Что такое парааурикулярный свищ

Обновлено: 03.05.2024

Кафедра отоларингологии педиатрического факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова

Морозовская ДГКБ Депертамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119049

Морозовская ДГКБ Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119049

Морозовская ДГКБ ДЗМ, Москва, Россия, 119049

Научная группа при кафедре болезней уха, горла и носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Врожденные околоушные свищи у детей: диагностика и хирургическое лечение

Журнал: Вестник оториноларингологии. 2016;81(1): 44‑46

Цель работы — совершенствование диагностики и хирургического лечения врожденных околоушных свищей. В исследование включены 86 детей с врожденными околоушными свищами в возрасте от 4 мес до 17 лет, находившихся на лечении в ЛОР-отделении Морозовской ДГКБ в период с 2010 по 2014 г. Показано, что абсолютным показанием к хирургическому лечению детей с врожденными околоушными свищами является нагноение свища, при этом операция не имеет возрастных ограничений. Предложенный метод диафаноскопии хорошо зарекомендовал себя в диагностике и интраоперационной визуализации свищевого хода.

Морозовская ДГКБ Депертамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119049

Морозовская ДГКБ Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия, 119049

Морозовская ДГКБ ДЗМ, Москва, Россия, 119049

На протяжении многих лет одним из приоритетных направлений работы клиники является реабилитация детей с аномалиями развития уха. Большой вклад в разработку хирургического лечения врожденных пороков развития наружного и среднего уха у детей внесли профессора И.И. Щербатов, И.Л. Кручинина, М.Р. Богомильский, Г.Л. Балясинская [1, 2]. Самой распространенной аномалией развития наружного уха являются врожденные околоушные свищи. В литературе у этого заболевания существуют разные названия: врожденный околоушной свищ, околоушная (ушная) фистула, преаурикулярная киста (пазуха, синус). Мы используем термин «врожденный околоушной свищ» (ВОС), принятый большинством авторов.

ВОС относятся к врожденным порокам развития наружного уха и являются результатом нарушения формирования ушной раковины в процессе эмбриогенеза. На 5—6-й неделе периода гестации из I и II жаберных дуг происходит формирование шести ушных бугорков вокруг первой бронхиальной щели (впоследствии — слуховой проход). Из ушных бугорков образуются структуры ушной раковины, при нарушении их развития возможно образование ВОС. Чаще всего патология проявляется наличием небольшого свищевого отверстия в преаурикулярной области. От устья свища отходит канал, слепо заканчивающийся в области хряща ушной раковины. По данным литературы, наследственный характер появления этого порока отмечается в 27,3% наблюдений [3]. Тип передачи преимущественно по аутосомно-рецессивному типу. ВОС встречаются, в зависимости от региона, с частотой 15,5—43,7 на 100 000 человек [4].

Выходное отверстие (устье) свища не всегда определяется сразу после рождения. Это обусловлено плохим его развитием или наличием блокады на протяжении свищевого хода [5]. Свищевое отверстие в подавляющем большинстве случаев располагается у основания завитка ушной раковины, что является типичным местом [6]. В единичных случаях устье свища открывается на противозавитке, воронке ушной раковины или мочке. Морфологически ВОС представляет собой узкий и короткий канал, чаще всего слепо заканчивающийся в области хряща ушной раковины. Также свищевой ход может продолжаться до кости и барабанной полости [7] (мы наблюдали два таких случая). Процесс может быть как одно-, так и двусторонним. Отмечены случаи, когда околоушной свищ сочетался со свищами шеи, при этом ход свища уха соединялся с шейной фистулой [7]. Изнутри канал выстлан кожей, содержащей придатки, в связи с чем в свищевом канале накапливается и периодически выделяется казеозное содержимое, а при присоединении бактериальной инфекции развивается воспаление и нагноение свища.

Диагностика ВОС в типичных случаях не вызывает затруднения, но, учитывая вариабельность свищевого хода, перед операцией целесообразным является уточнение его топографии. Большинство авторов рекомендуют использовать в предоперационном периоде фистулографию, во время которой в свищевой ход вводится рентгеноконтрастный препарат с последующим рентгенологическим исследованием [7].

Также широко используется метод интраоперационного контрастирования с введением в свищевой ход раствора бриллиантовой зелени. По данным зарубежных авторов, для предоперационной диагностики также возможно использование МРТ [8], однако в связи со сложностью и экономической нецелесообразностью этот метод у нас не применяется.

Операция по иссечению свища направлена на его полное удаление, часто с фрагментом подлежащего хряща, что дает стойкий положительный эффект. В противном случае возможны рецидивы нагноения [5, 9]. По данным S. Prasad и соавт. [10], число рецидивов может достигать 42%.

Цель нашей работы — совершенствование диагностики и хирургического лечения врожденных околоушных свищей у детей.

Пациенты и методы

В период с 2010 по 2014 г. в клинику для хирургического лечения были госпитализированы 86 детей с врожденными околоушными свищами, в том числе 40 мальчиков и 46 девочек в возрасте от 4 мес до 17 лет. Правостороннее поражение было у 31 ребенка, левостороннее — у 33, двустороннее — у 22.

Нами изучался анамнез пациентов, выявлялись наиболее типичные диагностические ошибки, особенности лечебной тактики на этапе амбулаторного звена. В предоперационном периоде, проводя дообследование, мы отказались от использования фистулографии в связи с ее низкой информативностью. Метод интраоперационного контрастирования свищевого хода раствором бриллиантовой зелени также посчитали неудовлетворительным. Учитывая, что иссечению в основном подвергаются ранее нагноившиеся свищи, имеющие дефект в своей стенке, существует высокий риск попадания бриллиантовой зелени в окружающие ткани. Это осложнение снижает эффект контрастирования и приводит к развитию реактивного отека мягких тканей.

Нами предложен новый метод диагностики и интраоперацинного контрастирования околоушного свища (заявка для получения патента на изобретение в ФИПС № 2015105263), основанный на свойстве диафаноскопии. Используется фототерапевтический светодиодный аппарат АФС (Россия) с длиной волны 530 мкм (зеленый спектр) и максимальной мощностью на выходе 6 мВт. Суть метода: стерильный катетер-световод диаметром 0,75 мм, подключенный к светодиодному источнику, вводится через устье в канал свища и вызывает его свечение. Это дает возможность оценить длину, форму и направление свища, наличие возможных разветвлений (рис. 1). Кроме того, во время иссечения свища световод является своеобразным «протектором», позволяющим избежать повреждения стенки свищевого хода, или, наоборот, неоправданно широкого иссечения интактных тканей. По нашему мнению, такой способ диагностики безопасен и наиболее информативен.

Рис. 1. Врожденный околоушный свищ справа. а — катетер-световод введен в устье свища, определены его направление и размеры; б — иссеченный свищ с кистообразным расширением дистального фрагмента; в — ушитая послеоперационная рана.

Результаты и обсуждение

Рис. 2. Нагноившийся околоушный свищ, пиогенная язва преаурикулярной области.

Другой распространенной ошибкой на догоспитальном этапе является неправильная диагностика аномалии. Дети наблюдались по месту жительства по поводу атеромы, фурункула околоушной области, атопического дерматита, остеомиелита, экземы, туберкулеза кожи и т. д. Все это также затягивало сроки обращения в стационар.

Всем детям проводилось хирургическое лечение — иссечение околоушного свища. Вид обезболивания зависел от возраста пациента: до 10 лет — наркоз, старше 10 лет — местная инфильтрационная анестезия. Нами использовалась классическая методика удаления с окаймляющим кожным разрезом и последующим выделением свища из мягких тканей на всем протяжении. Новый метод визуализации позволял нам проводить качественное иссечение, избегая излишнего удаления интактных окружающих тканей. Второй, не менее важной, задачей операции являлся косметический эффект. Кожный разрез по возможности выполнялся как продолжение структур ушной раковины, чаще всего завитка. В случае предшествующих многократных нагноений одновременно с удалением ВОС проводилось иссечение рубцов, измененных участков подкожно-жировой клетчатки и сформировавшейся пиогенной язвы.

Послеоперационный период обычно занимал 7—10 дней. Пациентам назначали системные антибиотики широкого спектра действия. Во избежание развития гематомы в области раны смену давящих повязок производили в течение минимум 3 сут после операции. Удаление швов обычно производили на 8—9-е сутки. Косметический результат нами расценивался как хороший. Рецидив заболевания отмечался лишь в 2 (2,3%) наблюдениях.

Выводы

1. Абсолютным показанием к хирургическому лечению детей с ВОС является нагноение свища; возрастных ограничений операция не имеет.

2. Нагноение околоушного свища в большинстве случаев носит рецидивирующий характер.

3. Необоснованное затягивание хирургического лечения приводит к образованию грубых пиогенных язв, усложняет проведение операции и снижает ее косметический результат.

4. Предложенный нами метод диафаноскопии свищевого хода хорошо зарекомендовал себя в диагностике и интраоперационной визуализации, что позволяет рекомендовать его к применению в клинической практике.

Околоушной свищ – это врождённая аномалия формирования наружного уха, представляющая собой узкий извилистый канал, который открывается в начале завитка ушной раковины. При развитии нагноения проявляется снижением слуха, общей интоксикацией, выделением гнойного или серозного содержимого из устья свища. Диагностика осуществляется на основании данных физикального осмотра, аудиометрии, фистулографии, ультразвукового исследования свищевого хода и бактериального посева биологического материала. Радикальным методом лечения является иссечение свища, консервативная терапия (антибиотики, физиопроцедуры) носит вспомогательный характер.

МКБ-10

Общие сведения

Околоушной свищ (ушной синус/пазуха, преаурикулярная фистула) - это врождённый порок развития наружного уха, возникающий в процессе эмбриогенеза. Впервые описан немецким врачом Карлом Гейзингером в 1864 году. Синус может быть двусторонним (до 50% всех случаев) или односторонним (чаще слева), одинаково поражает мужчин и женщин. У афроамериканцев и азиатов частота встречаемости составляет 1-10%, у европейцев – 0,6%. Врождённая преаурикулярная фистула выявляется преимущественно в раннем детском возрасте. Патология может протекать бессимптомно до момента инфицирования свищевого хода.

Причины

Достоверные причины формирования порока на сегодняшний день не определены. Известно, что преаурикулярная фистула может возникать спонтанно при воздействии тератогенных факторов или входить в структуру наследственных заболеваний. На развитие аномалий наружного уха, в том числе околоушного свища, оказывают влияние:

Патогенез

Вне зависимости от причинного фактора в основе образования свища лежит нарушение слияния жаберных дуг на 5-6 неделе беременности. Жаберные дуги представляют собой мезодермальные структуры, выстланные энтодермой и покрытые эктодермой. Они ограничены жаберными щелями и энтодермальными глоточными мешочками. Первая и вторая жаберные дуги формируют каждая по 3 бугорка, которые должны объединиться в течение последующих 1-2 недель эмбриогенеза. При нарушении этого процесса и возникает околоушной свищ.

При гистологическом исследовании обнаруживается свищевой ход, выстланный многослойным плоским или цилиндрическим эпителием. Он может продолжаться до кости или барабанной полости, затрагивать околоушную железу. Соединительная ткань, окружающая околоушной свищ, содержит волосяные фолликулы, сальные и потовые железы. Просвет фистулы заполнен клетками слущенного эпителия и казеозным содержимым, что создаёт условия для его закупорки. При развитии воспаления в тканях появляются лимфоциты, плазматические клетки, полиморфно-ядерные лейкоциты, которые формируют грануляционный вал.

Симптомы околоушного свища

У большинства пациентов с преаурикулярной фистулой отсутствуют клинические проявления. Устье свища не всегда может быть обнаружено сразу же после рождения ребёнка: это обусловлено его небольшим размером. Наружное отверстие фистулы у 90% больных располагается у основания ушного завитка чуть выше козелка и имеет вид тёмной точки. Реже устье свища обнаруживается в области противозавитка, противокозелка или на мочке.

Свищевой ход тонкий и извилистый, может достигать 3-4 сантиметров в глубину, проходит сверху и сзади от лицевого нерва, открывается в среднее или внутреннее ухо. Реже ушной синус может сообщаться с таким же свищом, расположенным в боковой области шеи. Из фистулы может выделяться плотное белесоватое содержимое – клетки отмершей кожи.

При проникновении бактерий в свищевой ход развивается воспалительный процесс. Это сопровождается возникновением местных и общих изменений. Сначала развивается незначительная болезненность в зоне завитка, он отекает, увеличивается. Постепенно боль приобретает пульсирующий характер, усиливается при наклоне головы вниз, при физической активности. Отёчность и гиперемия распространяются на подлежащие ткани, за счёт чего деформируется ушная раковина. Из наружного отверстия свища выделяется жёлто-зелёное гнойное или кровянистое содержимое с неприятным запахом.

В первые несколько дней отмечается незначительный субфебрилитет, который по мере прогрессирования воспаления переходит в фебрильную температуру. Нарастают явления общей интоксикации: потеря аппетита, головные боли, слабость. На фоне поражения наружного уха происходит снижение слуха, при вовлечении околоушной железы резко снижается слюноотделение и возникает сухость во рту. Подбородочные, подчелюстные, заушные, задние шейные лимфатические узлы увеличиваются в размерах, становятся резко болезненными при пальпации.

После разрешения гнойно-воспалительного процесса на месте выходного отверстия свища формируется корочка, которая впоследствии отторгается. Через 1,5-2 месяца в этой области образуется тонкий рубец. Инфекция ушного синуса склонна к повторному появлению: у многих пациентов после первичного развития гнойного воспаления возникает рецидив в течение нескольких лет.

Осложнения

Длительно существующее гнойное воспаление свищевого канала может способствовать развитию абсцесса или флегмоны. Так как очаг инфекции находится в непосредственной близости от головного мозга, при несвоевременном лечении развивается менингит или энцефалит. Если процесс распространяется на среднее и внутреннее ухо с расплавлением подлежащих тканей, пациент может потерять слух. У людей с иммунным дефицитом нагноение ушного синуса может закончиться развитием сепсиса вплоть до летального исхода.

Диагностика

Диагностика заболевания проводится на основании жалоб пациента, данных осмотра врача-отоларинголога, инструментальных, лабораторных исследований. Заподозрить порок могут также неонатолог или педиатр. Если околоушной синус сочетается с другими аномалиями развития, это обнаруживается благодаря скрининговому ультразвуковому исследованию на 20, 31-32 неделях беременности. К наиболее информативным методам диагностики относят:

Физикальное обследование. При осмотре в области основания завитка уха обнаруживается отверстие, заполненное казеозными массами. При присоединении инфекции ушная раковина гиперемирована, болезненна, отёчна. Из отверстия при нажатии выделяется зеленовато-жёлтое содержимое.
Лабораторные исследования. При возникновении воспалительного процесса в общем анализе крови увеличен уровень лимфоцитов, нейтрофилов, повышена СОЭ. Бактериологический посев отделяемого околоушного свища позволяет выделить возбудителя и подобрать этиотропную терапию.
Инструментальные исследования. Ультрасонография отображает ход свища, демонстрирует его связь с полостью среднего уха. Фистулография позволяет оценить расположение канала по отношению к сосудисто-нервным пучкам и околоушной железе, его толщину, протяжённость. Магнитно-резонансная томография и КТ височной кости определяют наличие гнойного содержимого и также дают информацию о ходе фистулы.
Исследование функции органов слуха. Для диагностики тугоухости проводят камертональные пробы. При околоушном свище чаще выявляется кондуктивная тугоухость, связанная с затруднением проведения звуковых волн. Аудиометрия используется для измерения остроты слуха, значительно снижающейся при заболевании.

Дифференциальный диагноз при инфицировании околоушного свища проводят с мастоидитом, наружным отитом, фурункулёзом. Необходима консультация генетика, чтобы исключить наследственные заболевания. В этом случае семейный анамнез и дополнительные методики обследования позволяют определить другие сопряжённые с пороком патологии.

Лечение околоушного свища

В практической отоларингологии используется комплексное хирургическое и консервативное лечение врождённого околоушного свища. Операция проводится в условиях стационара в плановом порядке под общей анестезией. Используется классическая методика с выделением свища из окружающих тканей и последующим его иссечением. Послеоперационная рана ушивается, через несколько месяцев формируется незаметный рубец.

При инфицировании канала производится его дренирование и промывание антисептическим раствором, противомикробными препаратами. Если нагноение было многократным, удаляются рубцовые ткани. На последнем этапе хирургического вмешательства восстанавливается целостность ушной раковины, накладываются косметические швы. Для послеоперационного лечения инфицированной фистулы используются:

Этиотропная антибактериальная терапия. Противомикробные средства подбираются с учётом разновидности и устойчивости возбудителя на срок не более 10-14 дней. Чаще всего используют защищённые пенициллины и цефалоспорины, препаратами второго ряда являются аминогликозиды и макролиды.
Симптоматическая терапия. Для уменьшения отёка, ускорения процессов регенерации назначают нестероидные противовоспалительные средства, антиоксиданты и глюкокортикоиды. Если в процессе заболевания развивается тяжёлая тугоухость, применяют классические слуховые протезы. Они позволяют полностью или частично компенсировать потерю слуха.
Физиотерапия. Для устранения остаточных явлений широко используют ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапию, индуктотермию. Также применяется лекарственный электрофорез с антибиотиками и глюкокортикоидами.

Прогноз и профилактика

В обычном состоянии околоушная фистула не приносит пациенту дискомфорта и не является поводом для беспокойства. Инфицирование околоушного свища часто рецидивирует, что может привести к снижению слуха различной степени. При своевременном удалении фистулы прогноз благоприятный, в то время как необоснованный отказ от хирургического вмешательства может обернуться тяжелыми осложнениями. Профилактика развития свища состоит из рационального планирования беременности, прекращения воздействия вредных физических и химических факторов на организм женщины, диагностики и лечения инфекционных заболеваний группы TORCH.

1. Преаурикулярные свищи и кисты/ Тимен Г.Э., Писанко В.Н.// Журнал болезней уха, носа и горла. – 2008 – №4.

3. Врожденные околоушные свищи у детей: диагностика и хирургическое лечение/ Богомильский М.Р., Иваненко А.М., Мазур Е.М., Булынко С.А., Солдатский Ю.Л.// Вестник оториноларингологии. - 2016 - №81 (1).

Свищ слюнной железы – это патологическое соустье, выстланное эпителием, между протоком/паренхимой слюнной железы и кожными покровами либо полостью рта. Внутренние свищи никак не беспокоят, наружные проявляются наличием точечного дефекта на коже лицевой области, из которого вытекает слюна, мацерацией и покраснением кожного покрова, развитием дерматита. Для подтверждения диагноза проводится зондирование фистулы, эхография слюнных желез, сиалография, фистулография. Лечение может быть консервативным (коагуляция, склерозирование, инъекции ботулотоксина) либо хирургическим (преобразование наружного свища во внутренний, иссечение, восстановление протока железы).

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Врожденные свищи слюнных желез формируются в результате воздействия на плод различных тератогенов, в числе которых химические и лекарственные интоксикации, облучение, инфекции беременной. Причинами приобретенных свищевых дефектов становятся:

Травмы. Основная роль в происхождении травматических слюнных свищей принадлежит огнестрельным и другим ранениям головы. В большинстве случаев отмечается повреждение паренхимы и протока околоушной железы, реже страдают поднижнечелюстные и подъязычные слюнные железы.
Ятрогенные повреждения. Представляют собой интраоперационную травму. Свищи возникают при случайном ранении слюнных желез в процессе вскрытия флегмоны челюстно-лицевой области, удаления новообразований слюнных желез, бужирования протока, извлечения камня, биопсии и др. Выводные протоки могут повреждаться при обработке зубной коронки стоматологическим бором или сепарационным диском.
Другие заболевания ЧЛО. Слюнные свищи становятся следствием расплавления железы при флегмонах околоушно-жевательной области, прорастания раковой опухоли, перфорации конкрементом при слюннокаменной болезни, разрушения железы в результате номы и других патологических процессов.

Иногда, например, в рамках хирургического лечения сиалолитиаза, прибегают к искусственному хирургическому созданию соустья слюнного протока с полостью рта (по типу внутриротового свища) для отведения слюны.

Патогенез

В норме протоки всех слюнных желез (СЖ) открываются в ротовую полость. По ним слюна попадает в полость рта, где выполняет защитную, пищеварительную, минерализующую функции. Механизм формирования слюнных свищей тесно связан с их этиологией. Врожденные фистулы относятся к эмбриональным аномалиям выводных протоков, которые формируются при нарушении эпителиомезенхимного взаимодействия, обеспечивающего формирование протоков, их ветвление, направление роста, развитие соединительной ткани.

Приобретенные слюнные свищи чаще связаны с травматизацией. Во время любой травмы происходит рассечение/разрыв слюнного протока либо размозжение паренхимы железы. При этом функционирующие дольки продолжают продуцировать слюну, которая оттекает через раневой канал наружу, а при закупорке выходного отверстия скапливается в подкожном или подслизистом слое, образуя сиалоцеле.

Со временем происходит эпителизация патологического свищевого хода, формируется слюнной свищ, который одним концом связан с паренхимой или протоком железы, другим – с полостью рта либо кожным покровом. Послеоперационные фистулы околоушных СЖ, как правило, образуются после частичной резекции железистой ткани. Наибольшей стойкостью отличаются слюнные свищи, возникающие вследствие ранения выводных протоков.

Классификация

В современной стоматологии слюнные свищи принято делить в зависимости от следующих критериев:

1. По срокам существования:

острые – существующие менее 6 недель;
хронические – существующие более 6 недель.

2. По локализации:

свищи паренхимы – фистулы долек железистой ткани;
свищи протока – фистулы внежелезистой части СЖ.

3. По отношению к внешней среде:

наружные – выходное отверстие открывается на коже лица, шеи, наружного слухового прохода;
внутренние – устье сообщается с полостью рта, реже – с придаточными пазухами носа.

4. По количеству отверстий:

полные – образуются при разрыве слюнного протока, отток всей выделяемой слюны происходит через свищевое отверстие;
неполные – возникают при ранении протока, слюна выделяется как через свищ, так и через анатомическое устье.

Симптомы свища слюнной железы

Наличие и выраженность клинических проявлений коррелирует с типом слюнного свища. Фистулы, открывающиеся в ротовую полость, не дают субъективной симптоматики, не беспокоят пациента. При локализации выходного отверстия в области околоносовых пазух возникает ринорея.

В случае наружного слюнного свища пациенты отмечают появление на коже щечной, околоушной, поднижнечелюстной области, шеи точечного отверстия. Из устья свища выделяется прозрачная жидкость, усиление истечения слюны происходит при жевании во время приема пищи (особенно кислой). Кожа в зоне постоянного контакта со слюной разражена, гиперемирована, мацерирована.

Осложнения

Учитывая высокую ферментативную активность, слабощелочную реакцию, состав слюны (вода, соли, энзимы, гликопротеины), постоянное раздражение кожи приводит к формированию хронического дерматита. Наличие рубцов от предшествующих травм и операций в области свища, покраснение кожи обусловливает косметический дефект. При закупорке свищевого протока возникает сиалоцеле, сопровождающееся увеличением и болезненностью слюнной железы.

Непрерывное истечение слюны заставляет пациента постоянно вытирать кожу или носить повязку. Дискомфорт доставляет намокание ворота одежды, локальное переохлаждение кожного покрова на холоде. Все это снижает качество жизни, заставляет пациента избегать контактов и общения с другими людьми.

Диагностика

Обратиться за консультацией стоматолога-хирурга пациента заставляет постоянное ощущение дискомфорта при истечение слюны. В анамнезе имеются указания на появление слюнного свища после повреждения мягких тканей в околоушно-жевательной зоне или оперативного вмешательства на слюнных железах. Объективное обследование включает:

Осмотр. В ходе внешнего осмотра обнаруживается свищевое отверстие на коже, из которого при жевательных движениях или массировании железы вытекает слюна. При инструментальном исследовании зонд удается ввести в устье протока и отверстие свищевого хода. С помощью зондирования определяют направление свищевого канала, его протяженность, наличие ответвлений, стриктур, расширений.
Проба с красителем. С помощью введения красящего вещества устанавливается тип слюнного свища – полный или неполный. При введении раствора в неполную фистулу жидкость поступает в полость рта, а при введении в устье – оттекает через отверстие на коже. При полном свище контраст, введенный в устье протока, не выделяется через свищ и не выходит в полость рта при введении через свищевое отверстие.
Рентгеновские методы. Контрастная сиалография и фистулография являются наиболее доступными лучевыми методами исследования слюнных желез. Дают информацию о структуре паренхимы, целостности протоков, локализации и ветвлении свищевого канала.
УЗИ слюнных желез. Позволяет оценить состояние железистой паренхимы и протоков, выявить наличие инородных тел и конкрементов. Для исследования околоушных желез также прибегают к МРТ.
Сиалометрия. Служит методом изучения саливаторной функции желез в ответ на пищевую стимуляцию или введение под кожу раствора пилокарпина. Из устья неполного свища слюны выделяется меньше, чем из здоровой железы; при полном свище слюна совсем не поступает в полость рта.

Дифференциальная диагностика

С помощью перечисленных методов производится дифференциальная диагностика слюнных свищей с околоушным свищем (врожденной преаурикулярной фистулой), боковым свищи шеи, одонтогенным остеомиелитом, одонтогенной подкожной гранулемой. При этих патологиях отсутствует выделение слюны из свищевого отверстия.

Свищи прямой кишки – это хроническая форма парапроктита, характеризующаяся образованием глубоких патологических каналов (фистул) между прямой кишкой и кожей или параректальной клетчаткой. Проявляется кровянисто-гнойными либо кровянистыми выделениями из отверстия на коже возле заднего прохода, локальным зудом, болями, мацерацией и раздражением кожи. Диагностика предполагает проведение зондирования патологических ходов, аноскопии, фистулографии, ректороманоскопии, ирригоскопии, ультрасонографии, сфинктерометрии. Лечение хирургическое, включающие различные методы иссечения свища прямой кишки в зависимости от его локализации.

МКБ-10

Общие сведения

В основе образования свища прямой кишки лежит хроническое воспаление анальной крипты, межсфинктерного пространства и параректальной клетчатки, ведущее к формированию свищевого хода. При этом пораженная анальная крипта одновременно служит внутренним свищевым отверстием. Течение свища прямой кишки рецидивирующее, изнуряющее пациента, сопровождающееся как местной реакцией, так и общим ухудшением состояния. Длительное наличие свища может приводить к деформации анального сфинктера, а также увеличивать вероятность развития рака прямой кишки.

Причины

По данным специалистов в области современной проктологии, около 95% свищей прямой кишки являются исходом острого парапроктита. Инфекция, проникая вглубь стенки кишки и окружающую клетчатку, вызывает формирование периректального абсцесса, который вскрывается, образуя свищ. Формирование свища прямой кишки может быть связано с несвоевременностью обращения пациента к врачу, нерадикальностью оперативного вмешательства при парапроктите.

Свищи прямой кишки также могут иметь посттравматическое или постоперационное происхождение (вследствие резекции прямой кишки). Свищи, соединяющие прямую кишку и влагалище, чаще являются следствием родовых травм (при тазовом предлежании плода, разрывах родовых путей, применении акушерских пособий, затяжных родах и пр.) или осложненных гинекологических вмешательств. Патология часто встречается у пациентов с болезнью Крона, дивертикулярной болезнью кишечника, раком прямой кишки, туберкулезом прямой кишки, актиномикозом, хламидиозом, сифилисом, СПИДом.

Классификация

По количеству и локализации отверстий свищи прямой кишки могут быть полными и неполными:

У полного свища входное отверстие расположено на стенке прямой кишки; выходное отверстие – на поверхности кожи вокруг ануса. Нередко при полном свище имеется несколько входных отверстий, сливающихся в глубине параректальной клетчатки в единый канал, выходное отверстие которого открывается на коже.
Неполный свищ прямой кишки характеризуется наличием только входного отверстия на и слепо заканчивается в параректальной клетчатке. Однако в результате гнойных процессов, происходящих при парапроктите, неполный свищ нередко прорывается наружу, превращаясь в полный.

По месту локализации внутреннего отверстия на стенке прямой кишки различают свищи передней, задней и боковой локализации.

По расположению свищевого хода относительно анального сфинктера свищи прямой кишки бывают интрасфинктерными, транссфинктерными и экстрасфинктерными:

Интрасфинктерные (краевые подкожно-подслизистые) свищи прямой кишки, как правило, имеют прямой свищевой ход с наружным отверстием, выходящим вблизи ануса, и внутренним, расположенным в одной из крипт.
При свищах транссфинктеральной локализации свищевой канал может располагаться в подкожной, поверхностной или глубокой порции сфинктера. Свищевые ходы при этом часто бывают разветвленными, с наличием гнойных карманов в клетчатке, выраженным рубцовым процессом в окружающих тканях.
Экстрасфинктерально расположенные свищи прямой кишки огибают наружный сфинктер, открываясь внутренним отверстием в области крипт. Обычно они являются исходом острого парапроктита. Свищевой ход длинный, извитой, с гнойными затеками и рубцами, может иметь подковообразную форму и несколько свищевых отверстий.

Экстрасфинктерные свищи прямой кишки различаются по степени сложности:

Свищи 1-ой степени имеют узкое внутреннее отверстие и относительно прямой ход; рубцы, инфильтраты и гнойники в клетчатке отсутствуют.
При свищах 2-ой степени сложности внутреннее отверстие окружено рубцами, но воспалительные изменения отсутствуют.
Экстрасфинктерные свищи 3-ей степени характеризуются узким внутренним отверстием без рубцов, но наличием в клетчатке гнойно-воспалительного процесса.
При 4-ой степени сложности внутреннее отверстие свища прямой кишки расширено, окружено рубцами, воспалительными инфильтратами, гнойными затеками в клетчатке.

Симптомы свищей

Пациент, страдающий свищом прямой кишки, замечает на коже перианальной области наличие ранки – свищевого хода, из которого периодически выделяется сукровица и гной, пачкающие белье. В связи с этим больной вынужден часто менять прокладки, обмывать промежность, делать сидячие ванны. Обильные выделения из свищевого хода вызывают зуд, мацерацию и раздражение кожи, сопровождаются дурным запахом.

Если свищ прямой кишки хорошо дренируется, болевой синдром выражен слабо; сильная боль обычно возникает при неполном внутреннем свище вследствие хронического воспаления в толще сфинктера. Усиление боли отмечается в момент дефекации, при прохождении калового комка по прямой кишке; после долгого сидения, при ходьбе и кашле.

Свищи прямой кишки имеют волнообразное течение. Обострение наступает в случае закупорки свищевого хода грануляционной тканью и гнойно-некротической массой. Это может приводить к формированию абсцесса, после спонтанного вскрытия которого острые явления стихают: уменьшается отделяемое из ранки и боли. Тем не менее, полного заживления наружного отверстия свища не происходит и чрез какое-то время острая симптоматика возобновляется.

В период ремиссии общее состояние пациента не изменено, и при тщательном соблюдении гигиены качество жизни сильно не страдает. Однако длительное течение свища прямой кишки и постоянные обострения заболевания могут приводить к астенизации, ухудшению сна, головной боли, периодическому повышению температуры, снижению трудоспособности, нервозности, снижению потенции.

Осложнения

Сложные свищи прямой кишки, существующие продолжительное время, часто сопровождаются тяжелыми местными изменениями – деформацией анального канала, рубцовыми изменениями мышц и недостаточностью анального сфинктера. Нередко в результате свищей прямой кишки развивается пектеноз – рубцевание стенок анального канала, приводящее к его стриктуре.

Диагностика

Распознавание свища прямой кишки осуществляется в ходе консультации проктолога, строится на основе жалоб, клинического осмотра и инструментального обследования (зондирования, выполнения красящей пробы, фистулографии, ультрасонографии, ректороманоскопии, ирригоскопии и др.).

При полном свище прямой кишки на коже перианальной области заметно наружное отверстие, при надавливании на которое выделяется слизь и гной. Свищи, возникающие после острого парапроктита, как правило, имеют одно наружное отверстие. Наличие двух отверстий и их расположение слева и справа от ануса позволяет думать о подковообразном свище прямой кишки. Множественные наружные отверстия характерны для специфических процессов.

При парапроктите выделения из свища обычно гноевидные, желтого цвета, не имеющие запаха. Туберкулез прямой кишки сопровождается истечением из свища обильных жидких выделений. В случае актиномикоза выделения носят скудный крошковидный характер. Наличие кровянистых выделений может служить сигналом озлокачествления свища прямой кишки. При неполном внутреннем свище прямой кишки имеется только внутреннее отверстие, поэтому наличие свища устанавливается при ректальном пальцевом исследовании. У женщин обязательным является проведение гинекологического исследования, позволяющего исключить наличие свища влагалища.

Зондирование свища прямой кишки помогает установить направление свищевого хода, его разветвление в тканях, наличие гнойных карманов, отношение хода к сфинктеру. Определение протяженности и формы патологического канала, а также локализации внутреннего свищевого отверстия уточняется при проведении аноскопии и пробы с красителем (раствором метиленового синего). При отрицательной пробе с красителем или в дополнение к ней показана фистулография.

Всем пациентам со свищами прямой кишки выполняется ректороманоскопия, позволяющая оценить состояние слизистой прямой кишки, выявить новообразования и воспалительные изменения. Ирригоскопия с бариевой клизмой в диагностике свища прямой кишки имеет вспомогательное дифференциальное значение.

Для оценки функционального состояния анального сфинктера при рецидивирующих и длительно существующих свищах прямой кишки целесообразно проведение сфинктерометрии. В комплексной диагностике свища прямой кишки чрезвычайно информативна ультрасонография. Дифференциальная диагностика свищей прямой кишки проводится с кистами параректальной клетчатки, остеомиелитом тазовых костей, эпителиальным копчиковым ходом.

Лечение свищей прямой кишки

Радикальное лечение свища может быть только оперативным. Во время ремиссии, при закрытии свищевых отверстий выполнение операции нецелесообразно ввиду отсутствия четких видимых ориентиров, возможности нерадикального иссечения свища и повреждения здоровых тканей. В случае обострения парапроктита производится вскрытие абсцесса и ликвидация гнойного: назначается массивная антибиотикотерапия, физиотерапия (электрофорез, УФО), после чего в «холодном» периоде проводится операция.

При различных типах свищей прямой кишки может выполняться рассечение или иссечение свища в просвет прямой кишки, дополнительное вскрытие и дренирование гнойных затеков, ушивание сфинктера, перемещение слизистого или слизисто-мышечного лоскута для закрытия внутреннего свищевого отверстия. Выбор методики определяется локализацией свищевого хода, степенью рубцовых изменений, наличием инфильтратов и гнойных карманов в параректальном пространстве.

Постоперационное течение может осложняться рецидивами свища прямой кишки и недостаточностью анального сфинктера. Избежать подобных осложнений позволяет адекватный выбор хирургической методики, своевременность оказания хирургического пособия, правильное техническое выполнение операции и отсутствие погрешностей в ведении пациента после вмешательства.

Прогноз и профилактика

Интрасфинктерные и невысокие транссфинктерные свищи прямой кишки обычно поддаются стойкому излечению и не влекут за собой серьезных осложнений. Глубокие транссфинктерные и экстрасфинктерные свищи часто рецидивируют. Длительно существующие свищи, осложненные рубцеванием стенки прямой кишки и гнойными затеками, могут сопровождаться вторичными функциональными изменениями. Профилактика образования свищей требует своевременного лечения парапроктита, исключения факторов травматизации прямой кишки.

1. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных хроническим парапроктитом (свищ заднего прохода, свищ прямой кишки) / Ассоциация колопроктологов России - 2013

Околоушной свищ — довольно непредсказуемое заболевание. В некоторых случаях аномалия может не беспокоить человека в течение всей жизни, а иногда дает о себе знать сразу после рождения и грозит тяжелыми осложнениями. Когда необходимо хирургическое лечение, а когда операции можно избежать, рассказал врач-оториноларинголог Морозовской детской больницы с 25-летним опытом лечения заболевания, кандидат медицинских наук, обладатель статуса «Московский врач» Александр Михайлович Иваненко.

Как проявляется аномалия?

Внешне околоушной свищ выглядит, как еле заметная точка у завитка ушной раковины. При нетипичном расположении устье может находиться в любом месте ушной раковины, включая мочку. Но это совсем редко. Сам свищ представляет покрытый кожей дополнительный ход размером 1,5 — 2 см в длину, который отличается извилистой структурой. Иногда свищ раздваивается или заканчивается толстым кистообразным расширением. Может формироваться, как в одном ухе, так и в двух одновременно.

В чем причины заболевания?

Врожденные околоушные свищи являются самой распространенной аномалией развития наружного уха. Встречаются у 15 — 43 детей на 100 000 в зависимости от региона. В 30% заболевание имеет наследственный характер, в 70% — спорадический, то есть возникает от случая к случаю. Появление свища связано с аномалиями в развитии плода. Дефект формируется на 9-11 неделе внутриутробного развития. В это время из I и II жаберных дуг образуются шесть ушных бугорков, из которых впоследствии развиваются структуры ушной раковины. К возникновению дефекта приводят патологические процессы во время беременности (стресс, респираторные заболевания).

Чем опасен околоушной свищ?

Канал свища выстлан кожей, содержащей потовые и сальные железы, поэтому в нем накапливается и периодически выделяется содержимое желто-творожистой консистенции. При присоединении бактериальной инфекции развивается воспалительный процесс, который распространяется на мягкие ткани. На коже образуются огромные пиогенные язвы, достигающие 5 см в диаметре. Косметический дефект значительно снижает качество жизни ребенка. Если в воспалительный процесс включается хрящ ушной раковины — возникает перихондрит, который приводит к деформации ушных раковин.

Бывает, врожденную аномалию неверно диагностируют, принимая ее за другие заболевания: атопический дерматит, экзему, остеомиелит, туберкулез кожи и даже системную красную волчанку. Часто к нам дети приезжают уже после продолжительного, но неэффективного лечения.

Могут ли родители самостоятельно обнаружить у ребенка околоушной свищ?

В большинстве случаев это возможно. Необходимо внимательно осмотреть ребенка и понять, есть у него небольшое отверстие у основания ушного завитка или нет. Если отверстие есть, но оно выглядит, как маленький прокол иголки и не беспокоит ребенка — переживать не стоит. Свищ не представляет опасности и его не нужно удалять. Если устье покраснело, из отверстия выделяется секрет, появился дискомфорт или боль — необходимо устье обработать раствором хлоргексидина и обратиться к врачу-оториноларингологу.

Как лечится врожденная аномалия?

Как правило, пациенты к нам впервые поступают с обострением заболевания. Мы лечим абсцесс и назначаем плановую операцию по иссечению свища. Хирургическое удаление выполняется только в холодном периоде, то есть не в активную фазу воспаления. Иначе могут возникнуть осложнения. На восстановление кожи после снятия воспалительного процесса требуется около полутора месяцев.

Возрастных ограничений для проведения вмешательства нет. Нашему самому маленькому пациенту было всего три месяца. С рождения свищ у него воспалялся дважды.

Как проходит операция?

Смысл хирургического лечения в том, чтобы полностью удалить весь свищевой ход. Вместе с тем, нельзя повредить окружающие ткани. Распознать и выделить патологическую зону помогает метод, основанный на свойстве диафаноскопии. Метод мы с коллегами разработали и запатентовали несколько лет назад, успешно применяем на практике.

Во время операции через устье в канал свища вводим стерильный катетер-световод диаметром 0,75 мм. Катетер светится и мы точно оцениваем длину, форму и направление свища, наличие возможных разветвлений. Затем постепенно выделяем свищ из окружающих тканей. Операция длится от 40 минут до часа. Это малотравматичное вмешательство. Раньше дети после хирургического вмешательства проводили в стационаре 7-10 дней, а сейчас выписываются на 3-4 день. Снимать швы не нужно — мы используем рассасывающийся шовный материал. Если у ребенка свищ двусторонний, одновременно удаляем патологию с двух сторон.

Ежегодно мы выполняем от 20 до 30 таких операций. За прошедшие годы накоплен огромный опыт эффективного хирургического лечения врожденной аномалии.

Версия для слабовидящих

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Морозовская детская городская клиническая больница Департамента здравоохранения города Москвы

Колл-центр с 08:00-20:00

Читайте также: