Что делать если гноиться шрам после снятия швов

Обновлено: 17.05.2024

Послеоперационные осложнения ранений шеи - причины, лечение

К осложнениям раннего послеоперационного периода относятся тромбозы сосудов шеи, парезы и параличи голосовых связок, а также нагноение клетчаточных пространств, которое чаще протекает в форме флегмоны.
Спустя неделю и более после ранения могут выявляться артериовенозные фистулы, трахеопищеводные свищи, свищи слюнных желез, стенозы гортани и трахеи, глотки и пищевода.

Тромбоз крупных артериальных сосудов чреват нарушением мозгового кровообращения и подлежит хирургическому лечению, объем которого определяет сосудистый хирург. Основной причиной послеоперационных тромбозов сосудов шеи является сужение просвета сосуда продольным боковым швом. При огнестрельных ранениях, кроме того, на некотором расстоянии от дефекта стенки сосуда бывает повреждена интима, которая впоследствии начинает пролабировать в просвет сосуда, вызывая продолженный тромбоз.

Парезы и параличи голосовых связок являются следствием нарушения иннервации либо следствием грубых и поспешных хирургических манипуляций в ране. Эти осложнения лечатся с трудом и часто приводят к инвалидизации пострадавших.

Послеоперационные осложнения у пострадавших с ранениями шеи в подавляющем большинстве наблюдений носят гнойно-септический характер. Локальное нагноение ран наблюдается у 10-12 % пациентов с повреждением полых органов и первичным инфицированием на фоне массивной кровопотери. Признаки нагноения появляются на 2-5-с сутки после операции в виде усиления боли, гиперемии и отечности тканей в области операции. При наличии латексного выпускника повязка обильно промокает гнойным отделяемым. Общие проявления интоксикации в большинстве наблюдений отсутствуют, хотя имеется гипертермия и появляется лейкоцитоз с умеренным сдвигом формулы.
Лечение заключается в снятии кожных швов и открытом ведении раны до ее очищения и появления грануляций.

Флегмона клетчаточных пространств шеи в послеоперационном периоде развивается в 3-4% наблюдений у пострадавших с поздним поступлением при ранении пищевода, когда его содержимое контактирует с рыхлой околопищеводной клетчаткой, а также при ранении трахеи, когда инфицированный воздух из трахеи в виде массивной эмфиземы распространяется по межфасциальным пространствам шеи. Реже гнойный процесс протекает в виде ограниченного абсцесса.

Причина нагноения чаще всего заключается в неполноценной ревизии ран шеи, когда вместо продольной коллотомии используют экономное расширение каждой рапы и в условиях геморрагического пропитывания тканей не замечают ранения гортаноглотки, пищевода или трахеи. В таких случаях флегмона или абсцесс обычно возникают на 3-5-е сутки после ранения.

Клиническая картина флегмоны схожа с нагноением раны, но распространеность гнойного процесса на клетчаточные пространства шеи сопровождается быстрым нарастанием интоксикации (тахикардия, одышка, гектические размахи температуры тела, гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы до метамиелоцитов и юных форм). Наиболее выраженные признаки гнойной интоксикации наблюдаются при неклостридиалыюй анаэробной флоре. В таких случаях при пальпации в окружности раны определяется крепитация, а на обзорных рентгенограммах — эмфизема мягких тканей.

Обзорная рентгенограмма в боковой проекции у пациента с абсцессом мягких тканей шеи (а), КТ при флегмоне шеи (б)

В случаях поздней диагностики несостоятельности швов пищевода абсцесс достигает больших размеров (рис. а) и может сдавливать просвет трахеи, приводя к стридорозному дыханию. Нарушение дыхания у таких пациентов является вторичным, и при опорожнении полости абсцесса стридорозное дыхание сразу исчезает. Наложение трахеостомы в таких случаях не только не показано, но и крайне нежелательно из-за неизбежного инфицирования просвета трахеи из окружающих воспалённых тканей.

Признаки флегмоны шеи на КТ выглядят как увеличение объема мягких тканей шеи за счет клетчаточных пространств и утолщения мышц. Плотность паратрахеальной, параэзофагеальной и заглоточной клетчатки повышена до значений плотности жидкости с включением линейных мягких тканей и газа (рис. б). Плотность мышц шеи, напротив, снижена, они утолщены, контуры их нечеткие.

Лечение флегмоны заключается в снятии всех швов и широком вскрытии клетчаточных пространств путем передней продольной коллотомии (при тотальном поражении — двусторонней), разрушении инфильтрированной гноем клетчатки с образованием хорошо опорожняемых полостей. Тщательная ревизия при этом позволяет определить первичный очаг нагноения и его причину (оставление инородного тела, незамеченные дефекты стенки пищевода, трахеи, несостоятельность швов этих органов и т.д.).

Иссечение некротизированных тканей на шее является небезопасной процедурой, поэтому в таких случаях приходится идти на открытый метод ведения с ежедневными перевязками, санацией полостей и их рыхлой тампонадой. Дефекты стенок пищевода и трахеи предварительно ушивают атравматическим шовным материалом и прикрывают мышечным лоскутом из грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Однако в большинстве наблюдений после вскрытия и санации клетчаточных пространств через коллотомические доступы лучше дренировать все карманы двухпросветными трубками ТММК, выведенными через проколы мягких тканей, а операционные раны герметично ушить для проведения аспирационно-промывного лечения.

Частота гнойных осложнений в зависимости от вариантов завершения операции

Отмывание по дренажам экссудата, продуктов распада тканей и микробной флоры, как показывает опыт, обеспечивает быстрое купирование гнойного процесса, спадение полостей, образованных при вскрытии и санации флегмоны. Заживление ран при этом происходит по типу первичного натяжения, без образования грубой соединительной ткани. Поэтому и при открытом ведении через некоторое время, когда произойдет очищение полостей от некротических тканей и воспалительный процесс начнет регрессировать, для ускорения процесса заживления мы рекомендуем образовавшиеся полости дренировать трубками ТММК и закрыть раны кожными швами с последующим аспирационно-промывным лечением.

У пациентов, поступивших с уже возникшей флегмоной мягких тканей шеи, может развиться нисходящий гнойный медиастинит. Медиастинит возникает через 5-8 сут после ранений шеи. В наших наблюдениях частота его составила 1,5% от числа всех ранений шеи. Клинически гнойный медиастинит, протекающий, как правило, в форме флегмоны клетчатки средостения, практически невозможно дифференцировать от флегмоны шеи.

Кроме гнойного медиастинита, имеется еще одно, специфическое для ранений шеи осложнение, возникающее вне зоны шеи. Это — абсцедирующая аспирационная пневмония. Множественные абсцессы легких (чаще -правого легкого) возникают в 2-3% наблюдений, когда через рану трахеи происходит аспирация крови на догоспитальном этапе. Диагностика медиастинита и абсцессов легкого (основой которой является рентгенография и СКТ груди), а также комплекс хирургических методов их лечения изложены ниже, в разделе осложнений ранений груди.

Артериальные ложные аневризмы и артериовенозные свищи при активной хирургической тактике встречаются крайне редко, при неадекватно выполненной ревизии ран шеи. Напротив, при так называемой избирательной тактике с предпочтением консервативного лечения частота таких осложнений, по данным некоторых авторов, достигает 50% [Pate J.W., Castini M.].

Ложная аневризма артерий шеи несет в себе потенциальную опасность разрыва и смертельного кровотечения. Артериовенозный свищ на шее, вследствие шунтирующего эффекта, ведет к увеличению объема крови, поступающей в правые отделы сердца, одновременно обедняя кровоснабжение головного мозга. В результате достаточно быстро наступают серьезные нарушения гемодинамики. В диагностике этих осложнений используют прежде всего ультразвуковую доплерографию, данные которой дополняют ангиографией.

Хирургическое лечение таких осложнений является достаточно сложным и опасным, сопровождаясь в 24-25% наблюдений неврологическими нарушениями [Rittenhouse E.A. et al.], поэтому в последнее время предпочтение отдают эндоваскулярным методам лечения. Первое в мире закрытие травматической фистулы между сонной артерией и яремной веной путем введения в сонную артерию кусочков мышечной ткани произвел В. Brooks в 1930 г. Эндоваскулярная окклюзия заключается в создании временного или постоянного препятствия для кровотока путем введения в сосуд склерозирующих препаратов, различной формы эмболов или электродов для коагуляции крови в просвете сосуда. Однако наиболее эффективным является установка в зоне артериовенозного свища сосудистого протеза (стент-графта).

Стриктуры гортани и трахеи и трахеопищеводные свищи как осложнения ранений шеи развиваются при обширных дефектах мягких тканей вследствие огнестрельных ранений.

В послеоперационном периоде у тяжелых больных при высоких стриктурах трахеи ограничиваются наложением трахеостомы, а при наличии трахеопищеводного свища выключают пищевод из пассажа пищи, накладывая гастростому с одновременным формированием антирефлюксной манжеты по Ниссену.
Реконструктивные операции выполняют в отсроченном порядке, после решения всех проблем, связанных с последствиями ранений груди и живота.

Свищи слюнных желез наблюдаются, когда при ранениях третьей зоны шеи пересекаются крупные протоки подчелюстных желез. Если консервативное лечение на протяжении 2-3 нед. не приводит к успеху, прибегают к хирургическому лечению, которое заключается в иссечении свища и наложении мерсиленовых швов на капсулу. В литературе имеются ссылки на необходимость удаления подчелюстной железы, несущей свищ. Такими наблюдениями мы не располагаем.

В 0,1-0,5% наблюдений после ушивания ран шейного отдела пищевода формируются дивертикулы. Посттравматические дивертикулы обычно имеют широкую шейку и небольшие размеры, хорошо опорожняются при даче контрастного вещества. Они могут развиваться вследствие консервативного лечения несостоятельности одного из швов с ограниченным очагом воспаления. В отдаленном периоде они развиваются вследствие стягивающего действия Рубцовых тканей (тракционпые дивертикулы). Хирургическое лечение такого рода дивертикулов производят в отдаленном периоде, и оно не представляет каких-либо сложностей.

В наших наблюдениях общая послеоперационная летальность при изолированных, множественных и сочетанных ранениях шеи составила 3%, а в группе пострадавших с осложнениями — 7,3%.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

На сервисе СпросиВрача доступна консультация хирурга онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте , Екатерина !
Нельзя ли Вам прикрепить к вопросу выписку из истории болезни?
Меня интересует какая именно была операция !
Какая у Вас сейчас температура , тела , какие жалобы кроме раны что на фото ?

Яков, добрый вечер. Эндоскопически выполнена резекция диафрагмы, из нее росло образование 2 см в левое легкое, на спине слева был дренаж, вот именно там и на заживает рана(

Яков, жалобы только на зуд в месте раны, температура нормальная, состояние нормальное, вчера сняли швы в местной поликлинике (мы на даче) и прописали обрабатывать повязку на ране хлоргексидином, смешанным с борной кислотой. Но они тут все болячки так лечат этим раствором. К хирургу с свою поликлинику только 1го(

В первом фото разглядеть было трудно , что из себя представляло белое , которого во втором фото нет ! Это был жидкий гной

В первом фото разглядеть было трудно , что из себя представляло белое , которого во втором фото нет ! Это был жидкий гной и Вы его вытерли или это не вытиралось , второе фото это фото другой раны ?

Страшного в любом случае нет ничего !
Белое , это фибриновый налёт , для ускорения удаления которого, после промывания 2% БОРНОЙ КИСЛОТОЙ необходимо :
- ПОСЫПАТЬ В РАНУ (там где белый фибриновый налёт ) НЕБОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО ХИМОТРИПСИНА (ХИМОТРИПСИН в флаконах , в рану нужно посыпать примерно четверть содержимого флакона ! Растворять его в физрастворе и применять после растворения , как написано в инструкции , - не нужно , эффективнее просто в рану без разведения .) ;
- НЕПОСРЕДСТВЕННО ПОСЛЕ ХИМОТРИПСИНА В РАНУ НУЖНО ПОСЫПАТЬ ПРИМЕРНО ТАКОЕ ЖЕ КОЛИЧЕСТВО ПОРОШКА БАНЕОЦИНА ;
- ПОСЛЕ БАНЕОЦИНА , НА МАРЛЕВЮ ПОВЯЗКУ НАНОСИТЬ НЕБОЛЬШОЕ КОЛИЧЕСТВО МАЗИ ЛЕВОМЕКОЛЬ , ПРИЛОЖИТЬ ЕЁ К РАНЕ И НАЛОЖИТЬ ПОВЯЗКУ (НАКЛЕЙКУ).
Такое лечение с применением БАНЕОЦИНА и ХИМОТРИПСИНА нужно проводить в течение 4 - 5 дней !
К этому времени от воздействия этих препаратов белый налёт исчезнет и рана начнёт эпителизировать ! И тогда (через 5 дней ) Вы отмените и БАНЕОЦИН, и ХИМОТРИПСИН и начнёте делать перевязки 2 раза в день мазью ТРИДЕРМ в течение недели ! Этим завершится полностью заживление Вашей раны !
Для уменьшения зуда вокруг раны было бы правильнее принимать КЛАРИТИН по 1 таблетке 1 раз в день в течение недели !
Удачи Вам !

Уважаемая Екатерина! Рана действительно воспалена, но не в запущенном виде. В ране не гной, просто отделяемое с фибрином.
Необходимо обрабатывать самостоятельно, ежедневно по схеме: обрабатываете рану антисептиком (любой: октинесепт, софтасепт и другие), далее открываете стерильную салфетку пропитываете ее в растворе Бетадина (можно купить в любой аптеке) и прикладываете на рану. Сверху кладете сухую салфетку. Всю конструкцию фиксируете пластырем до следующей перевязки (пластырь по типу Omnifixс или его аналоги, можно спросить также в аптеке, Вам подскажут). Ежедневно, в течение 7-10 дней.

Все, что Вам понадобится в аптеке: любой антисептик (кроме гелевых, гель не подойдет), раствор Бетадина, пару упаковок стерильных салфеток и перчаток и пластырь Omnifix (или его аналоги подешевле, в аптеке подскажут) Никаких мазей не нужно, рана должна подсыхать и заживать под струпом, от мази она будет только мокнуть.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация хирурга по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте, Виктор!
Рана большая, но грануляции видно хорошо, а это положительная динамика в плане заживления.
Рекомендую вам продолжить следующие перевязки:
1. Вымывать отделяемое перекисью водорода. Далее смывать перекись водным раствором Хлоргексидина.
Далее тампонировать рану , (закладывать в рану)турундами (бинтовые салфетки )с мазью Бонеоцин.
2. Актовегин 2т*2р в день 1мес
3. Тиоктацид 600мг по 1т*утром за 30 мин до еды 2 мес. Для улучшения кровотока и микроциркуляции.
4. Строгий контроль глюкозы.
Рана большая, заживать будет долго.Плюс диабет, у диабетиков раны заживают дольше обычного.
Заживление должен контролировать доктор!

Виктор, Актовегин можно вводить внутримышечно(если Вам так удобнее).
Вводите 2,0мл 2р в день. Вводить медленно, т к раствор гипертонический. Доза в сутки не более 5мл.
По фото рана сейчас хорошая, выделения соответствуют ране(серозные с небольшим содержанием фибрина).Гноя на данный момент не видно(по крайней мере по фото).

Здравствуйте, Виктор.
Судя по фото, рана выглядит не плохо, в полости видны яркие грануляции и фибрин. Гноя я не вижу. Полость глубокая, заживление будет происходить вторичным натяжением, не быстро.
На данный момент обрабатывайте полость хлоргексидином, далее обильно мазь банеоцин, через 2недели Поменяйте на офломелид. Тампонировать не надо, сверху стерильная салфетка и плотно прификсируйте, тем самым сближая края раны и уменьшая объем полости.
Синюшность кожи по краю не критичная, ишемическая.
К лечению порекомендовала бы Вам сосудистую терапию :
-октолипен 600мг 1р.д 1мес
-актовегин 2т2р.д 1мес
-трентал 200мг 2р.д 3недели
-контроль сахара крови, липидограммы, узи сосудов ног через 6мес.
-осмотр хирурга очный через 2-3недели.
Будьте здоровы!

Нет, на фото видно практически чистую раневую полость, хорошие грануляции. Гноя там не должно быть.
Попробуйте сфотографировать так, чтобы было видно отделяемое. Это м б Сукровичное раневое отделяемое

В маленькой ране видно, не отчётливо, но это не гной, а серозно-фибринозное отделяемое.
Помимо мазевых повязок, на ночь делайте солевые (используя или10% раствор натрия хлорида или 25%магния сульфата.)

Ольга, добрый день! я загрузила фото внутри раны, посмотрите, пожалуйста это гной или так называемые фибринозные выделения?

Здравствуйте.
Это серозно-фибринозное отделяемое.
Но белые некрозы лучше иссечь острым путем, т е почистить рану у хирурга

Здравствуйте. Да рана большая, но она чистая, без гноя. Заживление будет чуть долговато.
Продолжать перевязку: Рану промыт раствором хлоргексидином и трундовую повязку с мазью Офломиелидом.
-Октолипен 600мг по 1 таб 1 раз день 1 мес.
-Актовиген по 2таб 2 р/д 1 мес
- Трентал 200мг 2 раза в день 15 дней.

Здравствуйте. Сейчас опираясь на представленные фото рана довольно чистая, и гранулирует, то есть заживает. заживать будет достаточно долго, мазь нужно не жалеть заполнять прямо всю полость. Стоит обрабатывать рану стерильными растворами хлоргексидин фурациллин только не перекись водорода она сжигает грануляции. И да обязательно нужно поддержание уровня сахара на должном не допускать его превышения. Принимать комплексные нейровитамины (комбилипен), принимать пентоксифиллин для улучшения русла микроциркуляции. будьте здоровы

Данил, Спасибо за ответ. Витамины многие не подходят. Раньше ундевит пио, хорошо помогал. в данном случае можно его пропить?

Здравствуйте.
Раневая поверхность большая. Поэтому надо набираться терпения, заживать будет не быстро.
Но видны яркие грануляции - это хорошо.
Надо продолжить перевязки с водным раствором хлоргекседина и закладывать мази Аргосульфан и Банеоцин (можно чередовать их).
И конечно контролировать сахар крови. Активнее двигаться - садиться в кровати, встать на здоровую ногу и постоять (с поддержкой конечно). Это надо делать чтобы больной человек почувствовал, что он уже что то может делать сам.
Дополнительно к лечению: Трентал по 10 мл внутривенно на 200 мл физ. раствора 1 раз в день 10 дней; Вессел Дуэ Ф по 1т - 2 раза в день 2-3 месяца; внутримышечно или через рот Кеторол или Найз при боли; Омепразол 20мг 1 раз в сутки утром за 20 минут до еды.
Здоровья Вам.

В принципе можно. Но гноя так такового у Вас нет, поэтому Левомеколь на данном этапе надо менять на другую мазь.

Здравствуйте , Виктор !
Как общее самочувствие, есть ли аппетит , едите ли хорошо ?
Имеется ли высокая температура тела или нет ?

Если нет температуры , то значит в глубине культи нет скрытных гнойников не имеющих выхода в наружу ! В плане того ,что значимого воспаления культи нет, это очень хорошо ! Отделяемое из культи пугать Вас не должно ! Судя по окраске грануляции в области дна раны заметно ,что гнойных очагов там нет !
Что ожидать от культи, какие этапы она должна пройти до заживления ?

Той красной грануляционной ткани, что сейчас на дне кратера культи должно стать всё больше и больше и в конце концов ею должен заполниться весь кратер , и только потом поверх грануляции должен пойти рост кожи(эпителизация ) и постепенно рана должна закрываться !

Наша задача заключается в подборе препаратов , которые ускорили бы этот процесс !
Для ускорения роста грануляции , быстрого заполнения кратера на мой взгляд на сегодняшний день является ГИДРОСОРБ ГЕЛЬ (такой
мой вывод сформирован в результате применения
множества самых разных мазей , гелей , кремов!)!
Он продаётся в шприцах , по 10 шприцев в коробке , но Вам целая коробка не нужна, достаточно купить 3 шприца !
После промывания культи 3% раствором Перекиси Водорода и следом раствором Хлоргексидина, Вам нужно будет выдавить из шприца примерно 5см ГИДРОСОРБ ГЕЛЯ , поверх геля наложить марлевую салфетку и повязку Космопор на сутки !
Это местное лечение !
Что же касается общего лечения , то прежде чем рекомендовать что то , я должен узнать у Вас что Вы сейчас получаете (антикоагулянты, антиагреганты)?

Здравствуйте, Расул.
На фото со швами видно, что в верхнем углу кожные края раны разошлись, следовательно заживление будет идти вторичным натяжением, а это не так быстро, как хотелось бы.
Поэтому ничего страшного у Вас нет, признаков воспаления нет,подтекает серозная раневая жидкость.
Обработайте хлоргексидином или мирамистином, повязка с пронтосан гелем. Перевязки утро и вечер.
В среднем заживление в течение 2х недель. Старайтесь не мочить и не греть.
Будьте здоровы!

Ольга, прямо сейчас в аптечке есть Банеоцин порошок повидон-йод. начал вчера на всякий случай принимать антибиотик цефуроксим в таблетках? Есть смысл? Сразу после операции вообще никаких антибиотиков не назначали было пред операционно один раз Цефазолин.

Порошок банеоцин подойдёт, предварительно можно бетадином обработать
Антибиотик системно не нужен, всё нормально у Вас. Частое явление после операции, когда расходятся кожные края раны. Всё заживёт, необходимо время

Ольга, так уже прошло уже 11 дней после операции. подтекает жидкость из глубины раны только когда я одену корсет и стяну мышцы вокруг позвоночника. В состоянии покоя ничего не течёт.

У Вас изначально, со швами в верхнем углу разошлась рана, судя по фото.

По поводу подтекания серозы, то это раневая жидкость. для исключения серомы можно сделать узи, но с большой долей вероятности её там нет. Ликворреи тоже быть не должно.

Здравствуйте.
По фото есть незначительное воспаление и расхождение краев раны в одном месте. Но это не критично.
Продолжайте обработку водным раствором хлоргекседина и прикладывайте мазь Офломелид. И меняйте повязки по мере промокания.
Выделение жидкости должно прекратиться. Если же этого через 1-1,5 недели не произойдет, то надо чтобы Вас осмотрел хирург очно и посмотрел состояние раны на перевязке.
Антибиотики конечно можно, но не увлекайтесь.
Контролируйте температуру тела.
Здоровья Вам.

Здравствуйте. Немного шов разошёлся, ничего страшного нет. Промывать хлоргексидином или мирамистином, засыпать Банеоцин или Стрептоцид. Заживёт, просто чуть дольше, чем хотелось бы

Здраввтуйте. По хорошему стоит сходить на перевязку к хирургу и вероятнее всего придется развести рану и дренировать содержимое чтобы не копилось, далее перевязки делать (развести нужно 1 шов. Можно узи п/о раны сделать и посмотреть есть ли там скопления жидкости. будьте здоровы

Советы при раневой инфекции - нагноении раны после операции

1. Что такое хирургические раневые инфекции и какова их классификация?

Хирургические раневые инфекции (ХРИ) развиваются в течение 30 дней после хирургического вмешательства, за исключением тех случаев, когда в ране остается инородное тело. В случае имплантации инородного материала, опасность раневой инфекции сохраняется в течение года.

В зависимости от глубины поражения тканей раневые инфекции делятся на три клинически значимые категории:
а) Поверхностные ХРИ.
б) Глубокие ХРИ (вовлекающие фасции и мышцы).
в) Полостные ХРИ (распространение инфекции на любые анатомические образования, затронутые хирургическими манипуляциями).

2. Каковы классические признаки поверхностной, глубокой и полостной хирургической раневой инфекции (ХРИ)?

Поверхностные и глубокие хирургические раневые инфекции (ХРИ):
• Calor (жар)
• Tumor (отечность)
• Rubor (покраснение)
• Dolor (боль)

На полостную хирургическую раневую инфекцию (ХРИ) указывают общие симптомы: лихорадка, кишечная непроходимость и/или шок. Для уточнения диагноза могут потребоваться дополнительные исследования.

3. Можно ли предвидеть дальнейшее развитие ХРИ на основании типа раны?

Да. Исходя из степени загрязнения, раны можно отнести к одной из четырех категорий: чистые, чистые-контаминированные, контаминированные и грязные инфицированные. Чистые раны — атравматичные раны без признаков воспаления, с полным соблюдением правил асептики и без вскрытия полых органов. Чистые-контаминированные раны идентичны предыдущим, за исключением того, что вскрывался полый орган.

Контаминированные раны причинены чистым предметом, при минимальном контакте с инфицированным материалом. Грязные инфицированные раны развиваются в результате травмы загрязненным предметом или при значительном попадании инфицированного материала в разрез. По литературным данным, частота нагноения для каждой категории ран составляет 2,1%; 3,3%; 6,4% и 7,1% соответственно.

4. Какие другие факторы, кроме типа раны, позволяют прогнозировать развитие раневой инфекции?

Физическое состояние (но классификации Американского Общества Анестезиологов), результаты интраоперационных бактериальных посевов и продолжительность пребывания в стационаре до операции являются важными прогностическими факторами послеоперационных ХРИ. Важное значение имеет также адекватное регионарное кровоснабжение, что подтверждается низкой частотой нагноения ран в лицевой области.

5. Какие факторы может контролировать хирург для снижения частоты ХРИ?

Снизить частоту послеоперационной инфекции помогает сокращение продолжительности операции, облитерация мертвого пространства, тщательный гемостаз, максимальное уменьшение присутствия чужеродных материалов (включая лишние швы) и бережное обращение с тканями. Применение электрокоагуляции для гемостаза не повышает частоту раневых инфекций.

6. Снижает ли профилактическое назначение системных антибиотиков вероятность инфекции?

Применение антибиотиков при контаминированных и грязных инфицированных ранах абсолютно показано и является скорее лечением, чем профилактикой. При любых чистых контаминированных ранах рекомендуется назначение антибиотиков в качестве профилактики. Первоначально профилактическое лечение антибиотиками при чистых ранах проводилось только в случае имплантации синтетического материала. Общее мнение сводилось к тому, что любая польза от профилактического применения антибиотиков в чистой хирургии превышает потенциальный риск побочных эффектов от неправильного использования.

Однако, строго говоря, после любой операции в ране остается некоторое количество чужеродного материала (например, швы), и даже единственный шов может привести к нагноению за счет занесенных в рапу бактерий, которые сами по себе не вызовут инфекции. Кроме того, крупное проспективное рандомизированное исследование, посвященное профилактическому применению антибиотиков в чистой хирургии, показало очевидное значение профилактики для уменьшения количества ХРИ.

7. Когда нужно проводить антибактериальную профилактику?

Максимально положительный результат достигается при наличии терапевтической концентрации антибиотиков в тканях на момент контаминации. Следовательно, эффективность профилактики повышается, если антибиотики назначаются непосредственно перед хирургическим разрезом; более позднее профилактическое введение антибиотиков бессмысленно. Схемы многократного введения антибиотиков не имеют преимуществ перед однократной дозой. Беспорядочный выбор антибиотиков (не соответствующий больничным рекомендациям) может даже повысить частоту ХРИ.

8. Нужно ли проводить в операционной пульс-гидропрессивную обработку раны?

Да. Было проведено всестороннее исследование результатов пульс-гидропрессивной обработки раны при контаминации мягких тканей. При этом было продемонстрировано, что она в семь раз эффективнее снижает бактериальное загрязнение, чем промывание резиновой грушей. Эластические свойства мягких тканей способствуют удалению микрочастиц в промежутках между подачей жидкости. Оптимальное давление и частота импульсов должны составлять соответственно 4-5 кг на см2 и 800 импульсов в минуту.

9. Позволяют ли антибиотики и гидропрессивная обработка чаще закрывать грязные или контаминированные раны первичным натяжением?

Несмотря на эти эффективные методы терапии, решение о первичном закрытии раны для хирурга остается непростым, требует опыта и врачебной интуиции. Первичное закрытие рапы всегда предпочтительно, поскольку сокращает сроки заболеваемости и улучшает косметический результат. Однако при развитии инфекции последствия достаточно серьезны, и рапу необходимо снова раскрыть. Решение о первичном закрытии рапы принимается с учетом степени контаминации, количества некротической ткани или размеров оставленного мертвого пространства, адекватности кровоснабжения, эффективности дренажей, времени, прошедшего с момента повреждения и имплантации инородного материала.

В целом безопаснее оставить сомнительную рану открытой и предоставить ей возможность заживать вторичным натяжением или выполнить отсроченное закрытие рапы через 3-5 дней. Отсроченные швы являются тем компромиссом, который часто отличает опытного хирурга от восторженного дилетанта.

10. Обычная частота нагноения при типичных операциях.

Холецистэктомия 3%
Паховое грыжесечение 2%
Аппендэктомия 5%
Торакотомия 6%
Колэктомия 12%

11. Какие микроорганизмы чаще всего являются возбудителями раневой инфекции?

Поскольку стафилококк относится к наиболее распространенному на коже микроорганизму, он также чаще всего вызывает ХРИ. Однако ХРИ в ряде зон ассоциируются с другими микроорганизмами. Если была вскрыта кишка, возбудителями инфекции обычно являются представители семейства Enterobacteriaceae и анаэробы; при рассечении желчных путей и пищевода инфекционными возбудителями, помимо названных микробов, становятся энтерококки. Другие зоны, например мочевыводящие пути или влагалище, содержат такие микроорганизмы как стрептококки группы D, Pseudomonas и Proteus.

12. Как раневая инфекция связана с операцией по времени?

В типичных случаях раневая инфекция развивается на 5-7 день после операции; однако может развиться и молниеносная форма. Инфекции, вызванные клостридиями, развиваются при большом количестве нежизнеспособных тканей в закрытом пространстве и являются классическим примером молниеносной формы ХРИ.

13. Каковы первостепенные лечебные мероприятия при развитии ХРИ?

Первостепенное значение имеет дренирование раны. Дренаж ставится путем раскрытия раны или, в случае глубокой инфекции, под контролем компьютерной томографии (КТ) или ультразвукового исследования (УЗИ). Для лечения флегмоны и генерализованного сепсиса также применяется антибактериальная терапия.

14. Что может произойти, если не лечить поверхностную или глубокую ХРИ?

Местно состояние раны ухудшается, инфекция проникает в глубь тканей и продолжает распространяться. Если инфекция быстро прогрессирует, может развиться некротизирующий фасциит. В конечном итоге края рапы расходятся.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: