Что будет если под глаз ввести воздух
Обновлено: 28.04.2024
Техника витрэктомии при наличии воздуха в витреальной полости. Рекомендации
Ряд манипуляций при выполнении витреального хирургического вмешательства может быть выполнен после замены жидкости воздухом (ЗЖВ). Иногда бывает сложно использовать комбинацию методов экструзии и биполярной диатермии или эндоскопической лазерной коагуляции для остановки продолжающегося обильного кровотечения. Если в таких ситуациях осуществить замену жидкости воздухом (ЗЖВ), то пузырь воздуха ограничит кровь в пределах небольшого пространства, улучшив визуализацию глазного дна, и позволит выполнить диатермию или эндоскопическую лазерную коагуляцию сосуда.
Пилинг с помощью пинцета, сегментация с помощью ножниц и деламинация мембран, субретинальные хирургические вмешательства, ретинэктомия, лазерная эндоскопическая коагуляция и удаление ИОИТ также могут быть выполнены под воздухом, если глаз факичный и нет кератотомических рубцов. Запотевание ИОЛ, если была выполнена капсулотомия с помощью YAG-лазера, является причиной значительных ограничений в применении данного метода.
Авторы статьи используют охлажденный BSS Plus перед началом операции при всех витрэктомиях, кроме выполняемых на артифакичных глазах, потому что гипотермия снижает частоту развития воспаления, ишемии, повреждения эндотелия, кровотечений из радужки и фототоксичности, однако небольшие объемы жидкости, используемые в настоящее время при витрэктомии, резко уменьшают ее преимущества. Силиконовые ИОЛ запотевают гораздо больше, чем акриловые или из ПММА, потому что они обладают большей тепловой инерцией.
Предоперационная капсулотомия с помощью YAG-лазера и интраоперационное удаление переднего основания стекловидного тела создают проблему запотевания ИОЛ вследствие попадания воздуха на поверхность ИОЛ. ИОЛ запотевает из-за того, что она обладает значительной тепловой инерцией и охлаждает инфузионный раствор, который имеет комнатную температуру, а воздух, находящийся в витреальной полости, насыщается парами воды. Для уменьшения запотевания непосредственно на заднюю поверхность ИОЛ можно нанести вискоэластик, однако это приводит к искажению изображения, повышает стоимость лечения, а также увеличивает риск эмульгации силиконового масла.
Авторы статьи очищают поверхность ИОЛ с помощью канюли с мягким наконечником до тех пор, пока операция не будет завершена или запотевание не прекратится. Использование ПФОС, таких как СПФО, полностью устраняет данную проблему, облегчая удаление СРЖ и выполнение эндоскопической лазерной коагуляции перед ЗПФГВ.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Склеральное пломбирование (СП) является эффективным методом лечения неосложненных форм регматогенной отслойки сетчатки (ОС), однако доля неудачных исходов операции достигает, по данным разных авторов, 10-20% 4. Неприлегание или рецидив ОС после первичного хирургического вмешательства приводит к дальнейшему снижению зрительных функций, прогрессированию пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) и требует проведения повторного хирургического вмешательства. Реоперация СП сопряжена с риском различных осложнений, плохо воспринимается пациентами и увеличивает срок их реабилитации. Кроме того, выполнение реоперации также нередко ведет к еще более выраженному прогрессированию ПВР.
Однако далеко не всегда в таких случаях требуется объёмное хирургическое вмешательство — достаточным может оказаться метод интравитреального введения газа (ИВГ), который обладает минимальными травматичностью и быстротой выполнения [1, 5, 6] и достаточно легко переносится пациентами.
Анализ эффективности метода неполной газовой тампонады витреальной полости в лечении неосложнённых форм ОС при неудачном исходе склерального пломбирования.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ лечения 17 пациентов (17 глаз), из них 12 женщин и 5 мужчин, перенесших СП по поводу регматогенной ОС с мая 2005 г. по март 2010 г. Срок наблюдения составил от 1 мес. до 3 лет (10,9±3,5 мес.), возраст — от 39 до 67 лет (56±2 года). Время возникновения ОС перед СП варьировало от 3 дней до 1,5 мес. (0,5±0,1 мес.), острота зрения — от 0,01 до 1,0 (0,4±0,1). Радиальное склеральное пломбирование (РСП) было выполнено в 9 (52,9%) случаях, круговое (КСП) — в 7 (41,2%) случаях, круговое с радиальной пломбой (КРСП) — в 1-м (5,9%) случае (табл. 1).
Были определены следующие критерии для ИВГ: 1) причина ОС — неблокированный разрыв при правильном расположении и достаточном вдавлении пломбы; 2) локализация разрыва — в секторе от 9 до 3 час.; 3) нерассасывание или увеличение количества субретинальной жидкости после операции СП.
Для ИВГ использовался газ перфторпропан (C3F8) в 100% концентрации. В полости глаза газ C3F8, как и другие перфторуглеродные газы, проходит 3 фазы. В первой фазе газовый пузырь увеличивается в объеме в 4 раза за счет проникновения в него газов крови (прежде всего кислорода и азота). Во второй фазе, которая длится 72 часа, парциальное давление азота в пузыре и окружающей его среде выравнивается, достигается максимальное расширение. После выравнивания парциального давления всех газов начинается третья фаза — абсорбция газового пузыря. Абсорбция газа происходит линейно, т.е. каждый последующий объем газового пузыря уменьшается в 2 раза за одинаковый промежуток времени. Период полувыведения для перфторпропана составляет 30-35 дней [6].
Введение газа считалось эффективным при полном прилегании сетчатки и отсутствии рецидива ОС в срок от 1 мес. (период полувыведения газа), эффективным частично — при прилегании сетчатки во время нахождения газа в витреальной полости с дальнейшим рецидивом ОС после его полной абсорбции.
Техника операции: процедура производилась после разъяснения пациенту сути вмешательства, возможного прогноза и подписания добровольного информированного согласия на проведение лечения. После 2-кратной инстилляции местного анестетика через прокол склеры иглой 30G в 4 мм от лимба, под контролем светоощущения пациента, в витреальную полость вводился 100% газ перфторпропан в объеме 0,3-0,6 мл (15 глаз), который на 3-й день после операции увеличивался в объёме соответственно до 1,2-2,4 мл. В 2-х случаях операция проводилась с частичной бесшовной 1-портовой витрэктомией 25G, что позволяло ввести в витреальную полость тот же газ в объёме до 1 мл, и, таким образом, увеличить объём газовой тампонады до 4 мл.
После введения газа пациент располагался в таком положении, чтобы вершина газового пузыря находилась напротив разблокированного разрыва. Контрольный осмотр проводили на следующий день.
В половине случаев ИВГ проводилось амбулаторно. При РСП всем пациентам во время газовой тампонады проводилась отграничительная лазеркоагуляция сетчатки в сроки от 1 до 23 дней после операции (10±2,6).
Интра- и послеоперационные осложнения не наблюдались ни в одном случае. Величина ВГД на первые сутки составила от 9 до 21 мм рт.ст. (14,6±1), хрусталик оставался прозрачным, воспалительные реакции не отмечались. Сетчатка прилегла полностью в 17 случаях (100%) в течение 1-10 дней (3,8±0,8).
В одном случае в течение 1-го мес. после ИВГ возник рецидив ОС из-за затянувшегося кашля, на назначенное пациенту повторное вмешательство он не явился (возможно, произошло прилегание сетчатки). В 3 случаях рецидив ОС произошел в сроки от 1,5 до 2 мес.: в одном из них причиной отслойки явился новый ретинальный разрыв, в двух других — разблокирование разрыва вследствие прогрессирования ПВР. В одном случае рецидив ОС произошел через 28 мес. после введения газа из-за появления нового разрыва (табл. 2). При рецидиве ОС в 4-х случаях была выполнена витрэктомия с введением силиконового масла с полным прилеганием сетчатки. Таким образом, в раннем послеоперационном периоде эффективность введения газа составила 100%, общее количество случаев без возникновения рецидивов ОС в течение первого года наблюдения — 13 (76,5%) глаз.
1. Газовая тампонада при рецидивах ОС после СП эффективна при лечении неосложнённых форм ОС: стадиях ПВР А-В и адекватном выборе метода СП.
2. Эффективность газовой тампонады может быть увеличена за счёт бесшовной 1-портовой витрэктомии 25G.
библиографическое описание:
Воздух под роговицей как признак артериальной воздушной эмболии / Бляхман С.Д. // Судебно-медицинская экспертиза. — М., 1958. — №4. — С. 17-18.
код для вставки на форум:
Артериальная воздушная эмболия может осложнять многие оперативные вмешательства и манипуляции на грудной клетке, плевре и легких.
Клиническими симптомами артериальной воздушной эмболии являются прежде всего различного рода нарушения со стороны центральной нервной системы. Они обусловлены попаданием воздушных эмболов в сосуды головного мозга.
Воздушные эмболы при этом могут обнаруживаться не только в сосудах вещества мозга, но и в сосудистых сплетениях желудочков мозга, а также в сосудах глазного дна.
1952; И. Шрейбер и В. Шуберт 1953; В. Шуберт, 1954). И. В. Давыдовский отмечает, что воздушные пузыри в сосудах дна глаза при артериальной воздушной эмболии можно наблюдать как прижизненно, так и посмертно.
В настоящее время нарушение зрения в виде преходящей слепоты многие авторы считают патогномоничным для воздушной эмболии большого круга кровообращения.
Система васкуляризации глаза, создает условия для попадания в него воздушных эмболов. Глазничная артерия является ветвью внутренней сонной артерии, а последняя образует как бы входные ворота для воздушных эмболов, направляющихся в головной мозг. Сосудистая же сеть самого глаза допускает продвижение пузырьков воздуха в различные его отделы.
Посмертная диагностика воздушной эмболии основана на выявлении воздушных эмболов в сосудах. Обнаружение их в сосудах головного мозга возможно, например, по методу В. Шуберта (1952). При этом воздушные эмболы выявляются макроскопически после фиксации мозга в растворе формалина под пониженным давлением в виде небольших полостей в веществе его.
При нарушении целости стенки сосудов мозга воздушные эмболы могут быть обнаружены и вне сосудов. По-видимому, воздух, попавший в сосуды глаза, также может выходить из них в ткани глаза.
Дл я проверки этой возможности мы вызывали смертельную артериальную воздушную эмболию у собак. Воздух в количестве 1—1,5 мл на 1 кг веса животного вводился в одну из сонных артерий, в большей части экспериментов одномоментно. Смерть животных наступала сразу после введения воздуха или через некоторое время (до 25 минут; в одном эксперименте собака погибла через 21 час после введения воздуха). Исследование глаз велось путем тщательного их осмотра при положении животных на спине.
У 6 из 9 животных в передней камере глаз обнаруживались небольшие пузырьки воздуха (см. рисунок). Они были единичными или их было несколько. У 2 собак пузырьки воздуха наблюдались в обоих глазах, у 4 — в одном (на стороне сонной артерии, в которую вводился воздух). Наличие пузырьков воздуха под роговицей в передней камере глаз можно было видеть уже вскоре после введения воздуха. Они свободно перемещались в передней камере глаза при перемене положения головы животного. После смерти собак пузырьки воздуха были различимы вплоть до помутнения роговицы.
Глаз собаки при смерти от артериальной воздушной эмболии.
В случаях смерти животных не от артериальной воздушной эмболии, а также при наступлении гниения подобных картин не наблюдалось.
Наличие пузырьков воздуха под роговицей в передней камере глаз представляет интерес в том отношении, что пузырьки воздуха обнаруживаются до вскрытия трупа без применения специальных методов исследования. Так как этот признак наблюдался только в случаях смерти от артериальной воздушной эмболии, он может расцениваться как характерный для этого вида смерти. Практическая значимость нового признака может быть установлена только дальнейшими наблюдениями.
похожие статьи
О дополнительных возможностях пробы на воздушную эмболию / Козырев В.А., Нагорнов М.Н., Астраух А.А., Возохин А.В. // Матер. IV Всеросс. съезда судебных медиков: тезисы докладов. — Владимир, 1996. — №2. — С. 41-42.
Методика пневморетинопексии. Этапы, последовательность
Пневморетинопексия состоит из нескольких ключевых элементов, включая тщательный предоперационный отбор пациентов и случаев, введение газа, лазер- или криопексию и послеоперационное позиционирование.
Выбор газа для пневморетинопексии. Введенный интраокулярно газ временно закрывает разрывы сетчатки посредством сил поверхностного натяжения газового мениска. Блокирование перемещения жидкой части стекловидного тела в субретинальное пространство позволяет пигментному эпителию сетчатки активно откачать жидкость из субретинального пространства и обеспечить прилегание сетчатки. По мере соприкосновения нейросенсорной сетчатки и слоя пигментного эпителия адгезивные свойства криопексии или лазеркоагуляции перманентно закрывают разрывах). Наиболее часто применяемыми газами являются воздух, гексафторид серы (SF6) и перфторпропан (С3F8).
Выбор газа определяется объемными характеристиками, требованиями к длине дуги контакта/размеру пузырька и длительностью. Тампонада должна длиться до тех пор, пока сила адгезии после лазеркоагуляции или криопексии не станет достаточной, чтобы противостоять повторному открытию разрыва - обычно 3-5 дней для лазеркоагуляции и 5-7 дней для криопексии. Воздух не расширяется и быстро исчезает из глаза. Гексафторид серы и C3F8 расширяются и имеют более длительные периоды полужизни. Как правило, пузырек объемом 1 мл тампонирует длину дуги 120°, что достаточно в большинстве случаев пневморетинопексии. Однако существует значительная вариация в зависимости от длины оси/размера глаза, поэтому при миопии для достижения желаемой длины дуги контакта требуется больший объем пузырька.
Первоначально вводимый объем - ключевой параметр выбора газа. Интравитреальное введение 0,1-0,2 мл обычно вызывает умеренное повышение ВГД, но увеличение первоначального объема сверх этих значений значительно повышает ВГД. Парацентез позволяет высвободить дополнительное пространство внутри глаза, обычно не превышающее 0,1-0,2 мл. Исходя из этих соображений, авторы обычно применяют 0,25 мл чистого (100%) C3F8, что обеспечивает небольшой первоначально вводимый объем и большой окончательный объем (около 1 мл), достаточный для тампонады большинства разрывов.
Методика пневморетинопексии
Пневморетинопексия выполняется в один или два этапа, в зависимости от того, применяется ли для формирования хориоретинальной адгезии криопексия или лазер. Анестезия может быть инстилляционной, субконъюнктивальной, перибульбарной или ретробульбарной. Ретробульбарная или парабульбарная анестезия применяется, когда планируется криопексия, тогда как инстилляционная или субконъюнктивальная анестезия достаточна для введения газа. Глазное яблоко, веки и окружающая кожа обрабатываются 5% раствором повидон-йода дважды с 5-минутным интервалом. Некоторые хирурги добавляют местно раствор антибиотика; однако для существенного влияния на глазную флору применение антибиотиков следует начинать за 24-48 часов до процедуры в виде частых инстилляции, что ограничивает их полезность в качестве профилактического метода в этом случае.
Векорасширитель используется для открывания век, изолирования ресниц от операционного поля и защиты края века от повреждения при криопексии. Если планируется одноэтапная процедура, то криопексия производится до введения газа, поскольку после введения газа может быть трудно обнаружить мелкие разрывы. Криопексия предпочтительна в случаях помутнения сред, препятствующих визуализации, при локализации разрыва (разрывов) на крайней периферии или при атрофии подлежащего пигментного эпителия. Лазер, при двухэтапном методе, предпочтителен при буллезных отслойках с крупными разрывами сетчатки, при расположении разрывов поверх ранее установленной пломбы и при заднем расположении разрывов. Некоторые хирурги считают, что лазерная ретинопексия по сравнению с криопексией реже сопровождается развитием пролиферативной витреоретинопатии (ПВР).
Выполнение лазеркоагуляции может быть затруднено через газовый пузырек или рядом с ним и не будет обеспечивать адекватную адгезию при наличии небольшого количества жидкости в области разрыва. После прилегания сетчатки может быть сложно обнаружить мелкие разрывы сетчатки для их лазеркоагуляции. Лазер может формировать хориоретинальное сращение быстрее, чем криопексия, что снижает критическую длительность послеоперационного позиционирования. Множественные ряды сливных лазеркоагулятов наносятся вокруг каждого разрыва, особое внимание уделяется тому, что коагуляты должны доходить кпереди до зубчатой линии. Следует отметить, что эти два метода не являются взаимоисключающими, и во многих случаях наилучшим решением является комбинация обоих методов.
Подготовка выбранного газа осуществляется путем его набора из баллона через клапанную систему и миллипоровый фильтр в шприц объемом 1 или 3 мл. Клапан, трубки, фильтр и шприц продуваются газом, процесс повторяется еще раз для удаления комнатного воздуха из системы. Высокое давление может повредить миллипоровый фильтр, поэтому во время фильтрации газа необходимо следить за поддержанием низкого давления. Фильтр заменяется иглой 30 калибра, и избыточное количество газа выдавливается из шприца, пока в шприце не останется необходимое для инъекции количество газа.
Парацентез является неоднозначным этапом процедуры. Некоторые хирурги снижают давление во всех глазах перед инъекцией, некоторые выполняют этот этап изредка. Другие выполняют парацентез после введения газа, если требуется по уровню ВГД. Парацентез менее важен при одноэтапных процедурах, когда ВГД снижается при вдавлении склеры во время криопексии, и при введении небольших объемов расширяющихся газов. Более часто парацентез требуется при двухэтапных (лазер) случаях и при введении больших объемов газа.
Этот этап выполняется путем входа в переднюю камеру иглой 30 калибра, соединенной с 1-мл шприцем без поршня. Влага пассивно вытекает до измельчания передней камеры. При выведении иглы место пункции придавливается стерильной ватной палочкой, чтобы избежать дополнительного вытекания жидкости. Не следует допускать контакта иглы с хрусталиком. Парацентез противопоказан при афакии и артифакии с пролапсом стекловидного тела в переднюю камеру.
Введение газа - наиболее важный этап пневморетинопексии, и соблюдение методики позволяет избежать многих послеоперационных осложнений. Хирург использует бинокулярный офтальмоскоп для освещения, визуализации кончика иглы, а впоследствии для оценки локализации газа и проходимости центральной артерии сетчатки. Пациент лежит, голова наклонена на 45° в сторону от оперируемого глаза. При этом височная зубчатая линия становится самым высоким местом глаза. Инъекция выполняется в 4 мм от лимба обычно в височном сегменте, если в этой зоне нет буллезной отслойки сетчатки.
Кончик иглы под офтальмоскопическим контролем продвигается в средние отделы витреальной полости для перфорации передней гиалоидной мембраны. Затем игла выводится до тех пор, пока станет виден только кончик, 2-3 мм от эпителия плоской части цилиарного тела. Газ вводится быстро, но под контролем. После введения газа голова осторожно поворачивается в нейтральное положение, чтобы сместить газ от места введения и избежать выхода газа при выведении иглы. Для минимизации рефлюкса газа при выведении иглы место пункции придавливается стерильной ватной палочкой. После введения газа оцениваются размер и положение газового пузырька, а также перфузия центральной артерии сетчатки при помощи непрямой бинокулярной офтальмоскопии.
У большинства пациентов, получивших более 0,2 мл газа, ВГД резко возрастает. ВГД измеряется сразу после введения газа. Часто значения находятся в диапазоне 50-70 мм рт.ст. Если у пациента нормально функционирует механизм оттока внутриглазной жидкости, можно наблюдать за уровнем ВГД при помощи серийной тонометрии каждые 10-15 мин, что часто выявляет возврат к более нормальным цифрам ВГД через 15-30 мин. Парацентез, как отмечалось ранее, может быть выполнен до или после введения газа (или и до, и после) для нормализации ВГД. Пациента можно отпускать только при почти нормальном ВГД и сохраненной перфузии центральной артерии сетчатки.
После операции в глаз закладывается комбинированная антибиотик/стероидная мазь и накладывается повязка. На повязке рисуется стрелка так, чтобы она указывала строго на потолок при правильном положении пациента (разрыв в самой верхней точке глаза). Пациенту и сопровождающему разъясняют важность сохранения требуемого положения с особым акцентом на необходимость постоянного сохранения положения, особенно ночью во время сна. Пациент возвращается на осмотр в первый послеоперационный день. СРЖ обычно значительно уменьшается или рассасывается полностью. Оцениваются размер и локализация пузырька газа, измеряется ВГД.
При двухэтапной процедуре может быть выполнена лазеркоагуляция. Пациентам с обширной криопексией антибиотики и стероиды в каплях могут назначаться на несколько дней. Снова подчеркивается важность сохранения правильного положения. В случаях отсутствия или незначительной динамики СРЖ оценивается сотрудничество пациента и производится тщательный поиск новых или пропущенных разрывов. В типичных случаях, когда СРЖ значительно уменьшается, пациент осматривается через 3-5 дней после операции.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Эмфизема глазницы: формы, диагностика
При неогнестрельных повреждениях глазницы нередко наблюдается картина так называемой эмфиземы глазницы. При тяжелых травмах и огнестрельных ранениях эмфизема глазницы наблюдается исключительно редко, так как нарушение целости наружных покровов способствует выхождепию воздуха наружу.
Различают три формы эмфиземы: пальпебральную, орбито-пальпебральную и орбитальную. При пальпебральной эмфиземе клиническая картина выражается в припухлости век, а при пальпации ощущается крепитация — треск воздуха под кожей век. При чисто орбитальной эмфиземе, наряду с припухлостью век, имеется еще выпячивание глазного яблока и ограничение его подвижности, а иногда и двоение. Орбито-пальпебральная эмфизема занимает промежуточное положение. При этой форме экзофталм менее выражен, и напряженность содержимого глазницы, наблюдающаяся при чисто орбитальной эмфиземе, отсутствует.
В общем эмфизема глазницы не представляет особенно тяжелого осложнения. Обычно под давящей повязкой воздух в течение нескольких дней рассасывается. Наблюдаются все же случаи с весьма тяжелым исходом. Не следует забывать, что лобная и решетчатая полости носа находятся в тесной связи не только с глазницей, но и с полостью черепа. Это обстоятельство требует более внимательного и осторожного подхода к травмам глазницы, где на первый план выступает картина эмфиземы.
Так как эмфизема глазницы обусловлена нарушением целости костной стенки глазницы, пограничной с придаточной полостью носа, рентгенологический метод исследования в этих случаях приобретает исключительно большое значение. Правда, трещина в той или иной стенке глазницы может быть настолько тонка, что на рентгенограмме не диференцируется. В таких случаях большое значение приобретает косвенный признак перелома пограничной стенки, а именно затемнение той или иной придаточной полости носа вследствие кровоизлияния в нее.
Чаще всего на рентгенограммах обнаруживается затемнение решетчатой полости, так как бумажная пластинка решетчатой кости повреждается особенно легко.
Данные наших рентгенологических исследований показали, что воздух, проникший в глазницу, проицируется обычно в виде более или менее широкой полоски в верхней части глазницы, соответственно верхнему веку. Значительно реже приходится наблюдать воздух в ретробульбарном пространстве, еще реже — в области нижнего века.
Читайте также: