Имиквимод при контагиозном моллюске

Обновлено: 28.04.2024

Читая многочисленные статьи о лечении контагиозного моллюска у взрослых и детей в Интернете, Вы часто можете столкнуться с двумя противоположными мнениями по этому вопросу. В одних статьях будет сказано, что контагиозный моллюск однозначно лечить не надо; в других – что нужно лечить обязательно.

Во-первых, важно понимать, что при контагиозном моллюске происходит медленное развитие иммунитета. Поэтому до того момента, когда организм самостоятельно справляется с этой инфекцией кожи, проходит от полугода до года (в редких случаях – несколько лет).

В течение этого времени (пока не разовьется полноценный иммунитет) контагиозный моллюск проходит три стадии:

1) Стадия роста высыпаний. Длится около полугода с момента начала заболевания. Суть этой стадии в том, что вирус оказывается сильнее иммунной системы. Происходит постепенное увеличение количества и размеров элементов сыпи.

2) Стадия прекращения роста высыпаний. Суть этой стадии в установлении равновесия между инфекцией и иммунной системой. Перестают появляться новые элементы сыпи. Уже существующие элементы не увеличиваются в размерах.

3) Стадия разрешения высыпаний. Наступает через 6-12 месяцев от начала заболевания. Суть этой стадии в том, что к этому времени сформировался иммунитет, который начинает подавлять инфекцию контагиозного моллюска. При этом наблюдается постепенное разрешение высыпаний.

Во-вторых, важно знать, что содержимое элементов сыпи контагиозного моллюска очень заразно. При попадании на кожу оно может вызывать появление новых высыпаний у самого больного или заражение здоровых людей (членов семьи, …).

Решать вопрос о том, нужно лечить контагиозный моллюск или нет, нужно совместно с грамотным и опытным дерматологом. При этом следует учитывать:

2) Вероятность расчесывание элементов сыпи. Это зависит от возраста, количества и локализации высыпаний.

Если контагиозный моллюск находится на поздних стадиях и вероятность расчесывания высыпаний мала, лечить его действительно не обязательно. Можно подождать несколько месяцев, пока высыпания пройдут самостоятельно.

Если контагиозный моллюск находится на ранних стадиях и при этом высока вероятность расчесывания высыпаний, контагиозный моллюск надо лечить. Это нужно для того, чтобы предотвратить быстрый рост количества высыпаний у больного и предотвратить заражение здоровых людей.

Существует огромное количество методов лечения контагиозного моллюска, как у детей, так и у взрослых. Однако эффективность не всех методов лечения доказана качественными медицинскими исследованиями.

По современным представлениям лечение контагиозного моллюска сводится к удалению элементов сыпи разными способами:

Возможно применение любого метода. Однако следует помнить, что после жидкого азота, как правило, не остаются рубцы. После выскабливания ложечкой Фолькмана рубцы могут остаться, но редко. Электрокоагуляция и лазер оставляют рубцы.

Противовирусных препаратов, эффективных в отношении вируса контагиозного моллюска, в настоящее время не существует. Применение противовирусных препаратов (оксолиновая мазь, ацикловир в виде мази или в виде таблеток) совершенно бесполезно. Эти препараты не действуют на вирус контагиозного моллюска.

Эффективность иммуностимулирующие препаратов (большинство из них относится к группе индукторов синтеза интерферонов – Арбидол, Кагоцел, Амиксин, Циклоферон, Полиоксидоний, …) качественными медицинскими исследованиями не доказана. В развитых странах эти препараты не применяют.

1) Подофиллотоксин, 0,5% (Кондилин, Вартек). Этот цитостатический препарат (нарушает деление клеток) предназначен для лечения остроконечных кондилом. В лечении контагиозного моллюска характеризуется низкой эффективностью.

2) Гидроксид калия, 5% раствор (Молюстин, Молютрекс, Стопмоллюск). Это просто раствор щелочи (едкий калий). Вызывает легкое раздражение кожи. Эффективность при контагиозном моллюске очень мала.

3) Ретиноиды (Третиноин, Ретин-А, Дифферин, Клензит) являются синтетическими аналогами витамина А, влияют на процесс деления эпителиальных клеток. Эти препараты предназначены для лечения угревой сыпи. При контагиозном моллюске не помогут вообще.

4) Имиквимод (Aldara) представляет собой препарат, усиливающий местный иммунитет. Его применяют для лечения остроконечных кондилом. При контагиозном моллюске имиквимод неэффективен.

5) Салициловая мазь разрыхляет роговой слой эпидермиса. Широко используется для лечения кожных заболеваний. Однако при контагиозном моллюске салициловая мазь совершенно бесполезна.

6) Противовирусные препараты (оксолиновая мазь, ацикловир) при контагиозном моллюске неэффективны. Противовирусные препараты, действующие на вирус контагиозного моллюска, в настоящее время не разработаны.

7) Иммуностимулирующие препараты при контагиозном моллюске неэффективны. Эффективность иммуностимулирующих препаратов, продающихся и рекламирующихся в России (Арбидол, Кагоцел, Амиксин, Циклоферон, Полиоксидоний, …) качественными медицинскими исследованиями не доказана. В развитых странах эти препараты не применяют.

8) Фторурациловая мазь является противоопухолевым препаратом (цитостатиком). Ее применяют при некоторых опухолях кожи. При контагиозном моллюске не поможет.

Таким образом, в лечении контагиозного моллюска, к сожалению, нет никаких «волшебных» таблеток и мазей. Лечение сводится просто к удалению элементов сыпи контагиозного моллюска. Перед началом лечения нужно обсудить с дерматологом целесообразность лечения, так как не всегда нужно удалять контагиозный моллюск. Подробнее см. в начале данной статьи.

К этому вопросу нельзя подходить так категорично и однозначно. Иногда это заболевание можно и не лечить. Подробнее об этом говорится в начале этой статьи.

Моему ребенку поставили диагноз: контагиозный моллюск. При этом врач настоятельно рекомендует пропить препарат для повышения иммунитета. Нужно ли при этом заболевании препарат, повышающий иммунитет?

Назначение иммуностимулирующего препарата было бы логичным при контагиозном моллюске. Однако эффективность подавляющего большинства иммуностимулирующих препаратов, продаваемых в России, не доказана в качественных медицинских исследованиях. От этих препаратов нет ни вреда, ни пользы. Просто потратите деньги. Подробнее можно посмотреть в начале этой статьи.

У моего ребенка обнаружили контагиозный моллюск. Ему назначили противовирусный препарат. Поможет ли такое лечение?

К сожалению, в настоящее время не существует эффективных противовирусных препаратов, действующих на вирус контагиозного моллюска. Назначение препаратов, эффективных в отношении других вирусов (например, ацикловир против вируса герпеса) при контагиозном моллюске окажется совершенно бесполезным.

Контагиозный моллюск является кожной вирусной инфекцией, которая обычно наблюдается у здоровых детей и детей с ослабленным иммунитетом. Инфекция вызвана вирусом контагиозного моллюска семейства Poxviridae. Контагиозный моллюск проявляется в виде единичных или множественных мелких белых или телесного цвета папул, которые обычно имеют углубление в центре. Углубление не всегда может быть у детей младшего возраста, и, вместо этого, папулы могут иметь вид угревой сыпи. Повреждения различаются по размеру (от 1 мм до 1 см в диаметре) и безболезненны, хотя отдельных пациентов может беспокоить зуд в области высыпаний. В среднем на теле появляется до 11-20 папул и часто болезнь склонна к спонтанному разрешению. Тем не менее, у пациентов с ослабленным иммунитетом контагиозный моллюск может быть тяжелой инфекцией с сотнями папул на теле. Обширные ивысыпания указывают на позднюю стадию иммунодефицита.

Высыпания контагиозного моллюска обычно начинаются на ограниченном участке кожи, хотя инфекция может распространяться на другие части тела - например, половые органы, промежность, лобок и окружающую кожу – путем аутоинокуляции. Контагиозный моллюск может передаваться половым путем, в связи с чем следует учитывать насилие над детьми при генитальных или промежностных локализациях. Но, как правило, наиболее распространенным путем переноса инфекции на половые органы является аутоинокуляция. В большинстве случаев, передающийся половым путем моллюск проявляется в виде папул, локализующихся исключительно на половых органах. Испанское исследование показало, что передача контагиозного моллюска половым путем увеличилось с 1987г. по 2007г. в три раза.

Редко, контагиозный моллюск может также распространяться с гениталий на полость рта, конъюнктиву и роговицу что чаще происходит во время орально-генитального секса. Последний сценарий может привести к хроническому конъюнктивиту или поверхностному точечному кератиту, что усложняет лечение поражений в орбитальной области. Вокруг папул у некоторых больных может развиваться экзема , что наблюдается у более 30% пациентов и, главное, повышает риск аутоинокуляции при расчесывании экзематизированных частей с распространением вирусных частиц на другие участки тела. Хронический конъюнктивит и экзема, вызванные контагиозным моллюском склонны к спонтанному разрешению. Ранее существовавшая экзема может также предрасполагать детей к инфекцированию вирусом. 62% детей с контагиозный моллюск в Австралии страдали экземой.

Инфекция у иммунокомпетентных пациентов, как правило, самоограничивается и разрешается самостоятельно в пределах 6 - 9 месяцев. В одном исследовании сообщалось спонтанное разрешение у 94,5% больных в течение 6,5 месяцев после первичного инфицирования. Кроме того, то же самое исследование показало, что 23% участников исследования были вылечены в течение одного месяца после первой консультации у дерматолога. Следует подчеркнуть, что спонтанное разрешение в первую очередь происходит у иммунокомпетентных пациентов. В отличие от этого, люди с подавленной иммунной системой часто страдают устойчивыми формами КМ, который напрямую коррелирует с уровнем иммунодефицита.

Биология и патогенез контагиозного моллюска

КМ является одним из самых крупных человеческих вирусов. Он относится к роду Molluscipoxvirus и содержит двухцепочечную ДНК 200-300 нм в длину. Геном ковалентно связан с обоих концов и кодирует излишние, повторяющиеся последовательности на обоих концах. Рестрикционная эндонуклеаза используется для отличия между четырьмя видами контагиозного моллюска - КМ-1, КМ-1a, КМ-2, и КМ -3 - которые все, кажется, вызывают очень похожие проявления заболевания. Из них наиболее распространён MCV-1, а MCV-2 обычно проявляется у взрослых и часто передается половым путем. Геном КМ-1 был полностью секвенирован и были определены некоторые новые генные продукты, участвующие в патогенезе и уклонении от иммунной системы: MC54L, MC148, MC013L, MC159 и глутатионпероксидаза.

Белок MC54L предотвращает воспаление путем связывания провоспалительного цитокина человеческого интерлейкина-18. 20 MC148 способствует репликации вируса, предотвращая дифференциацию инфицированных кератиноцитов. MC159 взаимодействует с Fas (CD95 членом семейства рецепторов фактора некроза опухоли), фактор фактора некроза опухоли (ФНО), и ФНО, связывается с апоптозиндуцирующим лигандом (TRAIL), чтобы ингибировать апоптоз. MC80R, главный комплекс гистосовместимости (МНС) класса I гомолог, сталкивается с хостом презентации пептидов, специфичных для КМ и ингибирует клеточную цитотоксичность инфицированных клеток. Наконец, инфицированные клетки экспрессируют глутатионпероксидазу, чтобы предотвратить лейкоцитов-опосредованное окислительное повреждение. В совокупности эти вирусные генные продукты могут не поддерживать активную инфекцию, пока иммунная система хозяина постепенно преобладает.

КМ попадает в кожу через небольшие ссадины; это объясняет, почему КМ часто встречается у лиц с экземой и атопией, которые, как правило расчесывают воспаленные участки на коже. Далее КМ проникает в нижние слои эпидермиса и начинает репликацию, распространяясь в эпидермисе. По разным оценкам инкубационный период колеблется от 14 дней до 6 месяцев. Когда активная инфекция начинается, эпидермис гипертрофируется, распространяясь в подлежащую дерму. По мере прогрессирования инфекции, количество вирусов нарастает, заставляя клетки сосочкового слоя мигрировать вверх в то время как гиперплазия клеток базального слоя одновременно способствует замене ими мигрирующих клеток сосочкового слоя. Вирусные структуры редко наблюдаются в базальном слое и структура базальной пластинки остается неизменной. Гипертрофированные клетки эпидермиса выступают над кожей и образуют характерную опухоль наблюдаемую при контагиозном моллюске в виде папулы.

Диагностика

Морфологические проявления КМ в большинстве случаев достаточно типичны, чтобы установить клинический диагноз. Тем не менее, в некоторых случаях диагностика может быть более сложной. Используя лупу или дерматоскопом визуализируется характерная центральное углубление, часто помогающее в диагностике. Если увеличение элемента КМ не позволяет установить заключительный диагноз, врач может провести биопсию пораженного участка и провести либо гистологические исследования или методы полимеразной цепной реакции (ПЦР). Гистопатология обычно демонстрирует эпидермальную гиперплазию с образованием кратера, заполненного вирусами КМ. Вирусы КМ определяются как огромные (до 35 мкм) дискретные яйцевидные интрацитоплазматические тельца - включения, большие ацидофильные зернистые массы, отодвигая ядро и многочисленные гранулы кератогиалина в сторону. Хотя идентификация вируса КМ является убедительной для диагностики, обнаружение вируса может быть затруднено в некоторых уплотненных воспаленных очагах. Интактные элементы КМ отображают небольшое воспаление в то время как разрушенные элементы показывают смешанную воспалительную реакцию, характеризующуюся мононуклеарными клетками, нейтрофилами и многоядерными гигантскими клетками. С помощью электронной микроскопии можно увидеть вирионы в форме кирпичей. Контагиозный моллюск может напоминать клиническую картину при другим расстройствах. Редко, они могут быть спутаны с бородавками и, если расположены на половых органах, могут быть ошибочно приняты за кондиломы, вызываемые папилломавирусной инфекцией. Гигантские узелки КМ могут напоминать базальноклеточную эпителиому, кератоакантому , обыкновенные бородавки, кондиломы или бородавчатую дискератому.

Клиническое ведение

Почти у всех иммунокомпетентных лиц контагиозный моллюск является самоограничивающейся болезнью, которая спонтанно разрешается, как правило, без рубцов. Разрешение этой инфекции без терапевтического вмешательства является одной из стратегией лечения, что также минимизирует расходы на здравоохранение. Независимо от того, требуется ли лечение, очень важно, чтобы врач информировал пациента о необходимости избегать посещения бассейнов, где купаются здоровые люди, не давать личные предметы гигиены здоровым лицам (полотенце, одежда и др., у детей личные игрушки), избегать физического контакта с другими людьми.

Терапевтическое вмешательство в лечении контагиозный моллюск предназначено только для ускорения процесса ликвидации. Систематический обзор в 2009 году показал, что нет достаточных доказательств, чтобы поддержать использование любого лечения как окончательно эффективного. Тем не менее, для быстрого разрешения ограниченных поражений клинический опыт выступает за использование выскабливания, криотерапии, и некоторых местных средств. Таким образом, пациент, возможно, пожелает обратиться за лечением по целому ряду причин, в том числе: уменьшение зуда, минимизация аутоинокуляции, а также передача инфекции другим, решение косметических проблем, предотвращение образования рубцов, вторичной инфекции или кровотечения из поражений. Пациенты с передаваемым половым путем КМ должны получать лечение на ранней стадии, чтобы предотвратить распространение инфекции на будущих сексуальных партнеров. Быстрое лечение также показано для ослабленных иммунитетом пациентов, у которых инфекция может стать серьезной.

До начала лечения, врач должен провести осмотр кожи всего тела, чтобы выявить все повреждения. Отказ от лечения всех повреждений может привести к дальнейшему распространению инфекции и аутоинокуляции. Кюретаж, криотерапия, и кантаридин считаются методами терапии первой линии в связи с их популярностью и установленной эффективностью для разрешения ограниченных поражений. Кюретаж предполагает физическое удаление поражений с использованием кюретки и является предпочтительным выбором лечения в Нидерландах. Неэффективность лечения часто встречается при обширных поражениях и сопутствующем атопическом дерматите. Для уменьшения боли и дискомфорта, связанных с процедурой выскабливания, которая может вызывать стресс у некоторых детей, используют местные анестетики.

Криотерапия представляет собой использование ватного тампона, смоченного в жидком азотес экспозицией для каждого элемента от 6 до 10 секунд. В исследованиях показано преимущество метода криотерапии перед кремом имиквимод. Однако, криотерапия также имеет достаточно побочных эффектов, таких как боль, образование пузырей, депигментаций и мягких рубцов.

Кантаридин - самый популярный метод лечения среди американских дерматологов, наносится непосредственно на поражения, как правило, ватным тампоном. Для предотвращения дальнейшей аутоинокуляции или передачи место нанесения кантаридина должно затем быть покрыто повязкой с последующим смыванием кантаридина водой с мылом через 2 - 6 часов после нанесения. Лечение можно повторять через каждые 2-4 недели и оно противопоказано при наличии поражений, расположенных на лице, половых органах или перианальной области. Ретроспективное исследование показало, что 90% детей, получавших кантаридин при КМ достигли полного излечения. Среднее число посещений пациентов для достижения полного излечения составило 2,1. Около 95% родителей детей, участвующих в исследовании заявили, что они удовлетворены лечением и были бы готовы, чтобы их ребенка снова обрабатывали кантаридином. Побочные эффекты включали кратковременное жжение, эритему, боль и зуд.

В литературе были описаны некоторые виды терапии второй линии, в том числе (но не ограничиваясь ими): Имиквимод, sinecatechins мазь, подофиллин, гидроксид калия, салициловая кислота, топические ретиноиды, оральный циметидин, импульсные лазеры на красителях и нитрат серебра. Однако, эффективность этих методов лечения является спорной. В своих обзорах Ван дер Воуден и соавт (2009г.) и Браун и соавт. (2006г.) проанализировали сравнительные исследования с участием вышеупомянутых методов лечения второго ряда. У пациентов с иммунодефицитом моутт развиваться серьезные, постоянные инфекции не только КМ, но и условно-патогенных микроорганизмов.

Процедуры, которые приводят к образованию ран, такие как кюретаж, у них следует избегать, поскольку раны повышают риск дополнительного инфицирования. Вместо этого рекомендуется применение имиквимода 3 раза в неделю. Проведены исследования, позволившие добиться успешного сокращения генитальных поражений с использованием 0,05% геля ингенола мебутата в виде точечной обработки у пациентов, перенесших трансплантацию почки. У ВИЧ-положительных пациентов резистентные поражения иногда разрешаются только после начала высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ).

Регресс резистентных поражений у ВИЧ-положительных пациентов был достигнут за счет использования внутривенного цидофовира, нуклеотидного аналога дезоксицитидина монофосфата. Однако, системный цидофовир может быть токсичным для почек. В связи с этим в настоящее время изучается в качестве потенциального терапевтического агента топический цидофовир. Авторы одного из испытаний сообщили о достигнутом полном разрешении серьезного случая КМ на лице больного ВИЧ через 2 месяца после лечения топическим цидофовиром в виде 2% мази.

Пациенты с атопическим дерматитом подвергаются большему риску образования рубцов с увеличением числа поражений, поэтому им кюретаж не рекомендуется. Прежде, чем приступить к терапии КМ, врач должен провести лечение атопического дерматита топическими кортикостероидами и антигистаминными препаратами. Джавед и Тиринг в опубликованном отчете достигли полной ремиссии КМ у ребенка с атопическим дерматитом с помощью 0,015% геля ингенола мебутата. При этом наблюдался регрес и отдаленных необработанных элементов КМ . Ингенола мебутат был одобрен FDA США для лечения ороговевающего кератоз а . Механизм препарата заключается в некротизации поражения, обусловленной нейтрофил-опосредованной, клеточной цитотоксичностью. Пациентов с периокулярными поражениями следует направлять к офтальмологу для дальнейшего лечения.

Заключение

В настоящее время нет утвержденной FDA терапии для КМ и нет широко распространенных стандартов медицинской помощи. Многие педиатры предпочитают спонтанное разрешение агрессивной терапии. Тем не менее, исследования должны по-прежнему проводиться в надежде найти ответ на подход к лечению этой детской инфекционной болезни. Кроме того, передаваемый половым путем, КМ должен рассматриваться не только в интересах пациента, но и для предотвращения заражения сексуального партнера. Самое главное в том, что стандартизированная терапия должна быть разработана для пациентов с ослабленным иммунитетом, которые могут сильно пострадать от генерализованного КМ как физически, так и психологически, особенно на лице и гениталиях.

Контагиозный моллюск. Лечение контагиозного моллюска.

Контагиозный, или заразительный, моллюск (син.: molluscum epitheliale, epithelioma contagiosum) — вирусный дерматоз, наблюдающийся чаще у детей. Заболевание вызывается вирусом контагиозного моллюска, являющимся представителем семейства поксвирусов. Известно два типа вируса. Однако до настоящего времени выделить вирус в культуре клеток не удалось. При электронной микроскопии он неотличим от других поксвирусов . Чаще (в 16-91°с) возбудителем заболевания является вирус контагиозного моллюска типа 1; у ВИЧ-инфицированных, как правило, вызывает вирус контагиозного моллюска типа 2. В то же время морфологические проявления заболевания при обоих типах вируса одинаковы.

Заражение контагиозным моллюском происходит при прямом контакте (у взрослых нередко при сексуальном), либо опосредованно, при пользовании общими предметами гигиены (мочалки, губки, полотенца и др.). В детских коллективах возможны эпидемические вспышки болезни. Инкубационный период варьируется от 2 нед. до 6 мес. Улиц среднего и пожилого возраста провоцирующим фактором, предрасполагающим к а-болеванию, может быть длительное лечение кортикостероидами и цитостатиками.

В местах инокуляции вируса контагиозного моллюска возникают гладкие, блестящие, как бы полупрозрачные, розовые или серо-желтые, хорошо очерченные куполообразные, круглые или овальные узелки диаметром от 1-2 мм до 10 мм. Максимального размера узелки могут достигать за 6-12 мес. течения болезни. Характерно наличие пупко-видного вдавления в центре. Количество элементов может быть различным — от единичных, расположенных чаще на лице, шее, груди, сгибательных поверхностях конечностей, тыле кистей, до многочисленных, беспорядочно разбросанных по всему кожному покрову или сгруппированных в отдельные очажки. Иногда контагиозный моллюск возникает в местах трав-матизации кожи (псевдофеномен Кебнера). При половом пути заражения высыпания могут локализоваться на лобке, половых органах, внутренней поверхности бедер. Субъективные ощущения отсутствуют. Иногда высыпания сливаются в крупные неровные опухолевидные образования («гигантский моллюск»). Характерным для узелков контагиозного моллюска является выделение белесоватой кашицеобразной массы из центрального углубления папул при сддвлении их пинцетом.

Течение контагиозного моллюска. У больных с нормальным иммунитетом без лечения заболевание длится несколько месяцев и более, причем одни элементы могут самопроизвольно исчезать (особенно после нагноения), другие возникают в ранее не пораженных областях в результате аутоинокулянии. в том числе, на соприкасающихся поверхностях тела (например, в подмышечных впадинах). Через 6-9 мес, реже — через 3-4 года контагиозный моллюск регрессирует спонтанно. Солитарный очаг может персистиро-ватьдо 5 лет. Спонтанная инволюция сопровождается экспрессией специфических сывороточных противовирусных антител. У ВИЧ-инфицированных контагиозный моллюск протекает тяжелее и проявляется сотнями мелких или «гигантских» элементов на лице, обезображивающих больного, заболевание часто распространяется во время бритья и без лечения неуклонно прогрессирует, приводя к косметическим дефектам (особенно на лице).

Гистологически образование контагиозного моллюска состоит из «перевернутых» долек плоского эпителия, расширяющихся в подлежащей дерме. Клетки, образующие эти дольки, имеют характерные цитоплазматические включения — моллюсковые тельца, которые содержат ДНК поксвируса. Эти включения, первоначально эозинофильные. появляются в клетках, расположенных над базальным слоем, затем их количество и размеры прогрессивно увеличиваются по мере нарастания слоев. В верхних слоях они становятся базофильными, занимают полностью всю цитоплазму клеток, оттесняя на периферию ядро. В итоге моллюсковые тельца вместе с кератогиалиновыми массами вытесняются в пентр очага поражения, заполняя кратерообразное углубление. В окружающей дерме обнаруживается умеренная воспалительная инфильтрация.

Диагноз контагиозного моллюска устанавливается на основании клинической картины. При необходимости проводится микроскопическое исследование (мазок готовят из отделяемой роговой массы; при окраске по Грамму видны внутриклеточные цитоплазматические включения — моллюсковые тельца) или идентификация ДНК вируса с помощью полимеразной цепной реакции. При ВИЧ-инфекции для исключения глубоких микозов показана биопсия

Дифференциальный диагноз контагиозного моллюска при множественных элементах проводится с милиумом, вульгарными бородавками, остроконечными кондиломами, сирингомой, гиперплазией сальных желез; при солитарном очаге — с керато-акантомой, гидрокистомой, пиогенной гранулемой, плоскоклеточным раком кожи, базалиомой. При ВИЧ-инфекции — с криптококко-зом. гистоплазмозом. кокцидиоидозом пенициллинозом.

Лечение контагиозного моллюска: выдавливание узелков пинцетом или выскабливание ложкой Фолькмана с последующей обработкой 2% спиртовым раствором йода. Применяют также диатермоко-агуляцию элементов, аппликацию ароматических ретиноидов или подофиллотоксина. При диссеминированных формах заболевания рекомендуются противовирусные средства: метисазон по 0,1-0,6 г в зависимости от возраста 2 раза в день в течение 7 дней; интерферон а по 3-4 капли в нос 4-5 раз в сутки. Криодеструкция эффективна, но требует проведения повторных сеансов с интервалом в 3-4 нед.

Профилактика контагиозного моллюска заключается в исключении контакта с больными. Ребенка, у которого диагностирован контагиозный моллюск, изолируют из детского коллектива до полного выздоровления. Здоровым детям, контактировавшим с больным, с профилактической целью рекомендуется закапывание в нос интерферона по 1-2 капли 3 раза в день. ВИЧ-инфицированным с высыпаниями на лице рекомендуется бриться реже и отпустить бороду.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Пациент не связан с известными аллергенами и раздражителями кожи, неблагоприятными физическими, химическими и биологическими факторами среды.

Патологический процесс на коже острый, ограниченный, асимметричный, локализован слева в височной области, в затылочной области волосистой части головы, ретроаурикулярной области и боковой поверхности шеи. Высыпания представлены множественными обособленными папулами, приподнятыми над поверхностью кожи, беспорядочно расположенными небольшой группой, числом около десяти, размером 2-3 мм в диаметре, жемчужно-белого цвета, полусферической формы, твердой консистенции, с гладкой и блестящей поверхностью, на которой визиализируется пупковидное вдавление в центре. При надавливании на элементы сыпи из центрального углубления выделяется белесая кашицеобразная (творожистая) масса. Некоторые новообразования покрыты геморрагической корочкой. При дерматоскопии многодольчатые белые аморфные структуры - шарики / комки (globules/clods) и сосудистые паттерны в виде короны.

Ребенок соответствует возрасту и полу. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Температура тела нормальная. Зев чист. Волосы и ногти без особенностей. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Физотправления в норме.

B08.1 Контагиозный моллюск (molluscum contagiosum, заразительный моллюск, эпителиальный моллюск, molluscum epitheliale, бородавчатый моллюск, контагиозная эпителиома, epithelioma contagiosum, акантома инфекционная) – это локализованная доброкачественная эпидермальная опухоль вирусной природы.

Впервые описал Bateman (1817г.), инфекционную природу доказал Paterson (1841г.), а вирусную природу Juliusburg (1905г.).

Этиология: вирус контагиозного моллюска (molluscum contagiosum virus) -- ДНК-вирус вирус, не культивируется в тканях куриного эмбриона и не патогенен для лабораторных животных; относится к семейству Poxviridae (от англ. pox – пустула, оспина), подсемейству Chordopoxvirinae, роду Molluscipoxvirus; известно четыре генотипа (MCV 1—4), самым распространенным из которых во всем мире является 1-й тип. Причем у детей контагиозный моллюск, как правило, провоцируется ортопоксвирусом 1-го типа (MCV-1), а у взрослых — вирусом 2-го типа (MCV-2). Подобная ситуация обусловлена тем, что вирус 1-го типа передается в основном контактным и опосредованным путем, через общие предметы, а вирус 2-го типа — через половые контакты. Поражает только кожу и реже слизистые оболочки. Встречается во всем мире.

Возраст: может быть любой; дети (в основном младенцы и дети младше 10 лет, редко встречается у детей младше 1 года); подростки и взрослые, ведущие половую жизнь.

Пол: мужчины болеют чаще.

Факторы риска: длительное лечение кортикостероидами и цитостатиками; ВИЧ-инфекция. Применение топических кортикостероидов и ингибиторов кальциневрина в связи с их иммуносупрессивным действием является одним из провоцирующих факторов в развитии заболевания у больных атопическим дерматитом.

Источник инфицирования контагиозным моллюском – больной или носитель.

Способы распространения: прямой контакт кожа к коже; косвенный контакт через загрязненные предметы домашнего пользования (постель, мочалка, полотенце); автоматическая инокуляция в другое место путем царапин или бритья; передача половым путем у взрослых. Передача контагиозного моллюска более вероятна во влажных условиях, например, когда дети купаются или плавают вместе.

Инкубационный период: от 2 недель до6 месяцев.

Элемент сыпи: папула, узел.

Размер: от 1-2 мм до 5-10 мм в диаметре; возможно слияние элементов в крупные неровные опухолевидные образования - гигантские моллюски (до1,5-3 см).

Цвет: жемчужно-белый, розовый, цвет нормальной кожи; полупрозрачные.

Форма: круглая, овальная, полусферическая.

Поверхность: гладкая и блестящая; с пупковидным вдавлением в центре крупных элементов, которое заполненное роговыми массами.

Количество: один элемент, но обычно множественные (нередко при сопутствующем атопическом дерматите).

Расположение: высыпания приподняты над поверхностью кожи; иногда располагаются на тонкой ножке (педикулярная форма); обособленные элементы, беспорядочно расположенные; небольшими группами, при аутоинокуляции появляются группы элементов на соприкасающихся поверхностях тела; возможно линейное в местах травматизации (псевдофеномен Кебнера); описаны генерализованные формы.

Локализация: лицо (лоб, нос, веки); шея; туловище, особенно подмышечные впадины; промежность, наружные половые органы, перианальная область; сгибательные поверхности конечностей, тыл кистей; кисти, подошвы и слизистые оболочки (губ, щек, конъюнктивы) - крайне редко.

Множественные элементы на лице – типичный признак тяжелых нарушений клеточного иммунитета.

Консистенция: твердая, со временем становится мягче.

При надавливании из центрального углубления выделяется белесая кашицеобразная (творожистая) масса, состоящая из эпидермальных ороговевших клеток, жира и моллюсковых телец.

Когда папулы рассасываются, они могут воспаляться, быть окружены ободком гиперемии, покрываться коркой или шелушиться в течение недели или двух.

Гало-феномен: появление белого ореола вокруг папул, вероятно связанный с секрецией белка,который ингибирует воспаление вокруг элемента.

Феномен Мейерсона (моллюсковый дерматит): возникновение экзематозной реакции, вероятно представляющей собой иммунологически опосредованный ответ организма на вирус моллюска и предвестник регрессии.

При иммунодефиците возможен не только экзофитный рост элементов контагиозного моллюска, но и эндофитный.

Заживление происходит, как правило, без возникновения рубцов.

Элементы больших размеров легко травмируются, при этом возможно присоединение вторичной инфекции.

ВИЧ-инфицированные: появляются сотни мелких элементов или гигантские элементы на лице; заболевание не проходит самостоятельно и без лечения прогрессирует.

Атипичные моллюски: гигантские,генерализованные, сгруппированные, ороговевающие, кистозные, пустулезные, эрозивные, изъязвленные, некротизирующиеся, волосистой части головы, губ, слизисьой рта, ареолы, подногтевые, подошвенные, на татуировке, фурункулоподобные, милиумподобные, акнеподобные, бородавкоподобные, педикулярные моллюски (расположенные на тонкой ножке).

Дерматоскопия: сосудистые паттерны в виде короны (72,34%), радиальные (54,25%) и точечные (20,21%); сочетание сосудистых паттернов в половине случаев;

элементы среднего размера часто имеют центральные многодольчатые бело-желтые аморфные структуры - шарики / комки (globules/clods), похожие на сегменты грейпфрута; розетки контагиозного моллюска; небольшие поражения могут иметь ограниченные дерматоскопические подсказки.

Микроскопия: при окраске по Романовскому-Гимзе, Граму, Райту или Папаниколау мазка, приготовленного из отделяемой роговой массы, видны внутриклеточные цитоплазматические включения – тельца контагиозного моллюска (тельца Хендерсона-Паттерсона).

Возможно измерение сывороточных антител с помощью фиксации комплемента, нейтрализации тканевой культуры, флуоресцентных антител и методов диффузии в гелевом агаре; однако они недостаточно стандартизированы и редко используются, за исключением протоколов исследований.

Анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР) можно использовать для обнаружения и классификации вируса контагиозного моллюска в поражениях кожи.

Патогистология: Грушевидные выросты эпидермиса вклиниваются в дерму. В кератиноцитах содержатся крупные цитоплазматические включения – моллюсковые тельца. В клетках базального и шиповатого слоев эти включения одиночные, представляют собой мелкие овальные эозинофильные структуры.

Углубление эпидермиса в дерму в форме чашки. Нисходящее разрастание ребер ретейта с охватом соединительной тканью образует кратер. В области углубления эпидермис кажется утолщенным (акантоз), возможно, в 6 раз превышающим толщину окружающей неповрежденной кожи, а ороговевший слой обычно разрушен. Поразительной особенностью является наличие внутрицитоплазматических, эозинофильных, зернистых включений в кератиноцитах базального, остистого и зернистого слоев эпидермиса. Эти включения, тела Хендерсона-Патерсона, могут иметь диаметр 35 мкм. Ультраструктурные исследования показали, что эти тела представляют собой мембранные мешочки, которые содержат многочисленные вирионы контагиозного моллюска. Вирусные частицы увеличиваются в размере по мере продвижения вверх к зернистому слою, вызывая сжатие ядра к периферии инфицированных кератиноцитов. Окружающая дерма относительно ничем не примечательна. В интактных поражениях воспалительные изменения практически отсутствуют. В непрототипных случаях контагиозного моллюска, при котором происходит внутрикожный разрыв тел моллюска, может наблюдаться интенсивный воспалительный дермальный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, гистиоцитов и случайных многоядерных гигантских клеток типа инородных тел. Редко может произойти метапластическая оссификация. В исключительных случаях воспалительный кожный инфильтрат может быть достаточно интенсивным, чтобы имитировать кожную лимфому (псевдолимфому).

Осложнения: вторичная бактериальная инфекция от расчесывания (импетиго); конъюнктивит при инфицировании века; диссеминированная вторичная экзема (примерно у 10% пациентов развивается вокруг очагов поражения, что связано с токсическими веществами, производимыми вирусом, или реакцией гиперчувствительности на вирус; спонтанно проходит после удаления); спонтанные рубцы с ямками; рубцы из-за хирургического лечения.

ТЕЧЕНИЕ: Воспалительные изменения приводят к нагноению, образованию корки и, в конечном итоге, к исчезновению поражения; эта воспалительная стадия обычно не является вторичной инфекцией и редко требует лечения антибиотиками. При нормальном иммунитете высыпания рассасываются самостоятельно через несколько месяцев (6-9 мес) или могут персистировать до 5 лет. Рецидивы возникают у 35% пациентов после первоначального очищения. Значение этих рецидивов неизвестно. Они могут представлять собой повторное инфицирование, обострение текущего заболевания или новые поражения, возникающие после длительного латентного периода.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: милиа, закрытые комедоны, плоские бородавки, остроконечные кондиломы, простой герпес, вирус ветряной оспы, сирингома, гидроцистома, гиперплазия сальных желез, ювенильный папулезный дерматит (“дерматит песочницы”), красный плоский лишай, верруциформная эпидермодисплазия Левандовского-Лютца, пиогенная гранулема, мягкая фиброма, дерматофиброма, эккринная порома, эпидермальная киста, гранулема инородного тела, жемчужные папулы полового члена, детский кератоз волосистый, ювенильная ксантогранулема, ксантома эруптивная, кератоакантома, невус Шпиц, плоскоклеточный рак кожи, базальноклеточный рак кожи, саркома Капоши, имплантационная киста, аспергиллез, криптококкоз, гистоплазмоз, кокцидиоидоз, пенициллиоз. Перфорационные расстройства (все очень редко у детей), которые следует учитывать: приобретенный реактивный перфоративный дерматоз почечной недостаточности, Kyrle disease, прободная серпигинозная эластома, прободный фолликулит, веррукозная перфорирующая коллагенома, перфорирующая кольцевидная гранулема.

ЛЕЧЕНИЕ. Антисептики, такие как крем с перекисью водорода или раствор повидона йода.

Бихлоруксусная кислота, трихлоруксусная кислота 25–40% раствор, салициловая кислота, молочная кислота, гликолевая кислота, гидроксид калия и нитрат серебра должны применяться в офисе врачом.

Кантаридин 7% р-р (экстракт жука-нарывника) разово.

Крем Efudix (5-FU) не лицензирован для лечения моллюска.

КОН 5-10% р-р (Молютрекс, Моллудаб) 1-2 раза в день 4-6 недель.

Подофиллотоксин 0,5% крем два раза в день 3 недели.

Имиквимод 5% крем ежедневно до 12 недель. В прошлом его использовали при контагиозном моллюске; тем не менее, крем с имиквимодом неэффективен при лечении контагиозного моллюска. В 2019 году небольшое исследование показало, что гель ингенола мебутата более эффективен, чем крем с имиквимодом.

Третиноин крем 0,025% или 0,05% ежедневно не менее 1 месяца при высыпаниях на лице.

Гипоаллергенная клейкая хирургическая лента на каждый очаг, пока он не вскроется (до нескольких нед).

Циметидин 40 мг/кг/день – спорно.

Отмечена эффективность местного цидофовира в лечении диссеминированного моллюска у пациентов с иммунодепрессией.

Эвисцерация (вылущивание) тонко изогнутым хирургическим пинцетом с последующей обработкой 5% раствором йода; метод позволяет получить материал для лабораторных исследований; может привести к аутоинокуляции.

Кюретаж после нанесения крема ЭМЛА (смесь 2,5% лидокаина и 2,5% прилокаина) за 1-2 часа до процедуры под окклюзией; возможно возникновение мелких слегка западающих рубцов.

Криодеструкция: жидкий азот наносят тампоном или распылителем в течение 10-15 секунд; при сохранении высыпаний процедуру повторяют через неделю; процедура сопровождается болезненностью и образованием пузырей, после нее возможно нарушение пигментации кожи и формирование слабо выраженных рубцов.

Электрокоагуляция. В режиме фульгурации: игла электрокоагулятора доводится до моллюска на расстоянии до 1 мм и он разрушается искрой.

Лазерная терапия: удаление патологических элементов CO2 лазером или импульсным лазером на красителяхс характеристиками: длина волны 585 нм, частота 0,5–1 Герц, размер пятна – 3–7 мм, плотность энергии 2–8 Дж/см2, длительность импульса – 250–450 мс; при сохранении высыпаний повторную лазерную деструкцию проводят через 2-3 недели.

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) не одобрило ни один из местных или внутриочаговых агентов для лечения контагиозного моллюска

Контагиозный моллюск века глаза: признаки, гистология, лечение, прогноз

Контагиозный моллюск — важная вирусная инфекция, поражающая веки и иногда симулирующая новообразование (1-11). В прошлом он наблюдался почти исключительно у маленьких детей, но позже был выявлен с еще большей частотой у взрослых с синдромом приобретенного иммунодефицита (3, 6-11). У детей передача происходит при прямом контакте (1). У взрослых заболевание обычно передается половым путем. Оно представляет собою поражение кожи поксвирусом, поражается кожа лица, туловища и проксимальных отделов конечностей (1).

а) Клиническая картина. Инфекция контагиозного моллюска обычно проявляется как одно или более отдельных образований цвета окружающей кожи размером от 1 до 5 мм. Центральная часть каждого образования обычно втянута, что иногда напоминает базальноклеточную карциному. Из центрального кратера выдавливается творожистое отделяемое. В результате распространения вирусных частиц в свод конъюнктивы развивается фолликулярный конъюнктивит. При отсутствии лечения он может привести к развитию паннуса роговицы и симулировать трахому. Контагиозный моллюск век также может вызывать экземоподобный периорбитальный дерматит (1, 6-9).

У ВИЧ-инфицированных пациентов контагиозный моллюск протекает более агрессивно и сопроводается появлением более крупных образований (6-11). У детей с иммунодефицитом может развиваться тяжелое двустороннее поражение век (10). Иногда поражение век контагиозным моллюском является первым признаком СПИД (9).

Контагиозный моллюск верхнего и нижнего век и щеки. Нижнее веко левого глаза того же пациента, что и на рисунке выше, крупным планом, видна четко отграниченная папула с кратерообразным центром. Множественные образования век, вызванные контагиозным моллюском у 30-летнего мужчины со СПИД. Мультифокальное поражение век контагиозным моллюском у 34-летнего мужчины со СПИД. Гистологическое строение образования при контагиозном моллюске, наблюдаются акантоз и центральное ядро, содержащее некротизированные эпителиоциты и инклюзионные тела (гематоксилин-эозин, х5). Микрофотография центрального ядра, тот же препарат, что и на рисунке выше, видны типичные интрануклеарные инклюзионные тельца (тельца Henderson-Patterson) (гематоксилин-эозин, х100).

б) Патологическая анатомия. Гистологически типичное образование представляет собою инвазивный акантоз и дегенерацию эпителиальных клеток, заполняющих центральную плоскость. Внутри полости выявляются многочисленные интрацитоплазматические инклюзионные тельца (тельца Henderson-Patterson).

в) Лечение. Чаще всего с целью лечения выполняются разрез и экспрессия или кюретаж центрального стержня (4). Если образование локализуется на краю века, возможно выполнение бритвенной эксцизии. Криотерапия и лазер применяются в основном при экстраокулярных поражениях. Сообщалось, что гиперфокальная криотерапия под местной анестезией — более безопасный метод лечения множественных образованиях век у пациентов со СПИД (5). Для местной терапии применялась трихлоруксусная кислота третиноин (Ретин-А), салициловая кислота и кантаридин. После полного удаления образования рецидивы наблюдаются редко.

г) Список использованной литературы:
1. Plotik RD, Brown М. Molluscum contagiosum and papillomas. In: Mannis MJ, Macsai MS, Huntley AC, eds. Eye and Skin Disease. Philadelphia, PA: Lippincott Raven; 1996:489-494.
2. Vannas S, Lapinleimn K. Molluscum contagiosum in the skin caruncle, and conjunctiva. Acta Ophthalmol 1967;45:314-319.
3. Perez-Blazquez E, Villafruela I, Madero S. Eyelid molluscum contagiosum in patients with human immunodeficiency virus infection. Orbit 1999;18:75-81.
4. Gonnering RS, Kronish JW. Treatment of periorbital molluscum contagiosum by incision and curettage. Ophthalmic Surg 1988;19:325-327.
5. Bardenstein DS, Elmets C. Hyperfocal cryotherapy of multiple molluscum contagiosum lesions in patients with the acquired immune deficiency syndrome. Ophthalmology 1995;102:1031-1034.
6. Pelaez CA, Gurbindo MD, Cortes C, et al. Molluscum contagiosum, involving the upper eyelids, in a child infected with HIV-1. Pediatr AIDS HIV Infect 1996;7:43-46.
7. Biswas J, Therese L, Kumarasamy N, et al. Lid abscess with extensive molluscum contagiosum in a patient with acquired immunodeficiency syndrome. Indian J Ophthalmol 1997;45:234-236.
8. Chattopadhyay DN, Basak SK, Ghose S. HIV-positive patient presented with giant molluscum contagiosum of the eyelid. J Indian Med Assoc 1997;95:202.
9. Leahey AB, Shane JJ, Listhaus A, et al. Molluscum contagiosum eyelid lesions as the initial manifestation of acquired immunodeficiency syndrome. Am J Ophthalmol 1997;124:240-241.
10. Katzman M, Emmets CA, Lederman MM. Molluscum contagiosum and the acquired immunodeficiency syndrome. Ann Intern Med 1985;102:413-414.
11. Charles NC, Friedberg DN. Epibulbar molluscum contagiosum in acquired immunodeficiency syndrome. Ophthalmology 1992;99:1123-1126.

Читайте также: