Фармацерис р при розацеа

Обновлено: 26.04.2024

кафедра дерматовенерологии Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул

ГБОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет", Барнаул, Россия, 656038

ГБОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет", Барнаул, Россия, 656038

ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия, 651045

Опыт применения изотретиноина при rosacea fulminans (клинический случай)

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2015;14(5): 91‑97

кафедра дерматовенерологии Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул

Розацеа фульминантная как клиническая разновидность розацеа встречается редко и характеризуется внезапностью клинической манифестации исключительно на коже лица. Как правило, страдают молодые женщины. Причина развития данной патологии пока не ясна. Однако к предрасполагающим факторам относят психологические стрессы, беременность, заболевания желудочно-кишечного тракта и щитовидной железы, прием лекарственных препаратов. Общая терапия тяжелых форм rosacea fulminans включает назначение антибактериальных, ангиостабилизирующих средств и изотретиноина. Авторы приводят собственное клиническое наблюдение пациентки 18 лет с фульминантной розацеа. Включение в комплексную терапию изотретиноина (Акнекутан) позволило достичь практически полного клинического разрешения патологического процесса. Представленный случай демонстрирует яркую картину редкой тяжелой формы розацеа, исход которой при своевременной адекватной терапии благоприятный. Результаты проведенного лечения свидетельствуют о высокой эффективности препарата Акнекутан в лечении фульминантной розацеа и минимальных побочных эффектах, что обеспечивает высокую безопасность его длительного применения.

кафедра дерматовенерологии Алтайского государственного медицинского университета, Барнаул

ГБОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет", Барнаул, Россия, 656038

ГБОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет", Барнаул, Россия, 656038

ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России, Барнаул, Россия, 651045

Розацеа фульминантная (или Pyoderma faciale) впервые была описана P. O’Leary и R. Kierland в 1940 г. [1]. Редкая и тяжелая форма розацеа долгое время рассматривалась и диагностировалась как туберкулез, затем как конглобатное акне [2]. И только в 1992 г. G. Plewig, T. Jansen, A. Kligman [3] предложили термин «розацеа фульминантная» как клиническую разновидность розацеа.

С чем связано развитие фульминантной розацеа, на сегодняшний день неизвестно. Нередко болезни предшествуют тяжелые психологические стрессы, хотя чаще причина остается неясной [4]. Во многих случаях триггерными факторами в развитии заболевания служили беременность [3, 5—7], воспалительные заболевания кишечника [5, 8—10], заболевания щитовидной железы [5], прием рибавирина и α-2в-интерферона при лечении гепатита С [11, 12] или высоких доз витаминов группы В [13].

Заболевание встречается у молодых женщин, однако в литературе описаны случаи заболевания у детей: 3-летней девочки [15] и мальчика-подростка [16]. Кожные высыпания локализуются исключительно на лице (на коже лба, щек, подбородка) [14]. D. Barker и D. Gould описали два случая локализованной формы фульминантной розацеа, где был поражен только подбородок [17, 18]. M. Massa и W. Su [5] сообщили о четырех случаях локализованной фульминантной розацеа с поражением только щеки или подбородка.

Процесс развивается от 1 нед до 1—2 мес, на коже лица формируется багрово-красная эритема и выраженный отек, на этом фоне появляются папулы, кисты, множественные абсцедирующие узлы с желтыми корками и сливные дренирующие синусы. На поверхности созревших абсцедирующих узлов формируются множественные пустулы. Грудь и спина остаются интактными [2—17].

Общее состояние при этом практически не страдает. Быстрое нарастание и тяжесть клинических проявлений могут вызвать реакции со стороны эмоционально-психической сферы в виде раздражительности, эмоциональной лабильности, депрессий и дисфорий [14].

Диагноз rosacea fulminans очень часто ставят на основании характерных клинических данных, в то время как биопсия помогла бы в ранней диагностике. При проведении гистологического исследования обнаруживают поверхностный и глубокий периваскулярный инфильтрат, состоящий из лимфоцитов, гистиоцитов и редко встречающихся эозинофилов. В сальных железах выявляются нейтрофилы, в небольшом количестве гистиоциты [19].

Дифференциальную диагностику фульминантной розацеа проводят с acne fulminans, скрофулодермой, глубокими микозами лица.

Общая терапия тяжелых форм rosacea fulminans включает назначение антибактериальных, ангиостабилизирующих средств и изотретиноина. Работы по эффективности изотретиноина при розацеа стали периодически появляться с 80-х годов XX века [20—24]. В 1987 г. W. Cunliffe и N. Rowell [25] сообщили об успешном лечении фульминантной розацеа изотретиноином в дозе 1 мг на 1 кг массы тела в день, продолжительность курса составляла 5 мес. В дальнейшем G. Plewig, T. Jansen, A. Kligman [3] разработали схему лечения rosacea fulminans с использованием преднизолона в дозе 1 мг на 1 кг массы тела в течение 5—7 дней с последующим снижением дозы и отменой на 10—14-й день; изотретиноин назначали с 7-го дня приема преднизолона, по 0,2—1,0 мг на 1 кг массы тела в течение 2—4 мес. В особо тяжелых случаях рекомендовали назначение изотретиноина до 2 мг на 1 кг массы тела в сутки [26].

В настоящее время изотретиноин остается наиболее эффективным средством в лечении акне, акнеформных дерматозов и розацеа, способствуя не только выраженному клиническому результату, но и формированию длительной ремиссии более чем у 90% больных [24, 27]. Эффективность изотретиноина обусловлена его противовоспалительными, антиоксидантными, антиангиогенными и антифибротическими свойствами [22, 28], нормализацией врожденных иммунных реакций путем уменьшения экспрессии генов Toll-подобного рецептора-2 (TLR2), что подавляет воспаление и влияет на сосудистые изменения, уменьшая кровоток лица [29, 30].

Особенностями фармакодинамики изотретиноина является то, что это высоколипофильное вещество и оно плохо всасывается из тонкой кишки при приеме натощак. Прием пищи повышает содержание жирных кислот и увеличивает биодоступность препарата. В результате применения инновационной технологии Lidose при производстве препарата Акнекутан достигается увеличение растворенной фракции изотретиноина на 13,5% относительно обычных форм изотретиноина. Это приводит к повышению количества препарата, доступного для всасывания в водной среде желудочно-кишечного тракта, и увеличению биодоступности изотретиноина в Акнекутане на 20% в сравнении с другими препаратами изотретиноина, что позволяет достичь эквивалентного плазменного уровня действующего вещества в более низкой дозе, уменьшая при этом риск побочных эффектов.

Приводим собственное клиническое наблюдение эффективного лечения фульминантной розацеа с использованием изотретиноина.

Пациентка А., 18 лет, поступила в дерматологическое отделение Клинического кожно-венерологического диспансера Алтайского края в апреле 2014 г. с жалобами на наличие крупных болезненных узлов на лице с обильным гнойным отделяемым, повышение температуры тела до 37,6 °С.

Из анамнеза известно, что заболела остро, в течение 1 мес появились пустулы, затем очень быстро — крупные узлы шаровидной формы с гноетечением и формированием желтых корочек, при этом больная отметила выраженную сальность кожи лица и волосистой части головы. Больная связывает развитие заболевания с перенесенным эмоциональным стрессом. Амбулаторно проведена антибиотикотерапия: доксициклин 0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней; метронидазол 0,5 г 3 раза в сутки в течение 14 дней, однако эффекта не было.

Из анамнеза жизни стоит отметить нерегулярные менструации с 12 лет с длительностью цикла до 40 дней. Сопутствующих заболеваний на момент поступления не выявлено. Семейный анамнез без особенностей. Вредных привычек не имеет. При поступлении общее состояние удовлетворительное, телосложение по нормостеническому типу, масса тела 60 кг. Эмоционально лабильна, раздражительна. При осмотре на фоне жирной кожи лица, эритемы, инфильтрации в области лба, щек имеются папулы и пустулы, размерами до 1,0 см, узлы, диаметром до 3,0 см с флюктуацией багрово-красного цвета, желтые корки (см. рисунок, а). При вскрытии узлов стерильной иглой обильное (до 5 мл) гнойное отделяемое. На подбородке имеются множественные сливные шаровидные кисты красного цвета до 1 см в диаметре (см. рисунок, б). Единичные подчелюстные лимфоузлы слева увеличены до 1 см в диаметре, подвижные, эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью.


Клинико-морфологическая картина Rosacea fulminans у пациентки А., 18 лет. До лечения (а, б), на 10-й день комбинированной терапии per os системным глюкокортикостероидом и антибактериальными препаратами (в, г), на 23-й день терапии Акнекутаном в дозе 24 мг в сутки и преднизолоном в дозе 20 мг в сутки per os (д, е).

Окончание рисунка. На 3-м месяце монотерапии Акнекутаном в дозе 24 мг в сутки (ж); на 4-м месяце монотерапии Акнекутаном в дозе 24 мг в сутки (з, и); на 6-м месяце приема Акнекутана в дозе 16 мг/сут (к, л).

При обследовании, в общем анализе крови: лейкоцитоз до 13,9·10 9 г/л, СОЭ — 22 мм/ч, С-реактивный белок положительный, остальные показатели в пределах нормы. Показатели печеночных проб (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, билирубин свободный и связанный, щелочная фосфатаза, α-амилаза, ГГТ) в пределах референтных значений. Результаты иммуноферментного анализа на ВИЧ и сифилис отрицательные. В общем анализе мочи без патологии.

При ультразвуковом сканировании органов малого таза визуализирована гипоплазия тела матки. Гормональный статус: лютеинизирующий гормон, фолликулостимулирующий гормон, тестостерон, дегидроэпиандростерон-сульфат — в пределах нормы, уровень пролактина — 538 мМЕ/мл (норма 161,00—502,00), уровень ТТГ, Т 3 и Т 4 в пределах нормы. Тест на беременность отрицательный.

По результатам микробиологического исследования отделяемого из пустул c определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам были выявлены Staphylococcus aureus и Streptococcus viridans с чувствительностью стафилококков к ванкомицину, гентамицину, ципрофлоксацину и стрептококков к бензилпенициллину, клиндамицину, левомицетину, офлоксацину, цефтриаксону, цефотаксиму.

На основании жалоб, анамнеза, характерной клинической картины был поставлен клинический диагноз — Розацеа фульминантная.

Проведено следующее лечение: ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день, бензилпенициллин по 1 млн ЕД 2 раза в день; преднизолон 0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 7 дней с дальнейшим снижением дозы до 20 мг в сутки. Местно применяли антисептики, антибактериальные и противовоспалительные препараты (мупироцин, раствор хлоргексидина, ихтиоловая мазь). Наблюдалось незначительное улучшение в виде уменьшения болезненности и гиперемии (см. рисунок, в, г).

Спустя 10 дней от начала госпитализации был назначен Акнекутан 24 мг в сутки (0,4 мг на 1 кг массы тела в сутки). На фоне проводимой терапии было отмечено снижение количества лейкоцитов, нормализация СОЭ, С-реактивного белка. На 23-й день при выписке отмечено значительное улучшение: новых элементов, гноетечения и корочек нет. На коже в области лба и щек пустулы и узлы разрешились формированием пятен застойного красно-синюшного цвета (см. рисунок, д, е). Большинство узлов на подбородке регрессировали, оставшиеся уменьшились в размере. После выписки из стационара пациентка продолжила лечение, которое включало прием преднизолона в дозе 20 мг в сутки с постепенным снижением суточной дозировки до полной отмены в течение 3 нед, прием препарата Акнекутан (24 мг в сутки) был рекомендован в течение 4 мес (см. рисунок, ж, з, и).

На 5-м месяце лечения суточная доза Акнекутана была снижена до 16 мг в cутки, которую пациентка принимала еще 2 мес. Местно для ухода за кожей была использована мицеллярная вода и цинка гиалуронат. Постепенно в течение последующих 2 мес на фоне приема Акнекутана наблюдалось практически полное разрешение высыпаний (см. рисунок, к, л). При очередном визите, спустя 6 мес после отмены Акнекутана, рецидивов заболевания отмечено не было, пациентка находилась исключительно на топической терапии.

На фоне проводимого лечения изотретиноином лишь в 1-й месяц приема препарата Акнекутан пациентка отмечала проявления хейлита, которые нивелировались лечебной косметикой. При ежемесячном скрининге биохимического анализа крови повышения печеночных проб не выявлено.

Таким образом, представленный случай демонстрирует яркую клиническую картину редкой формы розацеа, исход которой при своевременной адекватной терапии достаточно благоприятный, несмотря на тяжелую клинику. Результаты лечения пациентки свидетельствуют о высокой эффективности препарата Акнекутан в лечении фульминантной розацеа с минимумом побочных эффектов, которые могут возникать на фоне терапии изотретиноином, что обеспечивает высокую безопасность его длительного применения.


Ночной крем для кожи с розацеа, склонной к покраснениям, фиксированной и приступообразной эритеме, а также к папулопустулезной угревой сыпи.

Действие

Комплементарное действие 3 активных компонентов: InnoTetrapeptideTM, экстракта листьев оливы и тиопролина направлено на устранение проблем кожи лица, сопутствующих розацеа. Влияет также на детоксикацию (удаление токсинов из клеток кожи), способствуя интенсивной регенерации и питанию кожи, уменьшая степень тяжести пустулезных угрей и видимость телеангиэктазии. Крем уменьшает постоянное покраснение кожи и видимость кровеносных сосудов. Формула крема содержит ионы кальция Calm-CalciumTM Ca2+, успокаивает и уменьшает раздражение. Д-пантенол, масло канолы и алантоин, усиливая успокаивающее действие, уменьшают склонность к повышенной чувствительности кожи к внешним воздействиям. Масло черной смородины восстанавливает нарушенный физиологический баланс кожи и делает эпидермис более упругим и эластичным. Крем оказывает антибактериальное действие, уменьшает чувство жжения и зуда кожи в пораженных участках и предотвращает рецидив. Обеспечивает надлежащее увлажнение кожи, устраняя симптомы физиологического стресса и усталости.

Рекомендации по применению

Очистить кожу гелем из серии Pharmaceris R, а затем нанести крем на кожу лица. Применять на ночь.

Предупреждение

Избегайте попадания в глаза.

Противопоказания

Индивидуальная непереносимость компонентов продукта.

Купить Pharmaceris R Ночной крем от покраснений с успокаивающим комплексом Са2+ Сalm-Rosalgin, 30 мл
Цена на Pharmaceris R Ночной крем от покраснений с успокаивающим комплексом Са2+ Сalm-Rosalgin, 30 мл
Инструкция по применению для Pharmaceris R Ночной крем от покраснений с успокаивающим комплексом Са2+ Сalm-Rosalgin, 30 мл

ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ, Москва

Институт биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, Москва, 117997, Российская Федерация

Азелаиновая кислота в терапии акне и розацеа

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2018;17(2): 87‑91

ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ, Москва

Представлены данные зарубежных и отечественных клинических исследований по изучению эффективности и безопасности применения топических препаратов азелаиновой кислоты (АК) для лечения акне и розацеа. Показаны преимущества АК (комплаентность, эффективность, безопасность) по сравнению с другими наружными лекарственными средствами. АК характеризует широкий спектр активности: противовоспалительный, антиоксидантный, противомикробный, антикератинизирующий и антитирозиназный. Это позволяет считать АК препаратом выбора в лечении акне и средством первой линии в лечении папулопустолезной розацеа.

ФГОУ Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства РФ, Москва

Институт биоорганической химии им. М.М. Шемякина и Ю.А. Овчинникова РАН, Москва, 117997, Российская Федерация

Акне и розацеа — наиболее распространенные заболевания в практике дерматолога и косметолога. Диагностика и выбор алгоритма терапии представляют определенные трудности. Высокая распространенность, хроническое рецидивирующее течение, выраженные психоэмоциональные расстройства, снижение качества жизни пациентов с акне и розацеа объясняют важность задачи дальнейшего совершенствования терапии.

Розацеа

Механизмы, вызывающие патологический процесс при розацеа и акне, изучены не конца. Розацеа является хроническим заболеванием кожи с участками покраснения (преимущественно в лицевой области), образованием гнойничковых и других высыпаний. При исследовании RISE, проведенном в России и Германии и включившем соответственно 3013 и 3052 лиц в возрасте 18—65 лет, выявлено 5% больных с розацеа в России и 12% — в Германии [1]. Среди больных розацеа в обеих странах женщины составляли 75% (средний возраст 40 лет), для больных была характерна светлая кожа (фототипы II и III по шкале Фитцпатрика) [2]. Распространенность розацеа коррелирует с фототипом кожи и общей солнечной активностью в регионе проживания, что демонстрирует ключевую роль инсоляции в провоцировании заболевания [3].

Розацеа классифицируют четырьмя подтипами и одним вариантом заболевания:

— эритемато-телеангиэктатическая (подтип 1);

— папуло-пустулезная (подип 2);

— фиматозная (подтип 3);

— офтальмическая розацеа (подтип 4).

Выделяют вариант гранулематозной розацеа, которую чаще регистрируют у людей с IV и V фототипом кожи. В исследовании RISE основным подтипом был эритемато-телеангиэктатический (подтип 1), что подтверждается результатами и других исследований [4, 5].

Розацеа характеризуется формированием эритемы, эдемы, ощущения жгучей боли. Гистологически обнаруживают расширенные кровеносные сосуды без признаков неоангиогенеза. При всех формах заболевания наблюдается накопление тучных клеток и фибробластов в зоне поражения, что свидетельствует о синтезе хемокинов и ростовых факторов, вызывающих миграцию этих клеток в дерму. При эритематозной форме (наиболее распространенной) повышено число сенсорных нейронов, непосредственно вовлеченных в патогенез заболевания. Поскольку при розацеа наблюдается расширение сосудов, приводящее к локальному обогащению питательными веществами тканей, это может быть причиной присоединения вторичной инфекции. У части больных в очагах воспаления выявляют клещей рода демодекс. Роль клещей в патогенезе розацеа остается дискуссионной. Показано, что розацеа ассоциирована с патологией пищеварительного тракта, дисфункцией эндокринной системы, изменениями в сально-волосяном аппарате и соединительной ткани дермы, иммунными нарушениями, психовегетативными расстройствами, повышением количества микроорганизмов на кожном покрове [6—9]. Причиной соматических заболеваний может быть повышенная реактивность сосудов не только кожи, но и других органов.

Акне является заболеванием кожи, характеризующимся гиперплазией сальных желез, гиперкератозом и образованием комедонов — сально-роговых пробок в протоках сальных желез с частичной или полной их закупоркой. Заболевание чаще всего начинается в пубертатном периоде при адренархе и характеризуется повышенной продукцией сала, что приводит к снижению локального иммунитета в сальных железах и присоединению вторичной инфекции, наиболее часто вызванной Propionibacterium acnes — анаэробной грамположительной бактерией. Бактерия P. acnes использует жирные кислоты кожного сала, в том числе пропионовую, стимулирующую размножение микроорганизма. При избыточной продукции меняется состав кожного сала, снижается уровень линолевых кислот, увеличивается уровень сквалена и перекисных липидов, повышается уровень насыщенных жиров [3, 10, 11]. Комедоны развиваются в местах, богатых сальными железами: на лице (99%), спине (60%) и груди (15%) [12].

В отличие от розацеа акне является распространенным кожным заболеванием, составляя 20—30% всех случаев дерматологических заболеваний [12]. Прогрессирующее течение акне, толерантность к проводимой терапии, косметические недостатки снижают качество жизни пациентов, вызывают значительный дискомфорт и психоэмоциональные расстройства преимущественно депрессивного характера [13, 14].

Патогенез акне связан с увеличенной продукцией кожного сала и дисбалансом липидов секрета сальных желез. Колонизация P. acnes является следствием снижения местного иммунитета и дополнительным стимулом его активации. В норме P. acnes составляют до 50% микроорганизмов, колонизирующих кожу с большим количеством сальных желез и только 5—10% в остальных участках тела [15]. Воспалительный процесс в области сально-волосяного фолликула приводит к развитию фолликулярного гиперкератоза и обтурации протоков сальных желез (микрокомедон, комедон).

Общие характеристики розацеа и акне

Анализ полиморфизма генов показывает наличие генетической предрасположенности к обоим заболеваниям, по крайней мере, у половины больных [16—25]. Однако распространенность акне свидетельствует о том, что патогенез заболевания ассоциирован с полиморфностью многих генов [3].

Общим для обоих заболеваний является преимущественная локализация процесса на коже лица. В эффекторной фазе розацеа и акне принимает активное участие врожденный иммунитет. Роговой слой кожи представляет основную преграду для патогенов. Большое значение имеет поддержание определенной кислотности кожи, так называемой «кислотной мантии Маркионини», состоящей из компонентов потового и сального секретов, в состав которой входят молочная кислота, свободные жирные кислоты, уроканиновая кислота и другие компоненты, обеспечивающие коже кислый рН (5,3—5,6). Показано, что при акне рН кожи повышается, что поддерживает пролиферацию в кожном сале основных комменсалов — бактерии P. acnes и, как результат, способствует активации механизмов врожденного иммунитета, в частности синтеза клетками, выстилающими потовые и сальные железы, антимикробных пептидов (АМП) [26].

АМП — это низкомолекулярные соединения, состоящие из аминокислот (пептиды) и обладающие антимикробной активностью против широкого спектра микроорганизмов: грамотрицательных и грамположительных бактерий, вирусов, простейших и грибов [27]. АМП относятся к первой линии защиты и присутствуют конституционально; их уровень увеличивается при воспалении или травме. К АМП относят α-, β-и θ-дефензины, кателицидины, S100-белки, РНКазы.

В патогенезе розацеа показана роль антимикробных пептидов, синтез которых осуществляется нейтрофилами, тучными клетками, макрофагами, находящимися в периваскулярном пространстве [28—32]. Активация тучных клеток является результатом расширения сосудов и связана с противомикробной и репаративной функциями этих клеток. Особую роль в патогенезе розацеа играет кателицидин, из которого в результате протеолитического гидролиза в клетках образуется пептид LL-37, играющего одну из главных ролей в патогенезе розацеа [32].

Врожденная иммунная система также принимает участие в развитии акне. Изменение количества и состава кожного сала активирует иммунную систему задолго до появления комедонов [33]. Основными АМП, вовлеченными в патогенез акне, являются β-дефензины 1 и 2 [34—36]. Также, как и при розацеа, в патогенез акне вовлечены нервные окончания сосудов кожи; доказана роль повышенной продукции нейропептида кортикотропин-рилизинг-гормона и повышения экспрессии рецептора меланокортина 1 [37—39]. При акне показана также активация toll-подобных рецепторов на клетках врожденной системы [40].

Таким образом, при акне и розацеа по разным причинам нарушается нормальный гомеостаз кожного покрова лица, что обусловливает активацию врожденного иммунитета, нарушение кислотности кожи, присоединение специфической инфекции, дополнительно стимулирующей врожденный иммунитет.

Азелаиновая кислота в терапии акне и розацеа

Одним из широко применяемых топических средств в дерматологии и косметологии является азелаиновая кислота (АК). АК — конечный продукт окисления линолевой кислоты, который образуется естественным путем в нормальной коже. После нанесения на кожу препараты АК легко проникают в эпидермис и дерму. В системный кровоток попадает до 4% от общей дозы. АК восстанавливает кислотность кожи, что само по себе оказывает лечебное действие. Так, терапевтическим эффектом обладают и другие кислоты, например ретиноевая, ацетилсалициловая, фруктовые [41, 42]. Кроме влияния на рН кожи, АК, в частности, подавляет синтез реактивных форм кислорода нейтрофилами, усиливает экспрессию гена p53 в себоцитах, что ведет к их гибели; оказывает местное антиандрогенное действие за счет снижения активности 5a-редуктазы I типа и, соответственно, уменьшает концентрацию дигидротестостерона в себоцитах, тем самым нормализуя процессы кератинизации и салоотделения [43, 44]. Показано, что АК оказывает антиоксидантное действие, снижает продукцию супероксидных и гидроксильных радикалов и уменьшает воспаление [45]. При длительном использовании АК наблюдается нормализация процесса дифференцировки клеток эпидермиса, снижается поствоспалительная гиперпигментация [46].

По данным клинических исследований [47] АК эффективна как в виде монотерапии, так и в сочетании с антибиотиками. АК в виде монотерапии может быть рекомендована для лечения комедонального акне, папулопустулезного акне легкой и средней степеней тяжести, для поддерживающей терапии [48, 49]. При тяжелом папулопустулезном и конглобатном акне рекомендована комбинация АК с системными антибиотиками. Монотерапия А.К., бензоил пероксидом (БПО) и местными ретиноидами оказывает сопоставимый эффект [48]. Так, в работе H. Gollnick и соавт. [48] приведены данные двух клинических исследований, включивших 351 и 229 больных акне, по сравнительной эффективности 15% геля АК с 5% гелем БПО и 1% гелем клиндамицина. Авторы показали, что применение препаратов в течение 4 нед обеспечивало равную во всех группах 70% эффективность по снижению числа воспалительных элементов. Побочные эффекты в виде локального жжения и раздражения больше были выражены в группе пациентов, применявших БПО, чем в группе лиц, использовавших АК [48]. Минимальные побочные эффекты наблюдались в группе больных, пролеченных гелем клиндамицина. В исследовании G. Stinco и соавт. [49] изучали себостатическое действие АК, адапалена и БПО при лечении 65 больных акне средней тяжести. С помощью себуметрии оценивали уровень секреции кожного сала в области лица. Все используемые препараты оказывали сравнимый терапевтический эффект, однако только АК и БПО обеспечивали снижение продукции кожного сала. По отзывам больных, АК переносится лучше, чем местные ретиноиды или БПО. В косметологии АК активно используют в виде пилинга для проблемной, пористой кожи и для лечения поствоспалительной гиперпигментации. В российских рекомендациях по ведению больных акне АК (25% крем или 15% гель) указан как препарат первой линии для монотерапии комедональных и воспалительных акне. Для лечения акне у женщин в качестве базисной терапии рекомендованы ретиноиды в комбинации с АК.

Для наружного лечения розацеа 2-го типа (папуло-пустулезной) Российское общество дерматовенерологов и косметологов, а также Американское общество по акне и розацеа рекомендуют метронидазол, АК, клиндамицин и другие препараты [50, 51]. Данные ряда клинических исследований показали эффективность монотерапии розацеа 15% гелем АК [52—55]. В ходе метаанализа 2016 г., включившего 57 рандомизированных клинических исследований с общим числом участников 13 630 (больные розацеа 1-го и 2-го подтипов), сравнили эффективность топических препаратов метронидазола, АК, ивермектина, бримонидина и других, а также системных антибиотиков или их сочетаний с топическими ретиноидами. Лучшие результаты были показаны при использовании топического метронидазола и АК [56, 57]. При длительной терапии для поддержания контроля папулопустулезной розацеа в качестве поддерживающей терапии рекомендовано применение АК до 6 мес [58].

Микронизация

АК слаборастворима в водных растворах, соответственно эффективная концентрация пропорциональна растворенной доле А.К. Для увеличения эффективности плохо растворимых веществ используют микронизацию и нанонизацию препаратов. Нанонизированные и микронизированные формы лекарственных средств позволяют повысить биодоступность, растворимость и стабильность препаратов, лучшее проникновение коллоидов через барьеры тканей и клеточные мембраны. С точки зрения биофармацевтики наноразмер является идеальным, однако с точки зрения производства лекарств получение наночастиц проблематично, что связано с имеющимися методами их получения. По этим причинам микронизация труднорастворимых препаратов является наиболее подходящим решением. Микронизация может включать измельчение активного вещества различными методами с последующим введением в различные носители (гидрогели, кремы, пенки).

Российские врачи в арсенале сегодня имеют несколько препаратов, содержащих АК, один из них микронизированный препарат — 15% гель Азелик (АО «Акрихин»). Для повышения эффективности действия высоких концентраций АК требуется повышение растворимости кислоты в основе в виде геля. Гель Азелик 15% (АО «Акрихин», Россия) является единственным отечественным микронизированным препаратом, размер частиц АК составляет менее 100 мкм [59]. Микронизированная форма обеспечивает легкое проникновение препарата через роговой слой кожи, что способствует реализации антибактериального, кератолитического и депигментирующего эффектов АК [59]. Это позволяет считать гель Азелик препаратом выбора для лечения акне, а также препаратом первой линии в терапии папулопустулезной розацеа.

Романенкова Анастасия Алексеевна, дерматолог - Краснодар

В поликлинику № 12 г. Краснодар обратилась пациентка 45 лет с жалобами на высыпания и красноту кожи лица, не проходящие полностью в течение 1,5 лет.

Жалобы

Высыпания и стойкая краснота кожи лица сопровождалась неприятными ощущениями зуда, покалывания, "горения", которые проявлялись преимущественно днём, а также во время работы.

Пациентка замечала увеличение интенсивности и количества высыпаний после приёма алкоголя, длительного пребывания на работе (работает поваром), появление неприятных ощущений, чувства жжения и покалывания кожи лица при длительном пребывании на улице.

Анамнез

Впервые высыпания и краснота лица возникли 1,5 года назад летом после отдыха на море. Самостоятельно не лечилась, к врачам не обращалась. Через месяц после выхода на работу отметила повторное появление высыпаний на коже лица, уже сопровождающееся покалыванием и жжением. Использовала наружно крем "Бепантен", улучшений не отмечала. Со слов пациентки к врачу не обращалась за неимением времени. Высыпания приобрели постоянный характер, с течением времени появилась тенденция увеличения их количества, а также интенсивности красноты кожи лица. Субъективно ощущала зуд, жжение, покалывание в области кожи щёк.

Росла и развивалась соответственно возрасту. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Семейный анамнез по заболеванию Розацеа не отягощён.

Обследование

Кожный патологический процесс носит ограниченный характер, расположен на коже центральной области лица, лба, щёк, подбородка, представлен стойкой эритемой, многочисленными телеангиэктазиями, единичными папулопустулами. Комедоны отсутствуют. Субъективно: чувство жжения, "горения кожи" лица.

ОАК: лимфоциты 38 %. БАК: норма. Соскоб с кожи на Demodex folliculorum: abs. ИФА крови на АТ к Helicobacter pylory: > 1,3 ЕД/мл — положительно.

Диагноз

Лечение

Избегание инсоляции, перепадов температуры, посещения бань, саун и соляриев, тепловых процедур, стрессовых ситуаций, приёма острой, горячей пищи и напитков, алкоголя, ванили, агрессивных косметологических процедур (глубоких пилингов, скрабов,УЗ чисток). Внутрь: "Гинкго билоба" (аскорутин) по 1 таблетке в день в течение одного месяца; "Лактофильтрум" по 2 пакетика 3 раза в день на протяжении 14 дней (за час до еды). Наружно: крем "Солантра" 1 раз в день на чистую сухую кожу до 3-4 месяцев; гель-пенка "Setaphil dermacontrol" вечером — длительно; лосьон "Setaphil" физиологический 1-2 раза в день — длительно; спрей "Laroshe Posay Anthelios XL" SPF с 50+ — ежедневно в дневные часы перед выходом на улицу, длительно.

Динамика кожного патологического процесса через 1,5 месяца лечения положительная. Новых высыпаний пациентка не отмечала, старые регрессируют, на коже щёк и лба сохранялась эритема и многочисленные телеангиэктазии. Иногда отмечала ощущение покалывания кожи в области щёк. При явке к врачу на контроль через 3,5 месяца лечения динамика кожного патологического процесса оставалась положительной, новых высыпаний не было, старые регрессировали, остались телеангиэктазии. Субъективных ощущений пациентка не предъявила. Принято решение продолжить поддерживающую наружную терапию в виде 1% крема "Солантра" 1 раз в 3-4 дня. Ежедневное применение фотозащитного крема с SPF 50+ ("Bioderma") днём.

Курс лечения ивермектином 1% (крем "Солантра") комплексно с системными ангипротекторами и наружной уходовой терапией позволил через 3,5 месяца добиться полного регресса высыпаний, неприятных ощущений и, следовательно, ремиссии "капризного" заболевания Розацеа.

Заключение

Приверженность к терапии адекватная (тандем врач-пациент): системная наружная терапия дали возможность пациентке улыбаться, видя своё отражение в зеркале. Женщина довольна результатом, терапию перенесла без осложнений. Так как Розацеа — заболевание хроническое, склонное к рецидивам, рекомендовано наблюдение в динамике: посещение дерматолога 1 раз в 2 месяца, продолжение использования рекомендованных врачом наружных средств.

Древовидные телеангиэктазии

Розацеа – это хронический дерматоз, который проявляется сначала приступообразными покраснениями кожи лица с последующим возникновением стойкой эритемы, телеангиэктазий и папуло-пустулёзных высыпаний на лице, и может приводить в дальнейшем к неравномерному увеличению отдельных частей лица (главным образом – носа, реже – лба, подбородка, ушных раковин) вследствие разрастания соединительной ткани и сальных желёз.

Синонимы

acne rosacea, розовые угри, красные угри.

Эпидемиология

Возраст: заболевание чаще всего начинается в возрасте 17-50 лет (пик заболеваемости в 35-45 лет), хотя может развиться и у людей старше 50 лет.

Анамнез

Заболевание начинается постепенно с периодически возникающих эпизодов приступообразного покраснения кожи лица (носа, щек, средней части лба, иногда верхней части груди), провоцируемых различными триггерными факторами (теплой или холодной погодой, солнечным светом (УФО), холодным ветром, горячими напитками или горячей (острой) пищей, физическими упражнениями, алкоголем, сильными эмоциями, косметикой, медикаментами и др.). Приступы сопровождаются ощущениями жжения и/или покалывания кожи (эритемато-теленгиэктатический подтип розацеа). Впоследствии эритема становится стойкой и на ней появляются телеангиэктазии и папуло-пустулёзные высыпания (папуло-пустулёзный подтип розацеа). Спустя годы от начала заболевания у некоторых пациентов (как правило, у мужчин) может развиться неравномерное утолщение кожи носа, реже – лба, подбородка и/или ушных раковин, напоминающее апельсиновую кожуру (ринофима, метофима, гнатофима, отофима), которое сопровождается увеличением этих частей лица, приводя к выраженным косметическим дефектам (фиматозный подтип). У больных розацеа нередко встречается поражение глаз, причем у 20% пациентов оно возникает раньше, а у 50% - уже после возникновения высыпаний на лице, изредка глаза и кожа поражаются одновременно. Поражения глаз протекают достаточно легко и наиболее часто представлены блефаритом и конъюнктивитом, реже – иритом и кератитом, при этом характер проявлений глазных симптомов не соответствует тяжести кожного процесса. Конъюнктивит характеризуется гиперемией конъюнктивы глаз и век, фотофобией, жжением, зудом и ощущением наличия песка в глазах. Блефарит проявляется эритемой, шелушением и появлением корочек по краю век (окулярный подтип розацеа).

Классификация:

  • эритемато-теленгиэктатический;
  • папуло-пустулёзный;
  • фиматозный;
  • окулярный;
  • люпоидная (гранулематозная) розацеа – когда на фоне нормальной или незначительно гиперемированной кожи лица появляются множественные мономорфные желтовато-бурые или коричневато-красные папулы, реже папуло-пустулы, которые дают при диаскопии симптом «яблочного желе». Элементы оставляют после себя атрофические рубчики;
  • розацеа, вызванная грамотрицательными бактериями. Характерным симптомом заболевания является появление большого количества милиарных пустул желтоватого цвета на фоне типичных проявлений розацеа. Заболевание устойчиво к терапии системными антибиотиками и метронидазолом. Этиологически и клинически идентично грамнегативному фолликулиту при вульгарных угрях. Возбудителями являются: Klebsiella; Proteus; Escherichia colli; Pseudomonas; Acitenobacter и др.;
  • конглобатная розацеа – редкий вариант розацеа, наблюдающийся в основном у женщин. Имеет выраженное сходство с конглобатными угрями. Характеризуется появлением на фоне застойной эритемы лица абсцедирующих узлов, вскрывающихся свищевыми отверстиями. Течение заболевания хроническое и нередко прогрессирующее. От конглобатных угрей отличается наличием других симптомов розацеа и локализацией патологического процесса только на лице;
  • фульминантная (молниеносная) розацеа. Точное нозологическое место данной клинической формы заболевания не установлено, возможно, она представляет собой разновидность конглобатной розацеа. Впервые описана под названием пиодермия лица. Возможно, это особое заболевание кожи лица, отличающееся как от акне, так от пиодермии. Заболевание встречается только у молодых женщин, локализуется исключительно на лице (на лбу, щеках и подбородке). Процесс начинается внезапно, кожа лица становится диффузно красной, на этом фоне появляются множественные абсцедирующие узлы и сливные, дренирующие синусы. На поверхности созревших абцедирующих узлов формируются множественные пустулы. Себорея является постоянным симптомом заболевания;
  • болезнь Морбигана (стойкий розацейный отёк) характеризуется тем, что на лбу, в области переносицы и на щеках одновременно с эритемой появляется выраженная отёчность кожи, которая впоследствии приобретает плотный характер – при надавливании ямка не остаётся. Отёк обусловлен лимфостазом и носит рефрактерный характер.

Течение

постепенное начало с последующим хроническим течением с периодическими обострениями и ремиссиями.

Этиология

точно не установлена.

Предрасполагающие факторы

  • наследственность (такой же дерматоз имеется у родственников);
  • приём внутрь (наружное применение) лекарственных препаратов (цефалоспоринов, рифампицина, ванкомицина, офлоксацина, ципрофлоксацина, метронидазола, фурадонина, блокаторов кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, гидралазина, витаминов, глюкокортикоидных (стероидных) гормонов, циклоспорина, наружных косметических средств и др.);
  • употребление горячей пищи и напитков;
  • употребление острой (пряной) и консервированной пищи;
  • злоупотребление алкоголем;
  • стресс;
  • воздействие холода (в т.ч. холодного ветра);
  • воздействие тепла (в т.ч. работа в горячем цехе);
  • воздействие солнечного света (УФО);
  • занятия спортом (тяжелым физическим трудом), особенно в условиях жаркого влажного климата.

Жалобы

На изменение цвета (покраснение) кожи лица (носа, щёк, лба) сначала нестойкое, а впоследствии стойкое; жжение (зуд) и/или ощущение парестезий (чувства ползания мурашек) в месте эритемы, возникновение сетчатого или ветвистого фиолетово-красного сосудистого рисунка на коже в области покраснения. Появление угревидных высыпаний на лице, значительно позже – на изменения лица, сопровождающиеся увеличением отдельных его частей (носа, лба, подбородка, ушных раковин), кожа которых приобретает неровный бугристый вид. Больные отмечают повышенную чувствительность кожи лица к УФО и другим «триггерным» факторам. Некоторые пациенты могут предъявлять жалобы на светобоязнь и чувство песка в глазах, реже – на стойкий плотный отёк и покраснение всего лица (что наиболее характерно для редкого варианта розацеа – болезни Морбигана).

Дерматологический статус

процесс поражения кожи носит распространённый, симметричный характер, пятнистые высыпания на лице могут группироваться с образованием эритемы-бабочки.

Элементы сыпи на коже

  • воспалительное пятно красного или синюшно-красного цвета более 2 см в диаметре (эритема), имеющее округлую форму или форму бабочки (что характерно для локализации на лице). Границы пятна размытые (нерезкие), при диаскопии (надавливании прозрачным стеклом) оно исчезает полностью. Эритема сначала нестойкая (проходит в течение нескольких десятков минут), а впоследствии становится стойкой и имеет тенденцию к периферическому росту (слиянию с другими пятнами).
  • приобретённые телеангиэктатические пятна красного или синюшно-красного цвета, древовидной (сетчатой) или полосовидной формы от 0,5 см в длину и более, располагающиеся на фоне эритемы. При диаскопии пятна исчезают полностью или иногда пульсируют, для них характерен периферический рост без разрешения (слияние с другими пятнами) с образованием древовидного (сетчатого) рисунка на эритематозном фоне;
  • полушаровидные округлые папулы красного или синюшно-красного цвета цвета от 0,2 до 0,5 см в диаметре, расположенные на фоне эритемы и телеангиэктазий. При диаскопии папулы полностью обесцвечиваются. Впоследствии на поверхности папул могут формироваться пустулы (гнойнички). Просуществовав несколько дней, элементы, как правило, бесследно разрешаются;
  • нестерильные конические или полушаровидные пустулы, располагающиеся на поверхности полушаровидных папул или на фоне эритемы от 0,2 до 0,5 см в диаметре, подсыхающие с образованием гнойных или гнойно-геморрагических корок. Гнойнички в дальнейшем разрешаются бесследно, в редких случаях возможно формирование рубцов;
  • корки бурого или желтовато-серого цвета, образующиеся в результате подсыхания пустул на поверхности эритемы или на поверхности полушаровидных папул;
  • очень редко обнаруживаются атрофические рубчики красного или перламутрово-белого цвета на месте разрешившихся папул или папуло-пустул;
  • при фиматозном подтипе розацеа (чаще всего на носу) могут обнаруживаться узлы, связанные с гипертрофией железистой и/или соединительной ткани, красного, синюшно-красного или телесного цвета. Размеры узлов колеблются от 1 до нескольких см в диаметре, они имеют мягко-эластическую консистенцию и чёткие контуры, полушаровидно возвышаясь над уровнем окружающих тканей. Кожа над узлами бугристая, неровная, напоминает апельсиновую кожуру, при пальпации узлы могут быть подвижными. В дальнейшем они могут увеличиваться в размерах и сливаться друг с другом.

Элементы сыпи на слизистых

воспалительные пятна ярко-красного цвета, имеющие неправильную форму и образующиеся на конъюнктиве глаз и век, размеры их, как правило, не превышают 2 см. В дальнейшем пятна могут увеличиваться или существовать в неизменном виде, разрешаясь впоследствии бесследно.

Придатки кожи

Локализация

лицо: щёки, нос, скуловые дуги, подбородок и область вокруг рта, лоб, брови, конъюнктива глаз и век, волосистая часть головы, ушные раковины, реже – область декольте, очень редко – эпигастральная область.

Дифференциальный диагноз

С вульгарными угрями, демодикозом, системной красной волчанкой, периоральным дерматитом, себорейным дерматитом, саркоидозом кожи (lupus pernio), хроническим фотодерматитом.

Сопутствующие заболевания

гастродуоденит, язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, холецистопанкреатит, холестаз, колит (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона), халазион, конъюнктивит, кератит, себорейный дерматит.

Диагноз

Наличие характерных высыпаний (стойкой эритемы в течение 3 месяцев) в местах типичной локализации (в центральной части лица без поражения периокулярных участков). В сомнительных случаях для подтверждения диагноза проводят гистологическое исследование биоптата кожи из очага поражения.

Патогенез

Полностью заболевания полностью не изучен. Розацеа, с позиций отечественной дерматологической школы, представляет собой ангионевроз, преимущественно в зоне иннервации тройничного нерва, обусловленный различными причинами: наследственной ангиопатией, нейровегетативными и микроциркуляторными расстройствами, внешними температурными воздействиями, употреблением горячей пищи и напитков, медикаментов, злоупотреблением алкоголем, УФО, эмоциональными стрессами, нарушением гормонального статуса, возможно - фокальной инфекцией на коже лица (клещи Demodex folliculorum и выделенная из них бактерия Bacillus oleronius, Propionibacterium acne, а также эпидермальный стафилококк) и дисфункцией пищеварительного тракта, нередко связанной с Helicobacter pylori. У пациентов с розацеа отмечается повышенный уровень кателицидинов ‒ белков, обеспечивающих защиту кожи от инфекционных агентов.

В 60-80% случаев у больных розацеа выявляют поражения желудочно-кишечного тракта в форме хронического гастрита, хронического колита, хронического холецистопанкреатита.

Вес отдельных провоцирующих факторов остаётся малоизученным. В результате воздействия указанных выше тригерных факторов развивается функциональная недостаточность периферического кровообращения, приводящая к нарушению трофики эпидермиса и дермы, дистрофическим и гипертрофическим изменениям коллагеновых волокон и сально-волосяного аппарата с развитием ответной воспалительной реакцией.

Материал подготовил: Раводин Роман Анатольевич, дерматовенеролог, дерматоонколог, дерматокосметолог. Доктор медицинских наук, доцент

Читайте также: