Ламинарный ихтиоз что это такое

Обновлено: 21.05.2024

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава РФ, Москва

Сочетание двух моногенных заболеваний: врожденного ламеллярного ихтиоза и сахарного диабета MODY 2-го типа

Журнал: Проблемы эндокринологии. 2013;59(4): 28‑32

Емельянов А.О., Созаева Л.С. Сочетание двух моногенных заболеваний: врожденного ламеллярного ихтиоза и сахарного диабета MODY 2-го типа. Проблемы эндокринологии. 2013;59(4):28‑32.
Emel'ianov AO, Sozaeva LS. The combination of two monogenic diseases, congenital lamellar ichthyosis and type 2 MODY diabetes mellitus. Problemy Endokrinologii. 2013;59(4):28‑32. (In Russ.).

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава РФ, Москва

Мальчик, П.Э., 16 лет, диагноз врожденного ламеллярного ихтиоза установлен при рождении на основании клинической картины и подтвержден молекулярно-генетическим исследованием. Сахарный диабет впервые заподозрен в возрасте 10 лет, на основании повышения уровней гликемии натощак (7,1 ммоль/л) и HbA1c (7,4%). Из анамнеза: бабушка по материнской линии страдает сахарным диабетом, у мамы во время второй беременности - гестационный сахарный диабет. Выявлено нарушение толерантности к углеводам, отсутствие инсулинорезистентности. Проведено молекулярно-генетическое исследование гена GCK. В последовательности 3 экзона выявлена мутация Gly80Ser. В литературе нами не обнаружено описания сочетания MODY 2-го типа и врожденного ламеллярного ихтиоза.

ФГБУ "Эндокринологический научный центр" Минздрава РФ, Москва

Многие генетические синдромы ассоциированы с повышенной распространенностью сахарного диабета (СД). К ним относятся синдром Дауна, синдром Клайнфелтера, синдром Тернера и др. Следует отметить и синдром Вольфрама аутосомно-рецессивного заболевания, основными составляющими которого являются сахарный и несахарный диабет, атрофия зрительных нервов, нейросенсорная тугоухость [1]. СД 1-го типа часто сочетается с гипотиреозом (аутоиммунным тиреоидитом), гипертиреозом (болезнь Грейвса или гипертиреоидная стадия тиреоидита Хасимото), целиакией, витилиго, первичной надпочечниковой недостаточностью. MODY 5-го типа ассоциирован с поликистозом почек.

Представляем описание необычного случая сочетания двух редких моногенных заболеваний: MODY 2-го типа и врожденного ламеллярного ихтиоза.

Клинический случай

Мальчик, П.Э., 16 лет, диагноз «врожденный ламеллярный ихтиоз» установлен в роддоме на основании клинической картины (рис. 1, 2). Рисунок 1. Врожденный ламеллярный ихтиоз: поражение кожи. Рисунок 2. Врожденный ламеллярный ихтиоз: поражение стоп.

Из анамнеза известно, что у мамы пациента во время второй беременности диагностирован гестационный СД (медикаментозной терапии не получала, находилась на строгой диетотерапии); также она была 2 раза оперирована по поводу фолликулярного рака щитовидной железы. Бабушка по линии матери в течение 15 лет страдает СД 2-го типа (находится на терапии диабетоном) (рис. 3). Рисунок 3. Родословная семьи П.Э. Наследственность по хроническим заболеваниям кожи не отягощена.

В возрасте 10 лет во время обследования в дерматологическом отделении по поводу ихтиоза было зафиксировано повышение уровня гликемии до 7,2 ммоль/л натощак. Проведен ОГТТ с нагрузкой глюкозой: 0 мин — 5,2 ммоль/л, 120 мин — 8,2 ммоль/л. HbA_1с 7,4%. Диагностирована нарушенная толерантность к углеводам, назначена диетотерапия. В 11 лет: (HbA_1с 5,9%, ОГТТ: 0 мин — 6,5 ммоль/л, 60 мин — 12 ммоль/л, 120 мин — 7,9 ммоль/л; отсутствие специфических для СД 1-го типа аутоантител.

В 12 лет при обследовании в клинике Йельского университета США при молекулярно-генетическом исследовании диагностированы MODY 2-го типа и врожденный ламеллярный ихтиоз.

Ребенок находился на диетотерапии; лекарственной терапии по поводу диабета не получал. По поводу ихтиоза до 5 лет находился на курсовом лечении ретиноидами без выраженного положительного эффекта. Далее ретиноиды были отменены из-за повышения трансаминаз в крови, развития гепатомегалии.

В возрасте 16 лет обследован в ФГБУ ЭНЦ. Мальчик пропорционально сложен. Рост 160,9 см (SDS=–1,7). Масса тела 52 кг (SDS=–1,01). ИМТ 20,09 кг/м 2 (SDS=0,03). По всей поверхности кожи чешуйки коричневой окраски. На ладонях и подошвах гиперкератоз, усиление кожного рисунка (см. рис. 2). На коже головы мелкопластинчатое шелушение. Поражение век по типу эктропиона (рис. 4). Рисунок 4. Врожденный ламеллярный ихтиоз: эктропион. Проведен ОГТТ с 75 г глюкозы, в ходе которого кроме гликемии определяли уровень инсулина и С-пептида каждые 30 мин (табл. 1).

DRB1*11,DQA1*0101,DQB1*0301 и DRB1*14,DQA1*0501,DQB1*0303

Антитела к GAD (глютаматдекарбоксилаза) 0,4 Ед/мл (норма 0—1), антитела к инсулину 1,74 Ед/мл (норма 0—10), антитела к тирозинфосфатазе менее 15 Ед/мл (норма 0—15), антитела к клеткам островков Лангерганса 5,59 Ед/мл ( норма 0—10).

При молекулярно-генетическом исследовании гена глюкокиназы в последовательности 3 экзона выявлена гетерозиготная мутация Gly80Ser.

MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) — это гетерогенная группа неиммунных форм СД, характеризующихся аутосомно-доминантным типом наследования [2, 3]. MODY относится к редким заболеваниям и его частота в среднем составляет около 2—5% всех типов СД [3].

В зависимости от генетического дефекта выделяют несколько типов этого заболевания (табл. 2).

MODY 2-го типа обусловлен мутацией гена глюкокиназы. Эти мутации приводят к 2 разнонаправленным по патогенезу состояниям — СД и неонатальной гиперинсулинемии [4]. Глюкокиназа относится к ферментам семейства гексокиназ и является катализатором в АТФ-зависимом фосфорилировании глюкозы с образованием глюкозо-6-фосфата. Глюкокиназа экспрессируется в β-клетках поджелудочной железы, гепатоцитах и в определенных зонах костей. Снижение активности глюкокиназы приводит к повышению порога чувствительности β-клеток поджелудочной железы к глюкозе и нарушению метаболизма глюкозы в печени [9, 10].

Среди всех моногенных форм СД MODY 2-го типа протекает наиболее благоприятно и сопряжен с меньшим риском макро- и микроангиопатий. Для MODY 2-го типа характерна длительная умеренная гипергликемия натощак (5,5—8 ммоль/л) отсутствие клинических проявлений СД, относительно нормальный уровень гликированного гемоглобина (5,5—5,7%), отсутствие инсулинорезистентности и избыточной массы тела и отягощенный по СД взрослого типа семейный анамнез [2]. Чаще всего MODY 2-го типа диагностируется случайно. Основным методом лечения является диетотерапия. Данной группе пациентов необходимо динамическое наблюдение для раннего выявления диабетических осложнений.

Ихтиозы представляют собой большую группу генетических заболеваний кожи сопровождающихся шелушением. Выделяют несколько вариантов ихтиоза: мраморный ихтиоз, ламеллярный ихтиоз, небуллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия, буллезная врожденная ихтиозиформная эритродермия, Х-сцепленный ихтиоз и обыкновенный ихтиоз [11]. Ламеллярный ихтиоз — аутосомно-рецессивное заболевание, обусловленное мутацией в генах TGM1 (локализован на 14-й хромосоме), ABCA12 (2q34), ALOX12B (17p13.1), ALOXE3 (17p13.1), STS, CYP4F22 (9p13.12). Эти гены отвечают за синтез ферментов и переносчиков, участвующих в транспорте и сборке компонентов рогового слоя кожи [11—13].

Главным клиническим проявлением ихтиоза является крупнопластинчатое шелушение. Новорожденный рождается в «collodion membrane» полупрозрачном плотном слое кожи, сходящем к 10—14-м дням жизни. Клиническая картина ламеллярного ихтиоза, помимо крупнопластинчатого шелушения включает: 1) эктропион (выворт век), возникающий вследствие натяжения неэластичной кожи лица, с частыми воспалительными процессами в конъюнктиве и роговице; 2) диффузную алопецию; 3) нарушения терморегуляции (за счет ослабленного потоотделения); 4) инфекционно-воспалительные заболевания кожи вследствие потери ею барьерных свойств [14, 15]. В терапии ихтиоза используют системные ретиноиды, увлажняющие и кератолитические крема и мази, глазные капли. Однако действительно эффективных методов лечения данного заболевания в настоящее время не существует.

В доступной литературе нами не обнаружено описаний сочетания врожденного ламеллярного ихтиоза и MODY 2-го типа. Имеются две публикации, в которых описывается сочетание СД 1-го типа и приобретенного ихтиоза, а также сочетание ихтиозиформного дерматоза с СД 2-го типа [16, 17]. В первой публикации приведено описание 14-летней девушки афроамериканского происхождения, страдающей СД 1-го типа в течение 6 мес. Проявления приобретенного ихтиоза в виде темных шелушашихся бляшек на задней поверхности шеи, в подмышечных впадинах, в области обеих болеберцовых костей и крестца возникли вместе с симптомами диабета. Наследственность пациентки не была отягощена по заболеваниям кожи. Авторы связывают возникновение ихтиоза с декомпенсацией заболевания (HbA_1с 20,1%).

Во второй публикации прослеживается четкая связь между СД 2-го типа и ихтиозиформных дерматозом. Описаны три поколения арабской семьи, в которой имеется несколько близкородственных браков (рис. 5). Рисунок 5. Генеалогическое древо семьи с сочетанием СД 2-го типа и ихтиозиформного дерматоза. У 18 членов данной семьи отмечался ихтиозиформный дерматоз, из них у 7 человек имел место СД с инсулинорезистентностью. Всего СД страдали 8 членов этой семьи. Ихтиозиформный дерматоз был представлен мигрирующими кольцеобразными чешуйчатыми бляшками. Молекулярно-генетического исследования для уточнения этиологии ихтиоза не проводилось.

Заключение

Учитывая отсутстие данных в литературе о сочетании врожденного ламеллярного ихтиоза и MODY 2-го типа, а также локализацию ответственных генов на разных хромосомах и отсутствие указаний на возможное взаимодействие продуктов этих генов, следует полагать, что сочетание двух редких моногенных заболеваний является случайным.

Врожденный ихтиоз – гетерогенная группа наследственных заболеваний, для которых характерны мутации генов, отвечающих за правильное развитие кожи, следствием чего являются специфические поражения дермы и другие системные патологии. Основные симптомы – очаги усиленного шелушения кожи, образование плотных чешуек с болезненными бороздками между ними, склонность к гиперпирексии, системное поражение внутренних органов, дефекты лица. Врожденный ихтиоз диагностируется клинически, подтверждается результатами биопсии кожи. В лечении используются препараты ретиноидов и кератолитики, также проводится неспецифическая терапия.

МКБ-10

Общие сведения

Врожденный ихтиоз – наследственный дерматоз, характеризующийся нарушением процессов ороговения. Точное описание болезни дал Роберт Виллан в 1808 году, термин «ихтиоз» предложен В. Вилсоном в 1852 году и используется в настоящее время. Частота встречаемости врожденного ихтиоза варьирует в зависимости от формы заболевания и составляет в среднем 1:2000 для простого ихтиоза, 1:4000 для Х-сцепленного ихтиоза, 1:100000 для эпидермолитического ихтиоза, 1:300000 для ламеллярного ихтиоза. Половых различий не выявлено, кроме Х-сцепленной формы врожденного ихтиоза, которая диагностируется только у мальчиков. Актуальность проблемы в педиатрии связана с часто запоздалой диагностикой и временным эффектом от лечения. Врожденный ихтиоз – одна из причин детской инвалидности.

Причины врожденного ихтиоза

Врожденный ихтиоз всегда является следствием мутаций в генах, отвечающих за правильное развитие эпителия. Мутировавшие гены передаются из поколения в поколение, то есть заболевание наследуется. Первичные причины самих мутаций достоверно неизвестны, но могут быть связаны с тератогенными факторами и факторами внешней среды. Простой и эпидермолитический ихтиоз наследуются по аутосомно-доминантному типу, ламеллярный – по аутосомно-рецессивному типу. При Х-сцепленном ихтиозе мутация происходит в гене, сцепленном с половой хромосомой, механизм наследования рецессивный.

В случае простого ихтиоза нарушен синтез филаггрина – белка, отвечающего за соединение нитей кератина между собой. Именно кератин способствует удержанию влаги кожей, и в данном случае нарушается эта его функция. Х-сцепленный врожденный ихтиоз характеризуется недостаточностью стеролсульфатазы, вследствие чего кератиноциты оказываются прочно связанными с подлежащими слоями кожи, ввиду чего нарушается их своевременное отторжение. Ламеллярный ихтиоз связан с недостаточностью трансглутаминазы-1, которая принимает участие в ороговении оболочек клеток кожи, и ускоренным продвижением кератиноцитов к поверхности кожи, то есть быстрой их сменой. Следствием являются обширные воспалительные процессы, нарушения терморегуляции и высокий риск вторичных инфекций.

В основе эпидермолитического ихтиоза – нарушение синтеза кератина, из-за чего клетки кожи становятся нестабильными. Это способствует образованию буллезных пузырей, характерных для этого типа врожденного ихтиоза. Редко встречающийся ихтиоз плода развивается внутриутробно и обусловлен нарушением транспорта липидов, вследствие чего нарушается барьерная функция кожи.

Классификация врожденного ихтиоза

Существует несколько классификаций заболевания по различным признакам. В зависимости от типа наследования врожденный ихтиоз может быть:

Аутосомно-доминантным (простой и эпидермолитический ихтиоз);
Аутосомно-рецессивным (ламеллярный ихтиоз, ихтиоз плода);
Х-сцепленным (Х-сцепленный ихтиоз).

Различаются условия, необходимые для проявления заболевания. Первые два типа не связаны с полом, мутировавший ген должен быть представлен в доминантной и рецессивной форме соответственно. Х-сцепленный ихтиоз наследуется рецессивно, проявляется у мальчиков, в то время как девочки являются носителями мутации.

Клинически выделяют следующие типы врожденного ихтиоза: простой (вульгарный), ламеллярный, Х-сцепленный, эпидермолитический, ихтиоз плода. В зависимости от тяжести клинических проявлений ихтиоз может быть тяжелым, средней тяжести и поздним (проявляется не сразу после рождения). Врожденный ихтиоз может быть не только самостоятельным заболеванием, также он присутствует в структуре некоторых синдромов, таких как синдром Нетерсона, синдром Рефсума, синдром Руда, синдром Шегрена-Ларссона и некоторые другие. Также существуют ихтиозиформные заболевания, например, гиповитаминоз А, сенильный ихтиоз и др. В этих случаях клиника схожа, но причины другие.

Симптомы врожденного ихтиоза

Симптоматика напрямую зависит от формы заболевания. В клинике простого ихтиоза всегда имеет место выраженная сухость кожи и шелушение. Зоны поражения располагаются на разгибательных поверхностях суставов, особенно ног. Лицо остается нетронутым, за редким исключением, когда в процесс вовлекается кожа лба и щек. Также характерен фолликулярный гиперкератоз – скопление кератина в фолликулах волос. Возникает почти на всей поверхности кожи, где растут волосы. Обнаруживается при пальпации в виде так называемого симптома «тёрки». Кожа на ладонях и подошвах утолщена, усилен кожный рисунок, выделяются бороздки между участками утолщенной кожи. У больных отмечается снижение потоотделения, что является причиной частой гипертермии.

Основные симптомы врожденного ихтиоза проявляются с 3-12 месяцев жизни ребенка. Шелушение кожи часто практически нивелируется к 20-25 годам. При этом остаются характерные для этой формы заболевания изменения ладоней и подошв. Часто врожденный ихтиоз данного типа сопровождается аллергическими заболеваниями в виде ринита, крапивницы, бронхиальной астмы. В большинстве случаев характерно поражение желудочно-кишечного тракта: гастрит, колит, дискинезия желчных путей, гепатоспленомегалия. На клеточном уровне изменения идентичны таковым в клетках кожи.

Х-сцепленный врожденный ихтиоз проявляется в первые месяцы жизни и только у мальчиков. Характерное поражение кожи – крупные, грязно-коричневого цвета чешуйки без шелушения. Локализация подобных участков может быть практически любой, кроме области ладоней и стоп. Такой цвет чешуек обусловлен высокой концентрацией меланина в нижних слоях эпидермиса. Из других признаков часто обнаруживается специфическое помутнение роговицы в форме цветка без влияния на остроту зрения. У пятой части пациентов диагностируется крипторхизм. В отличие от простого ихтиоза, поражения кожи при данном типе заболевания практически не уменьшаются с возрастом.

Ламеллярный ихтиоз проявляется с рождения. Кожа новорожденного покрыта тонкой, но плотной пленкой - это патогномоничный симптом врожденного ихтиоза данного типа. Постепенно пленка трансформируется в крупные толстые чешуйки от светлого до коричневого цвета. Вследствие закупорки потовых желез нарушено потоотделение, поэтому часто наблюдается гиперпирексия. На ладонях и подошвах – глубокие трещины и кератодермия. Бороздки между чешуйками болезненны и являются воротами для вторичной бактериальной инфекции, включая сепсис. Ламеллярный врожденный ихтиоз сопровождается дефектами развития: часто отмечается выворот век (эктропион) и губ (экслабион), деформация или отсутствие ушных раковин, деформация хрящей носа, сращение фаланг пальцев либо отсутствие концевых фаланг и др.

Эпидермолитический врожденный ихтиоз проявляется обширной влажной эритродермией с формированием буллезных пузырей. На месте вскрытия пузырей остаются эрозии, которые бесследно проходят. Со временем присоединяется грубое ороговение, часто образуются бородавки. Ороговевшие чешуйки темные, с неприятным запахом (следствие вторичной инфекции). Слизистые оболочки при данном типе врожденного ихтиоза не поражаются, потоотделение также не нарушено. Тем не менее, эта форма заболевания очень опасна и может сопровождаться смертельным исходом.

Врожденный ихтиоз плода – самая редкая форма заболевания, развивается внутриутробно на 16-20 неделе беременности. Дети рождаются недоношенными, кожа их напоминает панцирь, который вскоре трескается с образованием крупных пластинчатых чешуек, чаще темных. Характерно почти полное отсутствие волос на голове, кератодермия ладоней и подошв. Из-за сильного ороговения кожи лица рот постоянно открыт, выражены эктропион и экслабион, ушные раковины деформированы. При врожденном ихтиозе плода часто диагностируется нейросенсорная тугоухость. Сниженный иммунитет способствует развитию бактериальных инфекций уже в первые дни жизни; часто встречаются отиты, пневмония, подкожные абсцессы. Высока смертность в первые дни и недели жизни.

Диагностика врожденного ихтиоза

Во время беременности с целью диагностики можно использовать амниоцентез с последующим анализом амниотической жидкости, а также биопсию ворсин хориона. Однако инвазивные методы повышают риск самопроизвольного прерывания беременности, поэтому на практике используются крайне редко. Показанием для пренатальной биопсии является отягощенный анамнез по врожденному ихтиозу. УЗИ в III триместре позволяет диагностировать ихтиоз плода. Заметно фиксированное положение рук и открытый рот, можно увидеть гипоплазию носовых хрящей и неспецифические признаки в виде многоводия и повышенной эхогенности амниотической жидкости. Остальные формы врожденного ихтиоза можно лишь заподозрить.

После рождения ребенка диагноз ставится педиатром, в первую очередь, на основании клинических симптомов, характерных для врожденного ихтиоза. Это специфическое шелушение кожи, локализация пораженных участков, симптом «тёрки» при простом ихтиозе, выраженная эритродермия при эпидермолитическом ихтиозе и др. Изменения в анализах неспецифичны, но могут выявить аллергические процессы (часто сопутствуют ихтиозу), высокий уровень холестерола и одновременно сниженный уровень эстриола в крови (при Х-сцепленном ихтиозе). Имеет значение анамнез родителей: выявленные прежде случаи врожденного ихтиоза, в том числе его синдромные формы.

Часто клиническая картина заболевания неспецифична, поэтому обязательно проведение дифференциальной диагностики. Необходимо исключать приобретенные формы ихтиоза, дерматозы (псориаз, экзема, контактный дерматит, врожденный сифилис и др.), атопический дерматит. Так, для дерматитов характерно наличие воспалительного процесса, зуда, экземы и др. Однако часто врожденный ихтиоз также сопровождается дерматитом. Дерматозы имеют свои патогномоничные симптомы, отсутствующие при ихтиозе, например, зубы Гетчинсона при врожденном сифилисе, специфические папулы с излюбленной локализацией при псориазе и т. д. Приобретенные формы ихтиоза развиваются вследствие аутоиммунных, инфекционных заболеваний, опухолей и др., в этом случае нужно искать причину, способную вызвать патологию уже после рождения.

Лечение врожденного ихтиоза

Лечение заболевания проводится в стационаре, в случае тяжелых форм врожденного ихтиоза – в отделении реанимации. В помещении должна поддерживаться высокая влажность и пониженная температура воздуха. Обычно показана гипоаллергенная диета, в тяжелых случаях – питание через зонд. Рекомендуется принимать ванны от 2 раз в день. Это позволяет увлажнить кожу, уменьшить шелушение и провести профилактику вторичных инфекций. В случае эпидермолитического врожденного ихтиоза во время купания часто используются антисептики. После купания, как правило, проводят механическое отшелушивание с последующим нанесением увлажняющего крема.

Применяется системная терапия врожденного ихтиоза препаратами витамина А и ретиноидами, которые облегчают отшелушивание ороговевших клеток и снижают скорость пролиферации клеток, иными словами, тормозят их усиленный рост. Кроме того, ретиноиды оказывают противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. В педиатрической практике в настоящее время используется тигазон, неотигазон. Очевидна высокая клиническая эффективность данных препаратов, однако эффект от лечения временный, а терапия проводится курсами ввиду множества побочных эффектов: сухость и кровоточивость слизистых, гиперостоз, нарушений функций печени, фотосенсибилизация кожи и высокая чувствительность к свету и др.

К современным препаратам относятся блокаторы метаболизма ретиноевой кислоты, например, лиарозол. При лечении отмечается тот же клинический эффект, но безопасность намного выше. Основу наружной терапии врожденного ихтиоза составляют кератолитики: растворы хлорида натрия и мочевины, декспантенол, салициловая кислота, топические ретиноиды. Средства наносятся на пораженные участки кожи и оказывают местное действие, способствуя отшелушиванию, смягчению кожи, уменьшению воспаления и др. При назначении кератолитиков необходимо учитывать возраст ребенка, поскольку некоторые из них (мочевина, салициловая кислота) токсичны для детей первого года жизни.

В лечении тяжелых форм врожденного ихтиоза применяются системные кортикостероиды, иммуноглобулины, а также антибиотики в случае необходимости. Обязательна консультация детского офтальмолога при диагностике эктропиона, детского оториноларинголога – при деформации и отсутствии ушной раковины, а также для диагностики и лечения нарушений слуха, в частности нейросенсорной тугоухости. При синдромальных формах врожденному ихтиозу часто сопутствуют неврологические нарушения, в этих случаях обязательна консультация детского невролога. Также к лечению подключается генетик для планирования последующих беременностей и расчета вероятности заболевания у будущих поколений.

Прогноз и профилактика врожденного ихтиоза

Прогноз зависит от формы заболевания. Клинические проявления простого ихтиоза минимизируются после 20-25 лет, однако качество жизни все равно снижается из-за наличия системных патологий желудочно-кишечного тракта. Тяжелые формы врожденного ихтиоза часто являются причиной смерти и детской инвалидности.

Генетическое консультирование – единственный способ профилактики врожденного ихтиоза. Необходимо планировать беременность в случае отягощенного анамнеза по данному заболеванию, то есть, если один и тем более оба родителя больны, либо кто-то из них является носителем мутации. В этом случае рекомендуется отказ от беременности, но в любом случае окончательно решение принимает семья. Как вариант, парам предлагается ЭКО и усыновление.

Х-сцепленный ихтиоз — это распространенный генодерматоз, который проявляется избыточным ороговением кожного покрова, образованием чешуек. Заболевание обусловлено мутацией гена стеролсульфатазы в женской половой хромосоме. Основные симптомы: плотные темные чешуйки на коже, поражение шеи, туловища, разгибательных поверхностей конечностей, начало болезни в младенческом возрасте. Диагностика базируется на дерматологическом осмотре и сборе семейного анамнеза, для уточнения проводятся биохимические, молекулярно-генетические, инструментальные методы. Больным назначается специальный уход за кожными покровами с применением кератолитиков, смягчающих компонентов, AHA/BHA кислот.

МКБ-10

Общие сведения

Ихтиоз рецессивный Х-сцепленный (ИРХС) относится к группе менделирующих (наследуемых по законам Менделя) нарушений кератинизации. Болезнь выделена в отдельную форму в 1960 году, занимает второе место в структуре всех видов ихтиоза, уступая только ichthyosis vulgaris, и регистрируется с частотой 1:2000-1:6000. Учитывая тип наследования, болеют преимущественно мужчины, а большинство женщин являются бессимптомными носителями пораженного гена. Патология не является опасной или смертельной, однако отличается высокой распространенностью, требует правильного поддерживающего лечения, что обуславливает ее актуальность в современной дерматологии.

Причины

Заболевание вызвано точечной мутацией в гене стероидной сульфатазы (STS), который расположен на коротком плече Х-хромосомы в локусе Xp22.3. Моногенная аномалия наследуется с помощью Х-сцепленного рецессивного механизма передачи: в браке матери, которая является здоровым носителем мутантного гена, со здоровым мужчиной в соответствии с законами Менделя 25% сыновей имеют вероятность родиться больными, 25% — здоровыми, 25% дочерей, вероятно, окажутся здоровыми, 25% — носителями мутантного гена.

Дети от брака здоровой женщины с больным мужчиной будут клинически здоровыми, однако все дочери окажутся носительницами сцепленного наследственного заболевания. Все сыновья женщины, больной наследственным гиперкератозом, и здорового мужчины родятся больными, а дочери — носительницами болезни. И, наконец, в крайне редких случаях, когда оба родителя страдают от ихтиоза, сцепленного с Х-хромосомой, все дети также будут больными.

Патогенез

Патологические кожные изменения вызваны нарушениями метаболизма липидов в эпидермальном слое. В норме в роговом слое присутствует фермент гидролаза (стеролсульфатаза), которая контролирует выработку стероидных сульфатов — холестерина сульфата CSO₄, сульфатированных стероидных гормонов. Достаточный уровень этих веществ необходим для регулярного отшелушивания кератинизированных клеток, самообновления кожных покровов.

Для ихтиоза Х-сцепленного моногенного типа характерна недостаточность этого фермента, в результате чего в эпидермисе повышается уровень CSO₄, угнетается активность эпидермальных стериновых протеаз. Такие изменения провоцируют ретенционный гиперкератоз: связи между ороговевшими клетками укрепляются, нарушается нормальный процесс десквамации кератиноцитов. Однако пролиферация кератиноцитов не нарушена.

Симптомы X-сцепленного ихтиоза

Клинические проявления ихтиоза возникают в первые месяцы жизни ребенка. На теле ребенка становятся заметными тонкие непигментированные чешуйки неправильной формы, которые слабо прилегают к коже, довольно легко удаляются при механическом воздействии. Спустя 3-4 месяца они приобретают сероватый или коричневый цвет, становясь похожими на грязь. При этом чешуйки прочно связываются с кожей, их не удается удалить во время гигиенических процедур.

Типичная локализация гиперкератоза: задняя поверхность шеи (симптом «грязной шеи»), локтевые суставы, наружная поверхность предплечий. Реже элементы генодерматоза наблюдаются на туловище, в подколенных ямках. Ладони, подошвы, лицо остаются неповрежденными. Кожа напоминает змеиный покров из-за трещин, неравномерной окраски чешуек. Активность Х-сцепленного ихтиоза зависит от сезона: заболевание обостряется в холодное время года, при повышенной влажности воздуха.

Осложнения

Изолированные кожные проявления гиперкератоза дают негативные последствия в виде косметического дефекта. Ряд пациентов испытывают психологический дискомфорт, трудности с социализацией. Более серьезными являются внекожные осложнения Х-сцепленного ихтиоза: помутнение роговицы, СДВГ — синдром дефицита внимания и гиперактивности (40% больных), расстройства аутистического спектра (25%), крипторхизм (20%). Редко патология сопровождается аносмией, односторонней аплазией почек.

Диагностика

Обследование пациента у врача-дерматолога начинается со стандартного осмотра кожной поверхности для обнаружения типичных элементов ретенционного гиперкератоза. Заподозрить заболевание можно по наличию «грязной кожи шеи», чистой поверхности кожи подошв и ладоней, выявлению подобных изменений у других членов семьи. Чтобы подтвердить диагноз, используются лабораторно-инструментальные методики:

Биохимические исследования. Чтобы дифференцировать Х-сцепленный вариант от вульгарного ихтиоза, проводится электрофорез сывороточных протеинов, исследование активности STS в лейкоцитах или клетках кожи.
Генетическое тестирование. При затруднениях в диагностике рекомендовано ПЦР-исследование, флуоресцентная гибридизация, чтобы выявить мутацию гена на Х-хромосоме.
Визуализация структуры кожи. Гистология и электронная микроскопия пораженных участков кожного покрова необходимы для дифференциальной диагностики наследственных дерматозов.

В семьях с отягощенной наследственностью возможно пренатальное обследование для исключения Х-сцепленного ихтиоза. Заподозрить патологию удается по снижению уровня материнского эстрадиола. Для верификации диагноза назначаются инвазивные диагностические методы (амниоцентез, биопсия ворсин хориона). Полученный биоматериал исследуется в лаборатории для подтверждения недостаточности стеролсульфатазы.

Лечение Х-сцепленного ихтиоза

Этиотропная терапия Х-сцепленного гиперкератоза отсутствует. Основная задача — подбор правильных средств по уходу за кожей, которые уменьшают интенсивность субъективной симптоматики, угнетают процессы ороговения, улучшают внешний вид кожного покрова. В комплексной терапии ихтиоза применяются средства со следующими активными компонентами:

Кератолитики. Зачастую назначаются пропиленгликоль и мочевина в разных лекарственных формах, которые удаляют избыток ороговевших чешуек, делают кожные покровы более гладкими.
КислотыAHA иBHA. Уходовая косметика с кислотами (салициловой, молочной, гликолевой) регулирует уровень кератинизации, усиливает отшелушивание ороговевших частиц, поддерживает нормальный уровень гидратации кожных покровов.
Глицерин. Компонент должен постоянно присутствовать в косметике для пациентов с ихтиозом, поскольку он смягчает кожу после кератолитиков и кислотных агентов, устраняет ощущения сухости и дискомфорта.
Ретиноиды. Препараты наружного применения рекомендуются по показаниям взрослым больным в зимние месяцы, чтобы предупредить обострение ихтиоза, нормализовать процессы регенерации кожи.
Средства, содержащиеSPF. Фильтры, блокирующие УФ-лучи, являются обязательными составляющими при использовании кислот, ретиноидов. Солнцезащитные средства предупреждают появление гиперпигментации, препятствуют фотостарению кожи.

Прогноз и профилактика

Для Х-сцепленного типа болезни характерно доброкачественное течение, хотя с возрастом, в отличие от простого ихтиоза, число элементов дерматоза не уменьшается. Прогноз благоприятный при правильном подборе ухода, соблюдении больным всех рекомендаций дерматолога. При наличии внекожных симптомов заболевания прогноз определяется их степенью тяжести. Основу профилактики гиперкератоза, сцепленного с женской половой хромосомой, обеспечивается медико-генетическое консультирование пар, в семейной истории которых были случаи ихтиоза.

1. Х-сцепленный ихтиоз (клинический случай)/ М.В. Яндутова, А.Ю. Епифанова, А.В. Каракаева, А.А. Моисеев// Саратовский научно-медицинский журнал. — 2020. — №3.

2. Рецессивный Х-сцепленный ихтиоз/ Ф.Б. Бассе, В.Н. Гребенюк, Н.Ф. Заторская, С.О. Пилявская// Клиническая дерматология и венерология. — 2019. - №1.

3. Х-сцепленный ихтиоз/ В.Н. Терещенко, Н.Е. Карпылаева, М.В. Рябкова, О.Ю. Шевелева// Российский журнал кожных и венерических болезней. — 2013. - №1.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Утолщение кожи: причины появления, при каких заболеваниях возникает, диагностика и способы лечения.

Определение

Гиперкератоз – это аномальное утолщение верхнего слоя кожи (эпидермиса) в результате избыточной инсоляции, воздействия химических веществ, частого трения или давления. Кроме того, гиперкератоз может возникать на фоне некоторых заболеваний.

Утолщение кожи происходит в роговом слое эпидермиса, который является конечной точкой процесса дифференцировки кератиноцитов - клеток, содержащих белок кератин. Именно в роговом слое кератиноциты теряют воду и ядро и превращаются в чешуйки рогового слоя – корнеоциты.

При гиперкератозе происходит ускоренная дифференцировка кератиноцитов, а физиологическое слущивание роговых чешуек с поверхности кожи, наоборот, замедляется.

Разновидности гиперкератоза

В зависимости от происхождения выделяют приобретенный и наследственный гиперкератоз.

По клиническим проявлениям.

Мозоли – часто встречающаяся разновидность гиперкератоза. Различают несколько видов мозолей, но все они появляются вследствие утолщения кожи в местах, наиболее подверженных механическому воздействию. Причем такое изменение кожи может быть связано как с усиленными физическими нагрузками, так и с различными хроническими заболеваниями, что характерно для пожилых пациентов.
Роговая (тилотическая) экзема проявляется гиперкератозом ладоней и подошв.
Псориаз - аутоиммунное воспалительное заболевание, при котором на коже формируются гиперкератотические чешуйчатые бляшки.

Актинический кератоз обычно представлен небольшими красноватыми чешуйчатыми выпуклостями, которые появляются после избыточной инсоляции. Актинический кератоз – серьезное состояние с высокой вероятностью озлокачествления и требует обязательной консультации врача.

Себорейный кератоз характеризуется маленькими коричневыми или черными пятнами, обычно локализующимися на лице, шее, плечах и спине. Это одно из наиболее распространенных доброкачественных новообразований кожи у взрослых.
Фолликулярный гиперкератоз («гусиная кожа») характеризуется закупоркой устьев фолликулов ороговевшими клетками эпидермиса.
Эпидермолитический гиперкератоз - редкое наследственное заболевание, которое проявляется сразу при рождении. Новорожденные имеют красноватую кожу, иногда покрытую небольшими волдырями.

Гиперкератоз кожи может возникнуть у людей, которые пренебрегают регулярными процедурами по уходу за кожей, в результате чего отмершие клетки рогового слоя скапливают и формируют кератомы – доброкачественные новообразования.

Наша кожа постоянно подвергается воздействию неблагоприятных внешних факторов, таких как хлорированная вода и моющие средства, УФ-излучение. В результате повреждается защитный липидный слой кожи, и влага начинает интенсивно испаряться с ее поверхности, а корнеоциты теряют способность к физиологическому слущиванию.

При сахарном диабете гиперкератоз становится следствием нарушения обмена веществ и ухудшения микроциркуляции кожи.

Ношение тесной или неудобной обуви, особенно при плоскостопии, врожденных патологиях стоп, ожирении, может стать причиной утолщение кожи на стопах.

Развитию гиперкератоза шейки матки (лейкоплакии) способствует вирус папилломы человека.

Причиной гиперкератоза может стать хроническое грибковое поражение, а также опоясывающий лишай.

Считается, что симптомы утолщения и сухости кожи могут быть вызваны дефицитом витаминов А, Е, D и С.

Гиперкератоз нередко становится следствием недостатка гормона эстрогена у женщин в период менопаузы.

Заболевания и состояния, при которых развивается гиперкератоз

Сахарный диабет.
Ожирение.
Плоскостопие.
Ихтиоз.
Псориаз.
Экзема.
Менопауза.
Грибковое поражение кожи.
Опоясывающий лишай.
Эритродермия.
Атопический дерматит.
Себорейный кератоз.

Чаще всего за первой консультацией по поводу утолщения кожи обращаются к врачу-дерматологу. После тщательного осмотра, сбора жалоб, выяснения медицинской и семейной истории пациента, проведения лабораторных и инструментальных исследований может потребоваться консультация врача-эндокринолога , врача-онколога , врача-инфекциониста.

Диагностика и обследования при утолщении кожи

Тщательный сбор анамнеза с учетом всех жалоб пациента, осмотр и проведение дополнительных методов диагностики помогут установить причину гиперкератоза.

Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исследования Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ См. также: Общий анализ – см. тест № 5, Лейкоцит.

Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ

Клинический случай поздно диагностированного ламеллярного ихтиоза

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(1): 12‑14

Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ

В статье описан клинический случай поздно диагностированного ламеллярного ихтиоза у ребенка 2 лет.

Северо-Осетинская государственная медицинская академия, Владикавказ

Ламеллярный ихтиоз — это тяжело протекающий дерматоз, относящийся к генетически детерминированным заболеваниям из группы врожденных ихтиозов, насчитывающей на сегодняшний день более 50 форм с различным типом наследования [1]. Генные мутации, лежащие в основе патогенеза врожденных ихтиозов, обусловливают нарушение процессов кератинизации (пролиферативный или ретенционный гиперкератоз, вакуолизация верхних слоев эпидермиса).

До недавнего времени использовали классификацию ихтиозов, предложенную R. Wells, C. Kerr [2], где за основу группового выделения нозологических форм был взят тип наследования заболевания. Накопившиеся данные молекулярно-генетических исследований нашли свое отражение в новой классификации, разработанной в 2009 г. на 1-й Консенсусной конференции, посвященной ихтиозам в г. Сорез (Франция) [3]. Согласно этой классификации, в группе наследственных ихтиозов выделяют общие, аутосомно-рецессивные врожденные, кератинопатические и другие формы. В классификации указаны тип наследования, гены и конкретные локусы хромосом, ответственные за мутацию.

Так, ламеллярный ихтиоз входит в группу «аутосомно-рецессивные врожденные ихтиозы» (АР)TGM1/NIPAL4/ALOX12B/ABCA12/loci on 12p11.2—q13 и насчитывает несколько типов, в зависимости от локализации мутированных генных локусов. Это редкая форма ихтиоза с дефектом синтеза трансглутаминазы-1 (TGM1) и пролиферативным гиперкератозом [3—8, 11]. Заболевание встречается чаще в близкородственных браках, с частотой 1:300 000 новорожденных [6, 9, 10].

Процесс манифестирует в момент рождения — ребенок покрыт пленкой, напоминающей коллоид («коллоидный плод»). После эксфолиации пленки на первый план выходят эритродермия и отечность кожных покровов. С возрастом эти явления уступают место нарастающему гиперкератозу, приобретающему характер тотального поражения. Кожа больных сплошь покрыта крупнопластинчатыми плотно сидящими чешуйками серо-коричневого цвета. Для заболевания характерны эктропион, деформация ушных раковин, ладонно-подошвенная кератодермия. Возможно развитие рубцовой алопеции. Отмечается ускоренный рост ногтей, подногтевой гиперкератоз. Закупорка протоков мерокриновых потовых желез может стать причиной гипертермии на фоне усиленной физической нагрузки. Смертность при этой форме, по разным данным, достигает 10—20% [6, 9, 11].

Дифференциальную диагностику ламеллярного ихтиоза проводят с десквамативной эритродермией Лейнера—Муссу, небуллезной врожденной ихтиозиформной эритродермией, другими формами ихтиоза.

Препаратами выбора для лечения ламеллярного ихтиоза являются витамин, А и его синтетические аналоги (ретиноиды) в возрастных дозировках.

Вопросы ранней диагностики ихтиозов, как и любых наследственных дерматозов, лежат в основе своевременно начатой терапии и диспансеризации больных, нуждающихся в пожизненном наблюдении не только дерматологами, но и врачами других специальностей, ввиду возможной сочетанной патологии. Правильно подобранная тактика ведения этих пациентов, особенно с тяжелыми формами заболевания, определяет качество и продолжительность их жизни [1, 10—12].

Приводим описание клинического случая ламеллярного ихтиоза, ранее диагностированного как десквамативная эритродермия Лейнера—Муссу.

В октябре 2014 г. на консультацию в ГБУЗ Северо-Осетинский РКВД обратились родители ребенка в возрасте 2 лет, с жалобами на шелушение у него кожных покровов. Из анамнеза: ребенок от первой нормально протекавшей беременности, первых срочных родов. При рождении масса тела составляла 3100 г, рост 49 см. Со слов матери, ребенок родился с «блестящей» кожей. Выписаны из роддома на 6-е сутки. Со 2-й недели жизни началось интенсивное шелушение кожных покровов, частые конъюнктивиты. После консультации участкового педиатра и дерматолога выставлен диагноз десквамативная эритродермия Лейнера–Муссу, ребенок взят на учет, назначено лечение, но без эффекта. Ребенок состоит на учете у невропатолога с диагнозом «синдром дефицита внимания и гиперактивность».

Ребенка консультировал дерматолог в многопрофильном центре Ростова-на-Дону. Был подтвержден диагноз десквамативной эритродермии Лейнера—Муссу и назначено лечение (антигистаминные препараты в возрастных дозировках, энтеросорбенты, местно-топические глюкокортикостероиды). По окончании терапии эффекта не отмечалось. Из дополнительного анамнеза: мать и отец ребенка являются троюродными братом и сестрой.

Объективно: ребенок двигательно расторможен, слабо концентрирует внимание. Симптомов очаговых поражений нет. Отмечается задержка психоречевого развития. Ребенок нормального телосложения, умеренного питания. Масса тела 11,8 кг, рост — 86 см.

Костно-мышечная система без особенностей. При аускультации легких отмечается везикулярное дыхание с частотой 30 в минуту. Пульс — 130 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения.

Живот пpи пальпации мягкий, безболезненный. Hижний кpай печени плотноэластической консистенции, безболезненный, выступает из-под края реберной дуги на 1,5 см. Селезенка пpи пальпации безболезненна. Симптом Пастеpнацкого отpицательный с обеих стоpон. Физиологические оправления в норме.

Локальный статус: кожные покровы слегка гиперемированы, сухие, диффузно покрыты плотно сидящими чешуйками (рис. 1, 2, 3). Характер шелушения на голове, шее, туловище крупнопластинчатый, на нижних конечностях — мелкопластинчатый. На коже волосистой части головы имеются зоны рубцовой атрофии, корки, размером до 5 мм в диаметре. Кожа лица стянута, особенно в периорбитальной и периоральной зонах. Отмечается выраженный эктропион. Ушные раковины не деформированы. Тургор кожи снижен. Слизистые бледно-розового цвета.

Рис. 1. Крупнопластинчатое шелушение кожи головы. Эктропион.

Рис. 2. Диффузное крупнопластинчатое шелушение кожи спины.

Рис. 3. Диффузное крупнопластинчатое шелушение кожи груди, живота.

Данные лабораторных исследований.

Общий анализ крови (от 15.10.14): эритроциты — 4,12·10 12 /л, гемоглобин — 131 г/л, лейкоциты — 7,1·10 9 /л, палочкоядерные — 2%, сегментоядерные — 46%, моноциты — 8%, лимфоциты — 42%, эритроциты — 2%, тромбоциты — 238·10 9 /л, СОЭ 9 мм/ч, свертываемость по Сухареву — 5 мин.

Биохимический анализ крови (от 15.10.14): общий белок — 74 г/л, билирубин общий — 12,1 мкмоль/л, аланинаминотрансфераза — 12 ед/л, мочевина — 4,3 ммоль/л.

Общий анализ мочи (от 15.10.14): цвет — соломенно-желтый, прозрачность полная, удельный вес — 1014, белка нет, сахар — отрицательно, лейкоциты — единицы в поле зрения, кристаллы мочевой кислоты.

На основании данных анамнеза, клинического осмотра поставлен диагноз: «Ламеллярный ихтиоз». Назначено лечение: ретинола пальмитат из расчета 5 000 МЕ на 1 кг массы тела (60 000 МЕ в сутки в 2 приема по 9 капель) в течение 4 нед с последующим снижением дозы и контролем липидного профиля 1 раз в 2 нед. Местно назначен крем бепантен. Рекомендован ежемесячный осмотр для дальнейшей коррекции терапии.

Таким образом, описанное заболевание ввиду своей редкости представляет практический интерес для врачей дерматовенерологов и педиатров в плане дифференциальной диагностики и оптимизации вопросов диспансеризации таких больных.

Читайте также: