Что такое опухоль фолликулярного эпителия
Обновлено: 03.05.2024
Узловые образования щитовидной железы выявляются примерно у 4–7% лиц, проживающих в регионах с нормальной йодной обеспеченностью. В регионах йодного дефицита распространенность узлового зоба значительно выше, особенно у женщин старше 40 лет, у которых она может превышать 30%.
Ключевые слова
Для цитирования:
For citation:
Узловые формы зоба представляют собой весьма гетерогенную патологию щитовидной железы как с позиции морфологии, так и в плане клинического течения: речь может идти о солитарных или множественных коллоидных узлах либо об опухолевых образованиях на фоне различного функционального состояния щитовидной железы. Анализируя данные разных авторов, можно сделать заключение о том, что злокачественные опухоли встречаются примерно в 5% случаев всех узловых образований'щитовидной железы.
При обнаружении в щитовидной железе пальпируемых узловых образований одной из основных целей обследования является исключение рака щитовидной железы. Дифференциальный диагноз доброкачественных и злокачественных узловых образований требует проведения комплексного обследования, так как ни один из используемых на сегодняшний день методов не обладает 100% специфичностью и чувствительностью в отношении диагностики рака щитовидной железы.
Единственным методом морфологической диагностики узловых образований щитовидной железы является тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием. ТАБ щитовидной железы позволяет поставить точный морфологический диагноз в 70—85% случаев. Морфологический материал, полученный при ТАБ, принято делить на 4 категории: доброкачественные изменения; злокачественные изменения; изменения, подозрительные на злокачественные; недостаточный для цитологического исследования материал.
Доброкачественные изменения включают в себя коллоидный зоб, тиреоидиты, кисты, нормальную ткань щитовидной железы. Злокачественные изменения обнаруживают в 4—5% случаев. К этой группе относят папиллярный рак (самая частая злокачественная опухоль щитовидной железы), медуллярный рак, лимфомы и метастазы опухолей другой локализации.
В группу изменений, подозрительных на злокачественные, или неопределенных изменений на цитологическом этапе включают фолликулярные и гюртлеклеточные опухоли щитовидной железы. Выделение этой группы является следствием ограниченных возможностей ТАБ в диагностике этих новообразований щитовидной железы. На основании цитологического исследования не представляется возможным отличить фолликулярную аденому от фолликулярного рака. Именно поэтому их объединяют термином "фолликулярная неоплазия".
Фолликулярная неоплазия: определение, классификация, эпидемиология
Фолликулярная неоплазия — это группа новообразований, цитологическая картина которых характеризуется преобладанием в пунктате фолликулярных структур с полиморфизмом или без него.
Распространенность фолликулярной неоплазии по данным ТАБ составляет 10—15% среди всех узловых образований щитовидной железы. В подавляющем большинстве случаев речь идет о доброкачественных образованиях. Тем не менее примерно в 1 из 10—15 случаев фолликулярная неоплазия оказывается злокачественным образованием (высокодифференцированным фолликулярным раком).
Фолликулярные образования считаются доброкачественными, если отсутствует инвазия в сосуды и капсулу опухоли. Таким образом, гистологическое исследование является решающим в дифференциальной диагностике фолликулярных опухолей щитовидной железы.
Что же служит критерием постановки диагноза? Инвазия капсулы, инвазия в вены и рост за пределы капсулы — это диагностические критерии фолликулярного рака щитовидной железы. Критерием сосудистой инвазии является исключительно прорастание вен, потому что разрастание опухоли по капиллярам в веществе опухоли не имеет диагностического и прогностического значения.
Для оценки инвазивности роста опухоли требуется исследование нескольких срезов ее периферийных частей. Очевидно, что оценить инвазию сосудов или капсулы невозможно при цитологическом исследовании. Подобные проблемы появляются и при интраоперационной оценке замороженных срезов.
Фолликулярная аденома: морфология, тактика лечения, прогноз
Фолликулярная аденома определяется как доброкачественная инкапсулированная опухоль из клеток фолликулярного эпителия, чаще единой структуры, состоящая из мономорфных укрупненных тироцитов. Аденомы чаще всего являются солитарными, хотя возможны и первично-множественные опухоли.
Согласно гистологической классификации опухолей щитовидной железы (ВОЗ, 1988), терминология, используемая для отображения структуры фолликулярных аденом, включает в себя следующие варианты: нормофолликулярная, макрофол- ликулярная, микрофолликулярная (фетальная), трабекулярная и солидная (эмбриональная).
Микрофолликулярная аденома может иметь различные признаки. Клетки могут формировать хорошо дифференцированные фолликулы, схожие с нормальными фолликулами, или иметь трабекулярный характер с рудиментарными фолликулами или без них.
Изредка фолликулярная аденома содержит клетки Бишара, которые представляют собой цитологически атипичные клетки с огромным гипер- хромным ядром, иногда находят клетки с множественными ядрами. Эти изменения также доброкачественные.
Методом выбора оперативных вмешательств при фолликулярной аденоме являются резекция щитовидной железы или гемитиреоидэктомия. Прогноз благоприятный.
Фолликулярный рак: морфология, тактика лечения, прогноз
Фолликулярный рак составляет 2—5% всех опухолей щитовидной железы. Фолликулярная карцинома чаще представляет собой единичную опухоль щитовидной железы, более или менее инкапсулированную. Отмечают склонность фолликулярного рака к прорастанию кровеносных сосудов (но не лимфатических).
В зависимости от степени прорастания окружающих тканей выделяют опухоли с минимальной (инкапсулированные) или со значительной инвазией. Это подразделение имеет большое клиническое значение, так как прогноз хуже при значительной инвазии. В целом нет затруднения в подразделении двух гистологических типов.
Более 50% случаев всех фолликулярных опухолей составляют опухоли с минимальной инвазией. Макроскопически фолликулярный рак с минимальной инвазией неотличим от фолликулярной аденомы. Диагноз злокачественности базируется на наличии сосудистой инвазии и/или инвазии всей толщины капсулы. Часто необходимо исследование множества срезов с периферии опухоли для исключения или подтверждения инвазии. Цитологически опухоли с минимальной инвазией практически неотличимы от доброкачественных аденом и цитологическое исследование не в состоянии дифференцировать злокачественное повреждение от доброкачественного. Срочное гистологическое исследование замороженных срезов, даже из множества различных участков узла, также не всегда позволяет поставить правильный диагноз. В случаях со значительной инвазией видна инфильтрация ткани щитовидной железы, поэтому возникает меньше диагностических трудностей.
При микроскопическом исследовании степень дифференцировки опухоли может варьировать. Как минимально, так и значительно инвазивный фолликулярный рак морфологически вариабелен — от дифференцированных с хорошо сформированными фолликулами, содержащими коллоид, до плохо дифференцированных с солидным характером роста. Для определения прогноза важно принимать во внимание как характер инвазии, так и степень дифференцировки, так как близкой корреляции между этими двумя показателями нет.
Диссеминация фолликулярного рака происходит гематогенным путем, чаще всего опухоль метастазирует в кости, легкие, мозг и печень. Гематогенные метастазы часты при варианте с выраженной инвазией и редко встречаются при минимальной инвазии.
Методом лечения при фолликулярном раке является тиреоидэктомия с последующей радиойод- терапией. Пациентам, оперированным по поводу предположительно доброкачественных опухолей, оказавшихся при гистологическом исследовании фолликулярным раком (как правило, с минимальной инвазией), рекомендовано повторное оперативное вмешательство — тиреоидэктомия. Аргументами в пользу радикального оперативного вмешательства являются снижение риска рецидива; лучшая выживаемость при размерах опухоли более 1,5 см; возможность проведения радиоабляции |31 1 остаточной тиреоидной ткани; возможность использовать тиреоглобулин в качестве маркера рецидива заболевания.
Прогностические факторы при фолликулярном раке
Больные фолликулярным раком со значительным инвазивным ростом имеют менее благоприятный прогноз. У пациентов с инкапсулированными фолликулярными опухолями щитовидной железы отмечается лучшая выживаемость (10-летняя более 80%). Ряд исследователей оценивали клинические и морфологические факторы, ассоциированные с неблагоприятным исходом. К ним относятся пожилой возраст на момент постановки диагноза, мужской пол, рост за пределы щитовидной железы или метастазирование на момент постановки диагноза, продолженная инвазия в сосуды, солидная или трабекулярная структура, анеуплоидные популяции клеток. Факторы неблагоприятного прогноза представлены в таблице.
Выраженная сосудистая инвазия, без сомнения, является фактором неблагоприятного прогноза. Некоторые гистологические варианты фолликулярного рака, такие как гюртлеклеточный, также часто имеют худший прогноз. Такие опухоли, как правило, менее дифференцированы и демонстрируют низкую способность к захвату радиоактивного йода. Между степенью сосудистой инвазии и степенью дифференцировки опухоли не всегда прослеживается четкая корреляция, поэтому эти свойства опухоли должны учитываться независимо друг от друга.
Распространение опухоли за пределы капсулы щитовидной железы также является независимым фактором неблагоприятного прогноза. Прорастание опухоли за пределы железы наблюдается в 3— 5% случаев фолликулярного рака. Такие пациенты подвергаются большему риску рецидивов, развитию отдаленных метастазов и смерти, связанной с опухолевым процессом.
Заключение о «фолликулярной опухоли» может вывести из равновесия, нарушить уклад жизни, заставив искать выход из «беды». Но так ли страшен и коварен этот врачебный «диагноз»? Есть ли выход из сложной ситуации? В действительности, за понятием «фолликулярная опухоль» скрывается множество странностей. Вы обязательно должны узнать о них всё!
Появление и определение термина
Понятие о «фолликулярной опухоли» было создано не эндокринологами, а морфологами (эти специалисты изучают строение тканей органов в норме и при заболеваниях). При исследовании кусочков ткани щитовидной железы, взятых при пункционной биопсии, морфологи стремятся в разнообразии изменений выявить закономерные признаки, присущие определённым болезням. В реальности, не всегда удаётся чётко различить «отклонения от нормы» и дать им конкретные названия.
Усложняет диагностическую задачу два условия:
1) ограниченность материала, ведь у пациента при тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ) удаётся получить из железы лишь малое количество материала,
2) доброкачественные и злокачественные процессы имеют общие признаки.
С помощью микроскопов морфологи внимательно изучают всё то, что удалось изъять при ТАПБ. Видят изменения, но не всегда могут однозначно оценить их.
Главная задача цитологического исследования при узлах щитовидной железы ― выявить или исключить присутствие рака. Но как должен поступать морфолог, если он сомневается? Как назвать процесс в узле щитовидной железы, если отсутствует совокупность характерных признаков рака, но есть изменения, которые встречаются при злокачественности также, как и при доброкачественных процессах? Для таких случаев около двух десятилетий назад была создана формулировка «фолликулярная опухоль».
Фолликулярная опухоль (ФО) ― это понятие, включающее признаки изменений в узлах щитовидной железы, характерные как для доброкачественных, так и для злокачественных процессов. Этот термин было принято использовать для заключений в «Протоколе цитологического исследования».
«Фолликулярная опухоль» не является названием конкретной болезни щитовидной железы. Это словосочетание обобщающее. Поэтому оно не может применяться для диагноза и служить абсолютным показанием для выбора лечения.
Не путайте и не подменяйте два разных понятия: заключение и диагноз. Заключение ― это вывод одного исследования. Диагноз ― это обобщенный вывод по результатам многих исследований (обследования), объединённый на основании представления механизма развития болезни, сущности болезни и прочих критериев патологического процесса. Заключение не является частью диагноза, но влияет на него.
«Фолликулярная опухоль» в реальной практике
Термин «фолликулярная опухоль» должен применяться только в медицинском документе «Протокол цитологического исследования». Это исследование врачи часто именуют сокращенно цитологией. Например, говорят: «При цитологии было выявлено…».
В этом протоколе после указания номера и места изъятия материала (биоптата) из щитовидной железы всегда должно быть ОПИСАНИЕ всех элементов ткани, полученных при пункционной биопсии. Это важное и обязательное условие! За описанием следует ЗАКЛЮЧЕНИЕ, представляющее собой краткий вывод о выявленных признаках.
Рисунок. Протокол цитологического исследования (ФИО пациента и специалиста удалены). Документ оформлен правильно. Присутствует указание места изъятия материала из щитовидной железы, описание и заключение. Результат оценен по современной системе Bethesda (см. ниже). Особой ценностью этого документа являются снимки, позволяющие врачу ориентироваться не только на описание, но и на цитологическую картину. Документ содержит указание на прилагаемые к протоколу предметные стёкла (От нашей Клиники этот протокол получает наивысшую оценку за оформление в России).
В реальной практике морфологи часто пренебрегают указанным порядком оформления документов. В России некоторые специалисты и медицинские организации не описывают цитологическую картину узла и ограничиваются лишь заключением. Но из заключения совершенно не следует описание, что создает сложность понимания клиницистом-эндокринологом особенностей болезни.
Ещё бОльшую сложность для диагностики и принятия решения о выборе лечения представляют результаты цитологической диагностики без описания с заключением, содержащим неконкретную формулировку «фолликулярная опухоль».
В некоторых протоколах цитологической диагностики с заключением о фолликулярной опухоли, кроме отсутствия описания, приходится видеть совершенно неуместный текст: «Показано оперативное лечение». Возникают вопросы: «Почему по ограниченным и неполноценным данным назначается операция? Почему нарушено оформление медицинской документации (назначение приводится в цитологическом протоколе)? Кто заинтересован в такой ситуации?».
Понятие «Фолликулярная опухоль» устаревает
Современная эндокринология стремится сделать заключения разных исследований чёткими и унифицировать их, насколько это возможно. Поэтому для морфологического, ультразвукового, рентгено-радиологического и прочих направлений в диагностике создаются новые классификации. Они позволяют точнее передать представление специалистов о выявленном изменении.
Для цитологического исследования щитовидной железы в 2007 г. была создана специальная классификация ― The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC). Авторы системы Bethesda, конечно, не повысили достоверность цитологической диагностики. Тем не менее, эта система улучшила взаимопонимание между врачами разных специальностей и включила более точное предположение о злокачественности.
Классификация цитологических данных щитовидной железы
(The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC), 2007)
Статистическая классификация из Батесды (город в штате Мэрилэнд, США) заменила потребность в термине «фолликулярная опухоль». С 2015 года эта классификация начала активно применяться в России. Но не всеми морфологами.
Специалисты вправе использовать понятие «фолликулярная опухоль», но могут вместо него применить более точное обозначение, указав 3, 4 или 5 категорию по Bethesda, что соответствует 15%, 30% и 75% вероятности рака.
Что скрывается за фолликулярной опухолью?
Статистике известно, что 96% узлов щитовидной железы доброкачественные. Вместе с тем, следует уточнить, что каждый узел щитовидной железы представляет собой опухоль, так как в период первой стадии (развития) происходит размножение клеток внутри узлов. Это дополнительное образование клеток, независимо от их добро- или злокачественности, в научной медицине называется опухолью. Поэтому каждый щитовидный узел ― это опухоль.
Размножение клеток в ткани вне узлов называется регенерацией. Это естественное обновление ткани внутри щитовидной железы. Абсолютно такой же процесс обновления ткани внутри узлов принято обозначать другим термином ― пролиферация. На стадии развития в узлах может происходить интенсивно. Величина активности пролиферации не является признаком рака.
Обычная ткань щитовидной железы состоит из фолликулов (групп клеток, охватывающих коллоид), поэтому словосочетание «Фолликулярная опухоль» служит обозначением участка в щитовидной железе с типичным устройством. Важно отличать «фолликулярную опухоль» от «фолликулярной карциномы». Только последний термин является названием морфологического варианта рака. Поэтому фолликулярная опухоль не может и не должна ассоциироваться со злокачественностью. Заключение о фолликулярной опухоли ― это ещё не показание к операции.
Термины «фолликулярная неоплазия» и «фолликулярное новообразование» можно рассматривать как синонимы фолликулярной опухоли.
Мифы о «фолликулярной опухоли»
1. Морфологическому термину «фолликулярная опухоль» интернет-копирайтеры придали образ болезни и назначили симптомы. В действительности, у обобщающего цитологического термина «фолликулярная опухоль» не может быть никаких симптомов. Более того, почти у всех узлов нет никаких ощущаемых симптомов, кроме внешней заметности крупных узлов или узлов средней величины, расположенных в перешейке щитовидной железы.
Ощущения давления, удушения, кома в горле, покашливания, изменения голоса, усталости/утомляемости, аритмии, боль и пр. не провоцируются узлами. Все они могут наблюдаться при отсутствии узлов. О механизме возникновения этих явлений поясняется в специальной статье «Ком в горле и щитовидная железа».
2. Заинтересованность привести пациента с фолликулярной опухолью к хирургу и прооперировать создала миф о перерождении или трансформации доброкачественных узлов в злокачественные. Процесс перехода фолликулярной опухоли в карциному не подтвержден исследованиями. Научных публикаций (статей, монографий, руководств, диссертаций) о таком явлении в щитовидной железе не существует.
3. Также не существует научно обоснованных представлений о компенсированных и декомпенсированных опухолях (новообразованиях) щитовидной железы. Признак незаметности (бедной симптоматики) не является критерием компенсации, так как при значительно истощенной и разрушенной ткани узла также нет никаких симптомов. Гипертиреоидный узел или гипертиреоз не относятся к декомпенсации, так как функциональная способность узла при этом не уменьшена.
К сожалению, важные базовые знания о компенсации не преподаются должным образом в ВУЗах и системе послевузовской подготовки. «Общая патология человека» как фундаментальная медицинская наука, изучающая компенсацию, или не преподаётся, или преподносится ограниченно. Кроме того, знание о компенсации недостаточно полно представлено в научных публикациях. Поэтому странное представление о компенсировано-декомпенсированных узлах однотипно переписывается копирайтерами.
Существуют классификации TNM, цитологические, гистологические, ультразвуковые, клинические (по величине, отношению к доле, течению, стадиям, состоянию, количеству и пр.), статистические, этиологические, патогенетические, синдромные.
4. Не существует причин болезни для цитологического термина «фолликулярная опухоль», но есть причины и условия образования узлов щитовидной железы. Имеются индивидуальное устройство щитовидной железы, предрасполагающее к узлам при определённых обстоятельствах. Также имеется индивидуальный характер структуры ткани железы и величина её компенсации, от которых зависит процесс в узлах, принимаемый в одних случаях за доброкачественный процесс, а в других случаях ― вызывающий сомнение и потребность применять обозначение «фолликулярная опухоль».
Диагностика при выявленной фолликулярной опухоли
Если при цитологическом исследовании узлов щитовидной железы была выявлена ФО, то основное направление диагностики должно быть ориентировано на уточнение характера ткани в узлах ― исключение или подтверждение доброкачественности или злокачественности.
В определении злокачественного процесса в щитовидной железе КТ и МРТ не помогут. Поэтому не следует надеяться на сверхвозможности этих исследований. Также не поможет гормональный анализ крови. Гормональные показатели не способны сориентировать в вероятности рака. Отсутствует реальная польза от биохимического анализа крови.
Не существует маркеров рака щитовидной железы. Величина тиреоглобулина может быть увеличена при доброкачественных узлах, находящихся на стадии истощения. Величина кальцитонина не подскажет присутствие папиллярного рака, более частого среди всех злокачественных процессов в узлах.
Сцинтиграфия (радиоизотопное сканирование) не способно различить большинство вариантов рака щитовидной железы. Но в некоторых онкологических случаях болезни это исследование, проводимое с помощью специальных методик, оказывает реальную диагностическую помощь.
Что же остаётся? Наиболее реальными в России являются лишь два исследования:
1. Проведение повторной пункционной биопсии с цитологической диагностикой в другом медучреждении у других специалистов. Оценка предметных стёкол у нескольких морфологов.
2. Профессиональное клиническое УЗИ щитовидной железы с количественной эластографией ткани узлов. При показании и возможности ― УЗИ с контрастированием.
Показание для пункции щитовидной железы
Очень важно чтобы пункцию проводили только под контролем ультразвука! Не соглашайтесь на доводы врача, обосновывающие ненужность УЗИ. Проведение пункционной биопсии без УЗИ ― признак непрофессонализма. В таком случае уместно обратиться к другому врачу . Далее →
Достоверность всех исследований не превышает 90%. Безусловно, всегда остаётся 10%-ная вероятность ошибки. Тем не менее, если отсутствуют явные признаки злокачественности при УЗИ в режимах В, ЦДК, ЭД, эластографии и не подтверждается злокачественность при цитологической диагностике биоптата, то нет абсолютного показания к операционного удаления части или всей щитовидной железы.
Лечение при фолликулярной опухоли
Поскольку нет болезни «фолликулярная опухоль», то не существует особых видов лечения при ней. Не следует забывать, что ФО ― это лишь цитологический термин, не исключающий вероятность злокачественности и никак не подтверждающий его. Поэтому выявление ФО не является однозначным показанием к операции.
Если дополнительные исследования покажут высокую вероятность злокачественного процесса, то в соответствии с показанием может быть выбран операционный путь лечения. Удаление же доброкачественного узла вместе с полезной гормонообразующей тканью не относится к лечению (Нередко врачи по привычке называют «лечением» другие действия ― помощь и даже вред).
Выбор тактики лечения при подтверждении доброкачественности (отсутствии явных признаков злокачественности) зависит от клинических особенностей узлового процесса. Поскольку узлы отличаются по величине, стадии, структуре, состоянию, течению, гормонообразованию, отношению к внеузловой ткани и пр., то выбор наиболее оптимального лечебного пути всегда индивидуален. Задача определения рационального варианта лечения решается с помощью компетентного врача-эндокринолога.
Имеются два взаимозависимых отношения к аденоме: морфологическое и клиническое. Морфологи изучают особенности устройства аденомы, классифицируя её в зависимости от структурных разновидностей. Клиницисты оценивают подобные, но, тем не менее, отличающиеся качественные проявления аденомы ― функциональную активность (количество продуцируемых и выделяемых гормонов), степень гиперплазии (прогрессию величины) и особенность дифференцировки ткани (доброкачественность или злокачественность).
Обе группы специалистов применяют классификации. Морфологические классификации аденом имеют обосновано суженый структурным началом принцип подразделения и объединения различных форм узлового зоба. В отличие от них, клинические классификации обретают ограниченный вид или вовлекают в себя предложенные морфологами цито- и гистологические вариации аденом. В таких случаях, например, «токсическая» аденома, являющаяся абсолютно функционально-характеризуемой формой патологии, соседствует с Гюртле-клеточной, атипической и прочими разновидностями аденом, представляющими преимущественно структурный принцип классификационного подразделения.
Как морфологи, так и клиницисты пытаются выявить закономерности, характерные для всех аденом, в также определить зависимость их функционального состояния от внутреннего устройства. Но, несмотря на некоторый прогресс в понимании «явления аденомы», сделаны лишь первые шаги к наиболее главному ― сущности аденомы. Что же известно об аденоме?
С позиции морфологии, аденомы подразделяются на:
1. Фолликулярные, основным критерием которых является типичная фолликулярно-клеточная дифференцировка ткани. К её вариациям главным образом относят трабекулярную, тубулярную, микрофолликулярную, нормофолликулярную и макрофолликулярную аденомы. При этом существует смешанный тип (например, макро-микрофолликулярный). Редкие формы фолликулярной аденомы ― светлоклеточные, липосомные и муцинозные.
2. Папиллярные, признаком которых служат клеточные образования в виде сосочков.
3. Онкоцитарные, выделяющиеся преобладанием клеток Ашкинази (Гюртля).
4. Кроме того, выделяют атипическую аденому.
Большинство исследователей характеризуют фолликулярную аденому как наиболее распространённый вариант. О.К. Хмельницкий указывает: «Нередко эту опухоль называют просто аденомой, так как в настоящее время по-существу все аденомы щитовидной железы являются фолликулярными. Папиллярную аденому на сегодняшний день не выделяют в отдельную группу аденом даже при наличии типичного вида эпителиальных клеток, покрывающих сосочки, и расценивают как папиллярную форму рака. Различные прилагательные, дополняющие определение аденомы имеют отношение к ее подтипам и вариантам» [152].
Приходится обращать внимание на то, что все обозначенные формы аденомы преимущественно доступны к различию лишь при гистологическом исследовании, которое применимо extra vivo. Но в клинической деятельности, до вынесения крайней меры (хирургического удаления узла с окружающей тканью), врачи, как правило, ограничены возможностью цитологического анализа, который сопоставляют с данными анамнеза болезни, ультразвуковой картиной и функциональной оценкой (тиреоидного гормонального обмена, сцинтиграфии, термографии и терморадиографии).
Как показывают специальные исследования, клинические методики исследований лишь весьма относительно коррелируют с гистологически выделяемыми формами аденом. Например, ни ультразвуковая диагностика, ни сцинтиграфия не позволяют высоко достоверно предположить тот или иной тканевой вариант аденомы. Морфологические классификации для лечащего врача служат лишь вспомогательным подспорьем, демонстрируя дисперсию известных структурных вариантов аденом, выделяя таким образом частые и редкие формы в популяции.
Клиницисту, помня о таком разнообразии, приходится решать другие задачи, определять:
1) дифференцированность процесса,
2) функциональную активность ткани узла, его компенсаторную ценность организму и самой щитовидной железе,
3) величину ткани узла и её отношение к окружающим структурам,
4) прогноз относительно первых трёх пунктов.
Исходя из основных клинических задач (например, диагностическом дифференцировании со злокачественным процессом, и при исключении его ― по возможности, в зависимости от величины и прочих признаков, сохранения узла как компенсаторно полезного организму при эутиреозе, и уменьшения функционального напряжения железы) врачу необходимо сориентироваться в том, как проявляет себя сущность аденомы, и, воспользовавшись «Клинической классификацией», диагностически характеризовать патологию, которая и будет нацеливать на последующую лечебную тактику.
Что же известно о закономерностях, указывающих на сущность аденомы? Перечислим их.
I. Структура коллоидных узлов весьма близка по сущностному устройству к аденоме. В коллоидных узловых зобах выявляют такие же структурные элементы как и в аденоме. Аденомам свойственны те же стадии преобразования. Тем не менее, существуют отличия, которые характеризуют именно аденому.
II. Относительно часто кровеносная сеть аденомы исходит от системы артерий близлежащей крупной магистральной артерии (в связи с этим описывают феномен «баскетбольного кольца» [66]) и/или имеет несколько питающих её сосудистых веточек. Отличительным свойством коллоидных узлов является примыкание к ним обычно одной небольшой артерии.
В этом убеждают, например, результаты исследования В.С. Прокопчуком (1965) особенностей кровеносного узлового русла аденом: «В отличие от коллоидных струм, таких же размеров, эта капиллярная сеть, пронизывающая весь паренхиматозный узелок, берет начало не от одного артериального стволика, а от многочисленных артериальных сосудов, которые начинаются от нескольких изолированных систем междольковых артерий» [107]. Поскольку вместе с сосудами к фолликулам направляются нервные волокна, то можно предполагать, что именно величина суммационного нервного напряжения способствует развитию аденомы.
III. Аденома не абсолютно, а относительно моноклональна. С точки зрения Н.Ю. Бомаш, «аденома ― это узел, построенный из однотипного эпителия, отличающийся от эпителия окружающей щитовидной железы, и состоящий из однотипных фолликулов, характерных для данного узла» [28]. Это подтверждает О.К. Хмельницкий: «Очаг пролиферации, который дает начало аденоме, состоит из однотипных клеток, значительно отличающихся от окружающей ткани щитовидной железы» [152]. О чём это свидетельствует?
Безусловно, о том, что эта пролиферация ткани является компенсаторной гиперплазией, признаком разной степени выраженности приспособительного изменения. В отличие от коллоидных узловых форм, гиперплазия ткани в аденоме более интенсивна и имеет единый источник.
Кроме того, особенности направления такого процесса подсказывают его сущностный источник ― нервную систему, которая проникает в железу сопровождая сосудистую сеть. Вот как описывает эту особенность В.С. Прокопчук: «В начале своего развития узловые паренхиматозные струмы по разным причинам начинают расти не как обычно равномерно, во все стороны, как было описано выше, а увеличиваются преимущественно в одном направлении. В этих случаях при стереоморфологическом изучении просветленных препаратов с инъецированными кровеносными сосудами бросается в глаза грибовидная форма струмы, точнее узел напоминает шляпку гриба, ножкой которого являются группа кровеносных сосудов. В дальнейшем. в связи с более быстрым ростом периферических отделов этой грибной шляпки», такой узел принимает шаровидную форму, а указанный участок минимальной пролиферации вместе с отходящими от него кровеносными сосудами оказывается в центре струмы. Достигнув центральных отделов узла, магистральные артериальные стволы и их разветвления совершают обычно довольно резкий дугообразный поворот, опять располагаясь радиально, но уже ретроградном направлении; основная масса этих сосудистых веточек дает начало густым капиллярным сетям периферической зоны струмы» [107].
Вряд ли придётся приписывать кровеносным сосудам, как таковым, влияние, стимулирующее пролиферацию. Также не состоятельна гипотеза инициации направленного развития узловой ткани за счёт приносимого с кровью метаболического влияния. Только нейротрофическое и нейрорегуляторное действия, распространяющиеся по нервным проводникам из центров сегментарной нервной регуляции и местное нейрометаболическое влияние способны провоцировать такое однотипное размножение ткани.
На относительность моноклональности указывают так называемые смешанные варианты аденом, при которых выявляют различное внутреннее устройство. Это обстоятельство также ориентирует нас на ведущую патогенетическую природу такого процесса ― нервную регуляцию, влияющую однотипно (в виде стимула пролиферации) на один или несколько «матричных» участков узла.
IV. Формирование и наличие капсулы не является абсолютным признаком аденомы, а зависит от внутреннего устройства узла и динамики его преобразования. Капсула преимущественно характерна длительно существующим и паренхиматозным видам узлов (аденом).
V. В отличие от коллоидных узлов, аденоме присуще относительно быстрое увеличение за счет процессов гиперплазии-гипертрофии. Узел вообще ― не означает, что это аденома, но крупный узел ― это, как правило, аденома.
VI. Преобладание в ткани аденомы клеток Ашкинази (Гюртля) и тем более существование онкоцитарной формы аденомы указывает на интенсификацию компенсаторных процессов, поскольку «клетки Ашкинази обладают высокой метаболической способностью» [152]. Исследования выявили в этих клетках значительную активность окислительно-восстановительных процессов, для них характерно большое количество митохондрий, а при сцинтиграфии именно в клетках Ашкинази накапливается большее количество радиоактивного материала [152]. Вместе с тем известно, что фолликулярные (А-клетки) и клетки Ашкинази (В-клетки) имеют общий стволовой источник развития, а также могут образовываться из фолликулярных клеток [152]. По мнению О.К. Хмельницкого (2002), «присутствие их в составе фолликулов и вне их расценивается многими исследователями как компенсаторное приспособление на клеточном уровне» [152].
VII. На интенсивность процессов в аденоме указывают и разновидности фолликулярной аденомы. Трабекулярный и тубулярный тип ткани являются многоклеточными, избыточно паренхиматозными. Их приходится оценивать как характерные для наиболее ускоренных процессов компенсаторной гиперплазии, при которых ещё не успели сформироваться фолликулы. По данным исследования Г.И. Гуревич, по сравнению со средним сроком существования аденом 4,76 года, «у больных с тубулярной аденомой ― он был менее 1 года, с трабекулярной аденомой ― 2,9 года» [46]. Безусловно, эти разновидности аденом, наряду с микрофолликулярной аденомой обладают незначительной функциональной активностью. Тем не менее, эти все эти формы указывают на ускоренный процесс развития.
VIII. «Фолликлярные аденомы чаще солитарные. Лишь в отдельных случаях они встречаются в одной доле по две и больше. Большинство аденом отмечается в одной из долей, значительно реже в перешейке» [152]. Односторонность и единственность узлового образования в щитовидной железе уверенно ориентируют в значимом участии сегментарной вегетативной нервной системы как в узлообразовании, так и аденомном (т. е. более интенсивном и пр.) характере узла. Ведь именно нервной системе присуще одностороннее преобладание активности в нервных центрах. Кроме того, как пояснялось и будет пояснено далее, именно избыточная активность определённой группы нервных клеток в таком центре способствует одиночному развитию узла в доле.
IX. В отличие от коллоидных узлов, аденоме свойственна очень активная продукция гормонов. Такая разновидность аденом часто обозначается как «токсическая аденома». Эта способность аденом становиться сверх избыточно активными также указывает на важное качество ― интенсификацию процесса в таких крупных узлах. Какой механизм становится ведущим в таком процессе? Что отличает его от ему подобного в других крупных узлах? Эти вопросы, прежде всего, нацеливают на свойства нервной системы ― возбуждение (разной величины), целенаправленность импульсов, относительную ограниченность нервного контроля.
Что же из этого следует? Выявленные закономерности указывают на приспособительно компенсаторную интенсификацию преимущественно одностороннего (в правой или левой доле) преобразования ткани «обычного» узла щитовидной железы, называемого в таком случае аденомой, с ведущим участием проводниковой вегетативной нервной регуляции. Направление этой интенсификации может быть адекватным или избыточным, иначе, например, ― с поддержанием эутиреоза или в виде гипертиреоза.
Анализ закономерностей, свойственных узлам, показывает, что развитие крупных узлов (аденом) происходит преимущественно в случае, когда к узлу подходит несколько (две и более) артериальных (вместе с ними и нервных!) веточек. Можно предположить, что именно это обстоятельство исходно способствует увеличению функционального напряжения ткани такого узла. В таком случае, из обычного коллоидного узла развивается в избытке, стимулируемая нервной системой, однотипная ткань.
Особенности формирования ткани зависят от вида клеток, ставших условно-стволовыми (тиреоцитов, клеток Ашкинази, С-клеток. ), скорости процесса и, вероятно, принципа внутреннего сосудисто-нервного устройства, предопределяющих характер тканевой организации крупного узла (аденомы). Именно избирательная нейро-метаболическая активизация и интенсивность изменения определённых элементов узла (главным образом, клеток и фолликулов) могут считаться источником относительной моноклональности разнообразных морфологических форм аденом.
Какие ещё обстоятельства устройства и функционирования могут способствовать полиморфизму аденом? Это важный ключевой вопрос, позволяющий вместе с прочими основными ориентирами, выявить сущность крупноузлового зоба. В научной литературе мне не встретились какие-либо варианты пояснений развития определённого множества тканевых вариантов аденом. В публикациях преобладает описательный характер признаков этих узлов. Сведение же этого разнообразия к генетическому началу считаю в данном случае наивным и противоречащим общим природным закономерностям.
Итак, сущность мелких, средних и крупных узловых образований едина. Эту основу коллоидных узлов и аденомы не следует путать с течением приспособительного процесса, зависимого от прочих обстоятельств.
К сущности узловых образований щитовидной железы относятся их важная анатомо-функциональная особенность (нервное обеспечение) и компенсаторное приспособление (различной выраженности локальная активизация, в том числе, за счет гиперплазии-гипертрофии). И то и другое, безусловно, имеет генетическую опору, но не предопределяется ею в обязательном порядке.
Такое понимание позволяет устранить эмпиричность в классификации узловых образований. Определение закономерности природных явлений болезни вытесняет их синдромную описательность на второй план.
Знание сущности упрощает восприятие. Введение в диагноз чётких характеристик узлового процесса создаёт ясность в передаче и оценке специалистами изменений в щитовидной железе.
Это улучшает преемственность. В результате многообразие нозологических форм тиреоидной патологии, объединённое общей закономерностью, обретает гармоничную классификационную структуру.
Развитие крупного узла (аденомы)
Под влиянием предрасполагающих обстоятельств, в шейном симпатических узле избыточно активизируется группа нейронов, контролирующих участок щитовидной железы. Можно предполагать, что это происходит в более активном нервном центре (левом или правом). От этой группы нейронов в щитовидную железу поступают избыточно возбуждающие импульсы. В результате интенсифицируется кровоток и деятельность ткани участка железы. При УЗИ специалист может наблюдать характерные признаки узла ― расширение сосудистой сети по периметру такого участка.
Значительная нервная стимуляция клеток и фолликулов внутри узла провоцирует соответствующие компенсаторные явления ― гипертрофию и гиперплазию ткани. Увеличивается объём узла.
Различные участки щитовидной железы иннервируются преимущественно разными нейронами. Поэтому узел щитовидной железы следует рассматривать в структурно-функциональном единстве с группой нервных клеток ганглия.
Безусловно, нейроны внутри ганглия объединены и оказывают влияние друг на друга. Вместе с тем, это не однородная сеть. Она имеет свое закономерное сегментарное деление.
Запредельная активизация нейронов, контролирующих узел, не только влияет на ткань щитовидной железы в узле, но и оказывает действие на взаимосвязанные с ними нейроны, контролирующие околоузловую ткань железы. Это нейро-нейрональное влияние имеет не возбуждающее, а тормозное действие. В результате, специфические клеточно-фолликулярные образования вокруг узла подвергаются гипотрофии, а затем ― атрофии. По этой причине увеличивающийся в объёме узел постепенно заполняет долю щитовидной железы. Вместе с тем, вокруг узла постепенно формируется капсулярно-сосудистая система.
Обратим внимание на данные В.С. Прокопчука: «С увеличением размеров зобного узла на соседних с ним дольках экстранодулярной ткани появляются в начале вдавления, а затем дольки резко уплощаются и вытягиваются по периметру узла. В последующем они резко уменьшаются за счет атрофии и гибели отдельных пузырьков с запустеванием соответствующих им капиллярных сетей. При дальнейшем увеличении узла ближайшие дольки полностью атрофируются, что ведет к запустеванию не только капиллярных: сетей, но также внутридольковых артерий и вен.
Кровеносные сосуды более крупного порядка (междолевые и междольковые) в прилежащей к узлу экстранодулярной ткани постепенно оттесняются к периферии, становятся резко извилистыми, принимают спиралевидный и штопорообразный ход и в конечном итоге включаются в сосудистую сеть собственной капсулы узлов.
При многоузловых зобах, а также при наличии единичных, но крупных узлов, экстранодулярная ткань подвергается резко выра-женной атрофии; в этих случаях только единичные извитые крупные артериальные стволы проходят между узлами, огибая их и отдавая питающие струмы сосудистые веточки.
Имеющиеся в экстранодулярной ткани анастомозы между артериями различных калибров, по мере атрофии этой ткани, становятся хорошо выраженными и значительно укрупняются, что, очевидно, находит удовлетворительное объяснение в изменении гемодинамических условий под влиянием сдавления этой ткани растущим узлом.
Венозная система в участках резкой атрофии железистых долек представлена многослойными сетями из крупных сосудистых стволов, местами накладывающихся друг на друга. Они имеют неправильный, резко извилистый ход и неравномерную величину просвета.
Сосудистый рисунок капсулы узлов и толщина ее определяются в первую очередь величиной узлов, их морфогенезом и в меньшей степени зависят от типа гистологической структуры струм» [106].
В результате, крупный узел постепенно заполняет почти всю долю. Его границы приближаются к границам доли. Между ними исследователь может видеть лишь сравнительно узкую полоску внеузловой ткани, которая постепенно становится меньше.
Относительно часто крупный узел занимает каудальную и центральную части доли. При этом краниальная часть доли остаётся свободной от узла. Не редко приходится наблюдать случаи, когда величина этой ткани составляет 1/3-2/3 часть объёма противоположной доли.
Цитологическое исследование щитовидной железы ― лабораторная диагностика клеточного и межклеточного строения ткани щитовидной железы, полученной путём пункционной биопсии.
Термины цитологического исследования
Биопси́я (греч. βίος ― жизнь, ὄψις ― вид) ― материал из живого органа. Слово «биопсия» обычно используется врачами для обозначения самого процесса получения материала из железы. Часто говорят так: «Нужно сделать биопсию». Под этим может пониматься вся последовательность действий от прокола щитовидной железы, до получения результата.
Пункция (лат. punctio) ― прокол (укол), применяемый в медицине для диагностики (взятие материала через иглу) или лечения (введения вещества через иглу).
Биоптат ― живой материал (клетки и межклеточное вещество), полученное из иглы в результате диагностической пункции. Некоторые специалисты применяют некорректный в данном случае термин «пунктат».
Предметное стекло ― обычное стекло размерами 76х26х1 мм, на которое наносят ткань (биоптат) из щитовидной железы, для последующей подготовки к изучению под микроскопом.
Мазок ― приём распределения материала из железы (биоптата) на предметном стекле. Вещество стараются распределить тонким равномерным слоем на стекле для полноценной окраски и удобства зрительной оценки под микроскопом. Существуют разные варианты окрашивания мазков.
Подготовка к пункционной биопсии щитовидной железы
Специально готовиться к этому исследованию не нужно. И всё же есть несколько рекомендаций. Постарайтесь в предшествующий день лечь спать раньше и полноценно выспаться. Заранее в меру покушайте: не следует быть голодной, но и наедаться непосредственно перед процедурой не желательно. Одеваться нужно так, чтобы было удобно раскрыть зону шеи и верхней части грудной клетки (при необходимости, раздеться по пояс сверху).
После процедуры пункционной биопсии на место проколов накладывается повязка, фиксирующаяся лейкопластырем. Старайтесь не мочить её в день биопсии при гигиенических водных процедурах.
Сразу после пункционной биопсии можно выполнять почти любую привычную для вас работу (вести автомобиль, пользоваться компьютером, поездки самолётом или поездом). Лучше отложить на другой день спортивные нагрузки и уборку квартиры, приём алкоголя. Важен свежий воздух и психический комфорт.
Методика пункции щитовидной железы
Диагностический прокол щитовидной железы осуществляется в положении пациента лёжа. Для удобства подкладывают подушку или валик под естественные места изгибов тела.
Очень важно чтобы пункцию проводили только под контролем ультразвука! Даже если узел крупный и попасть в него не сложно, введение иглы в железу должно контролироваться УЗИ! Не соглашайтесь на доводы врача, обосновывающие не нужность УЗИ. Более того, проведение пункционной биопсии без УЗИ ― признак непрофессонализма. В таком случае уместно сделать исследование в другом медучреждении у другого врача.
Процедуру осуществляют два человека (врач+врач или врач+медсестра), но опытный специалист способен полноценно выполнить пункцию самостоятельно. Место предполагаемого прокола предварительно готовят. Наносят поверхностный анестетик и затем антисептически обрабатывают. Для датчика УЗИ должен применяться стерильный гель.
Для щитовидной железы используют «тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию» (ТИАПБ или ТАПБ). Такая техника уменьшает травмирование клеток железы и её сосудов.
Процедура чувствительная в момент непосредственного прокола, но терпимая. Бояться не следует.
Специалист может выполнить один или несколько заборов материала из ткани узла, в зависимости от его величины и строения. При нескольких узлах осуществляется забор материала из тех узлов, которые по данным УЗИ имеют признаки вероятной злокачественности.
Протокол цитологического исследования
В результате исследования пациенту предоставляется медицинский документ (протокол) «Цитологическое исследование щитовидной железы». В письменном виде в документе указываются:
• дата и анкетные данные (медучреждение, ФИО пациента и врача),
• под номерами места изъятия материала (биоптата),
• описание содержания предметных стёкол из каждого места (узла, или частей узла) щитовидной железы,
Наиболее важным в протоколе цитологической диагностики является описание, в котором должны подробно указываться всё то, что увидел специалист (морфолог) в микроскоп. Помните, что заключение (краткий и обобщающий вывод) не заменяет описания! Важно не заключение, а полноценное описание клеток и межклеточного вещества.
В описании цитологического протокола должны содержаться не обобщающие, а конкретные признаки. Например, вместо «выявлены атипичные клетки» специалист обязан указать, в чём конкретно заключена их «нетипичность» (не одинаковость с обычными клетками щитовидной железы). Частыми атипичными клетками при болезнях щитовидной железы являются истощенные (дистрофически и деструктивно изменённые) доброкачественные клетки.
Показание для пункции щитовидной железы
Единственное главное показание для пункционной биопсии является необходимость исключить злокачественный процесс в узле. Если нет узла в щитовидной железе ― пункция не нужна.
Большинство эндокринологов рекомендует исследовать пункцией все узлы, с наибольшим размером от 10 мм. Лишь в некоторых случаях применяют пункцию к узлам менее 10 мм (но не меньше 4-5 мм). Это связано с технической сложностью попадания иглы в узел.
При абсолютно доброкачественных ультразвуковых признаках узла пункционная биопсия не показана. В таких случаях должно быть сочетание всех доброкачественных признаков: приближенность к правильной (сферической или овоидной) форме, чёткая граница и гипоэхогенный (черный на снимке УЗИ) ободок, однородная изоэхогенная (светлосерая на снимке УЗИ) ткань узла. Такое сочетание характерно для первой стадии узлового процесса ― стадии развития.
Аутоиммунный тиреоидит, острый и подострый тиреоидит, тиреоидит Риделя, травма коллоидно-кистозное преобразование не являются показаниями к диагностической пункции щитовидной железы. Также не путайте диагностическое исследование с лечебной пункцией при гнойном тиреоидите (абсцессе) или паразитарном процессе.
Врач обязан пояснить пациенту показание для проведения пункции, но лишь пациент принимает окончательное решение о проведении такого исследования.
Расшифровка данных цитологического исследования
Случается так, что по техническим причинам результат пункционной биопсии не позволяет сделать диагностический вывод. Иначе говоря, в материале из щитовидной железы обнаруживается лишь кровь или иное, не относящееся к ткани самой железы. В таком случае врач пишет о «неинформативности» данных. Неинформативный результат пункции совершенно не означает что-либо злокачественное. В таком случае могут быть объективные причины: кистозная структура узла, недостаточное внимание и/или опыт специалиста. Для повторной биопсии лучше выбирать другого специалиста в другом медучреждении.
Расшифровывать результат цитологического исследования лучше с помощью вашего лечащего врача или иного компетентного специалиста. Тем не менее, даже в таком случае важно знать ключевые ориентиры, с тем, чтобы избежать ошибки.
Если найдены «тиреоциты» или «фолликулярный эпителий», то это означает, что выявлены обычные клетки щитовидной железы. Коллоид является обычным для железы веществом. «Мало обычных клеток и много коллоида» или «разрозненность расположения обычных клеток (тироцитов)» указывают на доброкачественность.
На злокачественность ориентирует только сочетание признаков. Например, многоклеточность, расположение клеток пластами, многоядерные клетки (более двух ядер; клетки с двумя ядрами ― это нормальные клетки в фазе деления), псамомные тельца, В-клетки ― всё это вместе предполагает папиллярную карциному.
Найденные отдельные В-клетки (Ашкинази-Гюртля) не являются характерным признаком рака. Они могут присутствовать при доброкачественном процессе. Это активно функционирующие клетки, которые встречаются при любом перенапряжении деятельности щитовидной железы.
Часто морфологи пишут в заключении цитологического протокола о том, что выявлена «фолликулярная опухоль». Как расшифровать и понять это обозначение? Этот термин не означает рак. Злокачественность формулируется иначе: фолликулярная карцинома. Понятие «фолликулярная опухоль» применяется в случаях, когда специалист сомневается и не может однозначно указать, что процесс доброкачественен или нет. Далее →
Слово «опухоль» в данном случае должно пониматься как дополнительное образование ткани. Поскольку 96% узлов щитовидной железы в популяции доброкачественные, то в них в большем или меньшем количестве образуется доброкачественная ткань. Такие узлы также можно отнести к фолликулярным опухолям.
Для схематической интерпретации данных цитологического исследования щитовидной железы применяют статистическую классификацию Батесда, рекомендованной в 2007 году Национальным Институтом Рака в США. В 2015 году эта система была принята Российской Ассоциацией Эндокринологов в качестве оптимальной системы для заключений.
Классификация цитологических данных щитовидной железы
(The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC), 2007)
Для каждого пункта такой классификации предложен процент вероятности злокачественности и медицинская тактика. По сути, это схематический алгоритм, основанный на статистических данных, и служащий для решения статистических медицинских задач, главной целью которого является не пропустить рак. Цена такого статистического классификационного фильтра ― значительное увеличение операционных удалений щитовидной железы.
Не следует беспокоиться, если вам в заключении цитологической диагностики определили один из пунктов классификации по Батесда (Bethesda). Важно внимательно оценить реальный процесс по описанию цитологической картины, историю ультразвукового контроля щитовидной железы, структуру и кровоснабжение узла и вместе с компетентным специалистом понять все ключевые обстоятельства изменений. Важен не общий статистический, а индивидуальный принцип диагностики.
Заключение из протокола не является диагнозом. Заключение ― это краткий вывод. Эта общая оценка должна быть конкретной, индивидуальной. Заключение должно исходить из описания цитологической картины и служить для диагностической ориентации, а не быть абсолютным предписанием к окончательному диагнозу.
Последствие пункции
В месте введения иглы некоторое время может ощущаться различной выраженности дискомфорт. Неприятные ощущения могут продолжаться от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от травмирования нервных веточек во время процедуры и возбудимости местной нервной системы. Все беспокойства от пункции раньше или позже прекращаются.
Не следует беспокоиться о том, что прокол узла может вызвать распространение его содержимого в ткань железы и далее. Пункционное исследование не приводит к активизации процессов внутри узла и не способствует распространению клеток узла в ткани щитовидной железы.
Если в результате цитологического исследования биоптата получен неинформативный ответ или выявлена вероятность злокачественности, то следует провести повторное исследование у другого специалиста в другом медучреждении. Также вы можете оценить предметные стёкла у разных морфологов, предложив им подробно описать цитологическую картину.
Читайте также: