Что такое свищ после кисты на поджелудочной железе

Обновлено: 25.04.2024

На протяжении последних трех десятилетий отмечается увеличение заболеваемости острым панкреатитом, растет и число травм поджелудочной железы, что закономерно сопровождается увеличением риска развития панкреатических свищей [5, 10, 16]. По данным различных авторов частота формирования наружного панкреатического свища (НПС) после перенесенного деструктивного панкреатита составляет 30-55%, после травмы поджелудочной железы - 12-40%. [1, 2, 8, 14]. Внутреннее свищевое отверстие формируется в результате разгерметизации протоковой системы поджелудочной железы. На формирование свищевого хода непосредственное влияние оказывает также характер хирургического вмешательства на поджелудочной железе (оментобурсостома, абдоминизация, внутренние и наружные дренирования кист поджелудочной железы) [4].

Длительно существующие панкреатические свищи способствуют прогрессированию фиброза паренхимы поджелудочной железы, формированию стойкой гипертензии в протоковой системе органа. Наличие функционирующего свища приводит к тяжелым нарушениям гомеостаза, истощению больных, сопровождается снижением качества жизни [3, 4, 9]. В 75-80% случаев внутреннее отверстие свища локализуется в теле и хвосте поджелудочной железы [1, 3, 6, 7, 8] .

Взгляды на тактику лечения наружных панкреатических свищей и кист неоднозначны. Показания к хирургическому и консервативному лечению остаются предметом дискуссий. Консервативное лечение пациентов с панкреатическими свищами предполагает длительную госпитализацию и продолжительный период долечивания в амбулаторных условиях. Хирургическая тактика в зависимости от клинической ситуации может быть реализована как с помощью малоинвазивных, так и с применением традиционных открытых хирургических вмешательств [1, 7, 11]. Предлагались различные варианты лечения панкреатических свищей: от резекции части железы, несущей свищ, до всевозможных способов пломбировки свища [11]. Несмотря на существующие разногласия по вопросам хирургического лечения, большинство исследователей единодушны в отношении необходимости секретолитической терапии при панкреатических свищах [3, 10, 12, 13].

Цель исследования - оценка эффективности применения препаратов соматостатина короткого и продленного действия для лечения наружных панкреатических свищей.

Материал и методы

В исследование вошли 24 пациента с наружными панкреатическими свищами, находившихся на лечении в КГБУЗ «Краевая клиническая больница» Красноярска, в период с 2011 по 2013 г. Мужчин было 16 (66,7%), женщин - 8 (33,3%), средний возраст больных составил 48,3±6,4 года. Этиологическими факторами фистулообразования в большинстве случаев явились последствия перенесенного панкреонекроза (85,7%), открытые травмы живота с повреждением поджелудочной железы (14,3%).

В работе использована классификация свищей ПЖ, предложенная А.П. Радзиховским (1985), где определяющим признаком является связь свища с системой панкреатических протоков [2]. Острыми считали свищи, развившиеся в раннем послеоперационном периоде, хроническими - имеющие сформированный свищевой ход (существующие более 3 мес). Истинными наружными панкреатическими свищами обозначали свищи, связанные с главным панкреатическим протоком, а также его крупными ветвями. В зависимости от локализации, последние подразделяли на боковые и терминальные. Наружные гнойно-панкреатические свищи исходили из инфицированной панкреатической или парапанкреатической полости или кисты, связанной с протоками 1-го и 2-го порядка.

Диагноз наружного панкреатического свища устанавливался на основании осмотра, клинических, биохимических, инструментальных методов исследования (УЗИ, ЭРХПГ, фистулоскопия, КТ). Обязательно исследовали активность амилазы и липазы в крови и отделяемом свища. При гнойно-панкреатических свищах отделяемое свищевого хода направляли на бактериологическое исследование.

Статистический анализ данных производился с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office Excel-2010. Данные обработаны методом вариационной статистики с определением средней величины (М) и средней ошибки (m) для каждой группы с оценкой критерия достоверности (р) по Стьюденту при парных сравнениях (ДИ=95%). Проверку соответствия анализируемых параметров нормальному распределению проводили с помощью критерия Шапиро-Уилса. В случае отклонения от нормального распределения для сравнения данных использовали непараметрические критерии Вилкоксона. Достоверными считали различия при р

Результаты и обсуждение

Характер отделяемого зависел от типа свища. При истинных наружных панкреатических свищах отделяемое в большинстве случаев было прозрачным, дебет в 85% превышал 500 мл в сутки. При гнойно-панкреатических свищах отделяемое было мутным, содержало мелкие секвестры, мутный осадок, а суточный дебет составлял в среднем около 350 мл.

В зависимости от задач исследования больные были разделены на две группы. Группы были сопоставимы по полу, возрасту, характеру свища поджелудочной железы (см. таблицу). В исследование включались пациенты с острыми наружными свищами ПЖ.

Лечение острых панкреатических свищей было направлено на угнетение экзокринной панкреатической секреции, формирование свищевого хода, санацию свищевого хода, устранение повреждения кожи вокруг свищевого хода; коррекцию имеющихся нарушений белкового, углеводного, жирового, водно-электролитного, липидного обмена. По показаниям проводилась антибиотикотерапия.

Формирование наружного свищевого хода выполнялось путем своевременной установки дренажей, соответствующих диаметру свищевого хода, с обязательным этапным рентгенологическим и УЗИ- контролем. Гнойно-некротические свищи подвергались постоянной или фракционной санации с активной аспирацией отделяемого.

У больных 1-й группы (14 пациентов) для секретолитической терапии применялся препарат октреотид - синтетический аналог соматостатина короткого действия в стандартной дозировке 0,1 мг подкожно 3 раза в сутки. Пациентам 2-й группы (10 человек) лечение наружного панкреатического свища осуществлялась с помощью аналога соматостатина продленного действия (октреотид-депо) в дозе 20 мг внутримышечно 1 раз за весь период пребывания больного в хирургическом отделении.

Терапию препаратами синтетического аналога соматостатина короткого и продленного действия у больных 1-й и 2-й групп начинали с момента диагностики наружного панкреатического свища по описанной выше схеме.

Длительность курса секретолитической терапии у пациентов 1-й группы варьировала от 18 до 34 сут и составила, в среднем, 24±1,2 суток. Обычно перед инъекцией октреотида-депо пациентам необходимо вводить аналоги саматостатина короткого действия в стандартной дозировке на протяжении 3-5 сут. Однако у всех пациентов, вошедших в исследование, этиологическим фактором формирования наружных панкреатических свищей был острый панкреатит, базовая схема лечения которого включает секретолитическую терапию октреотидом. Поэтому необходимости подготовительного курса инъекций аналога соматостатина короткого действия у пациентов 2-й группы не было. Препарат октреотид-депо вводили внутримышечно однократно после подтверждения наличия наружного панкреатического свища. Повторные инъекции препарата аналога соматостатина продленного действия через 26 сут потребовались в одном случае у пациентки с истинным панкреатическим свищом, располагавшимся терминально. В последующем ей было выполнено оперативное вмешательство, с наложением панкреатикоеюноанастомоза.

Анализ эффективности терапии осуществляли с учетом объема и активности амилазы свищевого отделяемого, сроков заживления свища, наличия рецидива.

У пациентов первой группы с истинными панкреатическими свищами на фоне секретолитической терапии октреотидом короткого действия статистически значимое снижение дебета по свищу зафиксировано на 7-е сутки наблюдения (рис. 1). Рисунок 1. Динамика дебета истинного панкреатического свища у больных 1-й и 2-й групп (ДИ 95%).

Динамика изменений объема отделяемого из истинного панкреатического свища у больных второй группы на фоне применения аналога соматостатина продленного действия несколько отличалась от показателей, полученных у больных первой группы. Существенное снижение дебета по свищу происходило в среднем на 5-е сутки наблюдения (рис. 1).

Рецидивов образования свища у пациентов с истинными панкреатическими свищами в обеих группах зафиксировано не было.

У пациентов с гнойно-панкреатическими свищами количество отделяемого исходно было меньше, по сравнению с истинными свищами. В первые 12-14 сут после формирования свищевого хода в отделяемом преобладал воспалительный компонент (лейкоциты, мелкие секвестры, фибрин), активность амилазы была относительно невысокой. Вероятно, с этим связаны иные закономерности в динамике изменения дебета свищей у этих больных, в сравнении с пациентами с истинными панкреатическими свищами.

У пациентов 1-й группы, несмотря на секретолитическую терапию, на протяжении 7 суток объем отделяемого из свища оставался на относительно стабильном уровне. Начиная с 10-х суток наблюдения отмечено снижение суточного дебета, в эти же сроки менялся и характер отделяемого, которое становилось более прозрачным, а содержание амилазы в нем увеличивалось и достигало 8330±135 Ед/л (p<0,05). В дальнейшем, на протяжении 7-9 суток суточный дебет по свищу существенно не менялся, оставаясь на уровне 86,4±8,5 мл (p>0,05)(рис.2). Рисунок 2. Динамика дебета гнойно-панкреатических свищей у больных 1-й и 2-й групп (ДИ 95%).

Статистически значимое снижение объема свищевого отделяемого у 83,3% больных 1-й группы происходило на 21±2,3 сутки наблюдения. У одного больного интенсивное выделение секрета из свищевого хода наблюдалось на протяжении всего периода наблюдения. На контрольной фистулографии у этого больного сохранялась промежуточная полость до 2,5 см в диаметре, четкой взаимосвязи с протоковой системой ПЖ визуализировано не было. После закрытия свищевого хода больной был выписан. Через 7 мес у больного сформировалась псевдокиста ПЖ, что потребовало повторной госпитализации.

Выводы

На фоне применения соматостатина короткого действия в стандартной дозировке у больных с истинными панкреатическими свищами заживление свищевого хода происходит, в среднем, на 28±2,6 сут, у больных с гнойно-некротическими свищами - на 21±2,3 сут лечения. Неэффективность применяемой терапии отмечена у 25% больных с истинными свищами. Формирование псевдокисты произошло у одного больного с гнойно-панкреатической формой свища.

На фоне применения аналога соматостатина продленного действия заживление истинных панкреатических наружных свищей происходит в среднем на 19±1,8 сут, при гнойно-некротических свищах выделение секрета прекращается, в среднем, на 16,2±1,2 сут наблюдения. Эпизодов неэффективности консервативной терапии не выявлено. Формирование псевдокисты произошло также, как и в 1-й группе - у одного больного с гнойно-некротическим свищом.

Таким образом, применение аналога соматостатина продленного действия позволяет в более ранние сроки снизить дебет свищевого отделяемого, способствует уменьшению сроков заживления свища, в сравнении с соматостатином короткого действия в стандартной дозировке и достигнуть консервативного закрытия свища.

Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы.

Свищи поджелудочной железы развиваются при нарушении целостности панкреатического протока. Преобладающее большинство панкреатических свищей являются наружными, или поджелудочно-кожными. Внутренние свищи с желудком, двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишкой встречаются редко.

Наружные свищи поджелудочной железы обычно вызваны тремя причинами:
1. Проникающей или закрытой травмой поджелудочной железы.
2. Хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе и прилегающих к ней органах.
3. Острым панкреатитом и его осложнениями. Травма поджелудочной железы обычно сопровождается повреждениями других органов брюшной полости, которые требуют неотложного хирургического вмешательства и определяют тип выполняемой хирургической операции.

Травматические повреждения поджелудочной железы разнообразны: гематома, разрыв, полный поперечный разрыв железы или разрушение части органа. Панкреатические свищи могут развиваться в результате хирургического вмешательства, острого панкреатита или псевдокисты, возникшей в результате травмы. Свищи травматического происхождения, через которые выделяется чистый панкреатический сок без активных ферментов, часто закрываются на фоне медикаментозной терапии.

Хирургическое вмешательство на поджелудочной железе может осложняться развитием панкреатического свища. Свищи, развившиеся после дистальной резекции поджелудочной железы, обычно закрываются спонтанно. Свищи, развившиеся вследствие панкреатодуоденальной резекции (операция Whipple) или панкреатоеюностомии (модификация Puestow— Gillesby), обычно вызывают более выраженные и продолжительные изменения, потомучто панкреатическая секреция активируется кишечным содержимым и желчью. Многие из этих свищей закрываются под действием медикаментозного лечения, но некоторые могут потребовать повторной операции. Свищи поджелудочной железы могут быть вызваны биопсией железы или энуклеацией инсуломы. Обычно они закрываются спонтанно. Некоторые свищи могут быть вызваны не хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе, а операциями на соседних органах, как это наблюдается при резекции желудка по поводу пенетрирующих язв луковицы или постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Свищи могут также появляться в результате грубых хирургических манипуляций, приводящих к нарушению целостности фатерова сосочка. Важным источником происхождения панкреатических свищей является острая патология поджелудочной железы и ее осложнения, абсцессы, псевдокисты и т.д.

Свищи поджелудочной железы образуются, когда панкреатический секрет вьщеляется на кожу более даух дней. Некоторые авторы признают существование свища поджелудочной железы, если количество панкреатического секрета превышает 100 мл в день.

Диагностика свищей поджелудочной железы относительно легка благодаря характеристикам вытекающей жидкости и содержанию амилазы, которая в несколько раз выше, чем в крови. Панкреатическая жидкость имеет рН 8—8.6.

Jordan классифицирует свищи поджелудочной железы по отношению к количеству теряемого секрета следующим образом:
1. Малые свищи, когда потери панкреатической жидкости составляют менее 100 мл в день.
2. Средние свищи, когда ежедневная потеря составляет 100-700 мл.
3. Большие свищи, когда секреция превышает 700 мл в день.

Ежедневная потеря жидкости через некоторые свищи может достигать 1800 мл. Если жидкость является чистым панкреатическим соком, она обычно содержит от 20000 до 50000 ЕД амилазы по Somogyi. Если панкреатический секрет смешан с кишечным отделяемым, желчью или лимфой, он может содержать только 1000—5000 ЕД Somogyi. У обычных людей может выделяться от 600 до 1500 мл панкреатического секрета в день. Панкреатическая секреция продолжается даже при отсутствпп пищи в желудке, под действием блуждающего нерва и секретина, который вьщеляется при попадании желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Во время приема пищи количество секретина и объем панкреатической секреции также увеличиваются. Панкреатический сок не должен накапливаться в брюшной полости, даже если он чистый, поскольку это может привести к сепсису, перевариванию тканей, кровотечению и т. д. Когда это происходит, особенно в первые дни формирования свища, необходимо прочитать аспирапионную трубку, которая может быть закупорена сгусткамп или тромбами.

Если свищ полный, он будет дренировать весь панкреатический секрет наружу. Причиной образования полного свища является обструкция головной части панкреатического протока стриктурой или конкрементом. Полный свищ имеет очень мало шансов к закрытию под действием медикаментозного лечения. Неполные свищи имеют большую вероятность закрытия. Это утверждение, однако, не абсолютное, наблюдались свищи с большой потерей секрета, которая через несколько дней уменьшалась. С другой стороны, свищи со средней потерей секрета могут иметь небольшую тенденцию к закрытию под действием медикаментозного лечения.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.

Установив наличие свища, необходимо контролировать ежедневную потерю жидкости через него, а также характеристики дренируемой жидкости. Важно контролировать концентрацию амилазы и время эволюции плотного канала свища с целью определения времени проведения безопасной фистулографии. Периодически необходимо определять кулыуральные свойства секрета для установления степени обсеменения и типа микробов, чтобы подавить их адекватными антибиотиками. Важно получить фистулограм-мы в прямой и боковой проекциях для определения длины и траектории свища, а также для выяснения ее прямого плп непрямого соединения с протоком поджелудочной железы.
Они помогают установить, есть ли обструкция в некоторых секторах панкреатического протока или он полностью свободен.

Фистулография также позволит определить, проходит ли рентгеноконтрастное вещество в двенадцатиперстную кишку, имеет ли свищ единичные или множественные свищевые ходы. Фистулография позволит определить наличие в животе полости, связанной со свищом. Фистулографию следует выполнять не ранее, чем через 20—30 дней после возникновения свища, чтобы дать ему время сформироваться. Не всегда возможно увидеть панкреатический проток с помощью фистулографии. В таком случае нужно прибегнуть к ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии. Некоторые авторы рекомендуют выполнять оба эти исследования во всех случаях.
Другие предпочитают не выполнять ретроградную эндоскопическую холангиопанкреатографию из-за опасности инфицирования.

Более 70% пациентов с наружными свищами поджелудочной железы могут быть излечены с помощью медикаментозной терапии. Необходимо пытаться провести медикаментозную терапию во всех случаях до принятия решения об оперативном лечении, даже если закрытие свища может быть отложено на месяцы, а в некоторых случаях — на срок более года. Хирургическое лечение показано лишь тогда, когда очевидно, что правильно проведенное медикаментозное лечение неэффективно.

Обычно применяется следующее медикаментозное лечение:
1. Назогастральная интубация для уменьшения до минимума попадания желудочного сока в двенадцатиперстную кишку.
2. Назначение Н2-блокаторов для уменьшения секрепии кислоты в желудке.
3. Поддержание электролитного баланса.

4. Усиленное парентеральное питание для поддержания состояния питания пациента до формирования фиброзных стенок свищевого хода. Лишь после этого можно назначить пероральное питание, которое сначала будет состоять из простейшей диеты, дающей незначительные стимулы для секреции. Позднее переходят к более разнообразной диете. Нет необходимости слишком долго держать пациента на парентеральном питании, так как показано, что это не способствует закрытию свища.
5. Постоянная аспирация с помощью катетера, помещенного в свищевой ход.
6. Для уменьшения потерь секрета аспирированную жидкость можно возвращать назад через назогас-тральный зонд. После удаления назогастрального зонда Howard рекомендует смешивать панкреатический сок с виноградным для улучшения вкуса.
7. Некоторые авторы для уменьшения панкреатической секреции использовали фармакологические препараты. Одним из таких препаратов является соматостатин в дозе 250 мкг в час внутривенно. Другие авторы не установили никаких преимуществ при использовании соматостатина, так как он не сокращал период времени, необходимого для закрытия свища. Соматостатин уменьшает панкреатическую секрецию, но лишь временно. У некоторых пациентов такое непостоянство может привести к очевидному увеличению количества отделяемого секрета. Другие авторы сообщили о серьезных осложнениях. Williams и его коллеги утверждают, что октреотпда ацетат, являющийся аналогом соматостатина, эффективен при лечении панкреатических свищей, потому что он уменьшает секрецию панкреатического сока и может предотвращать формирование свищей поджелудочной железы.
В отличие от соматостатина, имеющего короткий период распада и поэтому требующего постоянного внутривенного введения, октреотида ацетат имеет более длительный период распада, поэтому его можно вводить подкожно три раза в день. Другие фармакологические препараты, такие как глюкагон, тербуга-лин и ацетазоламид, можно также использовать для этих целей, но с меньшим успехом.

8. Кожу пациентов со свищами поджелудочной железы необходимо постоянно защищать пастой или мазью, вплоть до излечения свища. Очень полезно к кожному отверстию свища прикреплять калоприемник. Необходимо избегать мацерации кожи всеми способами.

Когда свищ не сформирован, главной задачей врача является борьба за жизнь пациента, которая обычно в опасности. Когда это время прошло, основной задачей становится правильное ведение свища.

Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы. Операции при свищах поджелудочной железы.

Показаниями к оперативному лечению свищей поджелудочной железы являются следующие ситуации:
1. Свищ не имеет тенденции к закрытию.
2. Свищ вызывает серьезные метаболические изменения в организме пациента.
3. Пищеварительное действие панкреатического сока является причиной деструкции тканей, окружающих свищ.
4. Повреждения кожи становятся непереносимыми.

Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы — сложная проблема, включающая множество аспектов, важнейшим из которых является наличие разнообразных клинических и морфологических особенностей, поэтому в лечении таких больных необходимо применять индивидуальный подход.

Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы состоит в изменении направления свищевого хода в пищеварительный гракт (в тощую кишку пли в желудок). Для этого было предложено несколько видов операций, заключающихся в анас-томозировании свища поджелудочной железы с тощей кишкой пли желудком. Необходимо выполнять анастомоз непосредственно с поверхностью поджелудочной железы, а не со свищевым ходом, как это было предложено многими авторами.

Свищевой ход не подходит для сшивания, потомучто он из-за своей хрупкости не имеет необходимой консистенции для удержания швов. По этой же причине его очень трудно выделить, не произведя одной или нескольких перфораций. Недостаточное кровоснабжение не гарантирует продолжительную и эффективную его проходимость. С другой стороны, мы полагаем, что свищевой ход должен выполнять роль проводника для быстрого установления локализации панкреатического отверстия свища. Очень часто поверхность поджелудочной железы вокруг отверстия свища уплотняется из-за вызванного свищом фиброзного процесса. Это позволяет более надежно наложить шов, формируя анастомоз с тощей кишкой или желудком.

Некоторые хирурги, сталкиваясь с дистальным свищом поджелудочной железы, возникшим в результате панкреатодуоденальной резекции, резецируют оставшийся сегмент поджелудочной железы, выполняя тотальную панкреатэктомию. Однако хорошо известно, как тяжело лечить диабет у пациентов после тотальной панкреатэктомии.

Прежде чем продолжить описание техники операций при свищах поджелудочной железы, полезно напомнить, что многие панкреатические свищи являются следствием ошибок хирургической техники или выбора неадекватного метода лечения заболеваний поджелудочной железы. Необходимо помнить, что большинство панкреатических свищей закрываются под действием грамотно проведенного медикаментозного лечения, и к хирургическим методам следует переходить только в случае его неэффективности.

При всех вмешательствах на поджелудочной железе необходимо использовать нерассасывающийся шовный материал, потому что медленно или быстро рассасывающиеся нити будут немедленно разрушены ферментами. После завершения операции на поджелудочной железе, прежде чем закрыть брюшную полость, необходимо оставить одну или две дренажные трубки на случаи, если в послеоперационном периоде несколько швов не выдержат. Таким образом, панкреатический секрет не будет растекаться по брюшной полости, а будет отводиться наружу через трубку для постоянной аспирации, образуя свищ, который позже уплотняется под действием фиброза.

Рентгенограмма свищевого хода у пациента 48 лет, который был оперирован по поводу псевдокисты поджелудочной железы: последняя включала головку и тело, но стенка кисты не достигла зрелости, необходимой для наложения анастомоза. Можно видеть расширенный проток поджелудочной железы и расположенный в протоке конец дренажной трубки. Рентгеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Среднесуточная потеря чистого сока поджелудочной железы составляет 600 мл. После 4-месячного наблюдения, которое не выявило тенденции к уменьшению количества отделяемого секрета, было рекомендовано хирургическое вмешательство.

Киста поджелудочной железы – ограниченное стенками образование в паренхиме органа, заполненное жидкостным содержимым, которое развивается вследствие травматического или воспалительного повреждения поджелудочной железы. Симптомы зависят от размеров, локализации и причины формирования кисты и варьируют от ощущения дискомфорта до выраженного болевого синдрома, сдавления соседних органов. Для оценки размеров, расположения кисты, ее связи с протоковым аппаратом и выбора тактики лечения проводится УЗИ, КТ, МРТ поджелудочной железы, ЭРХПГ. Лечение хирургическое: внутреннее или наружное дренирование, реже – резекция части железы с кистой.

МКБ-10

Общие сведения

Киста поджелудочной железы – патология, распространенность которой в последние годы увеличилась в несколько раз, причем страдают преимущественно лица молодого возраста. Гастроэнтерологи причину этого видят в росте заболеваемости острыми и хроническими панкреатитами различной этиологии (алкогольной, билиарной, травматической). Киста поджелудочной железы является наиболее распространенным осложнением хронического панкреатита (до 80% случаев). Сложность данной патологии заключается в отсутствии единого представления о том, какие именно образования следует относить к панкреатическим кистам, общей классификации, отражающей этиологию и патогенез, а также стандартов оказания медицинской помощи.

Некоторые авторы к кистам поджелудочной железы относят образования, имеющие ограниченные стенки и заполненные панкреатическим соком, другие специалисты считают, что содержимым кисты может быть также некротизированная паренхима органа, кровь, воспалительный экссудат или гной. В любом случае, мнения сходятся в том, что для формирования кисты поджелудочной железы непременно должны быть следующие условия: повреждение паренхимы органа, затруднение оттока панкреатического секрета, а также локальное нарушение микроциркуляции.

Причины

Наиболее частая причина развития кист поджелудочной железы – панкреатиты. Острое воспаление поджелудочной железы осложняется развитием кист в 5-20% случаев, при этом полость обычно формируется на третьей – четвертой неделе заболевания. При хроническом панкреатите постнекротические кисты поджелудочной железы образуются в 40-75% случаев. Чаще всего основным этиологическим фактором является алкогольная болезнь. Реже кисты образуются после травм поджелудочной железы, а также вследствие желчнокаменной болезни с нарушением оттока панкреатического сока, обструктивного хронического панкреатита с нарушением оттока по вирсунгову протоку, опухолей большого дуоденального соска, рубцового стеноза сфинктера Одди.

Формирование кисты поджелудочной железы при панкреатите происходит следующим образом. Повреждение ткани органа сопровождается локальным скоплением нейтрофилов и лимфоцитов, деструктивными процессами и воспалением. При этом область повреждения отграничена от окружающей паренхимы. В ней происходит разрастание соединительной ткани, формируются грануляции; тканевые элементы внутри очага постепенно разрушаются иммунными клетками, и на этом месте остается полость. Если киста поджелудочной железы сообщается с протоковой системой органа, в ней накапливается панкреатический сок, также возможно скопление тканевых некротических элементов, воспалительного экссудата, а при повреждении сосудов – крови.

При нарушении пассажа по общему панкреатическому протоку формируются кисты поджелудочной железы, имеющие эпителиальную выстилку, внутри которых накапливается панкреатический сок. Ключевым патогенетическим механизмом их образования является внутрипротоковая гипертензия. Доказано, что внутри полости кисты давление может в три раза превышать нормальные показатели внутри протоков.

Классификация

Условно все кисты поджелудочной железы по морфологическим признакам подразделяют на два типа: сформированные вследствие воспалительного процесса и не имеющие эпителиальной выстилки (некоторые авторы называют такие образования псевдокистами, другие не выделяют в отдельную группу) и образованные при обструкции протоков и имеющие эпителий (ретенционные).

Для характеристики кист поджелудочной железы, образовавшихся как осложнение острого панкреатита, наиболее часто используется Атлантская классификация, согласно которой выделяют острые, подострые жидкостные образования и абсцесс поджелудочной железы. Остро развившиеся образования не имеют окончательно сформированных собственных стенок, в их роли могут выступать как паренхима железы, так и протоки, парапанкреатическая клетчатка, даже стенки соседних органов. Хронические кисты поджелудочной железы характеризуются уже сформировавшимися из фиброзной и грануляционной ткани стенками. Абсцесс – это заполненная гноем полость, образовавшаяся при панкреонекрозе или нагноении кисты.

В зависимости от локализации различают кисты головки, тела и хвоста поджелудочной железы. Выделяют также неосложненные и осложненные (перфорацией, нагноением, свищами, кровотечением, перитонитом, малигнизацией) панкреатические кисты.

Симптомы кисты поджелудочной железы

Клиническая картина при наличии кисты поджелудочной железы может существенно отличаться в зависимости от размера, расположения образования, причины его формирования. Довольно часто панкреатические кисты не вызывают симптоматики: полости диаметром до 5 сантиметров не сдавливают соседние органы, нервные сплетения, поэтому пациенты не испытывают дискомфорта. При крупных кистах основным признаком является болевой синдром. Характерный симптом - «светлый промежуток» (временное улучшение клинической картины после острого панкреатита или травмы).

Наиболее интенсивная боль наблюдается в период формирования псевдокисты при остром панкреатите или обострении хронического, поскольку имеют место выраженные деструктивные явления. Со временем интенсивность болевого синдрома снижается, боль становится тупой, может остаться только ощущение дискомфорта, которое в сочетании с анамнестическими данными (перенесенная травма или панкреатит) позволяет заподозрить заболевание. Иногда на фоне такой скудной симптоматики развиваются болевые приступы, причиной которых является внутрипротоковая гипертензия. Резкая выраженная боль может свидетельствовать также о разрыве кисты, постепенное усиление боли на фоне повышения температуры тела и явлений интоксикации – о ее нагноении.

Существенно отличаются симптомы кисты поджелудочной железы, если она сдавливает солнечное сплетение. При этом пациенты испытывают постоянную выраженную жгучую боль, иррадиирующую в спину, которая может усиливаться даже от сдавления одеждой. Состояние облегчается в коленно-локтевом положении, боль купируется только наркотическими анальгетиками.

Симптомами кисты поджелудочной железы могут быть и диспепсические явления: тошнота, иногда – рвота (ею может заканчиваться приступ боли), неустойчивость стула. В результате снижения экзокринной функции органа нарушается всасывание в кишечнике питательных веществ, снижается вес.

Для данной патологии характерен синдром сдавления соседних органов: если киста находится в области головки железы - возможна механическая желтуха (иктеричность кожи и склер, кожный зуд); при сдавлении воротной вены развиваются отеки на нижних конечностях; если образование нарушает отток мочи по мочеточникам, характерна задержка мочеиспускания. Редко крупные панкреатические кисты сдавливают просвет кишечника, в таких случаях может развиться неполная кишечная непроходимость.

Диагностика кисты поджелудочной железы

Консультация гастроэнтеролога при подозрении на панкреатическую кисту позволяет выявить характерные жалобы пациента, анамнестические данные. При осмотре живота возможна его асимметрия – выпячивание в области расположения образования. При проведении лабораторных анализов обычно специфических изменений нет, возможен незначительный лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в некоторых случаях – повышение уровня билирубина и активности щелочной фосфатазы. Концентрация ферментов поджелудочной железы зависит не столько от наличия кисты, сколько от стадии панкреатита и степени повреждения железы. Примерно в 5% случаев нарушается эндокринная функция панкреас и развивается вторичный сахарный диабет.

Высокоинформативны инструментальные методы визуализации кисты. УЗИ поджелудочной железы позволяет оценить размеры образования, а также косвенные признаки осложнений: в случае нагноения определяется неравномерность эхосигнала на фоне полости, при малигнизации – неоднородность контуров. Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (МРТ поджелудочной железы) дают более детальную информацию о размерах, расположении кисты, наличии ее связи с протоками. В качестве вспомогательного метода может применяться сцинтиграфия, при которой киста определяется как «холодная зона» на фоне общей паренхимы органа.

Особое место в диагностике кисты поджелудочной железы отводится эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии (ЭРХПГ). Данная методика дает детальную информацию о связи кисты с протоками железы, что определяет тактику лечения, однако при проведении обследования существует высокий риск инфицирования. Поэтому в настоящее время ЭРХПГ проводится исключительно при решенном вопросе о хирургическом лечении с целью выбора способа операции.

Лечение кисты поджелудочной железы

Лечение кисты поджелудочной железы хирургическое. Не существует единой тактики ведения пациентов с этим заболеванием, и выбор операции зависит от причин формировании кисты, ее размеров, морфофункциональных изменений ткани органа, а также состояния протоковой системы.

Специалисты в области хирургической гастроэнтерологии выделяют три основных направления тактики при кисте поджелудочной железы: ее удаление, внутреннее и наружное дренирование. Удаление образования производится путем резекции части поджелудочной железы вместе с кистой, при этом объем определяется размерами кисты и состоянием паренхимы органа (может быть выполнена резекция головки железы, дистальная, панкреатодуоденальная резекция).

Внутренние дренирующие вмешательства могут проводиться путем наложения анастомоза между кистой и желудком (цистогастростомия), двенадцатиперстной (цистодуоденостомия) или тонкой кишкой (цистоэнтеростомия). Данные методы считаются наиболее физиологичными: они обеспечивают пассаж панкреатического секрета, устраняют болевой синдром, редко приводят к рецидивам.

Наружное дренирование кисты применяется реже. Такое вмешательство показано при нагноении полости, несформировавшихся кистах, обильной васкуляризации образования, а также тяжелом общем состоянии пациента. Подобные операции являются паллиативными, поскольку существует риск нагноения и рецидивирования кисты, формирования панкреатических свищей, которые очень плохо поддаются консервативному лечению и иногда требуют проведения технически намного более сложных вмешательств. Любой вид дренирующих операций проводится только после подтверждения неопухолевой этиологии образования.

В последнее время все большую распространенность приобретают малоинвазивные дренирующие оперативные вмешательства, которые используются как альтернативное лечение. Однако, несмотря на малую инвазивность и теоретическую перспективность таких методов лечения, очень часто развиваются осложнения в виде формирования наружных панкреатических свищей, сепсиса.

Консервативная терапия при кисте поджелудочной железы определяется основным заболеванием. В случае панкреатита обязательно назначается диета, направленная на максимальное снижение панкреатической секреции. Применяются замещающие препараты, анальгетики, проводится контроль уровня гликемии, при необходимости – ее коррекция.

Прогноз и профилактика кисты поджелудочной железы

Прогноз при кисте поджелудочной железы зависит от причины заболевания, своевременности диагностики и хирургического лечения. Данная патология характеризуется высокой частотой осложнений – от 10 до 52% всех случаев сопровождаются нагноением, перфорацией, образованием свищей, озлокачествлением или внутрибрюшным кровотечением. Даже после хирургического лечения существует риск рецидивирования. Профилактика кист поджелудочной железы заключается в отказе от алкоголя, своевременном адекватном лечении заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКБ, панкреатитов), рациональном питании.

Читайте также: