Анатомическое обоснование разрезов при флегмонах

Обновлено: 26.04.2024

Флегмоной- называется разлитое гнойное воспаление клетчатки.
Распространение флегмоны ограничивается фасциями, образующими данное клетчаточное пространство. Дальнейшее распространение флегмоны происходит но путям, соединяющим одно клетчаточное пространство с другим.

На лице чаще всего возникают одонтогенные флегмоны, которые первоначально локализуются в жевательном клетчаточном пространстве, в клетчатке области клыковой ямы или в клетчатке дна полости рта.

Аденофлегмоны-(осложнение гнойных лимфаденитов) чаще возникают у детей 3—10 лет. Они могут локализоваться в заглоточном клетчаточном пространстве (заглоточный абсцесс) или в окологлоточном клетчаточном пространстве как осложнение ангин или хронических тонзиллитов. Реже они возникают в задиафрагмальном клетчаточном пространстве при инфицированных ранах или воспалительных процессах лица и головы, откуда инфекция распространяется по лимфатическим сосудам в находящиеся здесь регионарные лимфатические узлы. Первичные флегмоны височной области и жирового комка щекимогут возникать как осложнение травматических повреждений. Воспалительный процесс может переходить на клетчатку этих областей также из соседних клетчаточных пространств
.Первичные флегмоны и абсцессы шеи обычно являются осложнением гнойных лимфаденитов, однако нередко они имеют также одонтогенное происхождение и локализуются в клетчаточныхпространствах шеи вследствие распространения воспалительных процессов лица на область шеи. Эти флегмоны также чаще всего распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство, а по клетчатке сосудисто-нервного пучка шеи или околовисцеральной клетчатке могут доходить до клетчатки средостения, воспаление которой называется медиастинитом.

Целью операции при абсцессах и флегмонах является вскрытие клетчаточного пространства, в котором локализуется гнойный процесс, удаление гноя и некротизированных тканей и широкое дренирование гнойной полости. При распространении воспалительного процесса в соседние или отдаленные клетчаточные пространства все они должны быть также вскрыты и дренированы. При этом большое внимание должно быть уделено профилактике проникновения гноя и крови в дыхательные пути.

На лице разрезы надо производить по строгим показаниям, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полностью дренирование клетчаточного пространства или невозможна из-за сопутствующе го тризма.
При разрезе на лице необходимо учитывать топографию ветвей лицевого нерва, протока околоушной железы, сосудов и нервов, повреждение которых недопустимо.

Флегмоны жевательного клетчаточного пространстваВозникают при заболеваниях задних коренных зубов. При заболеваниях III нижнего моляра инфекция может распространяться латерально, кзади и кверху, по наружной поверхности ветви нижней челюсти с образованием абсцесса или флегмоны в

1.жевательно-челюстной щели (субмассетериальный абсцесс или флегмона)(рис. III-1).

Техника операции.
Голова больного повернута в противоположную сторону. Прощупывают нижний край и угол нижней челюсти. На 1—1,5 см ниже угла нижней челюсти производят разрез кожи длиной 4—5 см(рис. IV—1). Из разреза прощупывают угол и нижний край челюсти, проходят скальпелем до наружной поверхности кости и частично отсекают место прикрепления к кости жевательной мышцы. Вводят сомкнутый инструмент вверх по наружной поверхности ветви нижней челюсти (под жевательную мышцу) до обнаружения скопления гноя. Осторожно разводят инструмент. Доходят до верхней, передней и задней границ скопления гноя, промывают гнойную полость и дренируют ее.

Пути распространения субмассетериальной флегмоны.
При позднем обращении или неэффективном лечении флегмона может распространиться вверх, по наружной поверхности венечного отростка и сухожилию височной мышцы, в подфасциальную клетчаточную щель височного клетчаточного прост ранства(рис. III-2). В этой щели распространение флегмоны вверх, назад и вперед (на свод черепа и область лба) будет ограничено местом прикрепленияплотной височной фасции к верхней височной линии. Из височной области гной может распространиться по отрогу щечного жирового комка кпереди и книзу (под скуловой дугой) с формированием абсцесса щечного жирового комка. Воспалительный процесс может распространиться на щечный жировой комок и непосредственно из-под переднего края жевательной мышцы. Реже воспалительный процесс из жевательно-челюстной щели по заднему краю ветви нижней челюсти может распространиться на медиальную поверхность этой ветви, в челюстно-крыловидную щель или кзади, в зачелюстную ямку.

2. Флегмона челюстно-крыловидной щели (рис. III, 3 и 4)медиального отдела жевательного клетчаточного пространства
возникает как осложнение заболеваний моляров нижней или верхней челюсти. При заболевании 3 нижнего моляра гной распространяется по внутренней поверхности ветви нижней челюсти кзади и кверху и первоначально локализуется в межкрыловидной щели. При поражении верхнего 3 моляра гной распространяется кзади, по нижней поверхности бугра верхней челюсти и первоначально локализуется в височно-крыловидной щели. В связи с тем, что обе эти щели широко сообщаются между собой, гнойный процесс быстро распространяется из одной щели в другую, вовлекая в процесс всю клетчатку челюстно-крыловидного пространства.

Техника операции
Внутриротовой доступ невозможен из-за тризма. Голова повернута в противоположную сторону. Прощупывают угол и нижний край тела нижней челюсти. На 1—1,5 см ниже угла нижней челюсти и ее края про изводят разрез кожи, подкожной мышцы с поверхностной фасцией длиной 5—6 см(рис. III).Из разреза прощупывают внутреннюю поверхность угла и прилежащего края нижней челюсти и по кости, после частичного отсечения места прикрепления медиальной крыловидной мышцы, проникают пальцем или сомкнутым инструментом по внутренней поверхности ветви нижней челюсти вверх, между костью и медиальной крыловидной мышцей, доходя до места скопления гноя. Гнойную полость промывают и дренируют.
Опасности
В клетчаточных щелях глубокой области лица расположены венозное крыловидное сплетение, челюстная артерия и ее ветви, нервы III ветви тройничного нерва, в частности, нижние альвеолярные артерия, вена и нерв. Поэтому манипуляции пальцем или инструментом должны быть очень нежными, т. к. легко повредить все эти образования, особенно тонкостенные вены. Особенно надо быть осторожным при проникновении к переднему краю медиальной крыловидной мышцы.

Пути распространения флегмоны челюстно-крыловидного пространства.
Флегмона может распространиться вверх, по внутренней поверхности сухожилия височной мышцы в глубокую щель височного клетчаточного пространства, между мышцей и костью(рис. III-5). Оттуда по отрогу щечного жирового комка воспалительный процесс может распространиться в щечную область (в щечный жировой комок). На клетчатку щечной области гной может распространиться и непосредственно из челюстно-крыловидного пространства, т. к. к его передне-верхнему отделу подходит также отрог щечного жирового комка. Гной может распространиться вверх и медиально до подвисочной ямки(рис. III). Отсюда он может перейти в крыло-небную ямку и на клетчатку глазницы. Верхний отдел челюстно-крыловидного пространства сообщается с верхним отделом окологлоточного пространства, в которое также может рас пространиться гнои(рис. IIl). Спускаясь по окологлоточному пространству, гной беспрепятственно проникает в латеральную щель клетчаточного пространства дна полости рта(рис. Ш-7), а оттуда по выводному протоку подчелюстной слюнной железы, в поднижнечелюстной треугольник шеи(рис. III-9).
В окологлоточное клетчаточное пространство и клетчатку дна полости рта гной может распространиться и по клетчатке, окружающей сосуды и нервы, в частности по ходу язычного нерва.

Флегмона предплечья (пространства Парона) - диагностика, лечение

Если флегмона синовиальной сумки ладони прогрессирует, то гной из нее может проникать под ладонной поперечной карпальной связкой в пространство Парона, располагающееся над квадратным пронатором, между паратеноном поверхностных и глубоких сгибателей. Сухожилия приподнимаются гноем от квадратного пронатора, лежащего непосредственно на межкостной перепонке.

Три большие пространства предплечья ясно показаны на рисунке. С точки зрения образования флегмоны предплечья имеет значение лишь пространство сгибателей, которое ограничено лучевой и локтевой костями, межкостной перепонкой, круглым пронатором, лучевым сгибателем кисти, длинной ладонной мышцей и, наконец, локтевым сгибателем кисти. Фасциальный листок, проходящий параллельно межкостной перепонке, разделяет пространство сгибателей на две части:
1. в поверхностной части располагается поверхностный сгибатель пальцев,
2. в глубокой — глубокий сгибатель пальцев, квадратный пронатор и длинный сгибатель пальцев.

В пространстве сгибателей гнойник, как правило, располагается между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. При вскрытии гнойника следует щадить сосуды и нервы предплечья. Локтевые и лучевые сосуды и нервы предплечья по обеим сторонам проходят латерально. Их легко обнаружить и, таким образом, защитить от повреждения.

Срединный нерв располагается между сухожилиями глубоких и поверхностных сгибателей, о чем следует помнить при операциях на предплечье. При отыскании срединного нерва лучше всего ориентироваться по длинной ладонной мышце, которая легко пальпируется. Срединный нерв лежит несколько кнаружи от нее, среди сухожилий поверхностных сгибателей пальцев. Поэтому разрез следует производить, отступая от длинной ладонной мышцы в лучевую сторону, только так обеспечивается сохранение целостности срединного нерва.

Пространство Парона

Пространство Парона (5) располагается в дистальной части предплечья. Его границы: с ладонной стороны — глубокие сгибатели (1); с дорзальной стороны: квадратный пронатор и его прикрепление (4); с лучевой стороны: лучевой сгибатель кисти (7); с локтевой стороны: локтевой сгибатель кисти (2). Оно сообщается с ладонью через расположенный дистально от него карпальный канал. Это пространство в 1876 году описал Парон, однако, независимо от него, оно было описано и Пирогоеым (см. Луботски).
«Это пространство обладает особой важностью потому, что при неудовлетворительном лечении нагноительный процесс глубоких пространств ладони, лучевой и локтевой сумок переходит на него» (Каплан)

Ползучая флегмона предплечья возникает при распространении на него воспалительного процесса синовиальной сумки или ладони. Гной из синовиальной сумки ладони переходит на предплечье особенно в тех случаях, когда не было произведено своевременное вскрытие гнойника. Флегмона предплечья сопровождается повышением температуры и ознобом. Отек тыла кисти является выраженным. На волярной поверхности дистального отдела предплечья появляются болезненность, припухлость и гиперемия кожи. Кисть находится в положении слабого сгибания. При попытке движения больной чувствует сильную боль.

С точки зрения лечения большое значение имеют распознавание первичного заболевания и вскрытие флегмоны синовиальной сумки или ладони. При наличии флегмоны синовиальной сумки одновременно с ладонным разрезом производится и вскрытие проксимального конца синовиального влагалища на ладонной поверхности дистального отдела предплечья, непосредственно над локтевой и лучевой костями. Кожа, подкожная клетчатка и поверхностный листок фасции разрезаются, сухожилия, сосуды и нервы отодвигаются крючками, и таким образом синовиальная сумка, лежащая непосредственно на кисти, становится доступной.

Разрез сухожильного влагалища обеспечивает эвакуацию гноя. Отыскание проксимального конца сухожильного влагалища облегчается введением в него зонда через ладонный кожный разрез.

Условия дренирования пространства Парона являются неблагоприятными, целесообразным с этой целью является разрез, предложенный Канавелеми Клаппом, проведенный на расстоянии 4 см по краю лучевой кости на ладонной поверхности предплечья. Слои тканей отделяются тупым путем, причем так, чтобы лучевая и локтевая кости и квадратный пронатор оставались дорзально, а сосуды, нервы и сухожилия — волярно. Над локтевой костью, на противоположной стороне, производится такой же разрез. Дренажные трубки вводятся и с той и с этой стороны.

Фасциальные пространства предплечья

Расположение фасциальных пространств и важнейших образований предплечья (по схеме Корнинга).
1. Пространства дорзальных разгибателей,
2. локтевая кость,
3. пространство глубоких сгибателей,
4. локтевые артерии и нерв,
5. локтевой сгибатель кисти,
6. межкостный нерв и ладонная межкостная артерия,
7. пространство поверхностных сгибателей,
8. длинная ладонная мышца,
9. лучевой сгибатель кисти,
10. срединный нерв,
11. лучевые артерии и нерв,
12. пространство латеральных разгибателей,
13. лучевая кость,
14. межкостная перепонка

Эвакуацию гноя лучше всего обеспечивать при помощи дренажной трубки Пенрозе. Введение резиновой дренажной трубки или же резиновой трубки, разрезанной пополам, в пространство между квадратным пронатором и волярно от него лежащими образованиями не рекомендуется, так как это приводит к серьезным повреждениям скользящих поверхностей. При иммобилизации следует избегать выраженного тыльного сгибания кисти, при котором происходит напряжение сгибателей, препятствующее эвакуации гноя. Двухсторонний разрез обеспечивает более хороший доступ к гнойнику, чем разрез по ходу длинной ладонной мышцы.

Последний кроме всего прочего угрожает опасностью контрактуры кожи. Преимуществом боковых разрезов является и то, что они могут быть удлинены в проксимальном направлении. Однако при удлинении разреза по лучевому краю возникает опасность повреждения плече-лучевой мышцы, лучевого сгибателя кисти, а также проходящих здесь сосудов. Если гнойник распространяется за пределы пространства Парона,то следует произвести новый разрез, более проксимальный, но ни в коем случае не рекомендуется удлинение имеющихся уже разрезов. Способ Клаппа и Бекка — проведение разреза по середине предплечья на 15—20 см проксимальное от поперечной карпальной связки — нами не рекомендуется, так как при таком разрезе условия дренирования неблагоприятны, а также возникает опасность образования контрактуры.

При ползучей флегмоне предплечья, кроме хирургического вмешательства, необходимо проводить общую терапию антибиотиками. Больному рекомендуется постельный режим. Конечность иммобилизуется на гипсовой шине от кончиков пальцев до границы верхней и средней трети плеча. Иммобилизованная конечность удерживается в приподнятом и отведенном положении. Иммобилизация локтевого сустава обязательна во всех случаях. Иммобилизация и постельный режим продолжаются до тех пор, пока у больного держатся повышенная температура, боли, острые воспалительные явления или же пока выделяется гной.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Содержание занятия (Lesson content):

Разрезы: при подкожном панариции, тендовагинитах, флегмонах кисти, предплечья, плеча, стопы, ягодичной области, бедра, голени. Пункция плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного, голеностопного суставов. Артротомия плечевого и коленного суставов (Incisions: For subcutaneous felon, tenosynovitis, phlegmon of hand, forearm, shoulder, foot, buttocks, thighs, legs. Puncture of the shoulder, elbow, wrist, hip, knee and ankle joints. Arthrotomy of the shoulder and knee joints).

Цель занятия (Lesson objectives):

1. Уметь выполнить (Be able to perform):

1) Проводниковую анестезию по А.И. Лукашевичу-М. Оберсту и Г. Браун- Е.В. Усольцевой (Regional anesthesia by LukashevichOberst and Brown-Usoltseva);

2) Иссечь отслоившийся эпидермис при мозольном абсцессе (Excision of exfoliated epidermis of callous abscess (Abscessus callosus));

3) Разрезы при подкожном панариции ладонной поверхности дистальной ногтевой фаланги пальца, тендовагинитах, флегмонах кисти, передней области предплечья и подошвы стопы (Incisions of subcutaneous felon of the palmar surface of the distal phalanx, tenosynovitis, phlegmon of the hand, the anterior area of the forearm and the sole of the foot);

4) Пункцию плечевого, локтевого, лучезапястного, тазобедренного, коленного, голеностопного суставов (Puncture the shoulder, elbow, wrist, hip, knee and ankle joints);

5) Артротомию плечевого и коленного суставов (Arthrotomy of the shoulder and knee joints). 2. Уметь дать топографо-анатомическое обоснование разрезов (Be able to give topographic anatomical reasoning for incisions):

1) При флегмонах плеча, ягодичной области, бедра и голени (Of phlegmon of the shoulder, gluteal region, thighs and lower leg);

2) Назначение контрапертур и способов дренирования гнойных полостей после их вскрытия (Administration of counterpuncture as a method of drainage of purulent cavities after their opening).

1. Укажите, почему перед разрезом по поводу флегмоны определяют проекцию сосудисто-нервного пучка 1). Каким должен быть разрез по отношению к сосудисто-нервному пучку? 2). (State why before the incision of a phlegmon the projection of the neurovascular bundle should be determined: 1). What should be cut in relation to the neurovascular bundle? 2). ).

2. Назовите основные правила вскрытия гнойных очагов 1). 2).

3)…, 4)… (Name the basic rules for opening purulent areas: 1). 2). 3).

1). Where does this additional incision take place? 2). ).

4. Укажите виды проводниковой анестезии, которые используют при операциях на пальцах 1). 2). (Specify the type of conduction anesthesia used during operations on the fingers 1). 2). ).

5. Объясните, с какой целью при панарициях и тендовагинитах обеспечивают обескровливание области операции наложением жгута 1). (Explain the purpose of avascularizing the surgical area by applying a tourniquet in cases of felon and tenosynovitis: 1). ).

6. Перечислите виды разрезов при подкожном панариции ладонной поверхности дистальной фаланги пальца 1). 2). 3). 4). (List the types of incisions in subcutaneous felon of the palmar surface of the distal phalanx 1). 2). 3). 4). ).

7. Укажите наиболее оптимальный вид разреза при подкожном панариции ладонной поверхности дистальной фаланги пальца 1). (Specify the optimal type of incision for treating a subcutaneous felon of the palmar surface of the distal phalanx: 1). ).

8. Объясните, при какой форме панариция дистаьной фаланги применяют подковообразный разрез 1). Какой недостаток имеет этот разрез? 2). (Explain the type of felon for which a horseshoeshaped nail bone incision is used 1). What is the disadvantage of using this incision? 2). ).

9. Укажите, что делают с подкожной клетчаткой при подкожном панариции в случае ее некроза 1). (Specify what to do with subcutaneous tissue that has necrosed in a subcutaneous felon 1). ).

10.Опишите объем оперативного вмешательства при паронихии 1).

(Describe the extent of surgical intervention for a felon 1). ).

11.Объясните понятие «нейтральная линия» пальца 1). (Explain the concept of the «neutral line» of the finger 1). ). 12.Укажите вид проводниковой анестезии при тендовагините II-IV пальцев 1). (Indicate the type of conduction anesthesia used to treat tenovaginitis of fingers II-IV 1). ).

13.Укажите, на каких поверхностях средней и основной фаланг II-IV пальцев кисти делают разрезы при тендовагините 1). (Specify the surfaces of the middle and the main phalanx of the II-IV fingers where incisions are made to treat tenovaginitis 1). ).

14.Укажите, где, кроме средней и основной фаланг, наносят разрезы при тендовагините II-IV пальцев кисти 1). (Specify where, besides the middle and the main phalanx, incisions are made to treat tenovaginitis of the II-IV fingers 1). ).

15.Укажите, какие цели достигаются вскрытием синовиального влагалища при тендовагините: 1). 2). 3). 4)…, 5)… (Specify what goals are achieved by opening the synovial sheath when tenosynovitis is present: 1). 2). 3). 4). 5)…

16.Укажите, что должно быть видно в глубине раны при вскрытии синовиального влагалища по поводу тендовагинита 1). (Specify what should be seen in the depth of the wound when opening the synovial sheath in tenosynovitis 1). ).

17.Объясните, как по отношению к сухожилию (кпереди или кзади) проводят полоску перчаточной резины для дренирования синовиального влагалища при тендовагините 1). (Explain how, in relation to the tendon (anterior or posterior) to place a strip of rubber to drain the synovial sheath in tenovaginitis ) 1). ). 18.Опишите разрезы при тендовагините и тендобурсите I и V пальцев кисти с распространением затека в пространство Н.И.Пирогова 1). (Describe the incisions for tenosynovitis and tendobursitis of the I and V fingers when pus has infiltrated into Pirogov's space 1). ).

19.Объясните, почему при тендовагините I и V пальцев кисти может возникнуть "V"-образная (перекрестная) флегмона кисти 1). (Explain why in tenosynovitis of the I and V fingers, a "V"-shaped (cross) phlegmon may occur. 1). ).

20.Укажите, в чем следует убедиться после иссечения отслоившегося эпидермиса при подмозольном абсцессе 1). (Specify what to verify after excision of exfoliated epidermis of a subcallus abscess 1). ).

21.Укажите виды разрезов при комиссуральной флегмоне ладони 1).

2)… (Specify the types of the incisions in commissural phlegmon of the palm 1). 2)…).

22.Объясните, почему комиссуральная флегмона ладони может осложниться гнойным затеком в среднее фасциальное ложе ладони 1). (Explain why a commissural abscess of the hand can become complicated by the spread of pus to the middle fascial bed of the palm.

23.Объясните причину образования гнойного затека на тыле межпальцевого промежутка при комиссуральной флегмоне кисти

1). (Explain why purulent streaks may form on the dorsal surface of the interdigital gap with a commissural phlegmon of the hand. 1)…). 24.Укажите место для разреза при флегмоне латерального фасциального ложа ладони 1). (Name the landmark for incision of a phlegmon of the lateral fascial of bed of the palm. 1). ).

25.Опишите понятие «запретная зона» ладони кисти 1). Какому ориентиру она соответствует 2)… (Describe the concept of "restricted zone" of the palm of the hand: 1). What is the corresponding landmark? 2). ).

26.Укажите место срединного разреза при подапоневротической флегмоне среднего фасциального ложа ладони 1). (Каким образом дренируют гнойно-воспалительный очаг этого ложа по ВойноЯсенецкому?) 2)… (Specify the location for the medial incision in subaponeurotic phlegmons of the medial fascial bed of the palm. 1). ). How are pus-inflammation centers drained from the bed according to Voino-Yasenetsky?

27.Укажите ориентиры, которые используются для проведения разрезов при подапоневротической флегмоне тыла кисти 1). 2). (Specify the landmarks that are used for incisions in subaponeurotic phlegmons of the dorsum of the hand: 1)…2).

28.Назовите ориентиры разрезов при флегмоне пространства Н.И.Пирогова 1). 2). (Name landmarks for incisions of phlegmons in Pirogov's space: 1). 2)…).

29.Назовите ориентир для вскрытия флегмоны переднего фасциального ложа плеча 1). (Name the landmark for opening a phlegmon in the anterior fascial bed of the shoulder 1). ). 30.Опишите технику вскрытия околососудистой (паравазальной) флегмоны передней области плеча 1). (Describe the technique of opening of paravascular (paravasal) phlegmon of the anterior region of the shoulder: 1). ).

31.Укажите, где производят разрезы при флегмоне поддельтовидного пространства 1). 2). (Specify where to make incisions for phlegmons of the subdeltoid space 1). 2)…).

32.Назовите нерв, который может быть поврежден при вскрытии флегмоны поддельтовидного пространства по заднему краю дельтовидной мышцы 1). (Name the nerve, which can be damaged if the opening of a phlegmon of the subdeltoid space is made on the posterior margin of the deltoid muscle 1). ).

33.Укажите, где производят разрез при флегмоне подмышечной области 1). при субпекторальной флегмоне 2). (Specify where to make an incision for a phlegmon of the axillary area 1). for a subpectoral phlegmon 2). ).

34.Опишите, как определяют линии разрезов по Делорму при глубоких флегмонах подошвы 1). Почему эти разрезы не продолжают к пяточному бугру и головкам плюсневых костей?

2). (Describe how to determine the line of incision by Delorme for a deep phlegmon of the sole of the foot 1). Describe why these cuts do not go to the depth of the calcaneal bone and the metatarsal heads? 2). ).

35.Укажите, где производят разрезы при глубокой флегмоне задней области голени 1). (Specify where to make incisions for a deep phlegmon of the posterior area of the leg 1). ). 36.Укажите, где делают разрез (разрезы) при паравазальной флегмоне передней области бедра 1). (Specify where to make an incision for a perivascular phlegmon of the anterior part of the thigh 1). ).

37.Укажите, где производят разрезы при флегмоне переднего фасциального ложа бедра 1). (Specify where to make the incisions for a phlegmon of the anterior fascial bed of the thigh: 1). ).

38.Назовите ориентир для разреза при параоссальной флегмоне бедра

1). (Name the landmark for making an incision for a periosteal phlegmon of the thigh 1). ).

39.Укажите, где выполняют разрез при флегмоне фасциального ложа приводящих мышц 1). (Indicate where to place an incision for a phlegmon of the fascial bed of the adductor muscle 1). ).

40.Укажите, где делают разрезы при флегмонах задней области бедра 1). 2). (Specify where to make an incision for a phlegmon of the back region of the thigh 1). 2). ).

41.Назовите ориентиры для пункции плечевого сустава спереди 1). с латеральной стороны 2). и сзади 3). (What are the landmarks for a puncture of the shoulder joint anteriorly 1). from the lateral side 2). and posteriorly 3). ).

42.Укажите место пункции локтевого сустава 1). Какое положение следует придать конечности в локтевом суставе? 2). (Specify the place of puncture of the elbow joint 1). In what position should the arm be at the elbow joint? 2). ). 43.Опишите, как определяют точку вкола иглы при пункции лучезапястного сустава 1). (Describe how to determine the place for needle puncture at the wrist joint 1). ).

44.Укажите место пункции тазобедренного сустава спереди 1). С латеральной стороны 2). На какой артерии следует определить пульс при пункции сустава передним доступом 3)… (Specify the place for puncture of the hip joint anteriorly 1). from the lateral side 2). ). Which artery should be checked for a pulse before puncturing the joint capsule from the anterior approach? 3). ).

45.Назовите наиболее частое место пункции коленного сустава

1). Какой симптом при пальпации будет указывать на наличие выпота в суставе? 2). (What is the most frequent location of puncture of knee joint 1). What symptom upon palpation will indicate the presence of effusion in the joint? 2). ).

46.Назовите ориентиры для пункции голеностопного сустава 1).

2). (What are the landmarks for puncture of the ankle joint? 1). 2). ).

47.Объясните вид оперативного приема «артротомия» 1). (Explain the type of operation indicated by the term «arthrotomy» 1). ).

48.Перечислите показания к артротомии: 1). 2). 3). (List the indications for arthrotomy: 1). 2). 3). ).

49.Назовите основной способ артротомии плечевого сустава 1).

(What is the main way to perform arthrotomy of the shoulder joint 1). ). 50.Укажите направление разреза мягких тканей при артротомии плечевого сустава по К. Лангенбеку 1). (Specify the direction of the incision of the soft tissues for an arthrotomy of the shoulder joint by Langenbeck: 1). ).

51.Назовите мышцы, которые разводят крючками при артротомии плечевого сустава по Лангенбеку 1). 2). Укажите, какой отдел капсулы плечевого сустава рассекают при этом 3). (Name the muscles that are separated by hooks during an arthrotomy of the shoulder joint by the Langenbeck method 1) . 2) . Specify which region of the shoulder joint’s capsule is dissected 3). ).

52.Опишите технику выполнения контрапертуры при затеке гноя в задний отдел плечевого сустава 1). (Describe the technique of performing counterpuncture when there are streaks of pus in the posterior part of the shoulder joint 1). ).

53.Укажите, какой нерв может быть поврежден при вскрытии заднего отдела плечевого сустава 1). (Specify which nerve may be damaged during opening of the posterior region of the shoulder joint 1). ).

54.Укажите, какими разрезами вскрывают передний отдел полости коленного сустава при гнойном артрите 1). (Specify which incisions expose the anterior region of the knee joint in the case of suppurative arthritis 1). ).

55.Укажите цель кожно-сумочных швов при артротомии по поводу гнойного гонита 1). 2). (Specify the purpose of using a cutaneousbursal suture during arthrotomy in the case of purulent gonitis 1). 2). ). 56.Объясните, где 1). и как 2)… производят разрез для дренирования задних медиальных заворотов коленного сустава (Explain where 1). and how 2). to make an incision to drain the posterior medial inversion/recess of the knee joint).

57.Назовите нерв, который может быть поврежден при вскрытии задних латеральных заворотов коленного сустава 1). (Name the nerve which can be damaged during opening of the posterior lateral inversion/recess of the knee joint 1). ).

58.Объясните вид оперативного приёма «резекция сустава» 1).

(Explain the type of operation known as «arthrotomy» 1). ).

59.Перечислите основные показания к резекции сустава 1). 2). 3).

(List the major indications for arthrotomy 1). 2). 3). ).

60.Назовите два основные вида резекции сустава в зависимости от объема оперативного приема 1). 2). (What are the two main types of arthrotomies on the basis of surgical techniques 1). 2). ).

61.Объясните, что обозначают оперативные приемы «артродез»

1). и «артропластика» 2). (Explain the meaning of the operative terms "arthrodesis" 1). and «arthroplasty» 2). ).

руководствуются анатомически­ми ориентирами ветвей лицевого нерва. Лице­вой нерв при выходе из шилососцевидного отверстия вступает в ложе околоушной слюнной железы и разделя­ется в ней на ветви:

височные идут вверх впереди ушной раковины;

скуловые направляют­ся косо вверх и вперёд через середину ску­ловой дуги и достигают наружного угла глаз­ницы;

щёчные проходят по на­правлению к углу рта;

краевые ветви нижней челюсти проходят вниз и вперёд по краю нижней челюсти;

шейные проходят на шею, направляются книзу и вперёд позади угла нижней челюсти; Они иннервируют подкожную мышцу шеи.

При вскрытии флегмоны кожу, слизистую оболочку и фасции над гнойным очагом рассекают, мышцы отсекают и отслаи­вают от места прикрепления к кости. Рыхлую клетчатку во избежание повреж­дения находящихся в ней сосудов, нервов и выводного протока слюнных желёз расслаива­ют и раздвигают кровоостанавливающими за­жимами.

необходимо избрать для разрезов наиболее “нейтральные” пространства между ветвями лицевого нерва. Радиальные разрезы, иду­щие от наружного слухового прохода веерообразно по направлению к височной области, по ходу скуловой дуги, к крылу носа, к углу рта, к углу нижней челюсти и по краю ее.

Для вскры­тия флегмон в ретромандибулярной об­ласти производить раз­рез кожи и фасции вблизи угла нижней челюсти, а вглубь проникать тупым спо­собом. При таком разре­зе пересекается шейная ветвь, что не вызывает существенных расстройств

Флегмоны щеки в области жевательной мышцы вскрывают поперечным разрезом, идущим от нижнего края мочки уха по направлению к углу рта.

Околочелюстные флегмоны с вовлечением щечного жирового комка вскрывать разрезом, начинающимся на 2—3 см кнаружи от крыла носа и продолжающимся по направлению мочки уха на 4-5 см.

В височной области разрез позади лобного отростка скуловой кости между веерообразно расходящимися височными ветвями лицевого нерва.

Шейная вагосимпатическая блокада по а.В.Вишневскому.

Вагосимпатическая блокада имеет целью предупреждение или купирование развиваю­щегося плевропульмонального шока, возника­ющего при ранениях грудной клетки и слож­ных операциях на органах грудной полости.

Пострадавшего укладывают на спину, под лопатки подкладывают валик, голову поворачивают в сторону, противоположную месту проведения вагосимпатической блокады по Вишневскомуу. Точку вкола иглы находят у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной ярёмной веной. Если контуры наружной ярёмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определяют по уровню расположения верхнего края щитовидного хряща. После обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем. Конец пальца углубляют в мягкие ткани до ощущения тел шейных позвонков. Длинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно проводят иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. Затем иглу оттягивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпоз-воночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, вводят 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. После снятия шприца из иглы не должна появляться жидкость.

Показатели правильно произведённой бло­кады — гиперемия лица и белочной оболочки глаза и положительный синдром Клода Бернара -Хорнера (сужение зрачка, суже­ние щели век и западение глазного яблока).

• При флегмоне надгрудинного межапоневротического пространства(клетчаточное пространство, расположенное над яремной вырезкой грудины между поверхностной и глубокой пластинками собственной фасции шеи; содержит яремную венозную дугу) поперечный разрез кожи на 1 - 1,5 см выше вырезки грудины. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи. Затем над желобоватым зондом рассекают собственную фасцию шеи, образующую переднюю стенку надгрудинного межапоневротического пространства. Удаляют гной и обследуют полость пальцем. При наличии гнойных затёков в боковых карманах их дренируют.

• При флегмоне в области латерального треугольника шеи разрез кожи длиной 2 см проводят параллельно и выше ключицы, отступив от заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с окутывающей её подкожной мышцей шеи и проникают в клетчаточное пространство латерального треугольника шеи, вскрывают гнойник, удаляют гной

При флегмоне в подтрапециевидное клетчаточное пространство проводят дополнительный разрез у остистых отростков позвонков.

• При флегмоне в ложе грудино-ключично-сосцевидной мышцы, разрез проводят по заднему краю в верхней трети этой мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию с подкожной мышцей, собственную фасцию, покрывающую грудино-ключично-сосцевид-ную мышцу. Проникают тупым путём под мышцу. Вскрыв фасциальное ложе, удаляют гной и дренируют полость гнойника.

При изолированной флегмоне сосудистого влагалища шеи Разрез проводят по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, подкожную мышцу шеи и передний листок фасциального ложа грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Грудино-ключично-сосцевидную мышцу отводят кнаружи, лопаточно-подъязычную мышцу вместе с трахеей и щитовидной железой - кнутри. Расслаивая тупым инструментом фасциальное ложе шейных сосудов, вскрывают флегмону сосудистого влагалища шеи. Удаляют гной и дренируют полость.

Широкую флегмону вследствие распространения флегмоны сосудистого влагалища шеи на противоположную сторону через предвисцеральное пространство вскрывают двумя параллельными разрезами по боковым сторонам трахеи. Удаляют гной, промывают полость и дренируют её с двух сторон.

• Флегмону предвисцерального пространства вскрывают поперечным или воротникообразным разрезом, при распространении процесса на переднее средостение показана шейная медиастинотомия.

• Флегмоны дна полости рта вскрывают продольным разрезом от подбородка до подъязычной кости. Далее проникают в глубину тупым путём через шов челюстно-подъязычной мышцы.

• При флегмоне в пределах поднижнечелюстного треугольника разрез проводят параллельно краю нижней челюсти.

• Флегмоны позадивисцерального пространства вскрывают разрезом слева вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. При заглоточном абсцессе разрез проводят через рот.

Читайте также: