Экзема на стопе при сахарном диабете

Обновлено: 30.04.2024

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения

Российский государственный медицинский университет

ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия, 117997

Хроническая экзема у пациентки с сахарным диабетом 2-го типа, ассоциированная с инфекцией, обусловленной Klebsiella spp.

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2017;16(5): 12‑15

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения

Различные формы экземы могут осложняться вторичной инфекцией. Описано выявление S. aureus, Str. faecalis, Str. pyogenes, Candida. В литературе представлены результаты многочисленных исследований развития экземы при сахарном диабете (СД). Показано значительное распространение аллергических заболеваний у пациентов от 4 до 18 лет с СД 1-го типа. Патологические изменения сосудов и нарушения иммунного статуса могут приводить к возникновению и развитию экземы при СД 2-го типа. В статье представлено описание хронической экземы у пациентки, страдающей СД 2-го типа и другими тяжелыми коморбидными состояниями. Интерес данного случая заключается в выявлении Klebsiella spp. в очагах поражения при хронической экземе. Обсуждаются различные патологические состояния, когда была выявлена Klebsiella. Высказывается предположение, что инфицирование Klebsiella spp. способно значительно затруднить терапию хронической экземы при СД.

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения

Российский государственный медицинский университет

В настоящее время накоплен обширный материал по обнаружению сопутствующей инфекции при разных формах экземы [1—5]. Наибольшее количество исследований было проведено при микробной экземе. При обострении заболевания возрастает частота идентификации грибов преимущественно в ассоциации со S. aureus, Str. faecalis, Str. pyogenes при практически неизмененной микробиоте кожи [2]. Представлены особенности течения дерматоза, осложненного кандидозом [3]. При обследовании пациентов с микробной экземой в очагах поражения отмечен значительный рост грамположительных микроорганизмов, представленных бактериями рода Staphylococcus, в меньшей степени Streptococcus. Плотность грамотрицательных бактерий в зоне поражения значительно возрастала. Численность грамотрицательных палочек также увеличивалась. Показано, что патогенные микроорганизмы S. aureus и S. pyogenes вытесняют представителей нормальной микробиоты, что свидетельствует об участии патогенной микрофлоры в патологическом процессе [4]. Перифокальная варикозная экзема нередко ассоциируется с микотической инфекцией [5].

В литературе [6—8] представлены описания многочисленных исследований по клиническим проявлениям экземы у пациентов, страдающих сахарным диабетом (СД). Показано значительное распространение аллергических заболеваний у пациентов в возрасте от 4 до 18 лет с СД 1-го типа [9]. Распространенность экземы у пожилых лиц с СД и при его отсутствии существенно не различается в возрастной группе от 65 лет [10]. В то же время патологические изменения сосудов и нарушения иммунного статуса могут приводить к возникновению и развитию экземы при СД 2-го типа [11].

Представляем клиническое наблюдение развития осложненной хронической экземы у пациентки, страдающей СД 2-го типа.

Пациентка К., 75 лет, обратилась с жалобами на высыпания на коже нижних конечностей, сопровождающиеся сильными болями и постоянным интенсивным зудом в местах высыпаний.

Считает себя больной в течение 2 лет, когда впервые без видимой причины отметила появление высыпаний на коже туловища, ног. В течение 13 лет наблюдалась флебологом по поводу хронической лимфовенозной недостаточности. Двадцать лет назад выявлен СД 2-го типа, на период обращения эндокринолог по месту жительства оценивал это заболевание как средней степени тяжести в состоянии компенсации. Кроме того, в последнее время наблюдалась по поводу ожирения II степени, эутиреоза, диффузного узлового зоба, нефросклероза смешанного генеза, диабетической полинейропатии, деформирующего остеоартроза коленных суставов, хронической болезни печени (III стадия), цереброваскулярной болезни (хроническая ишемия головного мозга сложного генеза), дорсопатии вне обострения, пресбиопии слабой степени, осложненной катарактой, ангиопатии сетчатки обоих глаз, хронической венозной недостаточности III степени. Сенсибилизацию к пищевым продуктам и лекарственным препаратам не отмечала.

По поводу высыпаний на коже обращалась к дерматологу по месту жительства: диагностирована экзема, рекомендованы наружные средства для применения в амбулаторных условиях. В дальнейшем периодически отмечала обострения кожного процесса, получала лечение амбулаторно и стационарно. Настоящее обострение — в течение 1 мес. В связи с отсутствием эффекта от проводимого амбулаторного лечения была госпитализирована.

Патологический процесс на коже носит распространенный островоспалительный характер. Очаги локализуются на коже туловища, ног (преимущественно в средней и нижней трети). Высыпания полиморфны, представлены округлыми папулами ярко-красного цвета до 0,2 см в диаметре, эритематозно-сквамозными очагами с нечеткими границами и очертаниями, в пределах которых отмечаются точечные и линейные экскориации, эрозии, покрытые серозно-геморрагическими и серозно-гнойными корочками, линейные трещины, очаги мокнутия. На коже ног расположены симметричные участки отечно-инфильтрированной застойной эритемы с участками индурации и фиброза синюшно-багрового цвета, в пределах которых отмечаются эрозивные дефекты, массивные рыхлые серозно-геморрагические корки, очаги рубцовой атрофии (рис. 1); на левой голени — эрозивно-язвенные дефекты от 3 до 6 см в диаметре (рис. 2). Дермографизм смешанный. Видимые слизистые чистые. Выражена отечность в области голеностопных суставов. Отмечает болезненность крупных и мелких суставов верхних и нижних конечностей при активных и пассивных движениях.

Рис. 1. Пациентка К. до лечения.

Рис. 2. Очаги поражения пациентки К. до лечения.

Диагноз клинический: «хроническая распространенная экзема, стадия обострения (простой раздражительный контактный дерматит, причина не уточнена, L24.9). Вторичная инфекция (импетигинизация других дерматозов Д01.1)».

Данные лабораторной диагностики. В общем анализе крови отмечено повышение СОЭ до 36 мм/ч. В анализе мочи лейкоцитов 5—8 в поле зрения. Основные биохимические показатели в пределах нормы. Уровень гликемии натощак и после нагрузки: в 8:00 — 5,9 ммоль/л, в 11:00 — 6,8 ммоль/л.

Проведено бактериологическое исследование отделяемого эрозивно-язвенных дефектов на условно-патогенную микрофлору воспалительных процессов: идентифицирована Klebsiella spp., чувствительная к цефуроксиму, цефтриаксону, эритромицину, азитромицину, левофлоксацину, мупироцину, фузидиевой кислоте.

В соскобе с кожи стоп патогенные грибы не обнаружены.

— 2% раствор пентоксифиллина 5,0 + раствор актовегина 5,0 + раствор натрия хлорида 200,0 внутривенно капельно № 10;

— раствор цефтриаксона 1 г внутримышечно № 10 (после курса азитромицина);

— 30% раствор тиосульфата натрия 10,0 внутривенно струйно № 10;

— раствор баралгина внутримышечно № 5 (по требованию).

— азитромицин 500 мг 2 раза в день курсом 5 дней (перед курсом цефтриаксона);

— клемастина гидрофумарат (тавегил) 1 мг 1 раз в день;

— полиметилсилоксана полигидрат (энтеросгель) 1 столовая ложка;

— комбинированный препарат, содержащий алкалоиды белладонны + фенобарбитал + эрготамин (Alcaloida belladonnae + Phenobarbitalum + Ergotaminum) (беллатаминал) 2 раза в день.

— влажно-высыхающие повязки с 2% водным раствором ихтиола 2 раза в день на голени;

— 1% раствор метиленового синего на экскориации, трещины, на очаги на туловище;

— мазь, содержащую 0,64 мг бетаметазона дипропионата;

— 30 мг салициловой кислоты (акридерм).

За 3 нед, проведенные в стационаре, эрозивно-язвенные дефекты эпителизировались, большинство высыпаний регрессировали до поствоспалительных пятен (рис. 3). При выписке зуд отсутствовал, болевые ощущения значительно уменьшились, сохранялась незначительная инфильтрация очагов поражения, свежих высыпаний не отмечали.

Рис. 3. Очаги поражения пациентки К. после проведенного лечения.

Таким образом, в приведенном нами наблюдении хроническая экзема протекала на фоне тяжелой коморбидной патологии. Интерес данного случая заключается в выявлении Klebsiella spp. в очагах поражения при хронической экземе.

Klebsiella относится к семейству Enterobacteria-ceae. Эти грамотрицательные палочки являются факультативными анаэробами, способны образовывать капсулу, благодаря которой устойчивы в окружающей среде. В клинической практике известны различные поражения, обусловленные клебсиеллами. Так, при ангиоматозе кожи со вторичными кишечными изъязвлениями у 63-летней пациентки была обнаружена Klebsiella pneumoniae [12]. Данный возбудитель нередко обладает резистентностью ко многим лекарственным препаратам (РМЛП).

При обследовании взрослых 235 пациентов, приехавших в Швейцарию или наблюдавшихся в других странах, у 43 (18%) обнаружена РМЛП. У 42 (98%) пациентов были обнаружены грамнегативные возбудители, в большинстве случаев Escherichia coli и K. pneumoniae [13]. С другой стороны, K. pneumoniae оказалась на втором месте после Streptococcus agalactiae среди причин неонатального сепсиса на Гаити [14]. K. rhinoscleromatis является возбудителем риносклеромы, эндемичной для Египта [15]. У пациентов, страдающих СД, описаны различные патологические состояния, обусловленные клебсиеллами. В частности K. pneumoniae, продуцирующая карбапенемазу, при колонизации прямой кишки рассматривается как фактор риска, увеличивающий летальность пациентов с инфицированной диабетической стопой [16]. K. oxytoca с пониженной чувствительностью к хлоргексидину была обнаружена в материале с поверхности язвы при диабетической стопе [17].

В представленном нами наблюдении Klebsiella spp. обнаружена в экзематозных очагах у пациентки с СД 2-го типа и тяжелой коморбидной патологией. Процесс на коже носил распространенный характер, очаги поражения на коже туловища наиболее соответствовали клинической характеристике идиопатической экземы, процесс на нижних конечностях — варикозной экземе. Для достижения терапевтического эффекта потребовалось последовательное назначение двух антибиотиков (азитромицин и цефтриаксон). В результате проведенной терапии было достигнуто улучшение состояния, но полного регресса не наблюдалось. По-видимому, инфицирование Klebsiella spp. способно значительно затруднить терапию хронической экземы при СД.

Представляется целесообразным изучение частоты инфекций, обусловленных клебсиеллами, и разработка методов лечения пациентов, страдающих экземой и СД.

Сахарный диабет – это заболевание, которое протекает со множеством осложнений, затрагивая все системы организма. Одним из первых признаков диабета являются различные кожный недуги, которые не только ухудшают внешний вид больного, но и причиняют ему огромные страдания.

Наиболее распространенной кожной болезнью при сахарном диабете является экзема, которая может поражать обширные участки кожи.

Причины

Экзема при сахарном диабете может возникать по следующим причинам. Нарушение кровообращения. Оно развивается в следствии повышения уровня сахара в крови, которое разрушает стенки кровеносных сосудов, что препятствует нормальному кровообращению в организме.

Особенно губительное воздействие сахар оказывает на капилляры, полностью уничтожая их структуру и нарушая поступление к тканям кислорода и необходимых питательных веществ. Это приводит к постепенному омертвению клеток кожи и образованию экземы.

Сухость кожи. Одним из основных симптомов диабета является обильное мочеиспускание, которое приводит к серьезной потере влаги в организме и развитию хронического обезвоживания. Особенно сильно на недостаток влаги реагирует кожа, которая становится очень сухой и начинает шелушиться.

В сочетании с нарушением кровоснабжения тканей, это вызывает сильнейший зуд, который невозможно терпеть. Расчесывая зудящие участки кожи, больной травмирует их, оставляя сильные расчесы и царапины. Такие повреждения является одной из главных причин развития экземы.

Аллергические реакции. Регулярные инъекции инсулина и принятие препаратов для понижения сахара в крови часто провоцируют развитие различных аллергических реакций, таких как крапивница и дерматит. В наиболее тяжелых случаях кожная аллергия проявляется в виде экземы. Сложность данный ситуации заключается в том, что диабетик не может отказаться от применения лекарственных средств, что ухудшает течение аллергии и приводит к более тяжелым стадиям экземы.

Пониженный иммунитет. Плохая работа иммунной системы часто провоцирует развитие экземы даже у здоровых людей. А так как сахарный диабет наносит серьезный удар по иммунитету, то все пациенты, страдающие от этого заболевания, являются наиболее подверженными образованию экземы.

Резкий скачки сахара являются дополнительным фактором, способствующим развитию экземы. Так довольно часто больной может заметить на своей коже первые признаки экземы после приступов гипергликемии.

Симптомы

Экзема – это воспалительное заболевание кожи, для которого характерны следующие симптомы:

Воспаление поражённых участков кожи, на которых появляются ярко-алые пятна, не имеющие четко очерченных границ;
Образование папулезной сыпи, которая имеет вид небольших пузырьков. Они могут быть разного диаметра от 5 мм до 2 см. С развитием заболевания пузырьки лопаются и на их месте появляются эрозии;
Развитие серозных колодцев, как еще называют эрозии. Они появляются в виде язв из которых сочится серозная жидкость. По этой причине экзему часто называют мокнущим лишаем;
Сильный зуд, который может стать настоящим мучением для больного. Расчесывая и без того воспаленную кожу, диабетик усугубляет течение болезни и повышает риск инфицирования язв;
Со временем язвы покрываются коркой, пораженная кожа начинает шелушится и покрываться глубокими трещинами.

При сахарном диабете экземы часто переходят в хроническую форму, которая протекает с частыми рецидивами. Избавиться от хронической экземы крайне сложно, так как она плохо поддается лечению.

Экзема при сахарном диабете не у всех пациентов развивается одинаково. Так у больных диабетом 1 типа и 2 типа данная болезнь часто протекает по-разному, что следует обязательно учитывать при лечении экземы, вызванной повышенным сахаром в крови.

Экзема при диабете 1 и 2 типа проявляется следующими признаками:

Диабетом 2 типа чаще всего заболевают люди в зрелом возрасте, когда внутренние ткани больного теряют чувствительность к инсулину. При этом недуге уровень сахара в крови повышается медленно, из-за чего первые признаки диабета могут начать проявляться только спустя длительное время. В следствие этого экзема может приобретать вялотекущий хронический характер с периодическими рецидивами. При этом типе диабета экзема долго протекает в легкой форме.

Таким образом тип диабета имеет ключевое значение при развитии экземы. Именно он определяет тяжесть поражения и скорость ухудшения болезни.

Лечение

Лечение экземы при сахарном диабете – это длительный процесс, который требует применения сильнодействующих препаратов.

Как правило для лечения этой болезни применяются следующие медицинские препараты:

Кортикотропин;
Преднизолон;
Триамцинолон; .

Важно подчеркнуть, что принимать их больным сахарным диабетом необходимо с большой осторожностью и только под присмотром врача, так как одним из побочных эффектов этих средств является повышение уровня сахара в крови.

Кроме того, для улучшения состояния кожи и повышения иммунитета больным диабетом очень полезно принимать витаминные препараты. Наиболее полезными при диабете считаются следующие средства:

Масляный раствор витамина Е;
Аскорбиновая и никотиновая кислота в таблетках;
Уколы витаминов группы В;
Фолиевая кислота в капсулах или таблетках.

Такая витаминная терапия полезна, как при легких формах экземы, так и при тяжелых течениях болезни.

Для местного применения против экземы можно использовать специальные мази, которые помогают снять зуд и ускорить заживление кожи. Наиболее популярны в борьбе с экземой, такие мази как:

Эплан;
Бепантен (или его аналоги Пантенол, Д-Пантенол, Пантодерм);
Скин-Кап;
Радевит;
Гистан (не путать с Гистан Н);
Элидел;
Лостерин;
Тимоген;
Нафтадерм;
Видестим.

Некоторые из этих препаратов будут эффективны на начальных стадиях экземы, другие хорошо справляются с хроническим поражением кожи, а третьи способны вылечить экзему, даже осложнённую бактериальной инфекцией. Поэтому перед тем как выбрать наиболее подходящее средство следует ознакомится с их составом, фармакологическим действием и способом применения. Видео в этой статье расскажет, что делать при зуде и экземе.

Что такое диабетическая стопа? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Есипенко И. А., сосудистого хирурга со стажем в 37 лет.

Над статьей доктора Есипенко И. А. работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Диабетическая стопа (синдром диабетической стопы, СДС) — это тяжёлое осложнение сахарного диабета в виде инфекции, язв или разрушения глубоких тканей, которое возникает в связи с нарушением макроструктуры стопы и микроциркуляции крови, по причине разрушения нервных окончаний и нервных волокон. [10]

Главная причина ДС — это сахарный диабет (СД). И хотя синдром диабетической стопы не развивается с первого дня увеличения уровня глюкозы в крови более 7,0-8,0 ммоль/л, каждый пациент с диагнозом «сахарный диабет» должен помнить о таком грозном возможном осложнении.

Хронические раны на ногах у людей с сахарным диабетом встречаются в 4-15 % случаев. В некоторых случаях они становятся первым признаком развившегося диабета [10] .

Основные «пусковые механизмы» развития язв при СДС:

1. Ношение неудобной обуви. К изменению нагрузки на суставы стопы, сдавливанию или потёртости кожи, локальной микроишемии, инфильтрату, или некрозу могу привести любые дефекты обуви:

несоответствующий размер обуви (меньше или больше, чем нужно);
стоптанные и/или высокие каблуки;
рубец на стельке;
дефект подошвы;
мокрая обувь;
несоответствие обуви времени года.

2. Увеличенный вес тела. Учитывая площадь стоп, при увеличении веса тела (даже на 1 кг) увеличивается и нагрузка на каждый сустав стопы. Самая уязвимая область — подошвенная поверхность.

3. Разрастание эпидермиса (поверхности) кожи. Этот процесс происходит из-за нарушенных обменных процессов в коже на фоне СД (под утолщённым эпидермисом-"мозолью" в слоях кожи нарушается микроциркуляция, что приводит к микроишемии и некрозу).

4. Микротравмы:

укусы животных;
уколы шипами растений;
порезы при педикюре и т. п.

5. Стенозы (сужение) и окклюзии (закупорка) магистральных артерий. В результате отсутствия кровоснабжения в стопах и голенях к микроишемии присоединяется макроишемия и развитие гангрены конечности.

6. Условно патогенная или патогенная микрофлора. Активизация флоры (микробов и других микроорганизмов) на поверхности кожи в условиях СД приводит к воспалению кожного покрова, а в условия ишемии или микротравмы значительно ускоряется развитие гангрены.

Часто наблюдается сочетание нескольких причин возникновения язв при СДС.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы диабетической стопы

Отправной точкой развития СДС считается не дата установления диагноза «Сахарный диабет», а время, когда были выявлены первые симптомы СД (однократные подъёмы глюкозы крови, сухость во рту и другие).

Симптомы СДС:

онемение, зябкость, жжение, отёки в стопах и другие неприятные ощущения;
выпадение волос на на стопах и голенях, потливость стоп;
изменение окраски кожи (гиперемия, гиперпигментация, цианоз);

утолщение, расслаивание, изменение формы и цвета ногтевых пластинок;
кровоизлияния под ногтевой пластинкой в виде «синяков» под ногтями;

деформация стоп;
снижение чувствительности стоп — вибрационного, температурного, болевого и тактильного восприятия;
боль в области стопы и язвы, возникающая как в покое или ночью, так и при ходьбе на определённые расстояния;
истончение кожи, шелушение;

понижение или увеличение температуры стоп и голеней;
длительная эпителизация (заживление) микротравм — до двух месяцев, при этом остаются коричневые рубцы;

трофические язвы, длительно не заживающие на стопах.

Чаще всего трофическим изменениям подвержены дистальные отделы конечности: пальцы и подошвенная поверхность стопы в проекции головок плюсневых костей. Зона образования трофической язвы зависит от причины её возникновения.

Патогенез диабетической стопы

Механизм развития СДС представляет собой следующую последовательность нарушений:

Снижается выработка гормона инсулина.
Увеличивается уровеь глюкозы в крови — развивается гипергликемия.
Блокируется кровоток в мелких сосудах, через сосудистую стенку перестаёт поступать кислород и другие микроэлементы.
Разрушаются нервные волокна и рецепторы.
Наступает микро- и макроишемия тканей стопы.
Образуются трофические язвы.

Таким образом, при СДС происходит повреждение всех тканей ноги.

В результате дефицита инсулина в организме диабетика количество глюкозы в крови увеличивается. Это в свою очередь негативно сказывается на состоянии как мелких, так и крупных сосудов:

на стенках сосудов скапливаются иммунологические вещества;
мембраны становятся отёчными;
просвет сосудов сужается.

В результате этих изменений кровообращение нарушается и образуются небольшие тромбы. Эти изменения в организме препятствуют поступлению достаточного количества микроэлементов и кислорода в клетки и тем самым приводят к нарушениям обменного процесса. Кислородное голодание тканей замедляет процесс деления клеток и провоцирует их распад.

Увеличение уровня глюкозы в крови также становятся причиной поражения нервных волокон — снижается чувствительность.

Все деструктивные процессы, происходящие в тканях стопы приводят к тому, что любое повреждение кожи становится лёгким процессом, а заживление — длительным. Усугубить состояние стопы могут присоединившиеся инфекции, которые способны привести к образованию гангрены — некрозу тканей. [9]

Классификация и стадии развития диабетической стопы

Классификация I Международного симпозиума по диабетической стопе

В 1991 году в Нидерландах на I Международном симпозиуме была принята классификация СДС, которая является наиболее распространённой. [1] Она предполагает разделение заболевания на три типа в зависимости от преобладающего патологического процесса:

нейропатическая инфицированная стопа:
длительное течение сахарного диабета;
позднее возникновение осложнений;
отсутствие болевого синдрома;
цвет и температура кожи не изменены;
уменьшение всех видов периферической чувствительности;
наличие периферического пульса.

Классификация Вагнера

По степени выраженности поражений тканей стопы выделяют следующие стадии СДС: [6] [7]

Стадия 0 — изменение костной структуры стопы — артропатия;
Стадия 1 — изъязвление (язвы) кожи;
Стадия 2 — изъязвление всех мягких тканей, дном язвы являются кости и сухожилия;
Стадия 3 — абсцедирование и остеомиелит (воспаление костной ткани);
Стадия 4 — образование гангрены дистальных отделов стопы (пальцев);
Стадия 5 — образование гангрены стопы и отделов голени.

Классификация Техасского университета

Данная классификация была разработана в 1996-1998 годах. [8] В её основе лежит оценка язвы по глубине, наличию инфицирования и ишемии — риска ампутации конечности.

Диабетическая стопа Cиндром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, явления остеоартропатии, представляющие непосредственную угрозу развития я

Диабетическая стопа

Cиндром диабетической стопы (СДС) объединяет патологические изменения периферической нервной системы, артериального и микроциркуляторного русла, явления остеоартропатии, представляющие непосредственную угрозу развития язвенно-некротических процессов и гангрены стопы. СДС — одно из наиболее грозных осложнений сахарного диабета (СД), развивающееся более чем у 70% больных. Несмотря на то что поражение нижних конечностей достаточно редко является непосредственной причиной смерти пациентов, оно в большинстве случаев ведет к инвалидизации. Частота ампутаций конечностей у больных СД в 15 — 30 раз превышает данный показатель в общей популяции и составляет 50 — 70% общего количества всех нетравматических ампутаций. Однако следует особо отметить, что при СД II типа (инсулин-независимом) уже на момент постановки диагноза от 30% до 50% больных имеют признаки поражения нижних конечностей той или иной степени.

Достаточно велики и экономические затраты, необходимые для проведения адекватного лечения этой большой категории пациентов, но следует помнить, что при использовании оперативных методов эти затраты возрастают в 2 — 4 раза. Это связано как с более высокой стоимостью самого хирургического лечения, так и с увеличением затрат на последующую реабилитацию (протезирование, полная потеря трудоспособности). Ампутация одной конечности ведет к возрастанию нагрузки на другую, и, как следствие этого, многократно увеличивается риск развития язвенных дефектов и на контралатеральной конечности.

Алгоритм обследования больных с синдромом диабетической стопы

В мировой клинической практике как терапевтов, так и хирургов принята единая классификация синдрома диабетической стопы, согласно которой различают три основные клинические формы:

нейропатическую;
ишемическую;
нейроишемическую (смешанную).

В основу данной классификации положены современные представления о патогенезе СДС и преобладании одного из его основных звеньев (нейропатия, микро- и макроангиопатия) в конкретном клиническом случае. Каждая клиническая форма СДС требует различных терапевтических подходов.

Одним из проявлений диабетической нейропатии является диабетическая остеоартропатия. Наиболее выраженные изменения костных структур и связочного аппарата стопы называются суставом или стопой Шарко. Кроме собственно сустава Шарко выделяют и другие формы костно-суставных поражений при СД: остеопороз, гиперостоз, остеолиз, патологические переломы и спонтанные вывихи. На практике наблюдаются различные сочетания вышеуказанных форм у одного и того же пациента, что связано с общностью их патогенетических и реализующих факторов. Учитывая этот момент, многие авторы предлагают объединить разновидности патологических изменений костей и суставов под термином «стопа Шарко».

Для раннего выявления поражения нижних конечностей у больных СД необходимо проведение определенного комплекса диагностических мероприятий, состоящих из следующих этапов.

1. Тщательный сбор анамнеза. Имеют значение длительность заболевания, тип СД ( I тип или II тип), проводимое ранее лечение, а также наличие у больного на момент осмотра или ранее таких симптомов нейропатии, как колющие или жгущие боли в ногах, судороги в икроножных мышцах, чувство онемения, парастезии. Жалобы больного на перемежающуюся хромоту являются характерным признаком макроангиопатии. Учитываются время появления болей, расстояние, которое больной проходит до появления первых болей, наличие болей в покое. В отличие от ишемических болей, которые могут также возникать ночью, нейропатически обусловленный болевой синдром купируется при ходьбе. Ишемические боли несколько ослабевают при свешивании ног с края постели. Наличие в анамнезе язв или ампутаций является важным прогностическим признаком в плане развития новых поражений стоп. При имеющихся других поздних осложнениях СД, таких как ретинопатия и нефропатия (особенно ее терминальная стадия), высока вероятность развития язвенного дефекта. Наконец, при сборе анамнеза необходимо определить информированность больного о возможности поражения стоп при СД, ее причинах и мерах профилактики.

2. Осмотр ног — наиболее простой и эффективный метод выявления поражений стопы. При этом важно обратить внимание на такие признаки, как цвет конечности, состояние кожи и волосяного покрова, наличие деформаций, отеков, участков гиперкератоза и их расположение, язвенных дефектов, состояние ногтей, особенно в межпальцевых промежутках, зачастую остающихся незамеченными. Пальпаторно определяется пульсация на артериях стопы.

Алгоритм лечения больных с различными клиническими формами синдрома диабетической стопы

3. Оценка неврологического статуса включает:
а) Исследование вибрационной чувствительности, проводимое с помощью градуированного камертона. Для нейропатического поражения характерно повышение порога вибрационной чувствительности, для ишемической — показатели соответствуют возрастной норме.
б) Определение болевой, тактильной и температурной чувствительности по стандартным методикам. В последние годы большую популярность приобрели неврологические наборы монофиламентов, позволяющих с большой степенью точности определить степень нарушения тактильной чувствительности.
в) Определение сухожильных рефлексов.
г) Электромиография является наиболее информативным методом оценки состояния периферических нервов, однако ее применение ограничено из-за трудоемкости и высокой стоимости исследования.

4. Оценка состояния артериального кровотока. Наиболее часто используются неинвазивные методы оценки состояния периферического кровотока — допплерометрия, допплерография. Проводится измерение систолического давления в артериях бедра, голени и стопы — по градиенту давления определяется уровень окклюзии. Показатели лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) отражают степень снижения артериального кровотока (ЛПИ = РАГ/РПА, где PАГ — систолическое давление в артериях стоп или голеней, PПА — систолическое давление в плечевой артерии). Показатели систолического давления и ЛПИ определяют дальнейший ход диагностического поиска. При необходимости проводится определение насыщения тканей кислородом, а для решения вопроса о возможности проведения ангиохирургического лечения — ангиография. Показатели систолического давления могут служить определенным ориентиром в плане возможности консервативного лечения, они также позволяют прогнозировать вероятность заживания язвенных дефектов стоп.

Диабетическая стопа: рентгенограмма

5. Рентгенография стоп и голеностопных суставов позволяет выявить признаки диабетической остеоартропатии, диагностировать спонтанные переломы мелких костей стопы, заподозрить наличие остеомиелита, исключить или подтвердить развитие газовой гангрены.

6. Бактериологическое исследование имеет первостепенное значение для подбора адекватной антибиотикотерапии.

В группу риска развития СДС входят следующие категории пациентов:

страдающие дистальной полинейропатией;
страдающие заболеваниями периферических сосудов;
имеющие язвы стоп в анамнезе;
перенесшие ампутации;
страдающие гипертонией и гиперхолестеринемией;
слабовидящие и слепые;
страдающие диабетической нефропатией, особенно на стадии ХПН;
одинокие пожилые люди;
злоупотребляющие алкоголем, курильщики.

Пациенты, входящие в группу риска, должны проходить указанные выше обследования не реже одного раза в шесть месяцев. Обследование должно проводиться специально обученным эндокринологом или группой специалистов (эндокринолог, хирург, рентгенолог, специалист функциональной диагностики) в поликлиниках по месту жительства. Больные, имеющие различные клинические формы синдрома диабетической стопы, должны направляться в специализированные отделения стационаров или в центры «Диабетическая стопа», организованные на базе городских многопрофильных больниц и специализированных центров. Тактика лечения каждого конкретного больного определяется в зависимости от формы и тяжести СДС, наличия других осложнений СД и сопутствующих заболеваний.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика основных клинических форм синдрома диабетической стопы

В случае нейропатической формы СДС должно проводиться консервативное лечение больного с использованием разгрузки пораженной конечности (постельный режим, костыли, кресло-каталка, ношение специальной разгрузочной обуви), массивной антибиотикотерапии (с учетом данных бактериологического исследования отделяемого), проводимой до полной эпителизации дефекта, ежедневного местного лечения язвенного дефекта, включая хирургическую обработку раны с удалением гноя и некротических масс, орошением растворами антисептиков, применением современных перевязочных средств (в зависимости от стадии раневого процесса). Лечение проводится под строгим контролем гликемии с ежедневной коррекцией дозы инсулина и пероральных сахароснижающих препаратов. Большинству больных СД I типа требуется интенсификация инсулинотерапии, а больным СД II типа — перевод с приема таблетированных препаратов на инсулинотерапию. При наличии диабетической остеоартропатии в комплекс лечебных средств включаются препараты кальция, витамина Д, бифосфонаты.

При ишемической форме СДС предпочтение должно отдаваться современным методам сосудистых реконструкций для восстановления нормального кровотока в поврежденной конечности. Лечение таких больных должно проводиться совместно ангиохирургом и эндокринологом. В случае невозможности проведения оперативного лечения рекомендуется медикаментозная терапия (ангиопротекторы в эффективных дозах, вазапростан). Абсолютно необходимым является поддержание хорошей компенсации сахарного диабета.

В случае диагностики нейроишемической (смешанной) формы синдрома диабетической стопы должна проводиться комплексная терапия, влияющая на оба патогенетических звена.

Вопросы реабилитации особенно важны для больных, перенесших ампутации пальцев или части стопы по поводу диабетической гангрены, а также для пациентов с выраженными деформациями стоп. Для таких больных в обязательном порядке должны изготавливаться ортопедическая обувь и другие ортопедические приспособления.

Диспансерное наблюдение за больными с нейропатической формой синдрома осуществляется районными эндокринологами или специалистами кабинетов и центров «Диабетическая стопа». Наблюдение за пациентами с ишемической и смешанной формами синдрома должно осуществляться совместно эндокринологами и ангиохирургами центров «Диабетическая стопа» или профильных отделений городских больных. Профилактика развития поражений стоп при СД обязательно должна включать обучение пациентов правилам подбора обуви и ухода за ногами.

Проведение лечебных и профилактических мероприятий по приведенному плану позволяет снизить риск ампутации конечности у больных СД в два и более раза.

Экзема на ногах может проявляться по-разному, все зависит от ее вида и причины развития. Это заболевания развивается на фоне наследственной предрасположенности и воздействия комплекса внешних и внутренних факторов. Точно установить все причины заболевания всегда проблематично, но все же это нужно делать, так как устранение причин лежит в основе успешного лечения. Отлично умеют лечить экзему в московской клинике Парамита.

Почему на нижних конечностях развивается экзема

Сейчас уже точно известно, что большую роль в развитии этой болезни играет наследственность, то есть, особенности реагирования организма на те или иные внешние и внутренние факторы. Это определенные отклонения в обмене веществ, работе нервной и эндокринной систем. Все это приводит к тому, что иммунная система дает неадекватно высокую (аллергическую) реакцию на те или иные внешние и внутренние воздействия.

К внешним факторам, провоцирующим развитие экземы на ногах, относятся:

любые длительно протекающие кожные заболевания; особенно часто причиной является грибок пальцев и стоп ног;
повышенная потливость стоп и ношение тесной обуви;
частые поверхностные травмы ног (ссадины, трещины, раны), особенно, коленей (например, у футболистов);
длительное раздражение кожи ног при контакте с различными веществами (известь, краски у строителей и т.д.);
постоянное переохлаждение или перегревание ног;
злоупотребление алкоголем, частое курение – способствует стойкому сужению периферических сосудов и нарушению обменных процессов в коже;
укусы насекомых.

К внутренним факторам относятся:

нарушение периферического кровообращения; у женщин это чаще связано с варикозным расширением вен, у мужчин – в облитерирующим эндартериитом;
хронические заболевания органов пищеварения – гастриты, энтероколиты, панкреатиты, холециститы;
хронические очаги инфекции в организме – тонзиллиты, синуситы, кариозные зубы и т.д.;
аллергические заболевания;
эндокринные заболевания и нарушения гормонального фона.

Экзема любой локализации может распространиться по всему телу, поэтому не стоит затягивать с лечением.

Стадии протекания и первые симптомы экземы на ногах

Типичные проявления острой экземы на ногах или обострения ее хронического течения – это ряд последовательных стадий мокнущей экземы:

Покраснение кожи в виде небольшого пятна, превращающееся в папулу (возвышение над кожей).
На поверхности папул образуются пузырьки (везикулы) с прозрачным содержимым.
Пузырьки лопаются, пораженная поверхность мокнет, так как на месте пузырьков образуются серозные колодцы, через которые на поверхность вытекает воспалительная жидкость.
Жидкость засыхает, образуя корочки; одновременно появляются новые пузырьки, которые тут же лопаются, мокнут и создают пеструю картину пораженной кожи.
Постепенно воспаление проходит, корочки отпадают, на их месте образуются обесцвеченные или темные пятна. Со временем они также проходят.

Красные пятна на коже после стресса

Диагностика кожных заболевания

При очередном обострении все стадии повторяются, но чем дольше протекает заболевание, тем менее выраженный характер носят его симптомы. В зависимости от причины развития выделяют три основных вида экземы: истинную, микробную и профессиональную.

Истинная экзема на ногах

Истинная экзема может проявляться в виде описанных выше типичных поэтапных мокнущих высыпаний. Самой частой локализацией высыпаний является кожа в области коленей и голеней. Обострения заболевания связаны со стрессами, переохлаждениями и нарушениями диеты. Часто к такому процессу присоединяется инфекция, что приводит к появлению гноя, желтых корочек, усилению мокнутия, и длительному обострению.

Дисгидротическая и мозолевидная форма

Эта форма заболевания развивается в области подошв стоп. Кожа здесь грубая, поэтому болезнь в этой области проявляется несколько по-другому и носит название дисгидротической. Внешне на подошвах можно увидеть плоские пузыри с прозрачным содержимым диаметром около 5 мм. Покраснение кожи незначительное. Пузыри могут претерпевать следующие изменения:

сливаться между собой, образуя большие «озера»;
разрываться с образованием эрозий и язв;
присыхать с образованием плотных корочек.

Постепенно увеличиваясь, очаг поражения может распространяться на тыл стопы, где течение приобретает типичный поэтапный характер. Хроническое течение дисгидротической формы является причиной повышенного ороговения кожи с образованием на ней грубых кожных наростов – сухая экзема.

Микробная экзема на ногах

Причиной микробной экземы являются различные повреждения кожи и кожные инфекции. Характерна вторичная экзематизация бактериальных и грибковых поражений кожи. Из бактериальных поражений таким превращениям чаще всего подвергаются стрептококковые инфекции, развивающиеся на коже в области ран, ссадин и трофических язв.

В области стоп причиной экзематизации чаще бывают грибковые инфекции, поэтому некоторые специалисты выделяют отдельно грибковую экзему. Протекает она длительно, иногда после устранения грибковой инфекции переходит в истинный вид. Выделяют несколько форм микробной экземы на ногах.

Паратравматическая

Симптомы экземы появляются вокруг инфицированных ран, ссадин, ожогов. Аллергические кожные реакции усиливают все проявления инфекции, что является причиной длительного заживления раны. Затем на месте раны образуется экзематозный очаг с постоянным рецидивированием.

Варикозная экзема на ногах

При варикозе нарушается питание кожных покровов, это является причиной образования трофических язв и их инфицирования. При наследственной предрасположенности к аллергизации на этом фоне развиваются экзематозные высыпания, болезнь имеет тенденцию к длительному рецидивирующему течению.

Основные принципы лечения

Лечение должно быть длительным и комплексным. Так как причины и лечение экземы на ногах взаимосвязаны, в первую очередь стараются выявить и исключить все факторы, способствующие развитию заболевания. Комплексная терапия включает в себя:

соблюдение диеты, здоровый образ жизни;
медикаментозную терапию, устраняющую симптомы заболевания;
немедикаментозные методики лечения, оказывающие общее оздоравливающее воздействие на организм.

Медикаментозная терапия

Когда экзема на ногах обостряется, дерматологи часто начинают лечение с назначения лекарств, устраняющих неприятные симптомы. Но специалисты прекрасно понимают, что это не выход из положения: многие лекарства, подавляющие воспаление и аллергию, снимающие зуд, имеют значительные побочные эффекты. Так, самые эффективные препараты этого ряда – мази и кремы с глюкокортикостероидными гормонами (ГКС) вызывают:

быстрое привыкание с угасанием лечебного эффекта;
снижение местного иммунитета и активизацию инфекции;
склонность к хронизации острого процесса.

Поэтому все средства для наружного (мази, кремы, спреи) и внутреннего (таблетки) применения назначают, как правило, короткими курсами, делая акцент на немедикаментозных методах лечения.

Лечение экземы на ногах без кремов, мазей и таблеток

Немедикаментозным методам лечения экземы на ногах сегодня отдается предпочтение во всем мире, так как эти методики направлены на активизацию собственных защитных сил организма и подавление процессов, лежащих в основе аллергических реакций. К современным западным и традиционным восточным методам лечения относятся:

– восстанавливает нормальное кровообращение в коже, устраняет воспаление; – восстанавливает нормальное соотношение между сном и бодрствованием, устраняет последствия стрессов.

– воздействие иглами на особые точки на теле (акупунктурные точки – АТ), рефлекторно связанные с отдельными органами и тканями; – прижигание АТ полынными сигаретами; активизация обменных процессов происходит за счет глубокого прогревания точек; – китайский массаж АТ, при помощи которого можно, как активизировать, так и подавить какой-то процесс в организме.

Как лечат экзему ног в клинике Парамита

Московская клиника Парамита специализируется на лечении хронических кожных заболеваний. Врачи-дерматологи клиники применяют комплекс индивидуально подобранных европейских и восточных методик. Соответствующее обучение они прошли в лучших мировых центрах и с успехом применяют свои знания и навыки на практике. Проведенные курсы лечения позволяют быстро устранить острые проявления заболевания и предупредить появление рецидивов без каких-либо побочных эффектов. Пациенты клиники, страдающие экземой, регулярно проводят противорецидивные курсы терапии, позволяющие полностью устранить все проявления болезни.

Экзема на ногах – это не приговор. При правильном образе жизни и регулярном противорецидивном лечении можно забыть о ее существовании. Чем лечить экзему на ногах в том или ином случае, решает только врач.

«Вы задумались о собственном здоровье и обратились к нам – этим шагом Вы доверили нам свою жизнь. Мы высоко ценим Ваш выбор, и от имени коллектива клиники «Парамита» я хочу Вас заверить, что мы сделаем всё возможное, чтобы его оправдать.»

Диета и здоровый образ жизни

Из пищевого рациона больных людей должны быть исключены продукты, вызывающие аллергические реакции. Это молоко, яйца, мясо птицы, цитрусовые, острые, жареные, консервированные продукты. Ограничить также нужно сладости и сдобу.

Большое значение имеет подвижный образ жизни, посильные занятия спортом. Есть подтвержденные данные, что это улучшает обменные процессы и оздоравливает иммунитет, подавляя чрезмерно сильные реакции на различные воздействия.

Что делать при обострении?

При появлении первых признаков рецидива болезни лучше сразу же обращаться к врачу. Самостоятельно лечить это заболевание проблематично: можно сильно навредить, вызвав затяжной аллергический воспалительный процесс. Особенно опасно использовать самостоятельно при обострении народные средства, так как их подбор должен точно соответствовать симптоматике болезни, а это может сделать только врач.

Профилактика экземы ног

Для профилактики у лиц с отягощенной наследственностью (болеют близкие родственники) стоит соблюдать ряд правил. Этих же правил следует придерживаться для предупреждения рецидивов уже имеющегося заболевания:

Читайте также: