Изменения придатков кожи при заболеваниях

Обновлено: 01.05.2024

Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет им. И. Канта», Медицинский институт, Калининград, Россия

ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

Редкие формы рака кожи

Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

В последние десятилетия во всем мире отмечают неуклонный рост заболеваемости раком кожи. Ежегодный прирост составляет от 3 до 10%. В структуре онкологической заболеваемости населения Российской Федерации в 2016 г. злокачественные новообразования кожи (ЗНОК), за исключением меланомы, заняли второе ранговое место, составив 11,7% (74 551 пациент) среди онкологических больных. При этом на I стадии ЗНОК выявлено у 81,3% пациентов, на II — у 15,8%, на III — у 1,9%, на IV — у 0,5%. Летальность на первом году с момента установления диагноза составила 0,6% по России и 1,6% по статистике Москвы. За последнее десятилетие (2007—2017 гг.) рост заболеваемости раком кожи в России составил 26%. В группу риска входят люди со светлым фенотипом кожи. Кроме этого, рак кожи чаще встречается у людей, которые большую часть времени проводят на открытом воздухе под прямыми лучами солнца. Рак кожи характеризуется высокой распространенностью и низкой смертностью от него, однако имеются нозологии, намного более агрессивные по клиническому течению и хуже поддающиеся лечению стандартными методами. Это так называемые редкие (орфанные) опухоли кожи. В настоящей статье рассмотрены данные формы, описаны классификация, этиология, факторы риска, методы диагностики и лечения для возможности рационального прогнозирования и современного лечения пациентов.

Московский клинический научно-практический центр Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия

ФГАОУ ВО «Балтийский федеральный университет им. И. Канта», Медицинский институт, Калининград, Россия

К настоящему времени редкие формы рака кожи остаются недостаточно изученными. Тем не менее согласно многим зарубежным источникам, данные заболевания являются наиболее агрессивными злокачественными опухолями, так как имеют высокую тенденцию к регионарному и отдаленному метастазированию. Сложность диагностики редких форм рака кожи заключается в их схожести с часто встречающимися формами злокачественных опухолей кожи. В данном обзоре освещены современные работы в этой области и обозначены основные аспекты диагностики и лечения.

Карцинома Меркеля

В настоящее время нет точного определения происхождения данного вида рака кожи. Клетки К.М. имеют иммунофенотипическое и ультраструктурное сходство с нормальными клетками Меркеля. Однако клетки Меркеля редко обнаруживаются в данной карциноме. В настоящее время отсутствуют фундаментальные доказательства в отношении клетки-носителя К.М. Тем не менее I. Erovic, B. Erovic считают, что КМ происходит из плюрипотентных стволовых клеток кожи и подтверждают это тем, что маркер Bmi-1 положителен в 100% образцах КМ [2]. По мнению Zur Hausen, карцинома происходит из pro/pre- и pre-B клеток; также существует мнение, что КМ происходит из дермальных фибробластов [3, 4]. Основными причинами КМ являются клональная интеграция полиомавируса клеток Меркеля (MCPyV) и хроническое воздействие ультрафиолетового излучения. Таким образом, различают вирус-позитивную (VP-MCC) и вирус-негативную (VN-MCC) КМ: Исследования H. Feng и соавт. показали, что MCPyV был обнаружен в 8 из 10 случаев (80%) КМ [5, 6]. Согласно исследованиям J. DeCaprio, MCPyV вызывает пожизненную, но относительно безобидную инфекцию и является одним из 14 различных видов полиомавируса человека. Полиомавирусы обычно не вызывают заболевания у здоровых людей и в основном поражают иммунокомпрометированных пациентов [7]. Полиомавирус запускает каскад канцерогенеза, инициируя выработку онкобелков: LT (большой опухолевый антиген) и ST (малый опухолевый антиген), которые в свою очередь экспрессируются клетками КМ, а также MCPyV активирует гены, кодирующие 57-kT антигенный транскриптон [8]. Кроме того, существует взаимосвязь КМ с повреждением ДНК клетки, опосредованным ультрафиолетовым излучением, что приводит к высокой мутационной нагрузке на опухоль и инактивации генов-супрессоров опухоли, включая RB1 и TP53 [9, 10].

КМ представляет собой плотный, безболезненный, быстрорастущий узел красно-фиолетового цвета с гладкой поверхностью. Наиболее часто поражаются голова и шея (50%), туловище (30%), верхние и нижние конечности (10%), но КМ может возникнуть на любом участке тела, в том числе на слизистых оболочках [14]. КМ возникает в дерме и лишь изредка проявляет эпидермальное поражение [11]. С учетом отсутствия характерных клинических особенностей диагноз КМ в большинстве случаев ставится на основании морфологического исследования. Диагностика К.М. при световой микроскопии часто затруднительна из-за сходства признаков с другими низкодифференцированными мелко-круглоклеточными опухолями. Выделяют трабекулярный тип, промежуточный тип (80%) и мелкоклеточный тип (10%). Дифференциальную диагностику необходимо проводить с меланомой, лимфомой и мелкоклеточным раком легких. Точный диагноз КМ возможен только при иммуногистохимическом анализе с использованием широкого спектра антител, характерных для микроскопически сходных опухолей (табл. 1)

Таблица 1. Специфические антитела к маркерам [15] [15, 16].

Рецептор фактора роста тромбоцитов (PDGF), С-kit (CD117) и фосфоинозитид-3-киназа (PI3K) часто экспрессируются в опухолях, и эта избыточная экспрессия может быть связана с худшим прогнозом для пациентов с К.М. Хотя анализ образцов с мутациями PI3K предполагает более агрессивную опухоль, связь между статусом мутации PI3K и выживаемостью пациентов не была установлена [17]. Было предложено несколько других биомаркеров, включая PD-L1, p63, рецептор фактора роста эндотелия сосудов (VEGFR), Ki-67, CD34, Ep-CAM и ядерный фактор B, для прогнозирования результатов лечения пациентов с К.М. Согласно результатам исследования Е. Фоки, компьютерная томография в качестве метода ранней стадийной визуализации у пациентов с КМ приводит к меньшему количеству последующих исследований и быстрому завершению постановки диагноза опухоли [18]. Выбор лечения зависит от нескольких характеристик заболевания, включая стадию (особенно в отношении локализации опухоли), уровня инвазии, сопутствующие заболевания и состояние пациента. Поскольку К.М. — редкая опухоль, установленные методы лечения часто основаны на ретроспективных, а не на проспективных рандомизированных исследованиях (табл. 2).

Таблица 2. Тактика лечения карциномы Меркеля [17]

Хирургическое лечение. Основной метод лечения ранних стадий КМ — иссечение опухоли. Рекомендуемый отступ в пределах неизмененных тканей составляет 1—2 см (согласно рекомендациям National Comprehensive Cancer Network). Однако у половины пациентов с КМ возникает рецидив заболевания (как правило, в течение 2 лет после установки диагноза) [19]. У пациентов без клинических признаков поражения региональных лимфатических узлов (N0) рекомендуется, если это возможно, биопсия сторожевого лимфатического узла. В случае метастатического поражения регионарных лимфатических узлов выполняется лимфаденэктомия. Цитотоксическая химиотерапия обычно используется для лечения пациентов с метастатической КМ, но не как адъювантная терапия. Хотя К.М. часто чувствительна к химиотерапии в условиях первой линии, ответы редко являются долгосрочными, и большинство пациентов впоследствии имеют рецидивы с развитием метастазов. Лечение метастатической КМ ингибиторами иммунных контрольных точек PD-1/PD-L1 (авелумаб, пембролизумаб, ниволумаб) и анти-CTLA-4-агентам привело к значительному улучшению в лечении, иммунотерапия (характеризующаяся хорошей переносимостью) — к быстрому, долговременному ответу [20, 21].

В марте 2017 г. моноклональное антитело PD- L1 — авелумаб — стало первым одобренным методом лечения КМ [22]. По данным M. Green, лучевая терапия (RT) чаще всего используется в качестве адъювантной терапии для улучшения локального контроля у пациентов с К.М. Тем не менее данный метод можно использовать как монотерапию для пациентов, которые отказываются от хирургического лечения, а также как паллиативное лечение у пациентов с терминальной стадией заболевания [23].

Метатипический рак кожи

Метатипический рак кожи (МТР) — это редкая, агрессивная злокачественная эпителиальная опухоль, промежуточная форма между базально-клеточным (БКР) и плоскоклеточным раком (ПКР), что отражается в гистологической картине опухоли. Это имеет важное прогностическое значение, поскольку МТР кожи характеризуется инфильтративным ростом с распространением и разрушением подлежащих тканей, болезненностью и кровоточивостью, образованием отдаленных метастазов и частым локальным рецидивированием, но при этом симулирует под БКР и ПКР как клинически, так и морфологически. Таким образом, главным и самым точным диагностическим критерием может быть только гистологическое исследование [24]. Впервые МТР описал MacCormas в 1910 г. как гистологическую версию в серии язв у грызунов, у которых базально-клеточные и плоскоклеточные опухоли присутствовали «бок о бок», без переходной зоны, как результат слияния двух автономных опухолей — базально-клеточной опухоли и ПКР. МТР считается особенно агрессивной формой базалиом, с повышенным риском метастазов и выраженной тенденцией к рецидивам [25, 26]. На основании данных Sune Frankild, Albert Pallejà, Kalliopi Tsafou, Lars Juhl Jensen, аннотаций базы данных, отобранных вручную, данных об онкологических мутациях и исследований ассоциаций всего генома выделены следующие генетические мутации при метатипической базалиоме (табл. 3).

При гистологическом исследовании отмечают наличие клеточных скоплений с сетчатой конфигурацией, состоящих из неполного внешнего слоя темных окрашивающих базальных клеток и внутреннего слоя, фактически представляющего большую часть опухоли, с более крупными и светлыми окрашивающимися клетками. Выделяют два основных подтипа: смешанный, встречаемость которого составляет 32%, и промежуточный — 68% [27]. МТР может возникать первично на неизмененной коже или на фоне рецидива базалиомы. Были описаны случаи развития МТР после лучевой, цитостатической терапии, криодеструкции. Как правило, МТР описывают как единичный язвенный очаг, однако Е.С. Снарская в своих исследованиях описала три очага МТР у одного больного на коже лица [28]. В 1996—2006 гг. на кафедре пластической хирургии Римского университета LaSapienza было проведено ретроспективное исследование (n=240). В исследование были включены 90 женщин и 150 мужчин в возрасте от 27 до 95 лет. Средний возраст пациентов с метатипическим раком кожи составил 70,5 года. При этом было выявлено, что данный тип опухоли поражает чаще мужчин (62,5%), чем женщин (37,5%) [29].

В 2011 г. M. Tarallo и соавт. провели ретроспективное исследование МТР (n=327; 213 мужчин, или 65%; 114 женщин, или 35%). Наиболее часто МТР локализовался в шейно-лицевой области — у 220 (67,3%) больных, на туловище — у 33 (10,1%), в других областях — у 29 (8,86%), на конечностях — у 32 (9,8%), на коже головы — у 13 (4%), что подтверждает данные более ранних исследований (табл. 4)

Таблица 4. Частота встречаемости МТР в зависимости от локализации [30] Примечание. Рецидив произошел в 24 случаях (10%), в основном в области головы и шеи. [30]. Частота встречаемости МТР составляет 4,5% в структуре БКР и 8,5% среди его язвенной разновидности. Средняя продолжительность онкологического анамнеза с момента первичной диагностики БКР до диагностики МТР составляет 7,7 года. По исследованиям Е.С. Снарской и В.А. Молочкова, наиболее часто МТР локализуется на лице, особенно в области носа и ушных раковин, несколько реже в области висков, лба, волосистой части головы, шеи, спины, возможна локализация на конечностях, что нетипично для базалиом, а также на языке, в гортани, глотке [31]. Метастазирует чаще в pегионаpные лимфатические узлы, pеже — гематогенным путем, кpоме того, возможно pаспpостpанение опухолевых клеток вдоль пеpиневpальных пpостpанств или на соседние оpганы с инвазией сосудов и пеpиневpальных пpостpанств (табл. 5) [32].

Ведущее место в лечении МТР занимает хирургическое лечение, также используются цитостатики, фотодинамическая терапия и другие методы, применяемые для лечения базалиом кожи [33]. Согласно данным Е.С. Снарской, Л.Р. Плиевой, И.С. Максимова, в настоящее время разработан и запатентован комплексный патогенетический метод лечения МТР, включающий в себя внутритканевое введение рекомбинантного интерферона-α2 β (интрон А, реаферон) в комбинации с курсом проспидина (патент № 2229306 от 27.05.04 г.). Метод позволяет воздействовать на патогенез опухолевого процесса, не оказывает разрушающего, агрессивного воздействия на ткани, окружающие опухоль и подлежащие, а также прост в применении, в том числе при амбулаторном лечении больных, имеет большое преимущество по сравнению с другими методами лечения [34].

Рак из придатков кожи

Рак из придатков кожи (РПК) — гетерогенная группа чрезвычайно редких злокачественных эпителиальных опухолей, характеризующаяся разнообразной гистологической картиной со склонностью к регионарному и отдаленному метастазированию. Как правило, карциномы придатков кожи встречаются реже, чем доброкачественные новообразования, и распространены в большей степени в западных странах с европеоидным населением. В зависимости от предполагаемого происхождения к опухолям из придатков кожи относят опухоли эккриновых, апокриновых желез и волосяного фолликула. У большинства этих типов опухолей определяются сходства с доброкачественными новообразованиями [35]. С 1 января 1990 г. по 31 августа 2012 г. под руководством Tolutope Oyasiji проводился ретроспективный обзор пациентов, пролеченных в онкологическом институте Roswell Park. В исследование были включены взрослые пациенты в возрасте 18 лет и старше с диагнозом РПК, подтвержденным гистологически. Пациенты с сопутствующим диагнозом БКР, ПКР и меланомы были исключены. Уровень заболеваемости среди мужчин статистически значимо выше, чем среди женщин (6,3 и 4,2 соответственно; соотношение заболеваемости мужчин и женщин — 1,51; p<0,001). Среди пациентов было 28 (56%) мужчин, средний возраст для этой серии составил 59,5 и 62,4 года соответственно. При этом стоит отметить, что за последние 30 лет уровень заболеваемости этими опухолями увеличился на 150% [36]. Согласно данным S. Martinez, 5-летняя выживаемость пациентов со злокачественными опухолями придатков кожи составляет 54%. Неблагоприятными факторами для развития РПК являются пожилой возраст, мужской пол, наличие отдаленных метастазов, опухоли IV степени [37].

Этиология развития рака из придатков кожи на сегодняшний день неизвестна. В некоторых случаях причиной считают аутосомно-доминантную мутацию в гене-супрессоре опухоли. Факторами риска является УФ облучение и иммуносупрессия. В настоящее время нет консенсуса в отношении лечения. При отсутствии метастазов эталоном лечения является хирургическое удаление (возможно, методом микрографической хирургии по Mohs). В случае наличия метастазов или при невозможности хирургического полного удаления может быть предложена химиотерапия и/или лучевая терапия. Необходим тщательный мониторинг [38]. При наличии отдаленных метастазов опухоль, как правило, резистентна к стандартной химиотерапии. Сообщают, что таргетный препарат сунитиниб (пероральный ингибитор тирозинкиназы) эффективен в том числе и для лечения РПК. В работах M. Battistella, C. Mateus описано эффективное применение препарата сунитиниб: у первой пациентки опухоль была стабилизирована в течение 8 мес сунитинибом, прежде чем она рецидивировала; у второго пациента (с опухолью волосяного фолликула) опухоль достигла частичной ремиссии с сунитинибом, а стабилизация болезни произошла через 10 мес. Стоит отметить, что динамическое ультразвуковое исследование с контрастным усилением, выполненное для оценки васкуляризации опухоли во время лечения, показало резкое и раннее уменьшение васкуляризации опухоли [39].

Заключение

Таким образом, редкие формы рака кожи являются высокозлокачественными опухолями. Поскольку данные заболевания встречаются редко, выполнение их крупномасштабных клинических исследований затруднено. Поэтому весьма логично, что во многих источниках часто описывают клинические случаи, ретроспективные анализы баз данных или результаты небольших по численности клинических исследований.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Сведения об авторах

КАК ЦИТИРОВАТЬ:

Кожа - особый орган тела человека, ее площадь у взрослого человека составляет от 1,5 до 2,5 м 2 . Она состоит из трех плотно прикрепленных друг к Другу слоев: эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки (рис. 1.1). К придаткам (или

производным) кожи относят кожные железы (потовые и сальные), а также волосы и ногти.

Эпидермис представлен многослойным плоским ороговеваюшим эпителием

эпидермального типа. Эпидермис состоит из следующих слоев клеток: базального, шиповатого,

(присутствует только в коже

ладоней и подошв) и рогового.

Базальный слой располагается на базальной мембране. Базальная мембрана имеет толщину 0,7-1,5 мкм и состоит из блестящей, или светлой, пластинки (lamina lucida),

граничащей с цитоплазмой

базальных клеток, и плотной

пластинки (lamina densa),

примыкающей к дерме. Клетки базального слоя (базальные кератиноциты)

прикрепляются к пластинке базальной мембраны,

содержащей адгезивные белки ламинин и фибронектин, с помощью полудесмосом (электронно-плотные участки цитоплазматической мембраны керати-ноцитов, связанные с внутриклеточными тонофиламентами). В полудесмосомах имеется специфический белок - антиген пемфигоида, который связывается с якорными филаментами светлой пластинки базальной мембраны. Плотная пластинка базальной мембраны фиксируется якорными фибриллами к коллагеновым волокнам сосочкового слоя дермы. Кератиноциты базального слоя располагаются в один ряд и

имеют кубическую или призматическую форму и крупное светлое ядро. Пласт

эпителия постоянно пополняется за счет деления базальных кератиноцитов. Этот процесс носит название физиологической регенерации.

Шиповатый слой представлен 3-15 рядами (большее число рядов характерно для кожи ладоней и подошв) клеток полигональной формы, прочно связанных друг с

другом посредством десмосом и интердигиталий. Большое

число межклеточных контактов типа десмосом вокруг каждой клетки (до 2000) напоминают шипы растений, отчего этот слой и назван «шиповатым». Шиповатые кератиноциты сохраняют способность делиться митозом, в связи с этим базальный и шиповатый слои эпидермиса называют ростковым слоем.

Зернистый слой образован 1-3 рядами плоских клеток веретенообразной формы с темным ядром и базофильными включениями в цитоплазме (кератогиалиновые гранулы). Эти включения содержат вещество белковой природы, обеспечивающее процесс ороговения кератиноцитов, - филаггрин. Он способствует агрегации и

стабилизации разрозненных тонофиламентов, составляющих цитоскелет

эпидермоцитов, в единый комплекс. Следствием агрегации является превращение клетки в постклеточную структуру - роговую чешуйку (роговую пластинку, или корнеоцит).

Блестящий слой выявляют только в коже ладоней и подошв. Он состоит из 1-2 рядов оксифильных клеток с нечеткими границами и плохо определяемыми органеллами. При изучении под электронным микроскопом представляет собой нижние ряды рогового слоя.

Роговой слой представлен роговыми чешуйками - постклеточными структурами. Они не содержат ядер и органелл, но богаты белком кератином и постоянно слущиваются. Толщина рогового слоя эпидермиса зависит от анатомической локализации участка кожи. В эпидермисе сохраняется динамическое равновесие между количеством слущивающихся роговых чешуек и пролиферацией базальных кератиноцитов. Постоянное обновление эпидермиса обеспечивает защитную функцию кожи - благодаря отторжению с поверхности кожи роговых чешуек происходит ее очищение от внешнего загрязнения и микроорганизмов. Темп обновления пласта эпидермиса составляет в среднем около 28 суток.

Нормальную увлажненность рогового слоя поддерживают высокоспециа- лизированные межклеточные липиды: керамиды, или церамиды (англ. «сега- mides»), и их предшественники (свободные сфингоидные основания), холестерол и его сульфаты, жирные кислоты, а также фосфолипиды. Синтез многих липидов, в том числе керамидов, осуществляется в особых органеллах кчеток зернистого слоя - ламелляриых тельцах, в дальнейшем эти вещества образуют билипидные прослойки между роговыми чешуйками. Указанные липиды формируют основной барьер для воды, препятствуя тем самым трансэпидермальной потере воды и обеспечивая водонепроницаемость эпидермиса. Они также играют роль особого межклеточного цементирующего вещества, способствующего прочности сцепления постклеточных структур рогового слоя и обеспечивающего целостность кожи. К функциям керамидов относят не только удержание воды в коже, но и влияние на дифференциров-ку кератиноцитов, регуляцию темпа десквамации, а также антимикробное Действие.

В эпидермисе помимо кератиноцитов имеется три типа дендритических клеток: меланоииты, клетки Лангерганса и клетки Меркеля.

Меланоциты (пигментные дендритические клетки, пигментные дендроциты)

локализуются в базальном слое эпидермиса у лиц с белой кожей. У представителей негроидной расы, а также у представителей европеоидной расы в местах естественной пигментации, указанные клетки обнаруживаются также и в шиповатом слое. Следует подчеркнуть, что в дерме также присутствуют меланоциты,

количество которых и активность пигментообразования генетически

детерминированы. Меланоциты дифференцируются из меланобластов, имеющих нейроэктодермальное происхождение. Эти клетки продуцируют пигмент меланин, синтез его осуществляется в особых оргаиеллах - меланосомах, которые транспортируются в отростки. Меланосомы из отростков меланоцита поступают в кератиноциты путем фагоцитоза, где располагаются вокруг ядра, защищая ядерный материал от ультрафиолетовых лучей. Синтез меланина усиливается при ультрафиолетовом облучении, регулируется некоторыми гормонами (меланоцит- стимулирующий гормон и адренокортико-тропный гормон).

Клетки Лангерганса (внутриэпидермальные макрофаги, или беспигментные дендритические клетки) имеют моноцитарное происхождение, они обеспечивают захват, процессинг антигена и антиген-презентацию. Эти клетки участвуют в иммунных реакциях, продуцируют интерферон и лизоцим.

Клетки Меркеля (осязательные эпителиоидоциты) расположены в базальном слое эпидермиса и в эпителии фолликулов волос. Эти клетки имеют нейроглиальное происхождение и принимают участие в формировании тактильных ощущений на коже. Со стороны дермы они связаны синаптически-ми контактами с афферентными безмиелиновыми нервными волокнами. В цитоплазме клеток Меркеля имеются гранулы, содержащие бомбезин, энкефалин и другие вещества, которые при механической деформации отростков выделяются в синаптическую щель, осуществляя механорецепцию.

Дерма состоит из двух слоев, нечетко отграниченных друг от друга: сосочкового и сетчатого. Сосочковый слой прилежит непосредственно к эпидермису и представлен рыхлой волокнистой соединительной тканью. Этот слой определяет рисунок гребешков и бороздок на поверхности кожи. Сетчатый слой дермы образован плотной неоформленной волокнистой соединительной тканью. Содержит

волокнистые структуры; коллагеновые, эластические и ретикулярные

(ретикулиновые, аргирофильные) волокна. Пучки коллагеновых волокон, расположенные в виде трехмерной сети, обеспечивают, наряду с гидратацией основного вещества соединительной ткани дермы, тургор кожи. Эластические волокна обеспечивают эластичность кожи. Самые тонкие эластические волокна (окситалановые) расположены под эпидермисом перпендикулярно поверхности кожи. Большие по толщине волокна (элауниновые) присутствуют в сосочковом слое дермы. Самые толстые эластические волокна, или истинные эластические волокна, находятся в сетчатом слое дермы. Элауниновые и истинные волокна располагаются пучками, параллельными поверхности кожи, их вектор обозначает линии Лангера. Считается, что ретикулярные волокна являются предшественниками коллагеновых. В дерме присутствуют фибробласты (клетки, продуцирующие компоненты основного аморфного вещества и волокна), фиброциты, тучные клетки, дермальные макрофаги - гистиоциты, пигментные клетки, лимфоидные клетки, осуще- ствляющие местный иммунный надзор.

Подкожная жировая клетчатка является продолжением дермы. Состоит из белой

жировой ткани и прослоек рыхлой волокнистой соединительной ткани, имеет различную толщину в зависимости от локализации, половой принадлежности, эндокринного статуса и питания. Распределение подкожной жировой клетчатки регулируется половыми гормонами. Адипоциты выполняют также эндокринную функцию, участвуя в синтезе ряда гормонов и релизинг-факторов в различные возрастные периоды.

Кровоснабжение кожи осуществляется двумя артериальными и венозными сплетениями - поверхностным и глубоким. Поверхностное сплетение представлено сосудами мелкого калибра (капилляры, артериолы, венулы), расположенными в сосочковом слое дермы и отвечающими за микроциркуляцию в коже. Глубокое сплетение образовано сетью сосудов более крупного калибра в сетчатом слое дермы и подкожной жировой клетчатке, с его участием осуществляется терморегуляция. Между поверхностным и глубоким сплетениями имеются анастомозы.

Лимфатическая система кожи представлена поверхностной сетью, начинающейся с сосочковых синусов (в сосочках дермы), и глубокой сетью (в гиподерме), между которыми расположены отводящие сосуды.

Иннервация кожи обеспечивается афферентными и эфферентными нервными волокнами, образующими субэпидермальное и дермальное сплетения. Эфферентные волокна иннервируют гладкомышечную ткань кровеносных сосудов, потовые железы и мышцы, поднимающие волос. Афферентные волокна связаны с инкапсулированными нервными окончаниями (пластинчатые тельца Фатера- Пачини, концевые колбы Краузе, осязательные тельца Руффини, осязательные тельца Мейснера, генитальные тельца Догеля и др.), располагающимися в дерме и являющимися механорецепторами. Афферентные волокна также связаны со свободными нервными окончаниями (ноцицепторами и терморецепторами) в эпидермисе и в дерме.

В области отверстий носа, рта, мочеполовых органов, ануса кожа непосредственно переходит в слизистые оболочки.

Особенностью строения губ является наличие трех отделов: кожного, про- межуточного и слизистого [Быков В. Л., 1994]. Кожный отдел имеет типичное строение кожи. Особенностью строения дермы этого отдела является наличие вплетенных в нее мышечных волокон, обеспечивающих подвижность губ. Промежуточный отдел губы называют красной каймой. Он покрыт многослойным частично ороговевающим эпителием, особенностью которого, по сравнению с эпителием кожи других участков, является большая толщина и неполное ороговение. Полноценное ороговение сохраняется только в углах рта. В зоне красной каймы в небольшом количестве имеются мелкие сальные железы, потовые железы и волосяные фолликулы отсутствуют. Расположенная под эпителием рыхлая соединительная ткань образует очень высокие сосочки, в которых близко к эпителию находятся многочисленные капиллярные сплетения. Благодаря неполному ороговению и многочисленным капиллярным сетям, просвечивающим через толщу эпителия, губы в переходном отделе имеют красный цвет. Слизистый отдел губы является типичной слизистой оболочкой, он выстлан многослойным плоским неороговеваюшим эпителием эпидермального типа. Место перехода эпителия красной каймы в эпителий слизистой ротовой полости носит название зоны Клейна

и является довольно уязвимым участком для возможного развития эпителиальных

Особенностью строения кожи гениталий (головка полового члена, внутренний листок крайней плоти, внутренняя поверхность больших половых губ, малые половые губы) является неполное ороговение эпителия, отсутствие волос и наличие специфических желез (тизониевые, бартолиниевые и др.).

Сальные железы являются простыми альвеолярными железами с голокринным типом секреции. Состоят из концевых отделов и выводных протоков. В подавляющем большинстве сальные железы связаны с волосяными фолликулами, а их протоки открываются в устья волосяных фолликулов. В области тыла кистей, в зоне красной каймы губ сальных желез мало, но количеству и они мелкие по размеру. В коже лица (надбровья, лоб, нос, подбородок), волосистой части головы, средней линии груди, спины, подмышечных впадин, перианальной и перигенитальной областей количество сальных желез велико (достигает 400-900 на см 2 ), причем железы там крупные и многодольчатые. Указанные зоны часто поражаются при себорее, акне и себорейном дерматите, поэтому их принято называть себорейными. Сальные железы выделяют сложный по составу секрет, который называют кожным салом. В состав кожного сала входят свободные и связанные (этерифицированные) жирные кислоты, в небольшом количестве углеводороды, многоатомные алкоголи, глицерин, холестерол и его эфиры, эфиры воска, сквален, фосфолипиды, каротин, а также метаболиты стероидных гормонов. Особую биологическую роль играют ненасыщенные жирные кислоты, обладающие фунгицидными, бактерицидными и вирусостатическими свойствами.

Секреция кожного сала регулируется в основном гормональными и в меньшей степени нейрогенными механизмами. Андрогеиы (тестостерон) усиливают продукцию кожного сала. Взаимодействуя с рецептором на поверхности себоцита, тестостерон под действием энзима 5-альфаредуктазы преобразуется в свой активный метаболит - дегидротестостерон, который увеличивает продукцию секрета. Количество биологически активного тестостерона, чувствительность рецепторов себоцитов к нему и активность 5-альфарсдуктазы, определяющие интенсивность секреции сальных желез, генетически детерминированы. В целом же, гормональная регуляция секреции кожного сала может осуществляться на четырех уровнях: гипоталамус, гипофиз, кора надпочечников и половые железы.

Потовые железы подразделяют на эккринные (простые трубчатые) и апокринные (простые трубчато-альвеолярные) железы.

Эккринные потовые железы располагаются во всех участках кожного покрова и являются железами с мерокринным типом секреции (при выделении секрета клетка сохраняется целой). Начинают функционировать с момента рождения и участвуют в терморегуляции. Состоят из концевого секреторного отдела и выводного протока. Концевой отдел расположен в подкожной жировой клетчатке, содержит миоэпителиальные и секреторные (светлые и темные) клетки, активность последних регулируется холинергическими нервными волокнами. Выводные протоки открываются свободно на поверхности кожи и образованы двуслойным кубическим эпителием. Эккринные потовые железы продуцируют гипотонический секрет - пот с

Апокринные потовые железы расположены в коже подмышечных впадин, ареол

сосков молочных желез, перианальной, перигенитальной областей. Иногда они обнаруживаются вокруг пупка, в области крестца. Накопление секрета происходит в апикальной части секреторной клетки, отделяющейся в просвет секреторного отдела (апокринный тип секреции). Эти железы начинают функционировать в период полового созревания. Состоят из концевого секреторного отдела и выводного протока. Концевые отделы находятся в глубоких отделах дермы и содержат миоэпителиальные и секреторные клетки, активность последних регулируется адренергическими нервными волокнами и половыми гормонами. Выводные протоки образованы двуслойным кубическим эпителием и впадают в устье волосяных фолликулов.

Поверхность кожи покрыта сплошной, тонкой водно-жировой эмульсионной пленкой - водно-липидной мантией. Она состоит из секрета сальных желез, эккринных потовых желез и керамидов рогового слоя. Водно-липидная мантия препятствует пересушиванию кожи, регулирует темпы десквамации и дифференцировку кератиноцитов, поддерживает постоянный слабокислый рН поверхности кожи (4,5-5,5), а также является одним из путей экскреции продуктов метаболизма, лекарственных и токсических веществ. В зависимости от соотношения сала и пота на коже, образовавшаяся водно-жировая эмульсия может содержать больше жира (тип «вода в масле») или же больше воды (тип «масло в воде»), что обеспечивает постоянство температуры тела.

Волосы представляют собой ороговевшие нитевидные придатки кожи. У взрослых на поверхности тела имеется до 2 миллионов волос, из них на голове насчитывают до 100 тысяч. Известно, что у блондинов волос в среднем на 10% больше, чем у брюнетов. Цвет волос зависит от активности меланоцитов и обусловлен двумя пигментами: желто-красным феомеланином и черно-коричневым эумеланином. Варианты цвета волос зависят от комбинации обоих пигментов. Структура и цвет волос являются генетически детерминированными и во многом зависят от расы.

Волос состоит из стержня, выступающего над уровнем кожи, и корня, расположенного в волосяном фолликуле, погруженном вглубь дермы и подкожной жировой клетчатки. Волосяной фолликул окружен соединительнотканной волосяной сумкой. Вблизи поверхности кожи волосяной фолликул образует расширение (воронку), куда впадает проток сальной железы (на всех участках кожного покрова), а также апокринной потовой железы (в местах локализации этих желез). На конце фолликула имеется расширение - волосяная луковица, в которую врастает соединительнотканный волосяной сосочек с большим количеством кровеносных сосудов. Эпителиальные клетки луковицы являются камбиальными элементами, интенсивное деление которых обеспечивает рост волоса. В луковице присутствуют и нервные окончания, а также меланоциты, определяющие пигментацию волоса.

На коже произошли тревожные изменения? А может на глаза попала новая родинка? Или родинка, которая была с детства, увеличилась в размерах, изменила форму или цвет? Не паникуйте, просто покажитесь дерматологу.

Изменения на коже — что такое пигментные пятна?

У большинства людей есть пигментные родинки, которые представляют собой симметричные, плоские или слегка выпуклые пятна с правильными чертами и однородного цвета. У человека около 15–25 пигментных отметин. Их количество генетически определено и у людей со светлой кожей обычно больше.

У детей родинки имеют тенденцию постепенно увеличиваться в размерах по мере роста. Однако у взрослых старше 35 лет количество родинок не должно увеличиваться или менять форму. Поэтому каждое новое и увеличивающееся образование следует подвергать дерматологическому наблюдению из-за риска рака кожи.

Неопластические изменения на коже — меланома

Некоторые пигментные изменения со временем могут стать злокачественными и трансформироваться в раковые изменения. В этом случае развивается меланома. Эта опухоль может метастазировать во внутренние органы и является одним из самых злокачественных онкологических образований.

До сих пор меланома была раком, характерным для пожилых людей после 60 лет. За последние двадцать лет заболеваемость этим видом рака увеличилась на 300% и связана с изменением образа жизни, моды на солнечные ванны. Это также относится и к молодежи в возрасте 20–30 лет.

Ежегодно регистрируется примерно 2 500–3 000 случаев меланомы. Важно раннее выявление для снижения риска смерти от этого вида рака.

Как распознать кожные изменения?

Обнаружение злокачественных изменений кожи на самой ранней стадии возможно благодаря самоконтролю. Не мешает сделать дерматоскопическое или видеодерматоскопическое обследование.

Дерматоскопическое обследование позволяет наблюдать структуру и цвет эпидермиса и верхних слоев кожи с 10–20-кратным увеличением.
Видеодерматоскопия помогает контролировать «серую зону». Это безболезненное обследование, которое позволяет оцифровывать изображение, архивировать его и сравнивать изменения с течением времени. Продолжительность исследования составляет примерно 15–20 минут.

Использование передовых методов диагностики, таких как видеодерматоскопия, не только способствует более раннему выявлению и удалению злокачественных образований, но также позволяет более точно подтвердить доброкачественный характер поражений и отсутствие необходимости их удаления, что связано с избежанием небольшого, но неприятного хирургического вмешательства и стресса

Изменения кожи и эстетическая медицина

Эстетическая медицина обладает необычайной силой, которая без помощи скальпеля лечит комплексы и добавляет уверенности, улучшает самочувствие и тем самым влияет на качество жизни. Поэтому неудивительно, что интерес к этой отрасли медицины с каждым годом растет все больше.

Эстетическая медицина — одна из самых молодых областей медицины. Ее отцом считается французский эндокринолог Жан Жак Легран, который первым основал Французское общество эстетической медицины в Париже в 1973 году.

Лечение кожных поражений

Интерес к эстетической медицине растет с каждым годом. Этот раздел медицины фокусируется на выявлении естественной красоты, а не на искусственном увеличении красоты. Обладает необычайной силой излечивать комплексы без скальпеля, улучшать самочувствие пациентов и останавливать время.

В кабинетах эстетической медицины проводятся процедуры для замедления процессов старения, ухода за здоровой кожей, придания упругости, объема, эластичности и устранения морщин.

Эстетическая медицина также:

диагностирует и лечит больную кожу,
борется с прыщами, обесцвечиванием, рубцами, эритемой,
закрывает капилляры.

Эстетическая медицина — процедуры для исправления дефектов красоты, которые являются серьезной проблемой для пациента и проблемой в повседневной жизни. Эстетическая медицина способна улучшить качество жизни и повысить уверенность в себе.

В кабинетах эстетической медицины проводятся процедуры различной степени инвазивности с использованием различных препаратов. Самыми популярными являются процедуры для лица.

Процедуры эстетической медицины для лица включают:

пилинги,
мезотерапию;
микродермабразиЮ.

Мезотерапия — один из самых эффективных методов замедления процесса старения лица, шеи и декольте. Он заключается в доставке целебных, регенерирующих и питательных веществ непосредственно на кожу.

Мезотерапия работает лучше, чем самый дорогой и технологичный крем, потому что доставляет активные вещества прямо в дерму, то есть на глубину 4-6 мм. Благодаря мезотерапии кожа выглядит моложе, лучше увлажненной и упругой.

Еще одна популярная процедура для лица, проводимая в клиниках эстетической медицины, — это микродермабразия, то есть механический пилинг. Заключается в растирании эпидермиса или дермы. Он изготавливается с помощью кристаллов корунда или специальной алмазной головки.

Микродермабразия особенно рекомендуется людям, которые хотят бороться со следующими патологиями:

угревая сыпь,
шрамы от прыщей,
черные точки,
изменение цвета,
пятна,
дефицит коллагена,
признаки усталости, неглубокие морщинки.

После процедуры кожа становится более свежей, молодой и эластичной.

Процедуры при кожных изменениях на лице

Очень популярны процедуры, проводимые в кабинетах эстетической медицины, с использованием ботулотоксина и гиалуроновой кислоты.

Ботулинический токсин, широко известный как ботулин, используется для лечения мимических морщин. Вводят с помощью одноразового шприца с очень тонкой иглой. Процедура короткая, обычно не более 15-20 минут.

Ботулинический токсин начинает действовать уже через два-три дня после инъекции. Полный эффект виден примерно через неделю и длится в среднем шесть месяцев. В результате морщины полностью или частично разглаживаются, не влияя на общую мимику.

При статических морщинах, появляющихся с возрастом, обычно используется гиалуроновая кислота. Это вещество, которое содержится в нашем организме поэтому реакции отторжения возникают редко.

Гиалуроновая кислота используется в следующих случаях:

заполнение борозд и морщин,
моделирование лица, носа, рта, подбородка,
поднятие линии бровей,
устранение теней под глазами.

Эффект от лечения гиалуроновой кислотой сохраняется до двух лет.

Изменения кожи — консультация дерматолога

Каждой процедуре, проводимой в кабинетах эстетической медицины, должна предшествовать консультация врача хотя бы потому, что не все процедуры можно проводить в любое время года.

В период высокой инсоляции, то есть весной, летом до начала осени, нельзя проводить фотосенсибилизирующие процедуры: механические пилинги, ферментные пилинги, лазерные процедуры. Воздействие солнца после выполнения этих процедур может вызвать всевозможные осложнения.

В период сильного пребывания на солнце выбрать лечение ботулотоксином, гиалуроновой кислотой или другими продуктами, которые можно вводить с помощью мезотерапии или инъекций. В этот период можете выполнять целый ряд фотосенсибилизирующих физиотерапевтических процедур.

Изменения на коже — осложнения после процедуры

Консультация врача важна и по другой причине. Процедуры эстетической медицины несут в себе высокий риск побочных эффектов, особенно аллергических реакций. В большинстве случаев их можно избежать благодаря хорошо составленному анамнезу.

Во время консультации врач определяет ожидания пациента. Проводит медицинское собеседование, то есть квалификацию для процедуры. Проверяет, можно ли выполнить процедуру при текущем состоянии здоровья пациента, оценивает эффект от лечения и возможно ли оно вообще. В интервью спрашивает, какие лекарства принимает пациент. Существует целый список исключений, которые могут лишить пациента права выполнять определенные процедуры.

Поэтому очень важно, чтобы перед тем, как принять решение о конкретной процедуре, сначала ознакомились с персоналом, работающим в том или ином кабинете эстетической медицины.

Иногда методы лечения относительно просты в исполнении. Их с одинаковым успехом могут проводить косметолог и врач. Разница в том, что при возникновении осложнений, а это может произойти при любой процедуре, врач может принять соответствующие лечебные меры: предложить лекарственный препарат, выписать рецептурный препарат.

Каждая процедура в области эстетической медицины сопряжена с определенным риском осложнений, которые часто возникают не из-за техники процедуры, а из-за реакции организма или обстоятельств, влияющих на ход процедуры, а также послеоперационного восстановления.

Врач может сделать больше, чем косметолог — соответствующую медицинскую помощь или терапию. Следует также помнить, что для многих процедур эстетической медицины существуют очень специфические медицинские противопоказания, которые необходимо определить, признать, нужно знать, что спросить у пациента, дабы выявить подходит ли процедура для кожи.

Также стоит помнить, что косметолог без высшего медицинского образования не имеет права проводить все процедуры. Такие препараты, как гиалуроновая кислота или ботулотоксин, из-за возможных нежелательных побочных эффектов должны использоваться и вводиться только врачами, занимающимися эстетической медициной.

Лечение кожных заболеваний

Причины развития кожных болезней

Кожа – это самостоятельный орган, одновременно выполняющий защитную, выделительную и секреторную функции. Заболевания кожного покрова нарушают его функциональную активность, что приводит к тяжелым последствиям для всего организма. Поражения кожи доставляют пациентам особенный дискомфорт, поскольку сильно влияют на внешний вид человека.

Принципы лечения кожных заболеваний зависят в первую очередь от причин их развития. Часть болезней кожи это ответ на агрессивное влияние факторов внешней среды – инфекции, травмы, ультрафиолетовые лучи и т.д. Другие заболевания развиваются, как реакция на ослабление иммунитета, аллергические состояния, гормональные изменения в организме. Чтобы избавиться от поражений кожного покрова, нужно установить и устранить причину их появления.

Грибок кожи

Все дерматологические болезни можно разделить на такие группы:

инфекционные и неинфекционные;
острые и хронические;
наследственные и приобретенные;
аллергические и неаллергические.

Иногда патологический процесс возникает при одновременном действии внешних и внутренних факторов. Например, нормальная (условно-патогенная) флора может вызывать поражения тканей на фоне ослабления иммунитета, гормонального сбоя или травмы.

Также важно определить какой именно слой кожи, поражен патологическим процессом – эпидермис, дерма или подкожно-жировая клетчатка. Это важно для правильного подбора методов лечения кожных заболеваний.

Лечение кожных заболеваний: симптомы

Поводом обратиться к дерматологу должны стать любые необычные ощущения и визуальные изменения кожного покрова. Диагностики и лечения требуют такие признаки кожных заболеваний:

любые воспаления, покраснения, гиперемии;
чрезмерная сухость, очаговые шелушения эпидермиса;
высыпания различной природы и локализации;
боль, зуд, жжение, дискомфорт;
появление пигментных пятен, заметное изменение оттенка кожи;
чрезмерная потливость;
угри, прыщи, комедоны;
нагноения, язвенные поражения, экземы;
появление наростов, новообразований;
выпадение волос, ухудшение качества ногтей.

Эти симптомы могут возникать на фоне общего ухудшения самочувствия больного, нарушений пищеварения, лихорадки. Однако чаще признаки дерматологических патологий возникают изолированно, поражая только кожу и ее придатки — волосы и ногти.

Моллюск

Какие болезни кожи лечит дерматолог?

Не все дерматологические патологии можно вылечить. Ряд болезней сопровождают пациента всю жизнь, вызывая периодические проявления. Своевременная терапия необходима пациентам, страдающим такими патологиями:

аллергический дерматит – реакция на пищевой или контактный раздражитель;
себорейный дерматит – грибковое поражение на фоне чрезмерной активности сальных желез; – угревые высыпания из-за избыточной продукции жирного тканевого секрета;
чешуйчатый лишай (псориаз) – хроническое заболевание невыясненного генеза;
микроспория – грибковое поражение, проявляющееся шелушением, круглыми красными пятнами, корочками на коже;
чесотка – зуд, усиливающийся в ночное время, возникающий при заражении чесоточным клещом; – сильный зуд, жжение, покраснения, вызванные укусами вшей; — гнойно-некротическое поражение волосяного фолликула;
ихтиоз – нарушение процессов кератинизации тканей; – обширная болезненная сыпь в виде розовых пятен, вызванная заражением вирусом герпеса; – поражение гладкой кожи и волосистой части головы клещом рода «демодекс»;
экзема – разновидность дерматоза, вызывающая покраснение, отечность тканей, образование мелких папул и везикул;
рак кожи – злокачественные новообразования наружной локализации.

Каждая патология лечится по определенной терапевтической схеме.

Способы лечения кожных заболеваний

Эффективная терапия почти всегда требует применения нескольких методов. После постановки точного диагноза, врач выписывает пациенту препараты, а также назначает дополнительные физиопроцедуры. Почти всегда требуется коррекция образа жизни.

Чесотка

Лекарственная терапия

Наружное лечение кожных заболеваний проводят при помощи кремов, мазей, примочек. Применение этих средств направлено на устранение неприятных симптомов – воспалений, высыпаний, зуда, жжения, боли. Все препараты для наружного применения можно разделить на гормональные и негормональные средства. Каждая группа имеет особенности действия на ткани:

Гормональные средства. Основные действующие вещества большинства гормональных мазей – гормоны глюкокортикостероиды. Эти вещества обладают выраженным противовоспалительным действием. Отечность, покраснение, гиперемия тканей устраняются за счет подавления местного иммунитета. Это положительное свойство глюкокортикостероидов становится одновременно их главным недостатком. На фоне угнетения местного иммунитета часто происходит присоединение вторичной инфекции.
Негормональные средства. Эти препараты не содержат гормонов. Их эффективность обычно не столь высока, а действие сводится к подсушиванию, уменьшению интенсивности зуда и покраснения тканей. В основе большинства негормональных местных средств цинк, деготь, салициловая кислота.

Для лечения инфекционных болезней применяют мази, содержащие антибиотики. За счет выраженного антибактериального эффекта такие средства способствуют быстрому заживлению тканей. Особенно часто дерматологи назначают местные препараты тетрациклинового и эритромицинового ряда. Применяются мази с антибиотиками небольшими дозами только по назначению врача.

Если причиной поражения кожи становится аллергическая реакция, врач назначает антигистаминные местные препараты. Мази противовоспалительного действия помогают снять отек, зуд, жжение, покраснение тканей. Этот эффект достигается за счет блокады рецепторов к медиатору воспаления – гистамину. При наружном применении таких средств достигается лишь устранение симптомов болезни.

Системная лекарственная терапия предполагает прием медикаментов в виде таблеток, инъекций или инфузий. Системное лечение назначается обычно в период острой стадии патологического процесса. Дерматолог может назначить препараты таких групп:

иммуностимуляторы;
противовоспалительные средства;
антибиотики;
противовирусные препараты;
витаминно-минеральные комплексы;
гормональные средства;
препараты для нормализации работы желудочно-кишечного тракта.

Совместное применение системного и местного лекарственного лечения позволяет добиться стойкого терапевтического эффекта.

Физиотерапия

Многие болезни кожи помогает вылечить дополнительное применение физиотерапевтических методик. Наиболее эффективны при этом такие методы:

Светолечение. Это дозированное воздействие на организм инфракрасного или ультрафиолетового излучения. Ход процедуры контролируется специалистами, что исключает негативное влияние на кожу. Курс процедур повышает активность защитных механизмов, оказывает десенсибилизирующее действие.
Дарсонвализация. Это методика основана на воздействии на ткани импульсным током высокой частоты, высокого напряжения, но малой силы. В результате существенно улучшается местный метаболизм, трофика тканей, а также усиливается локальное кровообращение. Курс дарсонвализации помогает избавиться от зуда, боли, неприятных ощущений в месте поражения. Назначается процедура при лечении нейродермитов, псориаза, дерматозов.
Лазерное излучение. Воздействие лазера обеспечивает противовоспалительный эффект, увеличивает скорость кровотока. Лазерная методика повышает активность регенеративных процессов, ускоряет заживление повреждений эпидермиса. После прохождения курса процедур интенсивность боли, зуда, отеков заметно снижается.
Магнитотерапия. Действие на ткани пульсирующего магнитного поля обеспечивает обезболивающий, противозудный, рассасывающий эффект. Процессы заживления поврежденного эпителия также заметно ускоряются.

Дополнительно больным рекомендовано грязелечение, лекарственные ванны, спелеотерапия, лечебная физкультура.

Диетотерапия

Питание при кожных заболеваниях зависит от того, какой патологический механизм преобладает – инфекционный или аллергический. При этом существует ряд общих рекомендаций:

следует ограничить употребление сахара, сладостей, продуктов, содержащих простые углеводы;
желательно употреблять больше овощей и фруктов, устраивать разгрузочные дни;
при аллергических патологиях необходимо исключить из питания все возможные аллергены;
при фурункулезе рекомендуют повышать содержание белка в рационе;
отказ от алкоголя позволяет улучшить трофику тканей, ускорить процессы заживления.

Схема лечения для каждого пациента должна подбираться в соответствии с его заболеванием, состоянием, типом кожи. Поставить точный диагноз и подобрать эффективную комплексную терапию помогут дерматологи многопрофильного медицинского центра «Диана».

Читайте также: