Что такое синоназальная папиллома инверторный тип

Обновлено: 02.05.2024

Инвертированная папиллома полости и придаточных пазух носа — это объемное образование доброкачественной природы, способное поражать стенки носовых раковин и синусов.

Среди всех новообразований полости и пазух носа инвертированные папилломы встречаются редко (до 0,5% случаев). Заболевание чаще диагностируют у мужчин старшего возраста (возраст 50+). Среди женщин инвертированные папилломы выявляют почти в пять раз реже.

Это эпителиальные опухоли с зернистой поверхностью. Цветовые различия варьируют от серовато-белого до багряного. Внешне эти образования напоминают полипы, но отличаются меньшей прозрачностью и дольчатостью. Характерной особенностью является склонность к инвазивному росту с деструкцией мягких и даже костной ткани, то есть постепенно может начаться процесс разрушения перегородки носа, стенок синусов, дна глазницы и пр.

Инвертированные папилломы, как правило, образуются на боковой стенке средней носовой раковины, в гайморовых пазухах, ячейках решетчатого лабиринта. Нередко наблюдается сочетанное поражение сразу нескольких анатомических элементов носа. В основной и лобных пазухах новообразования данного типа выявляют крайне редко.

Папилломы могут стать причиной нарушений носового дыхания, хронических инфекционно-воспалительных заболеваний ЛОР-органов, деформации и разрушения лицевых костей, кровотечений. Риск преобразования в злокачественное новообразование достаточно высокий (около 5%). Опухоль подлежит хирургическому удалению. Причем успешно проведенная операция не исключает повторения проблемы. Пятая часть пациентов с инвертированной папилломой сталкиваются с рецидивом в первые 5-10 лет после лечения.

Новообразования бывают одиночными или множественными. Если папиллом много, установить первичный очаг практически невозможно.

В зависимости от масштабов поражения выделяют диффузную и ограниченную форму заболевания. При постановке диагноза обязательно указывают локализацию опухоли и площадь поражения.

Симптомы

Инвертированные папилломы могут долгое время не вызывать никаких симптомов. Наиболее часто встречающимся и ранним признаком заболевания считаются прогрессирующие нарушения носового дыхания, вплоть до полной непроходящей заложенности носа с одной стороны.

Больного может беспокоить зуд, щекотание, ощущение инородного тела в носу. Воспалительные изменения слизистой провоцируют выделения из носа. По мере разрастания опухоли появляется сукровичное отделяемое. Возможны периодические носовые кровотечения. Крупные образования перекрывают носовые пути и соустья пазух, вызывая нарушения обоняния, вплоть до полной его утраты.

При длительном существовании новообразование повреждает окружающие структуры, что может проявляться деформацией носа и других отделов лицевого скелета, нарушениями зрения, болью в области тройничного нерва и пр.

Причины появления инвертированных папиллом

Провокатором развития заболевания чаще всего является вирус папилломы человека (ВПЧ). По статистическим сведениям, 9 человек из 10 являются носителями данного патогена. Однако симптомы присутствия вируса в организме появляются при снижении иммунного статуса (на фоне гормональных нарушений, инфекционных болезней, патологий крови, онкологических заболеваний и пр.)

Механизм формирования папиллом в носу связан с хроническим раздражением слизистых оболочек полости носа и придаточных синусов, развивающимся на фоне острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний, аллергических реакций, воздействия вредных химических веществ и пыли. В перечисленных ситуациях со временем нарушаются иммунные механизмы, что создает благоприятные условия для активизации вируса.

Диагностика

На консультации оториноларинголог проводит детальный опрос, собирает жалобы и анамнез. В рамках объективного осмотра проводят переднюю и заднюю риноскопию. Для сбора более подробных сведений выполняют эндоскопическое исследование полости носа. Если природа новообразований сомнительна, показана биопсия — забор фрагментов тканей для гистологического анализа.

Чтобы узнать степень распространенности патологического процесса, обычно назначают компьютерную томографию носа и околоносовых пазух, иногда с контрастом. В некоторых случаях для дифференциальной диагностики проводят магнитно-резонансную томографию носа и придаточных пазух.

Воспользуйтесь уникальной возможностью и получите бесплатную консультацию по поводу плановой операции. Подробнее.

Профилактика

Методов специфической профилактики не разработано. Чтобы снизить риск заболевания, следует вести здоровый образ жизни и укреплять иммунитет. Важно своевременно и в полном объеме лечить заболевания ЛОР-органов, избегать контактов с агрессивными летучими веществами. При подозрении на новообразования полости и пазух носа важно без промедления обратиться к врачу.

Методы лечения инвертированной папилломы пазух носа и полости носа

Инвертированные папилломы сино-назальной локализации не подлежат наблюдению или консервативной терапии. Из-за агрессивного развития даже первично доброкачественную опухоль лечат хирургическим путем. По причине склонности папилломы к малигнизации при ее выявлении операция показана в ближайшее время.

Хирургическое лечение

Хирургическое вмешательство по удалению инвертированной папилломы проводится эндоскопическим методом. Длинный гибкий прибор с оптической системой и каналом для инструментов вводят в полость носа и придаточной пазухи, детально изучают состояние слизистых, после чего приступают к удалению опухоли.

Для этого применяют классические инструменты или специальное оборудование (шейвер, микродебридер). Все манипуляции выполняются под визуальным контролем, что обеспечивает точность действий, полное удаление патологически измененных тканей и минимальную повреждение здоровых участков. В целом это снижает травматичность вмешательства, делает реабилитационный период более быстрым и комфортным для пациента.

Консервативное лечение

Медикаментозная терапия не эффективна. Применяется только для кратковременного облегчения симптоматики накануне операции и в послеоперационном периоде.

Инвертированные папилломы нередко принимают за обычные полипы носа и лечат соответствующим образом.

Реабилитация после хирургического лечения

Стационарное наблюдение длится 2-3 дня. По завершении операции полость носа тампонируют, при этом для сохранности носового дыхания вместе с тампонами вводят специальные трубки. В период восстановления назначают медикаментозное лечение, гигиеническую обработку полости носа и домашний режим.

Носовое дыхание восстанавливается спустя 5-6 дней по мере уменьшения отека слизистых. До полного выздоровления (3-4 недели) лучше отказаться от физических нагрузок и тепловых процедур, которые могут спровоцировать отек тканей.

Лечением заболевания занимается врач-оториноларинголог. При значительных размерах опухоли, инвазии в окружающие ткани, для оказания помощи может привлекаться онколог.

Точно определить эти сроки невозможно. Время начала инвазии зависит от расположения, размеров и особенностей развития новообразования.

При этой патологии деконгестанты малоэффективны (даже в качестве симптоматической терапии). Лучше в кратчайшие сроки пройти обследование и радикальное лечение в полном объеме.

Краевский Н.А. Паталого анатомическая диагностика опухоли Человека// Руководство для врачей, 1993. Москва.

Антонив В.Ф., лусинян н.А., Васылив т.н. и др. Переходная папиллома гортани (Особенности клиники, диагностика, лечение) // Вестник оториноларингологии. 1997. № 5. С. 40–42.

13 конгресс российского общества ринологов. Тезисы. /с.44/ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ИНВЕРТИРОВАННЫХ ПАПИЛЛОМ ПОЛОСТИ НОСА И ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ.

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Инвертированная папиллома (ИП)

2. Синонимы:
• Эндофитная папиллома, папиллома Шнейдера, плоскоклеточная папиллома, переходноклеточная папиллома, цилиндрическая эпителиома

3. Определение:
• Доброкачественная, местно агрессивная эпителиальная опухоль слизистой оболочки носа с пролиферацией эпителия в подлежащую строму

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование вдоль наружной стенки полости носа (средний носовой ход ± распространение в верхнечелюстную пазуху) с локальным ремоделированием кости и поражением пазухи на фоне обструкции
• Локализация:
о Преимущественно вдоль наружной стенки полости носа возле среднего носового хода
о Распространяется в соседние пазухи:
- Верхнечелюстную (69%), решетчатую (50-90%), сфеноидальную (10-20%), лобную (10-15%); глазницу и ЦНС (30%)
о Редко возникает в верхнечелюстной, сфеноидальной, лобной, решетчатой пазухе
• Размер:
о Маленькая ИП: о Большая ИП: >3 см, с ремоделированием полости носа, инвазией или обструкцией ипсилатеральных пазух
• Морфология:
о Структура, напоминающая извилины на поверхности головного мозга

(Слева) На аксиальной КТ без КУ определяется мягкотканное объемное образование со слегка бугристыми краями в полости носа слева, распространяющееся в левую верхнечелюстную пазуху. Локализация опухоли типична для папилломы, но ее сложно отличить от «запертого» секрета.
(Справа) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ) у этого же пациента определяется, что опухоль занимает большую часть верхнечелюстной пазухи. Опухоль гипоинтенсивна в сравнении с секретом, «запертым» спереди и снаружи. Носовой компонент папилломы гиперинтенсивен.

2. КТ при синоназальной инвертированной папилломе:
• КТ без КУ:
о Мягкотканное объемное образование вдоль наружной стенки полости носа (средний носовой ход) ± распространение в верхнечелюстную пазуху:
- 40%: костные включения
- 10%: опухолевые кальцинаты
- Фокальный гиперостоз возле ИП (конический или бляшковидный) может отражать точку прикрепления опухоли
о Односторонняя обструкция дает картину поражения остио-меатального комплекса при воспалительном заболевании пазухи:
- Нарушение пневматизации лобной, верхнечелюстной пазухи, передних ячеек решетчатого лабиринта
о В случае маленьких ИП изменения костей могут отсутствовать, что затрудняет обнаружение опухоли
о ИП большего размера обусловливает ремоделирование и оказывает объемное воздействие на окружающие средний носовой ход структуры:
- При наличии деструкции кости предполагайте синхронный плоскоклеточный рак (ПКР)
о Фокальный участок склероза возле ИП позволяет предположить область возникновения
• КТ с КУ:
о ИП накапливает контраст в отличие от «запертого» в пазухе секрета:
- Картина контрастного усиления варьирует от диффузной до неоднородной
- После введения контраста становится очевидной картина, напоминающая извилины на поверхности головного мозга

3. МРТ при синоназальной инвертированной папилломе:
• Т1 ВИ:
о Изо- или слегка гиперинтенсивный сигнал относительно мягких тканей, мышц
• Т2 ВИ:
о Неоднородный, преимущественно гиперинтенсивный сигнал относительно скелетных мышц:
- Отличительный признак-извитые полоски, напоминающие извилины головного мозга:
Чередующиеся гиперинтенсивные (отечная строма с низкой целлюлярностью) и гипоинтенсивные (мета-пластический эпителий с высокой целлюлярностью) слои
о Зоны некроза и «запертый» секрет характеризуются более интенсивным сигналом на Т2
• Т1 ВИ С+:
о Картина контрастного усиления может напоминать извилины головного мозга
о Если отдельные участки опухоли выглядят инвазивными или присутствует некроз, предполагайте синхронный ПКР

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Опухоль впервые наиболее часто обнаруживается на КТ пазух, выполненной с целью диагностики синусита
о Для предоперационного картирования опухоли, обнаруженной на КТ, дополнительно используется МРТ
• Выбор протокола:
о Мультипланарная MPT-оптимальный метод картирования опухоли и дифференциальной диагностики с «запертым» секретом
о Т1 и Т2С+ FS последовательности лучше всего подходят для оценки внутренней архитектуры

5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Повышенное накопление ФДГ (SUV max > 3) типично для ИП; при сопутствующем ПКР SUV выше:
- ПЭТ не позволяет достоверно дифференцировать доброкачественную ИП и ПКР

(Слева) На аксиальной МРТ (STIR) определяется классическая архитектура ИП, напоминающая поверхность головного мозга. «Запертый» снаружи секрет гиперинтенсивен по сравнению с папилломой, редко возникающей в лобной пазухе.
(Справа) На корональной МРТ (Т2 ВИ FS) у этот же пациента определяется вовлечение решетчатых пазух в дополнение к поражению лобной. «Запертый» секрет, расположенный вдоль края опухоли в лобной пазухе, содержит белок (укорочение Т1).

в) Дифференциальная диагностика синоназальной инвертированной папилломы:

1. Синоназальный солитарный полип:
• Антрохоанальный полип: объемное образование в виде гантели в верхнечелюстной пазухе и ипсилатеральных отделах полости носа
• Объемное образование с периферическим (не центральным) контрастным усилением + слизь жидкостной плотности (КТ) или интенсивности (МРТ)

2. Синоназальный ПКР:
• В большинстве случаев разрушает кость, а не обусловливает ее ремоделирование
• Обычно возникает в верхнечелюстной пазухе > полости носа

3. Синоназальный полипоз:
• Полиповидные образования в полости носа и околоносовых пазухах
• Вздутие пазухи и ремоделирование костных стенок

4. Ювенильная ангиофиброма:
• Подростки мужского пола с носовыми кровотечениями
• Объемное образование у края клиновидно-небного отверстия в задних отделах носовой полости
• Вследствие высокой васкуляризации интенсивно накапливает контраст

5. Эстезионейробластома:
• Обычно располагается в полости носа возле решетчатой пластинки
• Интенсивно накапливает контраст, более вероятна инвазия в глазницу/передние отделы основания черепа

(Слева) На аксиальной МРТ (Т1 ВИ С+) определяется нетипичная двухсторонняя ИП в обеих верхнечелюстных пазухах, распространяющаяся через носовую перегородку. Слева опухоль больше и практически полностью заполняет полость носа. С обеих сторон ИП имеет типичный вид, напоминая поверхность мозга.
(Справа) На аксиальной МРТ (STIR) визуализируется плоскоклеточная карцинома, возникшая в ИП. Карцинома разрушает переднюю стенку верхнечелюстной пазухи, папиллома распространяется в полость носа слева.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Созревание синоназальной слизистой оболочки с формированием реснитчатого столбчатого эпителия и слизистых желез дает толчок росту папиллом
о ИП преимущественно возникает в наружной стенке полости носа:
- Локально распространяется в верхнечелюстную и решетчатую пазуху
- Редко в лобную и сфеноидальную пазуху
о Ни этиология, ни факторы, приводящие к злокачественной трансформации, полностью не освещены:
- Предполагается вирусная природа (напр., ВПЧ)
- Эпигенетические события на фоне предрасполагающего патогенетического фактора (гиперметилирование промотора гена CDKN2B)
- Потенциальные факторы риска: профессии, связанные с физическим трудом и работой вне помещения
- Аллергия, токсичные агенты, хроническая инфекция не являются причиной развития ИП
• Сопутствующие нарушения:
о 10% ИП подвергаются дегенерации в ПКР или сосуществуют с ним:
- ПКР может быть синхронным (7%) или метахронным (4%)

2. Классификация синоназальной инвертированной папилломы:
• В слизистой оболочке носа возникают три типа папилломы Шнейдера:
о ИП (62%) (диапазон = 47-78%)
о Грибовидная папиллома (32%) (диапазон = 6-50%):
- Возникает на носовой перегородке у молодых пациентов мужского пола и редко исследуется при помощи лучевых методов до операции
о Онкоцитарная папиллома (6%) (диапазон = 2-26%)
• Эта классификация не общепринята, но клинически применима

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Эндоскопическая и интраоперационная картина:
о Крупное, плотное полиповидное объемное образование слизистой оболочки с характерной бугристой поверхностью серовато-красного цвета

4. Микроскопия:
• Гиперплазия плоского эпителия, замещающего серозно-слизистые железы и протоки в подлежащей строме
о Признаки эндофитного роста
• Респираторный эпителий и кальциформные клетки, выраженная цитоплазма,эксцентрические ядра
• Рыхлая или фиброзная строма, клетки воспаления в эпителии
• Может наблюдаться гипергранулез, гипер- или паракератоз
• Часто обнаруживается плоскоклеточная метаплазия окружающей слизистой оболочки полости носа
• Редко выявляются митозы в базальном и парабазальном слое

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Аналогичны рецидивирующему синуситу: обструкция носа и носовые выделения
• Другие признаки/симптомы:
о Носовое кровотечение, ринорея, аносмия, головная боль, боль другой локализации
• Клинический профиль:
о Взрослый мужчина с симптомами, напоминающими хронический риносинусит

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно 30-60 лет
• Пол:
о М >Ж = 4-5:1
• Эпидемиология:
о 0,4-4% всех синоназальных опухолей
о В 82% поражение как минимум одной пазухи
о Поражение обычно унифокальное:
- Мультифокальное в 4%
о Двухстороннее (до 13%) при распространении через носовую перегородку

3. Течение и прогноз:
• Доброкачественная, но местно агрессивная опухоль:
о Центрифугальный рост
о Строгая тенденция к местному рецидиву при неполной резекции и/или ВПЧ(+):
- В 20% требуется повторная операция
• Полипоз носа и повторная полипэктомия в анамнезе

4. Лечение:
• Тип операции зависит от локализации и размера опухоли, а также от вовлечения важных структур:
о Различные методы резекции:
- Эндоскопическая резекция эффективна при большинстве малых опухолей
- Среднелицевой декортикационный и подгубный доступ при опухолях большего размера
- Медиальная максиллэктомия (путем латеральной ринотомии) + широкое иссечение единым блоком при более распространенных ИП

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• МРТ Т1 С+ FS: картина напоминает поверхность головного мозга
• МРТ используется для оценки распространения за пределы пазух, дифференциальной диагностики опухоли и секрета

2. Советы по интерпретации изображений:
• Обнаружение на изображениях признаков инвазии более глубоких зон (решетчатых пазух, крылонебной ямки, глазницы) может изменить хирургический подход
• Зоны некроза или явной деструкции кости крайне подозрительны на сосуществующий ПКР
• Ищите дополнительные объемные образования, т.к. 4% ИП мультифокальны
• Редко обнаруживается сопутствующая шейная лимфаденопатия — предполагайте другие злокачественные новообразования

ж) Список использованной литературы:
1. Chawla A et al: Imaging features of sinonasal inverted papilloma: a pictorial review. Curr Probl Diagn Radiol. 45(5):347-53, 2016
2. Jalilvand Set al: The prevalence of human papillomavirus infection in Iranian patients with sinonasal inverted papilloma. J Chin Med Assoc. 79(3):137-40, 2016
3. Cannady SB et al: New staging system for sinonasal inverted papilloma in the endoscopic era. Laryngoscope. 117(7):1283-7, 2007

Синоназальная инвертированная папиллома - лучевая диагностика

а) Визуализация:
• Типичная локализация: вдоль наружного края стенки носа в среднем носовом ходе ± с распространением в пазуху
• КТ:
о 40%: обрастание костей
о Очаговый гиперостоз позволяет предположить место возникновения опухоли
• МРТ:
о Т2: преимущественно гиперинтенсивный сигнал в сравнении с мышцами
о Т2 и Т1 С+ FS: характерный признак-криволинейная исчерченность или внешний вид, напоминающий кору мозга
о Если часть опухоли выглядит инвазивной или имеется некроз → предполагайте синхронный ПКР
о Мультипланарная МРТ оптимальна для картирования опухоли и дифдиагностики опухоли и «запертого» секрета
• ПЭТ не позволяет отличить доброкачественную ИПап от ПКР
• Лучший метод визуализации: мультипланарная МРТ для картирования опухоли и дифференциальной диагностики опухоли и «запертого» секрета
• Т2 FS и Т1 С+ FS лучший выбор для отображения внутреннего строения

(Слева) На изображении поперечного среза показана инвертированная папиллома, расположенная возле среднего носового хода и распространяющаяся в верхнечелюстную пазуху. В решетчатой и верхнечелюстной пазухе визуализируется «запертое» содержимое.
(Справа) При аксиальной «костной» КТ визуализируется объемное образование в полости носа рядом с наружной стенкой возле среднего носового хода. Пневматизация верхнечелюстной пазухи снижена, тем не менее, на КТ сложно дифференцировать «запертое» содержимое и папиллому. МРТ в таких случаях помогает увидеть края опухоли. (Слева) При корональной МРТ Т2 FS определяются характерные признаки инвертированной папилломы правой верхнечелюстной пазухи и полости носа. Опухоль напоминает кору головного мозга. Обратите внимание, что нижняя носовая раковина смещена книзу.
(Справа) При аксиальной МРТ Т1 C+ FS определяются классические признаки инвертированной папилломы. Опухоль находится в среднем носовом ходе и состоит из назального и антрального компонентов. Опухоль выглядит типично и напоминает кору головного мозга.

б) Дифференциальная диагностика:
• Солитарный полип носа (антрохоанальный)
• Синоназальный ПКР
• Синоназальный полипоз

в) Патология:
• Замещение серозно-муцинозных желез и протоков в строме гиперпластическим плоским эпителием с эндофитной картиной роста
• 10%: трансформация в ПКР или сосуществующий ПКР:
о ПКР может быть синхронным (7%) или метахронным (4%)

г) Клинические особенности:
• Обычно 40-70 лет
• М >Ж (4-5:1)
• Высокий уровень местных рецидивов при неполной резекции

д) Диагностическая памятка:
• Глубокая инвазия может изменить хирургический подход
• Оцените наличие дополнительных очагов: 4% опухолей многоочаговые

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Инвертированная папиллома (ИПап)

3. Определение:
• Доброкачественная эпителиальная опухоль слизистой оболочки носа с пролиферацией эпителия в подлежащую строму

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Объемное образование возле наружной стенки носа в среднем носовом ходе ± с распространением в пазуху и местным ремоделированием костей, обструкцией пазух
• Локализация:
о Чаще всего вдоль наружной стенки носа рядом со средним носовым ходом
о С распространением в соседние пазухи:
- Верхнечелюстную (69%), решетчатую (50-90%), основную (10-20%), лобную (10-15%); в орбиту и ЦНС (30%)
о Редко возникает в верхнечелюстной, основной, лобной, решетчатой пазухе
• Размер:
о Малая ИПап: объемное образование в наружной стенке носа (средний носовой ход) о Большая ИПап: опухоль >3 см с ремоделированием полости носа, инвазией или обструкцией ипсилатеральных пазух

(Слева) При аксиальной КТ без КУ в полости носа слева визуализируется мягкотканное объемное образование со слегка бугристыми краями, распространяющееся в левую верхнечелюстную пазуху. Локализация образования типична для папилломы. При КТ опухоль сложно отличить от «запертого» секрета в пазухе.
(Справа) При аксиальной МРТ Т2 ВИ визуализируется неоднородная инвертированная папиллома, занимающая большую часть верхнечелюстной пазухи. Опухоль гипоинтенсивна в сравнении с секретом, «запертым» спереди и снаружи. Носовой компонент папилломы гиперинтенсивен.

2. КТ при синоназальной инвертированной папилломе:
• КТ без КУ:
о Мягкотканное образование вдоль наружной стенки носа (средний носовой ход) ± с распространением в верхнечелюстную пазуху:
- 40% содержат костные включения
- 10% содержат опухолевые кальцинаты
- Местный гиперостоз соседних костей (бляшковидный или конический) может указывать на область происхождения опухоли
о Односторонняя обструкция формирует картину воспалительного поражения пазух, обусловленную блокадой остиомеатального комплекса
о При малых ИПап могут не обнаруживаться изменения костей, что затрудняет идентификацию опухоли
о Большие ИПап вызывают ремоделирование и объемное воздействие на средний носовой ход:
- При костной деструкции ± локальной потере церебриформной морфологии предполагайте синхронный плоскоклеточный рак (ПКР)
• КТ с КУ:
о ИПап накапливает контраст, «запертое» содержимое пазухи - нет:
- Различная картина контрастного усиления: от диффузного до неоднородного
- Конволютивный, церебриформный вид при контрастировании

3. МРТ при синоназальной инвертированной папилломе:
• Т1 ВИ:
о Изо- или слегка гиперинтенсивный сигнал по сравнению с мягкими тканями и мышцами
• Т2 ВИ:
о Неоднородный, преимущественно гиперинтенсивный сигнал по сравнению со скелетными мышцами
- Бороздки, напоминающие кору мозга,-отличительный признак
о Зоны некроза и «запертый» секрет: гиперинтенсивный сигнал на Т2
• Т1 ВИ С+:
о Контрастирование может иметь конволютивный, церебриформный характер
о Если часть опухоли выглядит инвазивной или обнаруживается некроз → синхронный ПКР

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Опухоль обычно обнаруживается на КТ пазух, выполняемой по поводу симптомов синусита
о Если опухоль обнаружена на КТ, выполняется МРТ для картирования опухоли перед операцией
• Выбор протокола:
о Мультипланарная МРТ оптимальна для картирования опухоли и дифференциальной диагностики опухоли и «запертого» материала
о Т2 FS и Т1 С+ FS лучше всего для визуализации внутреннего строения

5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ/КТ:
о Повышенное накопление ФДГ (SUV_max >3,0) типично для ИПап; в сочетании с ПКР SUV выше:
- ПЭТ не позволяет достоверно отличить доброкачественную ИПап от ПКР

(Слева) При аксиальной МРТ STIR визуализируется инвертированная папиллома с типичной архитектурой, напоминающая кору мозга. «Запертый» секрет снаружи гипоинтенсивен по сравнению с папилломой. Папиллома редко возникает в лобной пазухе.
(Справа) При корональной МРТ Т1 С+ FS визуализируется инвертированная папиллома в решетчатых пазухах и в лобной пазухе. «Запертый» секрет вдоль края опухоли в лобной пазухе содержит белок (укорочение Т1).

в) Дифференциальная диагностика синоназальной инвертированной папилломы:

1. Солитарный полип пазух/носа:
• Антрохоанальный полип: гантелеобразное объемное образование верхнечелюстной пазухи и ипсилатеральной полости носа
• Периферическое контрастное усиление (не центральное); содержимое с плотностью (КТ) или интенсивностью (МРТ) слизи или жидкости

2. Синоназальный ПКР:
• В большинстве случаев разрушает кость; не приводит к ремоделированию
• Обычно возникает в верхнечелюстной пазухе > в полости носа

3. Синоназальный полипоз:
• Полиповидные образования в полости носа и околоносовых пазухах
• Ремоделирование костей и вздутие пазух

4. Ювениальная ангиофиброма:
• Мальчик-подросток с носовыми кровотечениями
• Образование у края клиновидно-небного отверстия в задних отделах полости носа
• Крайне интенсивное контрастирование (сосудистая опухоль)

5. Эстезионейробластома:
• Обычно располагается в верхних отделах полости носа рядом с решетчатой пластинкой
• Интенсивно накапливает контраст; реже прорастает в орбиту/передние отделы основания черепа

(Слева) При аксиальной МРТ Т1 С+ в верхнечелюстных пазухах визуализируются нетипичные (вследствие трансептального распространения) инвертированные папилломы с обеих сторон. Наибольшая опухоль с левой стороны заполняет полость носа. Обе опухоли внешне напоминают кору мозга.
(Справа) При аксиальной МРТ STIR визуализируется плоскоклеточная карцинома, возникшая в инвертированной папилломе полости носа слева В и левой верхнечелюстной пазухи. Карцинома разрушает переднюю стенку верхнечелюстной пазухи и распространяется в предчелюстные мягкие ткани.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Врастание слизистой оболочки в столбчатый реснитчатый эпителий и слизистые железы с развитием папиллом
о Ни этиология, ни факторы, приводящие к злокачественной трансформации, полностью не освещены:
- Предполагается вирусная этиология (вирус папилломы человека)
• Сопутствующие патологические изменения:
о 10%: трансформация или сопутствующий ПКР
- ПКР может быть или синхронным (7%) или метахронным (4%)

2. Стадирование, классификация синоназальной инвертированной папилломы:
• В слизистой оболочке носа возникают папилломы Шнейдера трех типов:
о Инвертированная папиллома (47%)
о Грибовидная папиллома (50%): возникает в носовой перегородке у молодых пациентов мужского пола; редко обнаруживается рентгенологически до операции
о Цилиндроклеточная папиллома (3%)
• Общепринятая, клинически релевантная классификация отсутствует

3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Эндоскопия/хирургия:
о Массивное, матовое полиповидное образование слизистой оболочки красновато-серого цвета, с бугристой поверхностью

4. Микроскопия:
• Гиперплазия плоского эпителия, замещающего серозно-муцинозные железы и их протоки в подлежащей строме:
о Инвагинация слизистой оболочки в строму без прерывания базальной мембраны
• Часто: плоскоклеточная метаплазия окружающей слизистой оболочки

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Схожи с рецидивирующим синуситом с обструкцией носа и выделениями
• Другие признаки/симптомы:
о Носовое кровотечение, аносмия, головная (и другая) боль
• Клинический профиль:
о Взрослый мужчина с симптомами, напоминающими хронический риносинусит

2. Демография:
• Возраст:
о Обычно 40-70 лет
• Пол:
о М>Ж (4-5:1)
• Эпидемиология:
о 0,5-7% всех опухолей полости носа
о В 82% поражается как минимум одна пазуха
о Обычно очаговое поражение, вызывающее односторонний «синусит»:
- Мультифокальное поражение в 4% случаях
о Двухстороннее поражение при транссептальном распространении - до 13%

3. Течение и прогноз:
• Доброкачественная, местно агрессивная опухоль:
о При неполной резекции высок риск местного рецидива
о В сочетании с ПКР прогноз (уровень выживаемости) такой же, как при ПКР полости носа

4. Лечение:
• Тип операции зависит от расположения и размера опухоли и поражения важнейших структур:
о Резекция выполняется различными способами:
- Эндоскопическая резекция для наиболее мелких опухолей
- Среднелицевой декортикационный и подгубный доступ для больших опухолей
- Медиальная максиллэктомия (латеральная риното-мия) + широкое иссечение единым блоком при более распространенных ИПап

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• МРТ Т1 С+ FS: конволютивный, церебриформный вид
• МРТ используется для оценки распространения за пределы пазух и дифференциальной диагностики опухоли и секрета

2. Советы по интерпретации изображений:
• Обнаружение на томограммах инвазии глубоких областей (решетчатых пазух, крылонебной ямки, орбиты) может изменить хирургический подход
• Зоны некроза или явной деструкции костей крайне подозрительны на сопутствующий ПКР
• Ищите дополнительные объемные образования (4% ИПап мультифокальны)

Инвертированная папиллома (ИП) полости носа относится к доброкачественным опухолям - гистологически характеризуется инвагинацией покровного эпителия в подлежащую строму. Этиология ИП по настоящее время остается неизвестной. В числе причин возникновения ИП, отдаются предпочтение аллергии, хроническим синуситам и вирусным инфекциям (табл. 1). Инвертированная папиллома относится к доброкачественным опухолям и составляет, по данным литературы, до 0. 5 % от всех опухолей полости носа.

Инвертированная папиллома встречается преимущественно у мужчин в возрасте 50 - 60 лет. Соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 5: 1.
Опухоль обладает локальной агрессивностью, что проявляется местнодеструирующим ростом. При своем распространении она способна разрушать мягкие ткани и костные стенки, прорастать в околоносовые пазухи и за их пределы. Локализуется инвертированная папиллома на латеральной стенке полости носа в области средней носовой раковины и прилежащих синусах (верхнечелюстные и клетки решетчатого лабиринта). Чаще наблюдается сочетанное поражение полости носа и указанных пазух, реже поражаются клиновидные и лобные синусы. Изолированное поражение пазух - явление редкое. Для инвертированной папилломы характерна высокая склонность к рецидивам (в 3 - 19 % случаев) и озлокачествлению (до 5 %).
Диагностика инвертированных папиллом осуществляется на основании клинических данных, передней риноскопии, рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, гистологического исследования.
Одним из наиболее частых и ранних признаков инвертированной папилломы является затруднение носового дыхания, вплоть до полного его отсутствия с одной стороны. Другими признаками новообразования являются: наличие отделяемого из полости носа, периодически возникающие носовые кровотечения из одной половины полости носа, нарушение обоняния, боль в области лица на стороне поражения, ощущение наличия инородного тела в полости носа, слезотечение, гнусавость, изменение формы наружного носа в результате разрастания опухоли.

При риноскопии в этом случае папиллома в преддверии носа представляет собой мелкобугристое, грибовидное образование красновато-розового цвета, поверхность, которой напоминает цветную капусту (рис. 1).

Рис. 1. Риноскопическая картина гистологически подтвержденной папилломы ИП: красная мягкотканая масса (ИП) заполняет верхние отделы левой ПН.

Клиническая особенность ИП, а также соотношение пораженных анатомических структур с передним отделом основания черепа (ПООЧ), в частности lamina cribrosa (LC) (рис. 2) , имеют существенное значение в патогенезе и лечения данной патологии. Оценка степени поражения особенно анатомически уязвимой LC (даже при отсутствии признаков её деструкции), включающий обонятельный тракт (область возможного развития «опухолевого поля»), может служить одним из патогномоничных признаков в выборе оптимального метода лечения больных распространенной ИП.

Из диагностических методов исследований при этом наиболее информативными являются КТ и МРТ (рис. 3, 4 ).

Основным методом лечения является хирургический.

Несмотря на применение различных методов хирургического воздействия, в частности, эндоскопических операций и некоторых операций, с применением наружного подхода (латеральная ринотомия, операция по Денкеру или Колдуэллу-Люку), частота рецидива ИП высока, и независимо от методов лечения остается почти на одинаковом уровне.

Частота рецидивов ИП в зависимости от методики хирургического воздействия

Читайте также: