Фотосенсибилизаторы при лечении витилиго

Обновлено: 21.05.2024

В статье приводятся сведения о витилиго, гетерогенном заболевании с полигенным типом наследования. За последние десятилетия отмечается значительный рост пациентов с витилиго. Приводятся патогенетические теории развития витилиго. В статье раскрываются данн

Витилиго — гетерогенное заболевание с полигенным типом наследования, представляет собой идиопатическую дисхромию кожи, характеризующуюся появлением депигментированных, часто симметрично расположенных пятен различных размеров, очертаний молочно-белого цвета с окружающей их зоной с умеренной гиперпигментацией и тенденцией к периферическому росту [1]. Для витилиго характерно хроническое, в большинстве случаев прогрессирующее течение, выражающееся в увеличении количества и размера очагов. Установлено, что появление очагов депигментации обусловлено разрушением меланоцитов в пораженной коже. Болезнь может появиться в любом возрасте, независимо от пола. Распространенность витилиго в зависимости от географического региона, в различных этнических группах разнообразна и составляет от 0,1 до 2 и более процентов населения. Витилиго может начаться в любом возрасте, однако чаще проявляется в возрастной группе 10–30 лет. Таким образом, данной патологией страдают преимущественно социально активные люди, у которых наличие косметического дефекта оказывает существенное влияние на качество жизни [2]. В то же время установлены предрасполагающие и провоцирующие факторы. Имеются данные о роли дисфункции нервной системы, стрессовых факторов, хронических воспалительных заболеваний урогенитального тракта, внутренних органов, дефицита цинка и меди в крови, интоксикаций, нарушений функций желез внутренней секреции, иммунной системы [3].

Наиболее признанными теориями патогенеза витилиго являются:

  • теория иммунных нарушений (ведущая роль принадлежит клеточно-опосредованным реакциям);
  • теория оксидативного стресса (свободные радикалы при недостаточности антиоксидантной защиты оказывают прямое повреждающее действие на кератиноциты и меланоциты);
  • неврогенная теория (депигментация формируется вследствие функционального дефицита индоламиновой и катехоламиновой систем, возникающего в ответ на стресс, нарушений функционирования нейротрансмиттерной системы, пептидов и рецепторов), причем депигментация является одним из возможных симптомов соматизированных расстройств;
  • генетическая теория (молекулярно-генетические исследования выявили значительное количество генов, которые могут быть вовлечены в молекулярный патогенез витилиго, однако назвать ключевые гены, ответственные за предрасположенность к заболеванию, пока невозможно) [4].

Вместе с тем, по мнению большинства экспертов, ведущее значение в повреждении меланоцитов и нарушении процессов меланогенеза в коже больных витилиго придается аутоиммунным механизмам [8].

Мультифакторная концепция патогенеза и выявленные нарушения при исследовании различных систем организма обосновывают необходимость применения в терапии данного заболевания широкого спектра традиционных лечебных мероприятий, так как течение и исход витилиго во многом зависят от правильного выбора фармакотерапии и методов лечения конкретного больного.

Актуальные подходы к терапии больных витилиго определены в отечественных и зарубежных клинических рекомендациях и включают следующие основные направления: системная терапия (глюкокортикоиды, иммунотерапия, антиоксиданты); фототерапия; наружная терапия (ингибиторы кальциневрина, кортикостероиды, антиоксиданты). Но несмотря на это в данном направлении проводятся активные научные исследования по разработке новых более рациональных и эффективных средств с высоким профилем безопасности, обладающих повышенной экономической эффективностью производимых затрат, учитывая, что данный дерматоз обусловлен длительным медикаментозным лечением. Основной целью лечения витилиго является остановка прогрессирования болезни, достижение стабилизации процесса, а затем и регресса клинических проявлений. В результате многочисленных исследований получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что наиболее важным и значимым из указанных выше направлений терапевтического комплекса ведения больных витилиго является наружная терапия [5], что может быть связано не только с высокой эффективностью за счет непосредственного применения препарата на очаги витилиго, но и низкой абсорбцией лекарственных препаратов при местном применении, т. е. меньшей вероятностью развития системных побочных эффектов.

Топические кортикостероиды по-прежнему относятся к препаратам первой линии при поражении 10–20% кожного покрова. Характерной особенностью их является иммуносупрессивная активность, которая проявляется подавлением активности Т- и В-лимфоцитов, а также угнетением высвобождения цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-2, интерферона-γ — 1 ККу) из лейкоцитов и макрофагов [7]. Кроме того, кортикостероиды снижают образование и увеличивают распад компонентов системы комплемента, блокируют Fc-рецепторы иммуноглобулинов, а также оказывают супрессивное действие на механизмы нарушения синтеза меланина в активную стадию заболевания. Но несмотря на столь высокую эффективность одновременно топические кортикостероиды имеют и местные побочные эффекты, такие как атрофия кожи, телеангиэктазии и вульгарные угри. В связи с этим с целью снизить риск развития местных побочных эффектов и достичь более быстрого процесса репигментации топические кортикостероиды комбинируют с различными терапевтическими методиками, среди которых выделяют физиотерапевтические методы, топические иммуномодуляторы и др. Известны также случаи применения топических кортикостероидов в сочетании с трансретиноевой кислотой (третиноин), способствующей не только предотвращению атрофии кожи, но и ингибированию апоптоза меланоцитов.

К числу современных препаратов для местного лечения относятся такие иммуносупрессивные средства, как такролимус и пимекролимус, принадлежащие к классу аскомициновых препаратов. Они являются препаратами выбора для иммуноопосредованных дерматозов благодаря их сравнимой эффективности, простоте применения и большей безопасности, чем их системные аналоги. Проведенные исследования in vitro показали, что взаимодействие между ингибиторами кальциневрина и кератиноцитами индуцирует высвобождение фактора стволовых клеток и повышение активности матриксной металлопротеиназы-9, что способствует меланогенезу.

Также в местном лечении витилиго с различным успехом применяют аналоги простагландинов. Известно, что простагландины участвуют в процессах пролиферации меланоцитов и меланогенеза, экспрессии тирозиназы, а также оказывают иммуномодулирующее действие. Сообщалось о топическом применении геля простагландина ПГ Е2 (0,5 мг динопростона в 3 г стерильного геля) на депигментированных участках кожи у 24 больных витилиго. Согласно результатам исследования, спустя примерно 6 мес выраженная репигментация наблюдалась у 15 пациентов.

Большие надежды возлагают на действие внутриочаговых инъекционных лекарственных препаратов, получивших широчайшее распространение в медицинской практике и имеющих большие достоинства, среди которых отмечают быстроту наступления и продолжительность эффекта, обеспечение максимальной биодоступности непосредственно в очаге поражения, что проявляется уменьшением длительности заболевания. Лекарственные средства, введенные внутрикожно, остаются в требуемой зоне на более продолжительный срок, чем при других парентеральных методах введения (внутримышечно и внутривенно), так как они медленнее эвакуируются из места введения, но при этом объем раствора не должен превышать 1–2 мл.

Одной из наиболее широко используемых форм инъекционного глюкокортикостероида является триамцинолон ацетонид, который характеризуется низкой растворимостью, медленной всасываемостью из места инъекции, при этом побуждая максимальное локальное действие, ограничивает диффузию и распространение через ткани, не порождая системных побочных эффектов при использовании в терапевтических дозах.

В последние годы в терапии восстановления нарушенной иммунной системы обоснованно применяют локальное (интрадермальное) введение иммунокорригирующих препаратов, которое является рациональным подходом особенно к лечению иммуноопосредованных заболеваний, в том числе и витилиго.

У больных распространенными формами витилиго с площадью поражения более 10–20% поверхности тела методами выбора являются узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм или широкополосная ультрафиолетовая средневолновая терапия с длиной волны 280–320 нм. У больных распространенными формами витилиго с площадью поражения более 10–20% поверхности тела методами выбора являются узкополосная фототерапия с длиной волны 311 нм или широкополосная ультрафиолетовая средневолновая терапия с длиной волны 280–320 нм [8, 9].

Таким образом, в последние годы возможности лечения витилиго расширились благодаря разработке новых способов введения препаратов. К сожалению, существующие методы показаны не при всех разновидностях витилиго, поэтому в настоящее время все еще остаются вопросы, касающиеся применения каждого метода, необходимого для создания стойких результатов и коррекции больших участков депигментации. Внедрение в практику терапии витилиго новых локальных современных технологий коррекции пораженной кожи, имеющих ряд преимуществ по сравнению с другими традиционными путями введения, способствует разработке более безопасных методов терапии, обладающих высокой терапевтической эффективностью [6].

Литература

  1. Юсупова Л. А., Юнусова Е. И., Гараева З. Ш., Мавлютова Г. И. Современные подходы к наружной терапии больных витилиго // Практическая медицина. 2014. № 8 (84). С. 24–26.
  2. Исмайлов Р. Г. Этиопатогенетические аспекты витилиго в современной интерпретации // Вестник проблем биологии и медицины. 2012. С. 14–17.
  3. Скрипкин Ю. К., Бутова Ю. С., Иванова О. Л. Дерматовенерология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР- Медиа, 2013. 917 с.
  4. Усовецкий И. А., Шарова Н. М., Короткий Н. Г. Клеточная дерматобиология — эффективный инструмент лечения витилиго // Лечебное дело. 2011. № 1. С. 76–79.
  5. Hossani-Madani A. R., Halder R. M. Topical treatment and combination approaches for vitiligo: new insights, new developments // G. Ital. Dermatol. Venerol. 2010; 145 (1): 57–78.
  6. Шарафутдинова Л. А., Ломоносов К. М. Современные аспекты топической терапии витилиго // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2014. № 5, т. 17. с. 40–45.
  7. Юсупoвa Л. A. Иммунопатология хронических дерматозов. Казань: НБ КГМА. 2017. 108 с.
  8. Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология 2015: Болезни кожи. Инфекции, передаваемые половым путем. 5-е изд., перераб. и доп. М.: Деловой экспресс. 2016. 768 с.
  9. Юнусова Е. И., Юсупова Л. А., Гараева З. Ш., Мавлютова Г. И., Климова Р. Н. Витилиго: современные концепции. Сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Казанские дерматологические чтения: синтез науки и практики». Казань, 2016. С. 66–70.

Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова 1 , доктор медицинских наук, профессор
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Особенности патогенеза и терапии больных витилиго/ Е. И. Юнусова, Л. А. Юсупова, З. Ш. Гараева, Г. И. Мавлютова.

Для цитирования: Лечащий врач №11/2017; Номера страниц в выпуске: 24-25
Теги: кожные заболевания, дисхромия, качество жизни, иммунокррекция

Сравнительная оценка эффективности узкополосной фототерапии (311 нм) и ПУВА-терапии больных витилиго

Волнухин В.А., Прошутинская Д.В., Жилова М.Б.

ФГУ «ГНЦД Минздравсоцразвития России», г. Москва

Цель исследования: Оценка эффективности лечения больных витилиго методами узкополосной фототерапии (311 нм) и ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизаторов.

Методы исследования: Под наблюдением находилось 85 больных витилиго в возрасте от 18 до 60 лет и продолжительностью заболевания от 1 месяца до 42 лет. 49 больных (37 женщин, 12 мужчин) получали узкополосную фототерапию (311 нм), 36 пациентов (20 женщин, 16 мужчин) — ПУВА-терапию. Всем больным указанное лечение проводили в виде монотерапии. Облучение узкополосным светом (311 нм) начинали с дозы 0,25-0,36 Дж/см2, последующие разовые дозы повышали на 5-10%. Процедуры ПУВА-терапии начинали с дозы 0,12-1,0 Дж/см2, последующие разовые дозы облучения повышали на 0,2-0,5 Дж/см2. После курса лечения у каждого пациента рассчитывали процент репигментации пораженной кожи.

Результаты: Сравниваемые группы статистически не различались по возрасту, полу, продолжительности и формам заболевания, исходной площади поражения и курсовому количеству процедур. В группе узкополосной фототерапии (311 нм) больные в среднем получали на курс 65 процедур со средней курсовой дозой облучения 96,5 Дж/см2, в группе ПУВА-терапии — 66 процедур со средней курсовой дозой облучения 158,3 Дж/см2. В результате проведенного анализа установлено, что узкополосная фототерапия (311 нм) не уступала по эффективности ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизаторов. При узкополосной фототерапии (311 нм) положительный эффект наблюдали у 41 (83,7%) больного, репигментацию более 50% площади поражения — у 21 (42,9%) больного, при ПУВА-терапии — соответственно у 25 (69,4%) и 10 (27,8%) пациентов. Медиана процента репигментации в группе узкополосной фототерапии (311 нм) составила 49,8%, в группе ПУВА-терапии — 36,7%. При сравнении групп по проценту репигментации статистических различий не выявлено (p = 0,169, Mann-Whitney U test).

Выводы: Узкополосная фототерапия (311 нм) больных витилиго не уступает по эффективности ПУВА-терапии с пероральным применением фотосенсибилизаторов. В то же время она более безопасна, поскольку не требует использования фотосенсибилизаторов и не вызывает свойственные им побочные реакции.

Faria A, Tarl? R, Dellatorre G, Mira M, Silva de Castro C. Vitiligo - Part 2 - classification, histopathology and treatment.

Витилиго Часть 2: классификация, гистопатология и лечение

Фариа А., Тарле Р., Деллаторе Г., Мира М., Сильва де Кастро С., Папский университет, Парана, Бразилия.

КЛАССИФИКАЦИЯ ВИТИЛИГО

  1. Акрофациальный: лицо, голова, руки и ноги, и предпочтительно включать периоральную область;
  2. Слизистый: поражает оральные и половых слизистые оболочки. Кроме того, участки слизистой оболочки также могут быть затронуты у пациентов с акрофациальным типом, общая, или универсальных форма; когда речь идет только о поражении одной области слизистой это классифицируется как неопределенный;
  3. Общий: Пятна часто симметричные; могут располагаться на любой части покровов, в основном на руках, пальцах, лице и открытых участках.
  1. Универсальный: поражение 80-90% поверхности тела, наиболее распространенная форма в зрелом возрасте. Обобщенная или распространенная форма обычно предшествует ей.
  2. Смешанная: это сочетание сегментарного и несегментного витилиго. Чаще всего, форма сегментная предшествует несегментарному витилиго.
  3. Редкие формы: витилиго точечное, незначительное и фолликулярное. Эти типы были также рассмотрены среди неклассифицируемых.

• Сегментное витилиго: вовлекает один, два или несколько сегментов Односегментарная форма является наиболее распространенной и состоит из одного или нескольких белых пятен на одной стороне тела, как правило,не пересекая средней линии тела, и с участием волос на теле (лейкотрихия), отличается быстрым началом. Реже вовлекаются два или более сегментов, и даже может наблюдаться двустороннее сегментарное расположение, начинающееся одновременно или последовательно.

• Неопределенные (неклассифицируемые) формы витилиго

  1. Фокусная: Изолированные белый пятна без сегментного распределения. Эта форма может быть сегментарное или несегментарной.
  2. Слизистая: когда с вовлечением только одной слизистой.

Гистопатология

Меланоциты происходят из клеток нервного зародышевого листка. Нейроны, глиальные клетки, сердечные клетки, черепно-лицевой ткани и мозговое вещество надпочечников также происходят от таких плюрипотентных клеток. Предшественники меланоцитов, известные как меланобласты, мигрируют, пролиферируют и дифференцируются по пути к базальному слою эпидермиса и волосяным фолликулам.

Эпидермальные меланоциты и кератиноциты образуют структурные и функциональные единицы, известные как меланоцитарная единица эпидермиса, в которой каждый меланоцит несет свои меланосомы через дендриты примерно к 36 связанным кератиноцитам. Пигментация кожи – это результат тесного взаимодействия между меланоцитами, производящими меланосомы и кератиноцитами, получающими их. Меланоциты находятся в базальном слое эпидермиса в соотношении один на каждые 5 базальных кератиноцитов.

Поддержание этого баланса происходит путем контролируемой индукции деления меланоцитов. Чтобы размножаться, меланоциты отсоединяются от базальной мембраны и от кератиноцитов, мигрируют через базальную мембрану и повторно прикрепляют себя к матрице и кератиноцитам, чтобы сформировать новую структуру для продукции эпидермального меланина.

Кератиноциты оказывают влияние на меланоциты, производя несколько факторов, которые регулируют их выживание. Они создают необходимую микросреду для пролиферации, дифференцировки и миграции меланоцитов.

Фундаментальной гистопатологической разницей между кожей с нормальной окраской и кожей с витилиго является отсутствие функционирующих меланоцитов в последней. Хотя меланоциты в измененной коже могут быть жизнеспособными, они, как правило, отсутствуют, что можно проверить окрашиванием по Фонтана-Массон, специфической техники для меланина или дигидроксифенил аланина и для демонстрации тирозиназы. Методы, идентифицирующие аутоантитела пигментного происхождения и электронная микроскопия, также показывают, что ахромичные пятна витилиго лишены меланоцитов. По краям витилиго меланоциты крупнее, часто вакуолизированы.

ЛЕЧЕНИЕ ВИТИЛИГО

Лечение может быть разделено на фармакологическое, хирургическое и физическое, которые иногда могут быть объединены.

  1. Физические методы
  2. Хирургические методы
  1. Фармакологическое лечение
    1. Местное лечение

    Кортикостероиды

    Топические кортикостероиды (ТГКС) считаются первой линией лечения витилиго, т.к. они недорогие и легко наносятся. Их применение может ограничиваться риском местных побочных эффектов, таких как атрофия, стрии и телеангиэктазий и также системными побочными эффектами. Таким образом, использование топических кортикостероидов высокой потенции больше подходит для лечения небольших участков поражения, будучи более эффективными на лице, локтях и коленях, хотя некоторые авторы предпочитают использовать низкопотентные кортикоиды на лице и сгибательных областях.

    Мета-анализ показал, что ТГКС 3 класса имели более высокую эффективность в лечении локализованного витилиго, по сравнению с ТГКС 4 класса и внутриочаговое введение кортикоидов 4 класса показывало высокий уровень атрофии.

    В ретроспективном исследовании сравнивали применение сильных и умеренных ТГКС у 101 ребенка: обе группы показали репигментацию в 64% случаев, стабилизацию у 24% и ухудшение у 11%. Никаких различий не было найдено между умеренными и мощными ТГКС), в т.ч. по частоте местных побочных эффектов.

    Хотя исследования рекомендуют использовать сверхсильные ТГКС при локализованном витилиго, их использование должно быть ограничено 2-4 месяцами, а низкопотентные ТГКС или другие иммуномодуляторы следует рассматривать для того, чтобы снизить риск побочных эффектов. Если клинический ответ на ТГКС отсутствует в течение 3 -4 месяцев, их применение должно быть приостановлено.

    Ингибиторы кальциневрина

    Первоначально использовались у пациентов после трансплантации. Ингибиторы кальциневрина (ИК) являются иммунодепрессантами, первый из которых, циклоспорин, не используется местно в связи с плохим проникновением к кожу. Впоследствии, такролимус, пимекролимус и другие ИК, продемонстрировали хорошее проникновение в кожу при местном применении.

    Кортикостероиды ингибируют синтез коллагена, что приводит к повышенному риску атрофии кожи, особенно при длительном использовании. Преимуществом ИК является отсутствие атрофии при их применении.

    Топический такролимус контролирует деятельность Т-лимфоцитов за счет подавления провоспалительных цитокинов, блокируя транскрипцию генов ИЛ-2, которые важны для распространения цитотоксических Т-лимфоцитов, а также ингибирует транскрипцию и производство IL- 4, IL5, IL-10, IFN-γ и TNF-α.В ходе исследования, 42 пациента лечились с 0,1% такролимуса, два раза в день в течение 6 месяцев с достижением различной степени репигментации в 76.09%. Дети показали более высокие темпы реагирования, чем взрослые, а среди клинических форм лучший ответ был при вульгарной и фокусной формах.

    В рандомизированном двойном слепом исследовании, использование 0,1% такролимуса было сопоставимо с 0,5% пропионата клобетазола 2 раза в день в течение 60 дней у детей. Оба вида лечения показали самые высокие темпы реагирования при очагах на лице и участках с высокой плотностью волосяных фолликулов. Атрофия и телеангиэктазии наблюдались только в группе клобетазола.

    В проспективном исследовании 1% пимекролимус сравнивали с 0,5% пропионата клобетазолом. Результаты не показали статистическую разницу в репигментации.

    Использование в лечении эксимерного лазера (308nm) в комбинации с 1% топическим пимекролимусом по сравнению с монотерапией лазером было заметно более эффективным.

    ИК продемонстрировали эффективность, аналогичную ТГКС, без риска кожного атрофии при долгосрочном пользовании.

    Системное лечение

    Системная терапия кортикостероидами

    Системная терапия кортикостероидами используется в случаях распространенных повреждений витилиго с быстрым прогрессированием. Снижение комплемент-опосредованной цитотоксичности и уровня антител против меланоцитов были описаны у пациентов с нестабильной витилиго в ответ на системные кортикостероиды.Пульс-терапия по 5 мг бетаметазона / дексаметазона в течение 2 дней подряд 1 раз в неделю у пациентов с обширным витилиго и / или быстрым прогрессированием в период от 1 до 3 месяцев у 89% пациентов с прогрессирующей болезнью привела к стабилизации поражения и в период от 2 до 4 месяцев у 80% пациентов приводила к репигментации в разной степени.

    29 пациентов с витилиго получали пульс терапию дексаметазоном по 10мг 2 дня подряд еженедельно в течение максимум 24 недель со стабилизацией процесса у 88% пациентов и репигментацией у 72,4%. Эти исследования подтверждают необходимость дальнейшего изучения этого вида лечения.

    Физические методы лечения

    Ультрафиолетовое (УФ) излучение, в частности UVA и UVB спектра, было использовано в лечении витилиго. Его действие еще ??не полностью изучено. Предполагается, что эффект УФ-излучения может быть связан с иммуносупрессией, приостанавливающей разрушение меланоцитов или стимуляцией увеличения их численности и миграционной способности.

    Узкая полоса UVB – NBUVB

    Считается терапией первой линии для витилиго. Метод позволяет обходиться без орального псоралена, тем самым исключая у пациентов глазные и желудочно-кишечные побочные эффекты.

    В 1997 году при сравнительном исследовании среди пациентов, получивших PUVA репигментация была достигнута у 46%, тогда как при NBUVB - у 67%. В другом исследовании 50% репигментация была достигнута у 36% в группе ПУВА и 64% - в группе NBUVB. В 4 случая витилиго лечили NBUVB в сочетании с афамеланотидом –синтетическим аналогом меланотропного гормона с достижением более быстрой репигментации по сравнению с монотерапией NBUVB. Хотя необходимы дальнейшие исследования.

    Фототерапия с UVA и псораленом (ПУВА - терапия)

    Фотохимиотерапия является терапевтическим методом, который состоит в использовании препарата, который усиливает эффекты света. Псоралены являются наиболее часто используемыми препаратами в лечении витилиго, в формах 8methoxypsoralen, 5-метоксипсорален или trimethylpsoralen, которые могут быть использованы перорально и местно.

    Введенный в 1948 году, оральная ПУВА-терапия является довольно популярным средством для лечения витилиго и включает в себя применение UVA (320-400nm) и использование действия препарата, обычно 8 метоксипсорален перорально за 2 часа до применения света в дозе 0,6 мг / кг.

    Наиболее частыми краткосрочными неблагоприятными событиями являются кожные и глазные фототоксические расстройства, тошнота и головная боль, а долгосрочными побочными эффектами - фотостарение и повышенный риск развития рака кожи, особенно дозозависимого плоскоклеточного рака.

    Локальная ПУВА-терапия может быть использована при локализованных формах витилиго у взрослых и детей старше 2 лет. В связи с более низкими дозами УФА и небольшим поглощением местного псоралена метод считается более безопасным вариантом.

    Более высокие результаты, достигнутые при NBUVB, а также его больший профиль безопасности по сравнению с UVA фототерапией, сделали ПУВА менее востребованным методом при витилиго.

    Монохроматический эксимерный свет

    Используется монохроматический света эксимерного ксенона с длиной волны 308 нм. Есть две формы получения этого света: эксимерлазерные лазеры, генерирующие сфокусированный и монохроматический свет и эксимерная лампа, которая производит ненаправленное и некогерентное излучение 308nm. Эти формы лечения отличаются от NBUVB по способу их применения, как применяемые в более локализованной форме в очагах поражения.

    Сравнение эксимерного лазера и NBUVB показало более быстрый ответ и большую площадь репигментации в лазерной группе.

    Исследования, сравнивающие эксимерный лазер по сравнению с лампами не обнаружили различий в частоте ответа, хотя лампы более трудоемки, чтобы обеспечить требуемую дозу, и этот период может быть довольно длинным у пациентов с распространенными поражениями.

    Хирургическое лечение

    Хирургическая трансплантация меланоцитов является важным методом лечения доступным для пациентов со стабильной болезнью, которые не отвечают на классические методы лечения.Он показан даже для традиционно резистентных случаев с поражением дистальных отделов конечностей, локтей, коленей, сосков, век и губ.Метод Punch Grafting (PG) является самым простым по технике и дешевым, хотя он, как правило, предназначается для лечения небольших участков. Большие трансплантаты часто производят косметически нежелательный эффект, известный как cobblestoning (булыжные проявления). Метод пересадки способен производить отличную репегментация и хорошие косметические результаты. В проспективном исследовании с большим количеством пациентов, 74,55% из тех, подвергающегося PG достигнуто 90-100% репегментация. Комбинация PG с фототерапией (узкополосная UVB) и топическими кортикостероидами может повысить терапевтические результаты. Культура клеток также используется как средство увеличения количества жизнеспособных клеток и позволяет лечить даже большие площади, используя меньше донорской ткани. Тем не менее, этот метод является дорогостоящим и требует лабораторной поддержки культуры тканей. Кроме того, использование некоторых митогенов присутствующих в культуральной среде подняли вопрос о безопасности процедуры.

    Е. Ростопова, Е. Ващенко, А. Зайченко, С. Вольбин, Н. Федущак

    Современное состояние терапии витилиго

    Львовский государственный медицинский университет им. Данила Галицкого

    Витилиго — это заболевание из группы дисхромий кожи, которое характеризуется развитием депигментированных пятен белого цвета вследствие потери или снижения функции меланоцитов, прежде всего в коже, волосах, сетчатке глаз и, возможно, в мягких мозговых оболочках [1]. Слово “витилиго” происходит от “vitilus” — теленок. Существует мнение о происхождении этого термина от “vitium” — ошибка, порок [29].

    Витилиго (песь) — заболевание, известное с древних времен. Больные витилиго составляют 0,5–4% всего населения земного шара, а это около 40 млн человек [11]. Болезнь может начаться в любом возрасте, но в 70% случаев — до 20 лет [1].

    Актуальность проблемы витилиго состоит и в появлении такой клинической формы, как профессиональное витилиго, что связано с широким внедрением в промышленность и быт различных химических соединений. Возникновение витилигоподобной депигментации кожи отмечено у рабочих производства конденсационных синтетических смол на основе паратретичного бутилфенола и формальдегида; при работе с фенолом, фенолсодержащими гермицидными детергентами, моногидрокси- и дигидроксифенольными соединениями [2].

    Вопрос о причинах и механизмах возникновения витилиго однозначно не решен, а следовательно, нерешенной остается проблема эффективного и полноценного лечения данного заболевания.

    Множество факторов, способствующих возникновению витилиго, обусловливает необходимость комплексного лечения этого заболевания.

    Издавна для лечения витилиго использовались лекарственные растения. Впоследствии при фитохимическом изучении этих растений было установлено, что большинство из них содержит вещества из группы фурокумаринов. Представители этой группы обладают сильным фотосенсибилизирующим действием, а следовательно,— способностью стимулировать меланогенез, поскольку ультрафиолет является специфическим раздражителем физиологической защитной системы пигментообразования. Это послужило основанием для создания лекарственных препаратов фотосенсибилизирующего действия. Однако номенклатура этих препаратов невелика [24]:

    1. Бероксан — препарат, содержащий смесь двух фурокумаринов,— ксантотоксина и бергаптена, выделенных из плодов пастернака посевного (Pastinaca sativa L.), сем. Сельдерейных (Apiaceae).
    2. Индивидуальные препараты ксантотоксина: Пувален, Метоксален, Оксорален, Ламадин (выпускаются за рубежом).
    3. Аммифурин — содержит смесь трех фурокумаринов: изопимпинеллина, бергаптена и ксантотоксина, выделенных из семян растения амми большой (Ammi majus L.), сем. Сельдерейных (Apiaceae).
    4. Меладинин — препарат амми большой, в состав которого входят ксантотоксин и императорин.
    5. Псорален — содержит псорален и изопсорален, которые выделяют из плодов и корней псоралеи костянковой (Psoralea drupacea Bge), сем. Бобовых (Fabaceae).
    6. Псоберан — содержит псорален и бергаптен, полученные из листьев смоковницы обыкновенной (инжира),— Ficus carica L., сем. Тутовых (Moraceae).

    Препараты выпускаются в виде ограниченного числа лекарственных форм: таблеток для перорального приема, спиртовых растворов для наружного применения — втирания в очаги депигментации, мазей. Необходим поиск новых, более рациональных и эффективных композиций лекарственных веществ фотосенсибилизирующего действия в составе оптимальных лекарственных форм.

    Перспективными для изучения являются рута пахучая (Ruta graveolens L.), сем. Рутовых (Rutaceae), и ясенец белый (Dictamnus albus), сем. Рутовых (Rutасеае), содержащие фурокумарины. Имеются данные об успешном применении экстракта, сока этих растений при лечении витилиго [22, 29].

    Для достижения клинического эффекта прием фотосенсибилизирующих препаратов сочетают с облучением депигментированных участков кожи УФ-светом, так как УФ-облучение угнетающе действует на клетки Лангерганса и стимулирует меланоциты, способствует выделению в кровь факторов (фактора) роста, стимулирующих пролиферацию меланоцитов и других клеток (кератиноцитов, фибробластов) [17, 18, 35, 40, 41]. Наиболее эффективен прием препаратов в сочетании с длинноволновым УФ-облучением (длина волны 320–390 нм) — так называемый метод ПУВА-терапии, или фотохимиотерапии (ФХТ).

    При использовании метода ПУВА-терапии необходимо учитывать ряд особенностей [17]:

    1. Подбор оптимальной дозировки фотосенсибилизатора, что позволяет снизить вероятность нежелательных фототоксических реакций на меланоциты и уменьшить частоту побочных реакций.
    2. Определение минимальной эритемной дозы (МЭД) на депигментированной коже, в идеальном случае — в каждом очаге поражения, коррекция увеличения времени облучения с индивидуальной эритематозной реакцией кожи. Это исключает возможность передозировки и развития фотодерматита.
    3. Многокурсовость лечения с коротким межкурсовым периодом, что уменьшает вероятность ослабления положительного эффекта.
    4. Наличие противопоказаний для ПУВА-терапии: беременность, злокачественные новообразования, повышенная чувствительность к облучению, патология желудка, печени, почек, сердечно-сосудистой системы, крови, возраст до 5 и старше 60 лет [7, 24].

    Имеются сведения об успешном сочетании приема фотосенсибилизирующих препаратов с облучением депигментированных участков кожи гелий-неоновым лазером [23]. Лазерная фотохимиотерапия витилиго имеет ряд преимуществ перед методом ПУВА-терапии (высокая терапевтическая эффективность, значительное сокращение сроков лечения, четкость дозирования, отсутствие побочных реакций, ограниченность противопоказаний) и является перспективным методом для дальнейшего изучения.

    Включение в комплексную терапию больных витилиго антиоксидантов способствует большей эффективности лечения и позволяет избежать фотодерматита при облучении. Благодаря приему токоферола резко снижается эритемная чувствительность кожи (в 1,5–2 раза), что позволяет увеличить дозу УФ-облучения и сократить срок лечения больных [21].

    В связи недостаточностью у больных витилиго микроэлементов меди, необходимой дня ферментативного окисления тирозина в меланин, рекомендуется в комплексе патогенетической терапии предусматривать введение меди в очаг депигментации [6, 10]. Так, имеются данные о включении в комплексную фотохимиотерапию витилиго купира [30], об использовании сульфата меди (прием внутрь или введение методом электрофореза ) [4], что повышает терапевтическую эффективность лечения. Некоторые авторы [31] отмечают синергическое взаимодействие солей меди и аскорбиновой кислоты. Одновременное назначение этих препаратов в короткие сроки устраняет дефицит витамина С, наблюдающийся у больных витилиго, и способствует успешному лечению.

    В связи с недостаточной активностью надпочечников у больных витилиго назначают внутримышечные инъекции кортикотропина (ежедневно в дозе 10–20 ЕД, на курс лечения — 200–300 ЕД) в сочетании с ПУВА-терапией [8]. Для достижения лучших результатов лечения больным также назначали неспецифические стимуляторы коры надпочечников (витамин В5, 4% раствор натрия салицилата и др.). Иногда рекомендуют применение при витилиго непосредственно кортикостероидов — преднизолона, преднизона [36].

    С целью устранения ферментативного процесса (переход тирозина в меланин) в комплексную терапию витилиго включают допегит, который ингибирует фермент ДОФА-декарбоксилазу и способствует нормализации нервно-трофической регуляции [25].

    Поскольку у больных витилиго достоверно снижено содержание Т-лимфоцитов (снижено количество Т-хелперов и повышено — Т-супрессоров), в комплексную терапию рекомендуют включать иммуномодулирующие препараты: Т-активин [30], иммунал [11].

    Отмечена и нормализация некоторых иммунологических показателей у больных при использовании данного метода лечения.

    Имеются сведения [16] об использовании у больных витилиго в возрасте до 5 лет и старше 60 лет, которым не рекомендуются фурокумариновые препараты, комбинированного метода лечения витаминами в сочетании с местным применением 2% раствора йода и УФ-облучениями. Витаминотерапию рекомендуется проводить по схеме [29]: 10–15 инъекций 5% витамина B1, чередуя с 5% никотиновой кислотой, и прием внутрь витамина А, аскорбиновой кислоты с рибофлавином.

    У больных витилиго установлено снижение активности монооксигеназной системы печени, основной компонент которой — цитохром Р450 [3]. Поэтому применение препаратов, стимулирующих цитохром Р450-зависимые ферменты печени (батриден) в сочетании с ПУВА-терапией способствует стимуляции детоксикационных возможностей печени и улучшению клинического состояния больных.

    За рубежом все большей популярностью пользуется метода хирургического лечения витилиго [37, 38, 42]. Пересадка донорских участков эпидермиса, предварительно подготовленных методом ПУВА (что стимулирует меланогенез и улучшает приживляемость трансплантата), является быстрым и безопасным методом лечения, позволяет достичь совершенно однородной репигментации и является действенной при лечении пациентов, которым не помогли методы консервативной терапии.

    При лечении больных витилиго необходимо учитывать роль психологических факторов. Психоэмоциональные стрессы считаются одним из факторов, провоцирующих развитие витилиго, и вместе с тем это заболевание повергает больных в состояние постоянного психологического напряжения — возникает замкнутый круг дерматологических и психоэмоциональных расстройств [15, 19, 20]. Поэтому с больными рекомендуют проводить психотерапию в виде бесед, направленных на дезактуализацию вызванных болезнью переживаний, применять психотропные средства (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы), тонизирующие (экстракт элеутерококка или заманихи, пантокрин) и общеукрепляющие (фитоферролактол, глутамевит, апилак) препараты [5].

    Кроме того, рекомендуются рефлексотерапия, точечный и линейный массаж биологически активных точек, массаж подошв на ножных массажных роликах, дарсонвализация пятен и паравертебральной области [5]. Использование при витилиго в дополнение к медикаментозному лечению и УФ-облучению рефлексотерапии и лазерного местного облучения в режиме биоуправления по сигналам с датчиков пульса и дыхания пациента ускоряет лечебный эффект и повышает его стабильность [9].

    Полное клиническое излечение больных невозможно без устранения сопутствующих патологий. Некоторые зарубежные авторы рассматривают витилиго как “кожный маркер внутренней болезни”. Так, у больных витилиго высока частота патологий печени: поражения паренхимы печени с синдромом холестаза, снижение дезинтоксикационной функции печени [11]. В связи с этим в комплексную терапию рекомендуется включать препараты, улучшающие функционирование печени и желчного пузыря,— эссенциале, холагогум. Характерна полная взаимозависимость наступления клинического эффекта от лечения патологий печени: отмечены случаи полной репигментации очагов витилиго после излечения выявленного лямблиоза печени гастроэнтерологами без какого-либо специфического лечения витилиго [10].

    Некоторые авторы [34] предполагают, что депигментацию могут провоцировать гельминты, нарушая нормальную деятельность желез внутренней секреции и приводя к дефициту меди в организме. Проводимая в таких случаях дегельминтизация способствовала излечению больных.

    Очень частой сопутствующей патологией у больных витилиго является эндокринная патология: нарушение функций щитовидной железы [11, 36], дисфункция гипофизарно-гонадной системы [11]; а также повышение коагулятивных свойств крови [27]; изменения со стороны ЖКТ — нарушения кислотообразующей и двигательной функций желудка [28]; заболевания сердечно-сосудистой системы; явления астенизации нервной системы [29].

    Таким образом, терапевтический эффект может быть достигнут только при комплексном лечении витилиго с учетом данных полного клинико-лабораторного обследования больных.

    Эффективная терапия витилиго является одной из актуальных проблем современной дерматологии. Необходим поиск новых лекарственных препаратов с мягкой фотосенсибилизирующей активностью и меньшим количеством побочных действий в составе рациональных лекарственных форм, удобных в применении, с точной дозировкой действующего вещества.

    Р. Г. РЕДЬКИН, канд. фарм. наук, НФаУ, г. Харьков

    Лекарственная светочувствительность (фоточувствительность) или фотосенсибилизирующее действие — это поражение кожи и других органов, индуцированное сочетанным воздействием солнечного света и ряда лекарственных препаратов и субстанций, наносимых на кожу. В этом случае пациенты могут обратиться, прежде всего, с жалобами на покраснение кожи (эритему) различной интенсивности, что выглядит как солнечный ожог

    Фотосенсибилизирующее действие веществ на клетки организмов было описано в 1900 году фотобиологом O. Raab и соавторами. В 1969 году дерматологи F. A. Ive, I. A. Magnus и J. Wilson описали клинический случай фотосенсибилизации у 10-летнего мальчика с лимфомой. Эти первые наблюдения дали предпосылки для дальнейшего активного изучения фотосенсибилизации под действием лекарственных препаратов.

    Реакции кожи на действие света при сочетанном приеме лекарственных препаратов, т. е. фотосенсибилизирующее действие можно разделить на две группы симптомов: 1) фототоксические; 2) фотоаллергические. Кроме того, доказана роль фотосенсибилизации в развитии лихеноидного кератоза, псевдопорфирии, подострой красной эритемы, пеллагры, индуцированной лекарственными препаратами. В литературе отмечается, что фототоксических агентов гораздо больше, чем фотоаллергических. Фотосенсибилизация в данном случае рассматривается как побочный эффект, а лекарственные препараты, способные ее индуцировать, называют фотосенсибилизирующими веществами (ФВ) . Термин «фотосенсибилизирующее вещество» охватывает обширную группу лекарственных веществ, косметических препаратов, продуктов питания.

    Глоссарий Фотосенсибилизирующие вещества (гр. phos, photos свет + лат. sensibilis чувствительный) — лекарственные средства, вызывающие при резорбтивном или местном действии повышение чувствительности кожи к воздействию солнечных или искусственных ультрафиолетовых лучей. Доброкачественный лихеноидный кератоз (син.: солитарный красный плоский лишай; базосквамозная акантома; lichen planuslike keratosis) — солитарное доброкачественное поражение кожи, ассоциированное с выраженными воспалительными изменениями, напоминающими по внешнему виду красный плоский лишай. Псевдопорфирия — это синдром, имеющий клиническую и гистологическую картину поздней кожной порфирии в отсутствие нарушений обмена порфиринов. Причиной служат лекарственные средства (фуросемид, тетрациклины, налидиксовая кислота, дапсон, напроксен, пиридоксин и др.) и гемодиализ (в этом случае концентрации порфиринов могут быть слегка повышены).


    Исторически с первыми ФВ человечество столкнулось еще во времена использования растительного лекарственного сырья. К группе растительных ФВ относятся некоторые препараты растительного происхождения — бероксан, аммифурин, псорален и псоберан, которые используются для фотосенсибилизации с лечебной целью при терапии витилиго, гнездной плешивости и псориаза.

    Как известно, их получают из лекарственных растений — листьев инжира, травы амми большой и псоралии костянковой (рис.1–3), содержащих различные фурокумарины (ксантотоксин, бергаптен, псорален и др.).

    Например, препарат псоберан (получают из листьев инжира) содержит смесь фурокумаринов и обладает фотосенсибилизирующей способностью (повышает чувствительность кожи к ультрафиолетовым лучам), усиливая пигментообразование в коже. При сборе листьев и плодов инжира в жаркую солнечную погоду нужно закрывать участки кожи, контактирующие с растением, чтобы не получить ожоги.


    Рис. 1. Псоралея костянковая
    (Psoralea drupacea Bunge)

    Рис. 2. Амми большая (Ammi majus)

    Рис. 3. Инжир (Ficus carica)

    УФ-волны являются наиболее активным фактором солнечных ожогов и рака кожи. Фототоксическое действие для большинства ФВ коррелирует со способностью их молекул поглощать в ультрафиолетовой области спектра. Ультрафиолетовое излучение в диапазоне УФ-А с длиной волны 320–400 нм, а для некоторых соединений и в видимой области спектра с большей вероятностью вызывает реакции фотосенсибилизации, чем УФ-В (290–320 нм).

    Однако многие лекарственные средства (сульфаниламиды, гризеофульвин, антибиотики тетрациклинового ряда, нейролептики и другие препараты из числа производных фенотиазина, этакридина лактат, деготь и др.) (табл.1) обладают нежелательным фотосенсибилизирующим эффектом. Поскольку указанные препараты не используются в качестве ФВ, их фотосенсибилизирующий эффект рассматривается как одно из проявлений побочного действия. Даже после непродолжительного солнечного облучения прием таких лекарственных препаратов может вызвать фототоксические и фотоаллергические реакции, напоминающие тяжелые солнечные ожоги или контактные аллергические дерматиты затяжного течения [1]. Особенно следует обратить внимание на препараты, которые вызывают сочетанные (два и более) фотосенсибилизирующие эффекты (табл. 1), например антибиотики группы тетрациклина, статины, фенотиазины, 5-фторурацил, оральные контрацептивы и др.

    Некоторые противовирусные препараты, например рибавирин в дозе 1000 мг в сутки, также оказывают фототоксическое действие [1]. Кроме того, известно и о фотосенсибилизирующем действии половых гормонов (тестостерона, эстрадиола, прогестерона). Соответственно женщины, принимающие оральные контрацептивы, должны осторожно относиться к загару, как на солнце, так и в солярии.

    Антибиотики и другие
    химиопрепараты
    антимикробного
    действия

    Тетрациклины
    доксициклин,
    тетрациклин и др.)

    Производные
    сульфонилмочевины
    5]

    Ингибиторы ГМК-КoA
    редуктазы

    Статины (аторвастатин
    др.) [6]

    Ингибиторы рецепторов
    эпидермального
    ростового
    фактора

    Цетуксимаб,
    панитумумаб,
    эрлотиниб, гефитиниб,
    лапатиниб [7]

    Средства для
    фотодинамической
    и фотосесебилизирующей
    терапии

    5-аминолевулиновая
    кислота [8]

    Метил-5-
    аминолевулиновая
    кислота

    Фенотиазины
    хлорпромазин,
    флуфеназин,
    перазин, перфеназин,
    тиоридазин) [11]

    Тиоксантены
    хлорпротексен,
    тиотексен)

    Препараты различных
    групп

    Пероральные
    контрацептивы [13, 14]

    Косметические
    средства [15]

    Примечания:
    «+» — вещество или препарат оказывает данный эффект; «—» — эффект отсутствует.

    Количество воздействующих
    веществ

    От нескольких минут до нескольких
    часов

    От 24 до 72 часов и более

    Необходим более чем один
    фактор?

    Распространение на коже

    Только на участках кожи, подвергшихся
    воздействию солнца

    Также на участках кожи, не подвергавшихся
    интенсивному воздействию солнечного света

    Интенсивный солнечный ожог

    Дерматит, хронические поражения кожи по
    типу экземы

    Поэтому, применяя указанные лекарственные препараты, следует соблюдать осторожность и не подвергаться солнечным инсоляциям и облучению в солярии. Степень кожной реакции на фототоксические и фотоаллергические вещества зависит от их химической природы, концентрации (терапевтической дозы), длительности экспозиции, интенсивности и длины световых волн, продолжительности облучения, состояния фотоабсорбции кожи, зависящей от толщины рогового слоя, количества меланина, секреции кожных желез.

    При обращении пациентов в аптеку с жалобами на фоточувствительность зачастую трудно отличить фототоксическую реакцию от фотоаллергической. Однако они обладают рядом отличительных характеристик (см. табл. 2). Для этого необходимо учитывать не только видимые проявления, но и выяснить у пациента лекарственный анамнез (какие лекарственные препараты принимает или принимал ранее).

    Реакции, связанные с повышением светочувствительности кожи, по данным литературы отмечаются около у 1 % пациентов. Однако, отпуская подобные средства пациентам в летний период, следует напомнить о мерах предосторожности, связанных с их приемом.

    Фотофизиология

    Механизм действия ФВ сводится к развитию фотосенсибилизации, стимулирующей образование меланина и таким образом усиливающей или восстанавливающей пигментацию кожи. ФВ способствует быстрому образованию загара. Стойкая эритема после применения ФВ и последующего облучения стимулирует рост волос. При воздействии длинноволновой зоны ультрафиолетового спектра (320–390 нм) возникает также антипролиферативный эффект. ФВ оказывают терапевтическое воздействие только в сочетании с последующим ультрафиолетовым облучением (фотохимиотерапия).

    Фототоксические реакции возникают из-за разрушительного воздействия ФВ на клеточные мембраны, а в некоторых случаях — на ДНК. Фототоксические реакции развиваются у лиц, подвергающихся воздействию интенсивного ультрафиолета и ФВ. Как правило, фототоксические реакции проявляются как более интенсивная, чем загар, реакция кожи в виде интенсивных «сливных» красных пятен — эритем [17] (рис.4).

    Рис. 4. Фототоксическая реакция кожи
    (Alexandra Y. Zhang и соавт.)

    Рис.5. Фотоаллергическая реакция кожи
    (Alexandra Y. Zhang и соавт., 2010)

    Фототоксические реакции возникают в результате прямого повреждения тканей, вызванногофотоактивными соединениями. Большинство ФВ содержат в структуре молекул хотя бы одну двойную связь или ароматическое кольцо, которые могут поглощать энергию световых волн. Большинство соединений активируются волнами в УФ-А-диапазоне (320–400 нм), хотя некоторые соединения имеют пик поглощения в УФ-В-области или видимом диапазоне.

    В большинстве случаев свет приводит к возбуждению электронов молекул ФВ из стабильного синглетного в возбужденное триплетное состояние. Возбужденные электроны стремятся прийти в стабильное состояние и передают свою энергию другим молекулам, например молекулам кислорода, что приводит к образованию реактивных промежуточных частиц кислорода. Активные формы кислорода, такие как промежуточные синглетные молекулы кислорода, супероксид анион и перекись водорода, повреждают клеточные мембраны и ДНК. Также происходит активация провоспалительных медиаторов — цитокинов и арахидоновой кислоты. В результате развивается воспалительная реакция, клинически проявляющаяся как солнечный ожог.

    Исключением из этого механизма лекарственной фототоксичности является фототоксичность, вызванная псораленом. Псорален способен присоединяться к молекулам ДНК и образовывать моно-аддукт в результате интеркаляции ДНК. Воздействие УФ-излучения в присутствии псоралена приводит к образованию бисаддуктов с ДНК, что, очевидно, связано с мутагенным действием этого вещества [18]. Как именно эти продукты становятся причиной фототоксической реакции, до конца не известно, но в литературе сообщается о выраженном фотокарциногенном действии псоралена [19]. Однако псорален и подобные ему ФВ применяют при витилиго, гнездном облысении, псориазе, красном плоском лишае, нейродермите, лимфомах кожи. В этих случаях ФВ назначают внутрь и местно или только за несколько часов до облучения. Дозы препаратов, частота и продолжительность облучений определяются в основном массой тела и типом кожи.

    Фотоаллергические реакции — это иммунологически опосредованные реакции по типу антиген (аллерген) — антитело, в которых аллергеном выступает активированное светом ФВ. Фотоаллергические реакции возникают как ответ иммунной системы на свет в присутствии даже ничтожных количеств ФВ. Фотоаллерген может проявлять свое действие лишь после активации под действием света с последующим связыванием с белками в коже (рис. 5). Эти реакции запускаются так же, как и реакции клеточного иммунного ответа, в частности, клетками Лангерганса и другими антигенрепрезентирующими клетками, связывающими антиген, которые затем мигрируют в регионарные лимфатические узлы.

    Рис. 6. Механизм образования фотоаллергена в коже

    К проявлениям действия ФВ относятся также тошнота, головная боль, сердцебиение, боли в сердце, зуд и болезненность кожи. При возникновении побочных явлений лечение прерывают, уменьшают суточную дозу препарата. Во избежание солнечных ожогов в весенне-летний период больные в процессе лечения должны избегать инсоляции и длительного пребывания на прямом ультрафиолете.

    Лекарственные вещества, обладающие свойствами ФВ, противопоказаны при заболеваниях печени, почек, крови, щитовидной железы, сердечно-сосудистой системы, туберкулезе, катаракте, системной красной волчанке, беременности, в детском возрасте и при опухолевых процессах в анамнезе.

    Пищевые продукты, повышающие светочувствительность кожи
    Фотосенсибилизирующее действие способны оказывать не только лекарственные препараты, но и некоторые продукты, которые содержат вещества, способствующие повышению светочувствительности:

    • пищевые продукты, содержащие фурокумарины и родственные им вещества (например, инжир, грейпфрут и некоторые другие цитрусовые, корень петрушки, укроп);
    • овощи и фрукты, богатые каротиноидами (морковь, пастернак);
    • некоторые лекарственные официнальные и неофицинальные растения, особенно из семейства рутовых и зонтичных (дудник лекарственный, морковь дикая, амми зубная, листья инжира, трава донника лекарственного, трава клевера, гинко белоба, зеленая пшеница, ячмень, горчица,лук зеленый,чеснок, агава).

    Также следует помнить, что фотосенсибилизирующим действием обладают и растения, содержащие антрагликозиды, например зверобой продырявленный. Поэтому летом следует воздержаться от их применения или применять с осторожностью.

    Кроме того, способствует фотосенсибилизации и употребление куриных яиц. Конечно, такой широкий перечень продуктов не следует исключать из рациона в летний период, однако необходимо учитывать этот фактор при приеме препаратов, содержащих ФВ (табл. 1), либо при наличии хронических кожных заболеваний (экземы, псориаза, аллергического дерматита, системной красной волчанки).

    ФВ, применяемые в парфюмернокосметических средствах

    Некоторые виды косметической продукции также делают кожу более чувствительной к УФ-излучению, например галогенированные салициланилиды и родственные им соединения, используемые в качестве антибактериальных агентов в кремах, некоторые средства против угревой сыпи и парфюмированные мыла.

    Парфюмерия и одеколоны, содержащие фурокумарины из натуральных источников, таких как растения и фрукты, натуральные масла (масло бергамота, лаванды, лимона, розмарина, сандала), также могут повышать чувствительность кожи к солнечному свету. Мускусная амбра, используемая для изготовления средств после бритья и одеколонов, также может быть причиной реакции кожи на ультрафиолетовый свет.

    Некоторые продукты содержат красители, которые могут вызывать реакции под действием УФсвета, например: эозин (губные помады, блеск для губ), эритрозин, флуоресцеин, метиленовый синий, виолет, нейтральный красный, бенгальский розовый, толуидиновый синий, трипафлавин, трипановый синий.

    Поэтому, выбирая средство, наносимое на кожу в период активного солнечного воздействия, необходимо обращать внимание на его состав. Лучше всего, чтобы кожа была чистой перед загаром, а при длительном пребывании необходимо использовать светозащитные средства, избегать воздействия прямого солнечного ультрафиолета, не загорать в часы высокой солнечной активности. Кроме того, следует учитывать, что некоторые пищевые продукты также содержат приведенные выше красители.

    Читайте также: