Флегмона молочной железы что это такое

Обновлено: 28.04.2024

Флегмона шеи – это гнойно-воспалительное заболевание, которое характеризуется вовлечением в патологический процесс глубоких клетчаточных пространств шеи и органов средостения, представляет опасность для жизни пациента. Проявляется быстро увеличивающимся уплотнением, локальным повышением температуры, покраснением кожи, симптомами общей интоксикации. Боли значительно ограничивают подвижность головы, процесс глотания и дыхания. Поставить диагноз врачу помогают данные осмотра, результаты КТ и МРТ мягких тканей шеи. Лечение заключается в широком вскрытии пораженной области, промывании раны антисептическими растворами, установке дренажей, назначении антибиотиков.

МКБ-10

Общие сведения

Количество пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями области шеи в стоматологических стационарах и отделениях челюстно-лицевой хирургии достигает трети от общего числа больных. 42% заболевших составляют люди в возрасте от 20 до 40 лет, 24% – пациенты в возрасте 40-60 лет. У мужчин гнойный процесс развивается в 2 раза чаще, чем у женщин. 30% всех мужчин и 50% женщин, страдающих флегмонами, имеют сопутствующую патологию, что утяжеляет течение основного заболевания. Преобладают очаги воспаления, которые локализуются в поднижнечелюстной и подбородочной областях, являются следствием хронических стоматологических заболеваний.

Причины

В подавляющем большинстве случаев источником флегмоны становятся бессимптомные или малосимптомные длительно существующие очаги бактериальной инфекции, по поводу которых пациенты нередко не обращаются за медицинской помощью. Лишь небольшой процент приходится на осложнения хирургической патологии. К числу основных причин развития флегмоны шеи относятся:

Одонтогенная инфекция.Кариозные зубы – это хронический микробный очаг, который длительно существует в организме и при любом сбое в работе иммунной системы приводит к распространению бактерий в окружающие ткани. Причинный зуб не обязательно болит или доставляет неприятные ощущения. При развитии пульпита нервы гибнут, затем воспалительный процесс в тканях зуба протекает абсолютно безболезненно.
Тонзиллогенная инфекция. Небные миндалины выполняют функцию местной защиты от проникновения микробов, пока в результате хронического воспаления лимфоидная ткань не заменится соединительной. Затем миндалины сами становятся постоянным источником гноеродной инфекции. Вероятность формирования флегмоны повышает наличие пери- или паратонзиллярного абсцесса.
Инородные тела гортаноглотки. Внутренняя поверхность полых органов шеи никогда не бывает полностью стерильной. Ее заселяют условно-патогенные микроорганизмы, которые на поверхности слизистых конкурентно подавляют размножение патогенных бактерий. Наличие раневого канала приводит к развитию разлитого очага воспаления глубоко в толще тканей.
Осложнения хирургических вмешательств. Проникновению инфекции могут способствовать такие врачебные манипуляции как прямая ларингоскопия, аденотомия, удаление инородных тел трахеи, операции на пищеводе, поэтому после перечисленных вмешательств с профилактической целью часто назначаются антибактериальные средства.

Повышают вероятность развития флегмоны, способствуют ее более тяжелому течению сахарный диабет, ожирение, гормонально зависимая бронхиальная астма. Предрасполагающими факторами являются хронический алкоголизм, пристрастие к наркотикам. Осложняют лечение, увеличивают риск осложнений хроническая почечная недостаточность, гепатит и цирроз печени, ВИЧ-инфекция.

Патогенез

Проникновение гноеродных бактерий в ткани шеи вызывает развитие воспалительного процесса, который в течение короткого времени распространяется вширь и вглубь под влиянием постоянных колебательных волн, которые создают пищевод, кровеносные сосуды и органы дыхания. Активное вовлечение глубоких тканей препятствует оттоку гноя, который не может прорваться наружу. Быстрое распространение гноя в тканях шеи и клетчаточных пространствах средостения связано с особенностями анатомического строения указанных областей.

Расположенные в несколько уровней соединительнотканные прослойки разделяют мышцы, сосуды, нервы и внутренние органы на отдельные «отсеки», которые содержат большое количество рыхлой жировой клетчатки. Жировые тяжи спускаются с шеи в средостение, что создает условия для беспрепятственного перехода флегмоны с одной анатомической области на другую. Определенную роль в перемещении гноя в область средостения играет присасывающее действие грудной клетки, в которой создается отрицательное давление на вдохе.

Классификация

Разработано и применяется несколько классификаций флегмон шеи. Челюстно-лицевые хирурги разделяют воспалительные процессы на одонтогенные и неодонтогенные. По характеру микрофлоры выделяют анаэробные, гнилостные и другие флегмоны. Существует топографо-анатомическая классификация флегмон и абсцессов мягких тканей. Наибольший интерес исследователей и практикующих врачей вызывает систематизация, учитывающая тип поражения и определяющая наиболее эффективные методы хирургического лечения:

Первый тип. Воспаление охватывает глубокие пространства шеи и спускается вниз до уровня яремной вырезки.
Второй тип. Воспаление с области шеи распространяется на средостение.
Третий тип. Гнойные очаги определяются в средостении независимо от степени поражения тканей шеи.

Симптомы флегмоны шеи

Заболевание развивается остро. В течение нескольких часов, иногда суток общее состояние больного ухудшается, температура тела повышается до 38 о C и более. В подбородочной области или по одной из сторон шеи постепенно нарастает припухлость, присоединяются боли и затруднение глотания. Усиление болей провоцирует попытка сместить пальцами органокомплекс шеи, пальпация проекции сосудисто-нервного пучка. При выраженном отеке выявляются нарушения дыхания, расширение подкожных вен шеи. В тяжелых случаях развивается функциональная кривошея, что является достоверным признаком флегмоны.

На пике активности процесса кожа над очагом воспаления гиперемированная, напряженная, горячая на ощупь. Прикосновение к шее в проекции гнойника резко болезненно. Пациент отмечает интенсивные боли в состоянии покоя, ограничение подвижности шеи. Нехарактерная клиническая картина заболевания может наблюдаться в случае формирования флегмоны в ретрофарингеальном и ретровисцеральном пространствах шеи, быстром переходе воспаления на заднее средостение.

В результате нарастающей интоксикации состояние пациента достаточно быстро может ухудшиться от среднетяжелого до агонального. Нарастает частота дыхания, учащается пульс, прогрессируют нарушения водно-электролитного обмена. О развитии вторичного медиастинита свидетельствует появление болей в области грудной клетки, их усиление при запрокидывании головы (симптом Герке), ригидность мышц спины (симптом Равич-Щербо).

Осложнения

В структуре причин развития вторичного медиастинита (поражения средостения) 62% случаев составляют флегмоны шеи одонтогенного происхождения. Смертность на фоне медиастинита наблюдается в 60% случаев, присоединившегося сепсиса – в 90%. По другим данным, порядка 95% тотальных некротических флегмон шейной зоны на ранних стадиях осложняется формированием вторичного нисходящего некротизирующего медиастинита с переходом воспаления на органы грудной клетки.

К числу неблагоприятных последствий флегмоны шеи также относят тромбоз глубоких вен нижних конечностей, поражение органов дыхательной системы (пневмонию, эмпиему плевры, пиопневмоторакс), перикардит. Особо стоит упомянуть синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который является одной из основных причин смертности пациентов с запущенным медиастинитом и флегмоной шеи в первые часы после поступления в стационар.

Диагностика

Особенностью диагностики флегмон шеи является недостаточная чувствительность инструментальных методов исследования на ранних этапах развития патологии. Диагноз устанавливается на основании комплексного обследования, проведенного стоматологом или челюстно-лицевым хирургом. Пациенту назначаются следующие диагностические процедуры:

Лабораторные анализы крови. Изменения в общем анализе крови неспецифичны, характерны для воспалительных заболеваний любой локализации. Отмечается лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. По показателям биохимического анализа можно судить о нарушении функций внутренних органов пациента, что может быть связано с развитием флегмоны, сопутствующими заболеваниями.
Микробиологическое исследование. На анализ берется отделяемое из раны, экссудат, полученный по дренажам в ходе активной аспирации. Интерес для хирурга представляет состав микрофлоры, чувствительность микроорганизмов к антибиотикам. Исследование проводится многократно, так как микробный спектр в ходе лечения может меняться.
Методы медицинской визуализации. Изменения на обзорной рентгенограмме шеи, снимках, полученных в ходе выполнения мульти-спиральной компьютерной или магнитно-резонансной томографии области шеи, грудной клетки и средостения подтверждают наличие воспаления, но отстают от реальной клинической картины заболевания. Интерпретация результатов может быть затруднена, что связано с условиями проведения исследования.
Ультразвуковое исследование. УЗИ органов грудной клетки показано при подозрении на наличие свободной жидкости в плевральной полости, поражении органов средостения, в частности – при развитии перикардита. В диагностике флегмоны шеи метод имеет вспомогательное значение.

Лечение флегмоны шеи

Эффективное излечение больного возможно только при его своевременном обращении за специализированной медицинской помощью. Гнойно-воспалительный процесс быстро прогрессирует, что с каждым часом ухудшает прогноз, увеличивает вероятность развития осложнений и риск летального исхода. Врачебная тактика при флегмоне предполагает проведение экстренного хирургического вмешательства, назначение антибактериальных и противовоспалительных средств, проведение дезинтоксикационной терапии.

Консервативное лечение

Консервативная терапия проводится преимущественно в послеоперационном периоде с целью ускорения очищения и заживления ран, профилактики нарушений работы сердечно-сосудистой системы и внутренних органов. Назначение инфузионной терапии, энтеральное и парентеральное применение лекарственных препаратов целесообразно в следующих случаях:

Коррекция гиповолемических расстройств. Тяжелое состояние больного, низкое артериальное давление требуют проведения инфузий на этапе подготовки к вскрытию флегмоны для снижения риска интра- и послеоперационных осложнений. Введение солевых растворов, раствора глюкозы в сочетании с диуретиками дополнительно способствует уменьшению уровня интоксикации.
Послеоперационная лекарственная терапия. В стационаре назначаются антибиотики широкого спектра действия, после получения результатов бактериологического исследования в схему терапии вводят препараты с максимальной чувствительностью выделенной флоры. По показаниям применяются противовоспалительные, обезболивающие и другие лекарственные средства.

Хирургическое лечение

Единственный способ остановить распространение инфекции в тканях – создание оптимальных условий для оттока гноя путем широкого вскрытия фегмоны. Объем оперативного вмешательства определяется степенью распространения гнойно-воспалительного процесса, вовлечением средостения и включает следующие обязательные этапы:

Экспериментальное лечение

Состояние пациента при формировании флегмоны шеи во многом определяется высокой концентрацией продуктов распада некротизированных тканей, жизнедеятельности бактерий. Токсины выводятся через кровь и лимфу, соотношение вклада обоих путей дезинтоксикации составляет 1:6. В связи с этим разрабатываются и применяются методики коррекции функций лимфатической системы путем непрямой эндолимфатической инфузии лекарственных препаратов. Метод используется как вспомогательный по отношению к хирургическому лечению.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется своевременным поступлением в стационар. От 4 до 12% всех пациентов с выявленной флегмоной шеи и средостения погибает до операции. Еще до 21-30% больных умирает после операции от осложнений. Согласно статистике, на долю одонтогенных и тонзиллогенных флегмон зоны шеи приходится 87,8% всех случаев заболевания. Это означает, что полноценный гигиенический уход за полостью рта, своевременное лечение кариеса, удаление небных миндалин при наличии показаний являются эффективными мерами предотвращения развития патологии.

1. Оптимизация диагностики и лечения больных вторичным острым медиастинитом различной этиологии/ Чикинев Ю.В., Дробязгин В.А., Колесникова Т.С.// Сибирский научный медицинский журнал – 2015.

2. Новый подход в лечении пациентов с разлитыми флегмонами шеи, осложненными острым медиастинитом/ Ситникова В.М., Никитина Ю.П., Чесноков А.С., Попова Л.Д., Веселова Н.А.// Бюллетень ВСНЦ СО РАМН - 2005 - №3.

3. Новый способ дренирования заднего средостения при флегмонах шеи, осложненных медиастинитом/ Высоцкий А.Г., Вегнер Д.В., Тахтаулов В.В., Филахтов Д.П., Ковалева Е.С.// Вестник, украинской медицинской стоматологической академии - том 9, выпуск 1.

4. Особенности хирургического лечения анаэробных инфекций глубоких пространств шеи, осложненных медиастинитом/ Лишов Е.В., Харитонов А.А., Путинцев А.М.// ACTA Biomedica Scientifica – 2017 – Т. 2, №6.

Флегмона – это гнойный процесс в жировой клетчатке, не имеющий четких границ и склонный к распространению на окружающие ткани. Возбудителем чаще всего является золотистый стафилококк. Флегмона проявляется общим недомоганием и интоксикацией, значительным повышением температуры тела, резкой болезненностью при движениях и пальпации пораженной области. Поверхностная флегмона характеризуется прощупыванием плотного инфильтрата, который, постепенно размягчаясь, превращается в заполненную гноем полость. Диагноз устанавливается на основании клинической картины. Лечение флегмоны проводится путем ее вскрытия и дренирования, применения протеолитических ферментов и ранозаживляющих мазей.

МКБ-10

Общие сведения

Флегмона – разлитое гнойное, реже гнилостное воспаление в жировой клетчатке. Его характерной особенностью является отсутствие четких границ. Флегмона может быстро распространяться по клетчаточным пространствам, переходя на мышцы, сухожилия, кости и другие структуры. Может быть как самостоятельным заболеванием, так и осложнением других гнойных процессов (сепсиса, абсцесса, карбункула). Лечением флегмон в области лица занимаются хирурги-стоматологи. Лечение флегмон в области туловища и конечностей находится в ведении гнойных хирургов. Лечение вторичных флегмон, развившихся на фоне перелома или раны мягких тканей, осуществляется травматологами.

Причины флегмоны

Непосредственной причиной гнойного процесса в подавляющем большинстве случаев являются патогенные микроорганизмы, которые проникают в клетчаточные пространства непосредственно через рану или ссадину либо по лимфатическим или кровеносным сосудам. Чаще всего флегмона развивается под действием золотистого стафилококка, второе место по распространенности занимает стрептококк.

Возникновение флегмоны может быть обусловлено и другими микроорганизмами. Так, например, у детей младшего возраста флегмона иногда провоцируется гемофильной бактерией. При укусе собаки или кошки в ткани проникает Pasturella multocida, которая может вызывать флегмону с очень коротким инкубационным периодом (4-24 часа). А в результате ранения, полученного во время работы с домашней птицей, свиньями, морскими рыбами или моллюсками, причиной флегмоны может стать бактерия Erysipelothrix rhusiopathiae.

Чаще всего бактерии проникают в подкожную клетчатку через поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. Кроме того, возбудители инфекции могут попадать в клетчаточное пространство гематогенным или лимфогенным путем из какого-то очага инфекции (например, при тонзиллите, фурункулезе, кариесе). Возможно также контактное распространение воспаления при прорыве гнойного очага (например, абсцесса или карбункула). В отдельных случаях флегмона может вызываться не болезнетворными микроорганизмами, а химическими веществами. Так, развитие гнойного воспаления в подкожной клетчатке возможно при введении под кожу бензина, керосина, скипидара и т. п.

Вероятность возникновения флегмоны увеличивается при снижении защитных функций организма, которое может быть обусловлено истощением, иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция), хроническими заболеваниями (сахарный диабет, болезни крови, туберкулез) или хроническими интоксикациями (алкоголизм, наркомания). При всех перечисленных состояниях наблюдается более тяжелое течение и быстрое распространение флегмоны, что обусловлено невозможностью организма противостоять инфекции. Вероятность заражения, особенности течения флегмоны и чувствительность к лекарственным препаратам также обусловлены видом и штаммом микроорганизма.

Патогенез

Характер и особенности развития флегмоны определяются особенностями жизнедеятельности бактерии, вызвавшей гнойный процесс. Так, стрептококки и стафилококки вызывают гнойное воспаление. А при заражении гнилостным стрептококком, вульгарным протеем и кишечной палочкой возникает гнилостная флегмона.

Самые тяжелые формы флегмоны развиваются в результате жизнедеятельности облигатных анаэробов – бактерий, которые размножаются в отсутствие кислорода. К числу таких микроорганизмов относятся неспорообразующие (бактероиды, пептострептококки, пептококки) и спорообразующие анаэробы (клостридии), которые характеризуются чрезвычайной агрессивностью, высокой скоростью разрушения тканей и тенденцией к быстрому распространению воспаления. Хроническая форма флегмоны (деревянистая флегмона) вызывается маловирулентными штаммами таких микроорганизмов, как дифтерийная палочка, стафилококк, паратифозная палочка, пневмококк и др.

Классификация флегмон

Флегмона может быть первичной (возникшей в результате непосредственного внедрения микроорганизмов) или вторичной (развившейся при переходе воспаления с окружающих тканей), острой или хронической, поверхностной или глубокой, прогрессирующей или отграниченной. В зависимости от характера разрушения тканей в гнойной хирургии выделяют серозную, гнойную, некротическую и гнилостную форму флегмоны. С учетом локализации флегмоны подразделяются на подкожные, межмышечные, подфасциальные, забрюшинные, межорганные, флегмоны клетчатки средостения, флегмоны шеи, кисти, стопы.

Если гнойное воспаление развивается в клетчаточных пространствах вокруг какого-либо органа, его наименование образуется из латинского названия воспаления данного органа и приставки «пара», означающей «около» или «вокруг». Примеры: воспаление клетчатки вокруг почки – паранефрит, воспаление клетчатки вокруг прямой кишки – парапроктит, воспаление клетчатки в области малого таза (рядом с маткой) – параметрит и т. п. При бурном течении флегмона может выходить за рамки одной анатомической области и распространяться на соседние, захватывая одновременно, например, область ягодиц, бедро и промежность или кисть и предплечье.

Симптомы флегмоны

Для острого процесса типично быстрое начало с повышением температуры до 39-40°С и выше, симптомами общей интоксикации, жаждой, резкой слабостью, ознобом и головной болью. При поверхностной флегмоне в зоне поражения появляется отек и краснота. Пораженная конечность увеличивается в объеме, определяется увеличение регионарных лимфатических узлов.

В процессе пальпации флегмоны выявляется резко болезненное, неподвижное, горячее на ощупь образование без четких границ. Кожа над ним лоснится. Движения болезненны, боль также усиливается при перемене положения тела, поэтому пациенты стараются как можно меньше двигаться. В последующем в области воспаления возникает участок размягчения – полость, заполненная гноем. Гной может либо прорываться наружу с образованием свища, либо распространяться на соседние ткани, вызывая их воспаление и разрушение.

Для глубоких флегмон характерно ранее появление и более яркая выраженность общих симптомов – гипертермии, слабости, жажды, озноба. Отмечается быстрое ухудшение состояния, возможна одышка, снижение артериального давления, частый слабый пульс, головная боль, уменьшение мочеотделения, синюшность конечностей и желтушность кожных покровов.

Вне зависимости от расположения (глубокая или поверхностная) острая флегмона быстро прогрессирует, захватывая все новые участки жировой клетчатки, а также расположенные рядом анатомические образования, и сопровождается тяжелой интоксикацией. Выделяют пять форм острой флегмоны.

Серозная флегмона. Развивается на начальном этапе. Преобладает серозное воспаление: в области пораженного участка скапливается экссудат, клетки жировой клетчатки инфильтрируются лейкоцитами. Клетчатка приобретает студенистый вид и пропитывается водянистой мутной жидкостью. Граница между больными и здоровыми тканями практически не выражена. В последующем серозная форма может переходить в гнойную или в гнилостную.
Гнойная флегмона. Наблюдается гистолиз (расплавление тканей с образованием гноя), в результате чего образуется мутный, беловатый, желтый или зеленый экссудат. Из-за расплавления тканей при данной форме флегмоны часто наблюдается образование язв, свищей и полостей. При неблагоприятном течении гнойной флегмоны воспаление распространяется на соседние ткани (мышцы, кости, сухожилия), которые вовлекаются в гнойный процесс и также подвергаются разрушению. Гной распространяется по «естественным футлярам» - подфасциальным пространствам и сухожильным влагалищам. Мышцы приобретают грязновато-серую окраску, пропитываются гноем и не кровоточат.
Гнилостная флегмона. Характеризуется разрушением тканей с образованием газов с неприятным запахом. Ткани при такой флегмоне приобретают грязно-коричневую или темно-зеленую окраску, становятся скользкими, рыхлыми и разрушаются, превращаясь в полужидкую мажущуюся массу. Гнилостный распад тканей обуславливает тяжелую интоксикацию.
Некротическая флегмона. Характерно образование очагов некроза, которые в последующем либо расплавляются, либо отторгаются, оставляя после себя раневую поверхность. При благоприятном течении флегмоны область воспаления ограничивается от окружающих здоровых тканей лейкоцитарным валом, а в дальнейшем – грануляционным барьером. Воспаление локализуется, на месте флегмоны формируются абсцессы, которые либо вскрываются самостоятельно, либо дренируются оперативным путем.
Анаэробная флегмона. Наблюдается распространенный серозный воспалительный процесс с возникновением обширных участков некроза и выделением из тканей пузырьков газа. Ткани темно-серые, со зловонным запахом. При пальпации определяется крепитация (мягкий хруст), обусловленный наличием газа. Ткани вокруг очага воспаления приобретают «вареный» вид, покраснение отсутствует.

Хроническая флегмона может развиться при низкой вирулентности микроорганизмов и высокой сопротивляемости организма больного. Сопровождается возникновением очень плотного, деревянистого инфильтрата. Кожные покровы над областью воспаления синюшные.

Осложнения

Диссеминация инфекции по лимфатическим и кровеносным сосудам может стать причиной развития тромбофлебита, лимфангита и лимфаденита. У некоторых пациентов выявляется рожистое воспаление или сепсис. Возможно возникновение вторичных гнойных затеков. Флегмона лица может осложняться гнойным менингитом. При распространении процесса на близлежащие мягкотканные и костные структуры может развиваться гнойный артрит, остеомиелит, тендовагинит, при поражении плевры – гнойный плеврит и т. д. Одним из опаснейших осложнений флегмоны является гнойный артериит – воспаление артериальной стенки с ее последующим расплавлением и массивным артериальным кровотечением.

Лечение флегмоны

Данное заболевание представляет опасность для жизни, требует экстренной госпитализации. В процессе лечения действует строгое правило: при наличии гноя необходима его эвакуация, поэтому основным лечебным мероприятием является хирургическое вмешательство – вскрытие и дренирование гнойного очага. Исключением из общего правила является начальный этап флегмоны (до формирования инфильтрата). В этом случае операция не проводится. Пациентам назначают тепловые процедуры (соллюкс, грелки, согревающие компрессы), УВЧ-терапию или компрессы с желтой ртутной мазью (повязка по Дубровину). Одновременное использование УВЧ и ртутной мази противопоказано.

Наличие высокой температуры и сформировавшегося инфильтрата является показанием к оперативному лечению флегмоны даже при отсутствии явной флюктуации в очаге поражения. Вскрытие и дренирование области воспаления позволяет уменьшить напряжение тканей, улучшить тканевый обмен и создать условия для эвакуации воспалительной жидкости. Хирургическое вмешательство выполняют под общим наркозом. Вскрытие флегмоны проводят широким разрезом. При этом, чтобы обеспечить хороший отток гноя, широко рассекают не только поверхностные, но и глубокие ткани. После отхождения гнойной жидкости полость промывают и дренируют резиновыми выпускниками, трубками или полутрубками.

На рану накладывают повязки с гипертоническим раствором или водорастворимыми мазями, содержащими антибиотики. Мази на вазелинланолиновой и жировой основе (синтомициновая эмульсия, мазь Вишневского, неомициновая, тетрациклиновая мази и пр.) на ранних этапах не показаны, поскольку они затрудняют отток раневого содержимого. Для того чтобы ускорить отторжение омертвевших участков, применяют специальные некролитические средства – протеолитические ферменты (протеазы, химотрипсин, трипсин) или мази с содержанием ферментов.

После очищения раневой полости используют мазевые повязки. Для стимулирования регенерации применяют троксевазиновую и метилурациловую мазь, для защиты грануляционной ткани от повреждения – мази на жировой основе, для предотвращения повторного инфицирования – водорастворимые мази. В фазе эпителизации и рубцевания наносят шиповниковое и облепиховое масло. При длительно незаживающих ранах и обширных дефектах выполняют дермопластику.

Одновременно с местным лечением проводится консервативная терапия, направленная на повышение защитных сил организма, борьбу с инфекцией и интоксикацией. Пациенту назначают постельный режим. Пораженному участку по возможности придают возвышенное положение. Обезболивающие средства обычно вводят внутримышечно. Всем больным обязательно проводят антибиотикотерапию. Препараты подбирают с учетом чувствительности возбудителя. При анаэробных флегмонах внутримышечно или подкожно применяют противогангренозные сыворотки.

Для регуляции кислотно-щелочного состояния крови и нейтрализации токсинов внутривенно вводят раствор уротропина, для улучшения тонуса сосудов – раствор хлористого кальция. Для улучшения питания сердечной мышцы применяют раствор глюкозы внутривенно. При необходимости применяют препараты, нормализующие деятельность сердечно-сосудистой системы (кофеин и т. д.). Назначают обильное питье, внутривенную инфузионную терапию, витаминотерапию, общеукрепляющие средства и иммуномодулирующие препараты. Антибиотикотерапию продолжают вплоть до ликвидации острого воспаления.

Прогноз и профилактика

Прогноз определяется обширностью поражения, характером гнойного процесса, общим состоянием здоровья пациента и временем начала лечения. При позднем обращении, развитии осложнений возможен летальный исход. После выздоровления часто наблюдается грубое рубцевание, возможны внешние дефекты, нарушение функции пораженного сегмента. Профилактика флегмоны заключается в предупреждении травм, обработке ран и ссадин, своевременном лечении очагов инфекции (кариозных зубов, фурункулов, пиодермии и пр.). При возникновении первых признаков воспаления и малейшем подозрении на флегмону следует немедленно обращаться к врачу.

Что такое абсцесс молочной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Свиньина Андрея Валерьевича, маммолога со стажем в 22 года.

Над статьей доктора Свиньина Андрея Валерьевича работали литературный редактор Елизавета Цыганок , научный редактор Маргарита Торосян и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Определение болезни. Причины заболевания

Абсцесс молочной железы (Breast аbscess, от латинского abscessus — нарыв) — это расплавление тканей молочной железы с формированием ограниченной гнойной полости, которое возникает в результате воспаления.

Абсцесс рассматривают как наиболее тяжёлую стадию мастита — инфекционного процесса в ткани молочной железы.

Распространённость абсцесса молочной железы

Мастит в 95–99 % случаев возникает у женщин при грудном вскармливании, при этом в 80–85 % молочная железа воспаляется у первородящих, так как их протоковая система не адаптирована к лактации. Лишь 1–5 % случаев мастита не связаны с кормлением грудью [1] [9] .

Абсцесс молочной железы у пациенток с маститом развивается от 0,04 до 11,5 % случаев, в среднем — 5,51 % [10] .

Причины развития абсцесса молочной железы

В 95 % случаев возбудителем абсцесса является золотистый стафилококк, оставшиеся 5 % приходятся на стрептококки, протеи, пневмококки или клебсиеллы [8] [10] [11] [12] .

В редких случаях нелактационный абсцесс возникает у мужчин. Его развитие вызывают те же микроорганизмы, что и у женщин [10] [14] [15] [19] [20] .

Причиной также может стать:

нарушение грудного вскармливания — если младенец не захватывает пигментированную область вокруг соска (ареолу), это приводит к неэффективному сосанию и травме соска;
несоблюдение правил гигиены — загрязнённая травма является благоприятной средой для развития инфекции, которая передаётся через протоки;
микротравмы — через трещины и повреждение соска инфекция проникает в лимфатическую систему, окружающую протоки;
пирсинг сосков.

Все вышеперечисленные причины — прямые пути попадания вредной микрофлоры в ткань молочной железы через травмированную кожу и выводные отделы протоков молочной железы [11] .

Иногда инфекция проникает гематогенным путём — с током крови из очагов хронической инфекции, к которым можно отнести тонзиллит (хроническое воспалительное поражение миндалин), хронический лимфаденит (воспаление лимфатических узлов), кариозные поражения зубов, а также послеродовые воспалительные заболеваний матки и промежности (вульвовагинит и эндометрит).

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы абсцесса молочной железы

Специфический симптом — это флюктуация, когда после расплавления подлежащих тканей молочной железы и истончения покровных тканей над полостью абсцесса прощупывается участок, заполненный чем-то жидким. Кожа молочной железы в этом месте приобретает синюшно-красный оттенок, появляется выраженная болезненность.

В остальном симптомы абсцесса сходны с симптомами всех воспалительных процессов:

отёк, уплотнение — молочная железа увеличивается, в области сформировавшегося абсцесса может прощупываться болезненный воспалительный валик, отграничивающий очаг гнойного расплавления ткани от других частей молочной железы;
краснота — возможно покраснение как всей молочной железы, так и точечное покраснение в области воспаления;
жар — у пациенток с развивающимся маститом температура тела достигает 38–39 °С, также температура повышается непосредственно над очагом воспаления в молочной железе;
боль — возникает даже в спокойном состоянии;
нарушение функции — технически женщина не теряет способность кормить грудью, но не может этого делать из-за сильной боли [3][11][14] .

Патогенез абсцесса молочной железы

Пусковым механизмом в патогенезе лактационного абсцесса молочной железы является застой молока в молочной железе (лактостаз). На этом этапе уплотнение распространяется только на долю молочной железы, в которой произошла задержка молока, при этом признаков воспаления, красноты, отёка и болезненности нет [9] .

В 1984 году иследователи с помощью подсчёта количества лейкоцитов и бактерий в грудном молоке представили дополнительные доказательства важности лактостаза в развитии абсцесса молочной железы [10] . Они предложили следующую классификацию:

лактостаз (менее 10 6 лейкоцитов и 10 3 бактерий) — часто проходит при продолжении грудного вскармливания;
неинфекционный мастит, или серозная стадия мастита, (более 10 6 лейкоцитов и менее 10 3 бактерий) — требует лечения с помощью дополнительного сцеживания молока после каждого кормления;
инфекционный мастит, или инфильтративная стадия, (более 10 6 лейкоцитов и 10 3 бактерий) — помимо сцеживания молока, необходимо систематически принимать антибиотики.

Если лечение не помогает, бактерии закрепляются в участке лактостаза и начинают размножаться. Тогда организм выделяет медиаторы воспаления — гистамин и простагландины. В результате их работы появляется отёк, краснота и боль в молочной железе, повышается общая и местная температура над очагом воспаления [11] .

Медиаторы воспаления разрушают не только бактерии, но и лейкоциты. Они также способствуют выделению веществ, которые расплавляют близлежащие ткани с формированием гнойной полости — абсцесса молочной железы, после чего появляется симптом флюктуации и формируется воспалительный валик, отграничивающий абсцесс от окружающей ткани молочной железы [7] [12] .

Классификация и стадии развития абсцесса молочной железы

По причине развития абсцесс молочной железы делится на:

лактационный (послеродовой) — абсцесс, который развился на фоне лактации [1][10][11][12] ;
нелактационный — абсцесс, который не связан с лактацией, хотя причина возникновения и клиническая картина сходна с лактационным абсцессом [8][10][11][12] .

По типу инфекции выделяют две группы абсцессов:

специфический — вызван специфическими бактериями, в частности микобактерией туберкулёза, и встречается крайне редко (0,1 %), отличительной особенностью течения туберкулёза молочной железы является так называемый «холодный» абсцесс, при котором есть признаки поражённой полости (размягчение тканей, флюктуация), но нет воспаления, ПЦР-тест на микобактерию туберкулёза даёт положительный ответ [7][13] ;
неспецифический (в зависимости от организмов, вызывающих заболевание) — вызван часто встречающимися патогенными микроорганизмами (золотистым стафилококком, стрептококком), в большинстве случаев развивается у женщин с фиброзно-кистозной мастопатией и кистами молочной железы.

По течению абсцесс молочной железы может быть:

острым — развивается у здоровой пациентки за 3 – 5 дней;
хроническим — вялотекущий процесс со стёртой клинической картиной. Может быть следствием снижения иммунного ответа организма или результатом неадекватного лечения острого абсцесса, при хроническом абсцессе формируется доброкачественная (пиогенная) капсула, которая поддерживает выработку гноя в полость абсцесса и требует операции с обязательным иссечением новообразования [4] .

По механизму развития выделяют:

первичный абсцесс — развивается непосредственно в ткани молочной железы;
вторичный абсцесс — гнойная полость появляется после распада злокачественной опухоли и присоединения инфекции, в этом случае параллельно с лечением основной болезни проводят противовоспалительную терапию.

Осложнения абсцесса молочной железы

Осложнением абсцесса молочной железы является флегмона — это диффузное воспаление тканей молочной железы. Для неё характерно распространение красноты и отёка за пределы молочной железы на грудную клетку, усиление симптомов интоксикации (повышение температуры тела до 40 °С, озноб) и увеличение лимфатических узлов [1] . В этом случае применяют активное антибактериальное лечение и дезинтоксикационную терапию в условиях хирургического стационара.

Деформация и асимметрия молочной железы, а также образование свища в результате развития и лечения абсцесса молочной железы также можно отнести к осложнениям [11] .

Диагностика абсцесса молочной железы

Диагностика абсцесса молочной железы включает в себя несколько этапов:

сбор жалоб и анамнеза (истории болезни) — указывает на связь патологического процесса с лактацией, травмой соска, ареолы или наличием хронических очагов инфекции;
клинический осмотр — позволяет выявить такие симптомы болезни, как изменение цвета кожи над полостью абсцесса и самой молочной железы, флюктуацию и резкую болезненность при прощупывании;
клинический анализ крови — при абсцессе выявляется повышенный уровень лейкоцитов (специфическая реакция на воспаление), но это не обязательное обследование, которое может потребоваться для дифференциальной диагностики [11] ;
УЗИ молочных желёз — позволяет выявить наполненную жидкостью полость со множественными включениями и оценить распространённость воспалительного процесса, особенно эффективно при использовании энергетического допплера [4][12] .

УЗИ также используют при пункции полости абсцесса, эвакуации гнойного содержимого и промывание полости антисептиками [10] .

Дифференциальная диагностика

При абсцессе молочной железы важно исключить маститоподобную форму злокачественной опухоли молочной железы, клиническая и рентгенологическая картина которой сходна с острым маститом [9] .

Такую форму опухоли, как правило, находят у пациенток старше 40 лет. В этом случае симптомы воспаления не связаны с лактацией, клинический анализ крови не выявляет повышенный уровень лейкоцитов, антибактериальное и противовоспалительное лечение в течении 10 дней не даёт результатов. Ухудшение клинической картины с формированием абсцесса и флегмоны указывают на злокачественную природу болезни, при которой необходима консультация онколога-маммолога.

Лечение абсцесса молочной железы

Лечение проводят в амбулаторных условиях. Пациента осматривает хирург, после чего принимает решение о тактике лечения. В случае абсцесса молочной железы тактика всегда активная и включает в себя несколько этапов:

Хирургическое лечение. Полость вскрывают, удаляют гной и дренируют. Содержимое абсцесса отправляют на бактериологическое исследование.
Антибактериальная терапия. Внутривенно или внутримышечно вводят антибиотики группы пенициллинов. Лечение корректируют по результатам бактериологического посева содержимого абсцесса молочной железы на флору и чувствительность к антибиотикам [1] . Обойтись только антибиотикотерапией не получится: без удаления гноя антибиотики будут малоэффективны [10] .
Дезинтоксикационная терапия (в тяжёлых случаях). Чтобы ускорить выведение продуктов воспаления, пациенту внутривенно вводят физиологический раствор, глюкозу, раствор Рингера с дальнейшим назначением мочегонных.

Хирургическое лечение

При остром абсцессе операцию проводят в экстренном порядке. Для этого разрезают кожу в месте флюктуации, промывают полость антисептиками и дренируют её [4] . Такое лечение могут провести амбулаторно.

Сейчас альтернативой открытой операции является эвакуация гноя с помощью вакуумной аспирационной биопсии или иглы под УЗИ-контролем [15] [17] .

В случае длительного абсцесса при наличии доброкачественной капсулы её удаляют, после чего устанавливают дренаж для промывания полости и удаления патологического содержимого [14] .

Вакуумная аспирационная биопсия с установкой катетера обладает малой травматичностью и высокими показателями, но высокая стоимость ограничивает применение этого метода лечения.

При абсцессах до 5 см желательно делать пункцию и аспирацию, полости более крупных и глубоких, а также множественных абсцессов рекомендуется вскрыть абсцесс и дренировать его через катетер [16] . При дренировании можно продолжать грудное вскармливание [18] .

Госпитализация в круглосуточный хирургический стационар показана при обширных абсцессах, множественных очагах гнойного расплавления тканей молочной железы, риск развития флегмоны и сепсиса.

Прогноз. Профилактика

Если абсцесс молочной железы начать лечить в кратчайшие сроки, т. е. вскрыть и дренировать абсцесс или вывести гной с помощью биопсии или вакуумной, а также провести антибиотикотерапию, прогноз будет благоприятный. Такая тактика приводит к полному излечению без последствий для здоровья пациента.

При лактационном мастите рецидивы случаются редко. Причиной могут служить те же факторы, которые влияют на развитие первичного абсцесса.

Профилактика абсцесса молочной железы

Основные меры профилактики развития абсцесса молочной железы направлены на предупреждение развития мастита, крайним проявлением которого может стать абсцесс. Чтобы его избежать, необходимо следовать некоторым правилам:

наложить на соски диски из грубой материи в третий триместр беременности — это подготовит кожу сосков к кормлению грудью и снизит вероятность появления трещин;
носить специальное бельё для кормящих женщин — бельё из натуральных тканей с широкими бретелями, которое не сдавливает молочную железу;
правильно прикладывать ребёнка к груди при кормлении — младенец должен захватывать не только сосок, но и ареолу, так как в её проекции располагаются расширения протоков, которые работают в качестве помпы, перекачивающей молоко из долей в выводные протоки молочной железы;

не сцеживать дополнительно грудь после кормления — гормоны, стимулирующие лактацию, работают по принципу обратной связи, т. е. чем больше молока израсходовано, тем сильнее стимуляция его выработки, поэтому дополнительное сцеживание приводит к избыточной выработке молока, что провоцирует развитие лактостаза;
промывать грудь после кормления — загрязнённый участок является благоприятной средой для бактерий;
принимать воздушные ванны — после каждого кормления оставлять молочные железы открытыми на 5–7 минут;
своевременно лечить трещины на сосках — после кормления обрабатывать кремами с содержанием цинка и декспантенола;
избегать травмы соска и ареолы — ограничить воздействие партнёра на соски и ареолы при половых контактах, воздержаться от пирсинга сосков;
проводить профилактику хронических очагов инфекции — регулярно посещать стоматолога, проходить осмотры у ЛОРа и промывать глоточные миндалины при наличии признаков хронического тонзиллита;
активно кормить грудью по требованию ребёнка при признаках лактостаза — прекращать грудное вскармливание при мастите нельзя, так как это может способствовать развитию абсцесса [12] ;
делать массаж молочной железы — массировать поглаживающими движениями, направленными от периферии молочной железы к соску;
ставить компрессы — тёплый на область соска до кормления и холодный на молочную железу после кормления (оставлять не более чем на 15 минут);
проходить энзимотерапию — используют как средство, улучшающее микроциркуляцию, в том числе молока, проводится только по показанию врача [1][2][5] .

Идеальным вариантом лечения при лактостазе считается назначение антибактериальной терапии на основании бактериологического посева молока, который уточняет вид возбудителя инфекции и чувствительность выявленного возбудителя к антибактериальной терапии [10] . Лекарства, дозу и частоту приёма может назначить только врач.

Помимо антибактериальной терапии пациентка нуждается в обезболивании с помощью нестероидных противовоспалительных средств [9] . Это позволит продолжить адекватное вскармливание.

Что такое олеогранулема молочной железы? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Соловьевой Анны Андреевны, пластического хирурга со стажем в 11 лет.

Над статьей доктора Соловьевой Анны Андреевны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Маргарита Торосян и шеф-редактор Лада Родчанина

Определение болезни. Причины заболевания

Олеогранулёма — это безболезненное уплотнение в груди. Оно возникает как ответная реакция организма на введение силикона и маслянистых веществ в молочную железу. Со временем такая гранулёма перерастает в язву, имитирующую рак груди. Причём внешние признаки изменений могут появиться спустя годы после инъекции.

Чтобы улучшить внешний вид груди, женщины и мужчины подкожно вводят парафин, вазелин, растительные масла, жидкий вазелин (минеральное масло), водный шерстяной жир — ланолин, пчелиный воск и кунжутное масло, иногда объединяя его с анаболическими стероидами [1] . Все эти вещества могут привести к развитию олеогранулёмы.

В 2009 году канадские учёные выделили четыре основные исторические эпохи увеличения груди с помощью инъекционных материалов:

1899-1914 — парафин;
1915-1943 — различные масла;
1944-1991 — жидкий силикон;
1988 и по настоящее время — гидрофильный полиакриламидный гидрогель [20] .

Гидрофильный полиакриламидный гидрогель (HPAMG) разработан в конце 1980-х годов. До недавнего времени он считался безопасным и эффективным веществом для инъекций в мягкие ткани [24] . Но со временем выяснилось, что введение HPAMG в грудь вызывает серьёзные отдалённые осложнения: миграцию химического вещества в другие части тела, развитие инфекции, смещение долек молочной железы, атрофию и некроз тканей [25] . Эти осложнения могут развиться в течение нескольких месяцев или лет после инъекции.

Несмотря на это, HPAMG до сих пор широко используется в Китае и Иране [23] . Но большинство аккредитованных специалистов не сталкиваются с этим гелем в своей практике.

Примечание редакции: олеогранулёма, как реакция на введение масел или силикона, встречается крайне редко. Чаще этим термином обозначают отмирание жировой клетчатки с последующим рубцеванием. Возникает этот процесс по различным причинам, например при попадании любого инородного тела в грудь: имплантатов или нерассасывающегося шовного материала [31] [32] . Он может начаться даже без внедрения инородного тела, например после травмы, мастита или лучевой терапии. Поэтому в разных источниках указывают разные причины развития олеогранулёмы. Но независимо от причины, симптомы болезни схожи.

Симптомы олеогранулемы молочной железы

Олеогранулёма представляет собой твёрдый участок фиброзно-жировой ткани, не всегда болезненный. Внешне может проявляться в виде твёрдых припухлостей, язв и свищей — патологических ходов, через которые гель, воспалительный экссудат или гной прорываются наружу.

Симметричное распределение олеогранулёмы встречается очень редко [5] . Обычно края повреждённого участка неровные, чёткой границы между нормальной и аномальной тканью нет.

Часто пациенты с олеогранулёмой обращаются к врачу только при появлении серьёзных клинических признаков: сильной боли в груди, длительной высокой температуры, миграции введённого вещества в другие части тела, трофических, гнойно-некротических язвах и панникулите — воспалении жировой ткани.

Большинство пациентов ошибочно связывают эти симптомы с развитием рака молочной железы. Чаще они жалуются на бугристое уплотнение молочных желёз (93 %), боль (86 %), поражение кожи (36 %) и выделения из сосков (7 %) [3] [4] . Иногда шелушится кожа [1] .

Сосок, как правило, не повреждается, но под ним встречаются инфильтраты — скопление воспалительной жидкости. Это явление может быть ошибочно диагностировано как злокачественное поражение.

В некоторых случаях увеличиваются лимфоузлы, воспаляются лимфатические сосуды, уплотняется и деформируется грудь, образуются абсцессы. Эти изменения могут стать опасными для жизни из-за вторичного сепсиса [6] .

Патогенез олеогранулемы молочной железы

После введения силиконы распространяются в тканях в виде масляных капель. На проникновение такого инородного тела организм реагирует выбросом иммунных клеток — макрофагов. Они окружают силиконы, но уничтожить инородное тело у них не получается: из-за своего размера маслянистые капли плохо поддаются разрушающему воздействию иммунных клеток. Вместо этого макрофаги сливаются между собой, образуя гигантские клетки. Таким образом введённый гель отграничивается от здоровой ткани.

Постепенно гигантские клетки начинают разрушаться, что приводит к хроническому воспалению. Ткани молочной железы пропитываются лимфоцитами — другими клетками иммунной системы. Фибробласты начинают активно вырабатывать вещества, которые образуют фиброзную ткань. Эта ткань представляет собой тонкую капсулу, внутри которой содержится много гигантских клеток с инородным телом.

В дальнейшем сформированная капсула с введённым гелем обрастает тяжами из соединительной ткани. Эти тканевые "жгутики" в основном состоят из фибробластов, коллагеновых волокон и единичных макрофагов. Мышечные волокна в области такой капсулы частично или полностью атрофируются. Часть из них заменяются соединительнотканными тяжами.

Свободная от тяжей капсула может мигрировать в дерму и блокировать кожную лимфатическую систему. В результате на коже появляется "апельсиновая корка", которая внешне похожа на воспалительный рак молочной железы [12] [16] .

Со временем введённое маслянистое вещество обезвоживается и распадается на мелкие хлопьевидные комки. Соединительнотканные тяжи глубоко внедряются в такие комки. Силикон попадает в протоки молочной железы.

На завершающем этапе развивается некроз жировой или железистой ткани, которая располагается рядом с местом введения вещества. Происходит гнойное расплавление тканей молочной железы. Иногда гель прорывается в область большой грудной мышцы.

Классификация и стадии развития олеогранулемы молочной железы

Российский хирург А. А. Адамян вместе со своими коллегами разделил течение болезни на два основных периода:

Латентный период , т. е. период отсутствия симптомов. Может длиться от 2 до 25 лет [2] . Жалоб нет, контуры молочной железы в норме, эстетический эффект удовлетворительный, уплотнения в тканях железы при пальпации отсутствуют.
Период клинических проявлений:
Эстетические изменения . К онтур молочной железы ме няется, при пальпации можно обнаружить один или несколько плотных узлов в груди , боль при этом отсутствует.
Анатомические изменения . Периодически возникает боль и дискомфорт в области молочной железы, меняется форма груди, капсулы с введённым гелем обнаруживаются не только в молочной железе, но и в близлежащих областях: подмышечной впадине и грудной стенке. На ощупь узлы плотные, умеренно болезненные.
Патологические изменения[30] .

Период патологических изменений А. А. Адамян разделил на четыре стадии:

Стадия гранулематозного асептического воспаления . Объём молочной железы или отдельной капсулы с гелем увеличивается, грудь становится болезненной, узлы — плотными. Температура может повыситься до 37,1-38,0 °C.
Стадия формирования сером — скоплений тканевой жидкости. Молочная железа краснеет, становится больше и плотнее, появляется чувство тяжести в груди. Кожа над капсулами истончается. Температура тела повышается до 37,1-38,0 °C, возможно чувство недомогания.
Стадия абсцедирования — локального гнойного воспаления. Грудь становится красной, увеличивается, отекает. Повышение температуры тела сопровождается чувством недомогания и ознобом. Образовавшиеся абсцессы могут вскрыться с формированием свища, через который скопившаяся жидкость выйдет наружу. При пальпации ощущаются участки размягчения и флюктуации — ощущения под кожей полости с жидкостью.
Стадия формирования флегмоны — скопления гноя. В отличии от абсцесса, у флегмоны нет чётких границ. Развивается она при проникновении бактериальной флоры. Сопровождается тяжёлым течением. Гнойно-некротический процесс распространяется по всей молочной железе и за её пределы.

Осложнения олеогранулемы молочной железы

Хирурги из Канады разделили осложнения олеогранулёмы молочных желёз на две основные группы [20] .

К первой группе учёные отнесли множественные и/или болезненные комки в груди . Это и есть гранулёмы, но они отличаются яркой воспалительной реакцией. Такие комки могут возникнуть уже через два года или спустя 10-15 лет после инъекции [26] [27] .

Ко второй группе исследователи отнесли более тяжёлые осложнения — воспаление кожи и распад олеогранулём . По мере внедрения силикона в дерму и эпидермис нарушается кровообращение кожи в области груди: от мелкой телеангиоэктазии до некроза, хронического целлюлита и панникулита до образования абсцесса. Если инъекция была нестерильной, может развиться острый гнойный панникулит [1] .

Чтобы уменьшить или отсрочить воспалительную реакцию, многие пациенты вводят в грудь кортизон, но это ещё больше осложняет клиническую картину.

После образования свищей лечить пациента с олеогранулёмой становится гораздо сложнее. Единственным выходом из таких ситуаций становится обширная операция.

Миграция филлера , т. е. введённого препарата, как правило, происходит в брюшную стенку и наружные половые органы [10] [11] [16] , надключичные мягкие ткани, а также по лимфатической системе в подмышечную впадину и переднее средостение [17] .

Ко вторичным осложнениям, связанным с миграцией филлера, относят пневмонию и закупорку лёгочной артерии силиконовым эмболом. Эти осложнения обычно возникают через несколько дней после инъекции. Под воздействием силиконовых эмболов развивается дыхательная недостаточность, которая может закончиться смертью.

Олеогранулематозный мастит бывает гнойным и негнойным, поверхностным и распространённым. На начальных этапах у больных развивается язвенное поражение молочной железы или грудной стенки. Это поражение сопровождается увеличением подмышечных лимфоузлов.

Объективных доказательств того, что жидкая силиконовая мастопатия вызывает рак молочной железы, нет. Но как показывают наблюдения, в некоторых случаях после инъекций силикона в груди обнаруживали не только олеогранулёмы, но и различные виды злокачественных образований: карциному, аденокарциному и плоскоклеточный рак [12] [13] [14] . Вероятно, развитие этих опухолей связано с длительным воспалительным процессом [13] .

Диагностика олеогранулемы молочной железы

Основная задача диагностики: отличить олеогранулёму от других патологий, особенно онкозаболеваний. Это позволит подобрать правильную тактику лечения.

Для начала нужно собрать всю важную информацию о пациенте: есть ли у него вредные привычки, аутоиммунные заболевания или сахарный диабет, когда сделана инъекция препарата, была ли перед этим операция на груди. Но иногда пациенты умалчивают о сделанной инъекции. Поэтому наиболее важным этапом диагностики является инструментальное обследование [1] .

УЗИ выявляет округлые затемнения в молочной железе или большой грудной мышце. Эти затемнения указывают на скопления введённого геля. Также УЗИ позволяет определить фазу патологических изменений, например обнаружить абсцесс. На стадии абсцедирования могут потребоваться дополнительные методы диагностики: они позволят обнаружить гнойные затёки и определить их распространённость.

На маммограмме обычно видны многочисленные силиконовые отложения по всей молочной железе в виде "сот". Также на снимке можно обнаружить бесформенные или круглые кальцификаты — отложения солей калия.

МРТ — наиболее эффективный метод диагностики олеогранулёмы. Это исследование позволяет определить точную локализацию образования и его размеры. Кроме того, по интенсивности сигнала оно помогает определить тип введённого вещества, например силикон, парафин, аутологичный жир и полиакриламидные гели [8] [9] [15] .

Чтобы наверняка исключить злокачественный процесс, делают МРТ с контрастом . При олеогранулёме сигналы магнитного резонанса усиливаться не будут [18] .

Гистологическое исследование наиболее достоверно позволяет исключить онкозаболевание. Для этого врачи делают биопсию поражённого участка ткани молочной железы и изучают взятый материал под микроскопом. Однако делать биопсию при остром течении болезни не рекомендуется, поскольку любое вмешательство на этом этапе может привести к прогрессированию заболевания, хроническим изъязвлениям, образованию рубцов и присоединению инфекции [1] .

Олеогранулёмы, как правило, состоят из плотной фиброзной ткани с множеством круглых кистозных пространств разного размера, которые на маммограмме выглядят как "соты". В фиброзной ткани и внутри кистозных пространств наблюдаются множественные очаги дистрофической кальцификации.

В тканях под соском обнаруживают признаки инфильтрации, но сам сосок обычно не затрагивается. Аналогичная инфильтрация наблюдается в большой грудной мышце, лежащей под грудью. Вокруг такой инфильтрации можно заметить лёгкую воспалительную реакцию.

Олеогранулёмы также можно обнаружить в подмышечных лимфоузлах в виде множественных кистозных парафиновых вакуолей [3] [4] .

Лечение олеогранулемы молочной железы

Лечение олеогранулёмы — только хирургическое. Оттягивать проведение операции нежелательно, так как у пациента может развиться более тяжёлое заболевание, например силиконовый мастит.

Многие пациенты не понимают серьёзности проблемы и необходимости хирургического лечения. Чтобы отсрочить клинические проявления развивающегося силиконового мастита, они пользуются стероидами и антибиотиками. Но это лишь на время приглушает симптомы: после прекращения приёма лекарств они возвращаются.

В первую очередь лечение олеогранулёмы направлено на освобождение тканей от введённого маслянистого вещества или другого инородного тела. Это позволяет свести к минимуму воспалительную реакцию.

Дальнейшая тактика лечения зависит от степени силиконовой инфильтрации:

Если кожа груди не поражена, выполняется подкожная мастэктомия — удаление молочной железы с сохранением соска и кожи вокруг него. Иногда можно сохранить грудные мышцы.
При значительном некрозе кожи и появлении свищей проводится простая мастэктомия — ампутация молочной железы [28] .

После любой мастэктомии показана реконструкция груди. Чаще для таких операций используют четыре вида материалов:

DIEP-лоскут [21] ;
TRAM-лоскут;
SGAP-лоскут;
LD-лоскут.

Во время DIEP-операции молочную железу восстанавливают с помощью тканей брюшины. При этом прямые мышцы живота остаются нетронутыми, в отличии от TRAM-операции.

SGAP лоскут берётся из ягодицы. Он включает в себя не только подкожно-жировую клетчатку, но и ягодичные мышцы. Если пациентка хочет, чтобы грудь была больше, под кожный SGAP-лоскут устанавливают эндопротез.

LD-лоскут берётся с участка спины, расположенного на уровне груди. Такой ласкут тоньше, чем остальные, поэтому операцию иногда сочетают с установкой имплантата. Однако после вживления имплантата часто развиваются осложнения: капсулярная контрактура (уплотнение) вокруг имплантата либо его отторжение. Поэтому устанавливать имплантаты пациенткам с удалёнными олеогранулёмами не рекомендуется.

Прогноз. Профилактика

Прогноз при развитии олеогранулёмы разный: от образования абсцессов и язв до удаления груди и летального исхода [22] . Всё зависит от длительности процесса. Чем позже пациент обратиться к врачу, тем хуже будет прогноз.

Единственный способ избежать развития олеогранулёмы — не вводить в молочные железы маслянистые вещества и другие инородные тела. Если потребность в такой процедуре всё-таки возникла, то её должен проводить только опытный специалист в области пластической хирургии с соблюдением технологии введения. Самостоятельно вводить его и другие вещества опасно.

Наиболее безопасным веществом для инъекции в мягкие ткани является медицинский силикон. Но FDA, Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, не рекомендует использовать его в косметологических целях [20] .

После инъекции важно тщательно следить за состоянием организма и регулярно консультироваться с лечащим врачом на протяжении нескольких лет. Это позволит вовремя заметить развитие олеогранулёмы и избежать осложнений.

Читайте также: