Что делает хирург при ожогах

Обновлено: 27.04.2024

Ожог возникает при контакте с пламенем или раскаленным предметом, например, утюгом, а также с едкими химическими веществами и электрическим током. Ожоги очень болезненны и могут привести к появлению заполненных жидкостью пузырей, кожа может обуглиться, почернеть или покраснеть.

Ожоги возникают в следующих случаях:

прямой контакт с горячим — огнем, горячей водой или паром;
воздействие излучаемого тепла из внешнего источника, например, солнца;
воздействие некоторых химических веществ;
электричество;
трение, при котором предмет или поверхность часто соприкасается с кожей.

Каждый год в России более 500 тысяч человек попадают в больницу с различными ожогами. Тысячи людей обращаются в приемные отделения скорой помощи. Ожог можно лечить дома, если он нетяжелый. При незначительном ожоге держите его в чистоте и не прокалывайте пузыри. При более тяжелых ожогах потребуется профессиональная медицинская помощь.

Симптомы ожогов

Симптомы ожогов будут зависеть от их тяжести. Некоторые незначительные ожоги могут быть очень болезненными, в то время как серьезные ожоги могут не причинять никакой боли.

покраснение кожи;
шелушение кожи;
пузыри;
опухание;
белая или обуглившаяся кожа.

Интенсивность боли, которую вы чувствуете, не всегда зависит от тяжести ожога.

Ваша кожа — это самый большой орган тела. Она имеет множество функций, в том числе она выступает в качестве барьера между внутренней средой организма и окружающей средой и регулирует температуру тела. Ваша кожа состоит из трех слоев:

Эпидермис (внешний слой вашей кожи) толщиной 0,5-1,5 мм. Он 5 слоев клеток, которые постепенно движутся к поверхности по мере того, как мертвые клетки отшелушиваются примерно раз в 2 недели.
Дерма (расположенный под эпидермисом слой волокнистой ткани) имеет толщину 0,3-3 мм. и состоит из 3 типов ткани. В дерме находятся волосяные луковицы и потовые железы, а также мелкие кровеносные сосуды и нервные окончания.
Подкожно-жировая клетчатка (последний слой жира и ткани) у всех людей имеет различную толщину. В ней находятся крупные кровеносные сосуды и нервы. Этот слой регулирует температуру вашей кожи и тела.

Типы ожогов

Ожоги классифицируются по степени повреждения. Есть 4 основных типа ожога.

Поверхностные ожоги эпидермиса (I степень). Ваша кожа краснеет, слегка опухает и болит, но пузырей не возникает.

Поверхностные ожоги дермы (II степень). Ваша кожа приобретет бледно-розовый оттенок, будет болеть, появятся небольшие пузыри.

Глубокие ожоги дермы или частично глубокие ожоги (III степень). При ожогах этого типа ваша кожа будет красной и одутловатой. Кожа также может быть сухой или влажной, опухшей и покрытой волдырями, она может сильно болеть или не болеть вовсе.

Глубокие ожоги (IV степень). При глубоких ожогах повреждаются все три слоя кожи (эпидермис, дерма и подкожно-жировая клетчатка). При ожогах этого типа кожа зачастую сгорает, и ткани под ней бледнеют или чернеют. Оставшаяся кожа будет сухой и белой, коричневой или черной без волдырей. По своей текстуре кожа также может выглядеть как дубленая или быть похожа на воск.

Лечение ожогов

При ожогах необходимо как можно быстрее оказать соответствующую первую помощь. Это поможет избежать дальнейших повреждений кожи.

Следуйте приводимым ниже рекомендациям по оказанию первой помощи при ожогах:

Как можно быстрее остановите процесс горения. Например, вытащите человека из огня, потушите пламя водой или накройте его одеялом. Не подвергайте себя риску получить ожоги.
Снимите одежду и ювелирные изделия рядом с обожженной областью кожи. Но если что-то прилипло к коже, не пытайтесь оторвать, так как от этого кожа может пострадать еще больше.
Охлаждайте ожог прохладной или чуть теплой водой в течение 10-30 минут, в идеале в течение первых 20 минут после того, как произошел ожог. Запрещается использовать лед, ледяную воду и любые кремы и жирные субстанции, такие как сливочное масло.
Согревайте себя или человека, получившего ожог. Используйте одеяло или несколько слоев одежды, но избегайте контакта с обожженной областью. Это поможет избежать гипотермии, снижения температуры тела ниже 35° C. Это может случиться при охлаждении большой площади ожога, особенно у маленьких детей и пожилых людей
Накройте ожог пищевой пленкой. Накройте ожог одним слоем пищевой пленки, но не оборачивайте ее вокруг обожженной руки или ноги. При ожогах на руках можно использовать чистый прозрачный пластиковый пакет.
Боль при ожогах снимайте парацетамолом или ибупрофеном. Всегда читайте инструкцию по применению лекарств, которые отпускаются без рецепта. Детям до 16 лет не следует давать аспирин.

После того, как вы предприняли эти действия, вы должны решить, требуется ли дальнейшая медицинская помощь. Обратитесь к врачу:

при любых химических и электрических ожогах;
при больших или глубоких ожогах — при любом ожоге площадью больше ладони пострадавшего человека;
при глубоких ожогах любых размеров — при таких ожогах кожа белеет или обугливается;
при ожогах II степени на лице, руках, кистях, ногах, ступнях или гениталиях — при таких ожогах появляются пузыри.

Обязательно обратитесь за медицинской помощью, если:

получивший ожег имеет другие травмы, которые должен осмотреть врач, или если человек впадает в шоковое состояние (холодная, липкая кожа, потоотделение, частое, неглубокое дыхание, слабость или головокружение);
пострадала беременная женщина;
человек старше 60 или младше 5 лет;
обожженный имеет заболевание сердца, легких или печени или у него диабет;
пострадавший имеет ослабленную иммунную систему, например, из-за ВИЧ или СПИДа или потому, что он проходит химиотерапию от рака.

Если человек вдыхал дым или угарный газ, ему также следует обратиться к врачу. Некоторые симптомы могут появиться позднее, например, кашель, боль в горле, затрудненное дыхание, обожженные волосы в носу и ожоги на лице.

Ожоги электрическим током

Хотя электрические ожоги могут и не выглядеть тяжелыми, они бывают очень опасны. При электрическом ожоге необходимо сразу же вызвать скорую помощь.

Если человека ударило током из источника с низким напряжением (до 220-240 В), например, из бытовой электросети, безопасно отключите электричество или переместите человека подальше от источника электричества, используя материал, не проводящий ток. Это может быть деревянная палка или стул.

Не приближайтесь к человеку, который прикоснулся к источнику высокого напряжения (1000 В и больше).

Химические ожоги

Химические ожоги могут быть очень опасны, поэтому требуется срочная медицинская помощь. По возможности выясните, какое химическое вещество вызвало ожог и сообщите об этом медицинскому работнику. Если вы помогаете другому человеку, наденьте соответствующие средства защиты и затем:

снимите одежду, на которое попало химическое вещество, с человека, получившего ожог;
если вещество сухое, смахните его с кожи;
под проточной водой смойте с ожога остатки химического вещества.

Солнечный ожог

При солнечном ожоге выполняйте следующие действия:

Если вы заметили признаки солнечного ожога (кожа покраснела, нагрелась и начала болеть), перейдите в тень, а еще лучше — под крышу.
Примите прохладную ванну или душ, чтобы охладить обгоревший участок кожи.
Нанесите на обгоревший участок лосьон после загара, чтобы увлажнить, охладить и смягчить его. Не используйте жирные и маслянистые средства.
Если ожог болит, примите парацетамол или ибупрофен, чтобы снять боль. Всегда читайте инструкцию по применению средств и не давайте аспирин детям до 16 лет.
Избегайте обезвоживания, пейте много воды.
Обратите особое внимание на возможные признаки теплового истощения или теплового удара, при котором температура тела повышается до 37-40°C или выше. Симптомы включают в себя головокружение, учащенный пульс и рвоту.

Если человека с тепловым истощением быстро поместить в прохладное место, дать воды и расстегнуть одежду, в течение получаса он должен почувствовать себя лучше. Если этого не произошло, у него может быть тепловой удар. В этом случае требуется неотложная медицинская помощь. Позвоните по номеру скорой помощи — 03 со стационарного телефона, 112 — с мобильного и вызовите скорую помощь.

Лечение ожога у врача

Врач выполнит следующие действия:

оценит размер и глубину ожога, осмотрев его;
очистит ожог, не повредив поверхность пузырей;
закроет ожог стерильной повязкой, зафиксировав ее марлевым бинтом;
при необходимости даст вам обезболивающее (чаще всего парацетамол или ибупрофен).

В зависимости от того, как произошел ожог, вам могут рекомендовать сделать прививку от столбняка. Например, прививка от столбняка показана в случае, если в рану попала земля. Через сутки повязку осмотрят, чтобы убедиться, что признаков инфекции нет. Повязку заменят через 48 часов, затем ее меняют каждые 3-5 дней до полного выздоровления.

Обратитесь к врачу в следующие случаях:

рана стала болеть или плохо пахнуть;
у вас появилась высокая температура 38º C или выше;
повязка намокает от жидкости, выделяемой из раны;
рана не зажила за 2 недели.

Легкие ожоги обычно проходят примерно за 14 дней и почти не оставляют следов. Тяжелые ожоги лечатся в больнице, иногда требуют интенсивной терапии и последующей пересадки кожи.

Пузыри от ожогов

Мнения экспертов расходятся в вопросе, что делать с пузырями, которые образуются при ожогах. И все же самостоятельно прокалывать их не рекомендуется. Если после ожога у вас появились пузыри, обратитесь к врачу. Скорее всего, врач ничего не будет делать с ними, хотя в некоторых ожоговых отделениях пузыри вскрывают.

В некоторых случаях в нем проделывают небольшое отверстие иголкой, чтобы откачать жидкость. Этот процесс называется аспирация и может применяться при крупных пузырях или тех пузырях, которые, скорее всего, лопнут. Ваш врач даст вам рекомендации о том, что делать поверхностью ожога и какой тип повязки использовать.

Если повреждение кожи было вызвано воздействием солнечного излучения, в первые 2 года после ожога вам не следует подвергать поврежденную кожу воздействию прямых солнечных лучей, так как от этого могут образоваться пузыри. Кожа особенно чувствительна в первый год после ожога. Это также относится и к пересаженной коже.

Нужно закрывать эту область одеждой из хлопка. При ожоге на лице носите бейсболку или шляпу с широкими полями. На всех поврежденные участки кожи необходимо наносить средство от загара с фактором защиты 50. Поврежденные участки кожи можно перестать закрывать от солнца через 3 года после ожога, но при этом нужно наносить крем для загара (фактор защиты 25 и выше) и избегать полуденного солнца.

Осложнения при ожогах

Осложнения при ожогах включают в себя:

шоковое состояние;
тепловое истощение и тепловой удар;
инфекция;
образование шрамов.

Ожоговый шок

После тяжелой травмы человек может впасть в шоковое состояние. Шоковое состояние (шок) — это угрожающее жизни состояние, которое наступает в результате нехватки кислорода в организме. После тяжелого ожога можно впасть в шок. Признаки и симптомы шока:

бледное лицо;
холодная или липкая кожа;
учащенный пульс;
частое неглубокое дыхание;
зевота;
потеря сознания.

Позвоните по номеру скорой помощи — 03 со стационарного телефона, 112 или 911 — с мобильного и вызовите скорую помощь, если вам кажется, что человек, получивший тяжелую травму, впадает в шок.

Пока вы ждете скорую:

уложите пострадавшего (если травмы позволяют) и поднимите его ноги, положив их на подставку;
накройте пострадавшего пальто или одеялом, чтобы согреть его, не закрывая лица и обожженной области;
не давайте ему есть и пить.

Тепловое истощение и тепловой удар

Тепловое истощение и тепловой удар — два заболевания, вызываемых теплом, при которых температура тела повышается до 37-40° C или выше.

Как тепловое истощение, так и тепловой удар могут быть очень опасными. Зачастую они вызываются при чрезмерном воздействии солнечных лучей или высокой температуры. Аналогично этому, у человека, обгоревшего на солнце, может возникнуть тепловое истощение и тепловой удар.

Симптомы теплового истощения и теплового удара:

крайняя слабость и упадок сил;
головокружение и обмороки;
тошнота или рвота;
учащенный пульс;
головная боль;
боль в мышцах;
раздражительность;
дезориентацие в пространстве и времени.

Инфекция

Раны могут воспалиться, если в них попадут бактерии. Если у вас на ожоге лопнул волдырь, в него может попасть инфекция, если не содержать ожог в чистоте. При любых ожогах, в результате которых появляются волдыри, обращайтесь к врачу.

Признаки инфицирования раны:

в ней возникают неприятные ощущения, она болит или плохо пахнет;
у вас появилась высокая температура 38º C или выше;
у вас появились признаки флегмоны, заболевания, вызываемого бактериями, которое вызывает покраснение и припухлость кожи.

Немедленно обратитесь к врачу, если вам кажется, что ожог инфицирован. Инфекцию обычно лечат антибиотиками, а при необходимости — обезболивающими средствами. В редких случаях инфицированный ожог может вызывать заражение крови (сепсис) или инфекционно-токсический шок. Это тяжелые заболевания, и если их не лечить, они могут привести к летальному исходу. Признаки сепсиса и инфекционно-токсического шока: высокая температура, головокружение и рвота.

Образование шрамов на коже

Шрам — это плотное образование в виде пятна или линии, которое остается после заживления раны. Чаще всего после незначительных ожогов шрамов почти не остается. Вы можете снизить риск образования шрамов после заживления раны, выполняя следующие действия:

наносить 2-3 раза в день смягчающее средство для кожи, например, крем на основе воды или эмульсионный крем;
использовать средство от загара с высоким фактором защиты, чтобы уберечь поврежденный участок кожи от лучей солнца.

К какому врачу обратиться с ожогом?

Если состояние человека, получившего ожог, удовлетворительное, а площадь и глубина повреждения кожи незначительная, воспользуйтесь нашим сервисом, чтобы найти ближайший травмпункт, где вам окажут первую помощь. В дальнейшем вашим лечением будет заниматься общий хирург в поликлинике или частной клинике.

Если требуется срочная медицинская помощь, вызовите скорую помощь, позвонив с мобильного 911, 112 или со стационарного телефона - 03. В этом случае вам, возможно, потребуется помощь в рамках специализированной комбустиологической клиники (ожогового центра) под руководством врача-комбустиолога, выбрать которых вы можете на нашем сайте, ознакомившись с отзывами.

Возможно, Вам также будет интересно прочитать

Все материалы сайта были проверены врачами. Однако, даже самая достоверная статья не позволяет учесть все особенности заболевания у конкретного человека. Поэтому информация, размещенная на нашем сайте, не может заменить визита к врачу, а лишь дополняет его. Статьи подготовлены для ознакомительной цели и носят рекомендательный характер.

Основным принципом лечения глубоких ожогов является хирургическое восстановление целостности кожного покрова в зонах глубокого поражения. Наличие глубокого ожога является показанием к хирургическому лечению независимо от сроков получения ожоговой травмы, площади поражения, других клинических и организационных факторов. При «пограничных» ожогах хирургическое лечение используется для создания оптимальных условий для их эпителизации.

2. Профилактика нарушений и восстановление кровоснабжения тканей, прилежащих к зонам глубокого поражения.

4. Восстановление целостности кожного покрова путём хирургического пластического закрытия раневых дефектов.

6. Достижение оптимального функционального и эстетического результата, максимально возможное восстановление качества жизни пострадавшего.

*При протоколировании хирургического вмешательства в обязательном порядке указывается метод, техника выполнения, глубина иссечения, локализация и площадь иссечения и пластики в процентах поверхности тела или в квадратных сантиметрах. Хирургическое операции кодируются согласно «Номенклатуре медицинских услуг».

Хирургическая обработка ожоговой раны - иссечение ожоговых пузырей, отслоенного эпидермиса, поверхностных некротизированных тканей с помощью механической обработки (хирургическим инструментом, щеткой, марлевой салфеткой и др.)*. Цель - очищение и деконтаминация раны. Обязательным условием проведения хирургической обработки является адекватное обезболивание.

*Хирургическая обработка ожоговой раны отличается от туалета ожоговой раны, который предусматривает очищение ожоговой поверхности от загрязнения, инородных тел, отслоенного эпидермиса, экссудата и остатков перевязочных средств, вскрытие и/или удаление ожоговых пузырей с последующей обработкой раны и окружающих кожных покровов растворами детергентов и антисептиков. Туалет ожоговой раны к методам хирургического лечения не относится.

• первичную хирургическую обработку ожоговой раны (ПХО) – первая по счету обработка ожоговой раны. ПХО выполняется в кратчайшие от поступления в стационар сроки, при необходимости – на фоне противошоковой терапии.

• этапную хирургическую обработку ожоговой раны – последующие хирургические обработки ожоговой раны.

Некротомия – рассечение ожогового струпа и глубжележащих тканей (фасцио- и миотомия) до визуально жизнеспособных при глубоких циркулярных ожогах конечностей и шеи, при других глубоких поражениях, когда высок риск сдавления и ишемии формирующимися некротизированными тканями, а также при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих ее экскурсию. Цель – декомпрессия, восстановление кровоснабжения тканей, дыхательной экскурсии грудной клетки, диагностика глубины поражения. Некротомия выполняется по экстренным показаниям. Необходим тщательный контроль гемостаза с учётом возможного кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

Хирургическая некрэктомия (ХН) - иссечение некротических тканей с использованием хирургических инструментов и оборудования (некротомы, дерматомы, электрохирургические, ультразвуковые, гидрохирургическое аппараты и т.д.). К хирургической некрэктомии также относится дермабразия, при которой удаляются только некротизированный эпидермис и поверхностный слой дермы. Цель – удаление в возможно более ранние сроки нежизнеспособных тканей как подготовка к пластическому закрытию раневого дефекта при глубоких ожогах или создание условий для эпителизации при «пограничных» поражениях.

• первичную хирургическую некрэктомию (ПХН) – выполняемую до развития в ране клинических признаков воспаления;

• этапную хирургическую некрэктомию (ЭХН) – выполняемую в несколько этапов, не на всей площади при обширных зонах глубокого поражения;

• вторичную хирургическую некрэктомию (ВХН) – выполняемую при образовании вторичных некрозов в зонах первичной или отсроченной некрэктомии.

• тангенциальное иссечение, в том числе дермабразия - послойное, «по касательной» удаление некротизированных тканей до визуально жизнеспособных;

• иссечение окаймляющим разрезом – удаление зон глубокого поражения с использованием вертикального разреза на глубину поражения по периметру раны;

• комбинированное иссечение раны – с применением тангенциального иссечения и иссечения окаймляющим разрезом.

*При различной глубине иссечения в разных зонах – указывается вся достигнутая глубина некрэктомии (иссечения) раны.

Хирургическая некрэктомия ожоговой раны, как метод активной хирургической подготовки глубоких ожоговых ран к пластическому закрытию, относится к раннему хирургическому лечению глубоких ожогов. При этом пластическое закрытие раневых дефектов осуществляется сразу, либо в ближайшее время после ранней хирургической подготовки ожоговой раны, но в более короткие сроки, чем при подготовке гранулирующей раны к кожной пластике.

Раннее хирургическое лечение ожоговой травмы является приоритетным, снижает летальность тяжелообожженных, существенно сокращает сроки лечения, позволяет достичь оптимальных функциональных и эстетических результатов лечения и улучшает качество жизни пострадавших от ожогов (уровень доказательств А). Проведение раннего хирургического лечения отвечает современным стандартам лечения и предъявляет высокие требования к организационному, кадровому, материально-техническому и технологическому обеспечению отделения/центра, где проводится лечение пострадавших с ожогами.

Ампутация или дезартикуляция пораженной конечности или ее сегмента - частный вид хирургической некрэктомии, отличающийся техникой ее выполнения.

Хирургическое очищение ожоговой раны – одновременное или этапное инструментальное удаление ожогового струпа, некротических тканей по мере их самостоятельного отторжения или после химического, в том числе ферментативного очищения (некролиза) с последующей подготовкой гранулирующих ран к кожной пластике. Используется при невозможности выполнения первичной (отсроченной) хирургической некрэктомии, связанной с состоянием больного, его отказом от оперативного вмешательства, отсутствием надлежащего организационного, кадрового и материально-технического обеспечения раннего хирургического лечения.

Иссечение грануляций – удаление «незрелых» и патологически изменённых грануляций с использованием хирургических инструментов и оборудования. Цель - подготовка раневой поверхности к пластическому закрытию.

Пластическое закрытие раневого дефекта – хирургическое восстановление анатомической целостности поврежденных кожных покровов и глубжележащих тканей в зонах глубокого ожогового поражения.

a) Местными тканями с дополнительными разрезами или без них, в том числе методом дозированного тканевого растяжения (дермотензии). Дермотензия подразделяется на острую и хроническую, в том числе с использованием экспандеров.

b) Перемещенным лоскутом (островковым, плоским или трубчатым) на постоянной или временной питающей ножке:

• кожно-мышечным, в том числе с костным фрагментом.

Кожная пластика может выполняться сразу после хирургической подготовки ожоговой раны (одновременная кожная пластика) либо отсрочено (отсроченная кожная пластика) при неуверенности в радикальности хирургической подготовки, дефиците донорских ресурсов, тяжести состояния пациента не позволяющих расширять объём оперативного вмешательства.

Кожная пластика на гранулирующую рану выполняется по её готовности как воспринимающего ложа для кожного трансплантата (яркие, мелкозернистые грануляции, со скудным раневым отделяемым и оптимальными сроками подготовки).

Основным методом восстановления анатомической целостности кожного покрова при глубоких ожогах является аутодермопластика (АДП) расщепленными аутодермотрансплантатами с использованием дерматома. Оптимальная толщина расщепленного аутодермотрансплантата - 0,2-0,4 мм.

В первую очередь кожная пластика выполняется в функционально и эстетически важных зонах (лицо, кисти, суставы, шея). Наиболее благоприятные функциональные и эстетические результаты обеспечивает пересадка неперфорированных расщепленных кожных трансплантатов. Свободные аутодермотрансплантаты необходимо располагать на ранах поперёк оси оперируемой зоны.

При ограниченных глубоких ожогах, с том числе в функциональных и эстетически важных зонах особых локализаций (голова, лицо, кисти, половые органы, область шеи и крупных суставов), а также при обнажении глубоких структур (суставы, сосуды, нервные стволы, кости, сухожилия) обосновано использование в ранние сроки методов реконструктивно-пластической хирургии - пластика дефекта местными тканями, в том числе с помощью дерматензии, полнослойными аутодермотрансплантатами, сложносоставными аутотрансплантатами на микрососудистых анастомозах или лоскутами на постоянной или временной питающей ножке. Донорский дефект после забора таких трансплантатов и лоскутов должен быть закрыт путем пластики местными тканями или пересадкой расщепленных аутодермотрансплантатов.

При обширных глубоких ожогах при дефиците донорских ресурсов используются следующие методы и технические приёмы пластического закрытия раневых дефектов:

• Расщепленный перфорированный аутодермотрансплантат – упорядоченное нанесение на кожный трансплантат насечек с помощью специального оборудования (перфоратора) с целью увеличения площади трансплантата. Расщепленные перфорированные аутодермотрансплантаты на функционально и эстетически важных зонах могут использоваться только при критическом дефиците донорских ресурсов.

• Повторное использование эпителизированных донорских участков для взятия расщепленных аутодермотрансплантатов.

• Биотехнологические методы лечения с применением клеток кожи человека (трансплантация культивированных и некультивированных кератиноцитов и/или фибробластов), биологических (ксенопластика) или биосинтетических раневых покрытий отдельно или в комбинации с аутодермопластикой.

1. Оптимальные сроки начала раннего хирургического лечения тяжелообожженных – 2-4 сутки после получения ожоговой травмы сразу по купировании ожогового шока, на фоне продолжающейся интенсивной терапии.

2. Оптимальные сроки раннего хирургического лечения ограниченных по площади глубоких ожогов – 1-е сутки от поступления больного.

3. При невозможности одноэтапного иссечения струпа, целью раннего хирургического лечения является полное удаление нежизнеспособных тканей в течение 10-14 дней после травмы.

4. При планировании хирургической некрэктомии (иссечения) учитываются особенности техники выполнения оперативного вмешательства:

• тангенциальное иссечение – имеет преимущества по времени выполнения, сохранности неповреждённой ткани, лучшим функциональным и эстетическим результатом, но сопровождается значительной кровопотерей, трудностями гемостаза и объективной оценки радикальности иссечения;

• иссечение окаймляющим разрезом – обеспечивает большую радикальность, меньшую и контролируемую кровопотерю, более надёжный гемостаз, но значительно увеличивает продолжительность вмешательства, ведет к потере части жизнеспособной ткани, ухудшает функциональный и эстетический результат.

5. Хирургическая некрэктомия с одновременным пластическим закрытием послеоперационного дефекта – метод выбора при раннем хирургическом лечении глубоких ожогов.

6. При обширных глубоких ожогах площадь хирургической некрэктомии за один этап следует планировать, исходя из 1/3 площади глубокого поражения.

7. Основным способом оценки жизнеспособности тканей при раннем хирургическом лечении является визуальная оценка.

8. При неуверенности оперирующего хирурга в радикальности некрэктомии (иссечения) – кожная пластика выполняется отсрочено на 2-3 дня.

9. Для временного закрытия раневого дефекта после некрэктомии (иссечения) используются ксенотрансплантаты и другие раневые покрытия, обеспечивающие антибактериальный эффект и создание оптимальной раневой среды.

10. Отсутствие репаративных процессов в ожоговой ране при «пограничных» поражениях в течение 10 дней является показанием для решения вопроса о применении методов хирургического лечения.

12. Длительной консервативной подготовке гранулирующей раны следует предпочесть радикальное иссечение патологических грануляций с выполнением одномоментной кожной пластики.

13. При планировании и осуществлении хирургического лечения у пострадавших с ожогами необходимо обеспечить:

• снижение высокого («критического») уровня микробной обсемененности ран перед их пластическим закрытием;

14. Местное лечение ран на этапе подготовки к пластическому закрытию включает: частые (ежедневные) перевязки с этапными хирургическими обработками, использование эффективных раневых повязок, адекватной местной антимикробной терапии, а также дополнительных физических методов местного воздействия (гидротерапия, вакуум-терапия, ультразвуковая и гидрохирургическая обработки ран).

15. Хирургическое лечение глубоких ожогов требует обеспечения необходимыми трансфузионными средами (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь и плазма).

16. Расчетный объём кровопотери при выполнении хирургической некрэктомии (иссечения) составляет в среднем 0,5-1,0 мл с 1 см2 иссекаемой поверхности.

17. Кровопотерю при хирургической некрэктомии (иссечении) на площади 5% поверхности тела и более рекомендуется восполнять трансфузией эритроцитарной массы (эритроцитарной взвеси) и плазмы крови в соотношении 1:1 в объеме кровопотери.

• использование гемостатических повязок, в том числе с раствором адреналина (1:500000) на иссеченную поверхность;

19. Все хирургические манипуляции у пострадавших с ожогами производятся под общим обезболиванием, а по показаниям - используются другие виды анестезии.

20. При наличии показаний ведение раннего послеоперационного периода следует осуществлять в отделении анестезиологии-реанимации.

Хирургическое лечение обожженных, в том числе активное использование методов раннего хирургического лечения, должно проводиться в ожоговых отделениях/центрах в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «хирургия (комбустиология), включая обеспечение:

• достаточным количеством хирургических бригад, имеющих подготовку по комбустиологии в системе последипломного образования и опыт работы;

• необходимым количеством операционных для ежедневной работы и экстренной операционной, работающей в круглосуточном режиме;

• достаточным количеством сестринского и вспомогательного персонала, прошедшего подготовку по комбустиологии, в том числе для обеспечения ранней реабилитации ожоговых больных;

Ожоговый хирург (комбустиолог) – врач, основное направление деятельности которого является лечение ожогов тяжелой и крайне тяжелой формы.

Чем занимается специалист

Деятельность комбустиолога – это незамедлительная реакция на диагностику и лечение разнообразных ожоговых поражений тканей человека. Все действия врача должны быть быстрыми и четкими. Именно поэтому профессия ожоговый хирург крайне ответственная и стрессовая. Но они занимаются спасением жизней, ведь к этим докторам попадают пациенты с тяжелыми и опасными для жизни ожогами.

Основные обязанности комбустиолога: тщательный осмотр пациента и определение сложности кожного поражения (источник ожога, глубина повреждения и затронутая площадь); первая медицинская помощь (противошоковая терапия, обработка поверхностных тканей, обезболивающая терапия); хирургическое вмешательство (пересадка кожи, удаление омертвевших участков кожи; контроль состояния пациента после хирургического вмешательства; применение в терапии современных методов и технологий.

Диагностические меры по определению глубины раны – доктор сначала осматривает участок, назначает определенные диагностические пробы, на основе которых определит степень нарушения чувствительности и степень повреждения кровообращения.

Определить нарушение кровообращения можно простым надавливанием: зона гиперемии – при надавливании гиперемированная кожа бледнеет; зона стаза – после надавливания изменений в окрасе кожи нет, что демонстрирует венозный стаз; зона полного отсутствия кровообращения – наличие влажного или сухого глубокого некроза.

Врач может работать как в ожоговом центре, так и в больнице – «ожоговое отделение».

Стоит отметить, что любая процедура вплоть до перевязки относительно больных с глубокими поражениями кожи производятся с использованием наркоза, так как пациенты при малейшем прикосновении к ране ощущают острую боль.

После проведения операционного вмешательства или после того, как поверхность ожога несколько подсохнет, доктором назначается терапия с применением медикаментозных препаратов: гели, присыпки, кремы, антибиотики и т.д.

При каких симптомах обращаться

Комбустиолог работает со всеми органами и системами человеческого организма. Ожог может быть не только кожный, это может быть химическое поражение гортани, легких и т.д. В компетенцию ожогового хирурга входит лечение следующих заболеваний: ожоговые раны разной степени сложности, шоковое состояние после ожога, различные осложнения после терапии.

К комбустиологу рекомендуется обратиться при наличии следующих ситуаций:

наличие серьезных ожогов на открытых частях тела;
сочетание термического ожога с иными заболеваниями;
при поражениях комбинированного типа – кроме ожога имеют место быть механические, радиационные или криогенные поражения;
наличие шокового состояния – ускоренное сердцебиение, потеря сознания, озноб, резкое повышение температуры, неустойчивое АД;
пораженный участок занимает от 5% процентов кожи;
при наличии тяжелых поражений 3 или 4 степени.

В любом случае, при любых сомнениях, при плохом самочувствии после ожога, при покраснениях, наличии воспалительных процессов и т. д. нужно обратиться к доктору. Ведь лучше услышать: «Паниковать нет причин – все в порядке», чем «Где ж вы были раньше?».

Последствия неправильного и несвоевременного лечения могут быть очень серьезными, вплоть до заражения крови и летального исхода и об этом нужно помнить!

Методы лечения

Для точного определения состояния пациента врач назначает определенные анализы и прохождение диагностики.

Диагностика: КТ, МРТ, рентген. Анализы: биохимия, тест на переносимость наркоза, аллергические пробы, тест на СПИД, ОАМ, ОАК, каулограмма.

Каждый человек должен знать о первой помощи, которую нужно предоставить пациенту молниеносно:

прекратить воздействие повреждающего агента;
провести противошоковую терапию;
провести профилактические действия относительно пораженного участка кожи (дабы исключить возможность заражения);
доставить пациента в ожоговое отделение.

В период оказания первой медицинской помощи важно убрать повреждающий фактор. Для этого человека накрывают одеждой, посыпают песком, выводят на чистый воздух. Если поражения внешнего характера, кожу нужно срочно охладить, подойдет лед или холодная чистая проточная вода. Если на коже образовались плотные пузыри – их не пробивать, а аккуратно обработать кожу спиртом, если рана открыта, обрабатывать спиртом можно только участок вокруг раны.

На открытые раны нужно положить проглаженные или стерильные пеленки. До момента доставки в больницу пациент должен получать теплое и обильное питье.

Основные принципы терапии: восстановление психоэмоционального состояния пациента; выбор оптимального кислородного режима; восстановление нарушенного кровообращения; восстановление кислотно-щелочного баланса; коррекция водно-солевого обмена; восстановление процессов энергетического обмена; процедуры по борьбе с интоксикацией.

В первые недели доктором не назначаются масла и мази. Единственные проводимые процедуры (если нет необходимости срочного хирургического вмешательства) – это повязки с новокаином и антибиотиками. У взрослых пузыри сразу срезаются полностью, у деток проводится надсечение и постепенное обрезание обрывков. Ежедневно раны промываются по несколько раз фурацилином или перекисью водорода.

В период общего лечения проводится инфузионная терапия. Объемы инфузий рассчитывают по следующей формуле: суточный объем инфузий = (масса тела пациента в килограммах * на пораженную площадь в процентном соотношении) / 2. Приблизительно около 6 литров в день, введение осуществляется длительно и медленно.

Для введения жидкостей в организм используют разные способы: внутрикостно, в корень языка, в вены ног, в подключичную вену. Препараты для лечения: кровезаменители, белковые гидролизаты; десятипроцентный раствор глюкозы, сорокапроцентный раствор глюкозы, изотонический раствор хлорида натрия, свежезамороженная плазма.

Принципы местного лечения: подавление болевой симптоматики, орошение пораженного участка пантенолом; антисептическая обработка раны; предотвращение лимфопотери; обеспечение условия для активного восстановления эпителия.

Существует несколько методов местного лечения: закрытый, открытый, смешанный и оперативный.

Закрытый – пораженный участок накрывают фибриновыми пленками, под которые в дальнейшем будет аккуратно вводиться антибиотик.

Открытый – не используются для обработки дубильные вещества, важно создать корочку на открытых ранах (используя медикаменты и правильный температурный режим).

Смешанный – в данном случае используется и открытая, и закрытая методики.

Оперативный – применяется при наличии глубоких ограниченных ожогах (с общей площадью поражения не более 10 процентов).

01.04.2022 Алексей Часнойть, декан хирургического факультета БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент, главный внештатный комбустиолог Минздрава. 01.04.2022 !-->

(Окончание. Начало материала читайте здесь ).

Алексей Часнойть, декан хирургического факультета БелМАПО, кандидат мед. наук, доцент, главный внештатный комбустиолог Минздрава В настоящее время местное лечение ожогов проводится в зависимости от фазы раневого процесса и глубины поражения. Роль консервативного лечения достаточно велика, ведь большинство обожженных (80 %) имеют поверхностные поражения. Оно направлено на обеспечение самостоятельного заживления ран наиболее рациональными, эффективными и наименее травматичными, а также экономически обоснованными методами.

Показания для госпитализации в специализированные ожоговые отделения

У пациентов всех возрастных групп:

ожоги кожи IIIБ–IV степени любой площади и локализации;

поверхностные ожоги кожи II–IIIA степени при их локализации на голове, шее, кистях, стопах, промежности и наружных половых органах;

ожоги кожи, осложненные раневой инфекцией, лимфангитом, лимфаденитом;

ожоги кожи в комбинации с термоингаляционной травмой любой степени тяжести независимо от площади поражения (госпитализация в отделения анестезиологии и реанимации). При изолированной термоингаляционной травме (без ожогов кожного покрова) пациенты госпитализируются в ОРИТ по месту жительства (пребывания, регистрации);

электротравма с ожогами кожи. Пациенты с электротравмой I степени и ожогами кожи госпитализируются в ожоговые отделения, с электротравмой II–III

степени и ожогами кожи — в отделение анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии ожоговых больных. Пациенты с электротравмой без ожогов кожи госпитализируются в отделения кардиологии (при I степени) или реанимации (при II–III степени тяжести электротравмы) по месту жительства (пребывания, регистрации);

отморожения в дореактивном периоде (до начала согревания пораженных холодом участков тела) и раннем реактивном периоде (в первые 48 ч от начала согревания). Пациенты с местной холодовой травмой давностью более 48 ч от начала согревания подлежат амбулаторному лечению в поликлинике у хирурга/травматолога или стационарному лечению в отделениях гнойной хирургии по месту жительства. Пациенты с общим переохлаждением и отморожениями подлежат госпитализации в отделение анестезиологии и реанимации с палатами интенсивной терапии ожоговых больных. Пациенты с общим переохлаждением без признаков местной холодовой травмы подлежат госпитализации в отделение реанимации по месту жительства (пребывания, регистрации);

последствия ожогов кожи и отморожений: рубцовые контрактуры и деформации, язвы послеожоговых рубцов, рубцовая алопеция, послеожоговый пузырьковый дерматит, требующие комплексного консервативного, хирургического лечения и медреабилитации в условиях стационара;

гранулирующие раны после травм и гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, нуждающиеся в кожной пластике.

У взрослых:

поверхностные ожоги кожи II–IIIA степени на площади 5 % от общей поверхности тела и более при любой локализации;

глубокие ожоги кожи на площади более 30 % поверхности тела, для лечения которых необходимо применение высокотехнологичных методов, которыми не располагают областные ожоговые отделения (госпитализация в Республиканский ожоговый центр).

У детей:

поверхностные ожоги кожи I–IIIA степени при любой площади поражения у детей до 1 года;

поверхностные ожоги кожи I–IIIA степени при площади поражения 3 % и более у детей от 1 года до 3 лет;

поверхностные ожоги кожи I–IIIA степени при площади поражения 5 % и более у детей старше 3 лет;

глубокие ожоги кожи на площади более 10 % поверхности тела, для лечения которых необходимо применение высокотехнологичных методов, которыми не располагают областные ожоговые отделения (госпитализация в Республиканский ожоговый центр);

гигантские невусы у детей, требующие оперативного лечения по направлению онкологов (госпитализация в Республиканский ожоговый центр).

Общие принципы консервативного лечения ожоговых ран

При глубоких ожогах консервативные методы лечения рассматриваются компетентными специалистами как подготовка к операции — восстановление утраченного кожного покрова путем кожной пластики и обеспечение наилучших условий для приживления кожных трансплантатов.

Местное лечение ожоговых ран начинается с момента оказания первой медпомощи (наложение асептической повязки, предупреждающей дальнейшее инфицирование).

Обязательным приемом в дальнейшем является первичная хирургическая обработка (ПХО). В данном случае при глубоких ожогах можно произвести иссечение некротических тканей с одномоментной или отсроченной кожной пластикой.

При небольших по площади ожогах и отсутствии у пострадавшего признаков шока ПХО ран осуществляется при оказании квалифицированной медпомощи или на следующий день во время первой смены повязки. У пострадавших в состоянии ожогового шока на раны накладываются асептические повязки, ПХО ран производится после выхода больного из этого состояния (на 2–3-й день после травмы).

Техника ПХО. Раны и кожа вокруг обрабатываются антисептическими растворами (теплой мыльной водой, антисептическими шампунями, водными растворами хлоргексидина биглюконата 0,02–0,05 %, фурацилина 1:5000, водными растворами йода с детергентами 0,5–1 % (йодискин, бетадин)).

С помощью тампона, губки, пинцета удаляют инородные тела, отслоившийся эпидермис, большие пузыри, фибриновые наложения. Рану высушивают стерильными салфетками и накладывают лечебную повязку с антибактериальным препаратом или лечат открытым способом (лицо, промежность). Операция проводится без грубых манипуляций, при необходимости под обезболиванием.

Основным методом лечения является закрытый, или повязочный . Он выступает единственно возможным на амбулаторном этапе. Повязка предупреждает вторичное инфицирование, создает микроклимат в окружении раны и уменьшает боль, испарение из раны, хорошо всасывает раневое отделяемое, удерживает на ране лекарственные препараты, незаменима при транспортировке пострадавших.

Недостатками закрытого метода являются трудоемкость процесса, большой расход перевязочного материала и лекарственных препаратов, боль во время перевязок.

Открытый (бесповязочный) метод лишен таковых и поэтому привлекает внимание специалистов. Однако он требует создания антибактериальной среды вокруг раны или больного с использованием специального оборудования и оснащения, чтобы постоянно поддерживать эти условия.

При отсутствии абактериальных изоляторов открытый метод применяется главным образом при поверхностных ожогах лица, промежности и наружных половых органов, где повязки затрудняют уход и физиологические отправления.

При глубоких ожогах открытый метод лечения не применяется

В последнее время широко используется при лечении ожогов так называемый полуоткрытый (полузакрытый) метод. Он заключается в том, что после ПХО ран накладываются тонкие повязки (2–3-слойные) с антибактериальными препаратами дубящего свойства. Повязки подсушиваются потоком сухого теплого воздуха, инфракрасными лампами или на кровати с флюидизирующей средой. После присыхания повязок к ране на 2–3-й день фиксирующие бинты удаляются, повязку обрезают по контуру ран, обрабатывают сверху тампоном, смоченным в 1 % растворе йодоната, йодискина, йодопирона или бетадина.

Если нагноение отсутствует, нет необходимости в смене повязки до заживления ожогов I степени (по МКБ-10) — до 2 недель. В случае нагноения на ограниченном участке — повязка снимается лишь в месте нагноения, рана санируется и накладывается повязка с антибактериальными препаратами. К двум неделям (10–12 дней) сухую повязку смазывают стерильным вазелиновым маслом и снимают. При наличии участков ожогов II степени нередко с повязкой удаляется тонкий некротический струп.

Местное консервативное лечение ожогов III степени определяется характером и фазой раневого процесса, обширностью поражения, выраженностью воспалительного процесса в ране. Применение влажно-высыхающих повязок с антисептиками, гидрофильными мазями, аэрозольными препаратами и использование физических методов (высушивания) способствует формированию сухого некротического струпа.

Все препараты для местного лечения ожогов имеют антибактериальную направленность и должны отвечать следующим требованиям:

широкий спектр антибактериального действия;

эффективная концентрация;

медленное развитие устойчивости микроорганизмов в процессе лечения;

отсутствие инактивации тканевыми субстратами;

быстрая абсорбция и экскреция;

отсутствие местного токсического и резорбтивного действия;

хорошая растворимость в воде и раневом экссудате.

Из антибактериальных препаратов для местного лечения применяются:

растворы антисептиков, антибиотиков и их композиции (0,02 % фурацилина, борной кислоты 3 %, 0,02–0,05 % хлоргексидина биглюконата, водные растворы йода с детергентами 0,5–1 % (йодискин, йодинол) и др.);

гидрофильные мази и кремы, кремы на основе 1 % сульфадиазина серебра и 2 % сульфатиазола серебра и д.

Антибактериальные мази на жировой основе (гидрофобные) утратили свою актуальность из-за низкого эффекта и плохих дренажных свойств повязок, что способствует формированию влажного некротического струпа и усилению интоксикации (линимент по Вишневскому, фурацилиновая мазь и др.).

В последнее время шире внедряются при местном лечении ожогов различные раневые покрытия. К ним предъявляются следующие требования:

удобство наложения и снятия;

плотное прилегание к раневой поверхности;

моделирование формы раны;

высокая эластичность и прочность;

проницаемость для воды, кислорода, раневого отделяемого;

отсутствие загрязнения раны частицами, волокнами;

быть носителем лекарственных препаратов;

возможность стерилизации;

большой срок хранения;

низкая стоимость.

Однако большинство раневых покрытий из-за высокой стоимости не нашли широкого применения в отечественной комбустиологии при лечении обширных глубоких ожогов.

В процессе подготовки ран к кожной пластике и между этапами лечения тяжело обожженных необходимо периодически мыть под общим обезболиванием в ваннах-каталках.

Физические методы лечения: инфракрасные лучи, поток сухого теплого воздуха, кровати на основе флюидизации.

Необходимо помнить, что консервативное лечение глубоких ожогов является подготовительным мероприятием. Окончательным служит восстановление кожного покрова путем кожной пластики.

Серьезную опасность для обожженных представляет обсеменение ран синегнойной палочкой с развитием в дальнейшем синегнойного сепсиса. Поскольку почвой для микрофлоры является влажный некротический струп, профилактика заключается в раннем формировании сухого струпа и раннем удалении некротических тканей.

Лечение глубоких ожогов

Существует 2 способа удаления некротических тканей:

тангенциальный (послойный) — выполняется некротомом, ножом типа Хамби (Ватсона), дерматомом;

иссечение скальпелем до жизнеспособных тканей (подкожной жировой клетчатки, фасции и т. д.).

По срокам выполнения некрэктомии подразделяются:

на ранние — произведенные в первые 7 дней после травмы. В большинстве случаев после ранней некрэктомии одномоментно может быть выполнена кожная пластика нижеописанными методами;

отсроченные — выполняемые в сроки 8–14 дней после травмы. Одномоментная кожная пластика может выполняться не всегда в связи с наличием у многих больных выраженного воспалительного процесса в ране;

поздние — выполняемые позже 14 суток после травмы. Операции в данный период менее травматичные, кровопотеря незначительная, однако нагноение в ранах не позволяет выполнить одномоментную кожную пластику.

При обширных глубоких ожогах операции некрэктомии проводятся поэтапно: начинаются в ранние сроки, продолжаются как отсроченные и могут заканчиваться как поздние.

Для одномоментной кожной пластики при ранних и отсроченных некрэктомиях необходимыми условиями являются:

уверенность в радикальном удалении некротических тканей;

надежный гемостаз;

отсутствие выраженного воспалительного процесса.

Если невозможно провести одномоментную или отсроченную кожную пластику, то пересадка кожи выполняется на подготовленную грануляционную ткань. Грануляции перед пластикой не должны содержать некротических тканей, должны быть равномерными, мелкозернистыми, розовыми, липкими, содержать минимальное количество гноя и иметь розовую кайму краевой эпителизации.

При ограниченных по площади глубоких ожогах (до 5 % поверхности тела) с четкими границами поражения ранняя некрэктомия с одномоментной кожной пластикой при отсутствии противопоказаний может быть выполнена через несколько часов после травмы — после проведения необходимых клинических и лабораторных исследований.

При глубоких ожогах 6–10 % поверхности тела требуется более глубокое исследование, подготовка больного к операции, заготовка необходимого количества крови. Операции в таких случаях выполняются в первые 3–7 дней после травмы.

При ожогах более 10 % поверхности тела удаление всех некротических тканей на всей площади с одномоментной кожной пластикой представляет определенные трудности и увеличивает риск декомпенсации состояния в связи с большой кровопотерей. Накануне операции необходимо прогнозировать кровопотерю и планировать заранее ее компенсацию.

Для уменьшения кровопотери операции на конечностях проводятся под жгутом. В процессе операции для остановки кровотечения применяется электрокоагуляция, а также лекарства, повышающие свертываемость крови и местный спазм сосудов (введение 0,9 % раствора NaCl с адреналином 1:2000 под некротический струп и в области забора кожных трансплантатов, 3 % раствор перекиси водорода, повязки с раствором адреналина для гемостаза, применение гемостатических губок).

При глубоких ожогах свыше 10–15 % поверхности тела проводятся этапные некрэктомии (начинаются в ранние сроки, продолжаются как отсроченные и могут заканчиваться как поздние) с интервалом в 3–4 дня с учетом общего состояния пациента.

Методы восстановления кожного покрова

Восстановление утраченного кожного покрова при глубоких ожогах является единственным и окончательным вариантом местного лечения. В зависимости от сроков после травмы, состояния ожоговой раны, обширности и глубины поражения, функциональной ценности данной анатомической области, общего состояния пострадавшего применяются различные методы кожной пластики.

Пластика местными тканями. Наиболее простым методом является ликвидация дефекта путем мобилизации и сближения краев раны после удаления некротических тканей с наложением глухого шва. Однако показания к таким вмешательствам у обожженных бывают редко. Чрезмерное натяжение краев раны или нанесение послабляющих разрезов (насечек) чревато опасностью некроза краев и расхождением швов. Разновидностью пластики местными тканями является пластика встречными треугольными лоскутами.

Методы свободной кожной пластики. Наиболее часто (до 90 %) при ожогах применяется свободная пересадка расщепленными кожными трансплантатами, срезанными дерматомом (аутодермопластика).

Несвободные методы кожной пластики (применяются реже):

кожно-жировыми лоскутами на питающей ножке, выкроенными вблизи закрываемого дефекта (индийская пластика);

пластика лоскутом на временной питающей ножке с отдаленных от дефекта участков тела (итальянская пластика);

пластика круглым стеблем Филатова (острым и хроническим).

У каждого метода кожной пластики имеются свои строгие показания и противопоказания! Общий принцип заключается в том, что метод должен быть наиболее эффективным, наименее травматичным и мучительным для пациента, с наименьшим количеством этапов и дополнительных рубцов. Нередко возникает необходимость использования комбинированного метода кожной пластики.

Четкая организация работы операционной бригады, использование современных методик, дерматомов и перфораторов позволяет максимально сократить продолжительность операции, что, несомненно, оказывает положительное влияние на ее исход.

Система концентрации пациентов с ожогами кожных покровов и их последствиями, с ранами иного происхождения, требующими пластического закрытия, на базе профильных областных ожоговых отделений и Республиканского ожогового центра организационно и экономически оправдана.

Высокий уровень подготовки врачей-комбустиологов-хирургов и врачей-анестезиологов-реаниматологов позволяет оказывать помощь на профессиональном уровне, концентрировать высокотехнологичное и дорогостоящее оборудование (противоожоговые кровати, дерматомы, наркозно-дыхательную аппаратуру) на одной базе и рационально его использовать.

Читайте также: