Флегмоной грыжевого мешка при ущемленной пупочной грыже

Обновлено: 01.05.2024

По локализации: паховые, бедренные, белой линии живота, пупочные, послеоперационные вентральные, редкие формы (спигелиевой линии, внутренние грыжи и т.п.).

По характеру ущемления: эластическое, каловое, пристеночное, ретроградное.

По характеру осложнений: острая кишечная непроходимость (ОКН), некроз ущемленного органа, перитонит, флегмона грыжевого мешка.

Диагностика.

В приемном отделении в экстренном порядке производят общий клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмму, общий анализ мочи; определяют группу крови и резус-фактор; выполняются ЭКГ, рентгенография грудной клетки в прямой проекции и обзорная рентгенография брюшной полости, УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания; по показаниям проводятся консультации врачами терапевтических специальностей.

При установленном диагнозе ущемленной грыжи и отсутствии показаний к интенсивной предоперационной подготовке оперативное вмешательство должно быть начато в течение 1 часа с момента установки диагноза.

Больным с выраженными явлениями интоксикации, синдромными расстройствами и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями показано проведение кратковременной (в течение 1,5-2 часов) предоперационной подготовки в условиях реанимационного отделения с целью коррекции показателей гомеостаза. Вопрос о необходимости и объеме предоперационной подготовки больного к хирургическому вмешательству решается совместно хирургом и анестезиологом.

В диагностически неясных случаях больного, в том числе для дифференциальной диагностики невправимой и ущемленной грыжи, кишечной непроходимости в грыжевом мешке, пациента госпитализируют в хирургическое отделение для динамического наблюдения с применением инструментальных методов обследования (повторная рентгенография органов брюшной полости, исследование пассажа бария по кишечнику, повторное УЗИ брюшной полости и грыжевого выпячивания).

В случае самостоятельного вправления грыжи на этапах транспортировки больной подлежит госпитализации и динамическому наблюдению в течение 24 часов. При отрицательной динамике локального статуса (сохранение или усиление болей в животе, появление перитонеальных симптомов, признаков кишечной непроходимости), а также при появлении системных признаков интоксикации больному показана экстренная операция. При невозможности исключения диагноза ущемленной грыжи в ходе динамического наблюдения вопрос должен решаться в пользу операции.

Анестезия.

Предпочтение при любой локализации ущемленной грыжи следует отдавать эндотрахеальному наркозу. При паховых, бедренных грыжах без явлений перитонита, кишечной непроходимости и флегмоны грыжевого мешка возможно проведение эпидуральной или спинномозговой анестезии.

Хирургическая тактика.

При выполнении операций по поводу ущемленных грыж проведение антибиотикопрофилактики (цефалоспорин III генерации, 2 г за 30 минут до начала операции) является обязательным. По показаниям в послеоперационном периоде начинают антибактериальную терапию, либо (при отсутствии показаний к ней) ограничиваются дополнительным профилактическим введением антибиотика (цефалоспорин III генерации, 2 г через каждые 12 часов, двукратно).

Доступ. При отсутствии признаков флегмоны грыжевого мешка, кишечной непроходимости, перитонита оперативное вмешательство начинают с герниотомии. При ущемленных грыжах, осложненных флегмоной грыжевого мешка, при явлениях перитонита операцию начинают со срединной лапаротомии. Лапаротомный доступ показан в случаях необходимости дополнительной ревизии брюшной полости, выполнения назоинтестинальной интубации по поводу острой кишечной непроходимости, резекции протяженного участка кишки, санации брюшной полости при перитоните.

Вскрытие флегмоны грыжевого мешка проводится только после закрытия лапаротомной раны.

При наличии ущемленной паховой или бедренной грыжи без явлений перитонита, кишечной непроходимости, флегмоны грыжевого мешка возможно выполнение операции лапароскопическим доступом.

Ревизия. После выделения грыжевого мешка при герниотомии, последний вскрывается, фиксируются находящиеся в нем органы и, лишь затем рассекается ущемляющее кольцо. При наличии в грыжевом мешке петли кишечника оценивают ее жизнеспособность по цвету серозного покрова, перистальтике, пульсации сосудов брыжейки. При наличии в грыжевом мешке двух и более петель обязателен осмотр петель кишечника, находящихся в брюшной полости с целью исключения ретроградного ущемления.

При выполнении лапаротомного доступа во время ревизии органов брюшной полости устанавливается локализация ущемления, определяется распространенность и характер перитонита, оперделяются показания к назо-интестинальной интубации. При ущемлении кишки определяются приводящий и отводящий ее отделы.

Оперативный прием. При жизнеспособном органе (петля кишечника, сальник) производится его вправление в брюшную полость, пластика грыжевых ворот. При некрозе ущемленного органа (прядь большого сальника, петля тонкой кишки) производится его резекция из герниолапаротомного доступа. Резекция кишки независимо от протяженности измененного ее участка должна производиться в пределах, безусловно, здоровых тканей. Резекции подлежат 30-40 см приводящего и не менее 15-20 см отводящего отрезков кишки от видимых макроскопически измененных тканей кишечной трубки.

При невозможности выполнения резекции некротизированных тканей из герниолапаротомного доступа выполняют срединную лапаротомию. При ущемлении кишки пересекаются приводящий и отводящий ее отделы по отношению к грыжевому мешку (объем резекции нежизнеспособной тонкой кишки указан выше). Пересеченные концы кишки, идущие к грыжевому кольцу, ушивают наглухо. Приводящий и отводящий концы тонкой кишки анастомозируют. При флегмоне грыжевого мешка на фоне ущемления и некроза поперечно-ободочной или левых отделов толстой кишки выполняется резекция кишки с выведением одноствольной концевой колостомы. После санации брюшной полости лапаротомную рану ушивают.

При флегмоне грыжевого мешка после рассечения покровных тканей над грыжевым выпячиванием вскрывают грыжевой мешок, удаляют гнойный экссудат и некротизированный орган.

Пластика дефекта брюшной стенки. При отсутствии признаков инфекционного процесса в области грыжевых ворот (флегмона грыжевого мешка) и в брюшной полости (перитонит) показано выполнение первичной протезирующей пластики передней брюшной стенки с использованием сетчатых имплантов. При наличии признаков инфекционного процесса в области грыжевых ворот (флегмона грыжевого мешка) и в брюшной полости (перитонит) использование для пластики сетчатых имплантов противопоказано. При явлениях перитонита и отсутствии показаний к лапаростомии операционная рана закрывается послойно по принятой методике.

Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции не производится, рана рыхло тампонируется с последующим ведением с учетом стадии раневого процесса.

При операциях по поводу гигантских ущемленных вентральных грыж с обширными дефектами передней брюшной стенки, у больных старших возрастных групп с высоким риском развития в послеоперационном периоде компартмент-синдрома и легочно-сердечной недостаточности, при наличии противопоказаний к первичной протезирующей пластике следует ограничиться ушиванием кожи без пластики апоневроза.

Лечение больных, перенесших вмешательство по поводу ущемленной грыжи, в первые 12 – 24 часов послеоперационного периода проводится в условиях реанимационного отделения.

Ущемленные грыжи :классификация, дигностика, тактика, лечение

Ущемление является самым тяжелым осложнением грыж, наблюдается у 3 - 15% больных с грыжами. Ущемление - это внезапное сдавление грыжевого содержимого в гры-жевых воротах, или рубцово измененной шейке грыжевого мешка с последующим наруше-нием питания ущемленного органа.

Классификация грыж

1. Наружные грыжи.
2. Внутренние грыжи.
Наружные грыжи:
а) паховые (прямые, косые),
б) бедренные,
в) пупочные,
г) белой линии,
д) послеоперационные,
е) редкие формы (спигелевой линии, поясничного треугольника).

Внутренние грыжи:
а) предбрюшинные (надчревные, надпузырного),
б) позадибрюшинные (околодвенадцатиперстные, ситовидные, ободочные и др.),
в) внутрибрюшинные (брызжеечно-пристеночные отверстия Винслова, Дугласова кармана и др.),
г) области тазовой брю-шины (широкой маточной связки),
д) области диафрагмы (над и поддиафрагмальные, смешанные).

По виду ущемленного органа:
а) ущемление сальника,
б) кишечника,
в) желудка,
г) паренхиматозных органов.

По степени перекрытия просвета ущемленного органа:
а) полное,
б) неполное (пристеночное ущемление - грыжа Рихтера - Литтре),
в) без перекрытия просвета (дивертикул Меккеля, червеобразный отросток).

По разновидности ущемления грыжи:
а) антеградное,
б) ретроградное,
в) мнимое (ложное),
г) внезапное (при отсутствии грыжи в анамнезе).

По механизму ущемления грыжи:
а) эластическое,
б) каловое,
в) смешанное.

План обследования при грыже

1. Анамнез. Жалобы на сильные, постоянные боли в месте ущемления, невправимость грыжи, рвоту, задержку газов и стула, вздутие живота.

2. Объективные данные. Вначале заболевания состояние больного удовлетворительное, но поведение беспокойное, лицо страдальческое, больной стонет, ищет удобное положение. В последующем состояние больного ухудшается. Усиливаются боли, рвота становится неукротимой, не приносит облегчения.
Если в первых порциях рвотных масс находится содержимое желудка, то в последующих кишечное содержимое. Живот вздут, может быть асимметричным, положительные симптомы Валя, Спасокукоцкого, Склярова. Пальпация живота при ущемлении кишечника болезненна, особенно выше и над местом ущемления.
При развитии перитонита появляются признаки раздражения брюшины (симптом Щеткина - Блюмберга), напряжение мышц живота. В первые часы температура нормальная, пульс несколько учащен при выраженном болевом синдроме. При осмотре больного обращает вни-мание увеличение объема, резкая болезненность, напряжение, невправимость грыжевой опухоли.
Отсутствует симптом кашлевого толчка.

3. Лабораторные данные. При развитии воспаления повышается лейкоцитоз, наблюдается сдвиг формулы влево. Анализ мочи без особен-ностей.

4. Рентгенологическое обследование. На обзорной рентгенограмме брюшной полости могут быть чаши Клойбера.

Тактика врача поликлиники и скорой медпомощи

Больной с диагнозом ущемленная грыжа немедленно направляется в неотложное хирургическое отделение. Введение анальгетиков, спазмолитиков противопоказано.
Если у больного с ущемленной грыжей наступило самопроизвольное вправление, его также необходимо госпитализировать.

Тактика хирурга при ущемленной грыже

1. Недопустимо насильственное вправление ущемленной грыжи, так как это может вызвать кровоизлияние в мягкие ткани, стенку кишки и ее брыжейку, тромбоз сосудов, от-рыв брыжейки, перфорацию кишки. Кроме того подобная попытка может привести в мни-мому вправлению грыжи.

2. Все больные с ущемленными грыжами или с подозрением на нее подлежат операции по жизненным показаниям. Единственным противопоказанием к операции является агональное состояние больного. Лишь в исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или имеются такие заболевания как свежий инфаркт миокарда, на-рушению мозгового кровообращения, а с момента ущемления прошло не более 1- 1, 5 часов, допустимо применение некоторых консервативных мер:
- введение подкожно 1,0 мл-0,1% раствора атропина;
- опорожнение мочевого пузыря;
- теплая очистительная клизма;
- обкалывание тканей вблизи грыжевых ворот 0, 25 % раствором новокаина;
- приподнимание таза.

Подготовка к операции при ущемленной грыже

Подготовка к операции должна быть исключительно быстрой, поскольку каждая ми-нута имеет значение в предупреждении некроза кишечника. Она должна состоять из бритья операционного поля и введения сердечных средств, опорожнения мочевого пузыря. Нарко-тики и спазмолитики до операции вводить не следует ввиду опасности спонтанного вправле-ния содержимого грыжи в брюшную полость.

При ущемленной грыже, осложненной перитонитом и острой кишечной непроходи-мостью, подготовка к операции проводится также, как и при этих заболеваниях (см. соответ-ствующие разделы).

Тактика во время операции

На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами.

Цель операции при ущемленной грыже:
1. Ликвидировать ущемление и освободить орган путем рассечения грыжевого коль-ца.
2. Обследовать ущемленный орган и решить вопрос о его жизнеспособности.
3. Резецировать некротизированный участок органа.
4. Удалить грыжевой мешок, если нет противопоказаний (флегмона грыжевого мешка), произвести пластику грыжевых ворот. Операционный доступ обусловливается видом грыжи.

При паховых - косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной - вертикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связки, дугообразный, паховый.
При грыже пупочной и белой лини живота - вертикальный или поперечный.

Техника операции при ущемленной грыже

Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании "грыжевой воды" - обкладывание салфетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой - кнаружи и вверх, при паховой прямой - вверх и внутри, при бедренной - медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх).

Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными критериями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются:
- восстановление нормальной окраски и тонуса;
- блеск и гладкость серозной оболочки;
- отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку;
- сохранение пульсации сосудов брыжейки;
- наличие перистальтики.

Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость.

Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы:
а) введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки,
б) введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина 1:10000 В.В Иванов,
в) согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут,
г) окклюзионная термометрия по М.Ю. Розенгартену, д) трансиллюминация по М.З. Сигалу,
е) доплеро- и миография,
ж) лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия.

Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении - 40 см и в дистальном - 15 см от места ущемления.

При этом производится декомпрессия электроотсосом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется.

При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с анастомозом конец в конец.

При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой "опухолью" рассекают кожу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят.

Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения кишечного содержимого.

Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару - Кимбаровскому М.А., Спасокукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая - по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду - Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М.

Первичную пластику брюшной стенки нельзя производить при флегмоне грыжевого мешка, перитоните, больших грыжах, существовавших у больных многие годы. После наложения швов на рану брюшины следует только частично зашить брюшную стенку.

Послеоперационные осложнения ущемленной грыжи

1. Некроз оставленной измененной петли кишки. Показана релапаротомия, резекция некротизированного участка кишки, санация, дренирование брюшной полости.

2. Чрезмерно экономная резекция некротизированного участка кишечника. Показана та же тактика, что и в п. 1.

3. Несостоятельность швов анастомоза. Показана релапаротомия, декомпрессия ки-шечника, наложение питательного свища на кишку, выведение петли кишки наружу, дрени-рование брюшной полости.

4. Развитие перитонита. Лечение см. статью на сайте "Перитонит".

Послеоперационный период после операции по поводу ущемленной грыжи

1. Диета в течение первых 2 дней жидкая (стол 18), с 3-4 дня стол №15.
2. Разрешается вставать и ходить с 3-4 дня при отсутствии осложнений.
3. Лекарственная терапия направлена на борьбу с интоксикацией, на восстановление моторики желудочно-кишечного тракта, подавление инфекций в ране и брюшной полости, предупреждение недостаточности сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Анальгетики в течение 2-3 дней. Очистительная клизма на 3 день.

6. Диетический режим у больных после резекции кишечника:
1 - 2 день - через рот ничего;
3 день - стол №0 (сладкий чай, сахар 100,0 г);
4-5 день - стол №21 (кисель, овощной бульон, свежая сметана, жидкая манная каша, яйцо всмятку свежее);
6 - 7 день - стол №1-а (молочные супы, каши простые, яйца, творог, хлеб);
8 день - стол №1-б (то же и паровые котлеты).

Реабилитация после операции по поводу ущемленной грыжи

Лица, занимающиеся физическим трудом, приступают к работе через 3 - 4 недели с момента операции, если послеоперационный период протекал без осложнений. После резекции кишечника сроки нетрудоспособности удлиняются на 3 - 4 недели.

При ущемленных грыжах, осложненных перитонитом, каловой флегмоной, реабилитация зависит от тяжести состояния, характера операции и осложнений в послеоперационном периоде.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Разрез кожи при пупочной грыже продольный по средней линии на несколько сантиметров выше пупка с обходом его слева и продолжающийся на 3—4 см ниже.

У тучных больных при пупочной грыже чаще делают полулунный или овальный разрез, окаймляющий грыжевое выпячивание снизу. Кожу и подкожную клетчатку рассекают до апоневроза белой линии живота.

Отпрепаровывая кожный лоскут слева направо, отделяют кожу с подкожной клетчаткой от грыжевого мешка пупочной грыжи. Его выделяют до тех пор, пока не будут четко видны грыжевые ворота, образованные плотным апоневротическим краем пупочного кольца.

Между шейкой грыжевого мешка пупочной грыжи и пупочным кольцом вводят желобоватый зонд и по нему рассекают кольцо в поперечном направлении или по белой линии вверх и вниз. Грыжевой мешок окончательно выделяют, вскрывают, вправляют содержимое, отсекают и ушивают брюшину непрерывным кетгутовым швом.

Пластика по Мейо при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено в поперечном направлении. Накладывают П-образные швы. Верхний лоскут апоневроза прошивают шелком сначала снаружи внутрь отступя от края на 1,5 см; затем этой же нитью делают стежок на нижнем крае апоневроза снаружи внутрь и изнутри кнаружи, отступя от края его лишь на 0,5 см, и выходят на верхнем крае на том же уровне. Таких швов обычно накладывают 3: 1 в центре и 2 по бокам.
При завязывании нижний край апоневроза перемещают под верхний и фиксируют в виде дупликатуры. Свободный край верхнего лоскута апоневроза подшивают к поверхности нижнего лоскута отдельными узловыми швами (второй ряд швов).

Пластика по Сапежко при пупочной грыже производится тогда, когда пупочное кольцо рассечено продольно. На зажимах Кохера ассистент оттягивает левый край апоневроза и прогибает так, чтобы максимально вывернуть его внутреннюю поверхность. К ней хирург подтягивает и подшивает отдельными узловыми или П-образными шелковыми швами правый край апоневроза, стараясь подвести его по возможности дальше. Свободный левый край апоневроза укладывают поверх правого и подшивают отдельными швами. Достигается апоневротическое удвоение брюшной стенки.

Пластика по Лексеру при пупочной грыже чаще производится у детей при небольших пупочных грыжах путем ушивания пупочного апоневротического кольца шелковым кисетным швом, поверх которого накладывают отдельные узловые швы.

Грыжесечение при ущемлённых грыжах. Принципы операций при ущемлённых грыжах.

Все больные с ущемленными грыжами нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве.

При операции по поводу ущемленной грыжи необходимо обнажить грыжевое выпячивание, удалить грыжевую воду, удержать ущемившиеся образования, рассечь грыжевые ворота, вывести ущемленный орган наружу и оценить его жизнеспособность. Только после этого определяется объем операции. Хирург может погрузить ущемившийся орган в брюшную полость, если признает его жизнеспособным, или предпринять резекцию его омертвевшей части в пределах явно жизнеспособных тканей.

В отличие от грыжесечения при неосложненных грыжах в случае ущемленной грыжи сначала вскрывают грыжевой мешок.

Перед вскрытием необходимо дополнительно обложить операционное поле марлевыми салфетками во избежание инфицирования раны грыжевой водой.

Только после вскрытия грыжевого мешка и фиксации пальцами ущемленного органа рассекают ущемляющее кольцо, частично извлекают ущемленный орган для определения его жизнеспособности. Если ущемлено несколько кишечных петель, то все соседние петли кишки должны быть выведены из брюшной полости, расправлены и осмотрены, чтобы не пропустить ретроградного ущемления и не оставить в брюшной полости нежизнеспособной кишки. Жизнеспособная кишка розовеет, ее отек уменьшается, серозный покров гладкий, блестящий, появляются перистальтические сокращения, определяется пульсация сосудов брыжейки.

Если кишка сине-багрового цвета, в ней отсутствует пульсация сосудов и не восстанавливается перистальтика, то кишка нежизнеспособна. Для окончательного решения вопроса о жизнеспособности кишки ее обертывают салфетками, смоченными теплым изотоническим раствором хлорида натрия, и оставляют в ране на 20—30 мин. Если кишка не розовеет и перистальтика в ней не появляется, производят резекцию кишки с наложением межкишечного анастомоза. Ущемленный участок сальника всегда резецируют.

При недостаточной уверенности в жизнеспособности ущемленной кишки также показана ее резекция. Резекция кишки должна быть проведена на некотором расстоянии от границ ущемления, в пределах здоровых участков кишки, отступив в сторону приводящей части на 30—40 см, а отводящей — на 15—20 см. Кишку опускают в брюшную полость и заканчивают операцию так же, как при неосложнённой грыже.

Что такое пупочная грыжа у детей? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ганиевой Н. В., детского хирурга со стажем в 7 лет.

Над статьей доктора Ганиевой Н. В. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Пупочная грыжа — это дефект апоневроза передней брюшной стенки в области пупочного кольца [3] . Апоневрозом называют плотную оболочку из сухожилий, которая оплетает мускулатуру брюшины. Она соединяет мышцы с другими тканями, т. е. играет роль мышечного каркаса.

Чаще всего дефект апоневроза возникает у младенцев в первые полгода жизни. Это связано с неполным закрытием пупочного кольца, в частности его верхней половины, и анатомической близостью пупочной вены [12] .

Пупочная грыжа является самой актуальной проблемой, с которой сталкиваются детские хирурги. У детей до года она занимает первое место среди всех хирургических патологий. Несколько реже встречаются околопупочные, паховые грыжи и грыжи белой линии живота [2] .

Пупочная грыжа у детей встречаются в 20 % случаев. У недоношенных детей данная патология возникает чаще — в 33 % случаев. Это связано с незрелостью соединительной и мышечной ткани, в том числе апоневроза передней брюшной стенки.

Факторы формирования пупочной грыжи у ребёнка можно разделить на две большие группы:

Врождённые (особенно актуальны у детей до года):
наследственная предрасположенность к выраженной слабости соединительной ткани;
неполноценное заращение пупочного кольца рубцово-соединительной тканью из-за толстой пупочной вены, у которой нет мышечной оболочки, вследствие чего она плохо сокращается и приводит к формированию дефекта апоневроза;
повышенное внутрибрюшное давление при незавершённом заращении пупочного кольца, которое провоцирует выход брюшины, кишечных петель и сальника в область пупка;
слабость брюшной фасции — оболочек, распределяющих нагрузку и направление движений в организме;
незаращение пупочного кольца. Как правило, оно закрывается самостоятельно к 12-му месяцу жизни ребёнка. У 20 % детей пупочное кольцо не может закрыться из-за слабости соединительной ткани либо из-за сопутствующей неврологической патологии, такой как миотонический синдром — затруднённое расслабление мышц после их напряжения.
Приобретённые (чаще встречаются у детей более старшего возраста):
заболевания, возникшие в период заращения пупочного кольца, которые повышают внутрибрюшное давление, — кишечные колики , бронхит, пневмония , коклюш , долгий надрывистый кашель, дизентерия , дисбактериоз , функциональные (первичные) запоры , асцит, напряжение живота при мочеиспускании в случае фимоза[12] ;
подъём животных или тяжёлых для ребёнка предметов;
неустойчивое психоэмоциональное состояние ребёнка, которое сопровождается частыми криками и плачем [1] .

По статистике, к появлению пупочной грыжи предрасположены дети с такими патологиями, как:

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы пупочной грыжи у детей

Явный симптом пупочной грыжи — выпячивание в области пупочного кольца с самого рождения. Многие родители путают его с "неправильно" перевязанным пупком. Отличительная особенность грыжи заключается в том, что выпячивание становится выраженнее во время крика, плача, кашля и физического напряжения ребёнка. В спокойном состоянии либо в положении лёжа выпячивание "прячется", погружаясь в брюшную полость.

Грыжа, в зависимости от размеров и содержимого, может самостоятельно вправляться либо не менять своего положения при больших размерах.

Чаще всего диагноз "пупочная грыжа" выставляется сразу при рождении, что подразумевает врождённую причину формирования дефекта. Однако при воздействии факторов, которые увеличивают внутрибрюшное давление, пупочная грыжа может образоваться в любом возрасте. Локализуется она в типичном "слабом месте" — пупочном кольце.

Помимо самого грыжевого выпячивания, в его области может наблюдаться выраженная пигментация кожи [2] . Она обычно коричневого цвета. Возникает из-за рубцевания пупочной ранки, а также использования у новорождённых местных антисептиков: раствора бриллиантовой зелени 1 %, раствора фукорцина и др.

Размеры пупочной грыжи варьируются от 0,1 до 5,0 см в диаметре. Её объём может увеличиваться при регулярных запорах, криках ребёнка, кашле, частых ОРВИ , метеоризме (вздутии живота).

Если грыжа большая (более 3 см), то кожа над ней натягивается и истончается. Когда повышение внутрибрюшного давления становится выраженнее, в области грыжевого мешка проявляется капиллярная сеть.

Крайне редко пупочная грыжа сопровождается излишним беспокойством ребёнка и чувством дискомфорта. Грыжи больших размеров, как правило, вовсе не вызывают неприятных ощущений [1] . Чувство дискомфорта может возникнуть, только когда ребёнок чрезмерно активен, например, во время игр. Это может привести к небольшим защемлениям выпячивания.

Патогенез пупочной грыжи у детей

Патогенез связан с врождёнными причинами формирования грыжи.

В норме на 10-й неделе внутриутробного развития средняя кишка возвращается в брюшную полость, и происходит нормальное закрытие брюшной стенки и правильное формирование пуповины. Латеральные (противоположные) стенки туловища загибаются из соматоплевры внутрь . Это вызывает сужение желточно-кишечного перешейка, из которого в формируется желточный проток. Он соединяет кишечник эмбриона с желточным мешком, который во время внутриутробного развития участвовал в формировании капиллярной сети, первичных половых органов и выработке гормонов.

При рождении пуповина сразу отсекается и перевязывается, само пупочное кольцо пока остаётся расширенным. На пятый день после рождения ребёнка пупочный остаток отпадает, а пупочное кольцо затягивается рубцовой тканью — начинается стадия формирования пупочного рубца.

Если у новорождённого значительно выражен переход кожного покрова на остаток пуповины, возможно формирование "кожного пупка" — культи, которая представляет собой только косметический дефект в виде выпячивания пупа на 2,0-3,0 см. В отличие от пупочной грыжи в него не выпадает содержимое брюшины.

Анатомически пупочное кольцо ограничено:

сбоку — прямыми мышцами;
сзади — листком париетальной брюшины;
спереди — кожей и апоневрозом.

В норме при рождении ребёнка пупочное кольцо представляет собой узкое отверстие, пропускающее только сосуды, питающие пуповину [2] . При дефекте апоневроза пупочного кольца в области пупка появляется грыжа. Под воздействием врождённых или приобретённых факторов, при которых повышается внутрибрюшное давление, происходит выпячивание брюшины через грыжевые ворота. При большом диаметре грыжевых ворот и выраженном внутрибрюшном давлении грыжевой мешок увеличивается. Он выходит под кожный покров и формирует грыжевое выпячивание с грыжевым содержимым (чаще всего, это петля кишечника).

Классификация и стадии развития пупочной грыжи у детей

Пупочная грыжа бывает:

истинной — округлый дефект апоневроза в верхней половине пупочного кольца;
ложной ("кожный пупок") — переход кожи на пупочный остаток, представляющий лишь косметический дефект;
параумбиликальной (околопупочной) — округлый или щелевидный дефект апоневроза вблизи пупочного кольца [3] .

Также пупочные грыжи можно классифицировать в соответствии с размером грыжевых ворот:

Малая грыжа — визуально незаметное или небольшое грыжевое выпячивание. Чаще всего обнаруживается на приёме у детского хирурга во время пальпации. Диаметр дефекта апоневроза может варьироваться от 0,1 до 1,0 см.
Большая грыжа — выраженное грыжевое выпячивание, легко вправляющееся в брюшную полость. Дефект апоневроза пупочного кольца достигает 1,0-3,0 см.
Гигантская грыжа — ярко выраженное грыжевое выпячивание, которое самостоятельно не вправляется. Размеры дефекта могут достигать 3,0 см и более. Содержимым таких грыж могут стать петли кишечника и сальник. При наличии гигантского грыжевого дефекта в качестве исключения проводятся оперативные вмешательства с трёх лет (строго по показаниям).

Чаще грыжевые ворота у новорождённых детей бывают 0,3-1,0 см. Также можно отметить взаимосвязь размеров пупочной грыжи с физиологическими особенностями детей: чем дольше и громче ребёнок плачет и кричит, чем выраженнее у него колики или другие факторы, увеличивающие внутрибрюшное давление, тем больше грыжевые ворота и грыжевое выпячивание.

Осложнения пупочной грыжи у детей

Ущемляется пупочная грыжа крайне редко (в отличии от паховой грыжи). Это состояние требует неотложной помощи и является поводом для обращения в приёмное отделение детской больницы для осмотра детским хирургом.

Ущемление пупочной грыжи подразумевает под собой плотное сжатие грыжевыми воротами петли кишечника. При этом нарушается кровообращение и страдает ущемлённая часть грыжевого мешка. Возникает острая гипоксия тканей и ущемлённого органа.

При ущемлении пупочной грыжи возникает клиническая картина ущемлённой кишечной непроходимости :

выпячивание становится более выраженным, чем в обычном состоянии (в покое);
пальпация грыжи приносит дискомфорт и болезненные ощущения ребёнку — он начинает активно двигаться и громко плакать;
цвет кожи над выпячиванием может быть от розового до багрово-синюшного; всё зависит от времени ущемления: розовый цвет указывает на то, что ущемление возникло недавно, а более тёмные оттенки — на длительный процесс, который требует срочного оперативного вмешательства;
возникают частые срыгивания, тошнота, рвота, вздутие живота, копростаз — отсутствие дефекации в течение нескольких дней.

Оперативное лечение производится в неотложном порядке, сразу по факту обращения родителей ребёнка в приёмное отделение и установления точного диагноза, т. е. в первые часы от момента поступления. При своевременном обращении к врачу (до 6 часов от момента ущемления) ущемлённые органы, как правило, удаётся спасти. Оперативное вмешательство менее трудоёмкое, а медицинская реабилитация для ребёнка происходит в более короткие сроки.

При более позднем обращении в больницу (после 6 часов от момента ущемления) формируется некроз ущемлённой части кишечника с последующим развитием перитониальной (воспалительной) реакции со стороны брюшины [4] . Такое состояние обычно требует оперативного удаления ущемлённой части кишечника или сальника.

Диагностика пупочной грыжи у детей

Преимущественным способом диагностики пупочной грыжи является пальпация пупочного кольца . Она не вызывает дополнительных трудностей и не доставляет ребёнку дискомфорт. Дополнительные методы исследования, как правило, не требуются [9] .

Во время пальпации пупочной грыжи детский хирург может:

оценить диаметр грыжевых ворот;
установить размер грыжи и наличие в нём содержимого — сальника и петли кишечника.

Всё это помогает врачу определиться с дальнейшей тактикой лечения, расписать план наблюдения и проконсультировать родителей ребёнка.

Врождённую грыжу у малыша родители могут обнаружить сами : после отпадения пуповины в области пупка остаётся выпячивание, которое особенно видно во время крика или плача ребёнка.

Необходимо отличить пупочную грыжу от грыжи белой линии живота, околопупочной грыжи, "кожного пупа", опухоли и липомы (жировика). При подозрении на "кожный пуп" пальпаторно не будет отмечаться грыжевого содержимого — лишь сформированный кожный "мешочек" плотно-эластической консистенции. Пальпация при этом безболезненна. При сравнении с доброкачественными образованиями (липомами) будет отмечаться чёткий ровный контур, умеренная болезненность при пальпации, плотно-эластическая консистенция с содержанием ячеистой структуры, которую можно определить также при ультразвуковом исследовании. Околопупочные грыжи и грыжи белой линии живота отличаются своей локализацией. Они, как правило, располагаются выше пупочного кольца.

Лечение пупочной грыжи у детей

Консервативное лечение

Применяется при небольших размерах грыжевого выпячивания (до 1,0 см в диаметре), когда есть высокая вероятность самоизлечения в процессе роста ребёнка (как правило, ближе к 2-3 годам жизни) за счёт укрепления передней брюшной стенки.

При выраженных грыжевых выпячиваниях и большом дефекте апоневроза у детей до пяти лет жизни, как правило, также проводится консервативное лечение. Оно предполагает:

лечебные физические упражнения на мышцы передней брюшной стенки: поднимание ног ребёнка на 90°, "велосипед";
укрепление брюшного пресса;
ношение ортопедического бандажа;
использование ватного шарика с лейкопластырной повязкой на пупочную область — накладывается минимум на четыре недели, при необходимости можно использовать повторно [12] ;
занятия на ортопедическом фитболе;
выкладывание ребёнка на живот за 15-20 минут до кормления;
локальные массажные упражнения по ходу часовой стрелки на пупочное кольцо для стимуляции коллагеновых и эластических волокон апоневроза [5] .

Питание, как правило, обычное, так как оно никаким образом не влияет на заболевание. Если у родителей есть возможность обращаться к врачу ЛФК — это огромный плюс. Однако чаще всего они самостоятельно занимаются с ребёнком дома.

Если до 3-5 лет пупочная грыжа не исчезла, увеличилась или ущемилась, то требуется операция.

Оперативное лечение

Грыжесечение по Шпиц и пластика пупочного кольца показаны всем детям с выраженным дефектом апоневроза (1,0 см и более). Они проводятся в плановом порядке с пятилетнего возраста. При гигантских размерах пупочной грыжи (3,0 см и более) оперативное лечение детям проводится с трёхлетнего возраста, также в плановом порядке.

До выявления показаний к операции нужно придерживаться консервативного лечения — носить специальные конструкции, делать упражнения и др. Если у ребёнка с врождённой грыжей в 5 см отмечается положительная динамика — уменьшение грыжи до 2,0 см, операция с трёх лет переносится до 5-летнего возраста. Но при этом родители должны беспрестанно заниматься с ребёнком консервативным лечением и раз в год наблюдаться у детского хирурга по месту жительства. Если динамики нет и грыжа так и осталась огромной, то в три года проводится плановая операция.

Оперативное лечение выполняется под общей анестезией. Переносят её все дети хорошо, без осложнений.

Технически операция проводится следующим образом:

отступив на 1,0-2,0 см от основания грыжевого выпячивания, по нижней полуокружности пупочного кольца выполняется полулунный разрез длиной до 1,0-1,5 см;
вместе с подкожно-жировой клетчаткой как тупым, так и острым методом отделяется лоскут, фиксирующий дальний отдел грыжевого мешка [6] ;
ближе к средней части, в поперечном направлении, грыжевой мешок выделяется из окружающих тканей, берётся на зажимы и вскрывается;
хирург осматривает содержимое грыжи и отправляет его в брюшную полость;
"шейку" грыжевого мешка прошивают "край в край";
остаточный грыжевой мешок над швом отсекается;
ушивают дефект апоневроза пупочного кольца узловыми швами;
кожный лоскут в области пупка фиксируется к апоневрозу дополнительным швом;
выполняется контроль кровотечения с дальнейшим наложением послойных швов на рану, фиксация асептической повязкой [7] .

Послеоперационные рекомендации :

домашний режим в течение 7-10 дней;
гигиенический душ на пятые сутки после снятия швов;
ежедневная обработка послеоперационной раны с раствором бриллиантовой зелени 1 %;
ограничение физических нагрузок на 1-3 месяца.

Прогноз. Профилактика

При использовании консервативных методик лечения эффект зависит в большей степени от родителей, их заинтересованности в регулярном соблюдении тактики лечения. Как правило, в 85 % случаев консервативной терапии небольшой пупочной грыжи прогноз благоприятный. Без консервативного лечения небольшие грыжи, как правило, самостоятельно не проходят, за исключением совсем небольших грыж — до 0,5 см.

После проведённого оперативного лечения прогноз благоприятный в 99 % случаев. Линейный послеоперационный рубец достигает 1,0 см и практически не заметен. Операция детьми переносится без осложнений, относительно легко. Реабилитационный потенциал у ребёнка высокий.

Рецидивы пупочной грыжи практически не встречаются, за исключением детей с врождённой слабостью соединительной ткани — им требуется уделять больше внимания физическим нагрузкам и занятиям лечебной физкультурой.

Профилактические мероприятия направлены на лечение патологий, которые повышают внутрибрюшное давление — функциональные запоры , кишечные колики , бронхит, пневмония , коклюш , кашель, дизентерия , дисбактериоз , асцит, психоэмоциональная неустойчивость, сопровождающаяся криками и громким плачем. Также необходимо регулярно заниматься лечебной физкультурой. Она помогает укрепить апоневроз передней брюшной стенки [8] .

Читайте также: