Что показывает узи при лимфадените

Обновлено: 22.05.2024

В современной медицине актуальной остается проблема дифференциальной диагностики лимфаденита (или аденопатии), т.е. патологических изменений в лимфатических узлах (ЛУ), сопровождающихся увеличением последних. Обсуждаемые анатомические структуры выполняют защитную функцию, задерживая микроорганизмы, токсины, чужеродные белки, продукты тканевого распада. Перечисленные элементы в норме подвергаются фагоцитозу без каких-либо клинических проявлений. В случае снижения иммунитета или накопления критической массы биологических и химических соединений в лимфоузлах возникает инфекционно-воспалительный процесс.

Лимфатическая система (схематично)

По топографическому признаку ЛУ делят на две группы:

поверхностные, расположенные в подкожно-жировой клетчатке;
глубокие, локализующиеся в мышцах и внутренних органах.

При интерпретации УЗ-снимков врач оценивает особенности визуализации исследуемых структур. Основными объектами изучения выступают соединительнотканная капсула и ворота, где проходят артерии, вены, нервы и лимфатические сосуды. В норме доктор четко дифференцирует указанные анатомические образования в зоне интереса.

Причины лимфаденопатии

Увеличение ЛУ как с нарушением нормального строения, так и без него происходит вследствие:

повышения продукции иммунных клеток при попадании инфекционных агентов и чужеродных веществ;
инвазии или метастазирования злокачественной опухоли;
жировой инфильтрации на фоне дислипидемии;
разрастания соединительной ткани после перенесенных воспалительных заболеваний.

Увеличение лимфатических узлов при лимфогранулематозе

Признаки лимфаденита чаще наблюдают в области шеи, подмышечных впадин, паха. В большинстве случаев указанное состояние развивается при проникновении в организм вирусов, грибов, бактерий, реже – при новообразованиях.

Первый вариант сопровождается симптомами воспаления и возникает на фоне:

ОРВИ;
гриппа;
тонзиллита;
периостита;
ангины и пр.

Помимо перечисленных инфекционных заболеваний, реактивные изменения в ЛУ обнаруживают при туберкулезе, сифилисе, актиномикозе. Аденопатию при данных патологиях выделяют в нозологической классификации как специфическую, характеризующуюся длительным хроническим течением.

Показания к УЗИ лимфатических узлов

Диагностика острого вирусного или бактериального поражения периферических органов лимфатической системы проста. При осмотре, наряду с увеличением и болезненностью ЛУ, врач выявляет специфические признаки инфекции:

покраснение, гнойную деструкцию миндалин;
ринорею;
кашель;
гипертермию и пр.

После лечения перечисленные симптомы обычно исчезают. Трудности вызывает определение причин хронической аденопатии. Последняя требует назначения лучевых методов диагностики, в ходе которых доктор сможет отличить доброкачественные, в том числе воспалительные, и злокачественные процессы в зоне интереса. Доступным и информативным способом визуализации лимфоузлов является УЗИ.

Метастазы рака молочной железы в поверхностных лимфоузлах

Выполнение ультрасонографии показано при жалобах на:

появление на теле уплотнений овальной или округлой формы, чувствительных либо безболезненных при пальпации;
общую слабость;
повышение температуры тела;
затруднение при глотании;
головокружение;
резкое похудение;
гиперемию кожных покровов и отек мягких тканей в области лица, шеи, подмышек, паха.

Помимо диагностического поиска причин впервые возникшей аденопатии, ультразвуковое исследование применяют у онкологических больных в качестве скрининга. Выполнять сканирование ЛУ таким пациентам необходимо после оперативного вмешательства и/или химиотерапии не реже одного раза в год.

Ценность эхографии в медицине заключается и в возможности проведения неинвазивной пункции лимфатических узлов. Под УЗ-контролем врач с помощью тонкой иглы получает содержимое анатомического образования (аспирационная биопсия) и направляет материал в лабораторию. По результатам микроскопического анализа определяют характер и природу патологического процесса.

УЗИ подмышечных лимфоузлов

УЗИ аксиллярных лимфоузлов

Подмышечные аденопатии чаще обусловлены активностью смешанной микробной флоры. В развитии изменений ЛУ указанной локализации основное значение имеют возбудители токсоплазмоза, фелиноза, мононуклеоза, цитомегаловирусной инфекции. Реже увеличенные лимфоузлы в обсуждаемой анатомической области обнаруживают при гематологических и аллергических заболеваниях.

Визуализация признаков аденопатии воспалительного характера в подмышке вызывает затруднение в связи с близким расположением потовых желез, особенно при выполнении сканирования на УЗ-аппаратах среднего класса. Около 97% таких больных поступают в стационар с подозрением на острый гнойный гидраденит. Установить причину патологии помогает правильно собранный эпидемиологический анамнез и ультразвуковое исследование на оборудовании с высокой разрешающей способностью.

Диагностический поиск при увеличении ЛУ в подмышечных впадинах направлен и на выявление онкологических заболеваний, преимущественно рака молочной железы.

УЗИ подчелюстных лимфоузлов

Подчелюстные лимфоузлы закладываются в клетчатке одноименного треугольника в количестве 6-10 штук и одними из первых реагируют на инфекционные процессы в зубах, слизистых оболочек рта, полости носа, придаточных пазух, костях лицевого черепа.

Аденопатии указанной локализации чаще наблюдают у детей до 7 лет на фоне тонзиллитов, риносинуситов, стоматитов и пр. Обозначенная особенность в эпидемиологии обусловлена незавершенностью формирования у лиц дошкольного возраста лимфатической системы. Среди взрослых рассматриваемое состояние в большинстве случаев связано с одонтогенными воспалительными заболеваниями и опухолями.

Ультразвуковое исследование лимфатических узлов шеи

УЗ-сканирование при поражении подчелюстных ЛУ обычно проводят в комплексе с визуализацией мягких тканей лица и шеи.

УЗИ лимфоузлов паховой области

Паховая аденопатия преимущественно возникает при патологиях органов малого таза как инфекционного, так и неинфекционного характера.

Основными причинами увеличения лимфоузлов указанной локализации являются:

заболевания, передающиеся половым путем;
вульвит, кольпит, эндометрит, абсцесс бартолиниевой железы (у женщин);
баланит, орхит (у мужчин);
воспалительные процессы в прямой кишке и перианальной области – осложненный геморрой, парапроктит;
злокачественные новообразования;
паразитарные инвазии.

Паховые лимфоузлы на УЗИ

Как проводят УЗИ лимфоузлов

Ультразвуковая диагностика не требует специальной подготовки. Сканирование ЛУ проводят в положении пациента лежа на спине в позе, позволяющей без затруднений увидеть все элементы в исследуемой анатомической зоне. В процессе УЗ-визуализации шейных лимфоузлов необходимо попеременно поворачивать голову в правую и левую стороны для оценки состояния тканей в боковых отделах изучаемой области.

При аденопатии подмышечных впадин в ходе эхографии пациенту потребуется завести руки за затылок. Перед УЗИ нужно убедиться в отсутствии на теле одежды и предметов, создающих препятствие к доступу пъезоэлемента.

В ходе процедуры используют датчик частотой 7,5-10 МГц в В-режиме. Для оценки состояния кровотока в ЛУ и прилежащих структурах применяют функцию, основанную на эффекте Допплера.

Проведение УЗИ при лимфадените занимает около 30-40 минут. По окончании ультразвуковой диагностики доктор выдает заключение, с которым необходимо обратиться к лечащему врачу для сопоставления полученной УЗ-картины с результатами дополнительных обследований (цитологических, иммуногистохимических и пр.).

Что показывает УЗИ лимфоузлов

При расшифровке эхограмм специалист оценивает:

форму (преимущественно округлая или овальная);
размер по длинной оси (анатомически не более 1,5 см);
контуры лимфоузлов.

Важным критерием нормы является наличие визуальной дифференциации обсуждаемых анатомических образований на кору и ворота.

Аденопатия инфекционного генеза на сонограммах характеризуется следующими изменениями в строении ЛУ:

нечеткостью границ;
увеличением в диаметре – в среднем до 2-4 см;
неоднородностью структуры;
нарушением целостности капсулы – показатель прорыва воспалительной жидкости в соседние ткани.

Осложнения при заболеваниях ЛОР-органов влияют на особенности УЗ-визуализации лимфоузлов шеи – последние на экране ультразвукового сканера могут выглядеть как анэхогенные жидкостные образования либо как участки низкой и высокой эхогенности, чередующиеся друг с другом. Указанные изменения на снимках характерны для гнойного расплавления и формирования аденофлегмоны.

Изменения лимфоузлов на УЗИ при злокачественных новообразованиях

В ходе УЗИ ЛУ можно заподозрить наличие у исследуемого опухоли с агрессивным течением. Выявить прорастание последней или метастазы в лимфоузлы с помощью пальпации невозможно. Благодаря неинвазивности, высокой информативности и доступности, ультразвуковое сканирование является методом скрининга как при первичной диагностике злокачественных процессов в крови, лимфе, внутренних органах, так и у больных после оперативного лечения и/или химиотерапии.

УЗИ с допплерографией у пациентов онкологического профиля показывает следующие нарушения в строении ЛУ:

увеличение в размерах – обычно до 6-6,5 см;
шарообразную деформацию или неправильные контуры;
спаянность в виде конгломератов;
отсутствие дифференциации на кору и ворота;
неоднородность структуры с зонами повышенной и пониженной эхогенности;
жидкостные включения и кальцинаты;
усиленный кровоток и образование новых сосудов (ангиогенез).

Указанные изменения на снимках чаще обнаруживают при лимфоме.

С помощью ультразвуковой визуализации невозможно оценить морфологию опухоли. После получения заключения доктора УЗДГ следует посетить лечащего врача. Для определения причины увеличения лимфоузлов необходимо выполнение цитологического и гистологического анализов.

Лимфатические узлы малого таза в норме (указаны стрелкой), режим Т2 ВИ в аксиальной плоскости

С помощью МРТ можно подробно изучить внутренние органы, мышцы, сосуды, нервы, лимфатическую систему. Преимуществами магнитно-резонансной томографии перед другими диагностическими процедурами являются безопасность, точность, информативность и неинвазивность. МРТ лимфоузлов помогает исследовать внешние и внутренние группы органов. Сканирование позволяет врачу оценить размеры, состояние, структуру последних и выявить отклонения от нормы. Но изменения не являются самостоятельным заболеванием, так как могут обнаруживаться при различных патологиях. Владея информацией о локализации лимфаденопатии, врач сужает круг поиска для постановки точного диагноза.

Видны ли лимфоузлы на МРТ?

Здоровые лимфатические узлы не визуализируются на снимках, полученных при стандартном исследовании. Увидеть их можно только при воспалении и увеличении в диаметре до 1-1,5 см. Поэтому к МРТ прибегают при выраженной лимфаденопатии, когда более крупные структуры определяются пальпаторно. Обследованию подлежит вся анатомическая область с мягкими тканями и внутренними органами. Если лимфоузлы в данной зоне изменены, рентгенолог обязательно это увидит, изучит структуру послойно и сделает выводы в заключении.

Реактивное увеличение лимфатических узлов малого таза при вульвовагините, режим Т2 ВИ в аксиальной плоскости

МРТ лимфоузлов что показывает?

Лимфатическая система является своеобразным фильтром организма. Важнейшие функции — защита от токсинов, инфекций, насыщение крови иммунными клетками и питательными веществами. Лимфатические узлы представляют собой овальные или лентовидные образования, располагающиеся группами. В норме органы имеют однородную консистенцию, правильную форму, диаметр до 5 мм. Размеры увеличиваются в результате иммунных, опухолевых и инфекционных патологий. Выявление крупных узлов на снимках МРТ может быть признаком:

вирусного, бактериального, грибкового заболеваний (ВИЧ, сифилис, туберкулез и др.);
иммунной патологии (красная волчанка, ревматоидный артрит и пр.);
злокачественного поражения лимфатической системы (лимфогранулематоз и др.);
прогрессирования опухолей различной локализации с распространением метастазов.

Результаты сканирования — не окончательный диагноз. По снимкам нельзя достоверно сказать, увеличен узел из-за метастазов или инфекции. Рентгенолог определяет, что показывает МРТ лимфоузлов шеи и других анатомических областей. Лечащий врач делает выводы с учетом результатов всех выполненных процедур и лабораторных тестов.

Метастатическое увеличение регионарных лимфоузлов в размерах при раке шейки матки на МРТ малого таза (указано стрелками), режим Т2 ВИ в аксиальной плоскости

Как выглядят лимфоузлы на МРТ?

Результат магнитно-резонансного сканирования — серия послойных снимков исследуемой области в трех проекциях. На монохромных изображениях чередуются темные и светлые участки, контуры которых соответствуют анатомическим структурам. Зоны с гипоинтенсивным МР-сигналом выглядят темными, с гипер- — светлыми или наоборот (в зависимости от используемого режима сканирования). Крупные лимфатические узлы визуализируются как небольшие темные пятна при применении Т1 ВИ. На Т2 ВИ дают изо- или умеренный гиперинтенсивный сигнал (по сравнению с жировой клетчаткой). Сканирование с контрастным веществом позволяет дифференцировать лимфоузлы от крупных сосудов, выявить центральный некроз.

Гигантские метастазы в лимфоузлы на МРТ малого таза, постконтрастное изображение в режиме Т2 ВИ

МРТ или КТ лимфоузлов, что лучше?

Для исследования лимфатического русла применяют компьютерную или магнитно-резонансную томографию. Методы отличаются по способу воздействия на ткани. В плане выявления увеличенных лимфоузлов обладают одинаковой информативностью. Компьютерная томография базируется на использовании рентгена. Современные технологии позволяют минимизировать дозу лучевой нагрузки на организм. Для лучшей визуализации исследование проводят с применением контраста. Недостатками компьютерной томографии признаны лучевая нагрузка и низкая информативность относительно мягких тканей. Но возможность визуализации лимфоузлов размером более 5 мм, высокая скорость проведения процедуры (занимает 3-5 минут) позволяют использовать КТ во многих ситуациях.

МРТ подразумевает воздействие на ткани магнитного поля. В результате изменяется движение протонов атомов водорода в молекулах воды. Процедура имеет высокую диагностическую ценность при изучении мягких тканей.

Во время сканирования делают снимки с шагом от 1 мм в прямой, боковой и поперечной проекциях. Преимущества МРТ — точность и информативность результатов. При выявлении увеличенных лимфоузлов это неоспоримый плюс метода. Врач применяет различные режимы сканирования с целью обнаружения основного патологического очага.

Категорического утверждения, что одна из процедур лучше, быть не может. Оптимальный способ исследования выбирает лечащий врач с учетом клинической ситуации и результатов других диагностических манипуляций. Пациенту не следует самостоятельно назначать себе МРТ или КТ.

МРТ малого таза

МРТ «Будущей маме»

МРТ органов

Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздравсоцразвития России, Москва¹.
Тульская областная детская больница, Тула².

УЗИ сканер HS60

Профессиональные диагностические инструменты. Оценка эластичности тканей, расширенные возможности 3D/4D/5D сканирования, классификатор BI-RADS, опции для экспертных кардиологических исследований.

Одним из нередких состояний, приводящих ребенка к врачу, является увеличение лимфатических узлов. Увеличение лимфатических узлов, связанное с лимфопролиферативным процессом (острый лимфобластный лейкоз, неходжкинские лимфомы, лимфомы Ходжкина, гистиоцитозы, метастазы солидных опухолей), встречается в 1% случаев. В остальных 99% случаев причиной увеличения лимфатических узлов являются остро и хронически протекающие инфекции [1]. Ситуация с увеличением лимфатических узлов становится напряженной, если знать, что в детской практике имеются медленно растущие опухоли (несколько месяцев), например лимфомы Ходжкина, и быстро, агрессивно растущие опухоли (несколько дней, недель), например неходжкинские лимфомы. Врач-педиатр должен быстро оценить ситуацию и понять, по какому пути пойти: диагностика инфекций и антибактериальная терапия или исключение лимфопролиферативного процесса.

После сбора анамнеза в процессе первичного осмотра ведущим приемом обследования таких пациентов является пальпация. Диагностическая точность пальпаторного исследования не превышает 50-60% [2, 3].

В плане дифференциальной диагностики дополнительными критерями могут служить результаты ультразвуковых исследований. УЗИ рассматривается как наиболее распространенный неинвазивный метод исследования первого уровня [4, 5]. Имеется много исследований, посвященных возможностям УЗИ в дифференциальной диагностике воспалительных и злокачественных процессов в лимфатических узлах [6, 7]. Однако основная масса публикаций построена как описательные работы и не содержит математически доказанных диагностических критериев. Целью данного исследования явилось повышение качества дифференциальной диагностики опухолевого и воспалительного поражения лимфатических узлов по итогам проведения УЗИ.

Материал и методы

Всего наблюдали 77 детей с синдромом увеличения лимфатических узлов: 1-ю группу составили 27 детей с увеличением лимфатических узлов при злокачественных новообразованиях, 2-ю группу - 50 детей с лимфаденитами.

Медиана возраста детей 1-й группы составляла 12,9 года (пределы колебаний 9-18 лет), мальчиков было 17, девочек - 10. Среди детей с увеличением лимфатических узлов при злокачественных новообразованиях преобладали дети с лимфомой Ходжкина (23 человека, 85,2%). Кроме того, обследовали детей, страдавших неходжкинскими лимфомами (двое), миелобластным лейкозом (двое). В случаях поражения лимфатических узлов опухолевым процессом они, как правило, были безболезненными.

УЗИ выполняли на современном ультразвуковом сканере. Обследовали подмышечные, шейные, паховые, внутриполостные лимфатические узлы. Качественные характеристики лимфатических узлов включали эхоплотность, однородность или неоднородность внутренней структуры, характер краев (ровные, полицикличные). Линейные размеры лимфатических узлов определяли в миллиметрах. Так как лимфатический узел в норме имеет бобовидную форму, выделяли максимальный размер (длинник) и минимальный (его поперечник). Результаты обрабатывали математически с определением средней величины, медианы, пределов колебания. Статистическую значимость различий оценивали по Манн-Уитни, Фишеру и критерию χ² Пирсона.

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Ультразвуковой метод исследования прочно вошел в общую диагностическую практику, его роль трудно переоценить. Современный подход к диагностике заболеваний в клинике внутренних болезней немыслим без ультразвукового исследования органов брюшной полости (в том числе забрюшинного пространства и малого таза), щитовидной железы, молочных желез, сердца и сосудов.

По сравнению с перечисленными выше направлениями применения эхо графии ультразвуковое исследование челюстно-лицевой области выполняется существенно реже. Это связано, с одной стороны, с клинической обособленностью стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, не позволяющей врачам ультразвуковой диагностики общей практики получить достаточный опыт исследований данной области, а с другой - с некоторым консерватизмом стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, считающих основным для них диагностическим методом рентгенологическое исследование. Их скептицизм в отношении ультразвукового исследования основан на том, что практически все мягкотканные структуры челюстно-лицевой области доступны пальпации, а кожа и слизистые оболочки - осмотру.

Однако, отдавая дань истории развития ультразвуковой диагностики, необходимо упомянуть, что объектом самых первых (тогда еще одномерных - в А-режиме) эхографических исследований, выполненных группой исследователей под руководством D. Howry в 1955 г., были околоушные железы.

УЗИ мягких тканей лица и шеи в его современном варианте не требует применения каких либо специальных ультразвуковых сканеров или датчиков и может быть выполнено на оборудовании, предназначенном для исследования периферических структур: вполне достаточными являются линейные датчики с частотой колебаний 5,0-7,5-9,0 МГц. Чрескожная эхография обладает достаточно высокой информативностью и в основном удовлетворяет запросам клиницистов: практически все отделы лица и шеи (включая тело и корень языка) доступны эхографическому исследованию с использованием наружных датчиков. Недоступными являются лишь верхние отделы окологлоточного пространства и крылочелюстное пространство, экранируемые ветвью нижней челюсти.

Возрастных ограничений и специальной подготовки пациента к проведению эхографического исследования не требуется.

Для врача ультразвуковой диагностики челюстно-лицевая область может представлять большой профессиональный интерес, поскольку здесь встречаются заболевания всех нозологических групп (от воспалительных, аутоиммунных и дегенеративно-дистрофических до опухолевых), а также разнообразные пороки развития (ангиодисплазии, лимфангиомы, врожденные кисты). Дифференциально диагностические сложности увеличиваются из-за того, что челюстно-лицевая область является зоной массивного инфицирования и существование первично невоспалительных заболеваний нередко маскируется присоединением воспали тельного процесса со всем спектром (от стертых до клинически выраженных) его признаков.

Сложность анатомического строения челюстно-лицевой области создает дополнительные трудности для трактовки результатов ультразвукового исследования. Вместе с тем анатомическая детализация имеет большое значение, поскольку определение органопринадлежности патологического процесса и уточнение топографо-анатомических особенностей его распространения являются одной из важнейших задач диагностики наряду с идентификацией нозологической формы заболевания. Этот момент приобретает особую актуальность, если учитывать, что при операциях именно на челюстно-лицевой области перед хирургами особенно остро стоит задача поиска компромисса между выбором оптимального доступа для осуществления максимально возможной радикальности вмешательства и нанесением возможно меньшего эстетического ущерба лицу пациента.

Частные вопросы диагностики

В настоящее время благодаря внедрению ультразвуковых диагностических технологий в акушерскую практику челюстно-лицевая область становится объектом врачебного интереса еще до рождения ребенка. Это делает доступным внутриутробное выявление расщелин и других пороков развития лица и шеи плода, ряда синдромов, имеющих лице вые признаки (синдромы Дауна, Турнера, Гольденхара и т.д.), а также распознавание тератом, гемангиом и лимфангиом плода.

Своевременное обнаружение этих изменений заставляет в ряде случаев пересмотреть подход к тактике ведения беременности или предусмотреть необходимость выполнения определенных организационно-тактических и лечебных мероприятий в перинатальном и неонатальном периодах. Это касается, в частности, расширения акушерской бригады с привлечением челюстно-лицевых хирургов для оказания возможно более ранней специализированной помощи.

Ультразвуковое исследование вносит существенный вклад в диагностику за болеваний больших слюнных желез.

При воспалительных заболеваниях околоушных желез эхография позволяет провести дифференциальную диагностику различных форм паротита, выявить сиалодохит - воспаление в протоках слюнных желез, распознать воспаление внутрижелезистых лимфатических узлов (лимфаденит) и уточнить его стадию. Все это по существу является разграничением хирургической и нехирургической патологии околоушных желез (рис. 1-7).

а) Терминология:

1. Синонимы:
• Аденит, острый лимфаденит, абсцесс лимфоузла

2. Определение:
• Скопление гноя в лимфоузлах, обусловленное бактериальной инфекцией

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Увеличенный лимфоузел (лимфоузлы) со скоплением жидкости и воспалением соседних тканей (целлюлит)
• Локализация:
о Любая группа лимфоузлов головы и шеи:
- Преимущественно яремно-двубрюшные, поднижнечелюстные, заглоточные
о Одно- или двухсторонние
• Размер:
о Увеличенный лимфоузел или сливные лимфоузлы
о 1-4 см
• Морфология:
о Большой лимфоузел округлой или овоидной формы
о Часто с нечеткими границами

(Слева) УЗИ, продольная проекция: у пациента с лихорадкой и болезненным отеком шеи слева в области вершины заднего треугольника визуализируется увеличенный гипоэхогенный лимфоузел с неоднородной структурой за счет некроза. Обратите внимание на выраженный отекперинодальных мягких тканей.
(Справа) Энергетическая допплерография: в этой же области определяется выраженная периферическая васкуляризация в мягких тканях вокруг воспаленного лимфоузла, часто наблюдающаяся при гнойном лимфадените. Обратите внимание на отсутствие кровотока в центре лимфоузла. Была выполнена аспирация, обнаружился золотистый стафилококк.

2. УЗИ при гнойном лимфадените:
• Серошкальное УЗИ:
о Увеличенные гипоэхогенные лимфоузлы с нечеткими границами
о Гипертрофия коркового вещества, ± высокая эхогенность
о Отсутствие эхогенных ворот
о Гипоэхогенный центральный участок ± анэхогенные кистозные зоны с задним акустическим усилением
о Воспаление соседних мягких тканей (целлюлит):
- Утолщение и повышение васкуляризации кожи и подкожных тканей
- Жидкость/отек: гипоэхогенные тяжи, картина «булыжной мостовой»
• Цветовая допплерография:
о Повышение васкуляризации преимущественно на периферии лимфоузла и в воспаленных мягких тканях
о Отсутствие кровотока в центре (интранодальный некроз)

2. КТ при гнойном лимфадените:
• КТ с КУ:
о Контрастирующаяся стенка лимфоузла, гиподенсный/аваску-лярный центр
о Реакция прилежащей жировой клетчатки и подкожных тканей о Абсцесс: гиподенсное скопление жидкости неправильной формы, с нечеткими краями, накапливающее контраст на периферии

3. МРТ при гнойном лимфадените:
• Т1ВИ:
о Лимфоузел с гипоинтенсивным сигналом в центре
• Т2 ВИ:
о Лимфоузел с гиперинтенсивным сигналом в центре или во всех отделах
о Жироподавление лучше всего подходит для визуализации окружающих гиперинтенсивных тканей
• Т1 ВИ С+:
о Выраженное периферическое контрастирование, нечеткие края
о Отсутствие контрастирования центральной части

4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о УЗИ
- Первоочередной метод оценки при отеке шеи
- Хорошо характеризует природу лимфаденопатии
- Применим для контроля при аспирации абсцесса
о КТ с КУ применяется при глубоком распространении и для поиска первичного источника инфекции:
- Для оценки локализации больших абсцессов, распространенной инфекции, глубоких поражений
- Для идентификации источника инфекции и вероятных осложнений (сдавление дыхательных путей, тромбофлебит)
• Выбор протокола:
о Для оценки распространенности гнойного процесса требуется контрастирование

(Слева) Допплерография, продольная проекция: определяется минимальный периферический кровоток в нагноившемся лимфоузле, но без признаков интранодулярной васкуляризации вследствие некроза лимфоузла. У взрослых людей нужно предполагать метастатическую лимфаденопатию, особенно в отсутствие воспалительной симптоматики.
(Справа) УЗИ, поперечная проекция: в этой же области визуализируется кончик иглы в некротической части лимфоузла В (аспирация под контролем УЗИ с целью дифференциальной диагностики метастатической и воспалительной лимфаденопатии).

в) Дифференциальная диагностика гнойного лимфаденита:

1. Туберкулез лимфоузлов:
• Безболезненные нижние яремные и задние шейные лимфоузлы низкой плотности
• Конгломераты лимфоузлов с кистозно-некротическими изменениями ± воспаление окружающих тканей
• Кальцинаты в случае рецидива или после лечения
• Строго положительная туберкулиновая кожная проба

2. Нетуберкулезное микобактериальное поражение лимфоузлов:
• Асимметричные увеличенные лимфоузлы, подкожные некротические образования, накапливающие контраст в виде «кольца»
• Минимальная реакция подкожной клетчатки или ее отсутствие
• Слабоположительная туберкулиновая проба - в 55%
• Дети, обычно

3. Метастатическая лимфаденопатия:
• Безболезненные твердые лимфоузлы; кожа над ними обычная
• Круглые лимфоузлы без эхогенных ворот ± некроз, ± патологическая васкуляризация
• Отсутствие воспалительных изменений окружающих тканей за исключением экстракапсулярного распространения
• Первичная опухоль во многих случаях очевидна

4. Нодальная неходжкинская лимфома:
• Солидные округлые лимфоузлы с низкой эхогенностью и псевдокистозной/ретикулярной эхоструктурой
• Выраженный кровоток в воротах > на периферии
• Отсутствие воспаления окружающих тканей
• Поражение нескольких групп ± увеличение лимфоузлов по всему телу

5. Жировая метаплазия лимфоузла:
• Жировая инфильтрация вследствие хронического воспаления
• Плотность (КТ), интенсивность (МРТ), соответствующая жиру
• Лимфоузел с четкими границами без воспалительных изменений

(Слева) УЗИ, продольная проекция: визуализируются множественные увеличенные лимфоузлы в заднем треугольнике. Обратите внимание на интранодальный некроз. Пациент поступил с лихорадкой и болезненными объемными образованиями в заднем треугольнике и гиперемией кожи над ними.
(Справа) Допплерография: в этой же области не определяется кровоток в некротическом участке лимфоузла. Анамнез и УЗ-картина характерны для гнойного лимфаденита.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Первичная инфекция головы и шеи:
- Увеличение ближайших лимфоузлов как реакция на патоген: реактивная лимфаденопатия
- Интранодальный экссудат-богатая белком жидкость с погибшими нейтрофилами (гной): гнойный лимфаденит
- Разрыв нагноившегося лимфоузла в отсутствие лечения или при неправильном лечении, и отграничение вышедшего гноя: абсцесс в мягких тканях
о Возможно нагноение лимфоузлов в результате присоединения вторичной бактериальной инфекции при реактивной вирусной лимфаденопатии
• Сопутствующие нарушения:
о Причины гнойного лимфаденита в области головы и шеи: фарингит, конкремент в протоках слюнной железы, дентальная инфекция ± остеомиелит нижней челюсти

2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Объемное образование шеи с признаками флюктуации, горячая кожа над ним
• Диагностический признак-аспирации гноя

3. Микроскопия:
• Инфильтрация клетками острого воспаления на фоне некроза:
о Наличие нейтрофилов и макрофагов
о (-) окраска на кислотоустойчивые бактерии
• Наиболее типичные микроорганизмы: золотистый стафилококк и стрептококк группы А
• Дети: микроорганизмы, наиболее типичные для определенного возраста:
о Дети до года: золотистый стафилококк, стрептококк группы В
о Дети 1 года-4 лет: золотистый стафилококк, бета-гемолитический стрептококк группы А, атипичные микобактерии
о 5-15 лет: анаэробные бактерии, возбудители токсоплазмоза, туберкулеза, бартонелла (болезнь кошачьей царапины)
• Дентальные инфекции: обычно полимикробные, обусловлены преимущественно анаэробными микроорганизмами

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Болезненное образование(я) шеи:
- Кожа над ним часто покрасневшая и горячая
о Лихорадка, потеря аппетита
о Лейкоцитоз и ↑ СОЭ
• Другие признаки/симптомы:
о Другие симптомы соотносятся с первичным источником инфекции:
- Инфекция глотки/гортани: слюнотечение, нарушение дыхания
- Перитонзилярная инфекция: тризм
- Заглоточная или паравертебральная инфекция: ригидность шеи
• Клинический профиль:
о Ребенок с острым/подострым дебютом объемного образования шеи и лихорадки

2. Демография:
• Возраст:
о Преимущественно дети и молодые взрослые
о Одонтогенные инфекции шеи: взрослые » дети

3. Течение и прогноз:
• Конгломерат нагноившихся лимфоузлов или разрыв с формированием абсцесса:
о Поверхностные абсцессы шеи: переднее или заднее шейное пространство, поднижнечелюстное пространство
о Глубокие абсцессы шеи: заглоточное или окологлоточное пространство
• Глубокие абсцессы шеи могут быстро прогрессировать и приводить к сдавлению дыхательных путей

4. Лечение:
• Только антибиотики в случае маленьких нагноившихся лимфоузлов и первичной инфекции
• Вскрытие и дренирование больших нагноившихся лимфоузлов или абсцессов
• Лимфоузлы при атипичном микобактериальном поражении необходимо удалять с целью предотвращения рецидива или формирования свищевого хода

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• У детей:
о Нетуберкулезный микобактериальный лимфаденит при отсутствии выраженных воспалительных изменений
• У взрослых:
о Ищите инфекцию зубов ± остеомиелит нижней челюсти, если источник инфекции не очевиден
о Предполагайте метастатическое поражение при некротических или кистозных изменениях лимфоузлов:
- Особенно, если отсутствуют признаки воспаления (в т.ч. в анамнезе)

2. Советы по интерпретации изображений:
• Ищите первичный источник инфекции на КТ:
о Фарингит, дентальная инфекция, конкременты слюнных желез
• При любой инфекции шеи ищите сдавление дыхательных путей
• Оценивайте сосуды (ищите тромбофлебит, аневризму)

ж) Список использованной литературы:
1. Bialek EJ et al: Mistakes in ultrasound diagnosis of superficial lymph nodes. J Ultrason. 17(68):59-65, 2017
2. Hegde AN et al: Imaging in infections of the head and neck. Neuroimaging Clin N Am. 22(4):727-54, 2012
3. Ludwig BJ et al: Imaging of cervical lymphadenopathy in children and young adults. AIR Am J Roentgenol. 199(5): 1105—13, 2012
4. Niedzielska G et al: Cervical lymphadenopathy in children - incidence and diagnostic management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 71(1):51-6, 2007
5. Luu TM et al: Acute adenitis in children: clinical course and factors predictive of surgical drainage. J Paediatr Child Health. 41 (5—6):273—7, 2005
6. Handa U et al: Role of fine needle aspiration cytology in evaluation of paediatric lymphadenopathy. Cytopathology. 14(2):66-9, 2003
7. Ahuja Aetal: An overview of neck node sonography. Invest Radiol. 37(6):333-42,2002
8. Papakonstantinou Oet al: High-resolution and color Doppler ultrasonography of cervical lymphadenopathy in children. Acta Radiol. 42(5):470-6, 2001

Читайте также: