Из за чего образуется свищи поджелудочной железы

Обновлено: 22.05.2024

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Причины возникновения и профилактика панкреатических свищей после резекционных операций на поджелудочной железе

Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(5): 79‑83

Ахтанин Е.А., Кригер А.Г. Причины возникновения и профилактика панкреатических свищей после резекционных операций на поджелудочной железе. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2014;(5):79‑83.
Akhtanin EA, Kriger AG. Causes and prevention of pancreatic fistulas after pancreas resection. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2014;(5):79‑83. (In Russ.).

Институт хирургии им. А.В. Вишневского Министерства здравоохранения и социального развития РФ, Москва

Институт хирургии им. А.В. Вишневского, Москва

Заболеваемость раком поджелудочной железы (ПЖ) и хроническим панкреатитом увеличивается с каждым годом, что приводит к увеличению количества операций, выполняемых по поводу этих заболеваний [4]. Характерной особенностью хирургической панкреатологии является большое количество послеоперационных осложнений, причем на протяжении длительного времени этот показатель не имеет тенденции к снижению.

V. Hunt [24], проанализировав мировой опыт хирургических вмешательств на ПЖ с момента первой панкреатодуоденальной резекции (ПДР), выполненной A. Cadevilla в 1898 г., до 1940 г. выявил 124 операции на ПЖ. Летальность в то время составила 60%, 5-летняя выживаемость - лишь 3%. В последующие 30 лет летальность после ПДР снизилась до 5-11%, а показатель осложнений достиг 36% [16]. За последние годы в специализированных хирургических центрах летальность составляет не более 3-5%, однако показатель послеоперационных осложнений по-прежнему остается на уровне 30-60% [9] (уровень доказательности А).

Основным специфическим осложнением после резекционных операций на ПЖ является панкреатический свищ - ПС; уровень доказательности А [53]. Частота наружных ПС после ПДР колеблется от 0 до 30% [48]. При возникновении ПС возрастает риск развития септических осложнений и аррозионного кровотечения, значительно увеличивается длительность пребывания больного в стационаре и стоимость его лечения, неизбежно возрастает летальность [32, 59].

Причиной образования послеоперационного наружного ПС является несостоятельность швов панкреатодигестивного анастомоза или культи ПЖ после дистальной резекции. В результате панкреатический секрет поступает в брюшную полость и при наличии дренажной трубки выделяется наружу [40] (уровень доказательности А). Основной причиной возникновения несостоятельности швов является послеоперационный панкреатит, приводящий к некрозу паренхимы ПЖ в области анастомоза [3] (уровень доказательности С).

Под термином «панкреатический свищ» подразумевается поступление из брюшной полости отделяемого с повышенным содержанием амилазы [8]. M. Buchler и соавт. [11] считали подтверждением ПС наличие панкреатогенного отделяемого по дренажу в объеме 50 мл в сутки с большим содержанием амилазы крови через 1 и более дней после операции. По мнению других хирургов [46], о ПС можно говорить при наличии отделяемого в объеме более 10 мл в сутки с уровнем амилазы, в 3 раза превышающим норму на 5-е и более поздние сутки послеоперационного периода. A. Lowy и соавт. [36] предложили использовать термин «клинически значимый ПС», подразумевая под ПС наличие гипертермии более 38 °С, лейкоцитоза более 10·10 9 /л и признаков тяжелого сепсиса. Этот термин был введен с целью разделения бессимптомных, так называемых, «биохимических» ПС и ПС, протекающих с клиническими проявлениями.

Согласно рекомендациям международной группы по изучению панкреатических свищей (ISGPF, 2005 г.), доказательством ПС считается наличие панкреатогенного отделяемого по дренажу с уровнем амилазы, в 3 раза превышающим ее нормальное содержание в сыворотке крови на 3-и и более поздние сутки послеоперационного периода [9] (уровень доказательности А). Согласно этому определению, ПС делятся на 3 типа (см. таблицу).

В настоящее время проводится множество исследований, направленных на идентификацию факторов риска возникновения ПС. Результаты этих исследований часто противоречат друг другу, что требует их критической оценки [13, 31, 35].

Предполагаемые факторы риска разделяют на 3 группы:

1) гистоморфологические особенности ПЖ (консистенция, липоматоз паренхимы, диаметр протока ПЖ);

2) индивидуальные особенности больного (возраст, пол, сопутствующие заболевания);

3) операционные факторы (длительность операции, кровопотеря, интраоперационное переливание крови, травматичность операции).

Консистенция ПЖ - один из наиболее изученных факторов риска развития ПС. При описании консистенции паренхимы ПЖ принято употреблять термин «мягкая» железа. Под ним подразумевается нормальное состояние ткани железы без ее фиброзного перерождения [17]. За счет сохраненной функциональной активности ПЖ в ответ на операционную травму неизбежно развивается острый панкреатит, а при краевом панкреонекрозе (в области панкреатодигестивного анастомоза или культи ПЖ при дистальной резекции) возникает несостоятельность швов анастомоза или культи ПЖ, ведущая к ПС [3, 50].

J. Denbo и соавт. [17] в мультицентровом исследовании, включавшем 2706 больных, которым была выполнена ПДР, отметили, что ПС чаще возникает при наличии «мягкой» культи ПЖ (уровень доказательности А).

Ожирение (высокий индекс массы тела - ИМТ) сопровождается липоматозом ПЖ, что усугубляет эффект «мягкой» железы. Жировая инфильтрация культи ПЖ делает ее склонной к разрывам во время формирования шва и завязывания узлов [21]. A. Mathur и соавт. [38] выяснили, что 40 больных с ПС после ПДР имели значительно большее количество интралобулярных, межлобулярных и диффузных отложений жира в ПЖ, чем больные без послеоперационного свища (уровень доказательности В).

E. Rosso и соавт. [51] установили, что риск развития послеоперационного ПС существенно возрастает при двух факторах: ИМТ более 25, а также степень жировой инфильтрации ПЖ больше 10%, даже при нормальном ИМТ. Выявлена зависимость между увеличением риска возникновения ПС и толщиной висцерального жира, превышающей 2 см [23] (уровень доказательности А). КТ или МРТ органов брюшной полости позволяет обнаружить патологическое отложение жира в ПЖ в виде жировой инфильтрации паренхимы либо отдельные участки отложения жира, схожие с липомой [47]. Предоперационное измерение содержания жира в ПЖ предлагается в качестве неинвазивного метода прогнозирования послеоперационных осложнений, в том числе ПС [33].

В отличие от «мягкой», «плотная» ПЖ характеризуется фиброзным перерождением паренхимы и низкой функциональной активностью, что существенно снижает вероятность возникновения послеоперационного панкреатита и облегчает формирование панкреатодигестивного анастомоза. В результате вероятность возникновения ПС снижается [10, 20, 26, 28, 41, 44, 54] (уровень доказательности А).

Диаметр просвета протока ПЖ считается существенным прогностическим фактором развития ПС после операций, сопровождающихся наложением панкреатодигестивных анастомозов. Многомерный анализ результатов лечения 300 больных показал, что ПС чаще формируются при «узком» (диаметр не более 3 мм) протоке ПЖ [41] (уровень доказательности В). Аналогичные результаты были отмечены и другими авторами [27, 48, 49]. В ходе одноцентрового, нерандомизированного исследования результатов 696 ПДР O. Belyaev и соавт. [10] установили, что в группе больных, у которых развился ПС, диаметр протока ПЖ в среднем был меньше, чем в группе больных без ПС (уровень доказательности С).

Для оценки вероятности возникновения ПС с помощью методов лучевой диагностики предложено определять индекс диаметра протока ПЖ - отношение диаметра протока ПЖ к поперечному размеру тела ПЖ. При индексе меньше 0,2 вероятность образования ПС достигает 45% [6] (уровень доказательности А).

Существует предположение, что развитие осложнений после резекционных операций на ПЖ может зависеть от пола больного. Н. Pitt [47] указывает, что у женщин послеоперационный свищ формируется реже. Есть сведения о том, что мужчины более подвержены появлению ПС [35, 61]. Изучение результатов 1239 ПДР показало, что мужской пол является значимым фактором, предрасполагающим к развитию ПС [28] (уровень доказательности А).

По мнению многих авторов, возраст не оказывает значимого влияния на частоту возникновения ПС [22]. Корреляция возраста с частотой возникновения ПС у больных старше 80 лет не была установлена [56]. Сопутствующие заболевания также не оказывают явного воздействия на частоту возникновения ПС [12].

Отмечена прямая связь между объемом операции и возникновением ПС - увеличение травматичности, длительности вмешательства, расширенная лимфаденэктомия увеличивают вероятность возникновения ПС [12, 62]. Для сокращения длительности операции при лапароскопических и робот-ассистированных дистальных резекциях ПЖ хирурги пересекают ПЖ с помощью степлеров. Этот метод пересечения железы обеспечивает надежный гемостаз, но не позволяет избежать появления ПС [18]. Трехрядные сшивающие аппараты более надежны в отношении как обеспечения гемостаза по линии шва, так и предотвращения образования ПС [58]. Основной причиной возникновения свищей при использовании степлеров является грубое раздавливание тканей ПЖ браншами сшивающего аппарата, что приводит к краевому некрозу паренхимы [29].

Формирование панкреатодигестивного анастомоза - ответственный этап операции, влияющий на вероятность возникновения ПС. Существует три варианта анастомозирования культи ПЖ: панкреатикоеюноанастомоз (ПЕА), панкреатикогастроанастомоз (ПГА), инвагинационные методики.

Каждый из указанных способов анастомозирования имеет сторонников и противников. Первые считают ПГА более надежным за счет хорошего кровоснабжения стенки желудка, близкого расположения задней стенки желудка и культи ПЖ, что уменьшает натяжение швов анастомоза [19, 55]. К преимуществу ПГА по сравнению с ПЕА относят факт отсутствия активации панкреатического сока в кислой среде желудка, что предотвращает аутолиз ткани в зоне анастомоза [37]. Мультицентровое исследование A. McKay и соавт. [39] показало меньшее количество ПС и других осложнений после формирования ПГА по сравнению с ПЕА (уровень доказательности А).

В то же время сторонники ПЕА приводят аргументированные данные, свидетельствующие об отсутствии значимых различий в частоте несостоятельности ПГА и ПЕА [7, 42, 62].

Инвагинационный метод используют при «мягкой» консистенции ПЖ либо при узком протоке ПЖ [5].

F. Chou и соавт. [15] провели сравнение стандартного и инвагинационного методов формирования ПЕА. Результаты их работы показали, что частота развития осложнений, в том числе ПС, а также послеоперационная летальность выше при использовании инвагинационной техники (уровень доказательности А).

Таким образом, единое мнение о преимуществе какого-либо вида анастомозирования отсутствует. Очевидно, что вопрос о способе формирования анастомоза должен решаться в индивидуальном порядке в зависимости от состояния ПЖ и предпочтения хирурга.

Способы профилактики возникновения ПС в хирургической панкреатологии всегда были и остаются актуальной проблемой. Идея ингибирования экзокринной секреции для предотвращения осложнений после операций на ПЖ впервые была озвучена в 1979 г. I. Klempa и соавт. [30]. В настоящее время применяют не соматостатин, а его аналоги, оказывающие пролонгированное действие. Наиболее востребованным стал синтетический пептид октреотид, являющийся производным соматостатина [2]. В сравнительном плане было изучено влияние на образование послеоперационных ПС другого мощного аналога соматостатина пролонгированного действия - вапреотид. Различий в частоте послеоперационных осложнений между 135 больными, получавшими вапреотид, и контрольной группой из 140 больных обнаружено не было [52]. Был сделан вывод о неэффективности данного препарата (уровень доказательности В).

Таким образом, до сих пор однозначного мнения об эффективности использования аналогов соматостатина при резекционных вмешательствах на ПЖ нет.

Биологические клеи были использованы даже для облитерации протока ПЖ как при ПДР, так и при дистальных резекциях ПЖ [57], однако желаемого эффекта не получено. В ряде исследований сообщается об увеличении количества осложнений [60] (уровень доказательности А).

Противоречивы результаты использования для профилактики ПС большого сальника. Ряд авторов сообщили о сокращении числа ПС при окутывании ПЕА или культи ПЖ лоскутом большого сальника [14]. В то же время анализ результатов 2597 ПДР, проведенный М. Tani и соавт. [58], показал, что обертывание анастомоза сальником увеличивает частоту образования у пациентов ПС (уровень доказательности А).

Стентирование протока ПЖ при формировании панкреатодигестивного анастомоза является довольно распространенным способом профилактики несостоятельности швов и возникновения ПС. Одно из первых исследований показало, что стентирование протока в области анастомоза снижает вероятность образования панкреатического свища, что послужило предпосылкой для изучения этого метода [63]. Его используют для наружного стентирования с выведением стента через стенку кишки, а также в качестве «потерянного» стента. Полученные результаты свидетельствует об отсутствии однозначного мнения. R. Poon и соавт. [48], G. Ramacciato и соавт. [50] сообщили об уменьшении количества ПС при стентировании протока ПЖ. Эффективность стентирования не подтверждена в исследовании, проведенном Т. Imaizumi и соавт. [25] (уровень доказательности В). К аналогичному выводу пришли J. Winter и соавт. [61] (уровень доказательности А).

Таким образом, панкреатические свищи остаются истинным «бичом» хирургии поджелудочной железы. Основными предрасполагающими факторами развития этого осложнения является «мягкая» консистенция паренхимы железы, узкий проток поджелудочной железы, травматичность операции, возрастающая при лимфаденэктомии. Фактором служит прорезывание швов, обусловленное, как правило, краевым панкреонекрозом. Способ формирования панкреатодигестивного анастомоза не имеет определяющего значения в профилактике возникновения панкреатического свища. Медикаментозное подавление секреции поджелудочной железы, использование медицинских клеев, стентирование области анастомоза не позволяют добиться убедительных положительных результатов.

Для улучшения результатов резекционных операций на поджелудочной железе требуется дальнейший поиск методов прогнозирования возникновения панкреатического свища и методов надежной профилактики этого осложнения.

Контроль свища поджелудочной железы. Лечение свищей поджелудочной железы.

Установив наличие свища, необходимо контролировать ежедневную потерю жидкости через него, а также характеристики дренируемой жидкости. Важно контролировать концентрацию амилазы и время эволюции плотного канала свища с целью определения времени проведения безопасной фистулографии. Периодически необходимо определять кулыуральные свойства секрета для установления степени обсеменения и типа микробов, чтобы подавить их адекватными антибиотиками. Важно получить фистулограм-мы в прямой и боковой проекциях для определения длины и траектории свища, а также для выяснения ее прямого плп непрямого соединения с протоком поджелудочной железы.
Они помогают установить, есть ли обструкция в некоторых секторах панкреатического протока или он полностью свободен.

Фистулография также позволит определить, проходит ли рентгеноконтрастное вещество в двенадцатиперстную кишку, имеет ли свищ единичные или множественные свищевые ходы. Фистулография позволит определить наличие в животе полости, связанной со свищом. Фистулографию следует выполнять не ранее, чем через 20—30 дней после возникновения свища, чтобы дать ему время сформироваться. Не всегда возможно увидеть панкреатический проток с помощью фистулографии. В таком случае нужно прибегнуть к ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии. Некоторые авторы рекомендуют выполнять оба эти исследования во всех случаях.
Другие предпочитают не выполнять ретроградную эндоскопическую холангиопанкреатографию из-за опасности инфицирования.

Более 70% пациентов с наружными свищами поджелудочной железы могут быть излечены с помощью медикаментозной терапии. Необходимо пытаться провести медикаментозную терапию во всех случаях до принятия решения об оперативном лечении, даже если закрытие свища может быть отложено на месяцы, а в некоторых случаях — на срок более года. Хирургическое лечение показано лишь тогда, когда очевидно, что правильно проведенное медикаментозное лечение неэффективно.

Обычно применяется следующее медикаментозное лечение:
1. Назогастральная интубация для уменьшения до минимума попадания желудочного сока в двенадцатиперстную кишку.
2. Назначение Н2-блокаторов для уменьшения секрепии кислоты в желудке.
3. Поддержание электролитного баланса.

4. Усиленное парентеральное питание для поддержания состояния питания пациента до формирования фиброзных стенок свищевого хода. Лишь после этого можно назначить пероральное питание, которое сначала будет состоять из простейшей диеты, дающей незначительные стимулы для секреции. Позднее переходят к более разнообразной диете. Нет необходимости слишком долго держать пациента на парентеральном питании, так как показано, что это не способствует закрытию свища.
5. Постоянная аспирация с помощью катетера, помещенного в свищевой ход.
6. Для уменьшения потерь секрета аспирированную жидкость можно возвращать назад через назогас-тральный зонд. После удаления назогастрального зонда Howard рекомендует смешивать панкреатический сок с виноградным для улучшения вкуса.
7. Некоторые авторы для уменьшения панкреатической секреции использовали фармакологические препараты. Одним из таких препаратов является соматостатин в дозе 250 мкг в час внутривенно. Другие авторы не установили никаких преимуществ при использовании соматостатина, так как он не сокращал период времени, необходимого для закрытия свища. Соматостатин уменьшает панкреатическую секрецию, но лишь временно. У некоторых пациентов такое непостоянство может привести к очевидному увеличению количества отделяемого секрета. Другие авторы сообщили о серьезных осложнениях. Williams и его коллеги утверждают, что октреотпда ацетат, являющийся аналогом соматостатина, эффективен при лечении панкреатических свищей, потому что он уменьшает секрецию панкреатического сока и может предотвращать формирование свищей поджелудочной железы.
В отличие от соматостатина, имеющего короткий период распада и поэтому требующего постоянного внутривенного введения, октреотида ацетат имеет более длительный период распада, поэтому его можно вводить подкожно три раза в день. Другие фармакологические препараты, такие как глюкагон, тербуга-лин и ацетазоламид, можно также использовать для этих целей, но с меньшим успехом.

8. Кожу пациентов со свищами поджелудочной железы необходимо постоянно защищать пастой или мазью, вплоть до излечения свища. Очень полезно к кожному отверстию свища прикреплять калоприемник. Необходимо избегать мацерации кожи всеми способами.

Когда свищ не сформирован, главной задачей врача является борьба за жизнь пациента, которая обычно в опасности. Когда это время прошло, основной задачей становится правильное ведение свища.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Свищи поджелудочной железы. Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы.

Свищи поджелудочной железы развиваются при нарушении целостности панкреатического протока. Преобладающее большинство панкреатических свищей являются наружными, или поджелудочно-кожными. Внутренние свищи с желудком, двенадцатиперстной или поперечной ободочной кишкой встречаются редко.

Наружные свищи поджелудочной железы обычно вызваны тремя причинами:
1. Проникающей или закрытой травмой поджелудочной железы.
2. Хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе и прилегающих к ней органах.
3. Острым панкреатитом и его осложнениями. Травма поджелудочной железы обычно сопровождается повреждениями других органов брюшной полости, которые требуют неотложного хирургического вмешательства и определяют тип выполняемой хирургической операции.

Травматические повреждения поджелудочной железы разнообразны: гематома, разрыв, полный поперечный разрыв железы или разрушение части органа. Панкреатические свищи могут развиваться в результате хирургического вмешательства, острого панкреатита или псевдокисты, возникшей в результате травмы. Свищи травматического происхождения, через которые выделяется чистый панкреатический сок без активных ферментов, часто закрываются на фоне медикаментозной терапии.

Хирургическое вмешательство на поджелудочной железе может осложняться развитием панкреатического свища. Свищи, развившиеся после дистальной резекции поджелудочной железы, обычно закрываются спонтанно. Свищи, развившиеся вследствие панкреатодуоденальной резекции (операция Whipple) или панкреатоеюностомии (модификация Puestow— Gillesby), обычно вызывают более выраженные и продолжительные изменения, потомучто панкреатическая секреция активируется кишечным содержимым и желчью. Многие из этих свищей закрываются под действием медикаментозного лечения, но некоторые могут потребовать повторной операции. Свищи поджелудочной железы могут быть вызваны биопсией железы или энуклеацией инсуломы. Обычно они закрываются спонтанно. Некоторые свищи могут быть вызваны не хирургическими вмешательствами на поджелудочной железе, а операциями на соседних органах, как это наблюдается при резекции желудка по поводу пенетрирующих язв луковицы или постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки. Свищи могут также появляться в результате грубых хирургических манипуляций, приводящих к нарушению целостности фатерова сосочка. Важным источником происхождения панкреатических свищей является острая патология поджелудочной железы и ее осложнения, абсцессы, псевдокисты и т.д.

Свищи поджелудочной железы образуются, когда панкреатический секрет вьщеляется на кожу более даух дней. Некоторые авторы признают существование свища поджелудочной железы, если количество панкреатического секрета превышает 100 мл в день.

Диагностика свищей поджелудочной железы относительно легка благодаря характеристикам вытекающей жидкости и содержанию амилазы, которая в несколько раз выше, чем в крови. Панкреатическая жидкость имеет рН 8—8.6.

Jordan классифицирует свищи поджелудочной железы по отношению к количеству теряемого секрета следующим образом:
1. Малые свищи, когда потери панкреатической жидкости составляют менее 100 мл в день.
2. Средние свищи, когда ежедневная потеря составляет 100-700 мл.
3. Большие свищи, когда секреция превышает 700 мл в день.

Ежедневная потеря жидкости через некоторые свищи может достигать 1800 мл. Если жидкость является чистым панкреатическим соком, она обычно содержит от 20000 до 50000 ЕД амилазы по Somogyi. Если панкреатический секрет смешан с кишечным отделяемым, желчью или лимфой, он может содержать только 1000—5000 ЕД Somogyi. У обычных людей может выделяться от 600 до 1500 мл панкреатического секрета в день. Панкреатическая секреция продолжается даже при отсутствпп пищи в желудке, под действием блуждающего нерва и секретина, который вьщеляется при попадании желудочного сока в двенадцатиперстную кишку. Во время приема пищи количество секретина и объем панкреатической секреции также увеличиваются. Панкреатический сок не должен накапливаться в брюшной полости, даже если он чистый, поскольку это может привести к сепсису, перевариванию тканей, кровотечению и т. д. Когда это происходит, особенно в первые дни формирования свища, необходимо прочитать аспирапионную трубку, которая может быть закупорена сгусткамп или тромбами.

Если свищ полный, он будет дренировать весь панкреатический секрет наружу. Причиной образования полного свища является обструкция головной части панкреатического протока стриктурой или конкрементом. Полный свищ имеет очень мало шансов к закрытию под действием медикаментозного лечения. Неполные свищи имеют большую вероятность закрытия. Это утверждение, однако, не абсолютное, наблюдались свищи с большой потерей секрета, которая через несколько дней уменьшалась. С другой стороны, свищи со средней потерей секрета могут иметь небольшую тенденцию к закрытию под действием медикаментозного лечения.

Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы. Операции при свищах поджелудочной железы.

Показаниями к оперативному лечению свищей поджелудочной железы являются следующие ситуации:
1. Свищ не имеет тенденции к закрытию.
2. Свищ вызывает серьезные метаболические изменения в организме пациента.
3. Пищеварительное действие панкреатического сока является причиной деструкции тканей, окружающих свищ.
4. Повреждения кожи становятся непереносимыми.

Хирургическое лечение свищей поджелудочной железы — сложная проблема, включающая множество аспектов, важнейшим из которых является наличие разнообразных клинических и морфологических особенностей, поэтому в лечении таких больных необходимо применять индивидуальный подход.

Хирургическое лечение наружных свищей поджелудочной железы состоит в изменении направления свищевого хода в пищеварительный гракт (в тощую кишку пли в желудок). Для этого было предложено несколько видов операций, заключающихся в анас-томозировании свища поджелудочной железы с тощей кишкой пли желудком. Необходимо выполнять анастомоз непосредственно с поверхностью поджелудочной железы, а не со свищевым ходом, как это было предложено многими авторами.

Свищевой ход не подходит для сшивания, потомучто он из-за своей хрупкости не имеет необходимой консистенции для удержания швов. По этой же причине его очень трудно выделить, не произведя одной или нескольких перфораций. Недостаточное кровоснабжение не гарантирует продолжительную и эффективную его проходимость. С другой стороны, мы полагаем, что свищевой ход должен выполнять роль проводника для быстрого установления локализации панкреатического отверстия свища. Очень часто поверхность поджелудочной железы вокруг отверстия свища уплотняется из-за вызванного свищом фиброзного процесса. Это позволяет более надежно наложить шов, формируя анастомоз с тощей кишкой или желудком.

Некоторые хирурги, сталкиваясь с дистальным свищом поджелудочной железы, возникшим в результате панкреатодуоденальной резекции, резецируют оставшийся сегмент поджелудочной железы, выполняя тотальную панкреатэктомию. Однако хорошо известно, как тяжело лечить диабет у пациентов после тотальной панкреатэктомии.

Прежде чем продолжить описание техники операций при свищах поджелудочной железы, полезно напомнить, что многие панкреатические свищи являются следствием ошибок хирургической техники или выбора неадекватного метода лечения заболеваний поджелудочной железы. Необходимо помнить, что большинство панкреатических свищей закрываются под действием грамотно проведенного медикаментозного лечения, и к хирургическим методам следует переходить только в случае его неэффективности.

При всех вмешательствах на поджелудочной железе необходимо использовать нерассасывающийся шовный материал, потому что медленно или быстро рассасывающиеся нити будут немедленно разрушены ферментами. После завершения операции на поджелудочной железе, прежде чем закрыть брюшную полость, необходимо оставить одну или две дренажные трубки на случаи, если в послеоперационном периоде несколько швов не выдержат. Таким образом, панкреатический секрет не будет растекаться по брюшной полости, а будет отводиться наружу через трубку для постоянной аспирации, образуя свищ, который позже уплотняется под действием фиброза.

Рентгенограмма свищевого хода у пациента 48 лет, который был оперирован по поводу псевдокисты поджелудочной железы: последняя включала головку и тело, но стенка кисты не достигла зрелости, необходимой для наложения анастомоза. Можно видеть расширенный проток поджелудочной железы и расположенный в протоке конец дренажной трубки. Рентгеноконтрастное вещество свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Среднесуточная потеря чистого сока поджелудочной железы составляет 600 мл. После 4-месячного наблюдения, которое не выявило тенденции к уменьшению количества отделяемого секрета, было рекомендовано хирургическое вмешательство.

Свищ всегда приходит внезапно, когда воспаление уже вылечено или операционная рана давно зажила. Его появление нельзя предугадать, хоть его формирование проходит не без симптомов, но то, что в этом месте случится именно свищ, догадаться невозможно. Зато появившийся свищ спутать с чем-то другим очень сложно.

Что такое свищ?

Свищ — это сформировавшееся в результате патологического процесса соустье между полыми органами желудочно-кишечного тракта и/или мочеполовой системы. Свищ — это также и извитой трубчатый ход от органа, проходящий через мягкие ткани с выходом на кожу.

Более благозвучное название свища, заимствованное из латыни, — фистула, но это медицинское понятие более широкое. Оно включает также искусственно сформированные соустья, как оперативно создаваемая фистула между веной и артерией у диализных пациентов. В одной ипостаси фистула — это свищ, в другой — искусственно созданное соустье, свищ же — всегда нерукотворная патология.

Свищ всегда имеет начало — внутреннее отверстие, локализующееся в первичном очаге воспаления с нагноением. Началом свища может быть незаживающая рана от травмы или операции, что особенно характерно для органов желудочно-кишечного тракта, продуцирующих секреты: желудочный, кишечный или панкреатический сок, желчь.

Наружное отверстие свища может открываться в другой орган или на кожу, как при свище прямой кишки, но это отверстие не обязательно — некоторые свищевые ходы слепо заканчиваются в мягких тканях, мышцах или клетчатке, образуя там гнойные кистообразные полости — затёки.

Виды свищей

Классификация свищей многообразна, у каждого органа — собственная градация свищей по локализации, иногда степени вовлечения окружающих тканей и даже по объему через свищ выделяемого секрета.

Полные свищи имеют наружное и внутреннее отверстие, неполные — только внутреннее.

Открывающиеся в коже называются наружными свищами, соединяющие органы свищи — внутренние.

Внутренние свищи по числу вовлеченных в процесс органов бывают комбинированными и изолированными. Изолированные свищи называются по органу, давшему ему начало: панкреатический, желчный, кишечный, вагинальный, мочеточниковый и так далее.

При соустье двух или нескольких органов, комбинированном виде свища, используется «объединённое» название. Так при свищевом ходе между прямой кишкой и влагалищем — свищ ректовагинальный, при свищевом ходе от желчного пузыря к желудку — свищ холецистогастральный, между поджелудочной железой и стенкой желудка — панкреатогастральный или поджелудочно-желудочный свищ.

По количеству ходов свищи делятся на одноканальные или простые и многоканальные или сложные, а также разветвленные или непрямые и неразветвленные или прямые.

По состоянию тканей и хода — инфицированные или осложненные свищи, как правило, гнойные и «чистые» неинфицированные или неосложненные свищи с выделением, к примеру, желчи или панкреатического сока.

В зависимости от количества отверстий	Полные свищи	Имеют два отверстия – соединяют два органа между собой или один орган с поверхностью кожи
В зависимости от количества отверстий	Неполные свищи	Имеют только одно отверстие
В зависимости от локализации второго отверстия (для полных свищей)	Внутренние свищи	Соединяют внутренние органы
	Наружные свищи	Соединяют внутренние органы с поверхностью кожи
В зависимости от количества вовлеченных органов	Изолированные свищи	Получают название только по одному органу, давшему начало свищу
В зависимости от количества вовлеченных органов	Комбинированные свищи	Вовлечено два и более органов
В зависимости от хода свища	Одноканальные (простые)	Один свищевой ход
	Многоканальные (сложные)	Несколько свищевых ходов
	Разветвленные (непрямые)	Имеется разветвление свища
	Неразветвленные (прямые)	Нет разветвлений
В зависимости от наличия осложнений	Неосложненные (неинфицированные)	Признаки инфекции отсутствуют
В зависимости от наличия осложнений	Осложненные (инфицированные)	Имеются признаки инфекционного процесса в свище
В зависимости от течения	Первичные	Свищ обнаружен впервые
В зависимости от течения	Рецидивирующие	Процесс то утихает, то вновь активируется: развивается воспаление, появляются новые свищевые ходы или открываются старые

Свищи делятся на первичные и хронически протекающие — рецидивирующие, когда процесс то затухает, то вновь воспаляется с образованием новых ходов и иногда закрытием старых.

Свищ прямой кишки классифицируют по отношению к анальному сфинктеру, а свищи, локализующиеся над анусом и подковой огибающие его, с открытием внутрь прямой кишки ещё и градуируют по 4 степеням сложности.

Поджелудочные полные свищи могут быть малыми с выделением до полстакана сока, средними — до 700 миллилитров и большими.

Вариантов классификаций столько, сколько существует в человеческой природе видов свищей.

Причины появления свищей

Большинство свищей формируется в результате осложненного течения воспалительного процесса: при остром панкреатите, воспалении окружающей прямую кишку клетчатке — парапроктите, язвенно-некротическом колите — болезни Крона, остеомиелите.

Деструктивные процессы внутренних органов тоже могут положить начало формированию свищевого хода, так происходит при пролежнях стенки желчного пузыря крупным камнем, когда сдавливание тканей приводит к их истончению и последующему разрыву. У трёх их четырёх женщин с желчнокаменной болезнью пролежни — ведущая причина формирования желчного свища.

Аналогичный механизм локальной деструкции тканей включается при прободении или пенетрации язвы желудка в поджелудочную железу, завершающийся открытием желудочно-поджелудочного свищевого хода.

Некоторые исследователи причиной образования свища считают ишемические изменения стенки прямой кишки при частом использовании ректальных свечей с НПВС.

Травмы операционные, родовые и спонтанные — одна из ведущих причин образования свища. Операционные травмы могут быть случайными — не замеченными при ревизии и практически микроскопическими рассечениями тканей в зоне операции и отсроченными, когда отторгаются организмом используемые в хирургии материалы: шовный шёлк или скобки степлера.

Кроме случайной хирургической травмы к свищам может привести оперативная помощь при вскрытии гнойного парапроктита. Речь не идет о неадекватной хирургии, просто это такое неблагоприятное место: плохое кровоснабжение клетчатки — основного места действия при невозможности прекращения транзита через кишку каловых масс, изобилующих кишечной микрофлорой. Нет стерильности и всегда присутствуют патогенные микроорганизмы — нет условий для заращения операционной раны.

Травмы при родах, особенно разрывы при неадекватной акушерской помощи, а также незамеченные при послеродовом осмотре повреждения — самая частая причина влагалищных фистул.

Изменение мягких тканей после давней лучевой терапии, особенно при сочетанном облучении рака шейки или тела матки, рака прямой кишки тоже может привести к формированию свищей. К формированию хода предрасполагает несколько факторов: нарушение питания тканей в результате постлучевого фиброза при наличии обильной кишечной и влагалищной микрофлоры. Постлучевые свищи довольно сложно дифференцировать с истинными злокачественными свищами, формирующимися при некрозе прогрессирующей или рецидивной злокачественной опухоли.

Кисты поджелудочной железы, наполненные едким панкреатическим секретом, способны самопроизвольно находить выход своему содержимому, расплавляя ткани ферментами и формируя свищевые ходы из брюшной полости в грудную — между поджелудочной железой и плеврой или бронхами.

Аналогичный результат, только с выходом на кожу, возможен при пункционном дренировании кистозных полостей поджелудочной железы, выполняемом с лечебной целью у ослабленного пациента, или при дренировании перекрытого камнем или опухолью общем желчном протоке.

Каждый свищ имеет свою конкретную причину и комбинацию неблагоприятных условий для заживления.

Симптомы появления

Процесс формирования свища сложно отследить, он может занимать от нескольких дней, как случается при остром панкреатите, так и несколько месяцев, как при постлучевых изменениях тканей.

Проявления на начальном этапе формирования свища обусловлены его первопричиной, как правило, местным воспалительным процессом с исходом в гнойное расплавление тканей с болью и инфильтрацией, часто интоксикацией и лихорадкой.

Вне обострения воспалительной реакции свищевой ход прощупывается как тяж. Размеры уплотнения вокруг свищевого хода обусловлены воспалительной инфильтрацией и разветвлением самих свищевых ходов, рубцовыми изменениями окружающих тканей, ранее вовлекавшимися в воспалительный конгломерат.

Сформированный свищ имеет вход и иногда выход, ткани вокруг него уплотнены, из отверстия можно выдавить отделяемое: гной, желчь, панкреатический сок и так далее. При свищевом ходе из кишки во влагалище из половых органов может вытекать кал, при соустье кишки с мочевым пузырём из ануса подтекает моча. Отделяемое из кишечного свища имеет каловый запах, гнойный секрет из влагалища тоже специфически пахнет. Особенно тяжёлым окружающим кажется запах отделяемого свища, ведущего из зоны распада злокачественной опухоли.

Воспаление вызывает болевой синдром от небольшого дискомфорта до невыносимых болей. Опухолевые свищи не болят, поскольку формируются внутри распадающегося новообразования.

При активизации инфекции с формированием затеков гнойного содержимого присоединяется общая реакция: интоксикация, высокая температура, потливость и бледность, сердцебиение и учащённое дыхание.

Методы диагностики

Диагностика простого неразветвленного одноканального свища несложна — достаточно прощупать в локальном уплотнении тяж, из которого при надавливании может потечь содержимое.

Все наружные выходы свища исследуются пуговчатым зондом, так определяется локализация ходов. Зонд вводят со стороны кожи, осторожно продвигая его до упора, если исследуется прямокишечный свищ, то внутри прямой кишки прохождение зонда определяют указательным пальцем.

Дальше проводится проба с красящим веществом — метиленовым синим, который шприцем вводится в наружное отверстие. При ректальном свище до пробы в кишку вставляют ватный тампон, по отметкам красителя на нем определяют точное место внутреннего отверстия.

При любом свище можно фиксировать выход краски при эндоскопии: аноскопии, ректоскопии, колоноскопии, цистоскопии, кольпоскопии и так далее. Эндоскопическое обследование одно из ведущих и в процессе диагностики и лечения выполняется неоднократно.

В некоторых случаях выполняется фистулография — рентген анатомической области до и после введения в свищ контрастного вещества. Процедура не требуется только при простых и коротких свищах прямой кишки вне обострения воспаления.

Методы визуализации, КТ и МРТ, также позволяют уточнить локализацию ходов и затеков, разветвленность и первопричину заболевания.

При вовлечении прямой кишки информативна ультрасонография (УЗИ) специальным ректальным датчиком, когда компьютерная программа позволяет увидеть патологию в трёхмерном изображении. При планировании операции дополнительно определяется функция анального сфинктера.

Пальпация (ощупывание),
осмотр отверстия на коже,
исследование свища с помощью зонда,
проба с метиленовым синим.

Установить предварительный диагноз,
оценить состояние пациента,
оценить ход свища,
выявить ответвления, карманы.

Общий анализ крови,
общий анализ мочи,
биохимическое исследование крови,
бактериологическое исследование отделяемого.

Оценить общее состояние здоровья пациента,
выявить возбудителей инфекционного процесса в свище, чтобы правильно подобрать антибиотики.

Эндоскопическая диагностика: аноскопия, ректоскопия, колоноскопия, цистоскопия, кольпоскопия,
фистулография – рентгенография после введения в свищ контрастного раствора,
УЗИ,
КТ,
МРТ.

Детально оценить свищевой ход,
установить окончательный диагноз,
уточнить детали в сложных случаях.

Способы лечения свищей

Свищи редко закрываются самостоятельно, на это можно надеяться только при создании благоприятных условий, к примеру, ограничении и отчасти контроле движения кала по прямой кишке с помощью очистительных клизм. В подавляющем большинстве случаев консервативная терапия неэффективна, единственный радикальный способ лечения — хирургический, то есть иссечение патологического участка в том числе и с реконструкцией недостающих тканей.

Технически простое оперативное вмешательство, в том числе эндоскопическое, и добрая сотня хирургических модификаций не может вылечить около половины пациентов, которых преследуют рецидивы. Особенно сложно добиться успеха при кишечных и мочевых свищах, поскольку они всегда контаминированы микрофлорой. В некоторых случаях приходится прибегать к формированию кишечной стомы, временно — на несколько месяцев прекращая движение каловых масс по патологически измененному участку кишки.

В единичных случаях прибегают к «дедовским методам» лечения с выскабливанием слизистой оболочки хода, обжигают её химическими реагентами и ферментами, добиваясь слипания стенок. Большего результата, приблизительно у 50%, добиваются введением в свищевой ход фибринового клея, склеивающего стенки.

Аналогично клею действуют тампоны из биоматериалов, герметизирующие внутреннее отверстие, запустевание хода способно вызвать слипание стенок и закрытие свища.

До настоящего времени не определились с ролью антибиотиков в лечении свищей, вызванных воспалением, поскольку лекарства не способны проникнуть внутрь инфильтрата из-за массивных рубцовых изменений. Тем не менее, при свищевых ходах на фоне болезни Крона специфическая медикаментозная терапия проводится обязательно и небезуспешно.

Операция при свищах методом LIFT

Профилактика свищей

Не все болезни поддаются профилактике, особенно свищи, осложнившие течение гнойного парапроктита. Тем не менее возможно адекватное лечение приводящих к парапроктиту заболеваний — геморроя и трещин, и именно это будет профилактикой образования свищей.

Осложненное течение родов не предотвратить, но качественная и своевременная акушерская помощь, внимательное отношение к женщине и тщательный послеродовый осмотр — доступная профилактическая мера.

Высокая частота постлучевых поражений тканей, прогрессирующий с течением времени фиброз, заставил онкологов отказаться от высоких доз лучевой терапии и даже изменить подходы к лечению злокачественных опухолей половой сферы.

Особое значение придается правильному выбору способа хирургического лечения заболеваний полых органов и адекватному ведению послеоперационного периода.

В нашей клинике осложненное течение заболевания — большая редкость, потому что мы не только знаем о способах профилактики, но и активно их используем.

Читайте также: