Что такое свищ мочеиспускательного канала

Обновлено: 17.05.2024

Мочеполовые свищи – патологические ходы, возникающие между смежными внутренними органами половой и мочевыделительной системы. Через сообщающийся орган начинает выделяться моча, чего не должно быть у здорового человека. Заболевание имеет очень длительное течение, доставляет серьезные моральные и физические страдания, сопровождается частыми инфекциями мочевых путей.

Как проявляются мочеполовые свищи

У мужчин свищ проявляется непроизвольным выделением мочи, хотя естественное мочеиспускание при этом не нарушено. Если дефект значительный, то вся моча вытекает наружу. При воронкообразной и извилистой форме свища уретры в определенном положении (вертикальном или горизонтальном) моча может частично удерживаться.

У женщин такой дефект вызывает водянистые выделения из влагалища. Дополнительно может наблюдаться подтекание мочи, причем естественное мочеиспускание тоже не нарушается, как в случае с мужчинами. На фоне этого у женщины развиваются циститы, кольпиты, появляются нарушения менструального цикла.

Другие характерные симптомы мочеполовых свищей:

повышенная температура;
воспаление половых органов;
резкая боль в пояснице и внизу живота.

Виды мочеполовых свищей

У мужчин бывают разные виды мочеполовых свищей: кишечно-мочепузырные, прямокишечно-мочевые и пр. Еще к ним можно отнести уретро-промежностные, уретро-ректальные, надлобковые. Мочеполовые свищи у женщин тоже представлены несколькими разновидностями. Они различаются органами, в которых появляются. Существуют следующие виды свищей:

уретро-влагалищный – между уретрой и влагалищем;
мочеточниково-влагалищный – между мочеточником и влагалищем;
пузырно-влагалищный – между мочевым пузырем и влагалищем;
пузырно-маточный – между маткой и мочевым пузырем;
комбинированный – между мочевым пузырем, мочеточником и влагалищем, между прямым кишечником, влагалищем и мочевым пузырем и пр.

В чем причины образования свищей

В отдельную категорию относят врожденные свищи. Они возникают из-за порока на этапе эмбрионального развития. Оно проявляется в виде незаращения первичного мочевого протока. Сюда относятся пузырно-пупочные и пузырно-кишечные свищи. С врожденными дефектами чаще сталкиваются мужчины, а с приобретенными – женщины.

Приобретенный свищ может иметь разное происхождение: воспалительное, онкологическое, травматическое или радиационное. В 97% случаев он появляется в результате хирургического вмешательства. Основной причиной появления пузырно-влагалищных свищей у женщин выступает проведение гинекологической операции или родовые повреждения. На этот вид приходится 55-65% всех свищей у женщин. К другим причинам относятся:

повреждения при медицинском аборте, гистерэктомии (удалении матки), диагностическом выскабливании);
ранение мочевого пузыря;
прорастание опухоли при раке влагалища или мочевого пузыря;

В список общих и наиболее частых причин образования мочеполовых свищей и у женщин, и у мужчин включают рак кишечника, дивертикулит и болезнь Крона. Мужчины могут сталкиваться с проблемой при раке простаты и абсцессе предстательной железы, а также:

при поражении мочеиспускательного канала актиномикозом или туберкулезом;
злокачественных новообразованиях семенных пузырьков, простаты, полового члена.

Как вылечить свищ у мужчины и женщины

Лечение свища у мужчин и женщин происходит по одним принципам. Если размер отверстия не более 3 мм в диаметре, прибегают к консервативной терапии. В мочевой пузырь устанавливают катетер, через который вводят необходимые лекарства. У женщин во влагалище вводят мазевые тампоны с антибиотиками и уросептиками. В 2-3% случаев удается добиться рубцевания.

После 6-8 недель лечения при отсутствии эффекта прибегают к операции. Она называется фистулопластикой. Ее проводят, когда в зоне свища стих гнойный воспалительный процесс. Суть операции – устранить измененные ткани, освежить и ушить края дефекта.

Лечение свища мочевого пузыря у мужчин и женщин требует очень серьезного подхода, поскольку фистулы могут приводить к серьезным осложнениям вплоть до некроза стенок мочевого пузыря и перерождения в злокачественное образование.

Акопян Гагик Нерсесович - врач уролог, онколог, д.м.н., врач высшей категории, профессор кафедры урологии ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Диагностика патологии

Первичную диагностику в клинике «СМ-Доктор» проводит детский уролог-андролог . Объем и порядок обследования определяется в индивидуальном порядке с учетом особенностей клинического случая.

С целью сбора максимально полной информации о локализации и структуре свищевого хода применяется наиболее безопасный для детей метод — ультразвуковая диагностика и при необходимости фистулография (введение контрастного вещества в свищ уретры , для определение его протяженности и наличие соустья).

Уретральные свищи не подлежат консервативному лечению. Крайне редко ход может закрыться самостоятельно. Однако промедление с хирургическим лечением чревато развитием осложнений, которые могут создать проблемы с сексуальной и репродуктивной функциями во взрослом возрасте.

Подготовка к операции

В клинике «СМ-Доктор» операции по закрытию свищевого хода проводят детям от 6 месяцев до 18 лет. Все пациенты проходят комплексную предоперационную подготовку. Ребенка осматривает педиатр и врач-кардиолог. Метод обезболивания подбирает опытный анестезиолог с учетом возраста, веса и аллергологического анамнеза.

В рамках предоперационного обследования выполняют следующие методы:

инструментальные - ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки;
лабораторные – общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, скрининг на инфекции, коагулограмму, определяют группу крови и резус-фактор, при необходимости — другие анализы.

Операция

В клинике «СМ-Доктор» операцию по ушиванию уретрального свища выполняют в стационарном порядке. Сроки госпитализации составляют 3-10 дней. Объемы и методика проведения вмешательства определяются в индивидуальном порядке с учетом особенностей клинического случая.

Структуру уретры восстанавливают с применением микрохирургических инструментов и мощных оптических систем. Это обеспечивает высокую точность хирургических манипуляций, высокую эффективность лечения и оптимальный косметический результат.

Реабилитационный период

Стационарное наблюдение длится до 10 дней. В это время ребенок находится под присмотром медицинского персонала и получает терапию для профилактики осложнений. После выписки реабилитация продолжается в домашних условиях под контролем лечащего врача. Особенности восстановления зависят от объема операции и методики ее проведения.

Преимущества лечения свища уретры у детей в клинике «СМ-Доктор»

Операции проводятся с применением современных малотравматичных методик. Это сокращает сроки реабилитации и делает период восстановления более комфортным.
Методику ушивания свища уретры подбирают в инвидуальном порядке. Это сводит к минимуму риск рецидива.
Хирургическое лечение проводят врачи с большим практическим опытом, которые в совершенстве владеют инновационными и классическими методиками .

Наименование услуги	Цена (руб.)
Консультация хирурга / оперирующего специалиста (по поводу операции) по акции	0
Приём уролога (первичный)	2 100
Приём уролога (повторный)	1 800
Консультация уролога, кандидата медицинских наук	2 700
Консультация уролога, доктора медицинских наук	4 100
Пластика уретры (в зависимости от категории сложности)	от 60.000
Рассечение спаек (в зависимости от категории сложности)	от 20.000

Услуги детского отделения в городе Солнечногорске оказываются со скидкой 15% от указанных в прайс-листе цен

Размещенный прайс не является офертой. Медицинские услуги оказываются на основании договора.

Свищ уретры — это патологическое соустье, которое соединяет мочеиспускательный канал с другими анатомическими зонами (промежностью, влагалищем, анальным отверстием и пр.). Лечением заболевания в детском возрасте занимается детский уролог-андролог.

Описание заболевания

Свищ уретры развивается у детей как осложнение после проведенных вмешательств по поводу структурных нарушений уретры. Реже свищи бывают результатом врожденных аномалий развития, при этом они нередко сочетаются с пороками анальной области.

Основное проявление уретрального свища – это вытекание мочи не только из мочеиспускательного канала, но и из патологически сформированного отверстия. Ребенка также могут беспокоить другие нарушения процесса мочеиспускания – затруднение, боли, рези.

Диагностика не вызывает сложностей. Предварительный диагноз уролог выставляет еще на первичном осмотре ребенка. Дополнительные методы инструментальной диагностики помогают детализировать направление свищевого хода и тщательно спланировать ход операции.

Хирургическое вмешательство является единственно оправданным способом лечения. Пластическая операция позволяет устранить свищевой ход и восстановить нормальный отток мочи через уретру.

По локализации свищи уретры бывают следующих видов:

уретрально-мочепузырные;
уретрально-промежностные;
уретрально-прямокишечные.

Один конец уретрального свища может слепо заканчиваться. Такая разновидность называется неполным свищем. Если имеется 2 отверстия, то это полный свищ уретры. Именно такой вариант чаще всего встречается.

Свищи уретры также классифицируются следующим образом:

неосложненные и осложненные;
одиночные и множественные.

Причины свищей уретры

Свищи уретры чаще всего формируются после хирургической коррекции гипоспадии, сочетавшейся с пластикой мочеиспускательного канала. Предрасполагают к этому следующие факторы:

локальное нарушение питания тканей;
нарушение адаптации краев хирургической раны;
применение грубых хирургических нитей;
травмирование тканей в процессе операции;
инфекционное загрязнение раны;
плохое отведение мочи в послеоперационном периоде.

Крайне редко уретральные свищи бывают врожденными, при этом различают передний и задний вариант. При врожденном состоянии свищи, как правило, сочетаются с другими аномалиями развития анального канала. Врожденные свищи между уретрой и анусом/прямой кишкой или влагалищем (у девочек) обычно связаны с атрезией (заращением) прямо-кишечного отверстия. Может быть также передний уретро-кожный свищ, который открывается между половым членом и мошонкой, и уретро-промежностный свищ, который открывается в промежности между мошонкой и анусом.

Симптомы

Свищ уретры проявляется различными нарушениями мочеиспускания – частые позывы, затрудненная микция и пр.. Характерно беспокойное поведение ребенка до и во время мочеиспускания, жалобы на боли в области уретры. Основной признак свища уретры – это выделение мочи из патологически сформированного соустья (например, в области промежности, из влагалища или прямой кишки).

Мнение эксперта

Уретральный свищ требует хирургической коррекции как можно в более раннем возрасте. Такое состояние является не только эстетической проблемой, но и способно становиться причиной воспалительных процессов. К тому же, чем раньше проведена операция, тем меньше вероятность вторичных стриктур (сужений) и развития соединительно-тканных тяжей в прилегающих к уретре тканях.

Диагностика

Диагностика уретральных свищей у детей обычно не представляет трудностей. Диагноз выставляет врач-уролог на первичной консультации. С целью подробного изучения клинического случая проводят инструментальные диагностические процедуры:

восходящая уретрография – контраст вводят в мочеиспускательный канал, после чего выполняют серию рентген-снимков;
фистулография – контрастный раствор вводится через свищевое отверстие и определяются места, куда поступает раствор;
компьютерная и ядерно-магнитная томография проводятся в сложных клинических случаях, причем у детей преимущество отдается МРТ, т.к. это исследование не сопряжено с лучевой нагрузкой.

Лечение

Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. При свище уретры у детей проводятся реконструктивно-пластические операции.

Хирургическое лечение

Перед хирургическим вмешательством ребенок проходит расширенную предоперационную диагностику, которая позволяет получить детальные сведения о состоянии организма и предупредить возможные осложнения. Пациента осматривает уролог, кардиолог педиатр и анестезиолог. Предоперационное обследование включает лабораторные анализы (общий анализ крови и мочи, скрининг на инфекции, в том числе COVID-19, коагулограмму, биохимические исследования крови), а также инструментальные диагностические процедуры (рентгеновское исследование грудной клетки, ЭКГ, УЗИ). Все необходимые процедуры можно в кратчайшие сроки пройти в детской клинике «СМ-Доктор».

Плановую госпитализацию осуществляют накануне или в день проведения операции.

Хирургическое вмешательство выполняют под общим наркозом. С целью закрытия свищевого хода применяют различные техники оперирования. Способ операции определяется оперирующим врачом на основании комплексного предварительного обследования. В большинстве случаев используют щадящие микрохирургические методики, которые обеспечивают отличный косметический эффект.

Профилактика

Профилактики врожденных свищей уретры не разработано. Для предупреждения приобретенных свищей рекомендуется проводить пластические операции на мочеиспускательном канале с применением современного шовного материала и малотравматичными методиками оперирования в проверенных клиниках.

Реабилитация после хирургического лечения

После операции маленького пациента переводят в комфортабельную палату клиники. Стационарное наблюдение длится от 3 до 10 дней, что зависит от сложности проведенной операции. Перечень ограничений и рекомендаций на реабилитационный период лечащий врач формирует персонально для каждого пациента с учетом общего состояния и объема проведенного вмешательства.

Вопросы

Какой врач лечит свищи уретры у детей?

Диагностику и лечение проводит детский уролог-андролог.

Как проявляется свищ уретры?

Основным симптомом является – вытекание мочи не только из мочеиспускательного канала, а также из рядом расположенных структур. Помимо этого ребенка беспокоит дискомфорт в нижних отделах живота, рези по ходу уретры при присоединении вторичной инфекции.

Как проводится лечение уретрального свища?

Единственный метод лечения – это пластическая операция. Консервативные мероприятия не эффективны.

Источники:

Врачи:

Детская клиника м.Войковская (Клары Цеткин)

Детская клиника м.Марьина Роща

Детский хирург, детский уролог-андролог, оперирующий специалист. Заместитель главного врача по хирургии в «СМ-Доктор» в Марьиной Роще

Детский хирург, детский уролог-андролог, детский проктолог, оперирующий специалист, врач высшей категории

Детская клиника м.Новые Черемушки

Детская клиника м.Текстильщики

Детская клиника м.Молодежная

Детская клиника м.Чертановская

Свищ мочевого пузыря – это наличие патологического хода, соединяющего мочевой пузырь со смежными внутренними органами (влагалищем, кишечником) или кожей. Патология характеризуется выделением мочи через сообщающийся орган, постоянными инфекциями мочевых путей. Объем диагностического обследования должен включать гинекологический осмотр, УЗИ мочевого пузыря и органов малого таза, цистоскопию, хромоцистоскопию, фистулографию, урографию, цистографию, исследование мочи и мазков. Лечение свежих свищей может быть консервативным; при длительно незаживающих свищах показано их иссечение.

Общие сведения

С учетом вовлеченных в патологический процесс органов выделяют пузырно-генитальные, пузырно-кишечные и наружные свищи мочевого пузыря. Патология часто имеет длительное течение, доставляет моральные и физические страдания пациенту, приводит к инвалидизации, оказывает негативное влияние на функционирование мочеполового и кишечного тракта. Лечением свищей данной локализации занимаются специалисты в сфере практической урологии при участии проктологов и гинекологов.

Причины

Свищи мочевого пузыря приобретенного характера могут иметь травматическое, воспалительное, онкологическое или радиационное происхождение. Наиболее частыми причинами энтеровезикальных свищей служат рак кишечника, болезнь Крона, дивертикулит. Пузырно-генитальные свищи встречаются преимущественно у женщин и связаны с повреждениями, полученными в результате родов или гинекологических операций. Среди них большую часть (55-65%) составляют пузырно-влагалищные свищи.

Возникновение свищей между мочевым пузырем и половыми органами у женщин обычно вызывается родовыми травмами, интраоперационными повреждениями (при медицинском аборте, диагностическом выскабливании, гистерэктомии и др.). Среди других причин развития свищей выделяют ранения мочевого пузыря, урологические операции (в частности, трансуретральное удаление новообразований мочевого пузыря).

Свищи воспалительного генеза могут образовываться при прорыве в мочевой пузырь пиосальпинкса, параметрита, абсцесса предстательной железы и др. гнойных образований малого таза. В ряде случаев свищи возникают вследствие прорастания опухолью пузырной стенки при раке мочевого пузыря, раке влагалища, раке простаты и т. д. Патология может развиваться после облучения органов малого таза спустя несколько месяцев или даже лет после окончания лечения.

Классификация

По времени возникновения различают врожденные свищи мочевого пузыря и приобретенные. Врожденные свищи, наряду с кистой урахуса и дивертикулом мочевого пузыря, относятся к эмбриональным порокам и формируются в результате полного незаращения первичного мочевого протока. К таким видам аномалий относятся пузырно-пупочные, пузырно-кишечные свищи.

Довольно часто для отведения мочи в урологии прибегают к искусственному наложению надлобкового свища – эпицистостомии. Показаниями к формированию эпицистостомы служат стойкая задержка мочи и невозможность проведения катетеризации мочевого пузыря (например, при гиперплазии предстательной железы, раке простаты, стриктуре уретры и т. д.). Кроме этого, различают наружные свищи, сообщающиеся с кожей, и внутренние свищи, открывающиеся в полость органов.

Симптомы

Течение свища мочевого пузыря определяется его видом и вовлеченными органами. Наружные свищи, как правило, имеют прямой короткий ход, открываются на поверхности кожи, где вокруг отверстия возникает гиперемия, мацерация, гнойнички. Патологические ходы с более сложным строением могут быть длинными, извилистыми, с многочисленными карманами, что вызывает образование абсцессов и флегмон в окружающих тканях. Пузырно-влагалищные свищи (везиковагинальные) обычно проявляются спустя 1-2 недели после родов или гинекологического вмешательства.

Везиковагинальные свищи характеризуются появлением постоянных водянистых выделений из влагалища, интенсивность которых может быть различной. При свищах небольшого размера наблюдается периодическое непроизвольное подтекание мочи при сохраненном естественном мочеиспускании. Часто незначительные выделения мочи из влагалища ошибочно принимают за стрессовое недержание. Свищи, расположенные в основании мочевого пузыря, обычно достаточно широкие, поэтому через влагалище может выделяться часть или даже вся моча. Наряду с этими симптомами у женщин часто отмечается нарушение менструального цикла, частые циститы, кольпиты.

Пузырно-придатковые, параметрально-придатковые и комбинированные свищи протекают с явлениями выраженной общей интоксикации и болями, вызванными деструктивными процессами в малом тазу. Если свищ открывается в кишечник, то из прямой кишки постоянно выделяется жидкий кал и газы. Вытекание мочи (через наружный свищ, влагалище, прямую кишку) сопровождается мокнутием и раздражением кожи, присутствием резкого мочевого запаха, вызывает у больных психоэмоциональные расстройства и негативно сказывается на всех сферах жизни.

Диагностика

Мочепузырно-влагалищный свищ может быть обнаружен врачом-урологом или гинекологом. При констатации непроизвольного подтекания мочи требуется проведение влагалищного исследования. Большой свищ, соединяющий мочевой пузырь с влагалищем, хорошо виден при осмотре в зеркалах, поскольку полость влагалища довольно быстро заполняется свободной жидкостью – мочой. При сомнениях в характере отделяемого прибегают к биохимическому исследованию вагинального транссудата. Если в жидкости, выделяемой из влагалища, уровень креатинина превышает аналогичный показатель в сыворотке крови, то данный транссудат является мочой.

Выявить свищ мочевого пузыря также позволяет цистоскопия, проведенная на фоне тугой тампонады влагалища марлевыми тампонами. В ходе цистоскопии оцениваются локализация и размеры, выраженность воспаления и отека слизистой. Небольшие и точечные свищи могут быть обнаружены с помощью пробы с красителем. Для этого во влагалище устанавливается три тампона, а в мочевой пузырь по катетеру вводится раствор индигокармина. При окрашивании в течение 15 минут нижнего тампона наиболее вероятно стрессовое недержание мочи; при окрашивании верхних тампонов предполагается наличие свища.

С целью выявления сопутствующей инфекции мочеполовых путей производится бакпосев мочи и отделяемого уретры, бакисследование влагалищного мазка. Для контроля за функцией почек определяются биохимические показатели крови - креатинин, мочевина, электролиты. Наиболее точные сведения о характере свища, его локализации и взаимоотношениях с соседними органами получают при выполнении контрастных исследований – вагинографии, экскреторной урографии, цистографии, хромоцистоскопии, ретроградной уретеропиелографии. Для уточнения ветвления свищевого хода проводится фистулография.

Выявление мочепузырно-кишечных свищей требует проведения пальцевого исследования и дополнительного осмотра прямой кишки (аноскопии, ректороманоскопии). При свищах, вызванных лучевой терапией по поводу раковых опухолей, необходимо исключить рецидив онкопроцесса с помощью биопсии и гистологического исследования краев фистулы.

Лечение свища мочевого пузыря

При точечных (менее 3 мм в диаметре) пузырно-влагалищных свищах предпринимается попытка их консервативного закрытия. Для этого в мочевой пузырь устанавливается постоянный катетер Фолея, проводятся инстилляции мочевого пузыря, во влагалище вводятся мазевые тампоны, назначаются уросептики и антибиотики. Рубцевания удается достичь у 2-3% пациенток. Если в течение 6-8 недель свищ не закрывается самостоятельно, следует отказаться от консервативной терапии в пользу хирургического лечения.

Хирургическое закрытие свища - фистулопластику выполняют после медикаментозной подготовки и стихания гнойно-воспалительных процессов в зоне патологического хода. Независимо от вида свища, в процессе фистулопластики иссекаются рубцово-измененные ткани, мобилизуется и полностью разобщается с соседними органами и тканями стенка мочевого пузыря, после освежения краев дефекты ушиваются. Операции по закрытию сформировавшихся свищей производят надлобковым, трансвагинальным (у женщин), промежностным (у мужчин) или комбинированным доступом.

После ушивания пузырно-влагалищного свища на некоторое время оставляют эпицистостому или постоянный мочевой катетер. Наличие пузырно-кишечного свища может потребовать временного наложения колостомы, резекции сегмента кишки, пересадки мочеточников в кишечник либо цистэктомии с созданием искусственного кишечного резервуара для мочи.

Прогноз и профилактика

Профилактика свищей мочевого пузыря у женщин требует правильной организации родовспоможения, особенно у беременных с узким тазом, крупным плодом, поперечным положением плода и т. д.; предупреждения интраоперационного повреждения органов при выполнении гинекологических операций. Во всех случаях для более благоприятного прогноза необходимо своевременное распознавание травмы мочевых органов, ее правильная оценка и выбор адекватного способа устранения свища.

МКБ-10

Общие сведения

В структуре урогенитальных фистул мочеточниково-вагинальные свищи занимают 25-30%. Чаще всего их диагностируют у женщин, которые перенесли радикальные вмешательства с удалением матки или прямой кишки. По результатам исследований в области современной урологии, акушерства и гинекологии, травматическое повреждение мочеточников с формированием фистульных ходов и мочевыделением во влагалище наблюдается у 3-15% таких пациенток.

Причины

Формирование патологического соустья между мочеточником и вагиной обусловлено повреждением стенок этих органов или нарушением их развития в эмбриогенезе. Согласно клиническим наблюдениям, большинство мочеточниково-влагалищных фистул имеют травматическое происхождение. В числе причин, приводящих к возникновению дефекта, называют:

Патогенез

При случайном пересечении мочеточника или некрозе его стенки вследствие лучевых воздействий, опухолевой деструкции, нарушения кровоснабжения из-за сепарации на большом протяжении моча начинает поступать в окружающие ткани. Ее оттоку в вагину могут способствовать несостоятельность послеоперационных швов, повреждение прорастающей опухолью, рентгеновскими лучами. Постоянное мочевыделение препятствует восстановлению целостности тканей. В течение 10-21 дня между влагалищем и мочеточником формируется фистульный ход, выстланный эпителием, реже — грануляционной тканью.

Механизм образования мочеточнико-влагалищного свища при врожденной эктопии устья обусловлен нарушением миграции мезодермальных протоков к месту типичного впадения в мочевик и их имплантацией во влагалище. В зависимости от особенностей травматического повреждения или нарушений эмбриогенеза фистулы бывают односторонними и двухсторонними (билатеральными).

Симптомы

Осложнения

При сужении уретерального просвета в месте впадения во влагалище ухудшается отток мочи, что сопровождается развитием уретерогидронефроза, а в последующем — хронической почечной недостаточности. Постоянное влагалищное мочевыделение снижает качество интимной жизни, раздражает слизистые, нарушает нормальную реакцию вагинального секрета, провоцирует начало воспалительных процессов (кольпита, бактериального вагиноза, вульвита, уретрита).

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на мочеточниково-влагалищную фистулу направлен на выявление свищевого хода, определение его точной локализации и топографии, комплексную оценку функционального состояния мочевыделительных органов. Пациенткам с жалобами на жидкие влагалищные выделения с запахом мочи рекомендованы следующие методы исследования:

Гинекологический осмотр. При осмотре с помощью зеркал зачастую удается визуализировать свищевое отверстие в области свода (культи) вагины. Его выявлению способствуют воронкообразные втяжения и ритмичное мочевыделение. При наличии грубых рубцовых изменений обнаружение свища может быть затруднено. В некоторых случаях при влагалищном осмотре через фистулу удается катетеризировать мочеточник и даже почечную лоханку.
Эндоскопическое исследование. Цистоскопия информативна для дифференциальной диагностики с пузырно-влагалищными свищами. Устье пораженного мочеточника при полном свище выглядит неподвижным, при неполном — изредка сокращается, выделение красителя при индигокарминовой пробе нарушено или отсутствует. Хромоцистоскопию сочетают с введением тампона во влагалище и при возможности дополняют уретероскопией.
Катетеризация мочеточника. Обычно введение катетера затруднено или невозможно из-за наличия препятствия на расстоянии 3-5 см от его устья, которое иногда удается преодолеть при неполной фистуле. В ряде случаев удается проникнуть через свищ во влагалище. Чтобы исключить прохождение в параметрий, катетеризацию мочеточника рекомендуется проводить под рентген-контролем. Для выявления уровня поражения исследование сочетают с ретроградной уретеропиелографией.
Экскреторная урография. Внутривенная урография позволяет выявить сужение и фиброз в зоне повреждения, расширение мочеточника и почечной лоханки, обнаружить снижение выделительной функции почек. При нефункционирующей почке дополнительно проводится антеградная пиелоуретерография, направленная на получение более точных сведений об анатомо-топографических особенностях свищевого хода, уретера, лоханок.

В сложных случаях для исключения пузырно-вагинальных свищевых ходов и выявления сочетанных мочеточниково-пузырно-влагалищных свищей выполняют пробу с двумя красителями — кармином, инстиллируемым в мочевой пузырь, и индигокармином, вводимым внутривенно. Для уточнения анатомической локализации фистулы и особенностей строения свищевого хода дополнительно назначаются вагинография, МРТ, КТ.

Поскольку при уретеро-влагалищных свищах часто нарушаются функции почек, рекомендованы биохимические анализы крови и мочи, пробы Реберга и Зимницкого, нефросцинтиграфия. При помощи рентгенокинематографии оценивается сократительная способность мочеточника и лоханки. Проведение общего анализа мочи и посева на микрофлору позволяет вовремя выявить воспалительный процесс.

Уретеро-влагалищные свищи дифференцируют с различными видами урогенитальных фистул, вагинитом, бактериальным вагинозом, эндоцервицитом, другими воспалительными заболеваниями половых органов, доброкачественными и злокачественными неоплазиями влагалища и матки. Пациентке показаны консультации врача-уролога, нефролога, онколога, инфекциониста, дерматовенеролога.

Лечение мочеточниково-влагалищных свищей

При выявлении повреждений уретеральной стенки до рубцевания (в течение 6-8 суток после операции или травмы) возможно заживление раны на постоянном уретеральном катетере (стенте), установленном через мочевой пузырь или антеградно. Одновременно назначаются кортикостероидные и рассасывающие препараты для размягчения рубцовой ткани, дополнительно возможна разгрузка почки через наложенную нефростому. При неэффективности консервативной терапии и выявлении гидронефроза рекомендованы хирургические методы лечения:

Уретероцистоанастомоз. При расположении свищевого хода в юкставезикальном отделе возможна реимплантанция мочеточника в стенку мочевого пузыря - наложение уретероцистоанастомоза. В ходе операции удаляется участок, который сообщается с влагалищем, оставшаяся часть проводится в подслизистом туннеле стенки мочевика, формируется новое устье.
Операция Боари. Выполняется при разрушении всего тазового отдела мочеточника и недостаточности его длины для создания нового уретероцистоанастомоза. При операции Боари после удаления поврежденных тканей из мочевого пузыря иссекается лоскут, формируется недостающая уретеральная часть и мочеточниково-пузырный анастомоз.
Уретеропластика. Кишечная пластика мочеточника рекомендована женщинам со значительным повреждением органа или резко уменьшенной емкостью мочевого пузыря. Для восстановления нормального пассажа мочи используется изолированный сегмент тонкой кишки, заменяющий дефект одного или обоих мочеточников.

Альтернативным вмешательством при невозможности быстрого восстановления нормального мочевыделения при помощи указанных операций является аутотрансплантация почки с ее низведением в малый таз, а при значительной деструкции почечной ткани — нефрэктомия. Для профилактики вероятных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.

Прогноз и профилактика

1. Мочеполовые свищи/ Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Гвоздев М.Ю.// Рууский медицинский журнал. – 2013. - №34.

3. Эндоскопические методы диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточников и мочеточниково-влагалищных свищей/ Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Акопян Г.Н., Руденко В.И., Иноятов Ж.Ш., Сорокин Н.И.// Медицинский вестник Башкортостана. – 2011.

Читайте также: