Что такое плоскоклеточный кератоз

Обновлено: 28.04.2024

Недавно в инстаграме и ВК опубликовал интересные назначения от коллеги по поводу диагноза себорейный кератоз. Тема вызвала живой интерес, и в результате я решил написать статью об этом явлении. В ней мы подробно разберем причины появления себорейного кератоза (и, конечно же, мифы), его разновидности, возможные сложности для здоровья, методы лечения и профилактики.

Для облегчения понимания: себорейный кератоз и кератома в дальнейшем будут использоваться как синонимы.

Что такое себорейный кератоз

Одна из наиболее частых доброкачественных опухолей кожи человека. Она развивается обычно в пожилом возрасте вследствие разрастания эпидермиса с выраженным ороговением. [1]

Эпидермис – верхний слой кожи, который постоянно отшелушивается и полностью меняется примерно в течение двух недель. Его толщина составляет от 0,07 до 1,4 мм. Таким образом, становится понятно, что кератома – очень поверхностное образование. Несмотря на то, что очаги себорейного кератоза могут быть очень большими по площади, в глубину кожи они не проникают.

У кого чаще появляются кератомы

Отмечено, что наиболее часто эти образования появляются у людей старше 30 лет [2]. Не очень понимаю, почему во многих статьях (чаще без автора) утверждение о «себорейном кератозе строго после 30 лет» возведено в абсолют.

Из своей практики отмечу, что неоднократно видел эти образования и у людей более младшего, а иногда и детского возраста. По данным вот этого австралийского исследования [3], 12 % пациентов в возрасте от 15 до 25 лет имели в среднем 6 кератом на коже.

Где наиболее часто образуются кератомы

В порядке частоты убывания: туловище, шея, голова. Себорейный кератоз на коже конечностей встречается достаточно редко, но говорить о том, что его там не бывает, на мой взгляд, не стоит.

Факторы риска себорейного кератоза

Солнечный свет. Как минимум одно исследование показывает связь между появлением кератом и воздействием ультрафиолета [3], хотя есть работы, подвергающие сомнению это утверждение. [2]
Генетическая предрасположенность. Есть несколько описанных случаев семей с наследуемым большим количеством кератом, иногда в очень молодом возрасте [4].
Вирус папилломы человека. Имеются указания, что на поверхности многих кератом методом ПЦР можно обнаружить ДНК вируса папилломы человека [4]. В то же время нельзя не отметить, что те же фрагменты ДНК ВПЧ обнаруживаются и на неизмененной коже. Роль ВПЧ в развитии кератом в настоящее время достаточно спорная.
Нарушения иммунитета. Возникновение и прогрессирование очагов себорейного кератоза возможно у пациентов в состоянии иммуносупрессии [15]. К иммунодефициту может привести длительный прием глюкокортикостероидных гормонов.

Как выглядит кератома (себорейный кератоз)

Внешний вид кератомы во многом зависит от давности ее существования.

В начальной стадии это образование очень слабо выступает над уровнем кожи, незначительно отличается от нее по плотности и имеет цвет, очень близкий к телесному. Форма очагов круглая или овальная.

Затем, по мере увеличения количества клеток эпидермиса в образовании, кератома увеличивается в толщину и в высоту. Эти образования видны невооруженным глазом – милиаподобные кисты и комедоноподобные отверстия.

Одним из частых симптомов для кератомы, видимых невооруженным глазом, является поверхность, которая чем-то напоминает землю, потрескавшуюся после дождя. Такой рисунок образуют наслоения, состоящие из ороговевших клеток эпидермиса.

Кроме клинической формы – на широком основании – существует форма себорейного кератоза на ножке.

Вирус папилломы человека к этой форме кератом имеет очень отдаленное отношение. По моему опыту, только в единичных случаях при гистологическом исследовании таких образований были указания на признаки вирусного поражения.

Синдром Лезера-Трела

Об этом синдроме можно говорить, когда у человека внезапно появляется много кератом, особенно на туловище. В 35 % случаев это состояние ассоциировано с черным акантозом. Около 50 % пациентов отмечают выраженный зуд в области кератом. [4]

Это означает, что если множественные кератомы появлялись постепенно и присутствуют на туловище уже много лет – скорее всего, об этом синдроме речь не идет.

Некоторые исследователи подвергают сомнению существование синдрома. Это связано с тем, что указанные злокачественные опухоли чаще встречаются у пациентов старшего возраста, так же как и сам себорейный кератоз.

Лечение кератом

Подошли к самому интересному :)

Удаление

Принято считать, что лечить себорейный кератоз необязательно, т. к. природа этого заболевания доброкачественная. Тем не менее удаление очагов может быть показано для исключения озлокачествления в случаях, когда данные клинического осмотра неоднозначные. Регулярная травматизация, например одеждой, может привести к воспалению, кровоточивости и зуду и быть поводом для удаления.

Способы удаления кератом:

лазер;
радионож;
электрокоагуляция;
метод бритвенной эксцизии.

Я не буду подробно останавливаться на различных нюансах удаления. Скажу только, что, на мой взгляд, кератомы стоит удалять с гистологическим исследованием. Многие коллеги мне возразят, что в большинстве случаев диагностировать себорейный кератоз не сложно и гистологическое исследование – пустая трата денег.

В ответ приведу несколько исследований:

В 1,4–4,4 % случаев на фоне себорейного кератоза обнаруживается плоскоклеточный рак in situ [5,6]. Аналогичный случай был в моей практике.

Плоскоклеточный рак на фоне себорейного кератоза. [11]
43 случая базалиомы, 6 – плоскоклеточного рака, 2 меланомы на фоне себорейного кератоза. [9]
3 случая меланомы на фоне кератомы. [7,8,10]

Повторюсь, на мой взгляд, гистологическое исследование себорейного кератоза является обязательным.

Лекарственное лечение (осторожно, оно даже работает! Иногда)

Как НЕ нужно лечить кератомы:

Принимать высокие дозы витамина С, а также:
- противовирусные препараты («Ацикловир»);
- ферментные препараты («Вобэнзим»);
- гепатопротекторы («Урсофальк»).
Лучше уменьшите количество стрессов, увеличьте количество овощей и время сна (последнее не всегда работает, но точно не вредит).

Профилактика возникновения себорейного кератоза

С учетом факторов риска развития кератом, перечисленных в первой части статьи, можно смело рекомендовать избегать чрезмерного воздействия солнечного света. На эту тему есть подробная статья.

К сожалению, других методов профилактики мне придумать не удалось, т. к. на свой возраст воздействовать мы, увы, не можем. Аналогичная ситуация и с наследственностью. Роль ВПЧ в развитии кератом не настолько убедительно доказана, чтобы назначать профилактическое лечение.

Резюме

Если вам поставили диагноз кератома – в этом нет ничего страшного. Вы можете смело удалять их, если они доставляют неудобство, но я рекомендую делать это с гистологическим исследованием.

Если кератомы не удалять – это не приведет к негативным последствиям и не повлияет на их дальнейшее появление.

Меланоакантома. Инвертированный фолликулярный кератоз. Доброкачественный плоскоклеточный кератоз.

Меланоакантома — редкая гистологическая разновидность себорейного кератоза с большим содержанием коричневого пигмента. Однако в отличие от других форм себорейного кератоза, при которых меланин содержится почти исключительно в кератино-цитах, при этой форме специальными методами окраски обнаруживается большое количество крупных отростчатых пигментсодержащих клеток — меланоцитов. По мнению авторов, впервые описавших эту форму себорейного кератоза меланоакантома является доброкачетс-венной смешанной опухолью из меланоцитов и кератиноцитов.

Выделяют также еще две гистологические разновидности себорейного кератоза: инвертированный фолликулярный кератоз и доброкачественный плоско клеточный кератоз

Инвертированный фолликулярный кератоз (син.: фолликулярная кератома, инфундибулома, акротрихома, синдром Морроу-Брука) — ранее поражение описывалось как самостоятельная форма, происхождение связывалось с интраэпидермальным отделом волосяного фолликула. Характеризуется наличием толстых клеточных тяжей, сливающихся в крупные поля, разрастающие вширь в глубине дермы, однако всегда отмечается связь с эпидермисом. Клетки имеют различную степень дифференцировки: от базалоидных до крупных полигональных, их количественное соотношение варьируется. Особенностью инвертированного фолликулярного кератоза являются многочисленные очаги своеобразной кератинизации в виде концентрических наслоений плоскоэпителиальных клеток, уплощающихся по направлению в центру, где располагаются кератогиалиновые массы. Могут встречаться единичные мелкие роговые кисты. Пигментация выражена слабо.

Доброкачественный плоскоклеточный кератоз (син.: кератотическая папиллома) — небольшие образования, характеризующиеся пролиферацией эпидермальных элементов, скорее зрелых кератиноцитов, чем базалоид-ных клеток, единичными роговыми кистами.

Иногда себорейный кератоз ассоциируется с базалиомой и другими частыми формами кожного рака. Частота плоскоклеточного рака in situ при себорейном кератозе варьируется от 1,4 до 4,6%. Себорейный кератоз с плоскоклеточной атипией проявляется гистологически картиной себорейного кератоза с клеточной атипией и дискератозом; элементы напоминают болезнь Боуэна или плоскоклеточный рак кожи. Быстрорастущие клинически атипичные элементы себорейного кератоза требуют гистологического исследования. При наличии клеточной атипии показано хирургическое иссечение.

Дифференциальный диагноз себореиного кератоза проводится с меланоцитарным невусом, солнечным кератозом, базалиомой, особенно ее пигментной разновидностью. Базалиома имеет значительное сходство с себорейным кератозом и по гистологическим признакам, но, в отличие от себорейного кератоза, поверхность ее чаще гладкая, а край валикообразный, состоящий из узелков, гистологически же при базалиоме отсутствуют роговые кисты и скопления меланина, а акантотические тяжи прорастают в более глубокие слои дермы.

Иногда элементы себорейного кератоза со вторичными воспалительными изменениями (за счет трения одеждой, мацерации при повышенной потливости и т.д.) становятся зудящими и эритематозно-отечными, кожа вокруг них краснеет и шелушится, как при монетовидной экземе. Такой ярко-красный, зловонный, с рыхлой крошащейся поверхностью очаг весьма напоминает меланому или пиогенную гранулему. Меланома, в отличие от себорейного кератоза, имеет гладкую, но различную по уровню высоты и окраске поверхность, быстро растет, кровоточит, по периферии опухоли появляются сателлиты; гистологически меланома отличается от себорейного кератоза наличием опухолевых гнезд из меланоцитов и отсутствием базалоидных клеток и роговых кист.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Течение солнечного кератоза. Дифференциальный диагноз солнечного кератоза.

Течение солнечного кератоза медленное, обычно заболевание длится годами, и лишь в 25% случаев элементы регрессируют спонтанно. Малигнизация солнечного кератоза наступает спустя годы или десятилетия после возникновения заболевания. В очагах его могут развиться базалиома или плоскоклеточный рак кожи. По данным литературы, плоскоклеточный рак развивается у одного из 1000 больных солнечным кератозом и является результатом прогрессирования бовеноид-ных изменений. Клинически озлокачествле-ние очагов проявляется увеличением размеров, утолщением (инфильтрацией), эритемой, изъязвлением.

Плоскоклеточный рак, развившийся на фоне солнечного кератоза, протекает сравнительно благоприятно и метастазирует редко — только в 0,5% случаев. В то же время плоскоклеточный рак, развившийся на фоне солнечного хей-лита, метастазирует значительно чаще — в 11 % случаев.

Диагноз солнечного кератоза устанавливается на основании клинической картины, анамнестических данных (избыточная инсоляция) и результатов гистологического исследования.

Дифференциальный диагноз солнечного кератоза. Провести четкую грань между солнечным кератозом с выраженной дисплазией эпидермиса и плоскоклеточным раком кожи в ряде случаев чрезвычайно сложно. Значительные трудности вызывает и дифференциация плоскоклеточного рака кожи и солнечного кератоза с гипертрофическим типом гистологического строения, который иногда обозначается как цветущий кератоз. Нередко практически невозможно установить, является ли опухоль еще солнечным кератозом или уже ранней стадией плоскоклеточного рака кожи. В настоящее время плоскоклеточным раком кожи следует считать но-вообраз вание с неправильными скоплениями атипичных кератиноцитов, не связанных с вышележащим эпидермисом, в сосочковом слое дермы, а очаг, не распространяющийся ниже уровня сетчатого слоя дермы, — солнечным кератозом. Поскольку частота метастазирования ПКР, развивающаяся на фоне солнечного кератоза, невелика, ошибка в диагнозе не имеет большого значения для жизни больного. Принципиально другая позиция должна быть при дифференциальной диагностике солнечного хейлита и развившегося на его фоне плоскоклеточного рака ввиду высокой частоты метастазирования последнего. В этом случае диагноз должен устанавливаться на основании гистологического изучения серийных срезов.

В качестве маркера злокачественности можно использовать антитела к антигенам групп крови. При обработке ими срезов при солнечном кератозе выявляются окрашенные и неокрашенные участки. Наличие последних свидетельствуют об анаплазии. Отсутствие окрашивания можно наблюдать также в участках атипической пролиферации вглубь дермы и в участках ранней инвазии

Солнечный кератоз лица

Болезнь Боуэна в классическом варианте не сложно отличить от солнечного кератоза. В отличие от последнего сформированный очаг поражения при болезни Боуэна проявляется крупной бляшкой (до 5-7 см в диаметре) неправильных очертаний с экзематозноподобной или гиперкератотической поверхностью, на фоне которой могут появиться ограниченные опухолевидные образования и участки атрофии. При гистологическим исследовании подобные очаги, в отличие от солнечного кератоза, характеризуются выраженным акантозом, сформированным клетками шиповатого слоя эпидермиса с выраженной дискомплексацией, ядерным полиморфизмом, дискератозом отдельных клеток и многочисленными фигурами митозов, в том числе неправильными.

Сложнее отличить от болезни Боуэна солнечный кератоз с бовеноидной трансформацией. Клинически такой очаг солнечного кератоза проявляется увеличением в размерах и уплотнением основания очагового гиперкератоза — он принимает вид небольшой бляшки с неровными очертаниями. Обычно гистологические исследования в этом периоде легко позволяют диагностировать бовеноидные изменения на фоне солнечного кератоза.

Солнечный кератоз следует дифференцировать также с пигментной ксеродермой — аутосомно-рецессивным заболеванием, характеризующимся повышенной чувствительностью к солнечным лучам, в основе которой лежит нарушение способности ДНК к восстановлению после воздействия ультрафиолетового излучения. В I стадии заболевания, проявляющего уже в раннем детском возрасте, на открытых частях тела наблюдается легкая эритема с небольшим шелушением и мелкими очагами пигментации. Во II стадии обнаруживаются очаги атрофии эпидермиса наряду с участками гиперкератоза и гиперпигментации, гистологическая картина напоминает солнечный кератоз. В Ш стадии, наступающей в юношеском возрасте, возникают злокачественные новообразования кожи, обычно плоскоклеточный рак или базалиомы. У некоторых больных заболевание сочетается с умственной отсталостью.

Атрофический тип солнечного кератоза может напоминать красную волчанку, также сопровождающуюся атрофией эпидермиса. Хотя красная волчанка проявляется вакуолизацией, а солнечный кератоз — атипией клеток базального слоя. Необходимо учитывать другие признаки, характерные для красной волчанки, такие, как фолликулярный гиперкератоз и лимфоцитарно-плазмоцитарный инфильтрат вокруг придатков кожи.

Пигментный тип солнечного кератоза может напоминать злокачественное лентиго, особенно если меланин содержится преимущественно в пределах меланоцитов. Однако при злокачественном лентиго более выражены уплощение эпидермиса и увеличение количества меланоцитов. Кроме того, очаг солнечного кератоза сопровождается явлениями гиперкератоза, что легко установить клинически при боковом освещении элемента.

Солнечный кератоз также следует дифференцировать с себореиным кератозом, который встречается главным образом на закрытых участках кожи и, в отличие от солнечного кератоза, обычно представлен бляшками или опухолевидными элементами темно-коричневой, вплоть до черной, окраски, покрытых жирными корками и трещинами. В случае сомнения проводят гистологическое исследование. Гистологически при себорейном кератозе выявляется пролиферация базалоидных клеток и образование роговых кист, в то время, как при солнечном кератозе на первый план выступают диспластические изменения эпидермиса с резко выраженным гиперкератозом ортокера-тозной структуры и дегенеративные изменения соединительной ткани.

Кожный рог при гистологическом исследовании нередко оказывается солнечным кератозом. Истинный кожный рог, в отличие от солнечного кератоза, возникает не только на открытых участках, но и на местах, подверженных трению, механической травме. Истинный кожный рог чаще имеет округлое основание, которое очень медленно увеличивается в диаметре, несмотря на интенсивный рост роговой части, в то время как кожный рог, возникающий на фоне солнечного кератоза, имеет вытянутое основание, а его роговая часть не достигает такой величины, как при истинном кожном роге. Гистологически гиперкератоти-ческие разрастания, напоминающие кожный рог при солнечном кератозе, развиваются на фоне выраженной атрофии эпидермиса, в то время, как истинный кожный рог возникает на фоне неизмененной кожи характеризуется умеренным акантозом, иногда папилломато-зом и резко выраженным гиперкератозом преимущественно ортокератозной структуры. В отличие от солнечного кератоза, при кожном роге пролиферация шиповатых клеток не сопровождается выраженной дискомплексацией и ядерным полиморфизмом, а дегенеративные изменения соединительной ткани над опухолью не достигают таких размеров, как при солнечном кератозе.

Вульгарную бородавку легко отличить от солнечного кератоза, так как она возникает улиц различного возраста, включая детей, не подверженных избыточной инсоляции, а также на основании присущих вульгарной бородавке гистологических особенностей: вакуолизации клеток зер истого и шиповатого слоев эпидермиса, не отмечаемой при солнечном кератозе. Иногда для дифференциации проводят ДНК-гибридизацию.

Радиационный дерматит может сопровождаться очагами множественного кератоза. В отличие от солнечного кератоза он имеет пестрый рисунок кожи за счет участков гиперпигментации, очагов рубцовой атрофии и множественных телеангиэктазий. Нередко на этом фоне имеются длительно незаживающие трофические (рентгеновские) язвы, частично покрытые кровянистыми корками. Правильной диагностике помогают анамнестические данные. Гистологически радиационный дерматит отличается от солнечного кератоза склерозом кровеносных сосудов в глубоких отделах дермы вплоть до их облитерации.

Для мышьяковых кератозов характерна преимущественная локализация на ладонях и подошвах.

Исход солнечного кератоза, в связи с возможностью злокачественной трансформации, следует прогнозировать с большой осторожностью.

Доброкачественный лихеноидный кератоз. Бородавчатые поражения кожи.

Доброкачественный лихеноидный кератоз (син.: солитарный красный плоский лишай; базосквамозная акантома; lichen planuslike keratosis) — солитарное доброкачественное поражение кожи, ассоциированное с выраженными вос-палительными изменениями, напоминающими по внешнему виду красный плоский лишай. Вероятно, представляет собой опосредованную клеточную реакцию на различные доброкачественные поражения кожи типа солнечного лентиго. Ранее рассматривался как базосквамозная акантома — вариант активированного себорейного кератоза, который отличается специфической гистологической картиной.

Встречается у взрослых, чаще у женщин. Имеет вид солитарной папулы в области верхних конечностей, диаметр которой варьируется от 3 до 10 мм, а цвет — от красного до фиолетового или коричневого. Иногда на ее фоне определяется сетка Уикхем. Опухоль иногда болезненна или сопровождается зудом. Часто сочетается с расположенным по соседству солнечным лентиго.

При гистологическом исследовании эпидермис обычно слегка гиперплазирован, со слабым акантозом, фокусами паракератоза и дегенерацией базального слоя эпидермиса над лишаеподобным лимфоцитарным инфильтратом. Отмечается кератинизация отдельных клеток (с формированием отдельных роговых жемчужин), мелкие роговые кисты, нейтрофильная и лимфоцитарная инфильтрация эпидермиса.

Доброкачественный лихеноидный кератоз следует дифференцировать с лихеноидным солнечным кератозом, для которого характерна клеточная атипия. От красного плоского лишая его отличает наличие множества коллоидных телец и паракератоз.

Бородавчатые поражения кожи.

В эту группу включены доброкачественные плоскоэпителиальные папилломатозные новообразования, вызванные вирусом папилломы человека (ВПЧ). Инфекции, вызываемые ВПЧ, высокоспецифичны для эпидермиса, особенно конечностей, ладоней и подошв, волосистой части головы, слизистых оболочек рта, половых органов, прямой кишки. Выделяют около 100 типов ВПЧ Некоторые из них преимущественно инфицируют определенные участки тела. Так, вульгарные бородавки (verruca vulgaris), обусловленные ВПЧ-1, ВПЧ-2 и ВПЧ-3, появляются на пальцах кистей и околоногтевых валиках; подошвенные бородавки (verruca plantaris) — возбудители ВПЧ-1, ВПЧ-2 и ВПЧ-4 — на ладонях и подошвах; плоские (verruca plana) — возбудители ВПЧ-3 и ВПЧ-10 — на лице и кистях у детей; остроконечные кондиломы (condyloma acuminatum) — возбудители ВПЧ-6 и ВПЧ-11 — на половых органах и в прямой кишке.

ВПЧ относят к роду А семейства паповавирусов. Его геном представлен двухспиральной кольцевидно скрученной ДНК и имеет молекулярную массу 5x10. Вирионы не имеют оболочки, диаметр их около 55 нм. Капсид имеет форму икосаэдра и состоит из 72 капсо-меров. До 88% масссы вириона составляют структурные белки (основной белок и 10 дополнительных полипептидов). Онкогенные возможности некоторых ВПЧ зависят от наличия в их геноме трансформирование генов, которые локализуются в участках Е6 и Е7 и кодируют онкопротеины, индуцируя тем самым иммортализацию и пролиферацию кера-тиноцитов путем взаимодействия с протеинами р53 и p105RB. Элиминация клеток, способных вследствие повреждения ДНК к злокачественной трансформации, обеспечивается процессом апоптоза, «отмена» которого ведет к злокачественной трансформации эпителиальных клеток, их пролиферации, нарушению кератинизации и атипии. Доказано, что онкогенный фрагмент ВПЧ может присутствовать на сперматозоидах.

Вирусы папилломы человека — ДНК-содержащие вирусы — реплицируются в ядрах клеток плоского эпителия и играют существенную роль в процессе кожного канцерогенеза. В частности, установлено, что примерно 10% различных форм рака у мужчин и 20% у жен-шин обусловлено ВПЧ-инфецией. Проникновение ВПЧ-16 и ВПЧ-18 в зону переходного эпителия является фактором риска развития рака шейки матки.

Большинство людей не подвержено ВПЧ-инфекции благодаря наличию у них противовирусной резистентности, в частности, высокой напряженности клеточного иммунитета. При простых, подошвенных и плоских бородавках инфекция передается при прямом контакте с больным через кожу или слизистые оболочки в условиях малейшего повреждения рогового слоя эпидерми а. Поскольку ВПЧ могут сохраняться долгое время на поверхности неживых объектов, инфицирование может произойти и в общественных местах (например, в бассейне). Остроконечные кондиломы передаются при половых контактах. При «бородавках мясников», вызванных инфицированием ВПЧ-7, группа риска — мясники, торговцы рыбой, работники предприятий мясо- птице- и рыбоперерабатывающей промышленности, занятые разделкой мяса, птицы, рыбы. Также важный вид распространения инфекции — аутоинокуляция. Возникновение манифестной папилломавирусной инфекции во многом определяется иммунными нарушениями. Наиболее восприимчивы к ВПЧ лица с подавленным иммунитетом, например, зараженные ВИЧ, больные раком, перенесшие трансплантацию органов и принимающие лекарства, подавляющие иммунитет. При подошвенных бородавках важную предрасполагающую роль играют микротравмы стоп и повышенная потливость. При иммуносупрессии очаги ВПЧ-инфекции более распространенные и устойчивые клечению. В частности, более обширными и трудно поддающимися лечению бывают бородавки удетей, больных атопическим дерматитом.

Продолжительность инкубационного периода при заболевании бородавками может составлять от нескольких недель до одного года.

При заражении бородавками применяют молекулярно-биологические методы исследования. Данные полимеразной цепной реакции и гибридизации ДНК указывают на присутствие ВПЧ не только в очагах поражения, но и в клинически непораженной коже, где вирус может персистировать в латентном или малоактивном состоянии. Активизация латентной инфекции может привести к рецидиву заболевания даже через несколько лет после лечения. Меры по предотвращению появления бородавок не разработаны.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

В Сети огромное количество материала о раке кожи. К сожалению, информация, которая представлена не в виде научных статей и не на сайтах дерматоонкологов, не выдерживает никакой критики.

В этой статье я отвечу на многие животрепещущие вопросы: «как распознать у себя рак кожи?», «опасен ли рак кожи?», «какие варианты лечения рака кожи существуют?» и другие.

Виды рака кожи

Существует 3 вида часто встречающихся злокачественных опухолей кожи. Они различаются как по частоте заболеваемости (т. е. шансу заболеть), так и по степени опасности для жизни – базалиома, плоскоклеточный рак и меланома.

Меланома – одна из редких и опасных опухолей кожи. Она составляет всего 4 % от общего количества злокачественных образований кожи, но является причиной почти 80 % смертей при этой локализации. О меланоме можно подробно прочитать здесь.

Записывайтесь на вебинар "Канцерогены в косметике: правда, ложь и. маркетинг"

Базальноклеточный рак кожи

Базалиома – самый частый, но вместе с тем и наиболее безопасный вид рака кожи. Смерть от базалиомы возможна только в очень запущенных случаях или при агрессивных формах (базосквамозной) опухоли. Благоприятное течение базалиомы обусловлено тем, что она практически никогда не дает метастазов (всего 0,5 % случаев).

Симптомы и признаки

Наиболее часто базалиома возникает на коже носа, чуть реже на лице и значительно реже – на остальных частях тела.

Пик заболеваемости приходится на возраст старше 40 лет. Самой молодой пациентке, которой по гистологии установили диагноз базалиома, было 39 лет.

То, как выглядит базальноклеточный рак кожи, зависит от формы:
1. Узловая форма (синоним нодулярная). Опухоль представлена в форме узелка. Отличить ее от других образований кожи можно по увеличенному количеству сосудов на поверхности, восковидному блеску и мелким серо-голубым включениям. Все эти признаки видны на фото.
Узловая форма базалиомы

Кроме того, на поверхности узловой базалиомы может быть еще один характерный признак – изъязвление.

Узловая базалиома с изъязвлением
1. Поверхностная форма базалиомы в большинстве случаев представлена в виде участка покраснения на коже. Возможны также элементы шелушения и уже упоминавшийся выше восковидный блеск.
Поверхностная форма базалиомы
1. Склеродермоподобная форма базалиомы – очень редкая и часто представляет трудности в диагностике. Она характеризуется более светлым и более твердым в сравнении с окружающей кожей уплотнением.
Склеродермоподобная форма базалиомы
1. Пигментная форма базалиомы составляет очень малую часть от общего числа этих опухолей. Ее отличает большое количество пигмента. В связи с этим базалиому часто принимают за меланому при осмотре без дерматоскопа.
Пигментная форма базалиомы
1. Язвенная форма базалиомы может достигать очень больших размеров и в запущенных случаях практически не поддается лечению.
Язвенная форма базалиомы

Фото в начальной стадии

К сожалению, базальноклеточный рак кожи крайне сложно диагностировать на ранних стадиях, т. е. при минимальных размерах. Вот несколько фотографий:

Базалиома кожи носа, узловая форма, размер 5 мм

Базалиома, узловая форма, 3 мм в диаметре

Узловая базалиома височной области, диаметр 2 мм

Диагностика базалиомы на ранних стадиях, при маленьких размерах опухоли, может представлять значительные трудности. Только сочетание комплексного осмотра всей кожи, тщательного выяснения истории существования образования и дерматоскопии поможет в установке диагноза базалиома на ранней стадии.

Базалиомы с высоким и низким риском рецидива (NCCN, 2018)

Область H: маска лица (включая веки, брови, кожа вокруг глаз, нос, губы [кожа и красная кайма губ], подбородок, нижняя челюсть, кожа/борозды перед и за ушной раковиной, виски, уши), гениталии, ладони и ступни.

Область M: щеки, лоб, волосистая часть головы, шея и голени

Область L: туловище и конечности (исключая голени, ладони, ступни, ногтевые части и лодыжки)

Примечания
1. Локализация вне зависимости от размера может быть признаком высокого риска
2. Гистологические формы низкого риска: узловая (нодулярная), поверхностная, кератотическая, пилоидная, с дифференцировкой в сторону придатков кожи, фиброэпителиома Пинкуса
3. Область H означает высокий риск вне зависимости от размера
4. Морфеаподобный, базосквамозный (метатипический), склерозирующий, смешанный инфильтративный, микронодулярный в любой части опухоли
Для присвоения опухоли статуса «высокий риск рецидива» достаточно только одного из факторов из правого или левого столбца.

Лечение базалиомы

Основной целью лечения базальноклеточного рака является полное удаление опухоли с максимальным сохранением косметических свойств и функций тех частей тела, где развилось это новообразование.

Как правило, наилучший результат обеспечивается хирургическими методами. Однако желание сохранить функциональность и косметические свойства может привести к выбору лучевой терапии в качестве основного метода лечения.

В зависимости от степени риска рецидива (см. выше) подход к лечению базалиомы может различаться.

У пациентов с поверхностной формой базалиомы и низким риском рецидива, когда хирургия или лучевая терапия противопоказаны или неприменимы, могут быть использованы следующие методы лечения:
- 5-фторурациловая мазь;
- мазь «Имиквимод» («Алдара», «Кераворт»);
- фотодинамическая терапия;
- криодеструкция.
Микрографическая хирургия по Mohs может быть рекомендована пациентам с высоким риском рецидива.

Химиотерапия при базалиоме включает препараты-ингибиторы сигнального пути hedgehog – висмодегиб (эриведж) и сонидегиб (одомзо). Эти препараты могут помочь в случае, когда хирургические методы, как и лучевая терапия, неприменимы или противопоказаны.

Что нужно знать о базалиоме?
- В подавляющем большинстве случаев базалиома не представляет угрозы для жизни.
- Если при гистологическом исследовании удаленного образования получен ответ базальноклеточный рак – ничего страшного в этом нет. Важно убедиться, что образование удалено полностью – обязательно проконсультируйтесь с онкологом.
- Если после удаления базалиомы в гистологическом исследовании есть фраза «в крае резекции опухолевые клетки» или что-то похожее – необходимо дальнейшее лечение с целью полного удаления опухоли.
- Настоятельно не рекомендую удалять базалиому без гистологического исследования, т. к. даже очень типично выглядящее образование может быть вовсе не тем, чем кажется на первый взгляд.
- Базалиому нужно лечить. Наблюдение – плохой вариант при подобном диагнозе. Лечение запущенных форм (см. фото язвенной формы) крайне трудное и дорогостоящее.
- Если у вас уже удалили базалиому, необходимо регулярно проходить осмотр всей кожи у онколога с целью возможного выявления еще одной такой опухоли.
- Вероятность метастазирования у метатипического (базосквамозного) гистологического типа выше, чем у остальных видов.
Плоскоклеточный рак

Встречается реже, чем базалиома, второй по частоте вид рака кожи и имеет чуть менее благоприятный прогноз. Однако необходимо отметить, что течение заболевания значительно менее злокачественное, чем при меланоме.

Метастазы возникают относительно редко – в среднем в 16 % случаев [1]. У больных плоскоклеточным раком кожи размером менее 2 см 5-летняя выживаемость составляет около 90 %, при больших размерах и прорастании опухоли в подлежащие ткани – менее 50 % [1].

Может возникать на любых участках тела, в том числе на гениталиях и на слизистых, однако наиболее часто – в местах, подверженных попаданию солнечных лучей.

Симптомы и признаки

То, как выглядит плоскоклеточный рак кожи, зависит во многом от клинической формы заболевания.

Ороговевающая форма – возвышение или ровная поверхность, покрытая роговыми чешуйками, которые могут нарастать и отваливаться. При повреждении может кровоточить.

Ороговевающая форма плоскоклеточного рака кожи

Необходимо помнить, что под маской кожного рога может скрываться именно ороговевающая форма плоскоклеточного рака. В связи с этим подобные образования всегда стоит удалять только с гистологическим исследованием:

Кожный рог следует удалять с гистологией – под его маской может скрываться ороговевающая форма плоскоклеточного рака

Неороговевающая эндофитная форма (растущая в направлении окружающих тканей). Чаще всего выглядит как длительно не заживающая рана или язва, которая может со временем углубляться и расширяться.

Неороговевающая эндофитная форма плоскоклеточного рака кожи

Экзофитная неороговевающая форма плоскоклеточного рака кожи выглядит как узел, возвышающийся над уровнем кожи. Поверхность узла может быть эрозирована или мокнуть.

Экзофитная неороговевающая форма плоскоклеточного рака кожи

Фото в начальной стадии

Под начальной стадией плоскоклеточного рака понимается состояние, когда злокачественный процесс ограничен эпидермисом – самым верхним слоем кожи. Обозначается в диагнозе как in situ или внутриэпидермальный плоскоклеточный рак. Это заболевание не представляет опасности для жизни, если удалено полностью.

Существует 2 формы этой фазы заболевания:

Болезнь Боуэна

Чаще всего представлена одиночными плоскими бляшками, с четкими границами, асимметричной формой, неровными краями. Размер достигает 7–8 мм. Образование может постепенно увеличиваться, на поверхности часто отмечается шелушение либо образование корочек.

Цвет красный или коричневый, располагается на любых участках тела. [3]

От себя добавлю, что в моей практике гистологически подтвержденная болезнь Боуэна встретилась всего один раз. Выглядела как небольшое (3 х 4 х 3 мм) телесного цвета уплотнение с гладкой поверхностью на коже ствола полового члена у мужчины 43 лет.

Эритроплазия Кейра

Вторая форма рака кожи начальной стадии, которая развивается наиболее часто на коже крайней плоти полового члена или головке. Значительно реже заболевание поражает женские наружные половые органы.

Наиболее частый внешний вид эритроплазии Кейра – ярко-красное пятно с четкими границами, влажной блестящей поверхностью [3].

Лечение плоскоклеточного рака кожи (NCCN, 2018)

Как и в случае с базалиомой, для плоскоклеточной карциномы выделяют группы высокого и низкого рисков рецидивирования и метастазирования.

Область H: маска лица (включая веки, брови, кожа вокруг глаз, нос, губы [кожа и красная кайма губ], подбородок, нижняя челюсть, кожа/борозды перед и за ушной раковиной, виски, уши), гениталии, ладони и ступни.

Область M: щеки, лоб, волосистая часть головы, шея и голени

Область L: туловище и конечности (исключая голени, ладони, ступни, ногтевые части и лодыжки)

Примечания
1. Ободок гиперемии должен быть учитываться при измерении размера.
2. Эксцизионная биопсия более предпочтительна, чем инцизионная.
3. Модифицированное измерение толщины по Бреслоу должно исключать паракератоз и «корочку», должно проводиться от основания язвы, если таковая имеется.
4. Локализация независимо от размеров может быть признаком высокого риска.
5. Область H подразумевает высокий риск вне зависимости от размера.
Основные принципы и методы лечения при плоскоклеточном раке – такие же, как и при базалиоме.

Основная цель – сохранить функциональность и косметические качества. Наиболее эффективным принято считать хирургический метод – удаление опухоли с захватом 4–6 мм здоровых тканей при низком риске рецидивирования и метастазирования. Для опухолей с высоким риском рекомендована микрографическая хирургия по Mohs либо иссечение в более широких границах, чем при низком риске.

Лучевая терапия применима в случаях, когда другие методы не могут быть использованы. При химиотерапии плоскоклеточного рака могут применяться препараты платины (цисплатин, карбоплатин), а также ингибиторы EGFR (цетуксимаб).

Как не заболеть раком кожи? Чего избегать?

Солнечный свет. Наиболее доказанной причиной появления обоих видов рака кожи, впрочем, как и меланомы, является воздействие солнечного света. Если вы любите бывать в жарких странах, у вас светлые волосы и кожа или ваша работа связана с длительным пребыванием на солнце – стоит серьезно озаботиться защитой от ультрафиолета.

Предраковые заболевания кожи – следующий фактор, который может предшествовать развитию плоскоклеточной формы: актинические (солнечные) кератоз и хейлит, лейкоплакия, папилломавирусная инфекция слизистых оболочек и гениталий. Этот вид опухоли может развиться также на фоне рубцовых изменений после ожогов или лучевой терапии.

Контакт с канцерогенами

Различные химические вещества могут приводить к развитию рака кожи: мышьяк и нефтепродукты.

Ослабленная иммунная система. Люди, принимающие иммуносупрессоры после трансплантации органов, или носители ВИЧ-инфекции имеют повышенный риск развития рака кожи плоскоклеточного типа.

Резюме

Рак кожи в подавляющем большинстве случаев – не смертельное заболевание. На ранних стадиях он лечится вполне успешно, в арсенале врачей много разных методов. В случае агрессивных форм или длительного течения без лечения рак кожи может представлять опасность для жизни.

Читайте также: