Акне как болезнь липидного обмена

Обновлено: 27.04.2024

Авторитетное издание Jama Dermatology 10 июня опубликовало статью французских ученых из института Парижа Association Between Adult Acne and Dietary Behaviors. Findings From the NutriNet-Santé Prospective Cohort Study 1 . Ученые проанализировали данные 24 тысяч участников и подтвердили – жирное и сладкое, напитки и молоко – компоненты западной диеты – провоцируют высыпания.

Читаем и рассказываем терапевтические истории системного подхода к терапии, на очереди научное разоблачение мифов про глютен и лактозу у пациентов с акне.

Метаболизм жиров и акне

Кожное сало (себум) называют одним из главных факторов в патогенезе акне. На его состав и секрецию влияют генетически обусловленные механизмы, на которые в свою очередь влияет пища.

Себум состоит из триглицеридов и свободных жирных кислот (57,5 %), восковых эфиров (26 %), сквалена (12 %), холестерина и его эфиров (4,5 %). Он отвечает за смазку, увлажнение, фото- и антиоксидантную защиту кожи и волос.

Изменения состава себума (например, повышение ненасыщенности свободных жирных кислот, сквалена и пероксида сквалена, понижение содержания линолевой кислоты) доказано приводит к фолликулярной гиперкорнификации, запуская цепочку механизмов, которые в итоге приводят к тому, что пациенты видят в зеркале. Сальные железы и липиды в свою очередь предоставляют среду для размножения Propionibacterium acnes, которые стимулируют продукцию антимикробных пептидов и воспалительных цитокинов 2 .

Это лишь одна часть в сложном и запутанном механизме патогенеза акне. Многое в нем до сих пор вызывает дискуссии. Но ученые схожи во мнении, что воспалительные реакции возникают под действием следующих иммунных компонентов, связанных с производством кожного сала 3 :

5-липоксигеназа (5-LOX). Фермент, активируется с помощью окисленных скваленов и способствует превращению арахидоновой кислоты в лейкотриен В4. Увеличивает количество воспалительных клеток через путь PPARα.
Рецепторы активаторов пролиферации пероксисом (PPARs). Группа белков ядерных рецепторов. Регулируют выработку кожного сала и дифференцировку кератиноцитов.
Стерол-ответный элемент, связывающий белок-1 (SREBP-1). Транскрипционный фактор. Стимулирует липогенез в сальных железах.
Толл-подобные рецепторы (TLRs). При акне в основном опосредуются через TLR2 и TLR4.
Лейкотриен B4. Медиатор воспаления. Присутствует в волосяном фолликуле.

Как происходит себообразование и воспаление

Некоторые исследования связывают тяжесть высыпаний с изменением доли мононенасыщенных жирных кислот. При акне соотношение триглицеридов и восковых эфиров поверхности кожи повышается, что приводит к нарушению состава себума и к его перевыработке 4 . Изменения в составе себума происходят и из-за неправильного синтеза липидов в сальной железе. Среди липидов, предположительно участвующих в формировании комедонов, под пристальным вниманием находятся продукты их перекисного окисления.

Недавнее исследование показало, что накопление перекисей липидов может быть причиной перехода невоспалительного комедона в воспалительный 5 . В частности, было отмечено, что степень липопероксидации, а также содержание интерлейкина IL-1-альфа и NF-каппа-B в воспалительных комедонах выше, чем невоспалительных.

В процессе себогенеза участвует еще один компонент – сквален 6 . Он рассматривается как маркер дифференцировки себоцитов. Накопление сквалена обусловлено специфической средой сальных желез – анаэробным состоянием, которое влияет на активность ферментов в клетках. Так, сквален-2,3-эпоксидазе нужен кислород для протекания своей реакции. Если в себоцитах повышается активность этого фермента, возрастает и количество сквалена 7 . Было установлено, что перекись сквалена – побочный продукт перекисного окисления липидов – играет решающую роль в развитии комедогенеза и воспаления.

Она увеличивает количество воспалительных цитокинов (IL-1-альфа) и активируют рецепторы PPARs (PPARα) в кератиноцитах, клетках Лангерганса и меланоцитах. Окисленные сквалены также повышают активность 5-LOX и индуцируют сигнальный путь COX-2. Это приводит к повышенному выделению провоспалительных цитокинов и повышению липопероксидации. Клетки буквально начинают сходить с ума, провоцируя воспалительную реакцию 8 .

Недавние открытия показали важность Toll-подобных рецепторов и медиатора воспаления лейкотриена B4 LTB4 в модуляции иммунного ответа. Они присутствуют у кератиноцитов, моноцитов и себоцитов 9 .

Через кожное сало опосредуется пролиферация Propionibacterium acnes. Сальные железы и липиды предоставляют анаэробную среду для их роста. Когда кожное сало проходит через фолликулярный проток, липазы, продуцируемые Propionibacterium acnes, гидролизуют триглицериды в провоспалительные свободные жирные кислоты 10 . Propionibacterium acnes также связывают Toll-подобные рецепторы (TLR2 и TLR4) на сальных железах, чтобы стимулировать продукцию себоцитов антимикробных пептидов (HβD1 и HβD2) и воспалительных цитокинов (FHO-альфа, IL-1-альфа; IL-8) 11 .

Роль андрогенов и гормонов стресса в себорегуляции

Продукция кожного сала частично регулируется андрогенами. Андрогенные рецепторы расположены в пределах базального слоя сальных желез и кератиноцитов и способствуют росту сальных желез и секреции кожного сала 12 .

Новые данные свидетельствуют о том, что сальные железы также участвуют в нейроэндокринной функции и реакции на стресс. Например, меланокортины (меланоцит-стимулирующий гормон и адренокортикотропный гормон) и кортикотропин-рилизинг-гормон (в ответ на физиологический стресс) связываются с соответствующими рецепторами внутри сальных желез, стимулируя продукцию кожного сала 13 . Инсулиноподобный фактор роста-1 может индуцировать стерол-ответный элемент, связывающий белок-1 (SREBP-1), который стимулирует липогенез в сальных железах 14 .

Акне – болезнь западной цивилизации

В ряде исследований было установлено, что инуиты, жители острова Окинава и другие коренные народы крайне редко сталкиваются с акне 15 . Ученые предположили, что это связано с их рационом питания и привычками. Эти народы традиционно потребляют множество морепродуктов, и когда эти группы населения стали переходить к современному образу жизни с его соблазнами, переселились, изменив привычной пище, количество комедонов и воспалительных элементов на их лице возросло.

В 1961 году в Северной Каролине (США) провели исследование среди тысячи подростков. Оно показало, что те из них, кто потреблял много рыбы и морепродуктов, реже страдали акне 16 . Похожие данные получили и у азиатов. Jung JJ et al., исследуя корейских пациентов, обнаружили, что участники, страдавшие акне, потребляли меньше рыбы и больше западной пищи, считающейся вредной 17 . Пользу морепродуктов доказали и итальянцы 18 .

Западная пища отличается низким соотношением омега-3 к омега-6 жирным кислотам 19 . В стандартной западной диете содержание омега-6 почти в десять раз превышает содержание омега-3 20 .

Почему исследователи полагают, что омега-3 и 6 нужно включать в рацион страдающим акне пациентам?

Было установлено, что омега-3 профилактируют многие заболевания, среди которых воспалительные реакции на коже 21 . Они сдерживают действие нескольких цитокинов.

Омега-6 обладают противоположными омега-3 свойствами и изменяют физиологическое состояние на провоспалительное с повышенной продукцией воспалительных LT, PG и цитокинов.

Но ученые не максималисты, и не могут разделить омега-3 и на «хороших» и «плохих». Главное – их правильное соотношение.

Существуют многообещающие исследования в пользу комбинированных добавок, которые показывают наибольший потенциал в ослаблении воспалительных процессов при таких заболеваниях кожи, как атопический дерматит, псориаз, акне 22 .

Хорошо сбалансированное соотношение омега-3 / омега-6 – в средиземноморской диете.

Дополнительные добавки на основе полиненасыщенных жирных кислот в некоторых случаях улучшали общее состояние кожи.

В правильном соотношении омега-3 способны ингибировать воспаление и подавлять гены, связанные с липидным обменом 23 . Они взаимодействуют с продуктами перекисного окисления липидов и воспалительными цитокинами и Толл-подобными рецепторами – компонентами иммунного ответа организма, которые активируются у пациентов с акне.

Рубин и соавт. в исследовании давали пациентам с акне пищевые добавки четыре раза в день, состоящие из 250 мг EPA, полученного из сардин и анчоусов, 3,75 мг глюконата цинка, 50 мкг селена, 50 мкг хрома и 50 мг EGCG из экстракта зеленого чая. Через два месяца у четырех из пяти пациентов наблюдалось уменьшение воспалительных поражений 24 .

Khayef et al. обследовали 13 мужчин с акне, которые потребляли три капсулы рыбьего жира ежедневно в течение 12 недель (930 мг EPA, 720 мг DHA и 174 мг DPA). У восьми пациентов наблюдалось улучшение клинической картины 25 .

Jung JY в al. провел рандомизированное двойное слепое проспективное исследование, в котором приняли участие 45 пациентов. Пациенты были распределены на три группы, включая группу омега-3 (2000 мг в день) и группу ГЛК (масло огуречника, 400 мг в день) и контроль без лечения. После десяти недель в группах омега-3 и в группе ГЛК наблюдалось значительное снижение среднего числа воспалительных и невоспалительных элементов 26 .

Источники омега-3 и омега-6 в рационе: памятка косметологу

Важно соблюсти баланс (табл. 1).

Современные знания патогенеза акне достаточны, чтобы давать врачам основание для рекомендаций пациентам с акне избегать пищи с высоким гликемическим индексом и включать в рацион блюда средиземноморской кухни.

Западная диета уже содержит высокие уровни омега-6. Семена и растительные масла (сафлор, виноград, рапс, мак, подсолнечник, пальма, конопля, кукуруза, зародыши пшеницы, хлопковое семя, соя), которые используются для приготовления пищи, являются хорошим источником омега-6 с низким содержанием омега-3, в первую очередь – АЛК.

В отличие от омега-6, потребление омега-3 обычно недостаточно.

α-линоленовая кислота (АЛК) содержится в зеленых листовых овощах, льняном семени, грецких орехах, соевом и рапсовом маслах. Производные эйкозапентаеновая кислота (EPA) и докозагексаеновая кислота (DHA) получаются из молока и рыбьего жира, таких как лосось, скумбрия, сардины, анчоусы, сельдь и радужная форель, водоросли 27 . В морской (дикой) рыбе в изобилии присутствуют омега-3, поскольку они питаются фитопланктоном и зоопланктоном. В последнее время популярность приобретает масло из антарктического криля (Euphausia superba), как богатый источник омега-3.

Таблица 1. Содержание омега-3 и омега-6 жирных кислот в некоторых растительных и животных продуктах питания (цит. с сокр. по: Balić et al. 2020 28 )

Источник	Омега-3			Омега-6
Альфа-линоленовая	Эйкозапентаеновая	Докозагексаеновая	Арахидоновая	Докозапентаеновая
Масла	Кукурузное Подсолнух Зародыш пшеницы	0,6 0,33 5,3	— — —	— — —	— — —	— — —
Рыбий жир	Лосось Сардины Сельдь	— — —	13,3 10,15 6,28	18,23 10,66 4,21	— — —	2,99 1,97 0,62
Овощи (сырые)	Салат, листья Брокколи Брюссельская капуста	0,15 0,11 0,17	— — —	— — —	— — —	— — —
Рыба (сырая)	Лосось Сельдь Сардина Форель	0,09 0,19 — 0,1	0,89 1,09 0,51 0,15	1,19 1,01 1,16 0,5	0,05 0,1 0,04 0,05	— — —

Выводы

Хотя за последние 10 000 лет в рационе человека произошли изменения, гены не сильно изменились. Люди привыкли к пище, с которой эволюционировали. Привыкли к этому и гены. Поэтому неудивительно, что современные западные диеты с дефицитом омега-3 и богатством омега-6 способствуют патогенезу многих воспалительных процессов. И акне – один из таких процессов.

Некоторые данные к вопросу о нарушении липидного обмена у больных акне

ФГУП Институт пластической хирургии и косметологии МЗ РФ, Москва

Несмотря на появление новых технологий и методов лечения, акне до сих пор остается одним из наиболее распространенных дерматозов у молодых людей. При этом характерным является рецидивирующее течение заболевания и торпидность к существующим методам лечения. Поражение видимых участков кожи, особенно лица, а также рубцовые изменения, остающиеся после разрешения тяжелых форм акне, приводят к серьезным психологическим проблемам, снижению социальной активности и качества жизни и требуют дермато-хирургической коррекции. Актуальным остается изучение патогенетических механизмов развития и течения угревой болезни, которые, несмотря на уже проведенные исследования и успехи в этой области, остаются до конца не изученными.

Обследованы 58 больных с воспалительными формами акне (17 мужчин и 41 женщина) в возрасте от 16 - 32 лет. У 65,5% из них была диагносцирована папуло-пустулезная форма заболевания, в 34,5% случаев - узловатая. Давность заболевания составляла от 1 до 10 лет. У 2/3 обследованных пациентов процесс на коже имел распространенный характер.

Заключение: выявленная дислипидемия, проявляющаяся в уменьшении триглицеридов, ЛПВП почти у каждого третьего больного, может быть связана с полом, возрастом, хронизацией процесса, степенью выраженности клинических проявлений и нарушений гормонального статуса, прежде всего, стероидных гормонов. Включение в традиционный лечебный комплекс пантотеновой кислоты, фолиевой кислоты, рибофлавина, биотина – ко-факторов ферментов, участвующих в метаболических реакциях углеводного и жирового обмена, сопровождалось коррекцией выявленных изменений в различных стероидных соединениях у половины больных акне. Это позволяет нам рекомендовать включение этой группы витаминов в перечень немедикаментозных средств реабилитации больных с воспалительными формами акне.

Кроме того, выявленная нами гипохолестеринемия диктует целесообразность использования у пациентов с длительными проявлениями заболевания продуктов питания (БАД) и др., содержащих повышенное количество холестерина (яичный желток, лецитин и др.).

Таким образом, оценка нарушений липидного обмена имеет немаловажное значение для оптимизации лекарственной и немедикаментозной терапии больных акне, направленной на коррекцию выявленных нарушений.

Пациентка Ш., 25 лет, обратилась в клинику в мае 2020 года с жалобами на высыпания, локализованные на лице, преимущественно на коже щек, симптомокомплексом постакне (рис. 1).

Со слов пациентки высыпания стали появляться примерно 2 года назад, сначала это были единичные небольшие воспалительные элементы в области лба, потом они распространились на кожу щек. Пациентка обратилась в клинику, где ей выполнялись разнообразные пилинги (названия не помнит), маски, а также были назначены препараты для наружной терапии с антибиотиками. Но лечение не приносило должного эффекта. В мае 2020 года состояние пациентки значительно ухудшилось: высыпания распространились по всему лицу, приняли характер крупных воспалительных элементов. Пациентка пришла на прием в состоянии психоэмоциональной нестабильности со словами: «Очень устала, ничего не помогает, у меня никогда раньше не было такой кожи».

Рис. 1. До начала лечения.

Из анамнеза: ветряная оспа в детстве, ОРЗ, ОРВИ. Наследственный анамнез не отягощен, аллергические реакции отрицает. Хронические заболевания: перегиб желчного пузыря. Другой патологии внутренних органов не выявлено.

Объективный осмотр: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,7 °С. Миндалины не увеличены, язык чистый, дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД – 19.

Локальный статус: кожа физиологической окраски, с повышенным салоотделением. На коже лица множественные папуло-пустулезные элементы, очаги поствоспалительной застойной эритемы, атрофические рубцы (постакне), открытые и закрытые комедоны. Подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные лимфоузлы не увеличены, мягкоэластической консистенции, безболезненные при пальпации, не спаяны между собой и с окружающими тканями, кожа над ними не изменена.

Общий анализ мочи, анализ кала – без особенностей, анализ крови на сифилис и ВИЧ-инфекцию отрицательный. При бактериоскопическом исследовании выделен Staphylococcus aureus, устойчивый к амоксициллину, кларитромицину, но чувствительный к гентамицину, цефтриаксону, доксициклину. В соскобе Demodex folliculorum не обнаружен. УЗИ органов брюшной полости и почек: перегиб желчного пузыря.

На основании клинико-лабораторного обследования пациентке был поставлен диагноз – вульгарные акне средней степени тяжести (Код МКБ-X: L.70.0). Назначено следующее лечение: изотретиноин 8 мг утром, 16 мг вечером.

Местное лечение и для ухода за кожей лица в период лечения рекомендовано: гель бензоила пероксид утром, матирующая пенка для умывания Cetaphil PRO утром и вечером, себорегулирующий увлажняющий крем Cetaphil PRO утром.

При осмотре через 4 недели терапии была отмечена положительная динамика с разрешением большинства воспалительных элементов, единичными новыми высыпаниями. Пациентка отмечает умеренную сухость в области губ, общее самочувствие удовлетворительное, биохимический анализ крови без изменений. Рекомендовано продолжить лечение и косметический уход за кожей лица еще в течение двух месяцев. При осмотре через 8 недель воспалительные элементы на коже щек отсутствуют, новых высыпаний за этот период не появлялось. Биохимический анализ крови в норме. С учетом отсутствия воспалительных элементов принято решение о подключении к терапии лазерных процедур для коррекции поствоспалительной застойной эритемы курсом из 5 процедур с интервалом 2 недели (рис. 2). Далее курс из 3–5 процедур лазерной коррекции атрофических рубцов постакне с интервалом 1 месяц в сочетании с введением скинбустера Restylane ® Vital 1 мл на 7-й день после каждой лазерной процедуры. Решение начать курс лазерных процедур с лазерного удаления сосудистого компонента было связано с тем, что в 83 % случаев новые атрофические рубцы появляются именно на местах застойной эритемы и только в 16 % случаев на местах папул и пустул 1 .

До

После

Рис. 2. До и после курса из пяти лазерных процедур по коррекции поствоспалительной застойной эритемы постакне с интервалом 2 недели.

Для коррекции поствоспалительной эритемы постакне применялся излучатель Nd:YAP Q-sw/KTP 1079/540 нм, энергия 17 Дж/см кв., частота 2 Гц. Обработка проводилась до потемнения очагов застойной эритемы, при этом окружающая кожа не изменялась. Процедуры с интервалом 2 недели. После каждой процедуры пациентке было рекомендовано не мочить зону обработки в течение суток, не травмировать область обработки, исключить посещение соляриев, бани, сауны на весь период лечения. Использовать средства с SPF50+.

Для коррекции атрофических рубцов постакне в своей практике используем Er: YAG лазер (2936 нм) с модулем SMA (6 мм). Для обработки рубцов применялась «стимулирующая» энергетика 2,21 Дж/см кв., частота 3 Гц. Обработка проводилась в один проход с наложением пятен по типу «олимпийских» колец. После обработки пациентке было рекомендовано применять водный раствор хлоргексидина и крем с декспантенолом 2 раза в сутки на протяжении 5 дней. Поскольку в ряде случаев у пациента с атрофическими рубцами постакне достичь эффекта полного сглаживания рельефа рубца с помощью лазера не представляется возможным, на 7-й день после каждой лазерной процедуры применялся скинбустер Restylane ® Vital 1 мл в технике микропроколов. Препарат содержит стабилизированную гиалуроновую кислоту в концентрации 20 мг/мл с минимальной модификацией и специфическим контролируемым размером частиц, что позволяет получить длительный эффект без вероятности миграции препарата [Dierickx et al., 2015]. Гиалуроновая кислота оказывает мощное стимулирующее действие на фибробласты и благодаря этому наблюдается синергия действия лазерной и инъекционной процедуры [Frank Wang et al. 2007]. Под действие лазера гиалуроновая кислота не подвергается разрушению, что было показано в работах американских исследователей, которые оценивали гистологические срезы кожи абдоминальной области свиней, которым предварительно вводилась стабилизированная гиалуроновая кислота, а через 2 недели проводилась обработка этих зон различными методиками (фотосистемы, абляционные фракционные методики СО2, эрбий). В ходе наблюдения было установлено, что ни при одном из методов аппаратного воздействия не произошло изменения структуры гиалуроновой кислоты [Alam M., Levy R., Pajvani U. et al., 2006]. Многие ученые считают, что это связано с тем, что стабилизированная гиалуроновая кислота является термостабильной, так как проходит в процессе производства обработку на этапе стерилизации при температуре выше 120 °С [Geronemus R. G., 2006].

В итоге пациентке было проведено 5 процедур с интервалом 2 недели для коррекции застойной эритемы постакне (рис. 2), 4 процедуры лазерной коррекции рубцов с интервалом 1 месяц и введением скинбустера Restylane ® Vital 1 мл на 7-й день после каждой лазерной процедуры (рис. 3).

До

После

Рис. 3. До и после курса лазерных процедур по коррекции атрофических рубцов постакне с интервалом 1 месяц и введением скинбустера Restylane ® Vital 1 мл на 7-й день после лазерной процедуры.

Приведенное клиническое наблюдение представляет значительный интерес в связи с особенностями проводимой комбинированной терапии. В настоящее время проведение лазерных и инъекционных процедур на фоне системного приема стандартных доз ретиноидов (не менее 0,5 мг на кг веса) запрещено или разрешено, но не ранее, чем через 6 месяцев после последнего приема препарата. Это связано с рисками формирования гипертрофических или келоидных рубцов [Spring, L. K., Krakowski, A. C., Alam M., 2017]. Однако стоит отметить, что клинические наблюдения, в которых было отмечено появление рубцов при одновременном проведении лазерных процедур на фоне приема ретиноидов внутрь, датируются 1986 годом [Roenigk et al. 1985]. Лазерные методики, применяемые в то время, были довольно агрессивными. Современные лазерные аппараты оказывают более деликатное воздействие на ткани, и, после анализа современной литературы, было установлено, что ни в одном из исследований не было описано формирования гипертрофических или келоидных рубцов [Chandrashekar et al. 2014; Yoon et al. 2014; Kim et al. 2014; Khatri et al. 2015].

Выводы

Комбинированное лечение, которое получила пациентка с акне среднетяжелой степени, привело к значительному уменьшению воспалительных проявлений на коже и улучшению психологического самочувствия пациентки.

Что такое дислипидемия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Чернышева Андрея Владимировича, кардиолога со стажем в 33 года.

Над статьей доктора Чернышева Андрея Владимировича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Определение болезни. Причины заболевания

Дислипидемия (ДЛ) — патологический синдром, связанный с нарушением обмена липидов и липопротеидов, т.е. изменением соотношения их концентрации в крови. [1] Он является одним из главных факторов риска атеросклероз зависимых заболеваний.

Липиды и липопротеиды — одни из источников энергии, необходимой организму человека. Они представляют собой жироподобные органические соединения. Липиды входят в состав липопротеидов.

Причины, приводящие к развитию дислипидемии, можно разделить на неизменяемые (эндогенные) и изменяемые (экзогенные).

К первым относится возраст, пол, гормональный фон и наследственная предрасположенность.

Группа изменяемых факторов риска ДЛ более многочисленна. К основным причинам относятся:

нерациональное питание (избыточное потребление калорий, насыщенных жиров, простых углеводов);
курение табака;
избыточный вес (висцеральное ожирение);

сахарный диабет;
злоупотребление алкоголем;
повышенное артериальное давление;
длительный стресс;
малоподвижный образ жизни;
систематическое физическое перенапряжение;
хроническое субклиническое воспаление.

Также причинами ДЛ могут быть различные заболевания, патологические синдромы и приём некоторых медикаментов.

От внешних факторов больше зависит содержание в крови таких жировых субстанций, как хиломикроны и триглицериды. До 80% холестерина липопротеинов низкой плотности синтезируется в организме, главным образом, в печени и в меньшей степени зависит от внешних факторов. Семейно-генетический формы ДЛ полностью зависят от наследственных факторов. [1] [9]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы дислипидемии

Так как ДЛ является лабораторным синдромом, то её проявления связаны с атеросклерозом артерий тех органов и тканей, которые они кровоснабжают:

ишемия головного мозга;
ишемическая болезнь сердца;
облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей и т. д.

Ишемическая болезнь сердца – наиболее распространённое и грозное атеросклероз зависимое заболевание. От него погибает больше людей, чем от всех видов рака. Чаще всего это заболевание проявляется в виде стенокардии или инфаркта миокарда.

Стенокардию раньше называли "грудной жабой", что точно характеризует симптомы заболевания — давящие или сжимающие ощущения за грудиной на высоте физической или эмоциональной нагрузки, продолжающиеся несколько минут и прекращающиеся после прерывания нагрузки или приёма нитроглицерина.

Инфаркт миокарда связан с разрывом атеросклеротической бляшки в сердечной артерии и формированием тромба на бляшке. Это приводит к быстрому перекрытию артерии, острой ишемии, повреждению и некрозу миокарда.

От хронической и острой ишемии может страдать головной мозг, что проявляется головокружением, потерей сознания, выпадением речевой и двигательной функции. Это не что иное, как мозговой инсульт или прединсультное состояние — транзиторная ишемическая атака. При облитерирующем атеросклерозе нижних конечностей происходит снижение кровоснабжение ног. Стоит отметить, что долгое время атеросклероз остаётся бессимптомным, клинические проявления начинаются при сужении артерии на 60-75%.

Семейно-генетические дислипидемии могут проявляться стигматами, такими как ксантомы кожи и ксантелазмы век.

Значительное повышение концентрации триглицеридов крови (более 8 ммоль/л) может приводить к острому панкреатиту, который сопровождается сильной болью в верхнем отделе живота, тошнотой, рвотой, учащённым сердцебиением и общей слабостью.

Патогенез дислипидемии

Основными липидами плазмы крови являются:

холестерин (ХС) — предшественник желчных кислот, половых гормонов и витамина Д;
фосфолипиды (ФЛ) — основные структурные компоненты всех клеточных мембран и внешнего слоя липопротеиновых частиц;
триглицериды (ТГ) — липиды, образующиеся из жирных кислот и глицерина, которые поступают в организм с пищей, затем транспортируются в жировые депо или включаются в состав липопротеинов.

Жирные кислоты (ЖК) плазмы крови — источник энергии и структурный элемент ТГ и ФЛ. Они бывают насыщенными и ненасыщенными. Насыщенные ЖК входят в состав животных жиров. НенасыщенныеЖК составляют растительные жиры и делятся на моно- и полиненасыщенные жирные кислоты. Мононенасыщенные ЖК в большом количестве содержаться в оливковом масле, а полиненасыщенные — в рыбьем жире и других растительных маслах. Считается, что все эти жиры необходимы человеку, их сбалансированное количество должно составлять до 30% суточного каллоража пищи и распределяться примерно на три равные части между моно-, полиненасыщенными и насыщенными ЖК.

Угревую болезнь (акне) относят к числу часто встречающихся в практике врача-дерматолога заболеваний кожи. Дебют заболевания обычно проявляется у девочек в возрасте от 12 до 14 лет, у мальчиков — в 14–15 лет. В этом возрасте возможны два варианта течения заболевания — «физиологические» акне и «клинические» акне, наблюдаемые у 15% пациентов, которые требуют назначения лечения. У 7% пациентов возможно развитие поздних акне, возникающих после 40 лет [1, 3, 5].

Угревая болезнь нередко является одним из осложнений жирной или смешанной форм себореи. У значительной части больных угревая болезнь склонна к хроническому течению, частым рецидивам и нередко оказывается резистентной к проводимой терапии.

Патоморфологически вульгарные угри представляют собой гнойное воспаление сальной железы и перигландулярной ткани. Принято различать несколько клинических разновидностей этого заболевания. К более легким и относительно благоприятно протекающим формам относят вульгарные или юношеские, папулезные и пустулезные угри. Они легче поддаются лечению и обычно не оставляют после себя грубых рубцовых изменений на коже. Напротив, индуративные, сливные, флегмонозные и конглобатные угри в связи с резистентностью к проводимой терапии, частыми рецидивами и возникновением при этих формах грубых косметических дефектов представляют для врача и больного сложную медицинскую и социально-психологическую проблему [3].

Психоэмоциональные расстройства выявляются у 40–50% пациентов с угревой болезнью, ведущим является нозогенная депрессия невротического уровня, чаще протекающая по астено-тревожному и тревожному типам. Наибольшая частота психоэмоциональных расстройств наблюдается при II–III степени тяжести акне, при этом характерна обратная зависимость выраженности психоэмоциональных расстройств от степени тяжести и длительности болезни [2].

Поэтому важным для практического врача является ранняя диагностика, правильная клиническая оценка, своевременное назначение эффективных и безопасных препаратов в зависимости от клинической формы заболевания, что позволяет избежать состояния дисморфофобии, неудач в лечении и улучшить качество жизни больных.

Патогенез акне является мультифакторным. На сегодняшний день выделяют четыре ведущих фактора в этиологии заболевания: фолликулярный гиперкератоз, увеличение количества Propionibacterium acnes, изменение продукции кожного сала и воспаление.

Начальным этапом формирования заболевания является появление микрокомедонов, которые в дальнейшем колонизируются Propionibacterium acnes. Микрокомедоны являются результатом развития двух процессов — гиперпролиферации кератиноцитов акроворонки волосяного фолликула и избыточной продукции кожного сала, что в сочетании приводит к закупорке фолликула и формированию открытых и закрытых комедонов. Для кератиноцитов характерно увеличение тонофиламентов и десмосом, повышенное количество кератинов К6 и К16 [9].

Propionibacterium acnes являются анаэробными резидентными представителями микрофлоры кожи человека, способными проявлять свои патогенные свойства только в определенных условиях. Propionibacterium acnes участвуют в развитии воспаления в очаге заболевания, способствуя освобождению хемотаксических факторов и цитокинов, а также превращению триглицеридов кожного сала в свободные жирные кислоты.

В механизме развития акне важными являются следующие компоненты патогенеза — относительный недостаток линолевой кислоты, действие андрогенов и свободных жирных кислот. На продукцию кожного сала огромное влияние оказывают андрогены, которые в большом количестве начинают поступать в кожу в пубертатном периоде, определенное значение имеет гормон роста, инсулиноподобный фактор роста и вещества, активирующие образование пероксисом [8].

Мишенями действия половых гормонов в коже являются эпидермис, волосяные фолликулы, сальные железы, фибробласты. На продукцию кожного сала влияют гормоны тестикулярного или овариального (свободный тестостерон) и надпочечникового (дегидроэпиандростерон, андростендион) происхождения. Подобное действие оказывает и предшественник тестостерона, эстрогенов и адренокортикостероидов — прогестерон, обладающий андрогенным и антиэстрогенным воздействием на секрецию сальных желез. Этим объясняется повышение салоотделения и усиление образования акне в предменструальный период.

Важное значение имеет не только повышение уровня андрогенов, но и повышенная чувствительность клеток-мишеней, в частности клеток сальной железы, к андрогенам, циркулирующим в крови.

В патогенезе угрей важная роль отводится дефициту цинка, который регистрируется у 80% больных. На фоне цинкдефицитного состояния возрастает темп экскреции кожного сала, а тяжесть течения болезни коррелирует со степенью снижения цинка в организме больного. Цинк снижает активность 5a-редуктазы, что способствует нормализации соотношения гормонов и ведет к уменьшению салоотделения.

Наружная терапия является первой линией лечения акне у новорожденных, в детском возрасте, при дебюте акне и юношеских угрях. Назначение только наружной терапии показано при легких воспалительных и невоспалительных формах акне, невоспалительных формах акне средней тяжести. Во всех остальных случаях назначается комбинированная терапия с системными препаратами.

Препараты для наружной терапии назначаются длительно, минимальный курс лечения составляет 3 мес, после окончания курса необходимо назначение лекарственных средств с профилактической целью для предотвращения обострения заболевания.

В 2002 г. разработаны рекомендации и алгоритм патогенетического лечения различных форм акне (XX Всемирный конгресс по дерматологии, Париж, 2002), в которых препаратами первого выбора врача при лечении акне являются местные ретиноиды. Топические ретиноиды влияют на процессы ороговения (кератинизацию и десквамацию), снижают салоотделение, усиливают пролиферацию эпителиоцитов кожи и обладают определенным противовоспалительным действием. Наиболее перспективным является адапален (дифферин), обладающий хорошей переносимостью, отсутствием фотосенсибилизирующего действия, высокой эффективностью при комедональных и папуло-пустулезных акне [6]. Адапален применяется после очищения кожи 1 раз в сут на ночь, стойкое клиническое улучшение наблюдается через 3 мес, в поддерживающем режиме препарат наносят 2–3 раза в неделю.

Бензоила пероксид (базирон АС, окси-5, окси-10) после нанесения на кожу приводит к освобождению активных форм кислорода, уменьшению синтеза свободных жирных кислот и образования микрокомедонов. Препарат обладает выраженным влиянием на P. acnes, St. epidermidis, Malassezia furfur и снижает риск развития резистентности при комбинировании с антибиотиками. Выпускается бензоил пероксид в виде геля 2,5 –10% и 5–10% лосьона. Бензоил пероксид наносят на кожу 2–3 раза в день в течение 1–3 мес. Побочными эффектами препарата являются раздражающее действие, особенно при применении высоких концентраций, а также повышение фоточувствительности за счет истончения рогового слоя. Препарат способен обесцвечивать волосы, поэтому рекомендуется его применение при сочетании акне и гипертрихоза. Противопоказанием является повышенная чувствительность к компонентам препарата.

Широко применяется для наружного лечения акне азелаиновая кислота (скинорен), обладающая способностью нормализовать процессы кератинизации фолликула, антимикробным и противовоспалительным действием, способная уменьшать пигментацию кожи [6]. Препарат выпускают в виде 20% крема и 15% геля. Наносят его на всю поверхность лица или другие пораженные участки кожи утром и вечером, лечение продолжают до достижения терапевтического эффекта. Специфических противопоказаний к препарату нет.

Топические антибиотики. Назначение показано при папуло-пустулезных акне легкой и средней тяжести в комбинации с топическими ретиноидами или бензоил пероксидом. Среди антибиотиков для наружного применения на первом месте стоят эритромицин, клиндамицин, фузидиевая кислота. Монотерапия местными антибиотиками не даст желательного эффекта, так как не оказывает достаточного влияния на основные патогенетические факторы, кроме колонизации P. acnes.

Эритромицин выпускается в комбинации с препаратом цинка (зинерит). Лосьон наносят на кожу 2 раза в день в течение 12 нед. Побочное действие — сухость, жжение, дерматит.

Клиндамицин выпускается в виде 1% геля или лосьона, который при нанесении на кожу гидролизуется в выводных протоках сальных желез. Несмотря на минимальное всасывание, препарат может вызывать нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции. Наносят препарат 1–2 раза в день в течение 3 мес.

Фузидиевая кислота выпускается для наружного применения в виде 2% крема (фуцидин), обладает способностью хорошо проникать через неповрежденную кожу и оказывает выраженное бактерицидное действие [7]. Крем применяют 2 раза в день в течение 7 дней. Не отмечено системного действия препарата и индивидуальной непереносимости.

Местные формы антибиотиков обычно хорошо переносятся, аллергический контактный дерматит развивается редко. Длительное наружное применение антибиотиков может привести к развитию бактериальной резистентности P. acnes.

α-гидроксикислоты (АНА) — яблочная, тартаровая, цитрусовая, молочная, гликолевая — обладают комедолитическим свойством. При концентрации АНА 30–70% (гликолевый пилинг) лечение проводится утром 1 раз в день, в вечернее время назначают ретиноиды. Препараты с концентрацией кислоты 10–15% (эксфолиак, крем 10; эксфолиак, крем 15) назначают пациентам с акне ежедневно в течение 8 нед. При низких концентрациях АНА лекарственные средства назначаются в межрецидивный период и для профилактики осложнений угревой болезни (рубцов и пигментации).

β-гидроксикислоты — салициловая кислота, резорцин — влияют на фолликулярный гиперкератоз, так как являются слабыми кератолитиками и обладают противовоспалительными свойствами. Применяются в различных лекарственных формах, чаще — растворах (салициловая кислота 0,5%–5%, резорцин 1–3%).

Гиалуроновая кислота в сочетании с цинком (куриозин, гель) используется как профилактическое средство после разрешения клинических проявлений акне. Гиалуроновая кислота способствует формированию косметических рубцов. Препарат наносят 2 раза в сут до достижения клинического эффекта. Побочными реакциями являются жжение, чувство стягивания кожи, легкая гиперемия, которые самостоятельно исчезают при продолжении терапии.

Системная терапия акне показана для лечения больных с акне средней или тяжелой формы, особенно в случаях образования рубцов, дисхромий или значительных психосоциальных расстройств. Системная терапия может быть необходима при непереносимости или неэффективности местного лечения.

Наиболее эффективным препаратом для лечения акне среднетяжелой и тяжелой форм является изотретиноин (роаккутан), который при системном применении вызывает длительные ремиссии или излечение у большинства больных. Препарат является ретиноидом, рекомендуемым для системного применения, влияет на процессы дифференцировки и кератинизации клеток эпидермиса, в том числе сальных желез, обладает выраженным себостатическим и противовоспалительным действием. Оптимальная суточная доза изотретиноина составляет 0,5–1,0 мг на 1 кг массы тела больного. Стандартная начальная терапевтическая доза 0,5 мг/кг. Обычные сроки лечения составляют 4–8 мес. После достижения выраженного терапевтического эффекта (чаще к концу 2-го месяца) начальная суточная доза снижается (с 1,0 до 0,5 мг/кг; с 0,5 до 0,2–0,3 мг/кг) и используется до излечения пациента. При флегмонозных и конглобатных угрях снижение суточной дозы целесообразно проводить в более поздние сроки (через 3–4 мес после начала лечения) [3].

Роаккутан обладает тератогенным действием, что ограничивает его применение для женщин детородного возраста. До начала лечения обязательно исключается беременность, пациентки должны использовать эффективные контрацептивные средства за 1 мес до начала лечения, весь период лечения и в течение 1 мес после его прекращения.

Побочные реакции при приеме роаккутана многообразны и касаются различных органов и систем (сухость кожи и слизистых, хейлит, конъюнктивит, носовые кровотечения, ретиноидный дерматит, фотосенсибилизация кожи, мышечная скованность, гиперостоз, повышение активности трансаминаз, липидов крови и др.), кроме тератогенного эффекта остальные побочные реакции являются дозозависимыми. До начала и в процессе лечения необходим тщательный контроль состояния пациента. Пациенты с почечной и печеночной недостаточностью, сахарным диабетом, склонностью к нарушению обмена веществ (гиперлипидемия) не должны получать лечение этим препаратом.

Системные антибиотики. Наиболее часто применяют эритромицин и тетрациклин. Лечение антибиотиками проводят длительно, 6–8 нед и дольше. Назначаются дозы с 1 г в сутки циклами по 5–10 дней без перерывов, но со снижением суточной дозы в каждом последующем цикле на 0,1–0,2 г, доводя постепенно суточную дозу до 0,1–0,2 г [3]. Одновременно с антибиотиками необходимо назначать противогрибковые препараты для профилактики кандидозов и препараты цинка (сульфат или окись цинка 0,02–0,05 — 2–3 раза в день после еды). Противопоказаниями для назначения системных антибиотиков являются индивидуальная непереносимость, беременность и кормление грудью, наличие сопутствующих грибковых поражений кожи и слизистых, тяжелые заболевания печени и почек, лейкопении.

Оральные контрацептивы (диане-35) обладают фармакологическим действием, связанным с блокированием рецепторов андрогенов и уменьшением их эндогенного синтеза. В результате тормозится секреция сальных желез. Диане-35 содержит 2 мг ципротерона ацетата и 35 мкг этинилэстрадиола. Препарат назначают только женщинам, с 5-го дня менструального цикла ежедневно 1 драже в сутки в течение 21 дня, затем — 7-дневный перерыв. Противопоказаниями для назначения препарата являются беременность и лактация, тяжелые заболевания печени, тромбоэмболические процессы, сахарный диабет, нарушения липидного обмена, гипертоническая болезнь.

По степени влияния на основные факторы патогенеза действие препаратов проявляется так, что ретиноиды являются самыми эффективными средствами для контроля гиперкератинизации фолликула и предотвращения развития микрокомедонов. В меньшей степени на этот процесс влияют бензоил пероксид, азелаиновая и салициловая кислота. По влиянию на P. acnes на первом месте стоит бензоил пероксид, затем антибиотики и азелаиновая кислота и в меньшей степени изотретиноин. Уменьшению секреции кожного сала способствуют ретиноиды и гормональные препараты. Менее всего современные лекарственные средства влияют на процесс воспаления в области угревых элементов [8].

Ни один из современных методов лечения угрей не может гарантировать отсутствие рецидивов заболевания в будущем. Поэтому при достижении клинического выздоровления каждому пациенту следует рекомендовать комплекс лечебно-профилактических мероприятий, которые могут быть разделены на рекомендации по уходу за кожей и общие.

Среди общих рекомендаций важными являются санация очагов хронической инфекции, обследование органов желудочно-кишечного тракта и эндокринной системы, общее закаливание организма.

Диета с ограничением шоколада, кофе, углеводов, алкоголя должна рекомендоваться в тех случаях, когда употребление в пищу этих продуктов приводит к усилению жирности кожи лица и обострению заболевания.

Развитие акне не связано с недостаточностью ухода за кожей лица, как это часто считают пациенты, начиная лечение заболевания с посещения косметолога. В то же время выполнение ежедневных очищающих процедур косметического характера показано при любой тяжести заболевания. Рекомендуется ежедневное очищение кожи с использованием различных моющих средств, поддерживающих нейтральный или кислый рН кожи и обладающих антибактериальным действием. Пациент должен знать о необходимости исключения косметических средств, вызывающих закупорку протоков сальных желез (мази, жирные кремы), и скрабов.

Таким образом, располагая широким выбором средств для лечения акне и косметической продукцией для ухода за кожей, склонной к угревой болезни, врач в процессе лечения может переходить от направленного воздействия на одни механизмы патогенеза к препаратам, влияющим на его другие компоненты. При этом самым важным является регулярная коррекция назначенного лечения и длительное динамическое, диспансерное наблюдение за пациентом, даже после достижения клинической ремиссии.

Литература

И. Г. Сергеева, кандидат медицинских наук
Ю. М. Криницына, доктор медицинских наук

Читайте также: