Фототерапия при экземе что это
Обновлено: 23.05.2024
ГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
ФГБУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», кафедра дерматовенерологии
ГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
ФГБОУ ВО «СанкT-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Оценка эффективности фототерапии для лечения пациентов, больных микробной экземой
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2020;19(5): 655‑660
ГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
Актуальность. Микробный вариант экземы регистрируется в 12–27% случаев среди всех экзематозных поражений. При анализе данных за 2009–2010 гг. отмечена тенденция к тяжелому течению экзематозного процесса с частыми рецидивами, большей площадью поражения кожного покрова и частой резистентностью к проводимой терапии микробной экземы. Хронически рецидивирующее течение дерматоза значительно влияет на качество жизни пациентов. В патогенезе микробной экземы ключевую роль играет инфекционно-аллергический фактор: гиперергическая иммунологическая реакция организма в ответ на хроническую стимуляцию суперантигенами патогенных микроорганизмов, такими как Staphylococcus aureus. Согласно докладу ВОЗ от 30.04.14, 60–80% исследуемых штаммов золотистого стафилококка нечувствительны к стандартным антибиотикам.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
– оценка эффективности фототерапии для лечения пациентов, больных микробной экземой, обусловленной бактериальной инфекцией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Обследованы и пролечены 60 больных микробной экземой (34 женщины и 26 мужчин в возрасте 32–79 лет). Разработанный комплекс лечения состоял из терапии с использованием антибиотиков широкого спектра (n=30) и терапии без применения антибиотиков, но включающую узкополосную фототерапию с длиной волны 311 нм (n=30). Эффективность терапии оценивали по динамике клеточных и гуморальных показателей иммунограммы (в 0-й и на 21-й день). Результаты исследования обработаны статистически с использованием программ Statistica 10.0 portable (StatSoft) и Microsoft Excel 2016.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Отмечена нормализация показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета в обеих группах исследования.
ВЫВОДЫ
Исследуемый метод лечения (фототерапия лучами с длиной волны 311 нм и исключение антибиотиков из схемы лечения) сопоставим с методом терапии, в которой применяют антибиотики, при этом нивелируются возможные нежелательные реакции и явления антибиотикотерапии.
ГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
ФГБУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова», кафедра дерматовенерологии
ГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России
ФГБОУ ВО «СанкT-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет»
ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздрава России
Дата принятия в печать:
Введение
Микробная экзема представляет собой экзематозный процесс, обусловленный сенсибилизацией кожи к антигенам бактериальной флоры и дрожжевых грибов (Ю.К. Скрипкин и Ф.А. Зверькова) [1]. Впервые болезнь описал Engman в 1902 г., который назвал патологию «стафилогенный экзематоидный дерматит» [2]. Далее над изучением этиопатогенетических механизмов и методов терапии работали Sutton (1920), Kennedy и соавт. (1953), Karvonen и соавт. (1992) [3—5]. Значительный прогресс в лечении дерматоза отмечен в конце 1930-х годов, когда началась эра антибиотикотерапии [6]. В зарубежной литературе можно встретить термины infectious dermatitis (инфекционный дерматит), infectious eczematoid dermatitis (инфекционный экзематоидный дерматит), что тождественно понятию «микробная экзема».
Клиническая картина микробной экземы характеризуется островоспалительными везикулезными высыпаниями в ответ на антигенную стимуляцию из инфекционного очага и появлением капельного мокнутия. Развившийся экзематозный процесс распространяется на симметричные участки кожи и далее течет как при истинной экземе [7].
Основными бактериальными триггерами в развитии микробной экземы являются Staphylococcus aureus и Streptococcus spp. Известно, что стафилококковый экзотоксин усиливает аутосенсибилизацию путем активации T-клеточного звена иммунитета не только в роли суперантигена, но и как обыкновенный аллерген [8]. Более того, кератиноциты пациентов, больных атопическим дерматитом и экземой, не способны в полной мере синтезировать антимикробные пептиды (AMP, АМП), необходимые для инициации врожденного иммунитета против патогенной микрофлоры. Основной клеточный механизм развития экзематозных дерматитов — Fas-индуцированный апоптоз кератиноцитов, вызванный T-клетками кожи, причем как CD4 (T-хелперы), так и CD8 (цитотоксические T-лимфоциты). В сыворотке крови при этом наблюдается нарушение клеточного и гуморального звеньев иммунного реагирования, что подтверждается рядом наблюдений [9—11].
Терапия дерматоза, регламентированная Федеральными клиническими рекомендациями, включает дезинтоксикацию, гипосенсибилизацию, применение системных антибактериальных препаратов и топических противовоспалительных агентов (глюкокортикостероиды и/или ингибиторы кальциневрина) [12]. Подбор антибактериальных препаратов может быть затруднен из-за моно/поливалентной сенсибилизации, а также из-за растущей антибиотикорезистентности. В силу этих обстоятельств назначение лечения может быть ограничено или отсрочено до момента получения результатов типирования флоры и чувствительности ее к антибиотикам, а также аллергологического обследования на индивидуальную непереносимость препаратов.
Как известно, ультрафиолетовое излучение является иммунотропным. Ультрафиолетовое излучение типа B может индуцировать образование Fas-лигандов на кератиноцитах, которые, в свою очередь, могут связываться с Fas-рецепторами на поверхности T-клеток, инфильтрирующих эпидермис в экзематозных поражениях. Это взаимодействие индуцирует апоптоз интраэпидермальных T-клеток, что является одним из механизмов положительного (иммуносупрессивного) воздействия фототерапии на T-клеточно индуцированные поражения, такие как псориаз или экзематозные дерматозы [13]. Ультрафиолетовое излучение также обладает прямым и косвенным антибактериальным свойством (индуцирует синтез антимикробных пептидов (АМП, AMPs) опосредованно через механизм выработки витамина D [14]).
Эти данные позволили нам включить фототерапию в схему лечения больных микробной экземой, обусловленной бактериальной инфекцией, и оценить ее эффективность.
Цель исследования — оценка эффективности фототерапии для лечения пациентов, больных микробной экземой, обусловленной бактериальной инфекцией.
Материал и методы
В исследование вошли 60 больных — 34 женщины и 26 мужчин в возрасте 32–79 лет с диагнозом «микробная экзема» (L30.3 инфекционный дерматит). EASI (Eczema Area and Severity Index) от 8,8 до 51 балла. По степени тяжести пациенты распределились следующим образом:
— средняя степень тяжести (индекс EASI 7,1–21,0) — 27 (45%);
— тяжелая степень тяжести (индекс EASI 21,1–50,0) — 32 (53,3%);
— очень тяжелая степень тяжести (индекс EASI 50,1–72,0) — 1 (1,7%).
Эффективность терапии оценивали также с использованием клинических критериев (значительное улучшение, улучшение, без эффекта, ухудшение).
Методом генератора случайных чисел пациенты распределены на две группы:
1 группа — пациенты, получающие терапию антигистаминными препаратами (дезлоратадин 5 мг 1 раз в сутки перорально в течение 21 дня), при наличии выраженной экссудации — дезинтоксикационную терапию (натрия хлорид 200 мл 3 раза в неделю внутривенно капельно, на курс 5 вливаний), системные антибиотики широкого спектра действия (ампициллин + клавулановая кислота 875 мг + 125 мг перорально 2 раза в сутки в течение 10 дней), наружные противовоспалительные средства;
2 группа — пациенты, получающие в дополнение к указанному лечению терапию ультрафиолетовым излучением с длиной волны 311 нм, без применения системных антибиотиков.
В исследование не включали больных с сопутствующими тяжелыми соматическими заболеваниями в стадии декомпенсации, с алкогольной и наркотической зависимостями, находившихся в состоянии беременности, лактации.
Для оценки иммунного статуса проведено иммунофенотипирование лимфоцитов (CD3+CD19−, CD3+CD4+, CD3+CD8+, CD3−CD56+, CD3+CD25+) методом проточной цитометрии с использованием проточного цитометра FC-500 с программным обеспечением CXP Software и моноклональных антител, меченных флуорохромами (Beckman Coulter, США); определен количественный уровень иммуноглобулинов А, G, E, М и ASLO иммунотурбидиметрическим методом на полуавтоматическом анализаторе с проточной кюветой Vitalon 400 (Vital Development Corporation, Россия). Оценку гуморального и клеточного звеньев иммунитета проводили до начала лечения и на 21-й день терапии.
Для фототерапии использовали кабину Daavlin 3 Series PC, США. Все больные получали курс лечения фототерапией в субэритемных дозах — 15 сеансов, 5 раз в неделю.
Результаты
Результаты обследования пациентов до и после лечения представлены в таблице.
Индекс тяжести течения и распространенности экземы и некоторые показатели популяционного и субпопуляционного спектров лимфоцитов и гуморального иммунитета у больных микробной экземой (M±σ)
Фототерапия кожи – это основной метод светолечения, активно практикуемый в мировой и российской дерматологии. Количество пациентов с кожными заболеваниями ежегодно растет, на что есть множество причин. Среди них: общее ослабление иммунитета и снижение устойчивости к патогенным микроорганизмам, появление новых аллергенов и стрессовый образ жизни. Продолжают изобретать лекарства с еще более сильным действием, чтобы повысить эффективность лечения хронических кожных заболеваний. Но их нельзя принимать долгосрочно и в большом количестве из-за опасных побочных реакций. Фототерапия кожи ультрафиолетом позволяет сократить их прием и одновременно усилить лечебное действие! Давно доказала свою эффективность как ключевой физиотерапевтический метод с минимальным перечнем противопоказаний. Фототерапия заболеваний кожи максимально раскрыла свой потенциал с изобретением ламп PL-S 9W/01/2P-1CT - 311 нм, которые стали устанавливать в современные УФ-облучатели кожи. Метод стал доступен широкому контингенту пациентов, которым проблематично или нежелательно назначать мощное медикаментозное лечение.
Показания и противопоказания к фототерапии
На острой и прогрессирующей стадии заболевания кожи без традиционной лекарственной терапии не обойтись. В отдельных случаях допустима и комбинация с УФ-облучением, но это определяет только врач. На регрессирующем этапе, когда стихают все симптомы, можно ограничиться местной терапией мазями в сочетании с фототерапией. Курсовое облучение ультрафиолетом проводится при лечении хронических кожных заболеваний на подострой или статичной стадиях. Показания к фототерапии: 1) псориаз; 2) бляшечный парапсориаз: 3) атопический дерматит (нейродермит); 4) экзема; 5) себорейный дерматит; 6) отрубевидный (разноцветный) лишай; 7) грибовидный микоз; 8) очаговое выпадение волос (гнездовая алопеция). Фототерапия может являться монометодом или проводиться одновременно с лекарственным лечением или терапией мазями, если они не содержат фотосенсибилизаторы.
Абсолютными противопоказаниями к фототерапии являются: 1) серьезные заболевания глаз (глаукома, катаракта); 2) повышенная светочувствительность кожи: 3) гипертоническая болезнь на II и III стадиях; 4) туберкулез; 5) эндокринные нарушения; 6) любые доброкачественные и недоброкачественные опухоли; 7) психические расстройства. Относительными показаниями могут быть отдельные препараты, усиливающие восприимчивость кожи к ультрафиолету. К ним относятся нестероидные противовоспалительные, антигистаминные и гипогликемические средства, а также местные антисептики, топические анестетики, антидепрессанты и нейролептики. Прием лекарств из этих групп и облучение ультрафиолетом могут привести к сильным эритемам, ожогам и другим последствиям. По этой причине комбинированное лечение фототерапией и медикаментами должно проводиться только после консультации с врачом.
Основные методы фототерапии кожи
В современной дерматологии используют три основных вида УФ-облучения:
• длинноволновое А-лучами (ПУВА-терапия, 320-400 нм);
• средневолновое широкополосное В-лучами (280-320 нм);
• средневолновое узкополосное В-лучами (311 нанометров).
Образцовым с точки зрения эффективности, безопасности и легкой переносимости признано средневолновое облучение В-лучами на пике 311 нм. Узкополосная фототерапия стала приоритетной в лечении кожных заболеваний на разных стадиях, вплоть до среднетяжелой. Предназначена для локального облучения очагов поражения. При высоком терапевтическом результате обладает минимальным эритемообразующим действием. Позволяет усиливать лечебный эффект ультрафиолета, не захватывая большие площади здоровой кожи. Как показали исследования, фототерапия 311 нм нормализует показатели иммунного статуса, корректируя клеточный и гуморальный иммунитет. Процедуры фототерапии могут проводиться на переносном оборудовании в клинике или дома ручными УФ-облучателями. Дальнейшее описание особенностей фототерапии будет основано на узкополосном УФБ-облучении.
Что нужно знать при фототерапии кожных заболеваний?
Для начала определяется фототип кожи, который заложен у человека генетически и не меняется в течение жизни. Это реакция на ультрафиолет, проявляемая пигментацией. Различают шесть основных фототипов кожи, но в России в основном встречаются только четыре. Далее, для проведения фототерапии необходимо: 1) определить минимальную эритемную дозу (МЭД); 2) выбрать конкретную дозы облучения, не определяя МЭД. Лечение кожи без определения МЭД проводится в условиях медицинского учреждения, где врач может контролировать дозу облучения с учетом фототипа кожи. Более широкое распространение получила фототерапия с определением МЭД на основе времени облучения. Одной биодозой считают время, в течение которого достигается пороговая эритема. Это метод биологического дозирования УФ-лучей с учетом индивидуальной реакции человека на ультрафиолет.
Есть специальные приборы-биодозиметры, но ориентировочно определить МЭД может каждый при домашней фототерапии. Для этого нужно выбрать участок здоровой кожи и облучать его в течение нескольких секунд (в начале – не более 20-25). В следующий раз увеличивается время на 5-7 секунд и облучается уже соседний участок. За 3-4 дня можно определить МЭД – время, при котором наблюдается минимальное покраснение кожи. Это и есть 1 биодоза с образованием пороговой эритемы, равномерной и с четкими краями. Должна сама пройти спустя 2-3 часа. Начинать лечение кожи ультрафиолетом нужно с половины минимальной эритемной дозы, увеличивая ее с каждым последующим сеансом. Если появились сильные эритемы и зуд, то нужно вернуться к прежней дозе. Существуют также субэритемные дозы, не вызывающие покраснений. А эритемные делятся на слабые (1-2 биодозы), средние (3-4) и сильные (от 4-х). При каждом кожном заболевании УФ-облучение проводится по своей схеме.
Продолжительность и режимы фототерапии кожи
Рекомендуемая частота проведения процедур – 3-5 раз в неделю. На регрессирующей стадии заболевания кожи можно ограничиться 3-4 процедурами. Общая продолжительность курса – 20-25 сеансов. Курсы фототерапии ультрафиолетом 311 нм можно повторять, делая перерывы в 25-30 дней. Но безопасное количество ежегодных процедур УФ-облучения ограничено, поэтому в течение 12 месяцев желательно проходить не более 2-3 курсов. Этого должно быть достаточно для достижения регресса высыпаний, покраснений, зуда и других проявлений. Раз в год можно проходить курс в качестве поддерживающей или профилактической фототерапии. Особенно в зимний сезон года с недостатком естественного ультрафиолета и дефицита витамина D, который тоже играет важную роль в регуляции патологических процессов.
✓ Фототерапия псориаза. При этом хроническом воспалительном заболевании аутоиммунной природы облучение ультрафиолетом 311 нанометров признано методом первого выбора (монометодом). Терапевтический результат облучения может быть заметен уже на второй неделе, но рекомендуется пройти курс из 20-25 процедур. При наступлении регрессирующей стадии нет необходимости в увеличении дозы (времени) облучения. Если на 2-3 неделе начали ослабевать проявления псориаза, то фототерапия может проводиться с той же дозой.
✓ Фототерапия парапсориаза. Проводятся курсы обычно при бляшечной форме этого заболевания, включая мелко- и крупнобляшечную. Симптоматика похожа на псориаз, поэтому и метод лечения ультрафиолетом 311 нанометров такой же эффективный. Режим проведения фототерапии парапсориаза может быть 3-4 раза в неделю. Лечение должно проводиться до стадии регресса и ремиссии. Врачи отмечают, что в процессе УФ-облучения возможно появление новых высыпаний. Но это не должно пугать или вынуждать останавливать лечение.
✓ Фототерапия атопического дерматита. Лечение нейродермита начинают с субэритемной или минимальной эритемной дозы. Регулярность проведения процедур – 3-4 раза в неделю. Полный курс фототерапии нейродермита составляет 25-30 процедур. Аналогичная схема применяется и при почесухе – зудящем дерматозе с похожей симптоматикой. В связи с тем, что с сокращением солнечных дней в году у больных атопическим дерматитом наступает ухудшение, то можно проводить профилактические курсы УФБ-облучения 311 нм зимой.
✓ Фототерапия экземы. Стационарные и ручные ультрафиолетовые облучатели позволяют воздействовать на очаги поражения любой локализации. Лечение может проводиться в том же режиме, что и УФ-облучение при атопическом дерматите. Регулярность процедур – 3-4 раза в неделю, общее количество – 20-30. Применяется фототерапия экземы и при микробной форме. Клинически доказано, что улучшения начинаются на 20-й день облучения. Причем по эффективности фототерапия 311 нм экземы сопоставима с антибактериальным лечением!
✓ Фототерапия отрубевидного лишая. При этом заболевании грибковой природы достаточно УФ-облучения 3 раза в неделю. В данном случае методика становится вспомогательной, а основную функцию берет на себя противогрибковая терапия. Длительность курса определяется клиническим эффектом, то есть регрессом и постепенным восстановлением пигментации. Не рекомендуется включать в один курс более 30 процедур. В таком же режиме проводится фототерапия красного плоского лишая, хотя это не грибковый, а аутоиммунный дерматоз.
✓ Фототерапия себорейного дерматита. Как и при разноцветном лишае, причиной заболевания становится аномальная активность гриба, присутствующего в микрофлоре кожи. Основным методом становится лечение противогрибковыми средствами, а вспомогательным – 3-4-разовое облучение в неделю. Продолжительность курса – 20-25 процедур. Могут потребоваться повторные курсы. Эффективность фототерапии себорейного дерматита индивидуальна в зависимости от площади поражения и выраженности симптоматики.
✓ Фототерапия грибовидного микоза. Это опасное заболевание с онкологическим потенциалом, поэтому лечение ультрафиолетом допустимо только под контролем врача! При первичной Т-клеточной лимфоме проводится медикаментозная терапия, а среди назначенных препаратов могут быть фотосенсибилизаторы. Эффективность фототерапии грибовидного микоза доказана. Но сама схема лечения сложная, должна составляться дерматологом и онкологом. Это тот редкий случай, когда не следует проводить домашнюю фототерапию кожи.
✓ Фототерапия гнездовой алопеции. Локальное выпадение волос лечится эритемными дозами. Это пробуждает спящие фолликулы, активизирует местное кровообращение, обмен веществ и естественный рост волос. Можно выбрать 3-разовый режим облучения. Фототерапия очагового выпадения волос проводится более короткими курсами – 12-15 процедур. Но их допускается проходить повторно спустя месячный перерыв. Эффективность фототерапии зависит от площади и давности облысении, поэтому с УФ-лечением алопеции лучше не затягивать.
Какие облучатели подходят для домашней фототерапии?
Для самостоятельных процедур следует использовать только сертифицированные облучатели от проверенных производителей. В их число входят стационарный прибор Ультрамиг-311 и ручная расческа Ультрамиг-311Р от Хронос российского производства. Первый прибор более мощный за счет двух оригинальных УФ-ламп Philips. Используется для фототерапии кожи при поражении более 10% площади. УФ-облучатель в виде легкой портативной расчески имеет одну лампу и применяется при поражении менее 10% площади кожи. Удобен для облучения волосистой кожи головы, конечностей и отдельных участков тела. Облучатели от Хронос производятся в России, свободно продаются и бесплатно доставляются во все регионы РФ.
К ультрафиолетовым облучателям Ультрамиг прилагаются защитные очки и подробная инструкция. Очки предохраняют сетчатку глаз от ультрафиолета. Надевать их обязательно не только при облучении лица и головы, но и тела! Здоровые открытые участки кожи лучше прикрывать одеждой или мазать защитным кремом, чтобы не было сильной пигментации. Если нет противопоказаний, то без контроля врача можно проходить курс лечения ультрафиолетом один раз в год. При необходимости в повторном курсе нужно будет проконсультироваться с врачом. Основные рекомендации по расстоянию и времени облучения приведены в инструкции к УФ-облучателям Ультрамиг-311 и Ультрамиг-311Р. Если их соблюдать, то через 2-3 недели фототерапия докажет свою эффективность. По вопросам покупки, доставки и техобслуживания приборов Ультрамиг можно обратиться к производителю через контакты на официальном сайте.
Фототерапия кожи. Общее и локальное УФ-облучение. Фототерапия псориаза, витилиго, атопического и себорейного дерматита, отрубевидного лишая, грибовидного микоза, очаговой алопеции. Домашняя фототерапия 311 нм
Фототерапия – это широко практикуемый метод облучения кожи ультрафиолетом для профилактики и лечения дерматологических заболеваний. Ультрафиолетовое излучение является биологически активной частью солнечных лучей и при дозированном воздействии благоприятно влияет на кожу. Первые искусственные источники, генерирующие УФ-излучение, начали применяться в физиотерапии еще в 19 веке. В настоящее время используются специальные лампы, устанавливаемые в оборудовании для фототерапии. Излучают ультрафиолет разной длины и часть видимого света, не повреждающего кожу. Эффективность фототерапии зависит от чувствительности и типа кожи, от продолжительности, интенсивности и спектра УФ-облучения. Кроме этого, разные участки кожи отличаются по резистентности к ультрафиолету. Наиболее чувствительна кожа живота и боковых поверхностей тела, а наименее восприимчивы ладони, стопы и лицо, которые облучают увеличенной дозой. Высоким результатом фототерапии считается уменьшение проявлений кожных заболеваний на 90%.
Как работает фототерапия кожи?
Ультрафиолетовое облучение (УФО) запускает не только общие процессы в виде выработки витамина D, но и специфические фотохимические и биологические реакции в коже. После поглощения УФ-лучей молекулы и атомы передают полученную энергию молекулам ДНК или белков. ДНК, расположенные в клеточном ядре, тоже поглощают УФ-излучение. Вследствие этого меняется их активность и структура, происходит разрыв связей, распад сложных молекул на более простые, запускается процесс денатурации белков. В зависимости от длины волны ультрафиолетовые лучи влияют на разные слои. Например, длинноволновые А-спектра проникают в дерму, а средневолновые В-спектра – только до среднего слоя эпидермиса.
Механизм действия фототерапии и все звенья этой цепочки еще до конца не изучены. Для каждого кожного заболевания бывают задействованы различные процессы. Например, при фототерапии псориаза – это торможение пролиферации кератиноцитов, а при витилиго – индукция апоптоза (программируемой гибели) цитотоксических Т-клеток, ответственных за разрушение клеток-меланоцитов. Для обычного человека все эти процессы не очень понятны. Главное, что нужно знать: фототерапия обладает общеукрепляющим, противовоспалительным и иммуносупрессивным действием, то есть подавляющим патологическую активность иммунных клеток. Это свойство необходимо для лечения аутоиммунных патологий кожи.
Как проводится фототерапия кожных заболеваний?
Для начала нужно исключить противопоказания и факторы, которые могут осложнить проведение процедур. Абсолютными противопоказаниями к УФ-облучению являются: туберкулез, онкология, системная красная волчанка, гипертоническая болезнь, атеросклероз, почечная и печеночная недостаточность. Больше всего противопоказаний – у длинноволновой ПУВА-фототерапии, меньше всего – у узкополосного излучения 311 нм. В зависимости от охвата поверхности кожи ультрафиолетовое облучение бывает общим и локальным (местным).
Общая фототерапия ПУВА и СФТ
Общее облучение всего тела назначается при тяжелом течении кожных заболеваний с поражением более 50% площади кожи. Может проводиться в ванне или в медицинской ПУВА-кабинке с лампами, генерирующими длинные лучи А-спектра (320-400 нм). В кабинах для общего облучения лампы расположены вертикально, поэтому нужно находиться в положении стоя. Предварительно принимается препарат-псорален. Если процедура проходит в ванне, то пациент сначала погружается в воду с растворенным препаратом, который накапливается на коже и усиливает действие лучей. Уже после ванны выполняется облучение УФ-лучами. Длинноволновая ПУВА-терапия имеет целый ряд негативных последствий – от рвоты и тошноты из-за псоралена до фотостарения, гиперпигментации, кератинизация и рака кожи. Используется и средневолновое широкополосное излучение В-спектра (280-320 нм). Это метод селективной фототерапии (СФТ) без приема лекарств, который менее опасен своими последствиями. Но тоже сопровождается побочными эффектами в виде сильных эритем.
Локальное UVB-излучение 311 нанометров
Локальная фототерапия кожи рекомендована при легкой, средней и среднетяжелой формах с поражением кожи до 15-20%. Используются более компактные стационарные облучатели с несколькими лампами Philips. Это российские приборы Ультрамиг-302 и Ультрамиг-311 собственного производства Хронос. Позволяют воздействовать на разные участки тела с комфортом для пациента. Не нужно долго стоять или погружаться в воду. Принципиальным отличием стало применение средневолнового узкополосного UVB-излучения 311 нанометров. Это самый результативный и передовой метод лечения кожи ультрафиолетом. Признан эталоном современной локальной фототерапии и безопасной альтернативой ПУВА с почти аналогичной эффективностью. Допущен для домашних сеансов УФ-лечения без посещения клиники! По принципу узкополосного облучения 311 нм работают и ручные облучатели-расчески Ультрамиг-311Р с одной лампой. Используются в лечении кожных заболеваний при поражении до 5-10% площади. Максимально удобны для волосистой части головы и лица.
Фототерапия псориаза
Приоритетным методом УФ-лечения этого заболевания кожи долгое время являлась длинноволновая ПУВА-терапия. Однако из-за многочисленных побочных эффектов нужен был более безопасный метод, которым и стало UVB-излучение 311 нанометров. По разным данным, обладает либо аналогичной эффективностью с ПУВА, либо самой высокой, превышающей 90%! Лучи не содержат вредного эритемогенного спектра (180-200 нм), поэтому не вызывают таких покраснений, как при селективном облучении. К фототерапии псориаза прибегают на любой стадии заболевания как к монометоду или в комплексе с местной терапией мазями. Может использоваться при бляшечной форме и при эритродермии. Эффективность фототерапии псориаза определяется и длительностью ремиссии. Судя по результатам исследований, после успешного лечения клиническая ремиссия сохраняется в течение 1-2 лет.
Фототерапия витилиго
Узкополосное UVB-излучение 311 нанометров рассматривается как терапия первой линии при вульгарной форме депигментации кожи. Многочисленные сравнительные оценки длинноволнового и узкополосного облучения показали: фототерапия витилиго 311 нм не уступает по эффективности ПУВА и не вызывает побочных реакций. Наибольший эффект достигается при локализации обесцвеченных очагов на бедрах и груди. Благодаря чувствительности кожи к УФ-лучам в более чем 90% случаев начинается восстановление пигментации. Более проблемной является кожа лица, привыкшая к ультрафиолету. Но при прохождении продолжительного курса из 30-40 процедур можно добиться репигментации более 70% кожи. Эффективность фототерапия витилиго зависит и от длительности заболевания. Лучше всего УФ-лечению поддаются очаги с периодом существования до 3-4 лет.
Фототерапия парапсориаза
Проявления этой группы дерматозов похожи на обыкновенный (вульгарный) псориаз. Это позволяет применять аналогичные методы лечения ультрафиолетом 311 нанометров с гарантированной безопасностью процедур. Эффективность фототерапии парапсориаза зависит от количества и размера бляшек. Но в целом достичь результата ультрафиолетового облучения можно в более чем 90% случаев с достижением стойкой ремисии на протяжении 1-2 лет. Таким высоким показателям способствует и то, что локализуются очаги поражения на тех участках тела, где кожа максимально восприимчива к УФ-лучам. Например, мелкобляшечные высыпания проявляются на бедрах и верхних конечностях, а крупнобляшечные – на животе и боковых поверхностях. Фототерапия парапсориаза этих чувствительных зон позволяет не превышать стандартную дозу и не увеличивать продолжительность УФ-облучения кожи.
Фототерапия атопического дерматита
Нейродермит относится к тем заболеваниях кожи, которые стихают с увеличением солнечных дней в году и обостряются в зимние месяцы. Однако для безопасного и эффективного лечения используется не естественный, а искусственный ультрафиолет, который легче дозировать. В среднем значительного улучшения фототерапия атопического дерматита позволяет добиться в 70% случаев, а у одной трети пациентов достигается клиническое выздоровление. Ученые определили механизм действия фототерапии нейродермита и доказали ее антибактериальный эффект. Было обнаружено, в формировании воспалительного процесса ведущую роль играют T-лимфоциты. Узкополосное облучение заметно снижает их количество в эпидермисе, что позволяет применять его и при среднетяжелых формах этого заболевания. Фототерапия атопического дерматита часто проводится в комплексе с местным лечением мазями.
Фототерапия себорейного дерматита
Метод локального УФ-облучения рекомендован при типичной локализации очагов поражения. Чаще всего – это волосистая часть головы и лоб. Доказано, что под действием узкополосного излучения 311 нм сокращается количество провоспалительных цитокинов, которые поддерживают воспаление и патологический иммунный ответ. Одновременно увеличивается содержание противовоспалительных цитокинов, которые тормозят эти процессы. Так можно коротко описать действие фототерапии себорейного дерматита. При ее использовании в качестве монометода результативность лечения составляет 70%. Для повышения эффективности фототерапия себорейного дерматита проводится в комплексе с противогрибковыми средствами и витаминами. Есть данные, что при такой комбинации эффект достигает 90%! Ремиссии длится до года, но курсы облучения 311 нм можно повторять.
Фототерапия экземы
Узкополосное UVB-излучение 311 нм используется для лечения аллергодерматозов разных форм, включая микробную. Этот метод позволяет нормализовать клеточный и гуморальный иммунный ответ, привести в нормальное соотношение про- и противовоспалительные цитокины. Конкретные показатели эффективности фототерапии экземы привести трудно, так как каждая форма имеет свои проявления и зоны распространения. Например, истинная, роговая и монетовидная экземы начинаются на стопах и руках, кожа которых менее всего восприимчива к УФ-облучению. Это требует пересмотра дозы и времени облучения. Если говорить в целом, то фототерапия экземы может рассматриваться как лечение второй лини в комплексе с местными или лекарственными средствами. Как аллергодерматоз накладывает и некоторые ограничения: УФ-облучение при экземе не проводится людям с поллинозом.
Фототерапия отрубевидного лишая
Локальное UVB-излучение 311 нм следует проводить при поражении до 10% площади кожи. Однако до начала сеансов нужно определить оптимальную дозу облучения с врачом. Это тот случай, когда превышение дозировки или времени сильно ухудшает состояние. Даже при минимальных дозах результат будет заметен. Эффективность фототерапии разноцветного лишая повышает тот факт, что пляжный грибок не поражает ладони и подошвы. Именно эти зоны максимально устойчивы к ультрафиолету. Характерной локализацией пятен является тело (спина, грудь, плечи), где УФ-излучение демонстрирует наилучшие результаты. Нужно помнить, что это грибковое заболевание, поэтому лечением первой линии должны быть противогрибковые средства. Фототерапии отрубевидного лишая рассматривается как метод усиления действие лекарств и способ повысить результативность базового лечения.
Фототерапия грибовидного микоза
Лечение первичной Т-клеточной лимфомы кожи ультрафиолетом проводится до начала формирования опухоли. Обнаружено, что узкополосное UVB-излучение 311 нм запускает процесс программируемой гибели (апоптоза) лимфоцитов, уменьшает выработку провоспалительных цитокинов и увеличивает продукцию противоспалительных цитокинов. Аналогичные процессы запускаются и при лечении ультрафиолетом других кожных заболеваний. Но при фототерапии грибовидного микоза первостепенным становится и ее антипролиферативное действие, то есть способность тормозить размножение опухолевых клеток. Наибольшую результативность фототерапия грибовидного микоза демонстрирует на начальной стадии с пятнистыми высыпаниями. Ремиссия достигается в 90% случаев. Может применяться и на втором этапе при бляшечной форме как альтернатива ПУВА-терапии.
Фототерапия гнездовой алопеции
В лечении заболеваний мультифакторной природы, к которым относится и очаговая алопеция, локальное UVB-излучение 311 нанометров считается одним из самых эффективных методов. Причины облысения могут быть разными, но фототерапия гнездовой алопеции может рассматриваться как метод выбора. Ученые признали аутоиммунный характер гнездового облысения. А это значит, что при УФ-облучении будут задействованы те же терапевтические механизмы, что и при псориазе, парапсориазе, витилиго и грибовидном микозе. Фототерапия очаговой алопеции тормозит атипичную иммунную реакцию клеток, которые начинают атаковать волосяные фолликулы. После нормализации иммунного ответа восстанавливается рост волос. После отмены ПУВА часто наблюдаются рецидивы. Фототерапия 311 нм не имеет эффекта отмены и после курсе 30-40 процедур дает высокий результат, вплоть до 90-95%.
Домашняя фототерапия кожных заболеваний
Узкополосное UVB-облучение 311 нанометров – единственный метод УФ-лечения кожи, который может проводиться самостоятельно. Для максимальной безопасности нужно соблюдать дозу и время воздействия ультрафиолета, а также пользоваться только сертифицированными приборами для фототерапии. Именно такое медицинское оборудование выпускает в России компания Хронос. Для домашних курсов фототерапии предназначены стационарный облучатель Ультрамиг-311 и ручная расческа Ультрамиг-311Р. Стационарная модель вдвое мощнее и позволяет охватывать большую площадь кожи. Облучатель-расческа Ультрамиг-311Р используется для фототерапии заболеваний кожи головы или лица. Прибор удобно держать в руке и направлять под разным углом. Ультрафиолетовые облучатели Ультрамиг продаются на официальном сайте производителя с бесплатной доставкой по РФ.
В статье описан опыт применения методики локальной ре-ПУВА-терапии у пациентов с хронической экземой ладоней и подошв с использованием фотосенсибилизатора аммифурина или оксоралена внутрь. В качестве ретиноидов больные ежедневно получали изотретиноин в малых дозах. Оценку эффективности изучаемой терапии проводили с использованием индекса, определяющего распространенность и тяжесть экземы(DASI), дерматологический индекс шкалы симптомов (ДИШС), дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ). У всех больных проводилось гистологическое исследование кожи. Группа контроля представлена пациентами, получавшими локальную ПУВА-терапию без системных ретиноидов. Сравнительный анализ проводимой методики показал сокращение сроков лечения в опытной группе на 20% по отношению к группе контроля. Важно, что отдалённые результаты наблюдения установили увеличение длительности ремиссии на 40% в группе пациентов, получавших ре-ПУВА-терапию.
1) Адаскевич В.П. Диагностические индексы в дерматологии. – М.: Медицинская книга, 2004. – С. 131-133.
2) Владимиров В.В. Новые возможности применения различных видов фотохимиотерапии хронических дерматозов в сочетании с системными и местными препаратами// Мед. советы. – 2008. - №7. – С. 11-17.
3) Довжанский С. И. Качество жизни — показатель состояния больных хроническими дерматозами / С. И. Довжанский // Вестник дерматологии и венерологии. – 2001. - № 3. – С. 12-13.
4) Клинико-морфологическая диагностика и принципы лечения кожных болезней / М.А. Пальцев, Н.Н. Потекаев, И.А. Казанцева, С.С. Кряжева. – М.: «Медицина», 2006. – 112 с.
5) Левковец И.Л. Значение оценки вегетативного статуса для дифференцированной терапии больных атопическим дерматитом: Автореф. дис. канд. мед. наук. – СПб., 2009. – 20 с.
6) Монахов К.Н. Уход за кожей у больных атопическим дерматитом / К.Н. Монахов // Натуральная фармакология и косметология: Журнал для практиков. – 2006. - №1. – С. 23-25.
8) Biopsychosocial mechanisms of chronic itch in patients with skin diseases: a review / E. Verhoeven, De Klerk., F. Kraaimaat et al. // Act Dermatol. Vеnего1. – 2008. – Vо1.88, №3. – Р. 211-218.
9) Pitche. P. Factor associated with palmoplantar or plantar pompholix: a case-control study / P. Pitche, M. Boukari // Ann Dermatol Venereol. — 2006. – № 133 (2). – P.139-143.
История понятия «экзема», происходящее от греческого слова «eczeo», что означает «вскипать», сопровождает человечество, наверное, с момента появления самого человека.
Термин «экзема» упоминается в трудах Аэция, жившего середине VI века нашей эры, однако Рихтер утверждает, что экзема была известна ещё Дискуридесу из Аназарбы в I столетии нашей эры, а И.Блох (I. Bloch) пишет, что данный термин был известен ещё александрийскому врачу Бакшейосу, умершему за 200 лет до нашей эры. Однако под этим понятием объединялись и другие кожные заболевания, к примеру, такие как фурункул или карбункул (Lorry 1877), по современным представлениям никак не относящиеся к экземе. Большая заслуга в выделении экземы как самостоятельного заболевания принадлежит английскому дерматологу R. Willan (1798, 1808) и его ученику T. Bateman (1824), которые впервые описали клинику этого заболевания. Значительный вклад в уточнение понятия экземы и её клинику внесли A. Devergie (1854), P. Bazin (1861), М.Г. Мгебров (1941), П.С. Григорьев(1946).
Экзема – одно из наиболее распространенных заболеваний, имеющее хроническое рецидивирующее течение и полиморфность клинической симптоматики. Этот дерматоз составляет 30-40% всех кожных заболеваний. По данным разных авторов, заболеваемость колеблется от 6,0 до 15,0 на 1000 населения, а пик заболеваемости отмечают в возрасте 40 лет [7, 9]. Экзему регистрируют во всех странах и у представителей всех рас с одинаковой частотой у мужчин и женщин. По разным данным указанная патология занимает одно из первых мест по причинам обращаемости пациентов в поликлинику дерматологического профиля [10]. Среди случаев патологии кожи, по поводу которых больных направляют в дерматологический стационар до 30-40% приходится на экзему. Учитывая хроническое, часто рецидивирующее течение, выраженный зуд, локализацию на открытых участках тела, данное заболевание значительно снижает качество жизни и приводит к социальной дезадаптации пациентов. Крайне важное значение имеет и то, что экзема чаще развивается у лиц трудоспособного возраста, что соответственно приводит к снижению эффективности труда, а также к длительной потери трудоспособности, а профессиональная экзема нередко становится причиной инвалидности [3, 6].
В настоящее время в мировой и отечественной дерматологии не существует единой универсальной классификации экземы [5, 7]. При всей частоте использования и смысловой однозначности термин «экзема» ассоциируется в первую очередь с мокнутием при самых разнообразных воспалительных процессах в коже и как диагноз обозначает весьма гетерогенную группу заболеваний, по-разному классифицируемую в различных дерматологических школах (истинная, профессиональная, себорейная, детская, микробная, микотическая, контактная, солнечная и пр.). В нашей стране наиболее часто используют классификацию академика Скрипкина Ю.К [7], в которой рассматривается экзема истинная (пруригинозная и дисгидротическая, микробная) и относящаяся к ней нуммулярная, варикозная, паратравматическая, детская, себорейная, экзема сосков, сикозиформная, микотическая, тилотическая и профессиональная экзема. По срокам течения выделяют экзему острую (до 3 месяцев), подострую (от 3 до 6 месяцев) и хроническую (более 6 месяцев).
Поражение кожи при истинной экземе обычно начинается и заканчивается областью кистей и/или стоп, поэтому, говоря о термине «хроническая экзема», дерматологи чаще всего подразумевают длительное, торпидное поражение кистей. Постепенный переход острого течения в хроническое клинически определяют по нарастанию инфильтрации, лихенизации, застойной эритеме и шелушению. Далее процесс при хронической экземе тянется месяцами и даже годами, и нередко это течение нарушается острыми вспышками процесса, поэтому как острая, так и хроническая экзема дают периодические обострения и затихания процесса.
Гистологическая картина в коже при экземе зависит от стадии процесса, разновидностей по локализации и этиологическому признаку [4]. Гистопатологические изменения наблюдаются в основном в виде спонгиоза, паракератоза, акантоза, расширения кровеносных и лимфатических сосудов верхних слоёв дермы. Характерными для хронической экземы является относительно мощная клеточная инфильтрация кожи, удлинённые сосочки дермы, значительно выраженный акантоз, паракератоз и в отдельных случаях – гиперкератоз.
Наиболее распространенными среди существующих принятых концепций этиологии и патогенеза экземы являются: нейроиммунная, вегетодистоническая, инфекционно-аллергическая, метаболических механизмов, генетической отягощенности, иммунного дисбаланса. Проведенные клинико-генетические и иммунологические исследования позволяют отнести дерматоз к заболеваниям наследственно-конституциональной природы, причем доля генетических и средовых факторов при различных формах экземы различна. Многие исследователи, особенно в последнее время, склоняются к роли иммунных нарушений в патогенезе экземы, но значимость и механизмы этих иммунных нарушений, приводящие к хроническому течению до сих пор не ясны [8].
Несмотря на многочисленные отечественные и зарубежные исследования, вопрос этиологии и патогенеза остаётся открытым. Этим объясняется продолжающийся поиск и совершенствование всех существующих способов лечения и профилактики рецидивов.
Лечение экземы проводят с учётом полиэтиологических факторов, особенностей клинической картины, распространённости процесса, стадии заболевания, а также сопутствующей патологии. Терапия данного заболевания, как правило, комплексная с включением глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов, гипосенсибилизирующих, психотропных и иммуномодулирующих средств. Важным является наружное лечение в зависимости от стадии процесса. Наряду с медикаментозными методами используются физические факторы, такие как различные варианты узкополосного и широкополосного ультрафиолетового излучения, общая и локальная ПУВА-терапия. Методы фототерапии при экземе привлекают внимание исследователей, являются предметом диссертационных работ, имеющих практическое применение.
Больные с хронической экземой с явлениями гиперкератоза, кератодермии представляют особую группу пациентов, порой упорно не поддающихся никаким видам лечения. При такой выраженной торпидности к проводимой терапии некоторые авторы рекомендуют назначение ретиноидов (ацитретина) в дозе 10-30 мг в сутки.
Ретиноиды – это группа препаратов, представляющих синтетические аналоги витамина А, имеющих свою эффективность в терапии многих кожных заболеваний, в том числе состояний, связанных с гиперкератозом ладоней и подошв. ПУВА (аббревиатура п- псорален, УВА – ультрафиолет спектра А), т.е. сочетанное применение длинноволнового ультрафиолетового облучения (УФА) с фотосенсибилизаторами. Действие ПУВА-терапии на кожу многогранно (влияние на репрессию генов, апоптоз клеток, вовлечённых в патогенез заболевания, экспрессию молекул клеточной поверхности, усиление проницаемости клеточных мембран, увеличение продукции свободных радикалов и синглетного кислорода, а также различного рода иммуномодулирующие эффекты) и до конца не изучено [2].
Комбинация ретиноидов с ПУВА-терапией получило своё название ре-ПУВА-терапия и при некоторых заболеваниях, связанных с нарушением дифференцировки и пролиферации кератиноцитов, например, псориазе, признано одним из наиболее эффективных методов лечения.
Однако ни один из существующих методов терапии больных с хронической экземой не является специфическим и не способствует формированию стойкой и длительной ремиссии. Более того, нет единого, унифицированного подхода к терапии у разных групп пациентов. Таким образом, разработка эффективных способов лечения больных с хронической истинной экземой, дающих длительную ремиссию или позволяющих контролировать заболевание является актуальной задачей.
Цель исследования:
Изучение эффективности лечения хронической истинной экземы ладоней и подошв методом ре-ПУВА-терапии.
Материалы и методы исследования:
Исследование выполнено с участием 43 пациентов, которые соответствовали следующим критериям отбора: наличие идиопатической экземы ладоней и подошв в хронической стадии, гистологическая верификация диагноза, возраст больных от 18 до 65 лет, давность заболевания не менее 2 лет, появление рецидивов не менее 2-3 раз в год, отсутствие другой соматической патологии, требующей на момент проведения исследования медикаментозной или какой-либо другой коррекции. Все больные были разделены на 2-е группы, стандартизированные по полу, возрасту, течению, давности заболевания, наличие сопутствующей патологии. Пациенты первой группы (22 человека) получали локальную ПУВА-терапию, а пациенты второй группы (21 человек) ре-ПУВА-терапию (локальную ПУВА-терапию с ежедневным приёмом внутрь изотретиноина в дозе 0,5 мг/кг). Также в обеих группах местно использовались глюкокортикостероиды (мометазон фуроат) 3-4 недели с постепенным переходом на индифферентные наружные средства. Общая продолжительность терапии составляла в целом 12- 15 недель.
Пациентам проводилась локальная ПУВА – терапия 3-и раза в неделю до 30 процедур с дальнейшим уменьшением количества сеансов до 1-2 в неделю. Для проведения данной методики использовались аппараты фирмы Waldmann UV 181 AL, UV 200 AL c набором ламп для УФА – спектра (длина волны 320- 410 нм с максимальным пиком эмиссии на 351нм). В качестве фотосенсибилизаторов использовался аммифурин в таблетках (сумма фурокумаринов выделенных из плодов амми большой – Ammi majus семейства сельдерейные – Apiaceae) в дозе 0,8 мг/кг, но не более 80мг (4 таблетки) на приём или оксорален (метоксален) в капсулах в дозе 0,6мг/кг, но не более 70 мг (7 капсул) на приём. Указанные препараты принимались внутрь с приёмом пищи за 1,5-2 часа до УФА-облучения. Начальная доза излучения и дальнейшее её наращивание определялась фототипом пациента. При I, II фототипе кожи начальная доза излучения составляет – 0,5 Дж/см2. Дальнейшее наращивание дозы происходит на 0,5 Дж/см2 на каждую последующую процедуру до получения положительной клинической динамики. Максимальная разовая доза составляет до 7-9 Дж/см2, количество процедур до 30-35 на курс лечения. При III, IV, V фототипе кожи начальная доза излучения составляет – 1,0 Дж/см2. Дальнейшее наращивание дозы происходит на 1 Дж/см2 на каждую последующую процедуру также до получения положительной клинической динамики. Затем дозу излучения сохраняют на прежнем уровне. Максимальная разовая доза составляет до 15-20 Дж/см2, количество процедур до 30-35 на курс лечения. Пациенты с VI фототипом участия в исследовании не принимали.
Оценку эффективности данного комбинированного метода лечения проводили с использованием индекса, определяющего распространенность и тяжесть экземы (EASI – Eczema Area and Severity Index), который включает в себя объективную оценку 4-х признаков (количество везикул, эритема, шелушение, зуд). Каждый признак при этом оценивается от 0 до 3 баллов (выраженность признака: О – отсутствует, 1- слабо, 2 – умеренно, 3 – сильно выражен). Площадь поражения оценивалась по 6-и бальной системе между: от 0 – отсутствие поражения, 1 (площадь от 1-20%), до 5 - 100% поражение кожного покрова. Общий индекс EASI вычисляется как сумма баллов за степень тяжести каждого из 4 параметров (V – везикул, E – эритемы, S – шелушения, I – зуда), умноженная на бальную оценку пораженной поверхности (А): EASI=(Pv+Pe+Ps+Pi)хPa.
Максимально возможная сумма баллов 60 [1]. Дерматологический индекс шкалы симптомов (ДИШС) определяется суммой баллов, определяющих выраженность следующих симптомов: эритема, отёк, экскориации, лихенификация, папулы, сухость, шелушение, трещины, зуд. Степень выраженности симптомов в баллах: от О – отсутствие до 3 – сильно выражены. Также определялся дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ), который является субъективным индексом оценки степени негативного влияния хронической экземы на различные аспекты жизни больного, характеризующие в целом качество его жизни (быт, отношения в социальной сфере, работа, семья). Данный опросник заполняется больными самостоятельно и имеет максимальное суммарное значение – 30 баллов. Достоверность различий исследованных показателей определяли с использованием парного и непарного t-критерия Стьюдента.
Результаты и их обсуждение:
Сравнительная характеристика изменения индексов EASI, ДИШС, ДИКЖ через 6 недель на фоне лечения ПУВА и ре-ПУВА-терапии (M±m)
Читайте также: