Гистопатология кожи что это такое

Обновлено: 02.05.2024

Меланома кожи, от древнегреческого «melas» (черный) и «oma» (опухоль), агрессивное злокачественное образование, развивающееся в результате необратимого генетического перерождения меланобластов и меланоцитов. Данные клетки продуцируют пигмент меланин и отвечают за цвет кожи, способность к загару и образование невусов (родинок). На протяжении последних десятилетий наблюдается неуклонный рост заболеваемости. Эту тенденцию чаще всего объясняют возросшим воздействием ультрафиолетовых лучей и модой на загар.

Меланома, что это такое?

Меланоциты синтезируют пигменты, отвечающие за окрашивание кожи, цвет глаз, волос. Пигментированные образования, переполненные меланином, называются родинками и могут проявляться в течение всей жизни. Определенные причинные факторы экзогенного (от греч. «exo» — внешнего) и эндогенного («endo» — внутреннего) характера способны вызвать озлокачествление невусов. Вследствие этого, риску развития меланомы подвергаются участки тела, где имеются врожденные или приобретенные невусы: кожа, реже слизистые оболочки и сетчатка глаза. Измененные клетки способны бесконтрольно размножаться и расти, формируя опухоль, метастазируя. Чаще всего, среди доброкачественных «собратьев», обнаруживают одиночное злокачественное новообразование.


Клиническая картина разнообразна. Размеры, очертание, поверхность, пигментация, плотность опухоли варьируются в широких пределах. Любые изменения, происходящие с родинкой, должны насторожить.

Характерные черты

Опухоль меланома, развивающаяся из невуса, отличается продолжительным нарастанием изменений (вплоть до нескольких лет) и последующей агрессивной трансформацией (1-2 месяца). Ранняя самодиагностика и своевременный осмотр у специалиста помогут выявить симптомы меланомы:

  • Гладкая зеркальная поверхность, с исчезновением кожных борозд.
  • Увеличение размеров, рост по поверхности.
  • Неприятные ощущения в области родинки: зуд, покалывание, жжение.
  • Сухость, шелушение.
  • Изъязвление, кровотечение.
  • Признаки воспалительного процесса в области родинки и окружающих ее тканей.
  • Появление дочерних образований.

Внезапное появление подкожных уплотнений и узелков также может свидетельствовать о развивающемся заболевании.

Клиническая классификация. Виды меланомы

Меланома проявляется в различных формах, выделяют 3 основных типа:

Опухоль меланоцитарного происхождения. Наиболее часто встречающееся заболевание (от 70 до 75% случаев) среди людей европеоидной расы, среднего возраста. Сравнительно небольшая, сложной формы с неровными краями. Окрас неравномерный, рыже-бурый или бурый, с мелкими вкраплениями синюшного оттенка. Новообразование имеет тенденцию к дефекту ткани, сопровождающемуся выделениями (чаще кровянистыми). Рост возможен как по поверхности, так и вглубь. Переход к фазе вертикального роста может занимать месяцы и даже годы.

Как выглядит меланома на фото?







Нодулярное (уменьшительное от лат. «nodus» — узел) образование встречается реже (14-30%). Наиболее агрессивная форма. Рак меланома характеризуется быстрым ростом (от 4 месяцев до 2 лет). Развивается на объективно неизмененной коже без видимых повреждений или из пигментного невуса. Рост вертикальный. Окрас равномерный, темно-синий или черный. В редких случаях подобная опухоль, имеющая сходство с узелком или папулой может быть не пигментированной.

Заболеванию подвержены лица пожилого возраста (после 60 лет) и выявляется в 5-10% случаев. Открытые участки кожного покрова (лицо, шею, руки) захватывают узелки темно-синего, темно- или светло-коричневого цвета диаметром до 3мм. Медленный радиальный рост опухоли в верхних отделах кожи (20 лет и дольше до вертикальной инвазии в глубокие слои дермы) может захватывать волосяные фоликулы.




Первые признаки меланомы

Меланома – это приобретение клетками неблагоприятных признаков малигнизации (свойств озлокачествления), выраженное различными симптомами.

Для удобства запоминания признаков меланомы используют правило «ФИГАРО»:

Форма – вздутая над поверхностью;

Изменения – ускоренный рост;

Границы – ажурные, неправильные, изрезанные;

Асимметрия – отсутствие зеркальной схожести двух половинок образования;

Размер – критической величиной считается образование диаметром более, чем 6 мм;

Окраска – неравномерность цвета, включение беспорядочных пятен черного, синего, розового, красного цвета.

В широкой практике также популярен англоязычный вариант, суммирующий основные, наиболее типичные признаки – «правило ABCDE»:

Asymmetry – асимметричность, при которой, если провести воображаемую черту, делящую образование пополам, одна половина не будет похожа на другую.

Border irregularity – край неровный, фестончатый.

Color – цвет, отличный от других пигментных образований. Возможны вкрапления участков синего, белого, красного цветов.

Diameter – диаметр. Любое образование более 6 мм требует дополнительного наблюдения.

Evolution – изменчивость, развитие: плотности, структуры, размера.


Без специальных исследований сложно определить тип невуса, но вовремя замеченные изменения в характере пятна помогут обнаружить озлокачествление.

Диагностика

  1. Визуальный метод. Осмотр кожных покровов, с использованием «правила злокачественности».
  2. Физический метод. Пальпация доступных групп лимфоузлов.
  3. Дерматоскопия. Оптическое неинвазивное поверхностное исследование эпидермиса при помощи специальных приборов, дающих 10-40-кратное увеличение.
  4. Сиаскопия. Аппаратный спектрофотометрический анализ, заключающийся в интракутантном (глубинном) сканировании образования.






  1. Рентген.
  2. УЗИ внутренних органов и регионарных лимфоузлов.
  3. Биопсия. Возможен как забор образования целиком, так и его части (эксцизионная или инцизионная).

Стадии меланомы

Опухоль имеет несколько стадий развития.

  • При нулевой и первой – клетки опухоли располагаются во внешнем слое дермы (локально);
  • На второй и третьей – развитие изъязвлений в поражении, распространением на ближайшие лимфоузлы (локально-регионально);
  • На четвертой – поражение лимфоузлов, органов, других участков кожи человека (отдаленное метастазирование).

Лечение

  • Лечение локальных местных повреждений состоит в своевременном выявлении и хирургическом вмешательстве. Удаление чаще всего проводится под инфильтрационной анестезией. Для иссечения образований большого размера возможно применение общего обезболивания. Помимо злокачественных образований, существует ряд предмеланомных заболеваний, в которых показан хирургический метод.
  • Локально-регионарные повреждения. Лечение включает в себя иссечение с увеличенным захватом площади и лимфодиссекцию пораженных лимфатических узлов. Разновидности нерезектабельных, транзиторно метастазирующих опухолей подвергают изолированной регионарной химиоперфузии. В определенных случаях отлично зарекомендовал себя комбинированный подход, с проведением дополнительной терапии, стимулирующей иммунитет.
  • Лечение отдаленных метастазов выполняется монорежимной химиотерапией. Определенные виды мутаций подвергаются воздействию прицельных таргетных препаратов.

Меланома. Прогноз выживаемости

Толщина новообразования, глубина инвазии, локализация, наличие изъязвлений и радикальность вмешательства при лечении болезни имеет важное прогностическое значение.

Радикальное воздействие на поверхностные меланомы обеспечивает пятилетнюю выживаемость в 95 процентах заболеваемости. Опухоль с поражением лимфатических узлов снижает этот процент до 40.

Противопоказания

Принадлежность человека к светочувствительному фототипу, большое количество невусов, атипичные родинки, наличие наследственной предрасположенности, иммунных и эндокринных нарушений – дополнительные факторы в пользу внимательного отношения к кожным новообразованиям. Противопоказано:

  • Травматизация
  • Самодеятельное удаление родинок
  • Длительное пребывание под УФ-излучением без средств защиты кожи

Лечение после операции

При локальных стадиях наблюдение проводится в течение 5 лет. 10 лет – при других формах. Этот срок считается достаточным для обнаружения появления рецидива заболевания. Пациент инструктируется о применении соответствующих средств защиты от УФ лучей, в условиях естественного и искусственного излучения.

Меланома


Авторская публикация:
ГАФТОН ИВАН ГЕОРГИЕВИЧ
врач-онколог
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова


Фотографии из личного архива:
РАДЖАБОВА ЗАМИРА АХМЕДОВНА
врач-онколог, заведующий хирургическим отделением опухолей головы и шеи
НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова

Меланоз Риля и токсический меланодерматит. Витилиго

Меланоз Риля и токсический меланодерматит клинически и гистологически проявляются одинаково [Шторк (Storck)]. При обоих заболеваниях отмечается нерезко ограниченная синевато-коричневая гиперпигмеитация кожи лица, а иногда также шеи и грудной клетки. Может быть небольшая атрофия кожи и фолликулярный гиперкератоз. Причина меланоза Риля не вполне выяснена.

Было высказано предположение, что причиной его является недостаточность витамина А; провоцирующим моментом может быть действие солнечных лучей, что сближает это заболевание с пеллагрой [Пелман (Poehlmann)]. Токсический меланодерматит развивается в результате контакта кожи с препаратами дегтя, маслами или смолами.

Сетчатая пойкилодермия клинически отличается от этих двух заболеваний преимущественной локализацией поражений на шее, сетчатым характером гиперпигментации и наличием телеангиэктазий [Пьерини и Боек (Pierini, Bosq)]. Гистологически наличие телеангиэктазий недостаточно для отличия сетчатой пойкилодермии Сиватта от двух других заболеваний.

Гистопатология меланоза Риля и токсического меланодерматита. При всех трех заболеваниях гиперпигментация зависит от «недержания пигмента» базалыным слоем, что приводит к скоплению меланина в верхней части дермы. Имеется слабо выраженный гиперкератоз. Мальпигиева сеть обычно истончена. В базальном слое обнаруживается различная степень дегенерации. Содержание меланина в базальном слое уменьшено.

Однако в сосочковом и подсосочковом слоях дермы обнаруживается большое количество меланина, преимущественно внутри хроматофоров, но также и вне их. Наряду с этим в верхних частях дермы имеется воспалительная реакция различной степени. В некоторых случаях инфильтрат расположен только вокруг сосудов; в других случаях он является распространенным и расположен в виде полосы вблизи эпидермиса, что создает сходство с картиной красного плоского лишая (Шторк).
В поздней стадии заболевания дегенерация базального слоя выражена слабо; могут обнаруживаться многочисленные светлые клетки. Степень воспалительных явлений уменьшается с возрастом поражений.

«Недержание» пигмента (in continentia pigmenti) отличается от трех описываемых заболеваний нормальным или даже уменьшенным содержанием меланина в базальном слое и отсутствием воспалительного инфильтрата в верхних частях дермы. При болезни Аддисона нет воспалительного инфильтрата, а количество меланина в дерме незначительное.

Меланоз Риля

Витилиго

Витилиго характеризуется резко очерченными различной величины и формы бляшками депигментации, окруженными гиперпигментированной кожей.
Гистопатология витилиго. В пораженных участках эпидермис лишен пигмента. Других изменений здесь не обнаруживается. Сохранены меланоциты — «светлые клетки» («cellules claires») Массона (Бекер). В верхней части дермы может быть небольшое количество меланофоров. В соседней гиперпигментированной коже количество меланина в базальном слое увеличено, а в верхней части дермы имеются многочисленные меланофоры.

Dopa-реакция отрицательна в базальном слое депигментированных участков и положительна в базальном слое соседней гиперпигментированной кожи.

витилиго

Витилиго

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Саркоидоз. Гистопатология саркоидоза кожи

Саркоидоз является системным заболеванием, поражающим многие органы. Часто поражается и кожа. Общепринято делить саркоидоз кожи на четыре типа: 1) саркоид Бека (Воеск), 2) подкожный саркоид Дарье-Руоси (Roussy), 3) ознобленная волчанка Бенье (lupus pernio), 4) эритродермический саркоид.

Саркоид Бека — наиболее частый тип кожного саркоидоза — характеризуется мягкими внутрикожными узелками, узлами или бляшками коричневато-красного цвета. Центр элементов может заживать с образованием кольцевидных фигур. Высыпания не изъязвляются.

Подкожные саркоиды Дарье-Руоси представляют собой подкожные узлы, которые часто достигают нескольких сантиметров в диаметре и никогда не вскрываются. Покрывающая их кожа имеет нормальный или синевато-красный цвет.

Ознобленная волчанка Бенье характеризуется мягкими узлами и инфильтрированными бляшками фиолетового цвета, на поверхности которых имеются многочисленные телеангиэктазии.
Эритродермический саркоид характеризуется большими, резко очерченными, слегка шелушащимися бляшками коричневато-красного цвета; инфильтрация бляшек незначительна или совсем отсутствует [Левер и Фрейман; Уигли и Муссо (Wigley, Musso)]. Следует отметить, что саркоид Шпиглера-Фендта (Spiegler, Fendt) не относится к группе capкоидоза, а представляет собой лимфоидную гиперплазию, возможно, близкую к лимфоме.

В отечественной литературе есть ряд работ по вопросу о саркоиде Бека, в том числе исследования П. А. Павлова (Русский журнал кожных и венерических болезней, 1903, № 9 и 10), В. И. Теребинскою (Русский журнал кожных и венерических болезней, 1906, № 1, 2, 3 и 4), Д. П. Крупникова (Русский вестник дерматологии, 1926, № 7) и др.

Исследования Л. Н. Мурзина (1891), Я. Н. Соколова (1903), А. А. Боголепова (1910), И. Н. Олесова и А. М. Левина (1929) касаются ознобленной волчанки Бенье-Теннесона (Tenneson). Большинство авторов, в том числе В. П. Теодорович (Советский вестник дерматологии, 1931, № 2) и З. Н. Гржебин (Советский вестник венерологии и дерматологии, 1934, № 8), посвятившие этому вопросу специальные работы, считают, что саркоид Бека и ознобленная волчанка являются клиническими разновидностями одного заболевания. Подкожные саркоиды Дарье-Русси по существу представляют собой глубокую разновидность саркоида Бека.

В отношении же узелковых и узловатых саркоидов Дарье сам Дарье указал в названии этой формы на ее близость к уплотненной эритеме Базена («Sarcoides se rapprochant de l'erytheme indure»). Что касается выделяемого автором в специальный тип эритродермического саркоида, то мы для этого не видим основания, — последний представляет собой одну из клинических разновидностей саркоида Бека. Я совместно с А. К. Якубсоном наблюдал больного диффузно-инфильтрирующей формой саркоида Бека, причем частично процесс имел эритродермический характер.

саркоидоз кожи

Гистопатология саркоидоза кожи

Гистологическая картина одинакова при всех четырех формах кожного саркоидоза. Как и при поражениях внутренних органов, она характеризуется наличием ограниченных островков эпителиоидных клеток — так называемых эпителиоидноклеточных бугорков.

При саркоиде Бека островки эпителиоидных клеток локализуются преимущественно в дерме, при саркоиде Дарье-Русси — главным образом в подкожной жировой ткани. В прогрессирующих высыпаниях саркоидоза в островках эпителиоидных клеток содержится небольшое количество гигантских клеток Лангханса, а иногда они совсем не обнаруживаются. Незначительное, а иногда и умеренное количество лимфоцитов имеется главным образом у краев эпителиоидноклеточных островков. Казеозный некроз почти никогда не обнаруживается. В редких случаях нерезко выраженный некроз отмечается в центре эпителиоидноклеточных островков.

При применении соответствующих красок обнаруживается ретикулярная сеть, окружающая островки эпителиоидных клеток и проникающая в них. Степень густоты этой сети различна. В большинстве участков ретикулярные волокна имеют тенденцию окружать почти каждую эпителиоидную клетку, в других участках волокна концентрируются по периферии, оставляя центральные участки относительно свободными.

В фазе заживления обнаруживается увеличение фиброза, начинающееся обычно на периферии островков и приводящее к замещению эпителиоидных клеток и лимфоцитов соединительной тканью. В таких высыпаниях может наблюдаться постепенное превращение ретикулярных волокон в коллагеновые. В этой стадии обычно обнаруживается умеренное количество гигантских клеток большой величины и неправильной формы, почему они больше напоминают гигантские клетки инородных тел, чем гигантские клетки типа Лангханса.
Иногда они содержат так называемые включения Шаумана (Schaumann) — тельца круглой или овальной формы с двойными контурами, расщепленные и часто кальцифицированные (Шауман, 1941).

В других случаях внутри гигантских клеток обнаруживаются астероидные включения (Левер и Фрейман). Значение телец Шаумана и астероидных включений еще не установлено. И те, и другие не специфичны для саркоидоза, так как тельца Шаумана могут быть также при бериллиозе, а астероидные тельца встречаются при гранулёмах, особенно при гранулемах инородных тел.
Дифференциальный диагноз между саркоидозом и туберкулезной волчанкой может быть очень трудным в тех случаях, когда островки содержат значительную примесь лимфоцитов.

Гистологическая картина саркоидоза идентична изменениям в кожных гранулемах при системном бериллиозе и при туберкулоидной проказе. Однако при последнем заболевании эпителиоидноклеточные островки обычно расположены вокруг пораженных нервов в дерме и в подкожной жировой клетчатке.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Кожа — это система органов, выполняющая ряд жизненно важных функций, объединенных единством функции и морфологии. Эпидермис и придатки развиваются из эктодермы, соединительная ткань кожи — из мезодермы. Она покрывает всю поверхность тела, переходя в облас­ти естественных отверстий в слизистые оболочки. На поверхности ко­жи можно обнаружить своеобразный рисунок, образуемый гребешками и бороздками, который индивидуален и используется в дактилоскопии. Общая площадь кожи у взрослого человека — 1,5—1,6 м 2 , очень плот­но прикреплённая соединительной тканью на ладонях и подошвах и рыхло на остальных участках. Вес около 5 кг. Толщина кожи без под­кожно-жировой клетчатки от 2 до 5 мм.

Кожа состоит из 3 отделов: верхнего — эпидермиса, собственно ко­жи (дермы) и гиподермы (подкожно-жировой клетчатки), толщина и вес которой сильно варьируют.

Шиповатый слой(stratum spinozum). Состоит из 5—15 рядов поли­гональных (многоугольных) клеток, имеющих большое количество от­ростков цитоплазмы по периферии, которые сплетаются с такими же пучками соседних клеток. По мере продвижения к поверхности шипо­ватые клетки теряют свою полигональность и уплощаются. В шипова­том слое также наблюдаются митозы, поэтому базальный и шиповатый слои иногда объединяют в «ростковый» слой. Частично в базальном, но в основном в шиповатом залегают гигантские дендрические (древовид­ные) клетки Лангерганса. Первоначальная гипотеза о их роли в нервной проводимости в настоящее время отвергнута. Считается, что эти клетки являются антигенпредставительскими, т.е. они передают информа­цию об антигенном составе возбудителей или инородных тел лимфоци­там для выработки иммунного ответа.

Зернистый слой(stratum granulosum). Состоит из 1—3 рядов верете­нообразных клеток, вокруг ядер в цитоплазме — значительное количест­во зерен кератогиалина (белковой субстанции, подвергающейся измене­ниям в процессе ороговения). Ядра в клетках постепенно разрушаются.

Блестящий слой(stratum lucidum). Можно обнаружить только на ладонях и подошвах, т.е. в местах физиологического гиперкератоза. Продолжающиеся процессы ороговения белкового вещества приводят к резким изменениям клетки, цитоплазмы и ядра. Они образуют сплош­ное гомогенное вещество, похожее на стекло и преломляющее свет. Слой состоит из 2—3 рядов безъядерных, прозрачных клеток, богатых гликогеном, элеидином, жирными кислотами и липоидами. Благодаря этому слою кожа не пропускает воду.

Роговой слой(stratum corneum). Вершина жизнедеятельности всего эпидермиса, без которого жизнь была бы невозможна. Служит барье­ром между внешней и внутренней средой. Толщина рогового слоя на сгибательных поверхностях предплечья — 0,02 мм, максимальная тол­щина — на подошвах (до 0,5 и более мм). Представляют собой полно­стью ороговевшие (заполненные кератином) клетки, лишённые ядер и клеточных структур. В нижних рядах рогового слоя межклеточных про­странств нет, клетки как бы вколочены друг в друга, обеспечивая меха­ническую жесткость коже. В наружных отделах клетки ссыхаются в плоские, роговые, рыхло сидящие и постоянно слущивающиеся рого­вые чешуйки (процесс физиологического шелушения).

Таким образом, кератинизация(т.е. эволюция базального эпидер-моцита в роговую чешуйку) представляет собой важнейшую функцию кожи, которая обеспечивает:

1. слущивание омертвевших чешуек вместе с микроорганизмами

2. быстрое заполнение дефектов кожи при травмах

3. механическая защита и непроницаемость из-за высокой плотности В норме превращение базальной клетки в роговую происходит за 13

дней, а полное обновление эпидермиса — за 28.

Исключительно важной функцией эпидермиса является предупреж­дение обезвоживания.В нормальном эпидермисе содержание воды уменьшается от 70—75% в глубоких слоях, до 10—15% в основании рогового слоя. Значительное повреждение эпидермиса (например, при синдроме Лайелла, эксфолиативном дерматите Риттера) может привес­ти к гибели организма.

ДЕРМА(собственно кожа). Как и всякая соединительная ткань со­стоит из 3 составных частей — волокнистых структур, основного или межуточного вещества и клеточных элементов ретикуло-гистиоцитар-ной системы. Условно делится на два слоя: сосочковый и сетчатый. Граница проходит по воображаемой линии, проходящей по нижнему краю эпидермальных гребешков.

Волокнистые структуры.Представлены коллагеновыми, эластиче­скими и ретикулиновыми волокнами.

Коллагеновые волокнасостоят из пучков фибриллярных нитей и составляют 98 % соединительной ткани. В сетчатом слое коллагеновые волокна и пучки толстые, грубые, располагаются параллельно поверх­ности кожи и пересекаясь, образуют сетку (отсюда название слоя). В со-сочковом слое пучки нежные, тонкие, располагаются беспорядочно.

Эластические волокна— прямые или волнистые, обладают элас­тичностью и как паутиной опутывают (или как чулком) каждый колла-геновый пучёк — этим создаётся необычайная крепость дермы. Элас­тические волокна отличаются ригидностью, что предохраняет кожу от излишнего растяжения. Однако при перерастяжении, например, при бе­ременности, эластические волокна могут разрываться с образованием стрий — мягких линейных очагов рубцовой атрофии на боковых по­верхностях живота или бёдер.

Ретикулиновые волокнаобразуют третью систему волокон и вы­являются при окраске серебром (отсюда второе название — аргиро-фильные). В здоровой коже они образуют две мембраны: наружную и внутреннюю. Наружная или базальная мембрана отделяет эпидермис от дермы, а внутренняя — окружает стенки сосудов, придатков кожи.

Основное (межуточное) вещество.Представляет собой желеобраз­ную массу, в которую погружены все компоненты соединительной тка­ни, составляет 20% веса тела и играет большую биологическую роль как внутренняя среда организма. Оно состоит из кислых и нейтральных мукополисахаридов — очень лабильных комплексов, постоянно поли­меризирующихся и деполимеризирующихся. Кроме того, в состав ос­новного вещества входят вода, альбумины, неорганические соли и ме­таболиты. Функции основного вещества:

1. Метаболизм воды в организме. Чем гуще основное вещество, тем больше его полимеризация, тем больше воды оно удерживает. Гидро­статическое давление основного вещества противостоит гидростатиче­скому давлению крови, поэтому при деполимеризации происходит рас­ширение сосудов.

2. Трофическая. Больше половины глобулина не участвует в лимфо-и кровообращении и концентрируется в основном веществе. Поэтому свободный белок поглащается клетками и служит им материалом для синтеза клеточных белков.

3. Цементирующая функция.

Клетки ретикулогистиоцитарной системы. Вздоровой коже встречаются два вида клеток — тучные клетки и фибробласты. Тучные клетки (тканевые базофилы) располагаются периваскулярно и в цито­плазме содержат крупные гранулы. При дегрануляции (выбросе гранул за пределы цитоплазмы или растворении их содержимого в цитоплазме) высвобождаются биологически-активные вещества (гистамин, серотонин, гепарин, брадикинин и другие медиаторы воспаления).

Фибробласты располагаются также вокруг сосудов и между коллаге-новыми пучками. Они участвуют в синтезе колластрамина (внутренней нити коллагенового волокна) и возможно основного вещества. Это ма-лодифференцированные клетки. Поэтому при воспалении они транс­формируются в гистиоциты, макрофаги, лимфоциты, плазматические клетки, играющие основную роль в клеточных иммунологических ре­акциях.

Таким образом, клетки соединительной ткани участвуют в иммун- ных реакциях по элиминации антигенного раздражителя на месте вне­дрения.

ПОДКОЖНО-ЖИРОВАЯ КЛЕТЧАТКА.Толстые коллагеновые пучки образуют грубопетлистую сеть, в которой расположены жировые дольки, состоящие из жировых клеток, сплошь заполненных жиром. В подкожной клетчатке в эмбриональном периоде происходило кроветво­рение, в дальнейшем эта функция переходит к костному мозгу. Рыхлая подкладка жировой клетчатки обуславливает подвижное прикрепление к коже и предохраняет её от разрывов, переохлаждения. Кроме того, жировая клетчатка является энергетическим депо организма и депо крови (в её сосудах может скапливаться до 1 литра крови).

СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА КОЖИ.Артерии, проходя подкожно-жировой слой, образуют на границе между последней и дермой глубо­кую сосудистую сеть, питающую жировые дольки, волосы, потовые же­лезы. От глубокой сети перпендикулярно поднимаются вверх тонкие артериолы, в сосочках распадающиеся на тончайшие капилляры. Это поверхностная сосудистая сеть осуществляет питание эпидермиса, ко­торый собственных сосудов не имеет. На кончиках пальцев соединение между артериолами и венулами происходит без участия капилляров. Кожа лица также имеет особенность — здесь крупные венозные сосу­ды располагаются под самыми сосочками дермы и под прямым углом соединяются с глубокой венозной сетью.

ИННЕРВАЦИЯ КОЖИ.Являясь пограничным с внешней средой органом, кожа обильно снабжена нервными окончаниями, тесно связан­ными с центральной и вегетативной нервными системами. В межкле­точных канальцах базального и шиповатого слоев находятся свободные неинкапсулированные нервные окончания, воспринимающие боль (они также ответственны за развитие чувства зуда). На каждый квадратный сантиметр их насчитывается до 250.

В сосочковом слое дермы располагаются тельца Меркеля-Мейснера (25—50 на 1 см 2 ) — специализированные окончания, воспринимающие тактильную чувствительность (осязательные нервы). Колбы Краузе располагаются в подсосочковом слое (около 20 на 1 см 2 ) и воспринима­ют холод. Тельца Руффини залегают в сетчатом слое (2—5 на 1 см 2 ), они воспринимают тепло. В подкожно-жировой клетчатке располагаются тельца Фаттер-Паччини, воспринимающие чувство давления.

ПРИДАТКИ КОЖИ.К ним относят потовые и сальные железы, во­лосы, ногти.

Потовые железы.В зависимости от морфологии, сроков начала функционирования и функциональных особенностей различают эккриновые (мерокриновые) и апокриновые потовые железы. Эккриновые происходят из эпидермиса, имеются всюду, кроме красной каймы губ, головки члена, внутреннего листка крайней плоти, малых половых губ. Особенно их много на ладонях и подошвах (до 500 на 1см 2 ). Потовыми железами выделяется вода, минеральные соли, мочевина, мочевая кис­лота. Кроме того, в поте обнаружено производное гистидина — урокановая кислота, обладающая защитным свойством от ультрафиолетовых лучей. Потовая железа имеет трубчатое строение, в виде клубочка рас­полагается в подкожно-жировом слое или на границе с дермой. Извитой выводной канал предохраняет клубочек от проникновения пыли и ин­фекции и выходит на поверхность кожи свободно, т.е. не связан с усть­ем волосяного фолликула.

Есть ещё апокриновые потовые железы, они располагаются в под­мышечных впадинах, в коже половых органов, грудных желез, у задне­го прохода и открываются в устье фолликулов. Пот этих желез богат ле­тучими жирными кислотами и эфирными соединениями, придающими поту индивидуальный запах. Функционировать они начинают с перио­да полового созревания и поэтому их рассматривают как добавочные сексуальные железы. Функция потовых желез заключается в терморегу­ляции путем потоотделения, выведении метаболитов.

Сальные железы.Кроме ладоней и подошв есть всюду. Они отно­сятся к альвеолярным голокриновым железам, т.е. образование секрета происходит за счет разрушения собственных клеток. Клетки стенок же­лезы и выводного протока являются продолжением базального слоя эпидермиса. Выводной проток впадает в верхнюю 1/3 волосяного фол­ликула. Секрет — кожное сало, содержит жирные кислоты, глицерин, мыла, белок, гликоген, фосфорную кислоту и др. вещества. При смеши­вании с потом образует на поверхности кожи тончайшую водно-липид-ную мантию — тонкую плёнку, обладающую бактерицидными свойст­вами, а также смягчает жесткий роговой слой и стержень волоса.

Волосы.Всего у человека насчитывается около 5 млн волосяных фолликулов, в том числе на волосистой части головы — 1 млн. Разли­чают длинные (волосистая часть головы), щетинистые (брови, ресни­цы, волосы ушных раковин, лобка) и пушковые (поверхность тела) Часть волоса, заложенная в коже, называется корнем, над поверхностью кожи — стерженем. Корень волоса заканчивается шишковидным утол­щением — волосяной луковицей. В нижний полюс луковицы проника­ет сосочек, кровоснабжающий и инервирующий волос. Корень волоса состоит из мозгового и коркового вещества. Поверхностная часть кор-кового вещества — кутикула, состоит из плоских ороговевающих клеток. Рост волоса происходит из волосяной матрицы — эпителиальных клеток луковицы, заложенных в сосочке.

Ногти.Состоят из кератина. Растут из ногтевого матрикса, располо­женного под ногтевым валиком. Матрикс состоит из эпидермиса без зернистого слоя. Небольшая часть корня ногтя, выступающая в виде по­лулунной белой полоски, называется луночкой ногтя. Полная смена ногтей на ступнях происходит за 90—120 дней, на кистях — за 60—80.

Злокачественные новообразования — это группа заболеваний, насчитывающая несколько тысяч видов опухолей разных типов и разной степени злокачественности. Они подразделяются на большие группы в зависимости от того из каких тканей они развиваются: если из эпителиальных (барьерных) — то это раки, если из соединительных тканей (мягких тканей и костей) – саркомы, если из лимфоидных (иммунных) – лимфомы/лейкозы. От того насколько правильно верифицирована опухоль (определен ее тип, степень злокачественности и другие характеристики) зависит правильность и эффективность лечения. Важную роль в этом играют гистологические исследования.

О том, как проходят гистологические исследования, какие задачи кроме диагностических они позволяют решать, что влияет на сроки их выполнения рассказывает заведующая патологоанатомическим отделением с прозектурой НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, к.м.н. Анна Сергеевна Артемьева.

Что служит материалом для патоморфологических (гистологических) исследований?

Кусочек ткани пациента: кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, головного и спинного мозга и т.п., так называемый биоптат.

Процесс получения фрагмента ткани (биоптата) — биопсия – это несколько разных способов забора материала для гистологического исследования.

  • Пункционная биопсия – «тычок», тонкой или толстой иглой. Пункционные биоптаты редко имеют диаметр больше 1-2 мм.
  • Ножевая биопсия – открытая или эндоскопическая (малоинвазивная), в том числе лапароторако-медиастиноскопия.

Биопсию внутренних органов делают под УЗИ-навигацией, либо с помощью хирургического вмешательства.

Операционный материал – это все что удалено во время операции, как правило, орган или его часть, или несколько органов и/или их частей с образованием (опухолью) или без него.

Как обрабатывают эти материалы для проведения гистологического исследования?

1 Этап. Фиксация — «консервирование» биоптата в формалине — специальном химическом растворе, который предотвращает гниение, позволяет сохранить структуры ткани.

Фиксация биоптата может занимать от 6 до 24 часов – в зависимости от его вида и размера.

Операционный материал фиксируется дольше, в несколько этапов. Сначала предварительная фиксация, которая занимает примерно 12 часов. Затем вырезка нужных фрагментов и повторная фиксация еще 24 часа.

Соотношение объема материала к объему формалина должно быть 1:20.

2 Этап. Процессинг — процесс обезвоживания, обезжиривания и пропитки материала парафином. Автомат перемещает кусочек материала из раствора в раствор.

В качестве растворов применяются: абсолютированный изопропиловый спирт (6-8 смен), ксилол (2 смены), расплавленный парафин (2 смены).

Программа разнится для «жирного» материала (к которым относятся, например, ткани молочной железы) и «нежирного» – 36 и 24 часа соответственно.


Процесс получения парафиновых блоков.

3 Этап. Изготовление парафинового блока. Кусок материала помещается в форму с расплавленным парафином (уже другим нежели во время процессинга – с более высокой температурой плавления) и охлаждается. Выполняется вручную, сложно ускорить.


4 Этап. Изготовление срезов. Толщина образца — кусочка ткани, залитого в парафин – 1-3 мм. Толщина каждого среза 4-5 мкм (0,004-0,005 мм). Выполняет лаборант с использованием специального инструмента – микротома.

Срезы монтируются на стекла и должны высохнуть.

Несмотря на то, что часть материала теряется при выравнивании в микротоме, при должном профессионализме, из одного образца — материала от одной биопсии, операционного материала от одной опухоли, возможно изготовить около 100 стекол (микропрепаратов).

Для чего делаются срезы?

Срезы делаются для рутинной окраски гематоксилинном и эозином, иммуногистохимического исследования и других видов исследований.

Срезы для всех исследований используются одинаковые, различается окраска, могут отличаться стекла, на которые они монтируются, так для ИГХ и FISH нужны специальные адгезивные стекла или заряженные стекла.


Блоки и стекла способны храниться долгие годы и использоваться для проведения дополнительных гистологических исследований, пересмотров, а также в научных целях.


Архив гистологических материалов собирается в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова с 1927 года и содержит более 10 млн единиц хранения (микропрепараты — стекла, парафиновые блоки, архивные карточки, влажный архив).

Какие виды гистологических исследований наиболее информативны?

  • Гистологическое исследование
  • Иммуногистохимия (ИГХ)
  • Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH), может быть хромофобной (принцип тот же, другой тип метки)

Что позволяют определить разные виды гистологических исследований

Гистологическое исследование – что это такое?

Позволяет верифицировать опухоль – то есть определить из каких клеток она состоит (из какой ткани она развивается), степень ее дифференцировки (зрелости).

Рутинная окраска, выполняющаяся при гистологическом исследовании, позволяет выявить патологический процесс в анализируемом материале (биоптате, операционном материале):

  • воспаление,
  • специфическое воспаление,
  • аномалия развития,
  • опухоль.

Также, в большинстве случаев, благодаря рутинной окраске, можно определить степень злокачественности опухоли и, если она достаточно зрелая, то какова ее природа.

Окрашенные срезы под микроскопом

Инвазивный протоковый рак er 100%.

Карцинома сигмовидной кишки.

Крупноклеточная нейроэндокринная опухоль.

МТС крупноклеточной нейроэндокринной опухоли.

Неспецифический рак молочной железы. Участок in situ карциномы внутри протока, криброзного типа.

Низкодифферинцированный рак пищевода.

При гистологическом исследовании биоптата и операционного материала можно оценить распространенность: размер опухоли и прорастание в окружающие ткани, насколько затронуты лимфоузлы и есть ли метастазы в отдаленные органы (если эти все структуры присланы для гистологического исследования). При консультации готовых микропрепаратов – стекол, это, как правило, невозможно, если опухоль больше размеров гистологической кассеты или рассечена предыдущим исследователем и не предоставлены данные макроскопического исследования.

Во время гистологического исследования изучаются все стекла от одного образца – материала, полученного от одного вмешательства — одной операции или одной биопсии, вне зависимости от их количества, это считается одной консультацией.

Сроки выполнения гистологического исследования зависят от количества микропрепаратов и от категории сложности того процесса, который в них обнаруживается, сроки могут удлиняться, особенно при необходимости использования дополнительных методов исследования и анализа дополнительных сведений. На сроки выполнения гистологического исследования влияет полнота предоставленной пациентом клинической информации, в том числе данных уже проведенных исследований.

Иммуногистохимия (ИГХ)

Сложное многоэтапное исследование, выполняется после гистологического исследования на том же материале. Опухолевые срезы окрашиваются антителами, которые способны связываться антигенами (белками), которые несут опухолевые клетки. Разные опухолевые клетки несут разные антигены, к каждому из которых подобно ключа к замку подходит антитело.


Один из этапов ИГХ

ИГХ исследование — это комбинаторика. 100% специфичных и чувствительных к какой-то опухоли маркеров не существует, но есть набор антигенов, которые в определенном типе опухоль должны быть и набор тех, которых там быть не должно, таким образом ИГХ-панель строится так чтобы включать несколько антител, которые должны быть позитивны и несколько, которые должны быть негативны. Для разных опухолей различаются эти наборы позитивных/негативных маркеров.

При проведении прогностической ИГХ – выявлении маркеров чувствительности к терапии определяется набор таких маркеров для конкретных опухолей, например, рака молочной железы: рецепторы стероидных гормонов (эстроген, прогестерон), рецептор эпидермального фактора роста (HER2) и индекс пролиферативной активности Ki67 (скорости деления клеток).

Стекла окрашиваются последовательно — различными антителами красятся наборы маркеров в несколько этапов, процесс окраски стекол одним антителом занимает 48 часов.

Таким образом, каждое антитело наносится на отдельный срез ткани, монтированный на отдельное стекло, как правило с соответствующим внешним контролем, количество реакций (используемых антител) и этапов окраски может существенно варьировать в зависимости от конкретной диагностической ситуации, все зависит от индивидуальных особенностей опухоли. Проводится такое количество окрасок, которое необходимо для того, чтобы выявить наиболее характерный для определенной опухоли набор позитивных и негативных маркеров.

Кому-то для этого будет достаточно 5 антител, а кому-то необходимо сделать 20 окрасок и более. Максимальное количество окрасок, которое нам приходилось делать – 212.

Поэтому точные сроки и стоимость этого исследования невозможно определить заранее. Разные по течению и прогнозу опухоли могут быть очень похожи друг на друга, только минимальные различия в окрашивании, с учетом клинических данных и данных других методов обследования, могут позволить установить верный диагноз.

Есть целый ряд доброкачественных опухолей, симулирующих злокачественные, в том числе высокоагрессивные, а некоторые злокачественные высоко дифференцированные опухоли трудно отличить от воспалительных и реактивных процессов. В таких ситуациях только опыт и квалификация патоморфолога, анализ всего комплекса доступной информации (снимки КТ, МРТ, рентген, протокол операции, и др.) позволяют поставить диагноз.

В грамотной интерпретации результатов ИГХ очень важна роль эксперта, ведь те случаи, с которыми приходится работать, в большинстве своем, сложные. Практически не существует антител, которые могут выступать в качестве 100%-х маркеров той или иной опухоли, врачу всегда приходится взвешивать различные вероятности.

Что определяется с помощью ИГХ?

  • Наличие рецепторов гормонов прогестерона и эстрогена при раке молочной железы;
  • Экспрессию HER-2/neu в клетках при раке молочной железы, раке желудка;
  • Определить ходжкинские и неходжкинские лимфомы — установить точный диагноз лимфомы на сегодняшний день невозможно без применения этого вида исследования.
  • Определить первичная это опухоль или метастазы, тканевую принадлежность метастазов.

Иммуногистохимия позволяет оценить потенциальный темп роста опухоли, ответ на химио-, таргетную, гормональную терапию.

Флуоресцентная гибридизация in situ (FISH-тест)

Это метод молекулярно-генетической диагностики в ткани.

FISH проводится в срезе ткани и позволяет привязать генетическую перестройку к конкретной опухолевой клетке.

В этом тесте также используются специальные красители, которые связываются только с определенными участками хромосом. Их называют зондами, которые могут быть помечены флуоресцентным или хромогенным красителем, визуализирующимися при помощи флуоресцентного или светового микроскопа.

Технические операции по подготовке гистологических стекол к этому исследованию занимает 2 рабочих дня.


Анализ препарата с помощью многоголового микроскопа.

Полученные микропрепараты очень чувствительны к внешней среде – они могут выцвести со временем, чтобы избежать потерь информации все FISH-препараты сканируются, создается их цифровая копия, которая доступна для внешнего пересмотра. Специалисты просматривают флуоресцирующий материал в темном поле, в анализе препарата принимают участие как минимум 2 специалиста. При необходимости используется и цифровой анализ.

Что определяется с помощью FISH-теста?

FISH-тест позволят диагностировать некоторые виды опухолей, определяет целесообразность использования некоторых химиотерапевтических препаратов.

  • определяется наличие амплификации HER2 в случаях пограничного результата по данным ИГХ, что необходимо для назначения таргетной терапии;
  • проводится диагностика, то есть выявление генетических перестроек специфичных для определенного типа опухолей, когда невозможно окончательно установить диагноз при помощи более простых методик, чаще всего это саркомы мягких тканей и опухоли головного мозга;
  • генетические отклонения, вызывающие рак того или иного органа;
  • при лимфомах эта методика используется в диагностических целях и для выявления факторов неблагоприятного прогноза, то есть показаний для ранней интенсификации лечения.

Проведение гистологического исследования, и в первую очередь FISH-теста — это экспертная работа, которая зависит от квалификации специалиста. Очень многие мутации, которые выявляются в опухолях, не всегда являются метками опухолей, они могут находиться и в доброкачественных образованиях или нормальных тканях.

За год патологоанатомическое отделение НМИЦ онкологии имени Н.Н. Петрова выполняет около 20000 гистологических исследований (пациентов), из них около 5000 консультативных случаев (пересмотров), более 30000 ИГХ исследований, а также участвует в программе внешнего контроля качества ИГХ исследований NordIQ.

Специалисты отделения обладают огромным опытом проведения гистологических исследований и экспертными компетенциями.

Помните! Гистологические исследования – это отправная точка, от того насколько грамотно они выполнены зависит точность поставленного диагноза и эффективность назначенного лечения.

Скорость выполнения гистологических исследований и адекватность гистологического заключения зависят от ряда факторов:

  • Качества стекол и блоков;
  • Комплектности предоставления стекол (необходимо предоставить все стекла и блоки);
  • Предоставление пациентом дополнительной информации, которая поможет верно интерпретировать данные гистологического исследования, ИГХ и FISH-теста, а именно: данные анамнеза заболевания, данные о сопутствующих заболеваниях, в первую очередь инфекционных (ВИЧ, гепатиты); все данные всех проведенных обследований и вмешательств: снимки — рентген, КТ, МРТ, УЗИ, протоколы операций, выписки.

После выполнения гистологического исследования пациент получает гистологическое заключение/протокол исследования гистологического материала.

Расшифровка гистологического исследования: на что обратить внимание?

Гистологическое заключение включает в себя несколько рубрик (полей):

Макроскопическое описание

Заполняется как для биоптатов — не обязательно, так и для операционного материала, для которого имеет крайне важное значение в ряде случаев.

Микроскопическое описание

Описание изменений на микроскопическом уровне, не обязательно к заполнению, так как вся необходимая информация может быть отражена в поле «заключение».

Результаты иммуногистохимического исследования

В этом поле описано какие антитела использовались в данном случае и каков результат окрашивания: наличие окрашивание или его отсутствие, локализация в клетке при необходимости, а также процент позитивных клеток и интенсивность реакции, когда это имеет значение.

Патологоанатомическое заключение

Содержит нозологическую/классификационную единицу, если ее возможно установить по исследованному материалу, то есть дает ответы на вопросы:

  • Это первичная опухоль или метастаз?
  • Где локализован первичный опухолевый очаг?
  • Каков гистологический тип опухоли (из клеток какого типа она состоит).

Также приводятся все необходимые прогностические данные: степень дифференцировки, параметры, влияющие на стадию, состояние краев резекции, если возможно их оценить и т.п.

Дополнительные замечания и рекомендации

Поле может содержать комментарии, относительно возможного направления дальнейшего обследования, вероятности того или иного диагноза, необходимости ознакомиться с теми или иными клиническими данными и др.

Мы не рекомендуем пациентам самостоятельно заниматься расшифровкой показателей гистологического исследования, используя информацию, полученную на различных Интернет-сайтах и форумах пациентов, так как на интерпретацию данных влияет большое количество факторов, в том числе, возраст пациента, данные других исследований и др.

Расшифровкой исследования может заниматься только специалист – врач онколог по профилю заболевания!


Авторская публикация:
АРТЕМЬЕВА АННА СЕРГЕЕВНА
заведующий патологоанатомического отделения с прозектурой ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, кандидат медицинских наук

Читайте также: