки (миниабдоминопластика, абдоминопластика).

Такие вмешательства выполняются уже под наркозом и требуют госпитализации на 1-2 суток.

Эндометриоз послеоперационного рубца — экстрагенитальная форма заболевания, при которой в рубцовой ткани появляются фрагменты (гетеротопии), по своим морфологическим свойствам сходные с эндометрием полости матки. Эндометриоидные гетеротопии подвержены тем же циклическим изменениям в зависимости от фазы менструального цикла, что и слизистая матки.

Очаги эндометриоза послеоперационных рубцов могут быть разной формы и размеров, чаще — единичные, хотя встречаются и множественные разрастания. Небольшие поначалу, со временем они способны разрастаться и сливаться, образуя полости в несколько сантиметров. Часто гетеротопии достигают 3 см, хотя известны случаи, когда эндометриоидный очаг оказался более массивным.

Патологические очаги могут быть локализованы в пределах подкожной жировой клетчатки, распространяться на фасции, на апоневротическое влагалище прямой мышцы, также возможно поражение передней брюшной стенки на всю толщу, включая брюшину.

Причины поражения послеоперационного рубца эндометриозом

Существует несколько теорий происхождения заболевания, например, имплантация частиц эндометрия при хирургическом вмешательстве, распространение по кровеносным или лимфатическим сосудам. В большинстве случаев эндометриоз послеоперационного рубца возникает после родоразрешения методом кесарева сечения, после различных трансабдоминальных хирургических вмешательств: аппендэктомии, холецистэктомии, грыжесечения и др.

Также существует ряд факторов, наличие которых увеличивает вероятность заболевания: обменные и гормональные нарушения, поздняя беременность, неблагоприятные экологические условия, длительные и частые стрессовые ситуации и т. п.

Симптомы

Основным симптомом при эндометриозе послеоперационного рубца является появление объемного образования в рубцовой ткани; этот признак встречается у 96% пациенток с подтвержденным диагнозом. Около 87% женщин испытывают боли в зоне поражения, при этом большая часть пациенток отмечает цикличность симптомов: увеличение и уплотнение образования и усиление болезненных ощущений при наступлении менструации или незадолго до ее начала. У части больных отмечается кровоточивость из эктопий.

Первые симптомы, как правило, появляются спустя 1,5-2 года после перенесенной операции. Интенсивность симптоматики зависит от степени поражения, количества эндометриоидных очагов и их размеров. При единичной гетеротопии размером в несколько миллиметров клиническая картина может отсутствовать.

Почему важна качественная диагностика

Заболевание по симптоматике нередко напоминает такие болезни, как послеоперационные грыжи, шовные гранулемы, лигатурные абсцессы. Неприятные ощущения при гематоме и даже признаки при метастатическом раке также схожи с симптомами эндометриоза послеоперационного рубца. Поэтому важна качественная диагностика. Помимо стандартного осмотра рекомендованы диагностические процедуры, способные дать более полную информацию.

Наиболее эффективным методом является УЗИ — при эндометриозе послеоперационного рубца можно обнаружить твердые гипоэхогенные образования с нечеткими контурами и фиброзным компонентом или небольшие гиперэхогенные зоны, формирующиеся вследствие воспалительного процесса при ежемесячном кровоизлиянии в окружающие ткани. При ультрасонографии можно обнаружить также наличие перемычек, капсулу различной толщины, оценить особенности кровоснабжения патологического очага и др.

Информативной также считается МРТ — при обследовании удается обнаружить солидное образование, оценить распространенность патологического процесса.

Также для уточнения степени распространения эндометриоза могут быть назначены колоноскопия, цистоскопия, урография в ходе которых можно исключить/подтвердить наличие эндометриоидных гетеротопий в других органах, поскольку даже один оставшийся после операции очаг в дальнейшем станет причиной рецидива. В нашей клинике также возможно обследование крови на онкомаркеры СА-125, СА 19-9, РЭА, HE 4 — это вспомогательные методы, позволяющие определить степень тяжести заболевания и оценить эффективность лечения эндометриоза послеоперационного рубца. Однако методом окончательной диагностики считается морфологическое исследование биологического материала, взятого во время биопсии или операции.

Лечение

Медикаментозная терапия может назначаться только для устранения симптомов заболевания, однако радикальное удаление эндометриоза послеоперационного рубца возможно только хирургическим путем, в ходе которого проводится иссечение патологических очагов. В ходе операции важно удалить все имеющиеся эндометриоидные очаги, в том числе локализованные в других органах. В зависимости от степени поражения эндометриозом выбирается вид операции, которая может быть проведена методом лапароскопии или открытым способом.

Мой подход к лечению

Поскольку эндометриоз может распространяться на другие структуры, я рекомендую пациентам пройти тщательное дооперационное обследование, в ходе которого можно оценить распространенность процесса и вовлечение в него других органов. На основании полученных результатов планируется тактика лечения, индивидуальный подход к каждой пациентке — непременное условие. Я всегда отдаю предпочтение малотравматичному лечению, при котором отсутствует обширное травмирование тканей.

Поскольку определить глубину проникновения эндометриоидных клеток вглубь тканей не всегда возможно, при эндометриозе послеоперационного рубца иссечение проводится в пределах здоровых тканей, с отступом в 0,5-1 см от видимой границы образования с сохранением целостности очага.

Удаленный материал отправляется на гистологическое исследование, в ходе которого подтверждается диагноз. Отсутствие по линии резекции эндометриоидных клеток позволяет убедиться в радикальности операции. После иссечения гетеротопии ложе обрабатывается биполярным током. При распространении эндометриоза на апоневроз я выполняю иссечение очагов с восстановлением его целостности, при больших дефектах закрытие выполняется с использованием синтетических материалов.

Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону: 222-10-87

или заполните форму ниже

Спасибо, ваш вопрос успешно отправлен, скоро мы с вами свяжемся!

Если присутствует поражение эндометриозом других органов, рекомендована лапароскопия. В первую очередь в ходе операции проводится ревизия брюшной полости и органов таза, при необходимости я провожу термоцветовой тест, с помощью которого можно обнаружить даже малозаметные эндометриоидные очаги.

Если очаги эндометриоза расположены вблизи кишечника, мочеточников или мочевого пузыря, я использую специальную методику, позволяющую удалить гетеротопии без риска повреждения важных структур. При эндометриоидном поражении червеобразного отростка я непременно выполняю аппендэктомию, таким образом в дальнейшем удастся избежать рецидива заболевания и острого аппендицита за фоне эндометриоидного поражения с экстренным оперативным вмешательством. При вовлечении в процесс кишечника, маточных труб, мочеточников и мочевого пузыря я использую уникальную методику — «шейвинг», что означает сбривание очага с последующим ушиванием раны. При этом целостность полого органа не нарушается, что позволяет исключить его дисфункцию.

При более глубоком поражении кишечника расширенная резекция проводится только при наличии сужения просвета кишки более чем на 50%. При этом я использую оригинальный метод, позволяющий обойтись удалением 1-2 см здоровой ткани, избежав резекции кишки на протяжении 15-25 см. Эти и другие приемы, используемые мной при удалении эндометриоза послеоперационного рубца, позволяют провести операцию быстро и качественно, функция органов, затронутых процессом, остается ненарушенной.

Эндометриоз послеоперационного рубца — форма заболевания, встречающаяся не столь часто, но при этом часто сочетающаяся с поражением эндометриозом других органов. Болезнь относится к прогрессирующим и при отсутствии адекватного лечения помимо вовлечения в процесс других органов, высок риск осложнений, среди которых кишечная непроходимость, развитие спаечной болезни, бесплодие и др. Возможность комплексного обследования — одна из составляющих удачного излечения. В нашей клинике пациенткам доступны все необходимые и эффективные методы обследования.

Поскольку эндометриозом, как правило, оказываются поражены и другие структуры организма, хирургическое вмешательство может затрагивать мочевой пузырь и мочеточники, кишку и другие структуры. Оперирующий хирург должен иметь соответствующую квалификацию и опыт. Я имею несколько узких специализаций, что позволяет мне проводить операции гинекологического, проктологического, урологического и онкологического профиля.

За моими плечами — более чем 30-летний опыт лечения пациентов с эндометриозом разной локализации и степени тяжести, в том числе с заболеванием 3-4 стадии. Благодаря использованию уникальных методов лечения количество рецидивов не превышает 2-3%. Результаты проведенного лечения обобщены в монографиях и многочисленных публикациях научного направления, которые можно найти в различных рецензируемых изданиях — российских и зарубежных.

Больше информации по теме эндометриоз:

Отзывы пациентов

18.05.2022 13:22:00 Екатерина Лепина

Здравствуйте, Константин Викторович! 5.05 в нашей семье произошло настоящее чудо ! Я родила девочку Аню .Родила с двумя анастомозами сама , без стимуляций, с небольшими разрывами 1-2 степени . Беременность наступила естественно без гормонов .Протекала хорошо и спокойно .Спасибо за ваши золотые руки! Два года назад писала на эту тему стих , вот сбываются мои мечты. Надеюсь моё послание будет вам в радость!
После ваших операций я написала молитву . со слезами на глазах и счастьем ,что осталась жива.

Спасибо ,Господи, за то, что я жива!
Спасибо, за дыханье ветерка.
За шум берёз,
За солнце, что ласкает облака.
Благодарю за интересный путь!
Казалась не по силам мне "игра",
Но ты помог и я прошла.
Как яркий свет, в душе слова:
Спасибо, Господи , за то, что я жива.

Благодарю,что не услышала "звонок",
Всему есть срок ,
Пройти урок.
Мои ошибки-не ошибки вовсе,
не провал,
А БЛАГО ВЫСШЕЕ,
что ты мне дал.
За Всё тебя благодарю!

Благодарю за счастье!
Что раньше мне казалось малым,
Стало вдруг большим.
Любовью сердце ты открыл
И отпустил дитя родное в творческий полёт,
Вслед вдохновением одарил.
За Всё тебя благодарю!

Благодарю за силу духа своего.
Ценю его.
Растёт со мною на пути и помогает мне препятствия пройти,
В любви и благодарности к тебе.

Спасибо,Господи, что каждый день ты открываешь мне глаза.
И катится от радости слеза за то, что я жива!
Душа проснулась.
Ожила и поняла,
Что миром красоты одарена.
И не одна.
Всегда со мною ты.
За Всё тебя благодарю!

Эндометриоз послеоперационного рубца

Эндометриоз – одно из самых распространённых и непонятных заболеваний в гинекологии. Эндометриозом называется состояние, при котором клетки слизистой оболочки матки (эндометрия) располагаются не только в полости матки (там, где и должны быть в норме), но и за пределами полости матки. Выделяют генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. При генитальном эндометриозе поражаются наружные и внутренние половые органы (матка, маточные трубы, яичники, влагалище, вульва). При экстрагенитальном эндометриозе поражаются органы за пределами половой системы. Наиболее частыми разновидностями экстрагенитального эндометриоза являются: эндометриоз кишечника, эндометриоз послеоперационных рубцов и мочевого пузыря. Значительно реже встречается эндометриоз мочеточников, почек, лёгких и других органов.

Как возникает эндометриоз послеоперационных рубцов?

Эндометриоз является самым непонятным и таинственным гинекологическим заболеванием. За многолетнюю историю изучения эндометриоза было выдвинуто множество теорий его возникновения. Описаны метапластическая, гормональная, иммунологическая, эмбриональная и другие теории, но, ни одна из них не может полностью объяснить все возможные локализации и проявления этого заболевания. Очаги эндометриоза могут возникать в области послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке после операций на матке, кесарева сечения, а также в области промежности после рассечения промежности (эпизиотомии) в родах. В этих случаях клетки слизистой оболочки матки (эндометрия) попадают в ткани брюшной стеки и промежности прямо во время операции и «приживаются» там. В последующем при восстановлении менструального цикла после беременности в очаге эндометриоза под действием женских половых гормонов начинают происходить ежемесячные циклические изменения, «микроменструации», приводящие к постепенному росту эндометриоидного инфильтрата, появлению перифокального воспаления и болевых ощущений накануне и во время менструаций.

Как проявляется эндометриоз послеоперационных рубцов?

Эндометриоз послеоперационных рубцов проявляется наличием болезненного объёмного образования (уплотнения) в области кожного рубца на передней брюшной стенке после кесарева сечения или на промежности после эпизиотомии в родах. Характерно усиление боли в области патологического образования послеоперационного рубца накануне и во время менструаций. Обычно в течение времени уплотнение в области рубца постепенно увеличивается в размерах.

Как устанавливается диагноз эндометриоза послеоперационного рубца?

Казалось бы, что характерная клиническая картина не должна вызывать затруднений при диагностике эндометриоза послеоперационного рубца. Тем не менее, правильный диагноз редко устанавливается «с первого раза». Обычно больные довольно долго обследуются и лечатся у хирургов с диагнозами «инфильтрат послеоперационного рубца», «лигатурный абсцесс послеоперационного рубца». Иногда предпринимаются попытки пункции и вскрытия данных «инфильтратов» и «абсцессов». В большинстве случаев правильный диагноз устанавливает гинеколог, знакомый с этой патологией.

Какое обследование необходимо при эндометриозе послеоперационного рубца?

Эндометриоз послеоперационного рубца необходимо дифференцировать (отличать) от послеоперационных грыж передней брюшной стенки, лигатурных инфильтратов и абсцессов послеоперационного рубца и опухолей мягких тканей передней брюшной стенки (или промежности), как доброкачественных, так и злокачественных. Обычно диагноз эндометриоза послеоперационного рубца удаётся заподозрить на основании жалоб, анамнеза заболевания (появление уплотнения в рубце после кесарева сечения) и данных осмотра. Но для подтверждения диагноза целесообразно использовать инструментальные методы диагностики – ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей передней брюшной стенки или магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза и брюшной полости. При сомнениях в правильности установленного диагноза целесообразно выполнение пункции объёмного образования для получения материала для цитологического или гистологического исследования. Также перед планированием хирургического лечения по поводу эндометриоза послеоперационного рубца целесообразно проведение полного гинекологического обследования для исключения наличия очагов генитального эндометриоза.

Какие возможности лечения эндометриоза существуют?

Обычно эндометриоз послеоперационного рубца является локальным (местным) проявлением заболевания и не всегда сочетается с эндометриозом других локализаций. При эндометриозе послеоперационного рубца используют хирургическое лечение – удаление эндометриоидного инфильтрата послеоперационного рубца. Разрез кожи обычно выполняют по старому послеоперационному рубцу в проекции эндометриоидного инфильтрата. Затем эндометриоидный инфильтрат выделяют в пределах здоровых тканей и удаляют. Довольно часто эндометриоидные инфильтраты бывают плотно фиксированы к апоневрозу передней брюшной стенки, и удаление эндометриоидного инфильтрата может быть сопряжено с образованием дефекта апоневроза. В таких случаях целесообразно закрытие дефекта апоневроза синтетическим сетчатым полипропиленовым протезом в виде «заплатки», как и при грыжах передней брюшной стенки.

Какие лекарственные препараты используют для лечения эндометриоза?

Для лечения эндометриоза послеоперационных рубцов достаточно хирургического лечения (удаления эндометриоидного инфильтрата). Гормональное лечение после операции не доказало эффективности при профилактике рецидивов заболевания. Прогноз лечения эндометриоза послеоперационных рубцов благоприятный.

Кафедра акушерства и гинекологии №1

Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Наружный эндометриоз: вопросы послеоперационной терапии

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(3): 56‑59

Унанян А.Л., Сидорова И.С., Коган Е.А. Наружный эндометриоз: вопросы послеоперационной терапии. Российский вестник акушера-гинеколога. 2013;13(3):56‑59.
Unanian AL, Sidorova IS, Kogan EA. External endometriosis: Problems of postoperative therapy. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2013;13(3):56‑59. (In Russ.).

Кафедра акушерства и гинекологии №1

Кафедра акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова

Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова, Москва

Эндометриоз в структуре гинекологической заболеваемости находится на третьем месте после воспалительных процессов и миомы матки [1-5, 13]. Согласно мнению ряда исследователей [3, 5], эндометриоз постепенно занимает второе место в структуре гинекологической патологии в России, что во многом связано с тем, что более чем в половине случаев при постановке диагноза «хронический аднексит» в действительности имеет место эндометриоидное поражение придатков матки.

Под термином «эндометриоз» подразумевают анатомический субстрат эндометриоидных гетеротопий (в виде стромального и эпителиального компонентов). Локализация гетеротопий в том или ином органе обусловливает соответствующее название: в случае эндометриоидных поражений яичников - эндометриоз яичников (очаги эндометриоза яичников и эндометриоидные кисты), а при вовлечении в процесс брюшины - эндометриоз брюшины. Средний возраст больных с наружным эндометриозом около 30 лет. Наиболее частой локализацией наружного эндометриоза является эндометриоз яичников.

До настоящего времени окончательно не ясны причины частого рецидивирования заболевания, различной клинической активности эндометриоза, недостаточной эффективности медикаментозной терапии, в том числе и гормональной [10, 11, 15].

Существуют множество факторов, способствующих развитию эндометриоза: интенсивный физический труд во время менструации; нервно-психические перенапряжения во время менструации; половой акт во время менструации; смещения матки, обусловленные состоянием смежных органов; атрезия цервикального канала шейки матки, ретрофлексия, гиперантефлексия матки; операции на матке и патологические роды, сопровождающиеся травмами матки и ручным отделением плаценты.

Ранее нами с целью выявления молекулярно-биологических особенностей патогенеза наружного эндометриоза были проведены иммунохимические исследования удаленных препаратов. Результаты исследований показали, что клинические особенности эндометриоидных кист яичников и эндометриоза брюшины коррелируют с данными морфологических и иммунохимических исследований, подтверждающих два варианта течения наружного эндометриоза - рецидивирующий и нерецидивирующий. Рецидивирующий эндометриоз по молекулярно-биологическим механизмам отличается от нерецидивирующего типа более низким уровнем апоптоза, более интенсивными процессами неоангиогенеза, пролиферации, стромообразования и экспрессии факторов роста, что и обусловливает рецидивирование эндометриоидного процесса [8, 12].

Большое значение для клинической практики имеет возможность раннего выявления заболевания и определения оптимальных методов терапии. Клиническая практика показывает, что начало развития эндометриоза происходит задолго до появления первых симптомов заболевания. Клинические проявления эндометриоза - всего лишь манифестация определенного неблагополучия в организме, которое нужно вовремя выявить и устранить. Необходимо учитывать, что без устранения причин, вызвавших возникновение эндометриоза, терапия обречена на неудачу.

По мнению большинства исследователей, проблема лечения больных с эндометриозом продолжает оставаться актуальной в современной гинекологии ввиду высокой частоты этой патологии, а также ее отрицательного влияния на репродуктивную систему и общее состояние здоровья женщины. Вопросы лечения пациенток с эндометриозом заслуживают пристального внимания, особенно с учетом того, что заболевание поражает женщин молодого возраста, заинтересованных в выполнении репродуктивной функции.

На сегодняшний день лечение больных с эндометриозом представляет сложную и далеко не решенную проблему. Многие исследователи отмечают, что ни один из современных методов лечения эндометриоза не является в полной мере этиопатогенетическим, в связи с чем не исключается возможность возникновения рецидивов заболевания. С учетом системного характера эндометриоза возникает необходимость комплексного подхода к лечению таких больных, принимая во внимание индивидуальные особенности организма.

Общей концепцией лечения больных с эндометриозом является комбинированное хирургическое и медикаментозное воздействие.

Оперативный метод лечения больных с эндометриозом, несмотря на совершенствование техники, не всегда обеспечивает полную ликвидацию эндометриоидных очагов и не предотвращает рецидивирования заболевания. Рецидивирующий характер эндометриоза подразумевает проведение послеоперационной медикаментозной противорецидивной терапии, которая позволяет во многих случаях избежать повторного оперативного вмешательства или существенно уменьшить его объем. Главными критериями эффективности проведенного комбинированного лечения являются купирование клинических симптомов заболевания, отсутствие рецидивов и восстановление детородной функции у пациенток репродуктивного возраста. Основным принципом медикаментозной терапии при эндометриозе с применением любого гормонального агента является подавление секреции эстрадиола яичниками.

Эндометриоз - гормонально-зависимый патологический процесс. Убедительным доказательством гормональной зависимости (эстроген-зависимости) эндометриоза являются следующие факторы: в основном, заболевание наблюдается у женщин репродуктивного возраста; регрессирует в период менопаузы или после овариэктомии; беременность оказывает инактивирующее влияние на эндометриоидные гетеротопии.

К заслуживающим внимание средствам, применяемым в послеоперационной терапии больных с эндометриозом, относятся препараты из группы агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ), на фоне терапии которыми происходит «медикаментозная овариэктомия». Назначение а-ГнРГ снижает чувствительность к эндогенному ГнРГ, что приводит к снижению секреции ФСГ и ЛГ и уменьшению продукции половых стероидов, в том числе уровень эстрогенов снижается до постменопаузального, что позволяет достичь противорецидивного эффекта в послеоперационном периоде у больных с наружным эндометриозом. Однако длительное применение а-ГнРГ может вызывать потерю минеральной плотности костной ткани, приводящую к остеопорозу. Большинство побочных эффектов а-ГнРГ обусловлено развитием выраженного гипоэстрогенного состояния: приливы, потливость, головная боль, сухость во влагалище, изменение либидо, смена настроения, депрессия, изменение размеров молочных желез, остеопороз.

Предпочтительное применение комбинированных оральных контрацептивов (КОК) по сравнению с препаратами других групп гормональной терапии у больных с эндометриозом имеет определенные преимущества, заключающиеся в возможности их длительного, многолетнего использования, что, несомненно, актуально при эндометриозе с учетом его хронического и рецидивирующего течения. На фоне приема оральных контрацептивов практически отсутствуют выраженные побочные эффекты, а после прекращения их приема происходит быстрое восстановление фертильности.

Согласно мнению Л.А. Марченко [6], долговременная терапия больных с эндометриозом оральным контрацептивом, в состав которого входит гибридный гестаген диеногест, на современном этапе является одним из наиболее оправданных методов лечения, потому что этот препарат обеспечивает патогенетические механизмы блокады эндометриоидного очага за счет подавления гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, селективной модуляции содержания эстрогенов и прогестагенов, подавления пролиферации и неоангиогенеза.

Диеногест способен активно влиять на клинические проявления эндометриоза следующими путями: подавлением секреции 17β-эстрадиола яичниками; непосредственным действием на эндометриоидные гетеротопии; прямым ингибирующим действием на пролиферацию эндометриоидных гетеротопий.

Диеногест (2 мг), будучи «гибридным» прогестином, в комбинации с этинилэстрадиолом (0,03 мг) обладает следующими характеристиками:

- высокой биодоступностью и коротким периодом полувыведения (не накапливается во внутренних органах);

- обеспечением надежного контроля менструального цикла (отсутствие межменструальных кровотечений);

- обеспечением выраженной секреторной трансформации эндометрия;

- надежным подавлением овуляции (при низких дозах);

- отсутствием влияния на изменения клинически значимых концентраций инсулина;

- выраженным антиандрогенным эффектом;

- отсутствием влияния на метаболизм липидов, артериальное давление и массу тела;

- отсутствием негативного влияния на свертывающую систему крови;

- значительным лечебным эффектом при эндометриозе и дисменорее.

Важно отметить, что применение только гестагенов (в непрерывном режиме и в больших дозах), как правило, приводит к неизбежным «прорывным» кровотечениям и различного рода метаболическим нарушениям.

Установлено, что эстрогены, входящие в состав КОК, снижают концентрацию моноаминоксидазы, способствуют повышению уровня серотонина, возбудимости мозга и оказывают положительное влияние на функцию мозга и эмоциональные состояния за счет улучшения памяти и настроения, что особенно важно, если учесть факт хронического рецидивирующего течения эндометриоза с частыми нарушениями психоэмоционального фона у пациенток.

Дополнительной аргументацией применения диеногеста при эндометриозе послужили данные, полученные в экспериментальных исследованиях, позволивших высказать предположение, что механизм его действия может быть не просто прогестагенным, но и специфическим антипролиферативным, антиинвазивным и антиангиогенным (за счет нормализации вызванных эндометриоидными имплантатами нарушений внутриклеточных сигнальных систем и иммунных циклов) [9].

Согласно данным И.В. Кузнецовой [5], прогестины в составе КОК снижают клеточную пролиферацию и индуцируют апоптоз в эндометриоидных гетеротопиях.

M. Oettel и соавт. (1995) провели сравнительную характеристику терапевтических доз диеногеста, необходимых для лечения эндометриоза и пришли к выводу, что именно 2 мг/сут диеногеста в комбинации с этинилэстрадиолом соответствуют необходимой лечебной дозе, которая сначала подвергает эндометриоидные гетеротопии децидуализации, а потом и атрофии.

Резюмируя многочисленные результаты собственных исследований, В.П. Прилепская [7] считает обоснованным применение диеногест-содержащего комбинированного орального контрацептива при эндометриозе в следующих ситуациях: в качестве самостоятельного метода, когда хирургическое лечение не показано или противопоказано; для послеоперационной противорецидивной терапии после хирургического лечения; в качестве средства предоперационной терапии.

Tasuku Harada и соавт. [16] провели рандомизированное двойное слепое многоцентровое контролируемое исследование с целью сравнения эффективности и безопасности диеногеста с интраназальной формой бусерелина ацетата при лечении эндометриоза. Результаты проведенных авторами исследований свидетельствовали, что диеногест оказывает такой же эффект снижения болевых и других симптомов при эндометриозе, как и интраназальный бусерелин ацетат, но при этом не приводит к снижению минеральной плотности костной ткани.

В настоящее время приоритетным режимом назначения КОК считается непрерывный в течение 3-9 мес, при котором блокируется обратный заброс менструального детрита, содержащего эндометрий, в брюшную полость, что является действенной профилактикой рецидивирования эндометриоза [18].

P. Varcellini и соавт. [17] в своих исследованиях доказали целесообразность длительного приема (в схемах пролонгированного приема) низкодозированных пероральных контрацептивов по сравнению со стандартной схемой их применения (21 день с интервалом в 7 дней) у женщин с рецидивирующими болями в области малого таза после хирургического вмешательства по поводу эндометриоза. Данный подход особенно оправдан у женщин с частичным уменьшением боли на фоне применения а-ГнРГ, нуждающихся в продолжительной терапии и планирующих наступление беременности.

По данным Л.А. Марченко [6], при лечении больных с эндометриозом наиболее целесообразным является выбор непрерывного приема препарата на протяжении 3-

4 мес без 7-дневных перерывов, что приводит к более эффективному подавлению функции яичников, уменьшению объема или отсутствию менструальных кровотечений, снижению секреции простагландинов и, как следствие, к уменьшению выраженности дисменореи.

Примечательной особенностью диеногеста является его антиандрогенная активность, которая реализуется за счет того, что он не связывается ни с протеином, связывающим кортизол, ни с глобулином, связывающим половые гормоны (ГСПГ) и соответственно не вытесняет тестостерон или дегидротестостерон из связанного с ГСПГ состояния и, следовательно, не увеличивает концентрацию свободного тестостерона [14].

M. Oettel и соавт. (1995) выявили, что у женщин, принимающих комбинацию 2 мг диеногеста и 0,03 мг этинилэстрадиола, уровень ГСПГ увеличивался на 250%, что авторы объясняют, в том числе, и действием этинилэстрадиола, т.е. комбинация указанных гормонов приводит к более высокой концентрация ГСПГ, что, в свою очередь, способствует уменьшению свободного тестостерона, определяя антиандрогенный эффект комбинированного орального контрацептива.

В настоящее время наиболее новым и эффективным средством, содержащим 30 мкг этинилэстрадиола и 2 мг диеногеста, является препарат Силует, производимый компанией «Гедеон Рихтер», являющейся гарантом качества производимых лекарственных средств на протяжении многих десятилетий.

Силует - низкодозированный комбинированный эстроген-гестагенный монофазный оральный контрацептив, обладающий мощным лечебным эффектом при эндометриозе.

В заключение следует отметить, что применение противорецидивной, патогенетически обоснованной консервативной терапии у больных с эндометриозом позволяет значительно повысить клиническую эффективность комплексного лечения, направленную прежде всего на сохранение репродуктивной функции, что особенно важно с учетом молодого возраста контингента больных с эндометриозом, когда имеет место нереализованная или планируемая в ближайшее время реализация репродуктивной функции.