Инфузионная терапия при ожогах на догоспитальном этапе

Обновлено: 25.04.2024

2. Руководство по лечению обожженных на этапах медицинской эвакуации /Под ред. В.К. Сологуба. – М., 1979.-292 с.

В настоящее время во всех индустриально развитых странах отмечается постоянный рост ожогового травматизма. [1] При этом в большинстве случаев термические травмы сопровождаются развитием ожоговой болезни, что значительно осложняет прогноз и требует от сотрудников бригад скорой помощи основательных знаний и навыков в диагностике и лечении ожогового шока [2]. Со времени открытия в Краснодаре ожогового отделения на базе краевой клинической больницы №1 произошли положительные изменения в тактике и преемственности лечения больных с термическими поражениями. Современные стандарты и алгоритмы оказания помощи обожжённым успешно используются в условиях стационара. В то же время сотрудники бригад скорой помощи, постоянно находящиеся в условиях дефицита времени, зачастую действуют непоследовательно, при оказании первой врачебной помощи ограничиваются внутримышечным введением наркотических или ненаркотических анальгетиков, наложением повязок, в лучшем случае с антисептиками, и быстрой доставкой пострадавших в ожоговое отделение. В связи с резким увеличением транспортных потоков на улицах города, сроки доставки пациента в ожоговый центр за последние 20 лет возросли с 40-50 мин. до 1,5 – 2 часов от момента получения травмы, что, естественно, потребовало значительного расширения объема помощи данной категории больных на догоспитальном этапе.

С появлением травматологических бригад, на центральной подстанции стали проводится занятия с врачами и фельдшерами, и качество лечения на догоспитальном этапе несколько улучшилось. Однако, в настоящее время, диагностикой площади и глубины ожогов владеют не все врачи и фельдшера, поэтому говорить о хорошем качестве лечения пациентов с ожогами на догоспитальном этапе весьма сложно. Для оптимизации результатов лечения больных бригадами скорой помощи предложен алгоритм работы: тяжесть ожогового шока определяли по индексу Франка (ИФ). Площадь ожоговой поверхности рассчитывалась по методу А.Уоллеса (правило «девяток»). Глубину ожога ориентировочно оценивали по данным анамнеза и визуальной оценки ожоговой поверхности. По результатам вычисления ИФ выделяли 4 степени тяжести шока: легкую, средней тяжести, тяжёлую и крайне тяжелую.

Неотложные мероприятия проводились в определённой последовательности:

Парентеральное введение наркотических или ненаркотических анальгетиков (кеторолак, кетонал). Хорошо зарекомендовало себя у обожжённых больных внутривенное введение натрия оксибутирата в дозировке 100 мг/кг, дроперидола 2-3мл.
Катетеризация магистральной вены, при необходимости через обожжённую поверхность, начало инфузионной терапии.
Наложение повязок с анальгезирующими мазями типа левосин, 0,5% растворами новокаина или лидокаина с антисептиками при ограниченных ожогах, и особенно важно это у детей. Обертывание стерильной простыней при обширных ожогах.
Инфузионная терапия проводилась из расчета 10-15 мл/кг массы тела. Использовалось сочетание коллоидных, кристаллоидных растворов и растворов глюкозы с инсулином. Из коллоидов предпочтение отдавалось реополиглюкину, из кристаллоидов – полиионным растворам типа Хартмана. Коррекцию ацидоза проводили вливанием 5% р-ра соды от 150 до 300 мл в зависимости от тяжести шока. В случае тяжелого шока в мочевой пузырь устанавливался катетер с целью контроля функции почек и эффективности проводимой инфузионной терапии.
Медикаментозное лечение включало: в/венное введение эуфиллина (2.4% 10 мл), преднизолона или дексаметазона в терапевтических дозах.
Постоянно проводился мониторинг работы сердечно-сосудистой и дыхательных систем. Кислородотерапия осуществлялась всем пострадавшим. В случае декомпенсации дыхания пострадавшие переводились на искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ).
Диспетчер подстанции скорой помощи информировался по рации о транспортировке тяжелого больного с просьбой передать информацию в ожоговый стационар, по мобильной связи информация передавалась дежурному комбустиологу. Пациенты госпитализировались в реанимационное отделение ожогового центра, минуя приёмное отделение, что особенно актуально при массовом поступлении пациентов с ожогами.

Совершенствование тактики, отработка алгоритма оказания помощи на догоспитальном этапе, выработка преемственности положительно сказались на результатах лечения пострадавших с ожоговой травмой в Краснодарском ожоговом центре:

1. Значительно снизилась летальность

2. Сократилась длительность и уменьшилась тяжесть ожоговой болезни

3. Появилась возможность выполнять высокотехнологичные операции у данной категории больных в ранние сроки после ожоговой травмы.

Инфузионная терапия при ожогах. Объемы инфузии

Для расчета необходимого объема жидкости в помощь врачу были предложены многочисленные формулы, составленные в результате экспериментального исследования патофизиологии ожогового шока. В своей ранней работе Baxter и Shires заложили основу современных протоколов инфузионной реанимации. Авторы пришли к выводу, что отечная жидкость в ожоговых ранах является изотонической и содержит белок в количестве эквивалентном его содержанию в плазме, и что самое большое количество жидкости скапливается в интерстициальных пространствах. В исследованиях на собаках они использовали различные объемы внутрисосудистых вливаний для определения оптимального объема инфузии в зависимости от сердечного выброса и объема внеклеточной жидкости. На основе полученных результатов было проведено успешное клиническое испытание «формулы Parcland» с участием ожоговых больных, нуждающихся в реанимации.

Также было выявлено, что изменения объема плазмы не связаны с типом растворов, вводимых в первые 24 часа с момента ожога, но в дальнейшем инфузия коллоидных растворов может приводить к увеличению объема плазмы. На основании этих результатов было сделано заключение, что коллоиды не следует добавлять в первые 24 часа, пока показатели проницаемости капилляров не станут близкими к норме. По мнению других авторов, проницаемость капилляров после травмы нормализуется несколько раньше (через 6-8 часов), и поэтому более раннее использование коллоидов допустимо.

Moncrief и Pruitt также изучали гемодинамические эффекты инфузионной реанимации при ожогах и в результате своего исследования вывели формулу Brooke. Они установили, что потеря жидкости при умеренных ожогах в любом случае приводила к уменьшению объемов внеклеточной жидкости и плазмы на 20% соответственно в течение первых 24 часов после травмы. В последующие 24 часа объем плазмы возвращался к нормальным значениям при введении коллоидов. Сердечный выброс сохранялся на низком уровне, несмотря на интенсивную терапию, но впоследствии повышался до превышающих норму значений в фазу «прилива» гиперметаболизма. Позже выяснилось, что большая потеря жидкости в основном обусловлена проницаемостью капилляров, позволяющей большим молекулам и молекулам воды переходить в интерстициальное пространство как обожженных, так и неповрежденных тканей. Приблизительно 50% от необходимой жидкости депонируется в интерстиции неповрежденных тканей при ожоге 50% поверхности тела.

Гипертонические растворы хлорида натрия имеют теоретические преимущества при реанимации ожоговых больных. Установлено, что такие растворы снижают общее потребление жидкости, уменьшают отеки и усиливают лимфоциркуляцию, возможно, за счет мобилизации интрацелюллярной жидкости в сосудистое русло. При их использовании необходим строгий контроль уровня натрия в сыворотке крови, который не должен превышать160 мЭкв/дл. Следует отметить, что у пострадавших с ожогами более 20% поверхности тела, отобранных случайным образом для сравнения использования гипертонического раствора и раствора Рингера с лактатом, не было обнаружено отличий по общему объему необходимой инфузии и процентному увеличению массы тела через несколько дней после травмы. Исследования других авторов выявили прогрессирование почечной недостаточности в ответ на введение гипертонических растворов, что снизило интерес к их дальнейшему применению в реанимационной практике. В отдельных ожоговых центрах успешно применяют модифицированный гипертонический раствор с добавлением одной ампулы бикарбоната натрия на каждый литр раствора Рингера-лактат. Необходим дальнейший научный поиск оптимальной формулы, направленной как на уменьшение образования отеков, так и на поддержание адекватной клеточной функции.

Представляет интерес вывод о том, что у пострадавших с тяжелыми ожогами уменьшаются реанимационные объемы при внутривенном введении больших доз аскорбиновой кислоты во время проведения инфузионной терапии. Данный вывод был сделан на основании снижения веса и улучшения оксигенации.

В большинстве ожоговых центров по всей стране используют расчеты, приближенные к формуле Parkland или Brooke, которые отличаются комбинацией объемов кристаллоид-ных и коллоидных растворов, вводимых в первые 24 часа после ожога. В последующие 24 часа предпочтение отдают более гипотоническим растворам. Эти формулы являются ориентиром для расчета количества жидкости, необходимого для поддержания адекватной микроциркуляции. Адекватность легко контролировать с помощью мониторинга диуреза, который должен быть на уровне 0,5 мл/кг/ час у взрослых и 1,0 мл/кг/час у детей. Также осуществляют контроль других параметров, таких как частота сердечных сокращений, кровяное давление, психическое состояние и периферическая перфузия. Необходимо проводить почасовую оценку темпа внутривенной инфузии, который определяют по ответной реакции больного на введение большого объема жидкости.

Учитывая, что для детей характерны иные соотношения поверхности тела и веса, в педиатрической практике обычно применяют модифицированные формулы расчета объема инфузионной терапии. Поверхность тела по отношению к весу у детей больше, чем у взрослых, и, как правило, дети нуждаются в несколько больших реанимационных объемах. По формуле Galveston, основанной на площади поверхности тела, объем инфузии в первые 24 часа должен составлять 5000 мл/м2 площади ожоговой поверхности + 1500 мл/м2 площади поверхности тела, причем половина расчетного объема вводится в первые 8 часов, а вторая половина в следующие 16 часов. Детям до двух лет, у которых запасы гликогена ограничены, в растворы добавляют небольшое количество глюкозы для предупреждения гипогликемии. У детей младшего возраста лучше использовать два раствора—раствор Рингера лактат для реанимационной инфузии и раствор Рингера лактат с добавлением 5% глюкозы для поддерживающей терапии.

Введение наркотических анальгетиков в догоспитальном периоде обычно не требуется. Сразу после поступления в стационар и начала инфузионной терапии целесообразно вводить морфин внутривенно малыми дозами. Другие пути введения не рекомендуются, так как на фоне восстановленной перфузии «вымывание» наркотиков при их оральном или внутримышечном введении будет вызывать выраженное угнетение дыхания. Перегрузка наркотическими препаратами при таких болезненных травмах является частой причиной остановки дыхания, особенно у детей, в редких случаях приводящей к летальному исходу даже при небольших ожогах. Поэтому для предупреждения ненужных осложнений необходимо с осторожностью прибегать к обезболиванию при планируемой транспортировке на следующий этап оказания медицинской помощи.

У пострадавших с ожогами могут быть и другие травмы, в частности переломы и повреждения органов брюшной полости. Каждый из пострадавших должен быть полностью обследован на предмет сопутствующей травмы, которая может представлять собой большую угрозу для жизни в ближайшей перспективе. К лечению ожоговых ран можно приступать после стандартного обследования и реанимации. Пострадавшего необходимо уложить на стерильную или чистую простынь. Не следует использовать холодную воду или лед при большой поверхности ожога, так как гипотермия вызывает ухудшение состояния пациента. Нанесение различных мазей и противомикробных препаратов в травматологических центрах первого уровня может изменить внешний вид раны и отрицательно повлиять на выбор лечения в ожоговом центре. Пострадавшего необходимо поместить в теплое помещение и следить за чистотой ран пока проводится обследование врачами, ответственными за принятие окончательного решения в отношении ожогов. Назогастральные зонды и мочевые катетеры устанавливают при необходимости перевода в ожоговый центр для разгрузки желудка и контроля динамики реанимации.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Лечение ожогового шока. Интенсивная терапия ожогового шока.

При поступлении больного с ожоговым шоком в отделение интенсивной терапии необходимо немедленно обеспечить проходимость верхних дыхательных путей (постановка воздуховода, интубация трахеи) и выполнить правило трех катетеров (катетеризация центральной вены, мочевого пузыря и введения зонда в желудок).

Аналгезия.

Для лечения болевого синдрома у больных с ожоговым шоком целесообразно использовать такие аналгетики, как стадол (по 0,08 мг/кг 3 раза в сутки), нубаин (0,3 мг/кг 3 раза в сутки), обладающие минимальным влиянием на показатели гемодинамики и дыхания. В случае нахождения больного на ИВЛ допустимо введение морфина.

Наркотические аналгетики следует сочетать с нейролептиками (дроперидол), транквилизаторами (диазепам, дормикум), оксибутиратом натрия, центральными адреномиметиками (клофелин). Клофелин, вводимый в первые часы интенсивной терапии ожогового шока в дозе 0,4 мгк/кг • ч, наряду с потенцированием действия наркотиков приводит к снижению чрезмерной активности симпато-адреналовой системы, уменьшению функциональной нагрузки на сердце, снижает потребление кислорода.
Антистрессорный и антигипоксический эффекты достигаются использованием синтетического энкефалина даларгина в дозе 1-2 мг внутривенно.
Адаптоген милдронат, используемый в дозе 7 мг/кг, устраняет спазм сосудов, вызываемый адреналином и ангиотензином, стабилизирует клеточные мембраны, оказывает кардиопротекторное и антиаритмическое действие.

Коррекция гиповолемии.

При ожоговом шоке 1-2 степени и сохранении функции ЖКТ допустимо применение оральной регидратации, путем введения жидкости, в частности через зонд.
Для расчета объема инфузионной терапии существует большое количество формул. Ниже приводятся некоторые наиболее распространенные формулы.

Формула A. J. Evans (1952).

Объем инфузии в 1-е сутки.

V 1-е сутки, МЛ = 2 - (% • МТ) + 2000
Из них: Объем коллоидных растворов = % • МТ
Объем кристаллоидных растворов = % • МТ
2000 мл - объем 5% раствора глюкозы (для покрытия потерь с исправлением)
% - площадь ожога в процентах
МТ - масса тела больного (кг)
2/3 суточного объема жидкости вводится в первые 8 часов, 1/3 в течение оставшихся 16 часов.
При поражении более 50% площади тела расчетная величина не должна превышать потребности для 50%.

Объем инфузии на вторые сутки.

V 2-е сутки, мл = 1/2 объема, введенного в 1-е сутки Формула С. А. Моуег (1967) или диета Паркленда. Объем инфузии в 1-е сутки.
V 1-е сутки, МЛ = 4 • (% • МТ)
В этой формуле в качестве инфузионных средств используется только раствор Рингера, подщелоченный лактатом натрия до рН 8,2.
V 2-е сутки, мл = 1/2 объема, введенного в 1-е сутки Формула F. D. Moore (1970).
В первые 48 часов объем инфузии, включающий коллоидные и кристаллоидные растворы составляет 10% массы тела больного, причем 1/2 объема вводится в первые 12 часов, 1/4 объема - в следующие 12 часов, 1/4 объема - в следующие 24 часа. В 1-е сутки к объему вводимого раствора добавляют 2500 мл 5% раствора глюкозы.

Формула Phillips ("Двойной ноль").

В первые 8 часов объем инфузии включает коллоидные pi кристаллоидные растворы в соотношении 1:1 и 1000 5% раствора глюкозы и определяется путем добавления двух нолей к площади ожога. Такой же объем переливается в последующие 16 часов.
Формула D. С. Darrow для детей (1964).

Объем инфузии в 1-е сутки.
V 1-е сутки, мл = Объем физиологических потребностей, мл + Замещение потерь, мл
Объем замещения потерь, мл = % • МТ • 2
1/3 объема в 1-е сутки составляет кровь (10 мл/кг) и свежезамороженная плазма, 2/3 - раствор Рингера. В первые 8 часов вводится 1/2 суточного объема растворов, оставшаяся часть - в течение 16 часов. При площади ожога менее 20% гемотрансфузия не производится.
Объем инфузии на вторые сутки составляет 1/2 объема первых суток.

Инфузионная терапия при ожоговом шоке имеет целью наряду с устранением гиповолемии коррекцию содержания натрия, который в больших количествах покидает сосудистое русло (0,5-0,6 ммоль на 1% ожога/кг массы тела). Поэтому при нормотонии инфузию начинают с раствора Рингера или изотонического раствора хлорида натрия. При гипотензии терапию начинают с коллоидных растворов (полиглюкин), а затем после стабилизации гемодинамики используют кристаллоиды.
Белковые растворы (предпочтительно свежезамороженную плазму) целесообразно вводить через 12-16 часов после начала инфузной терапии. Растворы альбумина должны применяться после уменьшения проницаемости сосудистой стенки и прекращения нарастания отека в зоне ожога. Скорость инфузии белковых препаратов - 1-2 мл/кг • ч.
Для улучшения реологии крови реополиглюкин (400-800 мл) вводится со скоростью 2 мл/кг • ч, гепарин - в дозе 20000 Ед в сутки.
При гипотензии рефрактерной к инфузионной терапии следует использовать инотрогшую поддержку (допамин 5-15 мкг/кг-мин).

Критерии выхода больного из ожогового шока.

1. Стабилизация гемодинамики (нормализация артериального давления, пульса, положительные значения ЦВД).
2. Темп диуреза 50 мл/ч pi более.
3. Симптом бледного пятна менее 1 секунды.
4. Повышение температуры тела не менее, чем на 1 °С от нормы.

Ожоговый шок. Выбор плазмозамещающего раствора

Инфузионная терапия при ожоговом шоке имеет свои особенности. При обширных ожогах на ранних стадиях наблюдается типичная клиника гиповолемического шока, обусловленного нарушением капиллярной проницаемости, приводящей к потере белков и жидкости из внутрисосудистого во внесосудистое пространство. Эти процессы связаны с непосредственным разрушением клеток и освобождением вазоактивных субстанций. Потеря внутрисосудистого объема плазмы прямо пропорциональна степени ожога и величине ожоговой поверхности. Ожоговую поверхность принято оценивать по правилу девяток:
• область головы и шеи — 9 %;
• верхняя конечность — 9 %;
• нижняя конечность — 18 %;
• передняя поверхность грудной стенки и живота — 18 %;
• задняя поверхность грудной стенки и спины — 18 %.

В первые 24 ч рекомендуется проводить инфузию растворов натрия, причем существуют три схемы, предусматривающие использование гипотонических, изотонических и гипертонических концентраций.

При гипотонической схеме пользуются формулой Parkland, согласно которой переливают растворы, имеющие концентрацию натрия в пределах 130—140 мэкв/л из расчета: 4 мл/кг массы тела/% ожоговой поверхности. Таким образом, пациент весом 60 кг с ожоговой поверхностью, составляющей 70 %, получает в первые сутки около 17 л раствора, причем половина объема вводится в течение первых 8 ч. При данной схеме возможно избыточное введение жидкости и развитие отеков, в том числе отека легких и мозга, однако наблюдается меньшая частота развития почечной недостаточности.

При изотонической схеме используют растворы, содержащие 150—160 мэкв/л натрия. Пациент с вышеуказанными параметрами в первые сутки получает 12—13 л раствора, и половина объема вводится в первые 8 ч. По сравнению с предыдущей, при данной схеме наблюдается менее выраженное прибавление в весе, что объясняется более интенсивным натрийурезом. Вместе с тем частота отечных осложнений также ниже.

Гипертоническая схема подразумевает введение растворов, содержащих 225—250 мэкв/л натрия в количестве 2—2,5 мл/кг/% ожоговой поверхности. При данном подходе повышается риск гипернатриемии и почечной недостаточности.

Согласно современным концепциям, коллоидные растворы начинают вводить через 24 ч, поскольку к этому времени обычно нормализуется капиллярная проницаемость. В этот период важное значение имеет поддержание концентрации белка плазмы крови, что обеспечивается за счет инфузии плазмы и альбумина.
Спустя 48 ч после ожога обычно применяют растворы, не содержащие натрий, поскольку в этот период наблюдается его накопление в организме пациента.

На всех этапах лечения ожогового шока чрезвычайно важное значение имеет тщательный мониторинг состояния гемодинамики, функции легких, почек и центральной нервной системы пациента и водно-электролитного баланса.

Выбор плазмозамещающего раствора

Основной задачей в лечении гиповолемического шока является быстрое восполнение ОЦК и улучшение тканевой оксигенации. При использовании в этих целях растворов коллоидов и кристаллоидов капиллярный кровоток улучшается в большей степени, чем при гемотрансфузии. Считается, что умеренная гемодилюция (снижение гематокритадо 30—35 %) хорошо переносится большинством пациентов и при восполненном OUK не приводит к снижению Т02.

Вопрос выбора раствора для восполнения ОЦК до сих пор остается спорным. Сторонники применения кристаллоидов считают, что первичную роль в патофизиологии гиповолемического шока играет дефицит внеклеточной жидкости и для улучшения выживаемости больных необходимо срочное его восполнение. При дефиците внеклеточной жидкости особое значение придается нарушению функции натрий-калиевого насоса. В этой связи на основании данных экспериментальных и клинических исследований многие авторы считают обязательным введение сбалансированного раствора хлорида натрия при лечении пациентов с гиповолемией. В современных рекомендациях Американского колледжа хирургов указывается, что лечение больных с травматическим геморрагическим шоком необходимо начинать с быстрой инфузии раствора Рингера-лактата в объеме до 2 л.
Если при этом не удается достичь стабилизации гемодинамики, дальнейшее восполнение дефицита ОЦК осуществляют с помощью эритроцитарной массы.

Сторонники применения коллоидов делают акцент на снижение ОЦК и транспорта кислорода в качестве основного патофизиологического фактора гиповолемического шока. В этой связи они считают первостепенным восполнение внутрисосудистого объема крови.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Основной задачей терапии ожогового шока является восстановление и поддержание перфузии внутренних органов, что достигается путем проведения регидратации энтеральным путем или с помощью внутривенной инфузии.

- Рекомендуется проведение энтеральной регидратации у взрослых пациентов с площадью ожогов кожи менее 15% п.т., у детей - менее 10% п.т. [27, 228]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Несмотря на отсутствие доказательств, поощряется использование оральной регидратации, особенно при отсутствии возможности проведения инфузионной терапии [88 - 91].

При отсутствии тошноты и рвоты можно поить больных негазированной минеральной водой или раствором щелочно-солевой смеси (на 1 л воды 1/2 чайной ложки питьевой соды и 1 чайной ложки поваренной соли (1 чайная ложка. = 5 г)). В более тяжелых случаях дополнительную энтеральную регидратацию следует проводить через назогастральный зонд с первых часов после поступления в стационар, в том числе в сочетании с инфузионной терапией.

- Рекомендуется проведение инфузионной терапии у взрослых пациентов при общей площади ожогов кожи более 15% п.т., у детей - более 10% п.т. [20, 27, 51, 92 - 94, 228, 498]. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: Проведение инфузионно-трансфузионной терапии у тяжелообожженных представляет определенные сложности, вызванные, прежде всего, невозможностью точной оценки потерь жидкости с обширных ожоговых поверхностей и экстравазации ее в интерстициальное пространство, необходимостью поддержания оптимального уровня доставки кислорода и существующим при этом риске развития отека легких и компартмент-синдрома [87].

- Рекомендуется расчет объема инфузионной терапии (V) в первые 24 часа после ожоговой травмы (при ожоговом шоке) проводить по формулам:

- у взрослых пациентов: V (в мл.) = 4 x Масса тела (в кг.) x Общая площадь ожога (в % п.т.) [20, 92, 95, 459, 480, 498]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- у детей: V (в мл.) = 3 мл/кг x Общая площадь ожога (в % п.т.) (внутривенное введение) + Физиологическая потребность за 24 часа (при возможности энтерально через 2 часа после поступления и далее каждые 3 часа, включая ночное время) [96 - 98, 459]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При расчете общей площади ожога эритема не учитывается. Приведенные расчеты применяются при ожогах не более 50% поверхности тела. При большей площади ожогового поражения расчет объема инфузии ведется на 50% п.т. У обожженных старше 50 лет суточный объем инфузионных средств из-за опасности перегрузки малого круга кровообращения уменьшается в 1,5 - 2 раза по сравнению с расчетным. При наличии у пациентов ингаляционной травмы и/или электроожогов необходимо увеличить суточный объем на 15% и 50% от расчетного соответственно [99, 228].

Физиологическая потребность в воде у детей в сутки определяется из расчета: в возрасте 1 мес. - 1 год - 120 мл кг/сут; 1 - 2 года - 100 мл кг/сут; 2 - 5 лет - 80 мл кг/сут; 5 - 10 лет - 60 мл кг/сут; 10 - 18 лет - 50 мл кг/сут [98].

- Рекомендуется проведение инфузионной терапии при ожоговом шоке все время без перерыва, возможно использование нескольких вен для инфузии и/или дополнительная оральная дегидратация [20, 51]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется в первые сутки за первые 8 часов после получения ожога вводить половину рассчитанного суточного объема, за остальные 16 часов - вторую половину. Основой дальнейшей терапии ожогового шока является не рассчитанный объем, а скорость инфузии на основе мониторинга состояния больного [20, 47, 51, 228, 498]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. При этом первые 8 часов необходимо считать с момента травмы, а не со времени поступления пациента в медицинскую организацию.

- Рекомендуется в начале противошоковой инфузионной терапии у взрослых пациентов и у детей использовать препараты из группы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (группа АТХ B05BB и B05BB01). [100, 101, 228, 458, 459, 493, 496]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: При ожогах из сосудистого русла вместе с плазмой крови уходит большое количество ионов натрия (0,5 - 0,6 мэкв/% ожога/кг веса больного). Поэтому жидкостная терапия, в первую очередь, преследует цель наполнения сосудистого русла и восстановления в нем содержания натрия. С этой целью оптимально введение натрия лактат раствор сложный (Калия хлорид + Кальция хлорид + Натрия хлорид + Натрия лактат**).

Лактат натрия, проникая внутрь клетки, метаболизируется, связывая ионы водорода, что приводит к постепенной компенсации внутриклеточного ацидоза. При окислении лактата натрия в печени образуются гидрокарбонат натрия и углекислый газ. Одна молекула лактата продуцирует 1 молекулу гидрокарбоната, обеспечивая непрямой буферирующий эффект.

При обширных глубоких ожогах в периоде ожогового шока необходимо учитывать возможную гиперкалиемию, как следствие разрушения эритроцитов. Поэтому рекомендуется контролировать уровень калия в плазме крови не реже двух раз в сутки и ограничить его введение в первые сутки после травмы.

- Рекомендуется использовать темп диуреза в качестве критерия адекватности инфузионной терапии: у взрослых 0,3 - 0,5 мл/кг массы тела в час; у детей массой более 30 кг - не менее 1 мл/кг массы тела в час, до 30 кг - 1 - 2 мл/кг массы тела [27, 228, 480]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при соблюдении расчетной инфузии и снижении темпа диуреза < 0,3 мл/кг/ч у взрослых и < 1 мл/кг/час у детей введение "петлевых" диуретиков, а при темпе диуреза >1 мл/кг/ч для взрослых и > 2 мл/кг/ч для детей - уменьшить скорость и объем инфузии [20, 27, 95]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

- Рекомендуется при отсутствии эффекта от внутривенного введения препаратов из группы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (группа АТХ B05BB и B05BB01), спустя 8 - 12 часов после травмы или гипотонией в связи с поздним началом инфузионной терапии в состав инфузионной терапии включать препараты из группы Кровезаменители и препараты плазмы крови (оптимально использование 5 - 10% раствора альбумина человека**) [16, 20, 102, 103, 480, 459]. Уровень убедительности рекомендаций - B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Раствор альбумина человека** рекомендуется вводить со скоростью: при ожогах 20 - 30% поверхности тела - 12,5 мл/ч; 31 - 44% - 25 мл/ч; 45 - 60% - 37 мл/ч; - 61% и более - 50 мл/ч.

При тяжелом состоянии спустя 8 - 12 часов после травмы в рассчитанном объеме растворов для в/в введения должно быть 2/3 препаратов из группы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (группа АТХ B05BB и B05BB01) и 1/3 Кровезаменители и препараты плазмы крови, а при крайне тяжелом состоянии, при ожогах свыше 50% поверхности тела данные препараты применяются в соотношении 1:1 [20, 104].

У детей используются препараты из группы Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс (группа АТХ B05BB и B05BB01) и 5% раствор альбумина человека** в соотношении 1:1 [98].

Переливание препаратов плазмы крови - свежезамороженной плазмы крови (СЗП) у пострадавших с тяжелой термической травмой со 2 суток после травмы со скоростью 2 мл/кг/ч имеет хороший клинический эффект [104]. Однако переливание СЗП на сегодняшний день разрешается только пострадавшим с гипокоагуляцией и острой кровопотерей больше 30% ОЦК [105]. Для замещения низкого уровня альбумина в сыворотке целесообразно использовать инфузии альбумина человека** [21].

В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации "Об утверждении правил клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов" (N 183н от 2 апреля 2013 г.).

- Не рекомендуется применение у пациентов с ожогами препаратов из группы Кровезаменители и препараты плазмы крови на основе гидроксиэтилкрахмала** [20, 106 - 110]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Имеется ряд доказательств в пользу увеличения частоты почечного повреждения при использовании препаратов из группы "Кровезаменители и препараты плазмы крови" на основе Гидроксиэтилкрахмала** у пациентов с ожогами. Кроме этого, при применении гидроксиэтилкрахмала** не выявлено снижения потребности в общем объеме инфузионной терапии [111].

- Рекомендуется у пострадавших с обширными ожогами кожи, пациентов с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, вклад в нарушения кровообращения при ожоговом шоке у которых может вносить не только гиповолемия, но и развитие сердечной недостаточности, не увеличивать объем вводимых жидкостей, так как это может привести к увеличению интерстициальной и внутриклеточной жидкости, а применить Кардиотонические средства, кроме сердечных гликозидов из группы Адренергические и дофаминергические средства [20, 457, 480, 558]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий. Препаратом выбора является норэпинефрин**, применение которого начинается с дозы 0,05 мкг/кг/мин с дальнейшим повышением до появления клинического эффекта [558]. При признаках сердечной недостаточности по данным гемодинамического мониторинга эффективно применение препаратов добутамин** или допамин**, в том числе в комбинации с норэпинефрином**.

- Рекомендуется на 2 и 3-и сутки после травмы, объем жидкостной терапии составляет половину и одну треть расчетного объема, вводимого в первые сутки соответственно [20, 51, 104]. Уровень убедительности рекомендаций - C (уровень достоверности доказательств - 5).

Комментарий: Объем продолжающихся потерь жидкости у пациентов с ожогами, особенно обширными, сложно определить. Объем получаемой пациентом жидкости не должен быть меньше физиологической потребности, которая составляет 1500 мл на 1 м2 поверхности тела.

Количество необходимой жидкости в сутки в среднем можно определить по формуле: объем суточного диуреза за предыдущие сутки + потери воды через кожу и с дыханием (около 1000 мл) + потери с калом, рвотой и/или через раны + 400 мл на 1 °C при температуре выше 37 °C.

Суточный объем внутривенной инфузии для пациентов с обширными и глубокими ожогами после выведения из ожогового шока также можно рассчитать по формуле [112]: Vг + Vп, где Vг = 1,5 мл x площадь глубокого ожога (% п.т.) x масса тела (кг); Vп = 0,5 мл x площадь поверхностного ожога (% п.т.) x массу тела (кг).

Предлагаемые алгоритмы жидкостной терапии следует рассматривать как общую установку, которая стандартизирует и упрощает расчет объема необходимой внутривенной инфузии, позволяет проводить адекватную терапию и избежать осложнений, связанных с гипергидратацией, у пациентов как в периоде ожогового шока, так и при дальнейшем лечении. Потребность и адекватность проводимой терапии требует повторной оценки, исходя из клинических проявлений, темпа диуреза, данных биохимического состава крови и гематокрита.

Читайте также: