Гематомы надпочечника что это такое
Обновлено: 26.04.2024
Лучевая диагностика кровоизлияния в надпочечники
а) Определение:
• Кровоизлияние в надпочечники или опухоль
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Лучший диагностический критерий:
о Гиперденсное повреждение в надпочечниках на бесконтрастной КТ
• Основные представления:
о Относительно редкое состояние, однако с потенциально катастрофическим исходом, наблюдают у пациентов всех возрастов:
- Чаще встречают у новорожденных, чем у детей и взрослых
о Развивается вследствие травматических и нетравматических причин
Травматическое кровоизлияние встречают чаще, чем нетравматическое:
- Может быть односторонним или двусторонним
о Травматическое кровоизлияние: тупая травма живота:
- Одностороннее-в 80% случаев: справа (85%), слева (15%)
- Двустороннее-в 20% случаев
о Нетравматические кровоизлияния (часто двусторонние): Причины подразделяют на пять групп:
- Стресс, геморрагический диатез или коагулопатия, неонатальный стресс, опухоли надпочечников, идиопатические кровоизлияния
о Двустороннее кровоизлияние в надпочечники наблюдают у 15% пациентов, умирающих от шока
о Манифестирует надпочечниковой недостаточностью при деструкции 90% ткани надпочечника
о Кровоизлияние в надпочечники у новорожденных:
- Наиболее частая причина образования надпочечника в периоде новорожденности
- Обычно встречают в течение первой недели жизни
- Заболеваемость составляет 1,7-3% на 1000 новорожденных
- У новорожденных надпочечники гиперваскуляризированы и относительно очень крупные по сравнению со взрослыми
2. КТ при кровоизлиянии в надпочечники:
• Односторонние или двусторонние гематомы надпочечников
• Возможно сочетание с тромбозом надпочечниковой или почечной вены
• Острая или подострая гематома:
о Круглое или овальное гиперденсное (50-90 HU) образование
о Асимметричное увеличение надпочечников
о Гомогенные неконтрастируемые образования
о Тяжистое уплотнение околонадпочечниковой клетчатки вследствие воспаления
о Утолщение прилежащей ножки диафрагмы
о Возможны околонадпочечниковое кровоизлияние и расширение околопочечного пространства
о Может быть обнаружен признак травмы:
Пневмоторакс, гидропневмоторакс, перелом ребра
- Ушиб легких, печени, селезенки или поджелудочной железы
• Хроническая гематома:
о Образование с гиподенсным центром (псевдокисты)
о Отсутствие контрастирования подтверждает кистозную природу образования
о Кальцификаты (как правило, у взрослых определяют спустя год)
• Гематомы уменьшаются в размерах, плотность увеличивается стечением времени
• В качестве причины возможно крупное образование надпочечника (киста, миелолипома):
о Внутрикистозное или внутриопухолевое кровоизлияние:
- Киста надпочечника: образование водной плотности
- Миелолипома надпочечника: гетерогенное жировое образование
3. МРТ при кровоизлиянии в надпочечники:
• Т1-ВИ и Т2-ВИ: сигнал варьирует в зависимости от возраста гематомы
• Острая гематома (менее семи дней с момента возникновения):
о Т1 -ВИ: изоинтенсивный или слегка гипоинтенсивный сигнал о Т2-ВИ: выражен гипоинтенсивный сигнал
о Высокая концентрация внутриклеточного дезоксигемоглобина:
- Т2-протонная релаксация
• Подострая гематома (от семи дней до семи недель с момента возникновения):
о Т1-ВИ: гиперинтенсивный сигнал:
- За счет свободного метгемоглобина (Fe 3+ ), образующегося в результате окисления гемоглобина (Fe 2+ ) в процессе старения гематомы
о Т2-ВИ: выражен гиперинтенсивный сигнал:
- За счет плазмы и продуктов фибринолиза
о Крупная гематома: различный сигнал (неравномерный фибринолиз):
- Ячеистое строение, уровни жидкость-жидкость
• Хроническая гематома (более семи недель с момента возникновения):
о Т1-ВИ и Т2-ВИ: гиперинтенсивная гематома:
- За счет сохранения свободного метгемоглобина
о Т1-ВИ и Т2-ВИ: гипоинтенсивный контур:
- За счет отложений гемосидерина в фиброзной капсуле
• Тромбоз надпочечниковой или почечной вены:
о Тромб: усиление сигнала на Т1 -ВИ и Т2-ВИ
• На МРТ можно определить протяженность тромба в НПВ
• Причиной может быть крупное образование надпочечника (киста или миелолипома):
о Сигнал варьирует в зависимости от содержимого образования
• Визуализация в последовательности градиентного эха:
о Демонстрирует эффект «цветения» (магнитная чувствительность) за счет отложений гемосидерина:
- Выявление крови, наблюдение за развитием гематомы (метгемоглобин — гемосидерин)
- Используют при крупных гематомах с более медленной эволюцией сгустка
4. УЗИ при кровоизлиянии в надпочечники:
• Исследование в режиме серой шкалы:
о Острая гематома: гиперэхогенное образование
о Подострая гематома:
- Смешанная эхогенность и гипоэхогенный очаг в центре
о Хроническая гематома:
- Анэхогенное и кистозноподобное поражение; кальцификация стенки
(Слева) МРТ с контрастированием гадолинием, Т1-ВИ: у женщины с тяжелым течением волчанки, госпитализированной с артериальной гипотензией и надпочечниковой недостаточностью, выявлено двустороннее неконтрастируемое кровоизлияние в надпочечники. Обратите внимание на признаки цирроза печени.
(Справа) УЗИ, правый верхний квадрант: у этой же пациентки выявлена гипоэхогенная гематома правого надпочечника. Ультразвуковые признаки гематомы надпочечника (как и большинство поражений надпочечников) неспецифические. Необходимы уточнение анамнеза заболевания и проведение дополнительной визуализации.
в) Дифференциальная диагностика кровоизлияния в надпочечники:
1. Аденома надпочечника:
• Бесконтрастная КТ: аденома с высоким содержанием липидов (менее 10 FHU)
• Противофазное Т1-ВИ:
о Явное «выпадение» сигнала (аденома с высоким содержанием липидов)
2. Метастазы в надпочечниках и лимфома:
• Метастазы в надпочечниках:
о Рак легких: контрастируемое геморрагическое образование надпочечников
о Меланома: гиперваскуляризированные метастазы
• Лимфома надпочечника:
о Первичная (редко), вторичная (часто неходжкинская)
о Часто двусторонняя; обычно патологический процесс наблюдают в забрюшинном пространстве
3. Гиперплазия надпочечников:
• Надпочечники часто симметрично увеличены
• Ширина тела и ножек надпочечников более 10 мм (диагностический признак)
• Как правило, отдельные образования или узелки отсутствуют
4. Туберкулезная и грибковая инфекция надпочечников:
• Гранулематозная инфекция: туберкулез, гистоплазмоз
• На КТ определяют кальцификацию надпочечников
5. Рак надпочечника:
• Неплотное одностороннее контрастируемое образование с инвазивным ростом
• Более 6 см на момент выявления
(Слева) У пациента, получающего терапию антикоагулянтами, на КТ с контрастированием выявлены кровоизлияние в правый надпочечник, кровоизлияние вокруг надпочечника, а также активная экстравазация. Несмотря на то, что большинство кровоизлияний в надпочечники можно лечить консервативно, активная экстравазация и артериальная гипотензия требуют проведения ангиографии.
(Справа) На селективной ангиограмме правой почки визуализирована экстравазация надпочечниковой артерии. Была успешно выполнена эмболизация. На последующей КТ отмечена положительная динамика.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Двустороннее кровоизлияние в надпочечники:
- Терапия антикоагулянтами (наиболее часто)
- Стресс: хирургическое лечение, сепсис, ожоги, артериальная гипотензия, глюкокортикоиды
- Феохромоцитома
- Травма: редко
- Метастазы: рак легкого, меланома
о Одностороннее кровоизлияние в надпочечники:
- Тупая травма живота (чаще наблюдают поражение правого надпочечника)
- Тромбоз надпочечниковой вены при трансплантации печени; опухоли надпочечника
о У новорожденных:
- Тяжелые роды или родоразрешение, возможен тромбоз почечной вены
- Асфиксия или гипоксия; геморрагические заболевания
- Менингококковый сепсис (синдром Уотерхауса-Фридериксена)
о Патогенез (нетравматическое кровоизлияние):
- Стресс или опухоль надпочечников — повышение уровня АКТГ → усиление артериального кровотока и ограниченный венозный отток — кровоизлияние
- Коагулопатии → венозный застой — тромбоз — кровоизлияние
• Сопутствующая патология:
о Тромбоз надпочечниковой или почечной вены
о Опухоли надпочечника, геморрагические заболевания
2. Микроскопия:
• Некроз всех трех слоев коры и медуллярных клеток
(Слева) Т1-ВИ в режиме подавления сигнала от жировой ткани: у мужчины 40 лет с острой болью в боку выявлена крупная гематома правого надпочечника. По периферии отмечена высокая ИС за счет метгемоглобина. Гипоинтенсивный сигнал в центре указывает на достаточно острое кровоизлияние и наличие дезок-сигемоглобина. Несмотря на то, что эндокринологические исследования изменений не выявили, была выполнена резекция образования, учитывая его размеры. Признаков злокачественности не установлено.
(Справа) Бесконтрастная КТ: у пожилой женщины с надпочечниковой недостаточностью и генерализованным пневмококковым сепсисом: двустороннее кровоизлияние в надпочечники.
д) Клинические особенности:
1. Клиническая картина кровоизлияния в надпочечники:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Неспецифичные: внутрибрюшные, поясничные, грудные боли
о Лихорадка, тахикардия, артериальная гипотензия
о Острая надпочечниковая недостаточность:
- Утомляемость, потеря аппетита, тошнота и рвота
о Острый живот
- Вынужденное положение, напряжение брюшной стенки, положительный симптом Щеткина-Блюмберга
о Спутанность сознания, дезориентация, шок в поздней стадии
о Симптомы, связанные с основным заболеванием (например, опухолью)
о Редко: бессимптомное течение; может быть случайной находкой (при визуализации)
о Синдром Уотерхауса-Фридериксена: кожная сыпь, кашель, головная боль, головокружение, артралгии и миалгии:
- Вследствие сепсиса, особенно при менингококковой инфекции
• Данные лабораторных исследований:
о Снижение уровня гематокрита или гемоглобина; повышение числа лейкоцитов
о Гипонатриемия, гиперкалиемия и преренальная азотемия
о Снижение уровней кортизола, альдостерона, андрогенов и повышение уровня АКТГ в сыворотке крови
2. Демография:
• Возраст:
о Любая возрастная группа:
- Чаще встречают у новорожденных, чем у детей и взрослых
о Нетравматическое кровоизлияние (40-80 лет), травматическое кровоизлияние (20-30 лет)
• Пол:
о М:Ж=2:1
• Эпидемиология:
о 15% людей, умирающих вследствие шока
о 2% случаев ортотопической трансплантации печени
3. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Преренальная азотемия, абсцесс надпочечника, шок
• Прогноз:
о Прогноз зависит от этиологии, а не от степени кровоизлияния в надпочечник
о Одностороннее кровоизлияние в надпочечники (например, в результате тупой травмы или пересадки печени):
- Редко становится клинической проблемой; разрешение происходит спонтанно с сохранением функций надпочечников
о В целом артериальная гипотония ассоциирована с уровнем смертности 15%:
- Синдром Уотерхауса-Фридериксена (55-60%)
о Взрослые: надпочечниковый криз
о Новорожденные: смерть (от потери крови)
4. Лечение кровоизлияния в надпочечники:
• Консервативная терапия
о Коррекция водно-электролитного баланса и лечение причинного фактора
• Хирургическое: адреналэктомия (открытая илилапароскопическая):
о Операция не требуется, исключение - опухоли надпочечников
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Уточните наличие в анамнезе травм, терапии антикоагулянтами, коагулопатий, злокачественных новообразований, стресса, опухолей надпочечников
2. Советы по интерпретации изображений:
• Бесконтрастная КТ: гиперденсное образование надпочечника
• МРТ: ИС варьирует в зависимости от возраста гематомы
КТ, МРТ при кровоизлиянии в надпочечники
а) Визуализация:
• Относительно редкое состояние, однако с потенциально катастрофическим исходом, наблюдают у пациентов всех возрастов
• Чаще встречают у новорожденных, чем у детей и взрослых
• Нетравматические кровоизлияния (часто двусторонние): причины подразделяют на пять категорий:
о Стресс, геморрагический диатез или коагулопатия, неонатальный стресс, опухоли надпочечников, идиопатические кровоизлияния
• Манифестирует надпочечниковой недостаточностью при деструкции 90% ткани надпочечника
• Круглое или овальное образование высокой плотности (50-90 HU):
о Асимметричное увеличение надпочечников
б) Патология:
• Двустороннее кровоизлияние в надпочечники:
о Терапия антикоагулянтами (самая распространенная причина) о Стресс: хирургическое лечение, сепсис, ожоги, артериальная гипотензия, глюкокортикоиды
• Одностороннее кровоизлияние в надпочечники:
о Тупая травма живота (чаще отмечают поражение правого надпочечника)
• Патогенез (нетравматическое кровоизлияние):
о Стресс или опухоль надпочечников — повышение уровня АКТГ — усиление артериального кровотока, ограниченный венозный отток — кровоизлияние
(Слева) У молодого мужчины после тупой травмы на КТ с контрастным усилением выявлена ограниченная гематома правого надпочечника. Травматическое кровоизлияние в надпочечник, как правило, сопровождается травмами других внутренних органов и крайней степенью тяжести ранения. Предполагаемым механизмом данного кровоизлияния в надпочечник был резкий подъем давления в надпочечниковой вене.
(Справа) У женщины с артериальной гипотензией и диагностированным немелкоклеточным раком в стадии метастазирования на бесконтрастной КТ выявлены двусторонние гематомы надпочечников. Существовавшие ранее небольшие метастазы в надпочечниках были определены на предшествующей КТ. (Слева) МРТ, синфазное Т1-ВИ: у пациента, принимающего варфарин, с диагностированными аденомами обоих надпочечников и болью в правом боку, сохраняющейся в течение трех недель, выявлена гематома надпочечника в подострой или хронической стадии. Обратите внимание на различную ИС от крови. Периферический гиперинтенсивный Т1 -сигнал от метгемоглобина окружен Т1-гипоинтенсивным сигналом от гемосидерина.
(Справа) На противофазном изображении у этого же пациента выявлено подавление сигнала от аденомы надпочечника с высоким содержанием жира на противоположной стороне. На контрольной КТ отмечено разрешение гематомы правого надпочечника.
в) Клинические особенности:
• Синдром Уотерхауса-Фридериксена: кожная сыпь, кашель, головная боль, головокружение, артралгия и миалгия:
о Вследствие сепсиса, особенно менингококковой инфекции
г) Диагностическая памятка:
• Необходимо уточнить наличие травм, терапии антикоагулянтами, коагулопатий, злокачественных опухолей, стрессов и опухолей надпочечников в анамнезе
• Бесконтрастная КТ: гиперденсное образование в надпочечниках
• МРТ: ИС различная в зависимости от возраста гематомы
Методы обследования кровоизлияния в надпочечники
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Кровоизлияние, гематома надпочечников
2. Определения:
• Кровоизлияние в надпочечники или в опухоли надпочечников
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Основной диагностический признак:
о Аваскулярное объемное образование в надпочечниках с четкими контурами, однородное или неоднородное, при наличии соответствующих клинических данных
2. УЗИ при кровоизлиянии в надпочечники:
• Серошкальное УЗИ:
о Одностороннее или двустороннее поражение
о Круглое или овальное, хорошо очерченное, с меняющейся эхогенностью в зависимости от стадии кровоизлияния:
- Острая гематома: гиперэхогенная
- Подострая гематома: смешанной эхогенности ± центральная гипоэхогенная зона
- Хроническая гематома: гипо- или анэхогенное кистозопо-добное поражение:
± кальцификация по типу скорлупы/криволинейная и/ или внутренние эхогенные или слоистые фрагменты
о Асимметричное аденомоподобное увеличение надпочечников
о Можно увидеть прилегающую нечеткую гипоэхогенную жидкость или скопление жидкости, ограниченное прилегающим органом (например, печенью или почкой)
о Смещение и масс-эффект по отношению к почкам и нижней полой вене
• Цветовая допплерография:
о Аваскулярное образование
о Вторичное кровоизлияние в надпочечники: вариабельная васкуляризация подлежащей опухоли надпочечников:
- Карцинома надпочечников/феохромоцитома; обычно гиперваскулярная
- Миелолипома/киста надпочечника; от гипо- до аваскулярной
о ± Распространение тромба в нижнюю полую вену
(Левый) УЗИ органов брюшной полости; на продольном срезе определяется гипоэхогенное наднадпочечниковое образование с гипоэхогенными включениями, соответствующее гематоме. Обратите внимание на неоднородное поражение печени.
(Правый) КТ, этот же пациент: не контраструющееся, гиподенсивное образование правого надпочечника с неоднородным гиперденсивным сигналом в латеральной ножке. Отметь -те инфильтрацию окружающей жировой клетчатки, ушиб печени и скопление жидкости вокруг печени у пациента после травмы.
3. КТ при кровоизлиянии в надпочечники:
• Острая или подострая гематома:
о Округлое образование высокой плотности (50-90 HU)
о Может определяться гетерогенная плотность с увеличивающейся/слоистой гиперденсивностью
о Нет накопления контраста
о Инфильтрация окружающей клетчатки о Утолщение прилегающих ножек диафрагмы
о ± Сопутствующие повреждения при травме верхнего этажа брюшной полости:
- Пневмоторакс, гидропневмоторакс, перелом ребра
- Ушиб легких, печени, селезенки или поджелудочной железы
• Хроническая гематома:
о С течением времени уменьшается в размерах и снижается плотность, что может привести к
- Атрофии надпочечников
- Формированию геморрагической псевдокисты = скопление жидкости с тонким ободком и центральной зоной сниженной плотности
о Практически не контрастируется о Кальцификация: обычно отмечается после первого года у взрослых:
- Новорожденные: определяется через 1-2 недели после травмы
• ± Объемное образование (феохромоцитома, карцинома надпочечников, миелолипома или киста):
о Кальцинаты и наличие усиления позволяют предположить наличие опухоли
4. МРТ при кровоизлиянии в надпочечники:
• Т1 и Т2-ВИ: различный по интенсивности МР сигнал, в зависимости от давности кровоизлияния
• Острая гематома (о Т1-ВИ: изоинтенсивный или слегка гипоинтенсивный
о Т2-ВИ: выраженно гипоинтенсивный
• Подострая гематома (от семи дней до семи недель после начала):
о Т1:-ВИ: гиперинтенсивный, из-за наличия метгемоглобина
о Т2-ВИ: выраженно гиперинтенсивный, благодаря наличию сыворотки крови и сгустка
о Большая гематома: неравномерно лизированный сгусток; множественные уровни жидкости
• Хроническая гематома (более семи недель после начала):
о Т1 и Т2 ВИ: гиперинтенсивный (наличие свободного метгемоглобина)
о Т1 и Т2 ВИ: гипоинтенсивный ободок (отложение гемосидерина в фиброзной капсуле)
• Градиент-эхо (GRE-последовательность):
о Наблюдается эффект «размытия» (магнитная восприимчивость) из-за отложения гемосидерина
• Т1-ВИ С+FS (с контрастом и жироподавлением): последовательность может быть полезна для обнаружения усиления сигнала внутри поражения при контрастировании
5. Радионуклидная диагностика:
• ПЭТ/КТ: может определяться очаг повышенной активности из-за воспалительной реакции при жировом некрозе:
о Убедитесь в отсутствии области накопления рядом, чтобы исключить наличие опухоли
о Можно обнаружить кальцинаты в опухоли или хронической гематоме надпочечников
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший диагностический метод:
о УЗИ для первоначального скрининга с последующим КТ/МРТ для дальнейшего описания
- Левый надпочечник иногда трудно дифференцировать при УЗИ, и мелкие поражения могут быть не диагностированы
• Протокол исследования:
о КТ: тонкие срезы о МРТ: включите в протокол последовательность градиентного-эхо (GRE) для поиска артефакта восприимчивости
(Левый) УЗИ органов брюшной полости у пациента после ДТП, поперечный срез. Визуализируется хорошо очерченное поражение правого надпочечника с гипоинтенсивным центральным эхо-сигналом.
(Правый) КТ, коронарная плоскость (этот же пациент): не контрастирующееся овальное гиподенсивное поражение ЕЯ правого надпочечника. Обратите внимание на контраструющийся непораженный участок надпочечника медиально по периферии. Околонадпочечниковое скопление жидкости распространяется в периренальное пространство.
в) Дифференциальная диагностика кровоизлияния в надпочечники:
1. Аденома надпочечников:
• Гипоэхогенное образование при УЗИ и однородно гиподенсивное при КТ ± кальцификация
• Тем не менее, нет сопутствующего скопления жидкости или вовлечения околонадпочечниковой клетчатки
• Выраженное накопление при контрастировании
2. Феохромоцитома:
• Различная по структуре: солидная (68%), смешанная (16%), кистозная опухоль (16%)
• Крупные опухоли могут казаться солидными с однородной (46%) или неоднородной (54%) эхо-структурой
• Преимущественно кистозные поражения из-за хронического кровоизлияния и некротических очагов (± наличие уровней жидкости)
3. Миелолипома:
• Однородное эхогенное образование с четкими контурами (с преобладанием жировых клеток)
• Гетерогенное образование (с преобладанием миелоидных клеток)
4. Метастазы в надпочечниках:
• Наиболее часто встречающиеся геморрагические новообразования надпочечников
• Наиболее распространены среди геморрагических поражений метастазы рака легкого; также возможно метастазирование почечноклеточного рака, рака молочной железы, толстой кишки и меланомы
• Меланома: присущая этой опухоли гиперинтенсивность по Т1 может имитировать кровоизлияние; выглядит гиперваскулярной при контрастировании
5. Новообразования смежных структур и органов:
• Почечноклеточный рак, ангиомиолипома, гепатоцеллюлярный рак, атипичная гемангиома печени
6. Лимфома надпочечников:
• Неспецифический вид по УЗИ с повышенной плотностью на КТ
• Как правило, двустороннее поражение при системном заболевании
(Левый) КТ, аксиальная проекция: хорошо отграниченное образование левого надпочечника с неоднородной плотностью. Обратите внимание на хорошо дифференцирующийся четкий периферический ободок и гиподенсивность в центре со слоистым гиперденсивным содержимым.
(Правый) Т2 HASTE МР последовательность, аксиальная проекция: очаг поражения левого надпочечника с четкими границами и гипоинтенсивным по Т2 ободком характерным для хронического кровоизлияния. Обратите внимание на Т2-гиперинтенсивное внутреннее содержимое с слоистым Т2-гипоинтенсивным сигналом.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Нетравматический патогенез: сосудистый застой при обильном кровоснабжении (три артерии) и ограниченном оттоке (одна вена)
- Стресс или опухоль надпочечников →↑ адренокортикотропный гормон → (артериального кровотока + ограниченный венозный дренаж → кровоизлияние
- Стресс или опухоль → (катехоламинов — спазм вен надпочечников → застой → тромбоз — кровоизлияние
- Коагулопатии →↑ венозный застой → тромбоз → кровоизлияние
о Причины:
- Тупая травма живота (правый>левый надпочечник)
- Антикоагулянтная терапия
- Антифосфолипидный синдром и диссеминированное внутрисосудистое свертывание
- Стресс: недавнее хирургическое вмешательство, сепсис, ожоги, гипотония, стероиды, беременность
- После трансплантации печени (обычно справа из-за наложения лигатуры на правую надпочечниковую вену)
- Первичные опухоли надпочечников или метастатическое поражение: феохромоцитома, метастазы, аденома, миелолипома, карцинома надпочечников
- Гиперплазия надпочечников
- Осложнение забора крови из вены или биопсии
- Новорожденные (наиболее распространенное объемное образование надпочечников в младенчестве):
Тяжелые роды; асфиксия или гипоксия
Тромбоз почечной вены
Нарушение свертываемости крови; менингококковой сепсис (синдром Уотерхауса-Фридериксена)
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Гематома, увеличенная железа, вовлечение околонадпочечниковой клетчатки (повышение плотности на КТ за счет отека в виде «переплетения нитей»)
3. Микроскопия:
• Некроз всех трех корковых слоев + клеток мозгового вещества
д) Клинические особенности:
1. Проявления кровоизлияния в надпочечники:
• Наиболее распространенные признаки/симптомы:
о Неспецифические: разлитая боль в брюшной полости, по фланку или в спине, тошнота и рвота
о Лихорадка, тахикардия, гипотония
о Острый живот:
- Защитная реакция, ригидность мышц брюшной стенки, повышенная чувствительность после возбуждения
о Спутанность сознания, дезориентация, тяжелый шок
о Острая недостаточность надпочечников:
- Усталость, анорексия, тошнота и рвота
о Синдром Уотерхауса-Фридериксена: стремительно развивающаяся надпочечниковая недостаточность:
- Петехиальная сыпь и пурпура, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, лихорадка, септический шок
о Редко отмечается бессимптомное течение; случайная находка (при визуализации)
2. Демография:
• Возраст:
о Встречается в любой возрастной группе, но чаще у новорожденных:
- Частота: 1,7-3% на 1000 родов
о Нетравматические (40-80 лет); травматические (20-30 лет)
• Пол:
о М:Ж = 2:1
3. Эпидемиология:
о Данные аутопсий: 0,3-1,8% не диагностированных случаев
о 15% лиц умерших от шока
о 2% при ортотопической пересадке печени
4. Течение и прогноз:
• Осложнения:
о Взрослые: адреналовый криз; новорожденные: смерть (>потеря крови)
о Преренальная азотемия, абсцесс надпочечников, шок
• Прогноз:
о Зависит от этиологии, а не от массивности кровоизлияния
о Часто прекращается спонтанно, разрешается с течением времени
о У 16-50% больных с двусторонним кровоизлиянием развивается угрожающая жизни надпочечниковая недостаточность
о Общий коэффициент смертности: 15%
- При синдроме Уотерхауса-Фридериксена: 55-60%
5. Лечение кровоизлияния в надпочечники:
• Медикаментозное: восстановление водно-электролитного баланса и лечение основной причины
• Хирургическое: адреналэктомия (открытая или лапароскопическая):
о Хирургическое лечение обычно не требуется, за исключением опухолей надпочечников
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Наличие в анамнезе травмы, антикоагулянтной терапии, коагулопатий, злокачественных новообразований, стресса, недавнего хирургического вмешательства, опухоли надпочечников
• Изменение позволяет предположить острое кровоизлияние в надпочечники; необходимо проверить результаты предыдущего обследования или данные динамического наблюдения
2. Советы по интерпретации изображений:
• УЗИ: аваскулярное поражение надпочечников различной эхогенности при наличии соответствующих клинических данных
• КТ/МРТ: плотность по КТ и интенсивность МР сигнала варьируют в зависимости от давности гематомы
ж) Список использованной литературы:
1. Hammond NA et al: Imaging of adrenal and renal hemorrhage. Abdom Imaging. ePub, 2015
2. Jordan E et al: Imaging of nontraumatic adrenal hemorrhage. AJR Am J Roentgenol. 199(1):W91-8, 2012
3. To'o KJ et al: Imaging of traumatic adrenal injury. Emerg Radiol. 19(6):499-503, 2012
Гематома – это кровоизлияние, то есть скопление крови в определенной области тела человека. Гематома может находиться под кожей (самый распространенный пример – обычный синяк), в мышцах, во внутренних органах, в головном мозге, может быть разного размера.
Причины
Кровоизлияние возникает, как правило, после травмы. Это может быть ушиб кожи, внутренних органов, сотрясение или ушиб головного мозга, укол тонкими (острыми) предметами. Иногда кровь выходит из сосудов и изливается в кожу и во внутренние органы в результате инфекций, аутоиммунных заболеваний, отравлений. Возникновению кровоизлияний и кровоподтеков способствует повышенная ломкость сосудов, голодание, недостаток в пище витаминов, высокое кровяное давление, врожденные нарушения свертываемости крови.
Симптомы
Синяк на коже всегда хорошо заметен. Сначала он имеет багрово-синий цвет, а затем начинает «цвести», приобретает желтую и зеленую окраску. Если под кожей скапливается достаточно большое количество крови, то образуется выступающая шишка. Сначала ее ощупывание очень болезненно, но впоследствии боль проходит.
Излиянию крови во внутренние органы и в вещество головного мозга предшествует травма. Главный признак – боль. Внешне в этом случае гематомы не видно. Если продолжается кровотечение, то пострадавший становится бледен, возникает слабость, головокружение. При хроническом внутреннем кровотечении на первый план выступает анемия. Особенно опасно кровоизлияние в головной мозг. Может происходить сдавление структур головного мозга, что иногда приводит к летальному исходу.
Предрасполагающие факторы
Образование гематом происходит после травм, в том числе защемлений, ударов, сдавливания, ушибов. В эту категорию не попадает субарахноидальное кровоизлияние, так как оно появляется не из-за травмы, а из-за повреждения неизмененного сосуда. Нередко гематомы небольшого размера появляются из-за употребления пищи в огромных количествах или при распитии алкогольных напитков. Это связано с растяжением органов ЖКТ и появлением трещин.
На развитие патологии оказывает влияние слабость сосудов и проблемы со свертываемостью крови. Нередко из-за ослабления иммунной системы по причине инфекций или из-за возрастных изменений возрастает вероятность скопления гноя в пораженной области.
Классификация гематом
В современной медицине при классификации гематом учитывается:
- Отношение к сосуду – пульсирующие и непульсирующие гематомы.
- Локализация – в полости черепа, внутренних органах, под кожей или слизистой.
- Состояние крови в пораженной зоне – нагноившееся, свернувшееся, свежая, инфицированная.
- Симптоматика – ограниченные, осумкованные, диффузные.
Существуют гематомы, которые не попадают в данную классификацию. Например, внутримозговые, внутричерепные, внутрижелудочковые. Они имеют эпидуральный или субдуральный тип и вызывают серьезные осложнения.
Гематомы мягких тканей
Делятся гематомы мягких тканей на 3 типа:
- Легкие – появляются за 24 часа после повреждения и сопровождаются слабой болью. Специальное лечение не требуется.
- Средние – появляются за 5-6 часов и сопровождаются болевым синдромом и припухлостью. Двигательная функция конечности ухудшается. Требуется консультация травматолога.
- Тяжелые – образуются за 2 часа после повреждения тканей. Функция конечности нарушается, наблюдается острая боль и разлитая припухлость. Нужно немедленно обратиться к врачу для определения стратегии лечения.
Сразу после травмы появляется припухлость, а кожа приобретает багрово-синюшный оттенок. Спустя 5 дней кожа приобретает зеленый оттенок, так как распадается гемоглобин. Постепенно гематома рассасывается и «стекает» вниз.
Если нет осложнений, то гематома рассасывается самостоятельно. В худшем случае появляется твердый участок, который вызывает дискомфорт и нарушает двигательную функцию. При образовании внутримышечного уплотнения внешние симптомы наблюдаются редко, но конечность значительно опухает и внутри образуется область, прикосновение к которой вызывает сильную боль.
Обратите внимание! При застарелых внутримышечных гематомах назначается МРТ, чтобы определить локализацию и степень повреждения тканей.
При образовании крупных уплотнений требуется хирургическое вмешательство. Лечение проводит травматолог. Вскрытие инфицированных уплотнений выполняет хирург после комплексной диагностики. Операция проводится в амбулаторных условиях, но при крупных гематомах нужна госпитализация. Проводится вскрытие, в ходе которого удаляются кровяные сгустки, и осуществляется промывание. Обязательно проводится дренирование и наложение швов. Не накладываются швы только при инфицированных гематомах. Нередко в комплексе назначаются антибиотики для устранения инфекции.
Внутричерепные гематомы
Проводится разделение внутричерепных гематом на следующие виды:
- Эпидуральные.
- Субдуральные.
- Внутримозговые.
- Внутрижелудочковые.
Эпидуральные появляются в 1-3% случаев и из-за травмы средней оболочечной артерии. Часто патология наблюдается при переломах костей черепа или вдавленных переломах. Развивается гематома за 2-3 часа или в течение суток. Отсутствие лечения приводит к коме. Первые симптомы – спутанность сознания и слабость. Дети редко теряют сознание после тяжелого удара. Значительная отечность мозга не приводит к обнаружению светлого промежутка (что редко встречается у взрослых людей).
Субдуральные появляются в 1-7% случаев и представляют угрозу для жизни человека, так как летальный исход встречается в 60% случаев. Существует острая, подострая и хроническая форма патологии. Кровотечение образуется из-за разрыва вены или артерии в зоне повреждения. Люди отмечают тошноту и острую головную боль. Нередко наблюдаются симптомы, характерные для сдавливания ствола мозга. Отсутствие лечения и усиление симптомов приводят к коме.
Внутримозговые наблюдаются крайне редко при сильных черепно-мозговых травмах. Светлый промежуток не виден, развитие патологии происходит быстро. Часто образуется гемиплегия или гемипарез, а также появляются экстрапирамидные симптомы.
Внутрижелудочковые редко диагностируются из-за тяжелого состояния пациентов. Наблюдаются острые нарушения сознания, рост температуры тела, снижение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления. Для установки диагноза проводится опрос близких людей, так как пациент находится без сознания. Чтобы установить локализацию гематомы, применяется КТ или МРТ. В самых тяжелых случаях используется ломбальная пункция.
Диагностика
Гематома диагностируется при визуальном осмотре. Если кровоизлияние расположено глубоко под кожей, во внутренних органах, в суставе, то часто бывает очень сложно оценить его размеры и возможные последствия.
Субдуральная гематома — патологическое состояние, характеризующееся ограниченным скоплением крови между твёрдой и паутинной оболочками мозга. На её долю приходится до 40% всех внутричерепных гематом. Чаще всего она возникает вследствие черепно-мозговых травм у пациентов в возрасте от сорока лет мужского пола.
Опасность субдуральной гематомы заключается в том, что она негативно влияет на расположенные вокруг неё мозговые структуры посредством давления на них, их смещения и даже повреждения. Таким образом, она наносит им серьёзный время. Причины её появления заключаются в кровоизлияниях и травматических повреждениях кровеносных сосудов головного мозга.
Пройти диагностику и лечение гематом в Москве приглашает отделение нейрохирургии ЦЭЛТ. Наша многопрофильная клиника оборудована по последнему слову техники и располагает высокоточным диагностическим оборудованием, позволяющим правильно ставить диагноз. Наши специалисты используют щадящие методики позволяющие проводить лечение в соответствии с международными стандартами.
Наши врачи
Этиология субдуральных гематом
Данный вид гематом чаще всего является следствием травматических черепно-мозговых травм и развивающихся из-за них разрывов кровеносных вен, проходящих в субдуральном пространстве. Однако, причины не обязательно кроются в травмах, иногда гематомы могут быть спровоцированы патологическими состояниями, характеризующимися разрушением стенок кровеносных сосудов, снижением их пластичности. Другие причины заключаются в следующем:
- Заболевания крови, меняющие её свойства;
- Болезни кровеносных сосудов головного мозга;
- Повышенное внутрисосудистое и артериальное давление;
Гематома, сформировавшаяся со стороны повреждения, появляется при малой площади контакта и даже без прямого контакта. Подобное может случиться во время слишком резкой остановки или смене направления движения, а также при падении на нижние конечности или ноги. В процессе происходит резкое встряхивание головы, провоцирующее смещение мозговых полушарий внутри черепа, влекущее за собой разрыв кровеносных вен.
Что касается гематомы, сформировавшейся с противоположной стороны от повреждения, то она может сформироваться при ударе головой о крупногабаритный малоподвижный объекта, обуславливающий большую площадь контакта. Намного реже гематомы образуются при травмах непосредственно вен и артерий при нарушениях целостности твёрдой церебральной оболочки.
Клиника субдуральных гематом
Клинические проявления при субдуральных гематомах представлены двумя большими группами, ознакомиться с которыми можно в нашей таблице, представленной ниже:
- Расстройство сознания с полной или частичной потерей способности к ориентации во времени и пространстве, концентрации внимания и выполнению других процессов, формирующих сознание;
- Потеря сознания после травматического повреждения, его восстановление и повторная утрата;
- Двигательная и психическая активность, характеризующаяся нецеленаправленными действиями;
- Если пострадавший пребывает в сознании, то он жалуется на головные боли, неприятные ощущения при движениях глазными яблоками, отдачу болевых ощущений в затылочную область, повышенную чувствительность к яркому свету.
- Расширение зрачков, более чем в половине случаев со стороны гематомы;
- Отсутствие или снижение реакции на свет;
- Нарушения глазодвигательных фукций;
- Расстройства речевой функции.
Диагностика субдуральных гематом
Распознавание субдуральной гематомы может быть серьёзно затруднено разнообразием её клинических проявлений. Для того чтобы правильно поставить диагноз невролог учитывает следующие факторы:
- Характер и особенности травматического повреждения;
- Развитие нарушений сознания;
- Наличие/отсутствие светлого промежутка;
- Неврологический статус пациента.
Инструментальные диагностические исследования, которые назначают пациенту, представлены следующим:
- Рентгенография черепной коробки;
- Детальный осмотр глазного дна (офтальмоскопия);
- Церебральная ангиография (исследование сосудов головного мозга);
- Компьютерная и магнитно-резонансная томография в т.ч. и с контрастом.
Лечение субдуральных гематом
Тактика лечения субдуральных гематом основывается на результатах диагностических исследований и индивидуальных показаниях пациента. Она может заключаться в применении консервативных или хирургических методик.
| Методики лечения гематомы | В чём заключаются? |
|---|---|
| Консервативные | Показаны пациентам, которые не утратили ясность сознания при гематомах толщиной до 10-ти мм, сопровождающимися смещением структур не более чем на 3 мм. Их, также применяют, если пациент пребывает в глубоком угнетённом сознании или в коме при условии, что объём гематомы не превышает сорока миллилитров, а внутричерепное давление не ниже 25-ти мм. рт. ст. Консервативное лечение предусматривает применение препаратов для профилактики отёка мозга, снятия болевых ощущений, рвотных позывов и судорог. |
| Нейрохирургические | Хирургическое вмешательство практикуют при гематомах с симптоматикой компрессии головного мозга, очаговыми проявления или при синдроме повышенного интракарниального давления. Удаление может проводиться с применение эндоскопических методик через специально созданное отверстие. Помимо этого, применяется краниотомия, направленная на удаление не только гематомы, но и очагов размозжения. |
Читайте также: