Эндометриоз рубца после кесарева сечения операция сколько по времени

Обновлено: 28.04.2024

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии Первого Московского медицинского государственного университета им. И.М. Сеченова Минздрава России, Москва, Россия

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Эндометриоз рубца после лапаротомии: ультразвуковая диагностика, хирургическое лечение, патологоанатомическое обоснование

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(4): 49‑53

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Цель исследования — оценка эффективности ультразвуковой диагностики у больных с эндометриозом рубца после лапаротомии и их хирургического лечения. Материал и методы. В исследование, которое проводилось с 2012 по 2016 г. на базе гинекологического отделения Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии, вошли 20 пациенток в возрасте от 24 до 42 лет с эндометриозом передней брюшной стенки в области рубца после лапаротомии, включая 4 пациенток с рецидивом заболевания, глубоким инфильтративным ростом, вовлечением сигмовидной кишки и мочевого пузыря и 2 пациенток с эндометриоидным инфильтратом околопупочной области. Цветовое ультразвуковое допплерометрическое сканирование передней брюшной стенки, органов брюшной полости и малого таза было неотъемлемой частью предоперационной подготовки. Результаты. Во всех 20 (100%) наблюдениях выполнено удаление эндометриоидного инфильтрата: в 1 (5%) наблюдении операция была расширена до пангистерэктомии (в связи с распространенной формой эндометриоза и миомой матки), в 2 (10%) — произведена миомэктомия, в 2 (10%) — удаление инфильтрата сигмовидной кишки, в 2 (10%) — мочевого пузыря. У пациенток репродуктивного возраста с болезненными уплотнениями возле рубца после лапаротомии, с циклическими или непрерывными болями внизу живота тщательное ультразвуковое исследование с цветовой допплерометрией передней брюшной стенки, органов брюшной полости и малого таза является обязательным и существенно облегчает постановку диагноза — эндометриоза передней брюшной стенки, однако не всегда точно определяет распространенность процесса и глубину поражения. Заключение. Хирургическое удаление эндометриоидных инфильтратов послеоперационного рубца является единственным патологоанатомически обоснованным методом лечения, который в 100% случаев позволяет избежать рецидива заболевания и улучшает качество жизни пациенток.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Эндометриоз относится к одному из самых распространенных доброкачественных заболеваний женской репродуктивной системы и занимает третье место в структуре после воспалительных процессов и миомы матки [1—2]. Различают генитальный и экстрагенитальный эндометриоз [3]. Эндометриоз рубца после кесарева сечения, так называемая scar endometrioma, — редкая форма экстрагенитального эндометриоза, которой, по данным литературы [4—9], страдают от 0,03 до 1,5% женщин. Считается, что происхождение экстрагенитального эндометриоза связано с метаплазией мультипотентных мезенхимальных клеток. Существует мнение [10—12], что появление эндометриоза послеоперационного рубца с наибольшей вероятностью объясняется непроизвольной транспортировкой клеток эндометрия во время кесарева сечения. В литературе [6, 12—15] описаны также примеры ятрогенного происхождения экстрагенитального эндометриоза, обусловленного имплантацией эндометриоидных гетеротопий после гистерэктомии, аппендэктомии, манипуляций лапароскопическими троакарами, иглами для проведения амниоцентеза и эпизиотомии. При обследовании данного контингента больных на основании сбора анамнеза и жалоб типичной находкой является выявление болезненного уплотнения, так называемого инфильтрата в области рубца после кесарева сечения или гинекологической операции, который накануне и во время менструации может увеличиваться, уплотняться, становиться резко болезненным и кровоточить [16, 17]. Поставить правильный диагноз бывает сложно, экстрагенитальный эндометриоз, локализующийся на передней брюшной стенке, можно принять за другие патологические состояния, такие как шовные гранулемы, послеоперационная грыжа, первичный или метастатический рак [16]. Диагнозом «эндометриоз брюшной стенки», возникающим после лапаротомии, ранее зачастую пренебрегали [18]. В настоящее время в связи с возросшим числом кесаревых сечений это явление становится распространенным [19, 20]. Эхографические и допплерографические особенности экстрагенитального эндометриоза, описанные в литературе [21, 22], принципиально отличаются от генитального: эндометриома яичника представляет собой кисту с толстыми стенками и однородными низкоуровневыми эхо-сигналами [16, 23] в отличие от эндометриоза рубца, при котором имеются как твердые гипоэхогенные массы с фиброзным компонентом, так и небольшие гиперэхогенные участки, а кистозные изменения крайне редки [21, 22]. В большинстве наблюдений гиперэхогенные участки, образующиеся вследствие воспалительной реакции, вызваны ежемесячными кровоизлияниями в окружающие ткани. Для эндометриоза характерна прямая зависимость между размерами инфильтрата и длительностью заболевания [22]. Необходимо сохранять онкологическую настороженность, так как злокачественная трансформация эндометриоидного инфильтрата передней брюшной стенки — крайне редкая, но вероятная ситуация. Окончательная постановка диагноза возможна лишь при непосредственной визуализации очагов, их удалении и гистологическом подтверждении, при котором выявляется сочетание не менее двух из следующих признаков: эндометриального эпителия; эндометриальных желез; эндометриальной стромы; гемосидеринсодержащих макрофагов. Следует помнить, что в 25% наблюдений в очагах не находят эндометриальных желез и стромы, и, напротив, в 25% наблюдений морфологические признаки эндометриоза обнаруживают в образцах визуально неизмененной брюшины [22, 23].

Цель исследования: оценить эффективность ультразвуковой диагностики и результаты хирургического лечения больных репродуктивного возраста с эндометриозом рубца после лапаротомии.

Материал и методы

На базе гинекологического отделения Московского областного научно-исследовательского института акушерства и гинекологии (МОНИИАГ) с 2012 по 2016 г. проведено обследование 20 пациенток репродуктивного возраста от 24 до 42 лет с эндометриозом передней брюшной стенки в области рубца после лапаротомии, включая 4 пациенток с рецидивом заболевания, с глубоким инфильтративным ростом и 2 пациенток с эндометриоидным инфильтратом околопупочной области.

На этапе предоперационной подготовки всем пациенткам было выполнено полное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включая ультразвуковое допплеровское картирование передней брюшной стенки и органов малого таза, позволившее определить размеры, объем и распространенность эндометриоидного инфильтрата. Исследование органов малого таза проводилось по стандартной методике вагинальным мультичастотным датчиком 6—8 МГц, состояние передней брюшной стенки оценивалось конвексным мультичастотным датчиком 3—6 МГц (рис. 1) и линейным датчиком (рис. 2 а, б) (см. рис. 2, в) с частотой 4—8 МГц. Измерения очагов поражения выполнялись в трех плоскостях. Характерными сонографическими критериями эндометриоидного инфильтрата передней брюшной стенки в области рубца были:

Рис. 1. Сканирование передней брюшной стенки конвексным датчиком. Солидно-кистозное строение эндометриоидного инфильтрата подкожной жировой клетчатки.

Рис. 2. Сканирование передней брюшной стенки линейным датчиком. а — эндометриоидный инфильтрат больших размеров прямой мышцы живота; б — эндометриоидный инфильтрат подкожной жировой клетчатки небольших размеров.

Рис. 2. Сканирование передней брюшной стенки линейным датчиком. в — цветовое картирование, скудное кровоснабжение инфильтрата.

1) солидная или солидно-кистозная структура;

2) нечеткие неровные контуры;

3) отсутствие прорастания естественных барьеров (апоневроз, влагалище мышц, надкостница);

4) при использовании энергетического картирования отмечались:

— хаотичность сосудистого рисунка;

— отсутствие опухолевого типа кровоснабжения образования;

— скудность сосудистого компонента опухоли.

Как при ультразвуковом исследовании (УЗИ), так и интраоперационно (см. таблицу) в 100% наблюдений эндометриоидный инфильтрат в области рубца сочетался с аденомиозом I—II степени распространения, у 4 (26%) пациенток — с глубоким инфильтративным поражением, у 2 (10%) — с эндометриозом пупочной области. Размеры образований передней брюшной стенки в максимальном сечении варьировали от 1 до 8 см, средний объем образований составлял 13,8 см 3 . При УЗИ изолированное поражение эндометриозом мышечной ткани было выявлено в 65% наблюдений, тогда как в подкожной жировой клетчатке обнаруживалось в 33%, а сочетание поражения и мышечной ткани, подкожной клетчатки встречалось только в 2% наблюдений. Во время оперативного вмешательства картина была иной: в 70% поражения подкожной жировой и мышечной ткани сопутствовали друг другу и были множественными, а в 30% — изолированными и одиночными.

Характеристика эндометриоидного инфильтрата в области рубца после лапаротомии при УЗИ и во время оперативного вмешательства

Средний диаметр эндометриоидного инфильтрата при УЗИ и во время хирургического вмешательства составлял 3,3 см и колебался от 1 до 8 см. В отличие от эндометриоидных кист яичников в эндометриоидных инфильтратах рубцов передней брюшной стенки определялись твердые массы в виде гипоэхогенных округлых узелков с фиброзными изменениями (гиперэхогенные пятна и нити) с зоной периферического воспаления и единой сосудистой ножкой.

По нашим наблюдениям, интервал между последней операцией и удалением эндометриоидного инфильтрата рубца передней брюшной стенки варьировал от 6 мес до 7 лет. В 17 (85%) случаях в анамнезе были оперативные роды путем кесарева сечения (12 в экстренном порядке, 5 — в плановом, у 3 пациенток было два кесарева сечения). У остальных 3 (15%) пациенток в анамнезе были нижнесрединная лапаротомия (резекция яичника в связи с эндометриозом), малое кесарево сечение и миомэктомия. В 4 наблюдениях рецидивные эндометриоидные инфильтраты иссекались неоднократно (от 1 до 3 раз). У одной пациентки инфильтрат иссекался трижды, в анамнезе была повторная лапаротомия после кесарева сечения в связи с удалением инородного тела из полости малого таза (тампон). Обращало внимание, что интенсивность болевого симптома имела прямую зависимость от длительности существования заболевания. Всех пациенток беспокоили выраженные боли нарастающего характера в области инфильтратов, усиливавшиеся во время менструации, когда образования увеличивались в размере, становились резко болезненными, приобретали синюшный оттенок, а у 12 — кровоточили. Все обследованные страдали аденомиозом (100%), его сочетание с другой гинекологической патологией отмечено у 8 (40%) пациенток: с миомой матки — у 3 (15%), с эндометриоидными кистами яичника — у 3 (15%), с эндометриозом шейки матки — у 2 (10%), толстой кишки — у 2 (10%), мочевого пузыря — у 2 (10%).

В гинекологическом отделении МОНИИАГ всем пациенткам (100%) были удалены эндометриоидные инфильтраты послеоперационных рубцов передней брюшной стенки, у 13 (55%) оперативное вмешательство было выполнено без вскрытия брюшной полости, включая удаление эндометриоидного инфильтрата околопупочной области (2 наблюдения), у 1 (5%) операция была расширена до пангистерэктомии (в связи с распространенной формой эндометриоза и миомой матки), у 2 (10%) произведена миомэктомия, у 2 (10%) — удаление инфильтрата мочевого пузыря, у 2 (10%) — сигмовидной кишки. Во время удаления описанных выше эндометриоидных инфильтратов проведено вскрытие брюшной полости в связи с глубоким прорастанием эндометриоза и вовлечением стенок полых органов, целостность которых была благополучно восстановлена. Кровопотеря во время операции варьировала от 30 до 300 мл, осложнений во время операции и в послеоперационном периоде не было. Все пациентки были выписаны на 5—7-е сутки под наблюдение гинеколога по месту жительства. После операции полученный материал подвергался гистологическому исследованию (рис. 3), удаленные инфильтраты передней брюшной стенки были представлены фиброзной, жировой, гладкомышечной и поперечнополосатой мышечной тканью с множественными эндометриоидными гетеротопиями в виде цитогенной стромы и желез с кистозным расширением отдельных, редко — с признаками пролиферативной активности железистого и стромального компонентов, часто — с кровоизлияниями разной степени давности, скоплениями сидерофагов, периваскулярной лимфоклеточной и плазмоцитарной инфильтрацией, гранулематозным воспалением вокруг шовного материала, что явилось неоспоримым патологоанатомическим подтверждением диагноза и обоснованием хирургического лечения данного контингента больных.

Рис. 3. Гистологическая картина эндометриоза рубца передней брюшной стенки. Окраска гематоксилином и эозином. а — эндометриоидная гетеротопия в рубце, представленном фиброзной, жировой и поперечнополосатой мышечной тканью; б — фрагмент рубца с шовным материалом и обилием гемосидерина; в — эндометриоидная гетеротопия: среди цитогенной стромы располагаются железы структуры, выстланные цилиндрическим эпителием; г — эндометриоидная гетеротопия с кистозно расширенными железами с атрофичной выстилкой.

С клинической точки зрения, у пациенток с циклическими болями нарастающего характера в области послеоперационного рубца на передней брюшной стенке, перенесших кесарево сечение или другое оперативное вмешательство абдоминальным доступом, необходимо проведение УЗИ с цветовой допплерометрией для правильной постановки диагноза — эндометриоза передней брюшной стенки и определения тактики ведения. Хирургическое удаление остается основным и единственным способом лечения пациенток с эндометриозом послеоперационных рубцов, который приводит к купированию тягостного болевого симптома, снижающего качество жизни, и является профилактикой рецидива при условии, что иссечение эндометриоидного инфильтрата выполнено полностью, отступя 0,5—1 см от зоны поражения. Вопрос назначения противорецидивной терапии остается дискуссионным. В нашем исследовании 7 пациенток в течение 6 мес после операции получали терапию гестагенами, а в 13 наблюдениях лечение не назначалось. Независимо от этого на протяжении 5 лет наблюдений не было ни одного рецидива заболевания.

Выводы

1. У женщин репродуктивного возраста с болезненными уплотнениями возле рубца после лапаротомии с циклическими или непрерывными болями внизу живота тщательное ультразвуковое исследование с цветовой допплерометрией передней брюшной стенки, органов брюшной полости и малого таза является обязательным и существенно облегчает постановку диагноза эндометриоза передней брюшной стенки, однако не всегда точно определяет распространенность процесса и глубину поражения.

2. Хирургическое удаление эндометриоидных инфильтратов послеоперационного рубца является единственным патологоанатомически обоснованным методом лечения, который в 100% позволяет избежать рецидива заболевания и улучшает качество жизни пациенток.

Эндометриоз послеоперационного рубца

Эндометриоз – одно из самых распространённых и непонятных заболеваний в гинекологии. Эндометриозом называется состояние, при котором клетки слизистой оболочки матки (эндометрия) располагаются не только в полости матки (там, где и должны быть в норме), но и за пределами полости матки. Выделяют генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. При генитальном эндометриозе поражаются наружные и внутренние половые органы (матка, маточные трубы, яичники, влагалище, вульва). При экстрагенитальном эндометриозе поражаются органы за пределами половой системы. Наиболее частыми разновидностями экстрагенитального эндометриоза являются: эндометриоз кишечника, эндометриоз послеоперационных рубцов и мочевого пузыря. Значительно реже встречается эндометриоз мочеточников, почек, лёгких и других органов.

Как возникает эндометриоз послеоперационных рубцов?

Эндометриоз является самым непонятным и таинственным гинекологическим заболеванием. За многолетнюю историю изучения эндометриоза было выдвинуто множество теорий его возникновения. Описаны метапластическая, гормональная, иммунологическая, эмбриональная и другие теории, но, ни одна из них не может полностью объяснить все возможные локализации и проявления этого заболевания. Очаги эндометриоза могут возникать в области послеоперационных рубцов на передней брюшной стенке после операций на матке, кесарева сечения, а также в области промежности после рассечения промежности (эпизиотомии) в родах. В этих случаях клетки слизистой оболочки матки (эндометрия) попадают в ткани брюшной стеки и промежности прямо во время операции и «приживаются» там. В последующем при восстановлении менструального цикла после беременности в очаге эндометриоза под действием женских половых гормонов начинают происходить ежемесячные циклические изменения, «микроменструации», приводящие к постепенному росту эндометриоидного инфильтрата, появлению перифокального воспаления и болевых ощущений накануне и во время менструаций.

Как проявляется эндометриоз послеоперационных рубцов?

Эндометриоз послеоперационных рубцов проявляется наличием болезненного объёмного образования (уплотнения) в области кожного рубца на передней брюшной стенке после кесарева сечения или на промежности после эпизиотомии в родах. Характерно усиление боли в области патологического образования послеоперационного рубца накануне и во время менструаций. Обычно в течение времени уплотнение в области рубца постепенно увеличивается в размерах.

Как устанавливается диагноз эндометриоза послеоперационного рубца?

Казалось бы, что характерная клиническая картина не должна вызывать затруднений при диагностике эндометриоза послеоперационного рубца. Тем не менее, правильный диагноз редко устанавливается «с первого раза». Обычно больные довольно долго обследуются и лечатся у хирургов с диагнозами «инфильтрат послеоперационного рубца», «лигатурный абсцесс послеоперационного рубца». Иногда предпринимаются попытки пункции и вскрытия данных «инфильтратов» и «абсцессов». В большинстве случаев правильный диагноз устанавливает гинеколог, знакомый с этой патологией.

Какое обследование необходимо при эндометриозе послеоперационного рубца?

Эндометриоз послеоперационного рубца необходимо дифференцировать (отличать) от послеоперационных грыж передней брюшной стенки, лигатурных инфильтратов и абсцессов послеоперационного рубца и опухолей мягких тканей передней брюшной стенки (или промежности), как доброкачественных, так и злокачественных. Обычно диагноз эндометриоза послеоперационного рубца удаётся заподозрить на основании жалоб, анамнеза заболевания (появление уплотнения в рубце после кесарева сечения) и данных осмотра. Но для подтверждения диагноза целесообразно использовать инструментальные методы диагностики – ультразвуковое исследование (УЗИ) мягких тканей передней брюшной стенки или магнитно-резонансную томографию (МРТ) малого таза и брюшной полости. При сомнениях в правильности установленного диагноза целесообразно выполнение пункции объёмного образования для получения материала для цитологического или гистологического исследования. Также перед планированием хирургического лечения по поводу эндометриоза послеоперационного рубца целесообразно проведение полного гинекологического обследования для исключения наличия очагов генитального эндометриоза.

Какие возможности лечения эндометриоза существуют?

Обычно эндометриоз послеоперационного рубца является локальным (местным) проявлением заболевания и не всегда сочетается с эндометриозом других локализаций. При эндометриозе послеоперационного рубца используют хирургическое лечение – удаление эндометриоидного инфильтрата послеоперационного рубца. Разрез кожи обычно выполняют по старому послеоперационному рубцу в проекции эндометриоидного инфильтрата. Затем эндометриоидный инфильтрат выделяют в пределах здоровых тканей и удаляют. Довольно часто эндометриоидные инфильтраты бывают плотно фиксированы к апоневрозу передней брюшной стенки, и удаление эндометриоидного инфильтрата может быть сопряжено с образованием дефекта апоневроза. В таких случаях целесообразно закрытие дефекта апоневроза синтетическим сетчатым полипропиленовым протезом в виде «заплатки», как и при грыжах передней брюшной стенки.

Какие лекарственные препараты используют для лечения эндометриоза?

Для лечения эндометриоза послеоперационных рубцов достаточно хирургического лечения (удаления эндометриоидного инфильтрата). Гормональное лечение после операции не доказало эффективности при профилактике рецидивов заболевания. Прогноз лечения эндометриоза послеоперационных рубцов благоприятный.

Пластика несостоятельного рубца на матке

Кесарево сечение является одной из самых распространённых акушерских операций. За последние несколько десятилетий частота кесарева сечения в России увеличилась более чем в два раза и составляет около 24 %. Увеличение количества этих операций происходит в основном за счёт крупных акушерских стационаров и перинатальных центров, где концентрируются женщины с наиболее тяжёлой акушерской патологией, высоким материнским и перинатальным рисками. Рост числа операций кесарева сечения связан с тем, что эта операция снижает перинатальный риск, а по некоторым данным детский и материнский травматизм. Также кесарево сечение упрощает родоразрешение в сложных акушерских и пограничных ситуациях. Но увеличение количества операций кесарева сечения в России и в мире имеет и определённые отрицательные стороны. В первую очередь – это увеличение количества женщин репродуктивного возраста, имеющих рубец на матке. А по статистике около 30 % женщин, которым выполнялось кесарево сечение, планируют ещё беременности в будущем. В связи с этим особо актуальным является вопрос состоятельности рубца на матке после кесарева сечения, влияние состояния рубца на течение последующих беременностей и родов. Поэтому крайне важной проблемой на сегодняшний день является несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения.

Что такое несостоятельность рубца на матке?

Рубец на матке после кесарева сечения (как и после других операций на матке – миомэктомии, метропластики) может быть состоятельным или несостоятельным. Состоятельный рубец имеет адекватную толщину и не содержит каких-либо полостей. Такой рубец достаточно эластичен и может растягиваться и выдерживать нагрузку во время беременности и родов. Несостоятельный рубец отличается небольшой толщиной, формированием углублений (ниш), большим содержанием соединительной ткани. В литературе существует множество терминов, описывающих несостоятельный рубец на матке: неполноценный рубец, дефект рубца после кесарева сечения, истмоцеле, ниша после кесарева сечения.

Чем опасен несостоятельный рубец на матке?

Беременность при несостоятельном рубце на матке сопряжена с риском разрыва матки во время беременности и в родах, аномальным прикреплением плаценты (вращение). Также описана перфорация матки в области ниши при введении в полость матки внутриматочной спирали.

Почему формируется несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения?

Адекватное заживление шва на матке и формирование полноценного рубца после кесарева сечения – это один из основных вопросов этой операции. На процесс заживления шва на матке влияет множество факторов.

Можно выделить следующие факторы риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения:

Большая длительность операции
Большая кровопотеря при кесаревом сечении
Экстренное кесарево сечение
Использование методики Гусакова при вскрытии полости матки (способствует формированию кровоизлияний и гематом в области краёв разреза, есть риск перехода разреза на сосудистый пучок)
Нарушение техники ушивания матки, использование неадекватного шовного материала
Эндометрит поле кесарева сечения

Из всех перечисленных факторов формирования несостоятельного рубца на матке основным является эндометрит (воспаление матки). У женщины послеродовый период протекают на фоне физиологического снижения иммунитета, поэтому в послеродовом периоде значительно легче возникают различные инфекционно-воспалительные заболевания (эндометрит, мастит). А после кесарева сечения на это «накладываются» факторы риска инфекционных осложнений, такие как наличие шва на матке, отёк и ишемия (недостаточное кровоснабжение) тканей в зоне шва, наличие шовного материала. Поэтому частота эндометрита после самопроизвольных родов составляет в среднем 5 %, а после кесарева сечения – 15 %.

Как формируется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

Как проявляется несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения вне беременности?

Взаимосвязь между несостоятельностью рубца и гинекологическими симптомами у небеременных женщин была установлена относительно недавно. Ниша в области рубца на матке может проявляться обильными и длительными менструациями, длительными мажущими кровяными выделениями перед менструацией и после менструации, болезненными менструациями (дисменорея), болями при половом контакте (диспареуния). Считается, что основная причина нарушений менструального цикла – это скопление менструальной крови в нише и нарушение контрактильной (сократительной) способности матки, которые приводят к возникновению постменструальных кровяных выделений и боли.

Какое обследование необходимо для выявления несостоятельного рубца на матке?

Беременность у женщин с оперированной маткой (после кесарева сечения) должна быть планируемой и требует проведения прегравидарного обследования и подготовки. Оценка состоятельности рубца на матке после предыдущего кесарева сечения является одним из основных вопросов. Диагностика несостоятельности рубца на матке всегда сложна и требует использования комплекса инструментальных исследований.

Ультразвуковое исследование является важным методом оценки течения репаративных процессов и оценки состоятельности рубца оперированной матки. Ультразвуковые критерии полной несостоятельного рубца на матке: полный или почти полный (истончение миометрия до 2 мм и менее) дефект миометрия в виде ниши в проекции рубца на матке. При частичной несостоятельности определяются ниши меньшего размера, захватывающие только часть рубца, полости в толще рубца на матке, неоднородность рубца и снижение кровотока (васкуляризации) в области рубца, что указывает на наличие рубцовой ткани.

Более информативно использование гидросонографии, поскольку при этом методе диагностики лучше визуализируется полость матки и ниша в области рубца. Гидросонография – то ультразвуковое исследование матки, совмещённое с контрастированием полости матки физиологическим раствором. Метод исследования позволяет определить глубину ниши и минимальную толщину стенки матки (миометрия) с области ниши.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является достаточно перспективным методом оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. МРТ позволяет точно определить размеры ниши и толщину стенки матки в области рубца, оценить состояние околоматочной клетчатки и выраженность рубцового процесса в пузырно-маточном пространстве после перенесённого кесарева сечения.

При обнаружении несостоятельности рубца на матке или подозрении на неё по данным ультразвукового исследования показано выполнение гистероскопии. Это эндоскопический метод исследования, при котором врач с помощью специального оптического инструмента (гистероскопа), введённого чрез канал шейки матки осматривает полость матки. Гистероскопию необходимо выполнять в первую фазу менструального цикла, когда тонкий эндометрий позволяет оценить состояние подлежащий тканей в области рубца. При несостоятельности рубца отмечают наличие ниши, втяжения в области рубца. Часто отмечают обеднение сосудистого рисунка и белесоватый цвет рубцовых тканей, что свидетельствует о выраженном преобладании соединительнотканного компонента. Иногда можно обнаружить остатки шовного материала и эндометриоидные кисты в области рубца.

Как лечить несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения?

При наличии неглубокой ниши по данным ультразвукового исследования и гистероскопии, наличие жалоб на болезненные менструации и постменструальные мажущие кровяные выделения возможно выполнение гистерорезектоскопической резекции ниши. Это эндоскопическая операция, которая выполняется с помощью оптического инструмента – гистероскопа, совмещённого с электрохирургическим инструментом в виде петли, с помощью которой срезают рубцовые края ниши, дела их более пологими. Это приводит к улучшению оттока менструальной крови из ниши в области рубца и уменьшению болезненности менструаций.

При полной несостоятельности рубца на матке, наличии жалоб и для предупреждения осложнений при планируемой беременности и в родах показано выполнение пластики рубца на матке вне беременности. Эта операция также называется метропластикой. Операция может быть выполнена лапаротомным (открытым), лапароскопическим или влагалищным доступом. Каждый доступ имеет свои показания и противопоказания, преимущества и недостатки. Но смысл выполняемой операции один – отделить мочевой пузырь от шейки матки, выделить зону рубца на матке, иссечь рубцовую ткань и ушить дефект матки. При формировании полноценного рубца на матке проходят жалобы на нарушения менструального цикла и появляется возможность планировать беременность с меньшими рисками (беременность в нише, вращение плаценты, разрыв матки по рубцу при беременности и в родах).

Какие осложнения возможны при операции пластики рубца на матке?

После кесарева сечения всегда возникает рубцово-спаечный процесс в области пузырно-маточного пространства. Если после кесарева сечения возникает эндометрит и несостоятельность рубца на матке, это часто сопровождается формированием более выраженных рубцов в пузырно-маточном пространстве, плотному прикреплению задней стенке мочевого пузыря к области рубца на матке. При последующей операции пластики рубца на матке это может стать причиной травмы мочевого пузыря. Если повреждение мочевого пузыря распознано во время операции, то необходимо ушить дефект стенки мочевого пузыря двухрядным швом и дренировать мочевой пузырь уретральным катетером в послеоперационном периоде в течение 7 – 10 дней для предотвращения формирования пузырно-маточного свища.

Через какое время после операции возможна беременность?

Обычно после операции проводится амбулаторное наблюдение за пациенткой, выполняется ультразвуковое исследование малого таза через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции. При формировании полноценного рубца на матке беременность планируется через 9 – 12 месяцев после операции.

Эндометриоз послеоперационного рубца — экстрагенитальная форма заболевания, при которой в рубцовой ткани появляются фрагменты (гетеротопии), по своим морфологическим свойствам сходные с эндометрием полости матки. Эндометриоидные гетеротопии подвержены тем же циклическим изменениям в зависимости от фазы менструального цикла, что и слизистая матки.

Очаги эндометриоза послеоперационных рубцов могут быть разной формы и размеров, чаще — единичные, хотя встречаются и множественные разрастания. Небольшие поначалу, со временем они способны разрастаться и сливаться, образуя полости в несколько сантиметров. Часто гетеротопии достигают 3 см, хотя известны случаи, когда эндометриоидный очаг оказался более массивным.

Патологические очаги могут быть локализованы в пределах подкожной жировой клетчатки, распространяться на фасции, на апоневротическое влагалище прямой мышцы, также возможно поражение передней брюшной стенки на всю толщу, включая брюшину.

Причины поражения послеоперационного рубца эндометриозом

Существует несколько теорий происхождения заболевания, например, имплантация частиц эндометрия при хирургическом вмешательстве, распространение по кровеносным или лимфатическим сосудам. В большинстве случаев эндометриоз послеоперационного рубца возникает после родоразрешения методом кесарева сечения, после различных трансабдоминальных хирургических вмешательств: аппендэктомии, холецистэктомии, грыжесечения и др.

Также существует ряд факторов, наличие которых увеличивает вероятность заболевания: обменные и гормональные нарушения, поздняя беременность, неблагоприятные экологические условия, длительные и частые стрессовые ситуации и т. п.

Симптомы

Основным симптомом при эндометриозе послеоперационного рубца является появление объемного образования в рубцовой ткани; этот признак встречается у 96% пациенток с подтвержденным диагнозом. Около 87% женщин испытывают боли в зоне поражения, при этом большая часть пациенток отмечает цикличность симптомов: увеличение и уплотнение образования и усиление болезненных ощущений при наступлении менструации или незадолго до ее начала. У части больных отмечается кровоточивость из эктопий.

Первые симптомы, как правило, появляются спустя 1,5-2 года после перенесенной операции. Интенсивность симптоматики зависит от степени поражения, количества эндометриоидных очагов и их размеров. При единичной гетеротопии размером в несколько миллиметров клиническая картина может отсутствовать.

Почему важна качественная диагностика

Заболевание по симптоматике нередко напоминает такие болезни, как послеоперационные грыжи, шовные гранулемы, лигатурные абсцессы. Неприятные ощущения при гематоме и даже признаки при метастатическом раке также схожи с симптомами эндометриоза послеоперационного рубца. Поэтому важна качественная диагностика. Помимо стандартного осмотра рекомендованы диагностические процедуры, способные дать более полную информацию.

Наиболее эффективным методом является УЗИ — при эндометриозе послеоперационного рубца можно обнаружить твердые гипоэхогенные образования с нечеткими контурами и фиброзным компонентом или небольшие гиперэхогенные зоны, формирующиеся вследствие воспалительного процесса при ежемесячном кровоизлиянии в окружающие ткани. При ультрасонографии можно обнаружить также наличие перемычек, капсулу различной толщины, оценить особенности кровоснабжения патологического очага и др.

Информативной также считается МРТ — при обследовании удается обнаружить солидное образование, оценить распространенность патологического процесса.

Также для уточнения степени распространения эндометриоза могут быть назначены колоноскопия, цистоскопия, урография в ходе которых можно исключить/подтвердить наличие эндометриоидных гетеротопий в других органах, поскольку даже один оставшийся после операции очаг в дальнейшем станет причиной рецидива. В нашей клинике также возможно обследование крови на онкомаркеры СА-125, СА 19-9, РЭА, HE 4 — это вспомогательные методы, позволяющие определить степень тяжести заболевания и оценить эффективность лечения эндометриоза послеоперационного рубца. Однако методом окончательной диагностики считается морфологическое исследование биологического материала, взятого во время биопсии или операции.

Лечение

Медикаментозная терапия может назначаться только для устранения симптомов заболевания, однако радикальное удаление эндометриоза послеоперационного рубца возможно только хирургическим путем, в ходе которого проводится иссечение патологических очагов. В ходе операции важно удалить все имеющиеся эндометриоидные очаги, в том числе локализованные в других органах. В зависимости от степени поражения эндометриозом выбирается вид операции, которая может быть проведена методом лапароскопии или открытым способом.

Мой подход к лечению

Поскольку эндометриоз может распространяться на другие структуры, я рекомендую пациентам пройти тщательное дооперационное обследование, в ходе которого можно оценить распространенность процесса и вовлечение в него других органов. На основании полученных результатов планируется тактика лечения, индивидуальный подход к каждой пациентке — непременное условие. Я всегда отдаю предпочтение малотравматичному лечению, при котором отсутствует обширное травмирование тканей.

Поскольку определить глубину проникновения эндометриоидных клеток вглубь тканей не всегда возможно, при эндометриозе послеоперационного рубца иссечение проводится в пределах здоровых тканей, с отступом в 0,5-1 см от видимой границы образования с сохранением целостности очага.

Удаленный материал отправляется на гистологическое исследование, в ходе которого подтверждается диагноз. Отсутствие по линии резекции эндометриоидных клеток позволяет убедиться в радикальности операции. После иссечения гетеротопии ложе обрабатывается биполярным током. При распространении эндометриоза на апоневроз я выполняю иссечение очагов с восстановлением его целостности, при больших дефектах закрытие выполняется с использованием синтетических материалов.

Задать вопросы и записаться на консультацию можно
по телефону: 222-10-87

или заполните форму ниже

Спасибо, ваш вопрос успешно отправлен, скоро мы с вами свяжемся!

Если присутствует поражение эндометриозом других органов, рекомендована лапароскопия. В первую очередь в ходе операции проводится ревизия брюшной полости и органов таза, при необходимости я провожу термоцветовой тест, с помощью которого можно обнаружить даже малозаметные эндометриоидные очаги.

Если очаги эндометриоза расположены вблизи кишечника, мочеточников или мочевого пузыря, я использую специальную методику, позволяющую удалить гетеротопии без риска повреждения важных структур. При эндометриоидном поражении червеобразного отростка я непременно выполняю аппендэктомию, таким образом в дальнейшем удастся избежать рецидива заболевания и острого аппендицита за фоне эндометриоидного поражения с экстренным оперативным вмешательством. При вовлечении в процесс кишечника, маточных труб, мочеточников и мочевого пузыря я использую уникальную методику — «шейвинг», что означает сбривание очага с последующим ушиванием раны. При этом целостность полого органа не нарушается, что позволяет исключить его дисфункцию.

При более глубоком поражении кишечника расширенная резекция проводится только при наличии сужения просвета кишки более чем на 50%. При этом я использую оригинальный метод, позволяющий обойтись удалением 1-2 см здоровой ткани, избежав резекции кишки на протяжении 15-25 см. Эти и другие приемы, используемые мной при удалении эндометриоза послеоперационного рубца, позволяют провести операцию быстро и качественно, функция органов, затронутых процессом, остается ненарушенной.

Эндометриоз послеоперационного рубца — форма заболевания, встречающаяся не столь часто, но при этом часто сочетающаяся с поражением эндометриозом других органов. Болезнь относится к прогрессирующим и при отсутствии адекватного лечения помимо вовлечения в процесс других органов, высок риск осложнений, среди которых кишечная непроходимость, развитие спаечной болезни, бесплодие и др. Возможность комплексного обследования — одна из составляющих удачного излечения. В нашей клинике пациенткам доступны все необходимые и эффективные методы обследования.

Поскольку эндометриозом, как правило, оказываются поражены и другие структуры организма, хирургическое вмешательство может затрагивать мочевой пузырь и мочеточники, кишку и другие структуры. Оперирующий хирург должен иметь соответствующую квалификацию и опыт. Я имею несколько узких специализаций, что позволяет мне проводить операции гинекологического, проктологического, урологического и онкологического профиля.

За моими плечами — более чем 30-летний опыт лечения пациентов с эндометриозом разной локализации и степени тяжести, в том числе с заболеванием 3-4 стадии. Благодаря использованию уникальных методов лечения количество рецидивов не превышает 2-3%. Результаты проведенного лечения обобщены в монографиях и многочисленных публикациях научного направления, которые можно найти в различных рецензируемых изданиях — российских и зарубежных.

Больше информации по теме эндометриоз:

Отзывы пациентов

18.05.2022 13:22:00 Екатерина Лепина

Здравствуйте, Константин Викторович! 5.05 в нашей семье произошло настоящее чудо ! Я родила девочку Аню .Родила с двумя анастомозами сама , без стимуляций, с небольшими разрывами 1-2 степени . Беременность наступила естественно без гормонов .Протекала хорошо и спокойно .Спасибо за ваши золотые руки! Два года назад писала на эту тему стих , вот сбываются мои мечты. Надеюсь моё послание будет вам в радость!
После ваших операций я написала молитву . со слезами на глазах и счастьем ,что осталась жива.

Спасибо ,Господи, за то, что я жива!
Спасибо, за дыханье ветерка.
За шум берёз,
За солнце, что ласкает облака.
Благодарю за интересный путь!
Казалась не по силам мне "игра",
Но ты помог и я прошла.
Как яркий свет, в душе слова:
Спасибо, Господи , за то, что я жива.

Благодарю,что не услышала "звонок",
Всему есть срок ,
Пройти урок.
Мои ошибки-не ошибки вовсе,
не провал,
А БЛАГО ВЫСШЕЕ,
что ты мне дал.
За Всё тебя благодарю!

Благодарю за счастье!
Что раньше мне казалось малым,
Стало вдруг большим.
Любовью сердце ты открыл
И отпустил дитя родное в творческий полёт,
Вслед вдохновением одарил.
За Всё тебя благодарю!

Благодарю за силу духа своего.
Ценю его.
Растёт со мною на пути и помогает мне препятствия пройти,
В любви и благодарности к тебе.

Спасибо,Господи, что каждый день ты открываешь мне глаза.
И катится от радости слеза за то, что я жива!
Душа проснулась.
Ожила и поняла,
Что миром красоты одарена.
И не одна.
Всегда со мною ты.
За Всё тебя благодарю!

У вас есть проблема, но вы не знаете к какому специалисту обратиться?

Напишите нам, мы подберем оптимальный вариант решения вопроса и запишем вас на удобное время приёма к необходимому специалисту.

Сегодня уже ни для кого не секрет, что процент родоразрешения путем операции кесарево сечение в нашей стране, как и во всем мире, неуклонно растет. В связи с этим, увеличивается количество пациенток, у которых в последствии возникает несостоятельность (эндометриоз) послеоперационного рубца на матке. Как решается данная проблема в МЦ «Аква-Минск Клиника» рассказал врач акушер-гинеколог высшей категории – Метлицкий Виталий Викторович.

Что такое несостоятельность (эндометриоз) послеоперационного рубца на матке?

- Это когда после кесарево сечения происходит неполноценное формирование послеоперационного рубца на матке, при этом образуется так называемая «ниша» или дефект стенки. И очень часто в зоне несостоятельного рубца формируется эндометриоз. Признаками эндометриоза могут быть жалобы пациентки на межменструальные кровотечения, болезненные менструации. УЗИ, гистероскопическая диагностики и результаты гистологического исследования также могут подтверждать диагноз.

Как часто встречается проблема эндометриоза послеоперационного рубца на матке?

- Неполноценное формирование послеоперационного рубца на матке наблюдается примерно в 10-15% случаев.

Насколько эффективны консервативные методы лечения?

- К сожалению, методы консервативного лечения не столь эффективны. Попытка установки внутриматочной системы с левоноргестрелом (ВМК «Мирена») не всегда удачна. Она имеет высокий риск перфорации (образование сквозного отверстия) матки в области рубца и сопровождается частой экспульсией (рождение миоматозного узла) в зону «ниши». При этом у пациентки появляются жалобы на болезненные ощущения внизу живота, постоянные кровянистые выделения, возможны даже боли при мочеиспускании. Длительный же прием гормональных препаратов не лишён побочных негативных последствий на женский организм.

Чем опасна несостоятельность послеоперационного рубца на матке?

- При толщине менее 3-4 мм существует реальная угроза несостоятельности и расхождения рубца на матке при последующей беременности, встречается, хотя и не часто, имплантация и развитие беременности в зоне рубца, в «нише», что является достаточно серьезным осложнением.

Какие методы решения проблемы существуют в МЦ «Аква-Минск Клиника»?

- На сегодняшний день в клинике уже активно внедрены и успешно выполняются реконструктивно-пластические операции при несостоятельности рубца на матке после кесарева сечения. Существует два основных подхода к решению данной проблемы, в зависимости от репродуктивных планов пациентки, толщины рубца, выраженности клинических проявлений, данных гистероскопического исследования.

В чем заключается суть первого метода лечения несостоятельности рубца?

- В том случае, если пациентка в дальнейшем планирует беременность, выполняется иссечение патологического рубца в пределах здоровых тканей, удаляются очаги эндометриоза, после чего матка ушивается двухрядным швом синтетическими нитями со средним сроком рассасывания, что позволяет сформироваться полноценному рубцу. Эта операция выполняется с использованием лапароскопического доступа, что, к слову, было впервые в РБ выполнено именно в нашей клинике в 2021 году.

Как много подобных операций с того времени было проведено?

- На сегодняшний день в МЦ «Аква-Минск Клиника» уже успешно прооперировано более 20 пациенток с данной патологией. После операции у всех пациенток исчезли имевшиеся ранее жалобы на межменструальные кровотечения, болезненные ощущения, по данным УЗИ определяется полноценный рубец толщиной не менее 7 мм, отсутствие дефекта в виде «ниши».

Что представляет собой второй подход?

- Когда пациентка не планирует в дальнейшем беременность, при толщине рубца на матке более 4 мм и наличии симптома «ниши» в области маточного перешейка, присутствии жалоб на межменструальные кровотечения, болезненные менструации применяется несколько иная оперативная тактика.

При помощи гистерорезектоскопа биполярной электропетлей выполняется иссечение краев «ниши», ее сглаживание, попутно иссекаются участки, пораженные эндометриозом. Таким образом удается добиться исчезновения клинических проявлений заболевания. В дальнейшем регистрируется сглаживание «ниши», ее исчезновение, хотя толщина рубца и не меняется. Данная операция также впервые была выполнена именно в нашей клинике.

Насколько длительный реабилитационный период?

- Все операции выполняются под общим наркозом. После операции пациент находится в стационаре 2-3 дня. С учётом малоинвазивности вмешательства, наши пациентки чувствуют себя хорошо уже на следующий день после операции. Весь же период восстановления не превышает 1 недели. При этом сохраняются лишь ограничения на повышенные физические нагрузки, занятия спортом, водно-термальные процедуры, ограничения в интимной жизни на период до 1 месяца.

Через какое время после операции можно начинать планировать беременность?

- После операции осуществляется динамическое наблюдение пациентки еще в течение 6-8 месяцев – именно спустя этот период времени и разрешается планировать беременность.

КАРТОЧКА ВРАЧА

Метлицкий Виталий Викторович – врач акушер-гинеколог высшей категории с практическим стажем работы более 14 лет.

Основные направления деятельности:

лапароскопическое удаление кист яичников
лапароскопическая миомэктомия
лапароскопическая экстирпация/ампутация матки
лапароскопический циркляж мерсиленовой лентой при привычном невынашивании беременности
лапароскопические операции при бесплодии
лапароскопические операции пациенткам с избыточной массой тела
весь спектр гистерорезектоскопических операций
кольпоскопия
УЗ-исследования в гинекологии
операции с использованием лапаротомного доступа

Записаться к специалисту на консультацию в МЦ «Аква-Минск Клиника» можно на сайте или по телефонам медицинского центра:

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Читайте также: