Что такое кормление больного через свищ

Обновлено: 28.04.2024

Хирургическое закрытие кишечных свищей. Принципы

Хирургическое закрытие свищей осуществлялось В.В. Атамановым в среднем через 7 месяцев после первой установки обтурирующего устройства. Однако формирование свища происходит медленно, нередко больные с такой патологией лечатся многие месяцы. Как правило, это больные с неполным кишечным свищем либо случаи, когда удается выполнить полноценную длительную и надежную обтурацию.

При несформированных тонкокишечных свищах в сочетании с большим дефектом брюшной стенки, представляющим собой фиксированную эвентрацию из спаянных в плотный конгломерат петель кишечника, перспективны ранние нерадикальные операции, выполняемые из доступа вне гнойной раны. Цель таких вмешательств — прекращение поступления кишечного содержимого в кишку, несущую кишечный свищ. Полное выключение из пищеварения участка кишки, несущей свищ, или уменьшение и минимизация потерь кишечного химуса позволяет в ближайшем послеоперационном периоде наладить больному энтеральное питание, а завершающий этап операции выполнить после заживления ран и санации гнойных полостей.
В своей работе мы используем следующие принципы и подходы к хирургическому лечению больных с наружными кишечными свищами.

При несформированных толстокишечных свищах, особенно открывающихся в обширную полость или рану, необходимо произвести операцию по отключению участка толстой кишки, несущей свищ. Для этого из локального прицельного доступа производим мобилизацию участка толстой кишки (терминального отдела подвздошной кишки) выше свища и ее пересечение. Проксимальный отрезок выводим в виде концевой колостомы, а дистальный ушиваем наглухо. Такая операция (а не двухствольная колостомия) полностью исключает поступление кала в рану, улучшая тем самым условия для санации гнойной раны и заживления.

При несформированных свищах двенадцатиперстной кишки необходимо адекватное дренирование зоны свища, сбор дуоденального химуса, его утилизацию в кишечник и обеспечение эффективного энтерального питания. Если позволяют местные условия, то лучшим вариантом в таких случаях служит еюностома по Майдлю. При невозможности выполнить еюностомию по Майдлю энтеральное питание можно осуществлять через назоинтестинальный зонд, подвесную еюностому.

При несформированных свищах тонкой кишки срочность и характер хирургического пособия зависят от высоты свища и объема кишечных потерь.
1. При низких тонкокишечных свищах, т.е. свищах дистальной части подвздошной кишки, опасность раннего истощения больных маловероятна. Отключать такие свищи необходимо в тех случаях, когда свищ открывается либо в обширную рану, либо в полость в животе или забрюшинной клетчатке. Если отделяемое из свища не мешает процессам заживления (в том числе, когда свищ открывается в небольшую рану), то лучше операцию выполнить после полного формирования свища и стихания процессов гнойного воспаления.

2. При несформированных тонкокишечных свищах, возникших в первые 10 дней после первичной операции, на фоне относительно благополучного состояния брюшной полости и отсутствии перитонита мы неоднократно с успехом выполняли одномоментное радикальное вмешательство. Проводили релапаротомию, выделение и резекцию участка кишки, несушей свищ, и формирование первичного анастомоза.

При перитоните формирование межкишечных анастомозов противопоказано вследствие высокого риска несостоятельности. В таких условиях культи тонкой кишки лучше вывести в виде концевых кишечных стом. Такие лечебные свищи более удобны для ухода, сбора и утилизации кишечного химуса, энтерального питания.

3. При несформированных тонкокишечных свищах, открывающихся в полость отграниченного абсцесса брюшной полости, не сообщающихся с нагноившейся лапаротомной раной, релапаротомию не производим. Оперативное пособие ограничиваем дренированием полости абсцесса через контрапертуру двухпросветной силиконовой трубкой ТММК-33 с проведением в послеоперационном периоде аспирационно-промывного лечения. Дренирование и опорожнение абсцесса, эффект вакуума способствуют быстрому уменьшению полости абсцесса и самопроизвольному закрытию кишечного свища. При значительных объемах кишечных потерь в таких случаях целесообразно исключить питание пациента per os и назначить парентеральное питание.

4. При несформированных тонкокишечных свищах в сочетании с большим дефектом брюшной стенки, представляющим собой фиксированную эвентрацию из спаянных в плотный конгломерат петель кишечника, высоких тонкокишечных свищах, при полных свищах или потерях тонкокишечного химуса более 500 мл, при невозможности обтурации и утилизации выделяемого через свищ тонкокишечного химуса необходимо проведение ранней операции по отключению петли тонкой кишки, несущей свищ. В зависимости от конкретной ситуации вариантами такого вмешательства могут быть двухстороннее или одностороннее отключение участка кишки, несущей свищ.

При этих вмешательствах операцию начинаем с введения в приводящую и отводящую кишку через свищ катетеров Фолея и раздувания баллонов катетеров для их надежной фиксации.

Катетеры Фолея удлиняем дренажными трубками и их маркируем. После многократной обработки кожи живота и раны (куда открывается кишечный свищ) последнюю изолируем от предполагаемого операционного поля салфетками и пеленкой, фиксируя их цапками к коже по окружности раны. После повторной обработки и изоляции операционного поля проводим лапаротомию из доступа вне раны, ориентируясь на данные обследования, и в той зоне, где располагаются приводящая и отводящая петли кишки, несущей свищ. Это могут быть параректальный, трансректальный, косой или огибающие рану по полуокружности доступы.

После разделения сращений (вдали от раны) выделяем кишечные петли с раздутыми баллонами. Выделенные участки кишки пересекаем сразу ниже баллонов катетера Фолея, культи кишок с катетерами ушиваем наглухо. Оставшиеся 2 культи анастомозируем любым способом, удобным для данного конкретного случая (бок в бок, конец в конец, конец в бок).

Несомненно, вариант операции двухстороннего отключения наиболее выгоден и оптимален, однако произвести его удается только в том случае, если приводящая и отводящая петли тонкой кишки располагаются рядом или близко друг с другом. Если приводящая и отводящая кишка лежат далеко друг от друга и разделены обширной гнойной раной, то менее травматична, а иногда и единственно возможна операция одностороннего отключения кишки, несущей свищ.

Одностороннее отключение кишки, несущей свищ, заключается в выделении приводящей петли выше свища, ее пересечении и ушивании дистальной культи наглухо. Проксимальную культю вшивают в отводящую петлю кишки ниже свища по типу анастомоза «конец в бок». Оптимально в таких условиях формирование тонко-тонкокишечного анастомоза. Сохранившийся свищ в такой ситуации имеет некоторое сходство с еюностомой по Майдлю.

Если длина образованной У-образной петли (от анастомоза до свища) 30— 50 см и более, то выброса кишечного химуса через свищ, как правило, не бывает. Если указанная петля короткая, то возможно поступление кишечного химуса через свищ. Но потери при этом никогда не бывают полными, а сам свищ легче обтурировать.

При технической невозможности формировать тонко-тонкокишечный анастомоз и при длине приводящей кишки не менее 50 см мы неоднократно, восстанавливая пассаж кишечного химуса, формировали еюно-колоанастомоз по типу «конец в бок» с участком толстой кишки, наиболее близко расположенной к приводящей кишке и свищу. Если оставшийся отрезок тощей кишки не менее 50 см, включение в пассаж толстой кишки обеспечивает компенсацию энтерального питания и позволяет выждать необходимое время (иногда не менее 3—6 мес) для проведения реконструктивного этапа операции и включения в пассаж выключенных отделов тонкой кишки. Неоднократно такое вмешательство позволяло спасти жизнь больных с высокими полными свищами тощей кишки.

Успех выполнения операций по отключению участка кишки, несущей свищ, у больных с высокими полными тонкокишечными свищами обеспечивают:
1) сокращение потерь и усиленное парентеральное питание в предоперационном периоде;
2) полноценное предоперационное обследование с определением количества и локализации кишечных свищей, местоположения свищевого отверстия, оценкой проходимости отводящих отделов кишечника, а также данные о топографии и локализации (относительно раны и свищевого отверстия) отводящего и приводящего колен кишки, несущей свищ;
3) наличие приводящей кишки и отводящей (или ободочной) в отграниченном от раны участке брюшной полости и возможности доступа к нему;
4) проведение операции из лапаротомного доступа вне гнойной раны, ориентируясь на топографию кишки несущей свищ;
5) обязательная маркировка приводящего и отводящего участков кишки, несущей свищ, лучше катетерами Фолея с раздуванием баллонов и обязательной интраоперационной ориентировкой на маркированные участки кишечника.

Следует также отметить, что предложенная операция Мезоннева не отключает кишечный свищ и существенно не уменьшает потери химуса.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Для цитирования: Снеговой А.В., Салтанов А.И., Манзюк Л.В., Сельчук В.Ю. Нутритивная поддержка больных со свищами пищеварительного тракта. РМЖ. 2009;13:874.

Свищи пищеварительного тракта являются одним из грозных осложнений в послеоперационном периоде. Несмотря на появление новых хирургических технологий проблема свищей по–прежнему остается актуальной [1].

Почему образование свищей является грозным осложнением? Потому что в подавляющем большинстве случаев это как минимум длительное лечение, а как максимум осложнение, которое может привести больного к летальному исходу. Для врача возникновение этого осложнения всегда требует мобилизации его мастерства, временных затрат и душевных сил. Результаты лечения свищей пищеварительного тракта напрямую связаны с установлением причин образования и адекватностью выбранного лечения [1].
Причины возникновения свищей пищеварительного тракта очень многообразны и подразделяются на несколько групп [1]:
1. обусловленные патологическими процессами в брюшной полости и ее органах;
2. обусловленные тактическими ошибками;
3. обусловленные техническими ошибками и погрешностями.
Свищи пищеварительного тракта подразделяются на две большие группы: внутренние и наружные свищи. Внутренние свищи характеризуются наличием патологического соустья между двумя полыми органами. Наружные свищи классифицируются [1]:
1. По локализации:
• Пищевод
• Желудок
• Двенадцатиперстная кишка
• Тощая кишка
• Подвздошная кишка
• Слепая кишка
• Толстая кишка
• Прямая кишка
• Желчные пути
2. По морфологии:
• Губовидные
• Трубчатые
3. По степени сформированности:
• Несформировавшиеся:
Свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану
Свищ, открывающийся в гнойную рану
Свищ, открывающийся в гранулирующую рану
Свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей
• Сформировавшиеся
4. По функции:
• Полные свищи
• Неполные свищи
5. По количеству:
• На одной петле
• На разных петлях
6. Смешанные свищи:
• И тонкой, и толстой кишки
7. По осложнениям:
• Местные (абсцессы, флегмоны, гнойные затеки, дерматит, выпадение слизистой оболочки, энтерит, колит, кровотечение из свища)
• Общие (нарушения водно–солевого и белкового обмена, почечная недостаточность, истощение)
8. По характеру «шпоры»:
• «Шпора» мягкая, не выстоит в свищевое отверстие
• «Шпора» мягкая, выстоит в свищевое отверстие
• «Шпора» ригидная, выстоит в свищевое отверстие
9. Фон, на котором развивается и протекает свищ:
• Перитонит
• Остаточные гнойники брюшной полости
• Частичная кишечная непроходимость
• Эвентрация
Также свищи пищеварительного тракта классифицируются в соответствии с комплексом вовлеченных анатомических структур или их физиологической функции [2].
Первый тип – свищи пищеварительного тракта, связанные с несколькими органами. Второй тип – свищи, локализующиеся в анатомической проекции одного органа. Третий тип – свищи толстой кишки. Четвертый тип характеризуется наличием свищевого хода, открывающегося в дефект, площадью более чем 20 см2, на передней брюшной стенке.
По объему содержимого, теряемого через свищ за 24 ч [2]:
1. менее 200 мл;
2. от 200 до 500 мл;
3. более 500 мл.
Все особенности, приведенные в данной классификации, необходимо учитывать при лечении. В результате клиническая картина будет более полной, следовательно, улучшится и план терапии. В процессе лечения клиническая картина и особенности свища могут изменяться, что должно своевременно учитываться.
Наличие свища приводит к дискоординации всех органов и систем организма. Выраженность этих нарушений может быть минимальной, например при свищах толстой кишки, и крайней степени, приобретая порой необратимый характер при наличии высоких свищей (дуоденальных, проксимального участка тощей кишки). Необходимо отметить, что тяжесть состояния при кишечных свищах обусловливается не только выраженной нутритивной недостаточностью (от 55 до 90%), но и потерей пищеварительных соков (желудочного, кишечного, панкреатического, желчи), а также эссенциальных электролитов, и выраженной гиповолемией. Как правило, гиповолемия характеризуется дефицитом воды и растворенных в ней веществ при нормальном осмотическом давлении плазмы – изотоническая дегидратация.
Клинически это состояние характеризуется тахикардией, снижением артериального давления, потерей аппетита, жаждой, рвотой, вздутием живота. Отмечаются изменения в лабораторных показателях: увеличение числа эритроцитов, увеличение гематокрита.
При свищах кишечника, особенно тонкой кишки, наблюдается значительное снижение показателей общего белка, альбумина, альбумин–глобулинового коэффициента. Снижение этих показателей обусловлено следующими причинами:
• недостаточным поступлением нутриентов в пищеварительную систему;
• неэффективностью поступающих нутриентов для покрытия энергетических и пластических потребностей организма;
• мальдигестией вследствие потери ферментативной функции;
• мальабсорбцией;
• нарушением белково–синтезирующей функции печени;
• альбуминурией.
Гипоэлектролитемия проявляется снижением уровня калия, кальция, магния в сыворотке крови. Уровень натрия и хлора остается у больных в подавляющем большинстве случаев в пределах нормы.
При свищах двенадцатиперстной и тонкой кишки, наиболее часто развивается метаболический ацидоз, который обусловлен потерей гидрокарбоната. При свищах желудка, наоборот, чаще развивается метаболический алкалоз.
Необходимо помнить, что при свищах кишечника, патологические изменения происходят также во многих внутренних органах: печени, надпочечниках, почках, поджелудочной железе.
В печени наиболее часто наблюдается дистрофия гепатоцитов, набухание. Также снижаются запасы гликогена. Все это приводит к нарушению синтеза альбуминов, протромбина, снижению антитоксической функции. Вследствие истончения коркового слоя надпочечников у больных отмечается гипотония и тахикардия. Изменения, развивающиеся в почках при свищах кишечника, получили названия «нефроза кишечного истощения» [1].
Также необходимо помнить, что постоянное истечение кишечного содержимого угнетающе действует на психическое состояние больного. Причем это состояние довольно часто усугубляется присоединяющимся дерматитом.
Таким образом, патофизиологические нарушения, возникающие при свищах пищеварительного тракта, очень многообразны и, по сути, затрагивают основные системы жизнедеятельности организма.
Проблема нутритивной поддержки больных с кишечными свищами на сегодняшний день не решена однозначно. Так, большинством клиницистов принято переводить больного на парентеральное питание с полным исключением перорального питания. Однако существует и другая точка зрения, согласно которой больной должен получить полноценное питание per os, избегая лишь употребления очень сокогонных продуктов, в сочетании с парентеральным питанием. В 40–50–х г. XX в. была предложена диета, которая содержала мало клетчатки [Н.К. Мюллер, 1944], основными составляющими были: рыба (в протертом виде), творог, яйца (омлет), сливочное масло, белый хлеб, сухари, сухое печенье, крутая каша (рисовая, манная). Из сладких блюд рекомендовались желе, кисель, муссы. Эта диета рассчитана на полное всасывание пищи в тонкой кишке. Таким образом, клиницистами использовалось парентеральное питание и пероральное питание в сочетании или без парентерального питания.
На сегодняшний день при свищах пищеварительного тракта применяется как парентеральное, так и энтеральное питание (специализированными энтеральными смесями).
Парентеральное питание, применяемое у пациентов с кишечными свищами, не только поддерживает положительный азотистый баланс, но и способствует увеличению показателей общего белка, альбумина в сыворотке крови, резко сокращает выделение секретов органов, участвующих в пищеварении, содействуя тем самым спонтанному закрытию свища. В пользу этого свидетельствуют данные Sanjay S.N. et al. [3] и других авторов. Edmunts et al. [4] проанализировал 157 пациентов с энтерокутанными свищами и сообщил, что смертность составила 59%, несмотря на интенсивно проводимую терапию, однако без применения технологий нутритивной поддержки. Исследование Chapman et al. [5] показывает, что в результате применения парентерального питания (3000 ккал/сут.) у 56 больных с энтерокутанными свищами смертность составила 12%, закрытие свища отмечено у 89% больных. Интересным представляется анализ 404 больных с энтерокутанными свищами, проведенный Soeters [6], за три периода: первый с 1945 по 1960 г., второй с 1960 по 1970 г., третий с 1970 по 1975 г. В результате отмечено, что за первый период смертность больных составила 48%, в то время как во втором периоде смертность больных составила 15%. Разница данных в этих периодах объясняется применением более адекватных технологий парентерального питания. При анализе показателей третьего периода отмечено увеличение частоты случаев спонтанного закрытия свища. По данным Traverso L.W. et al. [7] применение технологий парентерального питания позволяет сократить объем кишечных потерь через свищ на 30–50%, тем самым снизить потери ферментов и уменьшить катаболизм.
Исходя из приведенных выше данных, может показаться, что парентеральное питание является наиболее предпочтительным методом нутритивной поддержки больных со свищами пищеварительного тракта. Однако его применение может приводить к таким серьезным осложнениям, как:
• бактериальная транслокация;
• катетер–ассоциированная инфекция;
• метаболические расстройства (перегрузка или наоборот нехватка определенных нутриентов).
В результате происходит еще большее увеличение потерь через свищ [8–10]. К тому же парентеральное питание не способствует уменьшению базальной или цефальной секреции, и его длительное применение парентерального питания может приводить к стимуляции желудочной и кишечной секреции, тем самым усугубляя нутритивную недостаточность.
Бесспорным, по мнению большинства исследователей [11,12], является то, что энтеральное питание является предпочтительным методом нутритивной поддержки как более эффективное для коррекции катаболизма, а также способствующее сохранению и регенерации стенки кишечника [11,12]. Необходимо помнить, что определенные энтеральные смеси содержат глутамин, аргинин, нуклеотиды, омега–3 жирные кислоты, что приводит к восстановлению целостности слизистого слоя кишечника, а также более быстрому закрытию свища [12]. Энтеральное питание может применяться также в случае обильных потерь кишечного содержимого через свищ. Доказательством тому служит исследование Levy et al. [8], проведенное на 335 больных с энтерокутанными свищами. Объем потерь через свищ составлял в среднем около 1350 мл/сут. В результате применения энтерального питания частота закрытия свищей составила 85%.
В среднем свищи толстой кишки закрываются через 30–40 дней, подвздошные – 40–60 дней, тонкокишечные через 50 дней. Однако длительность может варьировать от 10 недель до 13 месяцев [13].
Выбор той или иной методики нутритивной поддержки в основном основывается на локализации свища.
Если свищ связан с поджелудочной железой, тощей, подвздошной кишкой, проксимальной частью тонкой кишки и является «высокопродуктивным», то чаще используют парентеральное питание.
В том случае, когда свищ связан с пищеводом, желудком, двенадцатиперстной кишкой, дистальной частью подвздошной кишки, толстой кишкой, рекомендуют прибегнуть к энтеральному питанию [3,14].
Таким образом, при выборе методики нутритивной поддержки необходимо учитывать локализацию свища и в случае возможности применения энтеральной методики нутритивной поддержки стремиться ее использовать, так как это более эффективный, безопасный и доступный метод нутритивной поддержки.
Согласно данным Waitzberg D.L. et al. [15], ежедневно больной со свищом теряет приблизительно 75 г белка, 12 г азота плюс ферменты и кишечный химус.
Поэтому большинством исследователей [13,15,16] считается, что потребность у больных с «низкопродуктивным» свищом составляет от 1 до 1,5 г белка на 1 кг веса в сутки, при «высокопродуктивных» свищах – от 1,5 до 2,5 г белка на 1 кг веса в сутки. Нутритивные схемы должны обязательно содержать витамины и минералы. Особое внимание необходимо уделить уровню витамина С, цинка, меди, фолиевой кислоты, витамина В12.
В связи с тем что в России наиболее часто применяется парентеральное питание при лечении больных с кишечными свищами, в нашей статье мы хотели бы привести результаты лечения больного со свищом в области гастроэнтероанастомоза.
Клинический пример
Больной Д., 85 лет, поступил в плановом порядке для оперативного лечения в одну из областных больниц. В ходе обследования у больного верифицирован диагноз: рак антрального отдела желудка, Т3N2M0, гистология – умеренно дифференцированная аденокарцинома.
Оперативное вмешательство выполнено в объеме субтотальной резекции по Бильрот II в модификации Гофмейстера – Финстерера. Клинико–лабораторные показатели больного приведены в таблице 1.
В послеоперационном периоде больному проводилось парентеральное питание из расчета: белка – 0,8 г на 1 кг веса в сутки (Инфезол 100), энергии – 20 ккал на 1 кг веса в сутки, инфузионно–трансфузионая терапия, антибактериальная терапия.
Тем не менее состояние больного прогрессивно ухудшалось: снижались показатели гемодинамики, белкового пула, контакт с больным становился все труднее ввиду его заторможенности.
На 10 сутки появилось желудочное отделяемое из точечного отверстия на передней брюшной стенке, в проекции гастроэнтероанастомоза. Выполнена экстренная рентгенография с водорастворимым контрастом, обнаружена несостоятельность передней стенки гастроэнтероанастомоза с формированием свища.
Выраженный спаечный процесс способствовал быстрому отграничению несостоятельности пищеводного анастомоза от других отделов брюшной полости.
Схема нутритивной поддержки включала парентеральное питание Инфезол 100 в течение 7 суток с последующим переходом только на энтеральное зондовое питание в объеме 2,5 л, плотностью 1,0 ккал/мл. Зонд для питания установлен эндоскопическим методом. В качестве препаратов для парентерального питания использовали (Инфезол 100 – 1000,0 мл; жировая эмульсия МСТ/LCT 10% – 500,0 мл; глюкоза 20% – 600,0 мл).
Состояние больного прогрессивно улучшалось. Улучшились показатели питания: антропометрические, динамометрические, биохимические, психологические и показатели азотистого баланса. Клинически больной становился более активным, отмечалась явно положительная динамика, режим расширился до палатного, а затем общего. Время закрытия свища составило 30 дней.

Таким образом, нутритивная поддержка больных с кишечными свищами должна быть обязательным компонентом консервативной терапии.

Литература
1. Богданов А.В. Свищи пищеварительного тракта. М., 2001.
2. Konzell K., et al. «Managing the challenges of enterocutaneous». J. Wound Care Canada, vol.1. n.1, 2002.
3. Sanjay S.N. et al. «Nutritional support in enterocutaneous fistula». Centre for research on nutrition support system.
4. Edmunds L.H. et al. «External fistulas arising from GI tract». Ann.Surg.1960; 152; 445–471.
5. Chapman R. et al. «Management of intestinal fistulas». Am.J.Surg. 1964; 108: 157–164
6. Soeters P.B. et al. «Review of 404 patients with gastrointestinal fistulas. Impact of parenteral nutrition». Ann.Surg.1979; 190(2); 189–202.
7. Traverso L.W. et al. «The effect of total parenteral nutrition or elemental diet on pancreatic proteolytic activity and ultrastructure». J. Parenteral Enteral nutrition 1981; 5: 496–500.
8. Levy E. et al. «High–output external fistulae of the small bowel: management with continuous enteral nutrition». Br.J.Surg. 1989; 76: 676–679.
9. Rombeau J.L. et al. «Enteral and parenteral nutrition in patients with enteric fistulas and short bowel syndrome». Surg. Clin. Nort. Am. 1987; 67: 551–571.
10. Alexander J.W. et al. «Bacterial translocation during enteral and parenteral nutrition». Proc. Nutr. Soc. 1998; 57: 389–393.
11. Baigrie R.J. et al. «Enteral versus parenteral nutrition after oesophagogastric surgery. A prospective randomized comparison». Aust. NZ. J. Surg. 1996; 66: 668–670.
12. Meguid M.M. et al. «Management of patients with gastrointestinal fistulas». Surg. Clin. North. Am. 1996; 76: 1035–1080.
13. Conter R.I. et al. «Delayed reconstructive surgery for complex enterocutaneous fistulae». In Bryant R (ed.), Acute and Chronic Wounds. St. Louis: Mosby. 1988; 322.
14. Gonzales–Pinto I. et al. «Optimising the treatment of upper gastrointestinal fistulae». J. Gut 2001; 49: 21–28.
15. Waitzberg D.L. et al. «Postoperative total parenteral nutrition». World J.Surg. 1999; 23: 560–564.
16. Berry S.M. et al. «Classification and pathophysiology of enterocutaneous fistulas». Surg. Clin. Nort. Am. 1996; 76: 1009–1018.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Общие сведения

Желудочный свищ – достаточно редкая патология в абдоминальной хирургии, среди всех наружных (имеющих выход на кожу) свищей пищеварительного тракта встречаются не более чем в 0,5% случаев. Внутренние свищи ранее наблюдались гораздо чаще – в 10-30% случаев всех операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК, однако на фоне совершенствования методик противоязвенной терапии случаи данной патологии стали встречаться гораздо реже.

Несмотря на поиск более совершенной оперативной тактики, летальность при некоторых формах желудочных свищей остается весьма высокой – до 80%. Наиболее неблагоприятное течение имеют свищи, сформировавшиеся на фоне гнойных осложнений у пожилых и истощенных пациентов, при наличии сахарного диабета, проведении лучевой терапии и лечения цитостатиками.

Причины

Чаще всего формирование желудочных свищей связано с той или иной патологией пищеварительного тракта, требующей оперативного лечения. Основные причины образования свищей - гнойно-деструктивный процесс, возникший до или после операции на органах брюшной полости; несостоятельность швов на желудке и коже; частичная непроходимость наложенного анастомоза; инородное тело желудка; травма, ушиб либо гематома желудочной стенки; рак желудка; ишемия и некроз стенки органа.

К возникновению патологии может приводить воздействие радиации, а также ятрогенные причины - ошибки хирургической тактики и послеоперационного ухода за пациентом. Внутренние свищи в подавляющем большинстве наблюдений формируются при наличии пептической язвы желудочно-тонкокишечного анастомоза. В этом случае язва обычно располагается по задней стенке анастомоза, пенетрирует в поперечно-ободочную часть толстого кишечника, в результате чего формируется соустье между желудком и толстым кишечником. Чаще всего такое осложнение встречается после наложения гастроэнтероанастомоза или резекции желудка.

Распад раковой опухоли желудка может приводить к формированию желудочного свища, сообщающегося с окружающими органами – кишечником, желчными путями, поджелудочной железой и т. д. Иногда возможен и обратный механизм образования желудочного свища – при прорыве гнойника из окружающих органов в полость желудка. Причинами образования наружных свищей желудка в 85% случаев являются ятрогенные факторы – расхождение швов после наложения гастроэнтероанастомоза или гастростомы, а также узлов, расположенных в области малой кривизны желудка.

Предрасполагающими к формированию факторами являются присоединение инфекции, травма стенки желудка во время полостных операций, ошибочная хирургическая тактика. Существуют операции, сопряженные с повышенным риском образования свища: релапаротомия на фоне массивного спаечного процесса; операции по поводу травм внутренних органов; пластика грыж передней брюшной стенки; лапароскопия; наложение анастомозов при раке желудка и тонкой кишки, язвенной болезни желудка и ДПК; оперативные вмешательства на желчевыводящих путях.

Классификация

По морфологическому строению свищи могут быть губовидными либо трубчатыми. Губовидный свищ не имеет собственного канала, слизистая желудка спаяна непосредственно с кожей. Такие свищи крайне редко заживают самостоятельно, в большинстве случаев требуют оперативного лечения. Трубчатые свищи имеют хорошо выраженный канал, выстланный эпителием. При прекращении выделения пищевых масс и желудочного сока соустье может закрыться самостоятельно.

Симптомы желудочного свища

Проявления в большой мере зависят от фонового заболевания, обусловившего формирование патологии, а также того, с каким органом сообщается полость желудка. Наружный свищ проявляется мацерацией кожи вокруг свищевого хода, выделением из него пенистого содержимого, недавно съеденной пищи, желудочного сока, повышением температуры тела. В момент созревания свищевого хода клиническая картина может развиваться по типу «острого живота», напоминать клинику перфорации язвы желудка.

Заброс калового содержимого из кишечника по свищевому ходу в желудок вызывает развитие выраженного воспалительного процесса. Характерным для желудочно-кишечных свищей является профузный понос, стеаторея, обусловленные еюнитом и колитом. Кишечная аутоинтоксикация проявляется апатией, головной болью, депрессивными расстройствами. Состояние пациента может оставаться удовлетворительным при малых размерах свища, незначительном забросе калового содержимого в желудок. В этом случае заподозрить свищ бывает тяжело, однако насторожить должно наличие операции на желудке, пептической язвы анастомоза в анамнезе.

Осложнения

К осложнениям относят дерматит, абсцесс, флегмону, гнойные карманы и затеки; энтерит, колит; кровотечение из свищевого хода. Кроме того, свищ желудка может осложняться нарушениями водно-электролитного баланса крови, белкового обмена, недостаточностью функции почек, общим истощением.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза абдоминальный хирург может использовать различные методики, но все они направлены на изучение свищевого хода, состояния слизистой желудка и кишечника, взаимоотношений желудка и окружающих его органов, пассажа по пищеварительному тракту. Начинают обследование пациента с клинических и биохимических анализов крови. Для несформированного свища характерны выраженные воспалительные изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево.

Сформировавшиеся свищи вызывают биохимические сдвиги: нарушение водно-электролитного состояния и белкового обмена, метаболический алкалоз со значительным снижением уровней хлора и калия, гипопротромбинемию. Для оценки возможности закрытия хода определяется уровень альбумина – достаточным считается показатель альбумина выше 3,5 мг/дл; уровень ниже 2,5 мг/дл в 40% случаев ассоциируется с высокой летальностью.

Большое значение в диагностике придается рентгенологическим методикам. Для оценки состояния моторики ЖКТ, продвижения пищевых масс по тонкому кишечнику проводится рентгенография желудка с контрастированием, рентгенография пассажа бария. В этих же целях применяют динамическую сцинтиграфию пищевода и желудка, статическую сцинтиграфию кишечника.

Основным методом исследования свища является фистулография – введение контрастного вещества в свищевой ход для определения его направления, карманов и затеков. После фистулографии может понадобиться пальцевое исследование широкого свищевого хода. Введение контраста через рот может показать, как выводятся пищевые массы из желудка – преимущественно через желудочный свищ либо через кишечник.

Обязательной является консультация врача-эндоскописта: он должен оценить состояние слизистой оболочки желудка при эзофагогастродуоденоскопии. Во время обследования необходимо найти свищевой ход, определить его размеры, состояние слизистой. Также требуется обязательно осмотреть луковицу двенадцатиперстной кишки для выявления ее перегибов, деформаций, создающих затруднения для продвижения пищи и провоцирующих персистенцию свища. Для определения состояния окружающих желудок органов может потребоваться проведение мультисрезовой спиральной компьютерной томографии - МСКТ брюшной полости.

Дифференциальная диагностика наружных ходов обычно не представляет трудностей при наличии в анамнезе язвенной болезни, рака желудка, операций на органах брюшной полости. Трудности в диагностике могут возникнуть при наличии внутренних соустий. Дифференцировать внутренний желудочный свищ следует с острым холециститом, панкреатитом, перитонитом с наличием межкишечных абсцессов, пептической язвой анастомоза, флегмоной забрюшинной клетчатки, свищами кишечника и других отделов пищеварительного тракта.

Лечение желудочного свища

Лечение проводится в отделении хирургии. При наличии узких эпителизированных свищей возможна консервативная тактика лечения, во всех остальных случаях показана операция. Консультация гастроэнтеролога нужна при значительных потерях белка и жидкости через свищевой ход - специалист произведет расчет необходимых питательных веществ, определит тактику энтерального кормления (частота и объем приемов пищи).

Целью консервативной терапии является попытка закрытия свища или подготовка к оперативному лечению при неэффективности консервативного, перевод несформированного свища в сформированный. Необходимо провести коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений, объема циркулирующей крови, антибактериальную терапию. Нужно снизить сброс содержимого желудка по свищевому ходу, произвести санацию слизистой свища, инактивировать желудочный сок и ферменты, попадающие в свищевой ход. Производится защита кожи от агрессивного воздействия желудочного сока.

Большое значение придается организации питания – при значительном сбросе пищи по желудочному свищу возможно даже наложение еюностомы с введением пищи в тонкий кишечник и прекращением кормления больного через рот. Выбор методики операции зависит от общего состояния пациента, длительности функционирования свища, наличия гнойных осложнений, объема выделений по свищевому ходу и его характеристик, эффективности консервативной терапии. Оптимальным сроком иссечения свища является 1,5-2 месяца после его появления, при условии купирования инфекционного процесса, стабилизации состояния пациента.

Прогноз и профилактика

Прогноз достаточно серьезный – смертность при этом заболевании может достигать 20-30%, в зависимости от исходного состояния пациента. Профилактика заключается в своевременном выявлении язвенной болезни и ее лечении. Для предупреждения образования ятрогенных свищей необходимо совершенствовать тактику оперативных вмешательств на желудке.

Трахеопищеводный свищ – это патологическое соустье, соединяющее просвет дыхательного горла с пищеводом. Может являться аномалией развития или приобретенной патологией. Трахеопищеводный свищ проявляется приступами кашля во время приема пищи, которые сопровождаются удушьем, цианозом, выделением пенистой мокроты с кусочками пищи. Часто развивается аспирационная пневмония. Подтверждающая диагностика проводится с помощью эндоскопических методов (эзофагоскопии, трахеобронхоскопии), рентгенографии пищевода. Лечение исключительно оперативное – закрытие трахеопищеводного свища, нередко с одномоментной трахеопластикой, циркулярной резекцией трахеи, эзофагопластикой.

МКБ-10

Общие сведения

Причины

Врожденный трахеопищеводный свищ образуется к 4-6-й неделе эмбриогенеза при неполном разделении первичной кишки и дыхательной трубки. При рождении дети с данной аномалией обычно имеют массу тела менее 2500 г.

Природа происхождения приобретенных трахеоэзофагеальных фистул может быть различной. Чаще всего с такой патологией приходится сталкиваться онкологам, а сами свищи возникают в результате далеко зашедшего рака пищевода или трахеи, лимфом, лимфогранулематоза. Второй по распространенности причиной служат травмы пищеварительной и дыхательной трубки (в том числе их ятрогенные повреждения), полученные при проведении эзофагоскопии, бужировании пищевода, перфорации пищевода или трахеи инородными телами, вследствие химических ожогов пищевода, при закрытых и проникающих ранениях шеи и груди. Возможно непреднамеренное повреждение трахеи и пищевода при операционных вмешательствах в этой области.

В анестезиолого-реанимационной практике отмечены случаи образования пролежней от трахеостомической или интубационной трубки, приводящие к формированию трахеопищеводного свища. К числу редких причин относят перфорацию дивертикула пищевода в трахею. Трахеопищеводный свищ может явиться осложнением неспецифической бактериальной инфекции (эмпиемы плевры, абсцесса легкого, гнойного медиастинита) или специфических воспалительных процессов (туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, сифилиса, актиномикоза).

Классификация

По своему происхождению трахеопищеводные свищи могут быть врожденными или приобретенными в процессе жизни. Различают 5 типов врожденных трахеопищеводных свищей, обозначаемых римскими знаками:

По наличию/отсутствию клапанного механизма трахеопищеводные свищи подразделяются на клапанные и бесклапанные. При единственном дефекте говорят об изолированном свище, при сочетании с другими патологическими процессами трахеи или пищевода – о сочетанном. Клиническое течение трахеопищеводных свищей может быть неосложненным, гладким или осложненным различными состояниями (аспирационной пневмонией, нутритивной недостаточностью и кахексией, бактериальной деструкцией легких, пневмогенным сепсисом и т. д.).

Симптомы трахеопищеводного свища

Клиническая картина, ее выраженность и особенности зависят от времени возникновения, размеров, типа, направления хода свища. Большинство детей с данной аномалией рождаются недоношенными, а доношенные новорожденные имеют признаки внутриутробной гипотрофии. Во время гестации у беременных отмечается многоводие.

Признаки врожденного трахеопищеводного свища с атрезией пищевода появляются уже через несколько часов после рождения. Возникает кашель, приступы удушья, вздутие живота. Во время первого же кормления диагноз становится очевиден. Каждый глоток молока или воды сопровождается приступом кашля, выделением пенистой слизи из носа и рта ребенка. Дыхание затрудняется, развивается резкий цианоз и аритмия, в легких выслушиваются обильные крупнопузырчатые хрипы. Рано присоединяется аспирационная пневмония и ателектазы легких. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается.

Наиболее выражены перечисленные признаки при широком и коротком трахеопищеводном свище. При наличии узкого и длинного свищевого хода аномалия долгое время нередко остается нераспознанной. Изредка при кормлении возникает поперхивание и несильный кашель, однако изменение позы кормления избавляет ребенка от приступов, поэтому родители не придает этому факту должного значения. Такие дети страдают частыми пневмониями.

У 40% новорожденных с трахеопищеводным свищом выявляются сопутствующие врожденные пороки сердца, аномалии развития кишечника и мочевыводящих путей. В литературе описан синдром VATER, включающий в себя аномалии развития позвоночника (клиновидные позвонки), атрезию заднего прохода, трахеопищеводный свищ, гипоплазию лучевой кости и дисплазию почек.

Приобретенный трахеопищеводный свищ манифестирует кашлем, удушьем, цианозом, связанными с приемом пищи. В откашливаемом секрете можно обнаружить кусочки еды. При клапанной трахеоэзофагеальной фистуле кашель может отсутствовать. Нередко у больных отмечаются боли в груди и эпигастрии, кровохарканье, рвота с примесью крови, одышка, нарушение фонации, снижение массы тела. Во всех случаях трахеопищеводный свищ сопровождается периодическими подъемами температуры, рецидивирующими легочными инфекциями.

Диагностика

При подозрении на трахеопищеводный свищ пациент нуждается в консультации торакального хирурга, гастроэнтеролога, детского хирурга, эндоскописта, рентгенолога. На первичном этапе используется зондирования пищевода с помощью резинового катетера: если продвижению катетера мешает сопротивление слепого конца пищевода, а при введении в катетер жидкости, окрашенной метиленовым синим, она при кашле выделяется через рот или нос, вероятность трахеопищеводного свища оценивается как очень высокая.

Лучевое исследование включает выполнение рентгеноскопии и рентгенографии легких, эзофагографии, МСКТ грудной клетки. Контрастное исследование пищевода проводят очень осторожно, используя водорастворимые или масляные вещества, которые вводятся через зонд (применение сульфата бария в этих случаях недопустимо). Трахеопищеводный свищ требует проведения тщательной дифференциальной диагностики с изолированной атрезией и стенозом пищевода, гастроэзофагеальным рефлюксом, ахалазией кардии, дисфагией различного генеза.

Эндоскопическая диагностика трахеопищеводного свища остается основной. Для лучшей визуализации патологического соустья и получения максимальной информации о его особенностях, выполняется эзофагоскопия и трахеобронхоскопия. При критическом стенозе трахеи диагностическая трахеоскопия может быть трансформирована в лечебную процедуру путем эндоскопического восстановления просвета трахеи или стентирования стенозированного участка.

Лечение трахеопищеводного свища

Лечение проводится хирургическим путем, консервативная терапия малоперспективна и используется только на этапе подготовки к оперативному вмешательству. С целью удаления скапливающегося секрета производится установка катетера в слепо заканчивающийся конец пищевода, выполняются санационные бронхоскопии. В рамках лечения аспирационной пневмонии назначается оксигенотерапия, антибактериальная и инфузионная терапия, УВЧ на грудную клетку. Для предотвращения попадания пищи в трахеобронхиальное дерево полностью прекращается кормление через рот, осуществляется гастростомия, нутритивная поддержка, витаминотерапия.

Варианты радикального хирургического устранения трахеопищеводного свища могут быть различны. Операция обычно производится из шейного доступа или заднебоковой торакотомии. Длинный свищевой ход выделяют и пересекают между двумя наложенными лигатурами. Дефекты в стенках пищевода и трахеи ушивают погружными швами. При коротком и широком свищевом ходе трахею отсекают от пищевода, после чего на оба дефекта накладывают непрерывный двухрядный шов. Для закрытия дефекта могут использоваться аутоткани (сальник или стенка желудка).

В тех случаях, когда трахеопищеводный свищ сочетается со стенозом трахеи либо атрезией пищевода, производится разобщение свища с одномоментной циркулярной резекцией или пластикой трахеи и/или одномоментной пластикой пищевода. Если имеется большой диастаз между проксимальным и дистальным сегментами пищевода, не позволяющий наложить анастомоз «конец-в конец», верхний отдел пищевода выводят на шею, свищ разобщают и на этом операцию заканчивают.

В межоперационный период питание больного осуществляют через гастростому. На втором этапе производят пластику пищевода желудочным или тонкокишечным трансплантатом. При трахеопищеводных свищах, обусловленных распадом раковой опухоли, ограничиваются паллиативной гастростомией. В послеоперационном периоде продолжается активная противопневмоническая терапия. В первые сутки осуществляется парентеральное питание, затем – кормление через зонд, который оставляют на 7-10 суток.

Прогноз

Из послеоперационных осложнений возможны стенозы в области пищеводных анастомозов, которые подлежат бужированию, и рецидивы свища, требующие повторной операции. Летальность при оперативном лечении трахеопищеводного свища составляет 10-15% и связана, главным образом, с исходно тяжелым состоянием пациента. В то же время при отказе от операции показатели летальности возрастают до 80-90%.

Кишечный свищ – неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.

МКБ-10

Общие сведения

Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.

Причины кишечного свища

Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит, болезнь Крона, дивертикулы кишечника, рак, актиномикоз, туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа, патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота. Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость, несостоятельность швов на кишечной стенке.

Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.

Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.

Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность, поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.

Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.

Классификация кишечного свища

По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки. Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.

В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.

По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит, эвентрация кишечника), общих (истощение, депрессия).

Симптомы кишечного свища

Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.

Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.

Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.

К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.

Диагностика кишечного свища

Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.

Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости, мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости. Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия, фистулография (введение контраста в свищевой ход).

Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС, фиброколоноскопии. При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.

Лечение кишечного свища

Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана, абсцесс, выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.

Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.

В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.

Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.

Прогноз и профилактика кишечного свища

Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.

Читайте также: