Какие изменения кожи в области свища могут возникнуть при плохом уходе
Обновлено: 17.05.2024
Свищ всегда приходит внезапно, когда воспаление уже вылечено или операционная рана давно зажила. Его появление нельзя предугадать, хоть его формирование проходит не без симптомов, но то, что в этом месте случится именно свищ, догадаться невозможно. Зато появившийся свищ спутать с чем-то другим очень сложно.
Что такое свищ?
Свищ — это сформировавшееся в результате патологического процесса соустье между полыми органами желудочно-кишечного тракта и/или мочеполовой системы. Свищ — это также и извитой трубчатый ход от органа, проходящий через мягкие ткани с выходом на кожу.
Более благозвучное название свища, заимствованное из латыни, — фистула, но это медицинское понятие более широкое. Оно включает также искусственно сформированные соустья, как оперативно создаваемая фистула между веной и артерией у диализных пациентов. В одной ипостаси фистула — это свищ, в другой — искусственно созданное соустье, свищ же — всегда нерукотворная патология.
Свищ всегда имеет начало — внутреннее отверстие, локализующееся в первичном очаге воспаления с нагноением. Началом свища может быть незаживающая рана от травмы или операции, что особенно характерно для органов желудочно-кишечного тракта, продуцирующих секреты: желудочный, кишечный или панкреатический сок, желчь.
Наружное отверстие свища может открываться в другой орган или на кожу, как при свище прямой кишки, но это отверстие не обязательно — некоторые свищевые ходы слепо заканчиваются в мягких тканях, мышцах или клетчатке, образуя там гнойные кистообразные полости — затёки.
Виды свищей
Классификация свищей многообразна, у каждого органа — собственная градация свищей по локализации, иногда степени вовлечения окружающих тканей и даже по объему через свищ выделяемого секрета.
Полные свищи имеют наружное и внутреннее отверстие, неполные — только внутреннее.
Открывающиеся в коже называются наружными свищами, соединяющие органы свищи — внутренние.
Внутренние свищи по числу вовлеченных в процесс органов бывают комбинированными и изолированными. Изолированные свищи называются по органу, давшему ему начало: панкреатический, желчный, кишечный, вагинальный, мочеточниковый и так далее.
При соустье двух или нескольких органов, комбинированном виде свища, используется «объединённое» название. Так при свищевом ходе между прямой кишкой и влагалищем — свищ ректовагинальный, при свищевом ходе от желчного пузыря к желудку — свищ холецистогастральный, между поджелудочной железой и стенкой желудка — панкреатогастральный или поджелудочно-желудочный свищ.
По количеству ходов свищи делятся на одноканальные или простые и многоканальные или сложные, а также разветвленные или непрямые и неразветвленные или прямые.
По состоянию тканей и хода — инфицированные или осложненные свищи, как правило, гнойные и «чистые» неинфицированные или неосложненные свищи с выделением, к примеру, желчи или панкреатического сока.
| В зависимости от количества отверстий | Полные свищи | Имеют два отверстия – соединяют два органа между собой или один орган с поверхностью кожи |
| Неполные свищи | Имеют только одно отверстие | |
| В зависимости от локализации второго отверстия (для полных свищей) | Внутренние свищи | Соединяют внутренние органы |
| Наружные свищи | Соединяют внутренние органы с поверхностью кожи | |
| В зависимости от количества вовлеченных органов | Изолированные свищи | Получают название только по одному органу, давшему начало свищу |
| Комбинированные свищи | Вовлечено два и более органов | |
| В зависимости от хода свища | Одноканальные (простые) | Один свищевой ход |
| Многоканальные (сложные) | Несколько свищевых ходов | |
| Разветвленные (непрямые) | Имеется разветвление свища | |
| Неразветвленные (прямые) | Нет разветвлений | |
| В зависимости от наличия осложнений | Неосложненные (неинфицированные) | Признаки инфекции отсутствуют |
| Осложненные (инфицированные) | Имеются признаки инфекционного процесса в свище | |
| В зависимости от течения | Первичные | Свищ обнаружен впервые |
| Рецидивирующие | Процесс то утихает, то вновь активируется: развивается воспаление, появляются новые свищевые ходы или открываются старые |
Свищи делятся на первичные и хронически протекающие — рецидивирующие, когда процесс то затухает, то вновь воспаляется с образованием новых ходов и иногда закрытием старых.
Свищ прямой кишки классифицируют по отношению к анальному сфинктеру, а свищи, локализующиеся над анусом и подковой огибающие его, с открытием внутрь прямой кишки ещё и градуируют по 4 степеням сложности.
Поджелудочные полные свищи могут быть малыми с выделением до полстакана сока, средними — до 700 миллилитров и большими.
Вариантов классификаций столько, сколько существует в человеческой природе видов свищей.
Причины появления свищей
Большинство свищей формируется в результате осложненного течения воспалительного процесса: при остром панкреатите, воспалении окружающей прямую кишку клетчатке — парапроктите, язвенно-некротическом колите — болезни Крона, остеомиелите.
Деструктивные процессы внутренних органов тоже могут положить начало формированию свищевого хода, так происходит при пролежнях стенки желчного пузыря крупным камнем, когда сдавливание тканей приводит к их истончению и последующему разрыву. У трёх их четырёх женщин с желчнокаменной болезнью пролежни — ведущая причина формирования желчного свища.
Аналогичный механизм локальной деструкции тканей включается при прободении или пенетрации язвы желудка в поджелудочную железу, завершающийся открытием желудочно-поджелудочного свищевого хода.
Некоторые исследователи причиной образования свища считают ишемические изменения стенки прямой кишки при частом использовании ректальных свечей с НПВС.
Травмы операционные, родовые и спонтанные — одна из ведущих причин образования свища. Операционные травмы могут быть случайными — не замеченными при ревизии и практически микроскопическими рассечениями тканей в зоне операции и отсроченными, когда отторгаются организмом используемые в хирургии материалы: шовный шёлк или скобки степлера.
Кроме случайной хирургической травмы к свищам может привести оперативная помощь при вскрытии гнойного парапроктита. Речь не идет о неадекватной хирургии, просто это такое неблагоприятное место: плохое кровоснабжение клетчатки — основного места действия при невозможности прекращения транзита через кишку каловых масс, изобилующих кишечной микрофлорой. Нет стерильности и всегда присутствуют патогенные микроорганизмы — нет условий для заращения операционной раны.
Травмы при родах, особенно разрывы при неадекватной акушерской помощи, а также незамеченные при послеродовом осмотре повреждения — самая частая причина влагалищных фистул.
Изменение мягких тканей после давней лучевой терапии, особенно при сочетанном облучении рака шейки или тела матки, рака прямой кишки тоже может привести к формированию свищей. К формированию хода предрасполагает несколько факторов: нарушение питания тканей в результате постлучевого фиброза при наличии обильной кишечной и влагалищной микрофлоры. Постлучевые свищи довольно сложно дифференцировать с истинными злокачественными свищами, формирующимися при некрозе прогрессирующей или рецидивной злокачественной опухоли.
Кисты поджелудочной железы, наполненные едким панкреатическим секретом, способны самопроизвольно находить выход своему содержимому, расплавляя ткани ферментами и формируя свищевые ходы из брюшной полости в грудную — между поджелудочной железой и плеврой или бронхами.
Аналогичный результат, только с выходом на кожу, возможен при пункционном дренировании кистозных полостей поджелудочной железы, выполняемом с лечебной целью у ослабленного пациента, или при дренировании перекрытого камнем или опухолью общем желчном протоке.
Каждый свищ имеет свою конкретную причину и комбинацию неблагоприятных условий для заживления.
Симптомы появления
Процесс формирования свища сложно отследить, он может занимать от нескольких дней, как случается при остром панкреатите, так и несколько месяцев, как при постлучевых изменениях тканей.
Проявления на начальном этапе формирования свища обусловлены его первопричиной, как правило, местным воспалительным процессом с исходом в гнойное расплавление тканей с болью и инфильтрацией, часто интоксикацией и лихорадкой.
Вне обострения воспалительной реакции свищевой ход прощупывается как тяж. Размеры уплотнения вокруг свищевого хода обусловлены воспалительной инфильтрацией и разветвлением самих свищевых ходов, рубцовыми изменениями окружающих тканей, ранее вовлекавшимися в воспалительный конгломерат.
Сформированный свищ имеет вход и иногда выход, ткани вокруг него уплотнены, из отверстия можно выдавить отделяемое: гной, желчь, панкреатический сок и так далее. При свищевом ходе из кишки во влагалище из половых органов может вытекать кал, при соустье кишки с мочевым пузырём из ануса подтекает моча. Отделяемое из кишечного свища имеет каловый запах, гнойный секрет из влагалища тоже специфически пахнет. Особенно тяжёлым окружающим кажется запах отделяемого свища, ведущего из зоны распада злокачественной опухоли.
Воспаление вызывает болевой синдром от небольшого дискомфорта до невыносимых болей. Опухолевые свищи не болят, поскольку формируются внутри распадающегося новообразования.
При активизации инфекции с формированием затеков гнойного содержимого присоединяется общая реакция: интоксикация, высокая температура, потливость и бледность, сердцебиение и учащённое дыхание.
Методы диагностики
Диагностика простого неразветвленного одноканального свища несложна — достаточно прощупать в локальном уплотнении тяж, из которого при надавливании может потечь содержимое.
Все наружные выходы свища исследуются пуговчатым зондом, так определяется локализация ходов. Зонд вводят со стороны кожи, осторожно продвигая его до упора, если исследуется прямокишечный свищ, то внутри прямой кишки прохождение зонда определяют указательным пальцем.
Дальше проводится проба с красящим веществом — метиленовым синим, который шприцем вводится в наружное отверстие. При ректальном свище до пробы в кишку вставляют ватный тампон, по отметкам красителя на нем определяют точное место внутреннего отверстия.
При любом свище можно фиксировать выход краски при эндоскопии: аноскопии, ректоскопии, колоноскопии, цистоскопии, кольпоскопии и так далее. Эндоскопическое обследование одно из ведущих и в процессе диагностики и лечения выполняется неоднократно.
В некоторых случаях выполняется фистулография — рентген анатомической области до и после введения в свищ контрастного вещества. Процедура не требуется только при простых и коротких свищах прямой кишки вне обострения воспаления.
Методы визуализации, КТ и МРТ, также позволяют уточнить локализацию ходов и затеков, разветвленность и первопричину заболевания.
При вовлечении прямой кишки информативна ультрасонография (УЗИ) специальным ректальным датчиком, когда компьютерная программа позволяет увидеть патологию в трёхмерном изображении. При планировании операции дополнительно определяется функция анального сфинктера.
- Пальпация (ощупывание),
- осмотр отверстия на коже,
- исследование свища с помощью зонда,
- проба с метиленовым синим.
- Установить предварительный диагноз,
- оценить состояние пациента,
- оценить ход свища,
- выявить ответвления, карманы.
- Общий анализ крови,
- общий анализ мочи,
- биохимическое исследование крови,
- бактериологическое исследование отделяемого.
- Оценить общее состояние здоровья пациента,
- выявить возбудителей инфекционного процесса в свище, чтобы правильно подобрать антибиотики.
- Эндоскопическая диагностика: аноскопия, ректоскопия, колоноскопия, цистоскопия, кольпоскопия,
- фистулография – рентгенография после введения в свищ контрастного раствора,
- УЗИ,
- КТ,
- МРТ.
- Детально оценить свищевой ход,
- установить окончательный диагноз,
- уточнить детали в сложных случаях.
Способы лечения свищей
Свищи редко закрываются самостоятельно, на это можно надеяться только при создании благоприятных условий, к примеру, ограничении и отчасти контроле движения кала по прямой кишке с помощью очистительных клизм. В подавляющем большинстве случаев консервативная терапия неэффективна, единственный радикальный способ лечения — хирургический, то есть иссечение патологического участка в том числе и с реконструкцией недостающих тканей.
Технически простое оперативное вмешательство, в том числе эндоскопическое, и добрая сотня хирургических модификаций не может вылечить около половины пациентов, которых преследуют рецидивы. Особенно сложно добиться успеха при кишечных и мочевых свищах, поскольку они всегда контаминированы микрофлорой. В некоторых случаях приходится прибегать к формированию кишечной стомы, временно — на несколько месяцев прекращая движение каловых масс по патологически измененному участку кишки.
В единичных случаях прибегают к «дедовским методам» лечения с выскабливанием слизистой оболочки хода, обжигают её химическими реагентами и ферментами, добиваясь слипания стенок. Большего результата, приблизительно у 50%, добиваются введением в свищевой ход фибринового клея, склеивающего стенки.
Аналогично клею действуют тампоны из биоматериалов, герметизирующие внутреннее отверстие, запустевание хода способно вызвать слипание стенок и закрытие свища.
До настоящего времени не определились с ролью антибиотиков в лечении свищей, вызванных воспалением, поскольку лекарства не способны проникнуть внутрь инфильтрата из-за массивных рубцовых изменений. Тем не менее, при свищевых ходах на фоне болезни Крона специфическая медикаментозная терапия проводится обязательно и небезуспешно.
Операция при свищах методом LIFT
Профилактика свищей
Не все болезни поддаются профилактике, особенно свищи, осложнившие течение гнойного парапроктита. Тем не менее возможно адекватное лечение приводящих к парапроктиту заболеваний — геморроя и трещин, и именно это будет профилактикой образования свищей.
Осложненное течение родов не предотвратить, но качественная и своевременная акушерская помощь, внимательное отношение к женщине и тщательный послеродовый осмотр — доступная профилактическая мера.
Высокая частота постлучевых поражений тканей, прогрессирующий с течением времени фиброз, заставил онкологов отказаться от высоких доз лучевой терапии и даже изменить подходы к лечению злокачественных опухолей половой сферы.
Особое значение придается правильному выбору способа хирургического лечения заболеваний полых органов и адекватному ведению послеоперационного периода.
В нашей клинике осложненное течение заболевания — большая редкость, потому что мы не только знаем о способах профилактики, но и активно их используем.
2. Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией по приоритетной проблеме.
3. Расскажите, какие изменения кожи в области свища могут возникнуть при плохом уходе, подберите препараты для защиты кожи вокруг свища.
4. Соберите набор инструментов для операции на органах брюшной полости.
Эталон ответа
1. У пациента нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым, не иметь дискомфорта, быть чистым, выделять, избегать опасности, общаться.
Проблемы пациента. Настоящие: каловый свищ, нарушение целостности кожных покровов, ощущение неполноценности, страх перед будущим, ограничение самообслуживания, дефицит знаний об уходе за колостомой.
Потенциальные: изъязвление кожи вокруг свища, риск метастазирования.
2. Приоритетная проблема – кишечный свищ, дефицит знаний по уходу за колостомой.
Цель краткосрочная: у пациентки не возникнет грубых изменений кожи за время пребывания в стационаре.
Цель долгосрочная: к выписке пациентка сможет самостоятельно осуществлять уход за кожей вокруг свища.
1. М/с по мере загрязнения повязки будет проводить ее смену с обработкой кожи вокруг свища
- предохранение кожи вокруг свища от раздражения, мацерации, изъязвления
2. М/с обучит пациентку уходу за кожей вокруг свища, пользованию калоприемником
- обучение самоуходу и гигиене
3. М/с проведет беседу с пациенткой о характере питания
- предотвращение метеоризма, расстройств кишечника
4. М/с проведет беседу с родственниками пациентки с целью адаптации к состоянию здоровья
- психологическая поддержка, снятие эмоционального напряжения
5. Перед выпиской – контроль правильности выполнения манипуляций
- оценка эффективность своей работы и навыков самоухода пациентки
3. изменения кожи в области свища при плохом уходе: раздражение, мацерация, изъявления, чувство жжения и дискомфорта, гнойно-септические осложнения.
Препараты для защиты кожи вокруг свища: паста Лассара, густой вазелин, цинковая мазь, клей БФ-6, лифузоль
4. Студент собирает набор инструментов для операции на органах брюшной полости.
В травматологическое отделение поступил пациент по поводу закрытого перелома большеберцовой кости правой голени в н/3 без смещения. После проведения рентгенограммы костей голени, учитывая, что смещения отломков нет, врач наложил глубокую гипсовую лонгетную повязку, назначил 50% анальгин в/м по 2,0. При измерении температуры вечером пациент пожаловался медсестре на сильную боль в голени. При осмотре она обнаружила, что пальцы на стопе отечны, синюшны, холодные на ощупь.
1. Сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.
2. Сформулируйте цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией по приоритетной проблеме.
3. Составьте алгоритм оказания неотложной доврачебной помощи пациенту в данной ситуации на догоспитальном этапе.
4. Подготовьте общий набор инструментов для операции.
Эталон ответа
1. У пациента нарушено удовлетворение потребности: быть здоровым, двигаться, не иметь дискомфорта, поддерживать температуру, одеваться, соблюдать личную гигиену, быть в безопасности.
Проблемы пациента. Настоящие: боль в голени, отек, синюшность пальцев стопы в виду сдавления конечности лонгетной повязкой.
Потенциальные: риск возникновения некроза мягких тканей, риск развития контрактуры коленного и голеностопного суставов, риск развития атрофии мышц.
2. Приоритетная проблема – нарушение кровообращения вследствие сдавления конечности лонгетной повязкой.
Цель краткосрочная: пациент через 30 мин. отметит уменьшение боли.
Цель долгосрочная: отек пальцев стопы исчезнет к 5 дню.
1. М/с доложит врачу об изменении состояния пациента
- оказание помощи пациенту своевременно и в полном объеме
2. Мс рассечет спиральные туры бинта, отведет в стороны края лонгетной повязки.
- уменьшить сдавление лонгетной повязкой, уменьшить боль
3. Мс придаст конечности возвышенное положение
- уменьшить отек, снизить интенсивность боли
4. Мс наложит пузырь со льдом на место перелома.
- уменьшить отек, гематому
5. По назначению врача м/с введет р-р анальгина
6. Наблюдение за поврежденной конечностью некоторое время
- убедиться, что в поврежденной конечности полностью восстановилось кровотечение
7. Наложение гипсовой повязки заново
- иммобилизация поврежденной конечности
3. Повязку следует разрезать и укрепить бинтом.
4. Студент готовит общий набор инструментов для операции.
В ожоговое отделение поступил пациент с диагнозом: термический ожог передней поверхности туловища, обоих бедер, ожоговый шок. Медсестра при расспросе выявила, что ожог получен 3 часа назад дома: пациент случайно опрокинул на себя кипяток; в данный момент беспокоит боль в области поражения. При осмотре пациента медсестра обнаружила: повязки на месте ожога нет, передняя поверхность туловища и бедер гиперемирована, отечна, в области поражения отмечается значительное количество пузырей разных размеров, наполненных светлым содержимым. Пациент вял, адинамичен, на вопросы отвечает, кожные покровы бледные, пульс 104 в минуту, ритмичный, удовлетворительных качеств, АД 110/70 мм.рт.ст.; дыхание через нос свободное, поверхностное, 24 в минуту, мочится пациент редко, мочи мало.
Пациентка прооперирована по поводу механической непроходимости. После операции обнаружена опухоль сигмовидной кишки и наложена колостома. На 2 день после операции повязка обильно начала промокать кишечным содержимым. Пациентка расстроена, угнетена, ее беспокоит отношение родственников к ней. Она считает, что она будет обузой семье дочери, с которой проживает. Больше всего ее беспокоит наличие кишечного свища. Она сомневается, что сможет сама обеспечить уход за кожей в области свища.
Какие изменения кожи в области свища могут возникнуть при плохом уходе?
Перечислите, удовлетворение каких потребностей нарушено у пациента.
Сформулируйте проблемы пациента, определите приоритетную проблему и цели.
Составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.
Подберите препараты для защиты кожи вокруг свища.
Соберите набор инструментов для операции на органах брюшной полости.
При плохом уходе за кожей вокруг свища появляется гиперемия, мацерация кожи, изъязвления.
Нарушено удовлетворение потребности быть здоровым, быть чистым, выделять, избегать опасности, общаться.
нарушение целости кожных покровов (операционная рана);
страх перед предстоящей жизнью в семье;
Потенциальная – риск изъязвления кожи вокруг свища, риск метастазирования.
Приоритетная проблема – кишечный свищ.
Цель краткосрочная – у пациентки не возникает за время пребывания в стационаре грубых изменений кожи.
Цель долгосрочная – к выписке пациентка и ее дочь смогут самостоятельно осуществлять уход за кожей вокруг свища.
М/с по мере загрязнения повязки будет проводить смену ее с обработкой кожи вокруг свища.
- предохранить кожу пациента от раздражения, мацерации, изъязвления;
М/с обучит пациентку и ее дочь уходу за кожей вокруг свища:
1-2-3 день будет проводить перевязки в присутствии родственников, объясняя им необходимость частых перевязок, пути удаления каловых масс с кожи, знакомя с препаратами для защиты кожи, демонстрируя изготовление импровизированного калоприемника из перевязочного материала;
4-5 день проконтролирует правильность действий пациентки и дочери, внесет коррективы;
- обучить пациентку и дочь уходу за кожей и пользованием калоприемником;
М/с проведет беседу с пациенткой о характере питания и приеме жидкости.
М/с проведет беседу с родственниками о моральной поддержке пациентки.
- морально-психологическая поддержка пациентки;
Перед выпиской пациентки м/с проконтролирует правильность выполнения манипуляций.
- оценить эффективность своей работы и уровень знаний пациентки;
Для защиты кожи используют: густой вазелин, цинковую пасту, клей БФ-6, лифузоль.
Послеоперационная рана остается после хирургических вмешательств и относится к категории резаных ран. Закрывается она с помощью хирургических нитей методом ушивания.
При правильном уходе, восстановление после операции занимает около 2-3 недель. Очень важно, в послеоперационный период, тщательно промывать рану стерильным раствором Пронтосан, своевременно менять послеоперационные повязки, проводить визуальный контроль на наличие признаков инфицирования.
Стадии заживления раны
Это неизбежная стадия, т.к. организм не отличает постоперационные «полезные» раны от обычных и начинает активно вырабатывать вещества, ускоряющие свертывание и образование сгустков крови. Это важно для прекращения кровотечения и защиты.
Процесс способствует успешному заживлению и представляет собой формирование молодой ткани, вид которой разнится в зависимости от стадии. Воспалительные клетки, соединительная ткань, заново сформировавшиеся сосуды образуют грануляционную ткань, которая заполняет полость разреза. Сначала эта зернистая ткань легко кровит, т.к. у сосудов тонкие стенки, но чем ближе конец этой стадии, тем плотнее и светлее становится ткань, а зернистость и кровоточивость исчезают.
Клетки эпителия, образовавшиеся на краях раны, и соединительная ткань постепенно целиком заполняют поврежденный участок. Число сосудов снижается, образуется рубец.
- Формирование шрама – от 3 месяцев до 1 года
Сосуды полностью исчезают, волокна коллагена и эластина постепенно завершают формирование шрама – длительность этого процесса зависит от возраста пациента, состояния его здоровья, тяжести операции и множества других факторов.
Пронтосан - стерильный раствор для промывания ран, 40 мл
Prontosan Wound Irrigation - для промывания, очищения и деконтаминации ран различной этиологии
Большинство хирургических вмешательств заканчивается наложением швов. В ряде случаев вокруг шовных нитей, лигатур, развивается гнойное воспаление с последующим формированием свищей, которые необходимо удалять.
Лигатурный свищ, согласно статистическим данным, диагностируется у 5% пациентов, перенесших различные хирургические операции. Определенно чаще возникает после оперативных вмешательств, проводимых на полых органах малого таза и брюшной области, что вызвано высокими рисками инфицирования окружающих здоровых тканей даже при неукоснительном соблюдении требований асептики. Так, распространенность глубоко лигатурного свища после гинекологических операций составляет 9%, после вмешательств в связи с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки – 7,8%.
Характерные особенности глубоких лигатурных свищей:
- возникают в абсолютно любой части человеческого тела;
- образуются во всех видах ткани (мышечная ткань, эпидермис);
- возникают в любое время после проведения оперативного вмешательства;
- имеют разное течение клинической картины (отторжение швов может протекать как с заживлением раны, так и с интенсивным развитием воспалительного процесса и нагноением раневой области);
- образуются при любом материале лигатурных нитей.
Лигатурные свищи при использовании разных видов шовного материала
Глубокие лигатурные свищи образуются преимущественно при отторжении организмом нерассасывающихся лигатурных нитей, однако зафиксированы случаи развития данной патологии и при применении рассасывающегося шовного материала. Чаще всего патологическое состояние вызывается шелковыми, капроновыми и лавсановыми нитями. Реже лигатурные свищи вызываются проленовыми или викриловыми нитями.
- Реакция иммунного отторжения. Для иммунных клеток нить, которую они рассматривают в качестве инородного, потенциально опасного тела, выступает в качестве мишени. В этой связи шовный материал не покрывается капсулой.
- Прошивание полого органа. Возникает при нарушении техники проведения оперативного вмешательства, в ходе которого нить попадает в просвет полого органа. В результате контакта с содержимым органа, которое априори является нестерильным, происходит инфицирование нити с последующим распространением патогенных микроорганизмов по всей ее длине.
Возможные осложнения глубокого лигатурного свища:
- Абсцесс. Гнойное воспаление тканей, приводящее к образованию гнойной полости.
- Флегмона. Протекающий в жировой клетчатке гнойный процесс, склонный к стремительному распространению на окружающие здоровые ткани.
- Сепсис. Второе название – заражение крови. Представляет собой инфекционное заболевание, характеризующееся проникновением патогенных микроорганизмов из первичного очага инфекции в кровяное русло.
Показания к вскрытию
Образованию свища предшествует воспалительное уплотнение вокруг шовного материала, обусловленное миграцией лейкоцитов и усиленным образованием коллагена. Затем на фоне уплотнения образуется небольшая замкнутая полость с серозным экссудатом, воспалительным выпотом. На фоне воспаления отмечается покраснение и отек кожи, местное повышение температуры, нередко – повышением температуры тела и ухудшение общего состояния.
Затем полость самопроизвольно вскрывается с образованием свищевого хода, который включает в себя фрагмент лигатуры. Через свищевой ход выделяется серозный экссудат. Спустя некоторое время экссудат становится гнойным. Образованию свищей способствуют:
- несоблюдение правил асептики;
- индивидуальная непереносимость шовного материала;
- обменные расстройства – сахарный диабет, авитаминозы, общее истощение (кахексия) с дефицитом белка;
- сопутствующие тяжело протекающие заболевания внутренних органов;
- иммунодефицитные состояния или наоборот, высокая иммунореактивность;
- общее тяжелое состояние пациента;
- пожилой возраст.
Сроки формирования лигатурных свищей варьируют в широких пределах, от нескольких месяцев до нескольких лет, и даже до года после операции. Свищи могут развиваться повсеместно: на коже и на слизистых оболочках, а также в подкожном слое, мышцах, фасциях, и на внутренних органах. При этом частота их возникновения не зависит от лигатурного материала.
В некоторых случаях свищевые ходы закрываются самопроизвольно без лечения, что может быть истолковано как заживление свища. Однако спустя некоторое время свищ рецидивирует, его ход открывается, и гной вновь выходит наружу. Хроническое гнойное воспаление может полечь за собой формирование гнойных очагов – абсцессов и флегмон с дальнейшим развитием сепсиса.
Если лигатурный свищ возник на брюшной стенке после операции на органах брюшной полости, возможна эвентерация – расхождение швов и выпадение наружу внутренних органов. Все это указывает на невозможность самостоятельного излечения лигатурного свища и необходимость хирургического вмешательства.
Методика
Сначала врач осматривает место болезни и оценивает характер и протяженность гнойного воспаления, наличие гнойных очагов и затеков. С этой целью иногда прибегают к фистулографии – в свищевые ходы вводят рентгенконтрастное вещество, а затем выполняют рентгенографию.
Вскрытие свища осуществляется под местной анестезией. После предварительной обработки кожи антисептиком врач рассекает рану и удаляет имеющийся шовный материал. Попутно коагулируют кровоточащие сосуды. Свищевое образование вместе со стенками и ходами удаляют полностью в пределах здоровых тканей. Имеющиеся гнойные затеки обязательно вскрывают. Образовавшуюся рану полностью промывают растворами антисептиков и дренируют.
Вторичные отсроченные швы накладывают лишь после того как прекратится отхождение серозного и гнойного отделяемого по дренажам. До этого времени проводятся ежедневные перевязки со сменой дренажей, пациент принимает антибиотики, противовоспалительные и общеукрепляющие средства, витамины.
Лигатурный свищ далеко не всегда обусловлен нарушением асептики, неправильной техникой наложения швов, и другими врачебными ошибками. Поэтому даже грамотное удаление свища не всегда гарантирует от рецидивов.
Особенности лечения
Чем более длительнее период существования глубокого лигатурного свища, тем сложнее добиться полного излечения пациента. Для эффективности лечения, наряду с проведением оперативно вмешательства, показано проведение комплексной терапии с использованием препаратов различных групп:
- антибактериальные средства;
- местные антисептики;
- ферментативные препараты, направленные на деструкцию омертвевших тканей.
Нередко в дополнении к оперативному и медикаментозному методам терапии специалист назначает проведение физиотерапевтических процедур:
- УВЧ-терапия. Процедура оказывает благоприятное воздействие на процессы микроциркуляции лимфы и крови, что позволяет добиться снижения отека и предотвращает распространение инфекции.
- Кварцевание поверхности раны. Процесс кварцевания оказывает пагубное воздействие на представителей патогенной микрофлоры, тем самым способствуя достижению стойкой ремиссии. Однако данный метод физиотерапии не может гарантировать полное выздоровление пациента.
Особенности послеоперационного периода
В послеоперационном периоде важно строго соблюдать все данные врачом рекомендации. Послеоперационная рана должна подлежать регулярной обработке антисептиками и медикаментами, ускоряющими регенерацию тканей. Кроме того, в это время необходимо:
- принимать назначенные врачом лекарственные препараты;
- выполнять перевязку раневой области;
- контролировать чистоту повязки (загрязненная повязка может стать причиной инфицирования раны);
- не допускать попадания на рану воды (при намокании повязки показана незамедлительная перевязка);
- посещать врача для оценки состояния процесса заживления раневой области;
- соблюдать диету, рекомендованную специалистом;
- отказаться от посещения бассейна, сауны, бани, солярия;
- исключить физическую активность;
- воздержаться от употребления спиртных напитков.
Когда требуется врачебная помощь?
В послеоперационном периоде пациенту необходимо особенно внимательно относится к своему состоянию, ведь любые негативные изменения могут свидетельствовать о течении воспалительного процесса. К числу общих тревожных симптомов относятся:
- повышение показателей температуры тела;
- слабость, головокружение, обмороки;
- рвота, тошнота.
Также пациенту надлежит следить за состоянием послеоперационной раны. Негативными проявлениями в этот период считаются:
- покраснение кожи в области раны;
- отечность пораженной зоны;
- гнойные или кровяные выделения из раны;
- усиливающаяся боль в области раны;
- расхождение медицинских швов.
Сколько длится период заживления и когда показано снятие швов
Снятие медицинских швов производится исключительно при условии полного заживления раневой области, которое диагностируется при плотном срастании краев раны. На продолжительность периода заживления оказывают влияние такие факторы как:
Читайте также: