Трубка в носу при раке

Обновлено: 22.05.2024

Края отверстия временной трахеостомы, как правило, не подшивают, а края постоянной, врач подшивает к слизистой трахеи для формирования стойкого отверстия.

Показания к различным видам операций

Трахеостома накладывается временно или постоянно в зависимости от показаний, из-за которых докторам пришлось прибегнуть к такой операции. Показания для временной трахеостомы – молниеносная, острая, подострая или хроническая непроходимость верхних дыхательных путей. Время ее возникновения – от нескольких секунд (молниеносная) до нескольких лет (хроническая). Она развивается по множеству причин:

закупорка дыхательных путей инородным телом,
аллергическая реакция в виде отека Квинке,
осложнения инфекционных болезней (дифтерии, подсвязочного ларингита, ангины, кори, т.д.),
травмы, химические ожоги.

Но их всех объединяет один фактор – после своевременного вмешательства врачей, к человеку снова возвращается способность дышать самостоятельно.

Постоянная трахеостома накладывается более чем на месяц или пожизненно. Показания к такой операции:

поддержка дыхания у пациентов во время длительной искусственной вентиляции легких (ИВЛ),
большие рубцы, раковые опухоли,
удаление гортани,
кома с нарушением глоточного рефлекса,
паллиативная поддержка.

Трахеостомическая трубка Portex Blue Line Ultra Suctionaid с манжетой и линией аспирации, серия 100/860/ХХХ

Portex Blue Line Ultra Suctionaid - снижает риск возникновения нозокомиальной пневмонии и риск всасывания VAP над манжетой

Постоянная трахеостома: особенности

Постоянная трахеостома делится на два типа: пожизненная и длительная. Если после лечения болезни, следствием которой стала непроходимость дыхательных путей, пациент снова может дышать сам – то речь идет о длительной. В этом случае трубку извлекают. Чтобы определить, способен ли он к самостоятельному дыханию, врачи используют тест – закрывают отверстие канюли, просят человека дышать ртом. Первый тест длится несколько минут, но постепенно время дыхания ртом возрастает до часов. Если нет удушья – то трахеотомическую трубку извлекают. Также обращают внимание на отсутствие:

нарушения сознания,
быстрого накопления в трахее либо бронхах мокроты, трахеобронхита, пневмонии, опасных для жизни нарушений или угрозы их появления,
быстрого физического утомления после двигательной активности.

Показания к удалению стомы в трахее:

нормальный газообмен в легких,
полное восстановление гортанных, ротоглоточных рефлексов.

Нередко трубка устанавливается пожизненно – например, при полном удалении трахеи после рака горла, неспособности дышать самостоятельно во время комы, т.д.

Канюли и сохранение речи

Постоянная трахеостома также делится на:

канюльные – в отверстие трахеи вставляют трубку, которая не дает ему затянуться; к ней, в случае необходимости, фиксируют приборы для лечения или реабилитации,
бесканюльные – ношение возможно лишь в случае сохранения стойкого отверстия, с достаточным для дыхания просветом.

Чаще используются канюльные стомы. С ними проще начать разговаривать, при условии, что сохранены голосовые связки.

Вопрос сохранения голоса – важный для людей с трахестомой. Их делят на 2 категории:

полностью или частично сохранена проходимость дыхательных путей над стомой,
полная непроходимость (удаление гортани, опухоли, рубцы).

В первом случае можно восстановить собственный голос – от шепота до достаточно громкой речи. Для этого используют фенетрированные трубки с фонационным окном .


Набор для трахеостомы Blue Line Ultra без манжеты, с фенестрированной Канюлей	Набор для трахеостомы Blue Line Ultra с манжетой, с фенестрированной Канюлей	Сменные внутренние канюли Портекс для трахеостомических трубок с фонационным окном

Набор для трахеостомы SUMI KAN без манжеты, с фенестрированными канюлями	Набор для трахеостомы SUMI KAN 48XX10 с манжетой, с фенестрированными канюлями	Набор для трахеостомы SUMI KAN 48XX11 с манжетой, с фенестрированными канюлями

Во втором случае человеку предложат альтернативу: голосовой протез, голосообразующие аппараты, формирование пищеводной речи.

Удаление трахеостомической трубки

Когда временная трахостома уже не нужна, и пациент успешно проходит тест на самостоятельное дыхание, тогда врач принимает решение по удалению трубки. Как это происходит:

Проводится гигиена трахеи и бронхов,
Сдувается манжета, если она есть на трахеостомической трубке,
Извлекается канюля,
Обрабатываются края стомы антисептиком,
Накладывается антисептическая повязка и фиксируется пластырем.


Стерильная самоклеящаяся повязка Космопор Антибактериал	Стерильные салфетки Медикомп	Фиксирующий пластырь Омнификс Эластик

Этот процесс называется деканюляция. После нее отверстие самостоятельно заживает за несколько суток. Если человек дышит сам, то врач старается провести деканюляцию как можно раньше, особенно у ребенка.

Слишком долгое ношение трубки увеличивает риск появления осложнений:

хронический трахеит,
разрастание грануляций,
появления эрозии, кровотечения, стеноза гортани и трахеи,
формирование хронической трахеальной фистулы,
сложности с возвращением к естественному дыханию.

Избежать осложнений и облегчить жизнь с трахеостомой можно. Достаточно регулярно и правильно ухаживать за ней:

ежедневно очищать канюлю от скапливающейся в ней слизи


Всё для аспирации	Сваб-тампоны для чистки Трахеостомических трубок и сменных внутренних канюль	Ершики для чистки Трахеостомических трубок и сменных внутренних канюль

контролировать появление раздражения по краям стомы,
пользоваться искусственным носом для увлажнения и защиты слизистой от пересушивания и пыли,
носить фиксирующую ленту, предотвращающую случайное смещение или выпадение трубки,
подкладывать под манжетку повязку для трахеостомы – предотвращает натирание и мацерацию кожи.

Доказано, внимание и поддержка близких придает сил человеку после операции. Улучшается его моральное состояние, что способствует скорейшему восстановлению и возвращению к нормальной жизни.

Показания, методика операции на евстахиевой трубе (тубопластика)

В большинстве случаев персистирующая тубарная дисфункция с экссудативным отитом эффективно лечилась при помощи тимпаностомии и вентиляционных трубок с хорошими отдаленными результатами. Тем не менее, у некоторых пациентов возникали рецидивы экссудативных отитов или ателектазы, что требовало многократных тимпаностомий, иногда на протяжении нескольких лет. В последние годы применялась тубопластика, заключавшаяся в абляции слизистой оболочки и подслизистого слоя, изнутри просвета по заднелатеральной стенке для расширения просвета и облегчения расширения. Заживление проходило с фиброзированием и образованием тонкой слизистой вдоль заднего сегмента и задней стенки, с незначительным воспалением, сопоставимым по интенсивности с предоперационным.

Результаты пока предварительные в силу небольшого количества наблюдений, но для пациентов с выявленной фоновой причиной дисфункции оказались весьма обнадеживающими. Если патологический процесс в слизистой оболочке остается неконтролируемым, например, при аллергии и рефлюкс синдроме, то послеоперационное улучшение оказывается временным. У пациентов с «флюктуирующим» течением тубарной дисфункции многое зависит от соблюдения врачебных рекомендаций самими пациентами. Причиной рецидива тубарной дисфункции может стать отмена приема антигистаминных препаратов, ингибиторов протонной помпы или возобновление контакта с аллергеном.

В течение двух лет автор наблюдал результаты применения отохирургических аргонового или КТР-лазеров для абляции тканей. У 37% из 13 взрослых пациентов с экссудативными отитами после многократных тимпаностомий удалось добиться ремиссии. В трех случаях при сохранившемся персистирующем экссудативном отите, было отмечено значительное субъективное улучшение. Осложнения коррелировали с ларингофарингеальным рефлюксом или аллергическим состоянием. Серьезных осложнений не отмечено. У одного пациента после операции сформировалась синехия между перегородкой и нижней носовой раковиной.

У двоих пациентов сформировались небольшие персисти-рующие гранулемы на задней поверхности устья, существовавшие в течение нескольких недель и резорбировавшиеся под действием топических кортикостероидов. Не отмечено ни одного случая кровотечения, внутритубарной синехии или ухудшения состояния в сравнении с предоперационным. Послеоперационная боль была минимальной и менее значительной, чем дискомфорт в глотке после эндотрахеальной интубации.

Проводились попытки проведения тубопластики с использованием микродебридера для тканевой абляции у 20 пациентов с хроническими экссудативными отитами и заболеваниями пазух, при выполнении эндоскопических операций на синусах 14 из 20 (70%) отметили субъективное улучшение, что подтвердилось улучшением показателей тимпанограммы. Расстройство коррелировало с выраженностью предоперационных изменений, выявлявшихся при КТ пазух и содержанием эозинофилов в биопсийном материале.

а) Показания к хирургическому лечению. Все пациенты обследовались с целью выявления возможной причины тубарной дисфункции, и получали соответствующую терапию. Пациенты, получавшие максимально возможное консервативное лечение, но, тем не менее, имевшие стойкую и необратимую патологию слизистой оболочки и персистирующий ателектаз, трудности при авиаперелетах или персистирующий экссудативный отит, были отобраны для тубопластики. Такие пациенты прежде подвергались тимпаностомии два раза и более, но это не приводило к стойкому эффекту. Просмотр видеозаписи эндоскопии в замедленном режиме выявил заболевание слизистой оболочки, вызвавшее обструктивную дисфункцию и затруднение открытия просвета трубы.

б) Противопоказания к хирургическому лечению. Предшествовавшее заболевание уха, не связанное с тубарной дисфункцией, такое как «клейкое ухо», с рецидивирующим течением и отделяемым, закупоривающим вентиляционные трубки, считалось противопоказанием к операции. Другие противопоказания включали: лучевую терапию по поводу рака носоглотки и распространенные патологические изменения слизистой оболочки полости носа и носоглотки, а также неконтролируемый воспалительный процесс.

в) Предоперационная подготовка. В течение шести недель больным проводилось лечение топическими кортикостероидными спреями с регулярным наблюдением за течением тубарной дисфункции. В этот период продолжалось и соответствующее лечение фоновых заболеваний.

г) Предоперационное планирование. Компьютерная томография высокого разрешения позволяет адекватно оценить состояние носоглотки и височных костей для исключения сопутствующих заболеваний пазух носа, евстахиевой трубы и уха. При односторонних поражениях и подозрении на опухолевую природу заболевания использовалось контрастное усиление.

Видеоэндоскопия помогала оценить распространенность и выраженность патологических изменений в евстахиевой трубе, полости носа, придаточных пазухах и носоглотке. В группу наблюдения попали пациенты с обструктивными расстройствами и динамическими нарушениями невыясненной природы. Более выраженные проявления требовали более объемной, расширенной деструкции мягких тканей и даже части медиальной хрящевой пластинки.

Тубопластика с правой стороны. Трансназальная эндоскопия (эндоскоп Hopkins, 4 мм; 45°).
А. Послеоперационное изображение глоточного устья. Отмечается отечное утолщение заднего валика;
Б. Лазерная деструкция слизистой и подслизистого слоя по задней стенке внутри просвета, над хрящевой пластинкой. Сохранена нетронутой слизистая внутри глубоких отделов клапана.
В. Режущими щипцами резецируется хрящ, пролабирующий в просвет; Г. Резекция тканей завершена;
Д. просвет клапана заполнен абсорбирующимся мерогелем с сульфацетомидно-преднизолоновыми глазными каплями.

д) Техника выполнения лазерной тубопластики. Операция проводилась в положении пациента лежа на спине с приподнятой головой в условиях общей анестезии и эн-дотрахеальной интубации. Для аспирации содержимого барабанной полости выполнялась миринготомия с временным шунтированием и без. Пациент укрывался как перед эндоскопической операцией на пазухах. В обе половины носа вводился топический деконгестант в виде спрея. В полость рта вводился и открывался роторасширитель для тонзилэктомии. Слуховая труба визуализировалась при помощи 30° 4 мм эндоскопа, использовалась CCD камера (Karl Storz, Culver City, CA), подключенная к эндоскопу. Местная инфильтрация области носоглоточного соустья евстахиевой трубы осуществлялась 1% раствором лидокаина с добавлением эпинефрина в разведении 1:100000, через полость рта изогнутой иглой.

В устье слуховой трубы вводили полоску мероцеля шириной 2 мм (MedtronicXomed, Inc, Jacksonville, Florida) после предварительного замачивания в растворе эпинефрина (1:50000). Эта процедура выполнялась для расширения устья.

После удаления мероцеля через пять минут проводилась пальпация хрящевого остова трубы. Использовался диодный КТР лазер с проведением излучения по оптоволокну (Iridex Corporation, Mountain View, California).

Волокно проводилось вручную через изогнутый под углом 60° проводник и подводилось к трубе через полость рта. Лазерное воздействие мощностью 2500 мВт проводилось непрерывными импульсами продолжительностью 1 сек. Лазерная каутеризация тканей начиналась со слизистой оболочки, покрывавшей выступающий край медиальной хрящевой пластинки по заднему сегменту. От выступающего края вся слизистая оболочка и подслизистый слой выпаривались до обнажения хряща с формированием треугольного дефекта вдоль хряща кверху до клапана. Задний валик может быть смещен медиально изогнутым ринологическим наконечником аспиратора с оливой на конце. При выраженной обструкции абляция может продолжаться и выше, в зону клапана, при крайне бережном отношении к противоположной стенке трубы.

При ее повреждении могут сформироваться синехии и обструкция усугубится. Абляции подвергалось не более 40% окружности просвета. При абляции глубоко в зоне клапана следует сохранять поверхностный слой и выполнять абляцию на подслизистом слое. В случаях тяжелой обструкции или динамической дисфункции дополнительно может быть частично резецирован хрящ для истончения и снижения амортизационных свойств.

Каутеризация с целью гемостаза требовалась крайне редко. В конце процедуры на область хирургического дефекта наносился мерогель (Medtronic Xomed, Inc., Jacksonville, Florida), смешанный с преднизолоновыми глазными каплями.

е) Послеоперационное ведение. Пациентов отпускали домой в день операции с рекомендациями ограничения активности на 10 дней. Рекомендовалось применять спрей с физиологическим раствором 3 раза в день в течение двух недель. При подозрении на фаринголарингеальный рефлюкс назначали ингибиторы протонной помпы минимум на шесть недель и более при сохранении симптомов рефлюкса. Антигистаминные препараты и другие средства назначались при необходимости. Обследование проводилось через 1,6,12,24 и 36 месяцев. Примеры послеоперационных результатов представлены на рисунке ниже.

ж) Осложнения и неудачи. Слизистая оболочка переднелатеральной стенки противоположной области хирургического воздействия должна быть тщательно защищена от травматического повреждения для предотвращения образования синехий и усугубления дисфункции. Евстахиева труба должна быть четко идентифицирована как основное анатомическое образование кзади от нижней носовой раковины. Если труба не видна, то за устье может быть ошибочно принята розенмюллерова ямка, находящаяся кзади. Внутренняя сонная артерия находится непосредственно в области верхушки розенмюллеровой ямки. Принципиально важным является четкое знание хирургической анатомии евстахиевой трубы. Медиальная хрящевая пластина, являясь основным анатомическим ориентиром, служит не только направлению хирургических манипуляций в просвет, но и предохраняет от повреждения внутренней сонной артерии.

В процессе лазерной диссекции над поверхностью хрящевой пластины внутренняя сонная артерия не подвергается риску. Внимание следует обратить на предотвращение пенетрации хряща, что может привести к повреждению стенки сонной артерии и опасному для жизни кровотечению или внутримозговым осложнениям.

Трансназальная эндоскопия правого глоточного устья евстахиевой трубы до и после тубопластики (эндоскоп Hopkins, 4 мм; 45°).
А. До операции в закрытом положении; Б. До операции в открытом положении;
В. Через шесть месяцев после операции в закрытом положении. Отмечается увеличение просвета;
Г. Через шесть месяцев после операции в открытом положении.

з) Лечение зияющей евстахиевой трубы. В своей практике авторы столкнулись с зиянием евстахиевой трубы в одной трети случаев при значительной потере веса в 1/3 случаев, в другой трети в связи с ревматическими или сходными с ними состояниями, и, наконец, в последней трети случаев причины остались неясными. Часто состоянию предшествовали дисфункции евстахиевой трубы с многократными пробами Вальсальвы, ларингофарингеальным рефлюксом или аллергическими заболеваниями. Диагноз может быть убедительно подтвержден при эндоскопическом наблюдении, когда обращают на себя внимание медиальные и латеральные смещения барабанной перепонки в процессе дыхания через нос. Экскурсии могут усиливаться при закрытой противоположной ноздре и наблюдаться только в случае, если пациент одновременно ощущает симптом аутофонии при дыхании через нос.

Если характерные экскурсии барабанной перепонки отсутствуют при жалобах на активную аутофонию, следует задуматься о других возможных причинах, например, синдроме Минора (синдром дегисценции полукружного канала).

Лечение состоит из гидрационных мер и терапии причинных факторов. Может быть эффективным промывание солевыми растворами. Кортикостероидные спреи для носа, деконгестанты и антигистаминные средства могут ухудшать состояние.

Содовые растворы иногда помогают при густой секреции. Временное улучшение может быть достигнуто использованием топических эстрогенных капель, таких как премарин или эстрадиол. Носовые капли раздражающего действия, содержащие хлорин, не доказали своей эффективности. Вентиляционные трубки помогают снизить ощущение экскурсий барабанной перепонки в процессе дыхания, но не помогают уменьшить аутофонию.

Уменьшение просвета евстахиевой трубы трансназальным или отиатрическим доступами эффективно в лечении симптомов зияния, но вызывает длительную стойкую тубарную дисфункцию, требующую установки вентиляционных трубок. В настоящее время автор проводит функциональные реконструкции выпуклости переднелатеральной стенки подслизистым имплантированием хряща. Процедура позволяет устранить зияние и предохраняет функционирование евстахиевой трубы. Результаты краткосрочного наблюдения позитивны, о долгосрочных судить пока рано.

Диагностика зияющей евстахиевой трубы часто затрудняется при аутофонии, но не при ощущении звуков дыхания. Пациенты с синдромом Минора (синдром дегисценции полукружных каналов) часто остро воспринимают свой голос и другие костно- проводимые звуки, но не звуки дыхания. У них также не отмечается дыхательной экскурсии барабанной перепонки на фоне имеющейся аутофонии.

и) Резюме. Дисфункция евстахиевой трубы возникает в результате дисфункции структур, составляющих хрящевую часть трубы. Отек слизистой оболочки может возникать в результате воспаления, в том числе инфекционной природы, аллергии или рефлюкса из носоглотки (включая ларингофарингеальный рефлюкс). Консервативное лечение должно быть направлено на этиологический фактор отека, а в случае недостаточной эффективности должна рекомендоваться тимпанотомия и установка вентиляционных трубок. Сохранение отека слизистой, несмотря на проводимую терапию и неудовлетворительность результатов тимпаностомии с вентиляционными трубками, служит поводом к оценке возможности хирургического вмешательства на евстахиевой трубе.

При первичных мышечных нарушениях, таких, как слабость или недостаточная скоординированность работы мышц, поднимающих и напрягающих небную занавеску, могут быть полезными как медикаментозное лечение, так и речевые и мышечные упражнения для глотки и евстахиевой трубы. При неэффективности консервативного лечения некоторым пациентам помогает внутритубарная хирургия. Первичные анатомические обструкции встречаются редко, поэтому каждый подобный случай должен рассматриваться индивидуально для определения консервативной или хирургической тактики.

Эндоскопическая внутрипросветная хирургия евстахиевой трубы находится в настоящее время в стадии становления и накопления опыта. Принцип воздействия состоит в уменьшении объема необратимо утолщенных тканей на заднемедиальной стенке для обеспечения более легкого расширения просвета трубы при сокращении мышцы, напрягающей небную занавеску. В случаях мышечной дисфункции процедура также может быть полезной с целью истончения хрящевой пластинки и снижения амортизирующих свойств хрящевого скелета при сокращении мышц поднимающих и напрягающих небную занавеску.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Установка интратрахеальной трубки. Техника введения интратрахеальной трубки

Интратрахеальная трубка вводится через нос или через рот. В том и другом случае она может быть введена до начала наркоза под местной анестезией или уже во время наркоза. Под местной анестезией эта процедура производится следующим образом: слизистую носа, корня языка, носоглотки, надгортанника и голосовых связок смазывают 2—3 раза 3—5% раствором кокаина или 2% раствором дикаина.

После этого специальным шприцем с длинным загнутым наконечником или через тонкий катетер, введенный через нос в трахею, в бронхиальное дерево впрыскивают 3—5 мл 3% раствора кокаина. Через 2—3 минуты в нижний носовой ход вводят трубку из плотной резины диаметром 10—14 мм на глубину 24—25 см от наружного отверстия носового хода. Так как бифуркация трахеи находится приблизительно на расстоянии 26 см от передних зубов или носового входа, трубка будет располагаться как раз над бифуркацией. Более поверхностное введение может привести к выскальзыванию трубки из трахеи, а более глубокое — к поступлению наркоза в какой-либо один бронх.

В тех случаях, когда узкий носовой ход не позволяет провести интратрахеальную трубку через нос, ее необходимо ввести через рот. Для этого или пользуются ларингоскопом, или же направляют трубку с помощью пальца, введенного в рот.

Введение интратрахеальной трубки под местной анестезией мы испытали несколько раз. Позднее мы перешли на введение ее уже под наркозом. Этот способ имеет то преимущество перед местным обезболиванием, что избавляет больного от дополнительной интоксикации кокаином, который в некоторых случаях дает осложнения, иногда с летальным исходом.
Кроме того, он избавляет больного от неприятных ощущений. Наконец, он сокращает время пребывания трубки в трахее.

Б. Э. Линберг применял для наркоза обычную маску Омбредана. Введя интратрахеальную трубку под местной анестезией, он укладывал больного на живот и давал наркоз, положив маску на интратрахеальную трубку. Положением больного на животе он обеспечивал беспрепятственное вытекание бронхиального секрета и, кроме того, время от времени производил отсасывание слизи из трахеи, вводя катетер от аспиратора в интратрахеальную трубку. Описанная методика Б. Э. Линберга заслуживает внимания.

Способ дачи наркоза через интратрахеальную трубку аппаратом, которым можно не только повысить концентрацию наркотического вещества или кислорода, смотря по надобности, но и дать повышенное давление, имеет несомненные преимущества перед обычной техникой наркоза.

Одним из них является возможность регулировать количество и концентрацию кислорода во вдыхаемом больным воздухе. Это имеет значение именно при операциях на грудной клетке, где из-за полного одностороннего открытого пневмоторакса больной дышит только одним легким, к тому же находящимся в неблагоприятных условиях.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Задачей мониторинга является возможно ранняя регистрация физиологических нарушений, чтобы как можно быстрее назначить корригирующую терапию. Инвазивность мониторинга зависит от тяжести заболевания у конкретного больного: чем тяжелее пациент, тем больше используется датчиков и зондов и тем меньше вероятность выживания.

Всестороннее обсуждение постоянно увеличивающихся методов физиологического мониторинга выходит за рамки задач этой главы. Тем не менее отметьте, пожалуйста, следующее:

• Чтобы своевременно реагировать на предупреждающие сигналы монитора, вы должны прекрасно ориентироваться в используемой технике и обязаны четко отличать действительно остро возникшие физиологические отклонения от механических и технологических артефактов мониторинга.

• Следует понимать, что все методы мониторинга чреваты мириадами потенциальных ошибок, связанных как с той или иной технологией, так и с особенностями пациента. Настороженность и здравые клинические суждения имеют первостепенное значение!

• Благодаря внедрению новых технологий, мониторинг становится все сложнее (и дороже). Более того, техника мониторинга служит причиной большого количества ятрогенных осложнений в хирургических БИН. Пользуйтесь мониторингом выборочно, не поддаваясь Эверест-синдрому: «Я взобрался на него, потому, что он там стоит». Прежде всего, спросите себя: «А это действительно нужно пациенту?» Вспомните, что существуют более безопасные и дешевые альтернативы инвазивного мониторинга. Например, у стабильного пациента удалите артериальный катетер, так как АД легко можно измерить привычным сфигмоманометром, а р02 и другие показатели крови могут быть взяты традиционным путем. Каждый раз, осматривая пациента, спрашивайте себя, какой из установленных катетеров и зондов может быть удален: назогастральный зонд, катетер Сван-Ганца, центральный венозный, артериальный, периферический венозный или мочевой?

Назогастральный зонд. Длительное оставление этого зонда якобы для борьбы с паралитическим илеусом в послеоперационном периоде является общепринятым, но совершенно необоснованным ритуалом. Концепция, что назогастральный зонд «защищает» расположенный ниже кишечный анастомоз, смехотворна, так как несколько литров кишечного сока выделяется каждый день ниже разгружаемого желудка. Назогастральный зонд крайне раздражает пациента, затрудняя дыхание, вызывая эрозии пищевода и поддерживая желудочно-пищеводный рефлюкс. Традиционно хирурги оставляют его до тех пор, пока отделяемое из желудка не достигнет определенного предела (например, 400 мл/сут); зачастую это просто ненужные пытки. Неоднократно показано, что большинство пациентов после лапаротомий, в том числе и после вмешательств на верхнем отделе ЖКТ, вовсе не нуждаются в назогастральной декомпрессии или она необходима всего на 1—2 дня. У пациентов в бессознательном состоянии, когда необходимо защищать верхние дыхательные пути от случайной аспирации, назогастральный зонд может быть использован избирательно. После экстренных абдоминальных вмешательств его применение обязательно у пациентов, находящихся на ИВЛ, в бессознательном состоянии и у оперированных по поводу кишечной непроходимости. Во всех других случаях удаляйте назогастральный зонд на следующее утро после операции.

Дренажи. Несмотря на всеобщее убеждение в том, что эффективно дренировать свободную брюшную полость невозможно, дренажи не только используются повсеместно, но ими даже злоупотребляют (глава 10). В довершение к ложному ощущению безопасности и подстраховки (которые они якобы обеспечивают) дренажи могут вызывать пролежни кишок или кровеносных сосудов и способствовать инфекционным осложнениям. Полагаем, что вы используете дренажи лишь для эвакуации содержимого из полости вскрытого абсцесса, чтобы дренировать потенциальный источник висцеральной секреции (например, желчной или панкреатической) и контролировать кишечный свищ, когда кишка не может быть экстериоризирована. Пассивный открытый дренаж не исключает бактериального загрязнения в обоих направлениях, а потому не должен применяться.

Используйте только активную закрытую дренажную систему с трубками, находящимися вне контакта с висцеральными полыми органами. Расположение дренажей непосредственно у анастомоза в надежде, что возможная утечка кишечного содержимого реализуется скорее в кишечный свищ, чем в перитонит, — устаревшая догма; показано, что дренажи вносят свой вклад в расхождение швов анастомоза. Высказывание: «Я всегда дренирую зону толстокишечного анастомоза не менее 7 дней» — относится к темным дням хирургической практики. Удаляйте дренажи, как только они выполнили свою роль.

Опухоли в носу могут иметь доброкачественную и злокачественную природу. Некоторые виды опухолей поражают только детей и подростков, другие виды чаще встречаются во взрослом возрасте. Опухоли носа могут быстро развиваться, прорастать в соседние ткани, а могут расти медленно, в течение нескольких лет.

Гемангиома носа и другие доброкачественные опухоли носа

Доброкачественные опухоли носа образуются из различных тканей, присутствующих в носу и околоносовых пазухах. Гемангиома – это доброкачественная опухоль, которая чаще всего развивается в первые дни жизни ребенка, активно растет в первые полгода его жизни. После исполнения ребенку одного года опухоль начинает инволюционировать, большая часть гемангиом исчезает к семи годам жизни ребенка, остальные к двенадцати годам. Чаще гемангиомы образуются у девочек. Причиной заболевания служит нарушение в развитии кровеносных сосудов в эмбриональном периоде. Гемангиома носа может разрастаться в глубину кожного покрова, тканей органа и в стороны, разрушать ткани, провоцировать кровотечения, нарушать функции органа.

Фиброма носа – это доброкачественное образование, которое способно распространиться на глазницу. Фиброма носа встречается редко, характеризуется активным ростом и быстро прорастает в глазницу и придаточные пазухи носа. Опухоль вызывает носовые кровотечения, заложенность носа. Проросшая в глазницу и носовые пазухи фиброма вызывает различные осложнения: постоянное слезотечение, снижение остроты зрения, экзофтальм, может вызвать деформацию костей черепа. Фиброма редко развивается в придаточных пазухах, чаще всего развивается в верхнечелюстной пазухе.

Аденомы в носу могут быть истинными аденомами, папилломообразной опухолью, злокачественной деструктивной аденомой. Аденомы не продуцируют секрета, несмотря на то, что в состав опухоли входит железистый эпителий. Аденомы в носу встречаются редко, характеризуются носовыми кровотечениями, заложенностью носа, могут приводить к развитию экзофтальма, гнойному дакриоциститу и другим осложнениям.

Доброкачественные новообразования носа – это остеома, хондрома, ангиома, папиллома, хордома, липома, миксома, кровоточащий полип, ганглионеврома, дермоидная киста и другие новообразования. Опухоли закладываются во время внутриутробного развития плода при негативном воздействии на организм женщины во время беременности. Они могут появиться при хронических заболеваниях носоглотки, влияет на появление опухолей плохая экологическая обстановка, травмы, инфекции.

Рак носа и околоносовых пазух: симптомы

Новообразование в носу развивается в гайморовой пазухе (рак гайморовой пазухи), также рак поражает полости носа. Рак носа, симптомы и признаки которого становятся выраженными на поздней стадии, составляет 1,5 % от всех онкологических заболеваний, чаще болеют мужчины. Причины развития заболевания до конца не известны, наиболее часто рак носа развивается у работников предприятий по производству никеля, деревообрабатывающих и кожевенных производств, у курящих людей и часто болеющих инфекциями носа. Симптомы и признаки рака носа и околоносовых пазух разнообразные. На начальной стадии развития симптомы похожи на симптомы различных заболеваний – ринита, синусита и другие нарушения.

Затем больного начинает беспокоить головная боль, неприятные ощущения, боль в области носовых пазух, изменение обоняния. Нос постоянно заложен, беспокоят слизистые выделения из носа. Боль может отдавать в верхнюю челюсть, висок, постоянно беспокоит сильная головная боль – такие симптомы развиваются при раке гайморовых пазух.

Рак задненаружного отдела верхнечелюстного синуса проявляется затруднением во время еды, затруднением при открытии рта – рак прорастает в жевательные мышцы. Рак передненижнего отдела гайморовой пазухи часто поражает твердое небо и верхнюю челюсть, приводит к выпадению зубов, появлению ран на деснах. Рак носа и околоносовых пазух может привести к смещению и потере глаза, деформации лица.

Плоскоклеточный рак – это наиболее распространенный вид рака, реже встречается рак аденоид-кистозный, аденокарцинома, низкодифференцированный переходно-клеточный рак, обонятельная эстезионейробластома и меланома. Карцинома на носу не так опасна, как рак околоносовых пазух, который имеет менее благоприятный прогноз. Если обнаружен рак на носу начальная стадия, то пятилетняя выживаемость больных составляет более 50%, при раке околоносовых пазух не более 25%. Агрессивным течением отличается синозанальная низкодифференцированная карцинома – опухоль поражает околоносовые пазухи и нос, характеризуется появлением язв и склонностью к некрозу.

Рак носа и околоносовых пазух имеет клинические проявления в зависимости от места локализации опухоли. Нередко опухоль в толще альвеолярного отростка принимают за воспалительный процесс. Она проявляется ростом после удаления зуба. Очень сложно дифференцируются опухоли из верхневнутреннего отдела пазухи носа. Опухоль верхненаружного отдела верхнечелюстной пазухи может долгое время оставаться нераспознанной и проявляться клиническими симптомами в виде боли. Проросшая в область глазницы опухоль проявляется отеком нижнего века. Опухоль, поразившая подвисочную ямку, крылонебную ямку приводит к отеку века, развитию хемоза с экзофтальмом.

Рак носоглотки

При опухоли носоглотки симптомы заболевания могут быть распространенными и мало распространенными. Ранние проявления рака носоглотки – это заложенность носа, чувство жжения в горле, припухание лимфатических узлов, заложенность уха. Симптомы схожи с симптомами простуды. Опухоль начинает быстро прогрессировать и проявляется следующими симптомами: носовые кровотечения, снижение слуха, боль в горле, заложенность носа, частые головные боли, увеличение шейных лимфатических узлов, косоглазие с одной стороны, чувство онемения лица, появляется затруднение с открытием рта, в носоглотке беспокоят незаживающие ранки.

Рак носоглотки опасен бессимптомным протеканием заболевания на ранних стадиях развития. Очень часто симптомы рака напоминают симптомы простудных заболеваний. Когда обнаруживается онкология носоглотки, симптомы чаще всего говорят о поздней стадии рака – изо рта появляется неприятный гнилостный запах, больной чувствует неприятный запах, который исходит из носовых пазух, мучают головные боли, припухают голосовые связки, изменяется голос, у больного появляются сложности с глотанием, открытием рта.

Постоянно беспокоят носовые кровотечения, периодически поднимается температура тела, беспокоит тахикардия, речь становится бессвязной, может развиться косоглазие, паралич лицевых нервов. Рак носоглотки 4 степени характеризуется общей слабостью, яркой выраженностью симптомов, появлением сильных болей в области носоглотки, шеи, головных болей.

Лечение в Москве

Эффективность лечения рака носа зависит от своевременности принятых мер. Любые подозрительные случаи должны стать причиной для направления больного на обследование по поводу рака. В онкологическом отделении Юсуповской больницы принимают опытные врачи-онкологи, в клинике можно пройти полное обследование – МРТ, КТ, УЗИ, лабораторные исследования.

Читайте также: