Желчно-желудочно-кишечный свищ что это такое
Обновлено: 28.04.2024
Кишечный свищ – неестественная коммуникация между просветом кишечной трубки и прочими органами или кожей. Внутренние свищи зачастую в течение длительного времени ничем не проявляются. Наружные свищи выявляются при наличии устья на коже, через которое отходит каловое отделяемое и газы, мацерации кожных покровов вокруг свища. Также может отмечаться прогрессирующее похудение, нарастающая полиорганная недостаточность. Диагноз ставится с помощью рентгенологических, эндоскопических и лабораторных исследований, проб с красителями. Консервативное лечение может использоваться при наличии трубчатых свищей, а также как этап подготовки к операции при губчатых свищах.
МКБ-10
Общие сведения
Кишечный свищ – тяжелая хирургическая патология, частота которой прогрессивно возрастает, так как увеличивается общее количество воспалительных заболеваний кишечника, которые чаще всего приводят к формированию противоестественных коммуникаций. Выделяют врожденные, приобретенные и искусственно созданные формы данного заболевания (в основном для энтерального питания или декомпрессии кишечника). Первая операция по устранению кишечного свища была произведена еще в 1828 году, в последующие годы техника оперативных вмешательств совершенствовалась, разрабатывались внебрюшинные методики хирургического лечения. На сегодняшний день упор делается на своевременное выявление и консервативную терапию кишечных свищей.
Причины кишечного свища
Наиболее частой причиной образования свища является некроз кишечной стенки вследствие локального нарушения кровообращения. Привести к этому могут воспалительные заболевания (острый аппендицит, болезнь Крона, дивертикулы кишечника, рак, актиномикоз, туберкулезное поражение кишечной трубки) и нарушения кровообращения и питания стенки кишки (ущемленная грыжа, патология сосудов брыжейки). Формирование свищей часто происходит на фоне проникающих и тупых травм живота. Очень распространенными причинами созревания свищевого хода (до 70% всех случаев) служат различные послеоперационные осложнения: межпетельные абсцессы, перитонит, кишечная непроходимость, несостоятельность швов на кишечной стенке.
Более редкой причиной образования свищей служат нарушения эмбриогенеза (незаращение желточного протока, атрезия дистальных участков кишечника с возникновением кишечно-маточных, кишечно-пузырных и аноректальных свищей). Это достаточно редкая патология. В военное время в качестве причины формирования кишечных свищей преобладают проникающие огнестрельные и осколочные ранения органов брюшной полости.
Образование свищевых ходов между кишечником, другими органами и кожей приводит к тяжелым расстройствам в организме. Основные патогенетические механизмы развития полиорганной недостаточности связаны с потерей пищевого химуса, нарушением всасывания питательных веществ, интоксикацией вследствие воспалительного процесса в области свищевого хода. Наиболее опасными в прогностическом плане являются высокие свищи тонкой кишки: по такому свищевому ходу в течение суток может изливаться до 10 литров содержимого, что приводит к потере немалого количества жидкости, пищеварительных соков и ферментов, электролитов и нутриентов. Значительно снижается объем циркулирующей крови, происходит гемоконцентрация, выражающаяся повышением гематокритного числа. Из-за выраженного обезвоживания снижается объем крови, циркулирующей через канальцы почек, страдает диурез. Компенсаторно повышается продукция альдостерона, который способствует интенсивному выведению калия из организма.
Всасывание нутриентов в кишечнике также страдает. Покрытие энергетических запросов организма сначала происходит за счет расщепления запасов гликогена в печени и мышцах, затем включаются катаболические процессы с использованием эндогенных запасов белка и жира. Распад клеток при избыточном катаболизме приводит к накапливанию в организме калия, токсичных продуктов обмена, что еще более усугубляет почечную недостаточность, поскольку именно почки отвечают за выведение продуктов катаболизма из организма. Развиваются истощение и полиорганная недостаточность, которые в 40% случаев могут приводить к смерти пациента.
Низкие тонкокишечные, а также толстокишечные свищи редко приводят к выраженным дистрофическим изменениям в организме. Основная масса питательных веществ и жидкости всасывается в верхних отделах тонкого кишечника, поэтому потеря кишечного содержимого на уровне дистальных отделов пищеварительной трубки не приводит к значительному обезвоживанию, дефициту нутриентов и истощению. Наибольшую проблему при низких кишечных свищах представляет атрофия слизистой отводящего отдела кишечника, повышающая частоту послеоперационных осложнений в будущем.
Классификация кишечного свища
По этиологии различают врожденные и приобретенные свищи кишечника. Врожденные формы представляют не более 2,5% всех случаев, обычно связаны с недоразвитием кишечной трубки либо незаращением кишечно-пузырного протока. Среди приобретенных кишечных свищей около 50% занимают послеоперационные. Особую группу приобретенных форм заболевания составляют искусственно наложенные отверстия для энтерального питания, разгрузки кишечника при перитоните, кишечной непроходимости, опухолях кишки. Непосредственной причиной образования свищевого хода могут служить: возникновение или прогрессирование деструктивного воспалительного очага; спонтанное вскрытие абсцесса брюшной полости; разрыв петли кишечника при попытке вправления ущемленной грыжи; прогрессирование опухолевого процесса с прорастанием передней брюшной стенки.
В зависимости от пассажа содержимого кишечника свищи могут быть полными (все содержимое изливается из кишечника, не поступая в отводящую петлю) и неполными (содержимое кишечника поступает наружу только частично). Полные свищи часто характеризуются наличием кишечной шпоры. Шпора может быть истинной (постоянное неустранимое выпячивание стенки кишки, противоположной свищу, в полость кишечной трубки с перекрытием ее просвета) и ложной (выпячивание стенки кишки подвижно и устранимо). Истинные шпоры чаще всего приводят к образованию полных губовидных свищей.
По характеру отделяемого различают каловые кишечные свищи, слизистые, гнойные и комбинированные. Также в классификации учитывается наличие осложнений: местных (воспаление, дерматит, эвентрация кишечника), общих (истощение, депрессия).
Симптомы кишечного свища
Клинические проявления кишечных свищей в большой мере зависят от их локализации, морфологических характеристик, времени возникновения. Сформированные свищи имеют более благоприятное течение, обычно не сопровождаются тяжелыми общими симптомами. Несформированные свищи, даже низкие, протекают на фоне интоксикации за счет воспалительного процесса в области устья свищевого хода.
Внутренние межкишечные свищи могут никак не проявляться длительное время. При наличии кишечно-маточных, кишечно-пузырных свищей обычно отмечается выделение каловых масс из влагалища, примесь кала в моче при мочеиспускании, воспалительный процесс органов малого таза. Высокие тонкокишечно-толстокишечные свищи сопровождаются достаточно выраженной клиникой: упорной диареей, постепенной, но значительной потерей веса.
Наружные свищи также имеют свои клинические особенности, обусловленные локализацией. Высокие тонкокишечные наружные свищи характеризуются наличием дефекта на коже, через который обильно выделяется желтое, пенистое кишечное содержимое, содержащее пищевой химус, желудочный и панкреатический соки, желчь. Вокруг свищевого хода быстро развивается мацерация, дерматит. Потери жидкости по высокому свищу тонкой кишки значительные, приводят к постепенной декомпенсации общего состояния и развитию полиорганной недостаточности. Потеря веса может достигать 50%, постепенно разворачивается клиника тяжелого истощения, депрессия. Низкие свищи толстой кишки протекают легче, им не сопутствуют большие потери жидкости. Учитывая то, что каловые массы в толстом кишечнике уже сформированы, выраженной мацерации кожи и дерматитов также не бывает.
К наиболее частым осложнениям кишечных свищей относят истощение, нарушения водно-электролитного баланса, сепсис, дерматит, кровотечение, выпадение слизистой оболочки кишки в свищевой ход.
Диагностика кишечного свища
Консультации гастроэнтеролога и хирурга нужны для визуального осмотра, пальцевого исследования свищевого хода. Во время клинического осмотра устанавливается факт наличия свищевого хода, его морфологические характеристики. Правильно проведенный осмотр области свищевого хода позволит назначить необходимые для подтверждения диагноза исследования. Для уточнения локализации свища может потребоваться анализ отделяемого на предмет наличия в нем билирубина, желчных кислот, панкреатических ферментов. Также большое клиническое значение имеют пробы с красителями. При подозрении на свищ тонкой кишки метиленовый синий дают выпить, при наличии свища толстой кишки – вводят в виде клизмы. В зависимости от времени появления красителя в отделяемом из свищевого хода и устанавливается точная локализация свища.
Для оценки состояния внутренних органов, взаимоотношения их со свищевым ходом может потребоваться УЗИ органов брюшной полости, мультисрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости, обзорная рентгенография органов брюшной полости. Также широкое применение нашли рентгенконтрастные методики: рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику, ирригоскопия, фистулография (введение контраста в свищевой ход).
Консультация врача-эндоскописта необходима для проведения ЭГДС, фиброколоноскопии. При использовании этих методов исследования врач получает возможность осмотреть внутреннее устье свища, оценить состояние слизистой оболочки кишечника, выявить истинную или ложную шпору.
Лечение кишечного свища
Лечение пациентов с высокими тонкокишечными свищами проводится в отделениях интенсивной терапии и хирургии; больные с толстокишечными свищами без выраженной симптоматики могут получать лечение в отделении гастроэнтерологии или амбулаторно. Терапию кишечных свищей всегда начинают с консервативных мероприятий. Проводится восполнение дефицита жидкости, нормализация ионно-электролитного состояния. Если в области свищевого хода имеется гнойная рана, абсцесс, выраженный дерматит – осуществляется эрадикация очага инфекции, сопровождающаяся дезинтоксикационной терапией.
Местная терапия включает в себя использование повязок с гипертоническими и ферментными растворами, антисептических мазей и паст. Производится защита кожи от кишечного отделяемого любыми доступными методами. Физическое экранирование заключается в создании барьера между кожей и жидким содержимым кишечника с помощью паст, клея (БФ1, БФ2), полимерных пленок и др. Биохимический метод – обкладывание устья свища салфетками, смоченными в яичном белке, молоке, молочной кислоте. Для механической защиты используют разнообразные аспираторы и обтураторы, препятствующие выделению кишечного содержимого наружу. Для обезвреживания желудочного и панкреатического сока применяют гистаминоблокаторы, протеолитические ферменты.
В период консервативного лечения нужно наладить полноценное и разнообразное энтеральное, а при необходимости и парентеральное питание. Консервативные мероприятия могут привести к закрытию сформировавшихся трубчатых свищей в течение одного-двух месяцев. Губчатые свищи требуют оперативного лечения, однако перечисленные направления нехирургического лечения используются в качестве подготовки к операции. Также операция показана и при трубчатых свищах, если консервативные мероприятия не привели к самопроизвольному закрытию свищевого хода. Это может произойти при наличии непроходимости кишечной трубки дистальнее свища; если причиной формирования свища послужило инородное тело; при образовании очень высоких свищей с большим количеством отделяемого; при сопутствующих воспалительных заболеваниях кишечника; при выявлении раковой опухоли в стадии распада.
Хирургическое лечение требует тщательной, длительной предоперационной подготовки. Исключением являются высокие тонкокишечные свищи с формированием полиорганной недостаточности – при их наличии подготовка не должна занимать более нескольких часов. Во время операции производится определение точной локализации свища, его иссечение вместе с пораженным участком кишки, наложение межкишечного анастомоза. При некоторых видах свищей возможно их внебрюшинное закрытие.
Прогноз и профилактика кишечного свища
Смертность после оперативного лечения кишечных свищей достигает 2-10% (в зависимости от вида свища и состояния пациента перед операцией). Самые частые причины смерти таких больных – сепсис и почечная недостаточность. При своевременном выявлении свищевого хода возможно его самопроизвольное закрытие на фоне консервативной терапии в 40% случаев. Профилактика образования кишечных свищей заключается в своевременном выявлении и лечении фоновых заболеваний, приводящих к формированию свищевых ходов.
Свищ желчного пузыря – сформировавшееся патологическое соустье между желчным пузырем и внутренними органами либо передней брюшной стенкой. В пользу наружного свища свидетельствует выделение желчи или слизи через отверстие на передней брюшной стенке. Симптомы внутреннего свища зависят от его локализации (в плевральной полости, бронхе, пищеварительном тракте и т. д.). Диагностика этой патологии заключается в проведении обзорной рентгенографии, фистулографии, РХПГ, УЗИ гепатобилиарного тракта. Лечение оперативное – производится иссечение свищевого хода, холецистэктомия и восстановление нормального оттока желчи.
МКБ-10
Общие сведения
Свищ желчного пузыря является достаточно редким осложнением желчнокаменной болезни, развивающимся вследствие ее длительного бессимптомного течения, либо несвоевременно проведенного оперативного вмешательства. Данная патология диагностируется у 1,5% пациентов с желчнокаменной болезнью, хроническим калькулезным холециститом; во время операции по поводу ЖКБ внутренние билиодигестивные свищи выявляют у 0,5-5% больных. Среди всех желчных свищей преобладают билиобилиарные (половина всех пациентов), реже встречаются желчно-кишечные (около 30%), торакобилиарные и бронхобилиарные, наружные свищи (не более 6%). Так как свищи желчного пузыря не имеют ярко выраженной клинической картины, заподозрить это осложнение до операции удается только у четырех больных из десяти, у остальных данная патология является интраоперационной находкой.
Причины
Наиболее частой причиной формирования свища желчного пузыря является желчнокаменная болезнь. Полная или частичная обтурация холедоха конкрементами приводит к нарушению оттока желчи, застою секрета в желчном пузыре. Застойные явления обычно сопровождаются сгущением желчи и активным размножением микроорганизмов; в результате персистирующее воспаление осложняется формированием конкрементов. Сочетание некротических процессов с давлением камня на стенку желчного пузыря приводит к перфорации и формированию свищевого хода. Если свищ открывается на переднюю брюшную стенку, его называют наружным; при соединении соустьем желчного пузыря и органов брюшной и грудной полости свищ считается внутренним.
Внутренние свищи подразделяются на билиодигестивные (открывающиеся в двенадцатиперстную или ободочную кишку, желудок), торакобилиарные (соединяющие желчный пузырь с плевральной полостью), бронхобилиарные (выходящие в бронхиальное дерево справа), билиобилиарные (синдром Мириззи – при обтурации пузырного протока свищ соединяет полость желчного пузыря с холедохом). Билиодигестивные свищи преимущественно образуются при наличии конкремента больших размеров, который по сформировавшемуся свищевому ходу мигрирует в кишечник. Камень желчного происхождения может вызвать полное перекрытие просвета кишки, механическую кишечную непроходимость, развитие синдрома Бувре (обтурация бульбарного отдела ДПК желчным камнем). Бесконтрольный отток желчи по билиодигестивному свищу желчного пузыря в полость тонкого или толстого кишечника приводит к раздражению слизистой оболочки кишки, нарушению пищеварения.
Механизм формирования наружного свища желчного пузыря во многом повторяет таковой при образовании внутренних свищей. Однако большое значение в патогенезе наружных свищей имеет также повреждение желчевыводящих путей при травмах живота, во время операций. Наружный свищ желчного пузыря может быть полным (вся секретирующаяся желчь теряется через свищевой ход, минуя кишечник) и неполным (желчь частично поступает в ДПК, частично – наружу). Полные наружные свищи протекают тяжело, так как приводят к большим потерям жидкости, прекращению переваривания жиров в кишечнике, нарушению синтеза витамина К и остеопорозу.
Если к образованию наружного свища привела полная обтурация пузырного протока конкрементом, то через свищевой ход будет выделяться не желчь, а слизь, в большом количестве продуцируемая отключенным желчным пузырем. Клиническое течение такого свища более благоприятное, хотя и доставляет пациенту массу неудобств.
К более редким этиологическим факторам, провоцирующим образование свищей желчного пузыря, относят пенетрацию язвы двенадцатиперстной кишки, злокачественные опухоли кишечника и желчевыводящих путей, метастазы в лимфатические пакеты ворот печени.
Симптомы свища желчного пузыря
Сложность дооперационного выявления свищей желчного пузыря заключается в том, что эта патология не имеет ярко выраженной, специфической клинической картины. Появлению свищей обычно длительное время предшествует симптоматика желчнокаменной болезни: боли в правом подреберье, тошнота, диспепсические явления, иногда желтуха. В редких случаях первым признаком внутреннего свища желчного пузыря может быть выявление крупных конкрементов в рвотных массах либо в кале. Чаще попадание желчного камня в пищеварительную трубку оканчивается развитием кишечной непроходимости.
Миграция кишечной флоры по свищевому соустью в желчные пути может приводить к ухудшению состояния за счет развития холангита. Клинически эта патология проявляется нарастанием интоксикации, ознобом, высокой лихорадкой, усилением болей в правом подреберье и холеретическими поносами. В отдаленном периоде существования билиодигестивного свища желчного пузыря отмечается значительное похудение, диспепсические явления, обильные жидкие испражнения. Билиобилиарные свищи проявляются симптомами токсического холангита, желтухой.
Наружный свищ желчного пузыря имеет более яркую клиническую картину. Обычно пациент предъявляет жалобы на появление отверстия на передней брюшной стенке, по которому отходит желчь либо слизь, могут выделяться мелкие конкременты. Полный наружный свищ сопровождается обильным истечением желчи, возможно с примесью гноя, постепенным исхуданием, диспепсическими явлениями, стеатореей. При неполном свище желчного пузыря клиническая картина может быть более стертой, отделяемого из свищевого хода меньше. При образовании наружного соустья с полостью отключенного желчного пузыря (на фоне водянки) общее состояние практически не страдает, так как отделяемое представлено большим количеством слизи, не содержащей желчь. Основная жалоба – раздражение кожи вокруг устья свищевого хода, необходимость частой замены повязок.
Торакобилиарные и бронхобилиарные свищи встречаются редко, проявляются острой болью, явлениями шока, дыхательными нарушениями, упорным кашлем с отделением большого количества крови, гноя и желчи. Если такому пациенту не оказать срочную хирургическую помощь, исход может быть неблагоприятным.
Диагностика
Диагностика наружного свища желчного пузыря обычно не представляет трудностей: гастроэнтеролог может осмотреть устье на передней брюшной стенке, произвести его пальцевое исследование, после чего обычно назначается фистулография (введение контрастного вещества в свищевой ход с последующей рентгенографией). Перед фистулографией рекомендуется провести обзорную рентгенографию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Для выявления билиобилиарных свищей требуется участие врача-эндоскописта, который проводит холедохоскопию. Данное исследование позволяет определить проходимость желчевыводящих путей, наличие конкрементов в общем желчном протоке – все эти данные влияют на выбор оперативного вмешательства. Визуализировать билиобилиарный свищ желчного пузыря поможет эндоскопическая РХПГ с введением контраста в устье свищевого хода.
Обзорная рентгенография при наличии билиодигестивного свища выявляет газ в желчевыводящих путях, а пероральное введение контраста приводит к его постепенному накоплению в холедохе и желчном пузыре (ретроградно через свищевой ход). При наличии клиники обтурационной кишечной непроходимости в первую очередь осуществляется контрастное рентгенологическое исследование тонкого кишечника, при локализации конкремента в проксимальных отделах кишки - ЭГДС. В комплекс обследования перед оперативным вмешательством обязательно включают биохимические анализы, печеночные пробы (возможна умеренная гипербилирубинемия, гипопротеинемия, гипокоагуляция).
Лечение свища желчного пузыря
Лечение свищей желчного пузыря только оперативное. Исследования в области гастроэнтерологии и хирургии гепатобилиарного тракта, направленные на поиск наиболее оптимальных оперативных вмешательств для устранения патологических свищей желчного пузыря, ведутся разрозненно и только в крупных хирургических центрах. Однако хирургами выработаны общие рекомендации, касающиеся лечения свищей желчного пузыря.
Перед операцией необходимо провести полное исследование проходимости желчевыводящих путей, оценить наличие и количество конкрементов. Задачей хирурга является устранение соустья между желчным пузырем и другими органами, внешней средой; также нужно восстановить адекватный отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Во время операции обязательно производится холецистэктомия для устранения очага воспаления и источника образования свищевых ходов. Обтурационная кишечная непроходимость требует проведения лапаротомии, энтеротомии и удаления конкремента.
Прогноз и профилактика
Прогноз при свищах желчного пузыря зависит от многих факторов, однако в основном неблагоприятный. Связано это со старческим возрастом большинства пациентов, поздним обращением за медицинской помощью, часто на фоне развития осложнений (холеретическая энтеропатия, обтурационная кишечная непроходимость и др.). Наиболее благоприятный прогноз при формировании наружного свища на нефункционирующем желчном пузыре.
Единственный метод профилактики образования свища желчного пузыря – своевременное проведение оперативного вмешательства по поводу желчнокаменной болезни, желательно в период ближайшей ремиссии, с использованием малоинвазивных методик. Основной фактор риска формирования свищей – откладывание операции у пожилых пациентов, имеющих высокий анестезиологический риск.
Общие сведения
Желудочный свищ – достаточно редкая патология в абдоминальной хирургии, среди всех наружных (имеющих выход на кожу) свищей пищеварительного тракта встречаются не более чем в 0,5% случаев. Внутренние свищи ранее наблюдались гораздо чаще – в 10-30% случаев всех операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК, однако на фоне совершенствования методик противоязвенной терапии случаи данной патологии стали встречаться гораздо реже.
Несмотря на поиск более совершенной оперативной тактики, летальность при некоторых формах желудочных свищей остается весьма высокой – до 80%. Наиболее неблагоприятное течение имеют свищи, сформировавшиеся на фоне гнойных осложнений у пожилых и истощенных пациентов, при наличии сахарного диабета, проведении лучевой терапии и лечения цитостатиками.
Причины
Чаще всего формирование желудочных свищей связано с той или иной патологией пищеварительного тракта, требующей оперативного лечения. Основные причины образования свищей - гнойно-деструктивный процесс, возникший до или после операции на органах брюшной полости; несостоятельность швов на желудке и коже; частичная непроходимость наложенного анастомоза; инородное тело желудка; травма, ушиб либо гематома желудочной стенки; рак желудка; ишемия и некроз стенки органа.
К возникновению патологии может приводить воздействие радиации, а также ятрогенные причины - ошибки хирургической тактики и послеоперационного ухода за пациентом. Внутренние свищи в подавляющем большинстве наблюдений формируются при наличии пептической язвы желудочно-тонкокишечного анастомоза. В этом случае язва обычно располагается по задней стенке анастомоза, пенетрирует в поперечно-ободочную часть толстого кишечника, в результате чего формируется соустье между желудком и толстым кишечником. Чаще всего такое осложнение встречается после наложения гастроэнтероанастомоза или резекции желудка.
Распад раковой опухоли желудка может приводить к формированию желудочного свища, сообщающегося с окружающими органами – кишечником, желчными путями, поджелудочной железой и т. д. Иногда возможен и обратный механизм образования желудочного свища – при прорыве гнойника из окружающих органов в полость желудка. Причинами образования наружных свищей желудка в 85% случаев являются ятрогенные факторы – расхождение швов после наложения гастроэнтероанастомоза или гастростомы, а также узлов, расположенных в области малой кривизны желудка.
Предрасполагающими к формированию факторами являются присоединение инфекции, травма стенки желудка во время полостных операций, ошибочная хирургическая тактика. Существуют операции, сопряженные с повышенным риском образования свища: релапаротомия на фоне массивного спаечного процесса; операции по поводу травм внутренних органов; пластика грыж передней брюшной стенки; лапароскопия; наложение анастомозов при раке желудка и тонкой кишки, язвенной болезни желудка и ДПК; оперативные вмешательства на желчевыводящих путях.
Классификация
По морфологическому строению свищи могут быть губовидными либо трубчатыми. Губовидный свищ не имеет собственного канала, слизистая желудка спаяна непосредственно с кожей. Такие свищи крайне редко заживают самостоятельно, в большинстве случаев требуют оперативного лечения. Трубчатые свищи имеют хорошо выраженный канал, выстланный эпителием. При прекращении выделения пищевых масс и желудочного сока соустье может закрыться самостоятельно.
Симптомы желудочного свища
Проявления в большой мере зависят от фонового заболевания, обусловившего формирование патологии, а также того, с каким органом сообщается полость желудка. Наружный свищ проявляется мацерацией кожи вокруг свищевого хода, выделением из него пенистого содержимого, недавно съеденной пищи, желудочного сока, повышением температуры тела. В момент созревания свищевого хода клиническая картина может развиваться по типу «острого живота», напоминать клинику перфорации язвы желудка.
Заброс калового содержимого из кишечника по свищевому ходу в желудок вызывает развитие выраженного воспалительного процесса. Характерным для желудочно-кишечных свищей является профузный понос, стеаторея, обусловленные еюнитом и колитом. Кишечная аутоинтоксикация проявляется апатией, головной болью, депрессивными расстройствами. Состояние пациента может оставаться удовлетворительным при малых размерах свища, незначительном забросе калового содержимого в желудок. В этом случае заподозрить свищ бывает тяжело, однако насторожить должно наличие операции на желудке, пептической язвы анастомоза в анамнезе.
Осложнения
К осложнениям относят дерматит, абсцесс, флегмону, гнойные карманы и затеки; энтерит, колит; кровотечение из свищевого хода. Кроме того, свищ желудка может осложняться нарушениями водно-электролитного баланса крови, белкового обмена, недостаточностью функции почек, общим истощением.
Диагностика
Для постановки правильного диагноза абдоминальный хирург может использовать различные методики, но все они направлены на изучение свищевого хода, состояния слизистой желудка и кишечника, взаимоотношений желудка и окружающих его органов, пассажа по пищеварительному тракту. Начинают обследование пациента с клинических и биохимических анализов крови. Для несформированного свища характерны выраженные воспалительные изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево.
Сформировавшиеся свищи вызывают биохимические сдвиги: нарушение водно-электролитного состояния и белкового обмена, метаболический алкалоз со значительным снижением уровней хлора и калия, гипопротромбинемию. Для оценки возможности закрытия хода определяется уровень альбумина – достаточным считается показатель альбумина выше 3,5 мг/дл; уровень ниже 2,5 мг/дл в 40% случаев ассоциируется с высокой летальностью.
Большое значение в диагностике придается рентгенологическим методикам. Для оценки состояния моторики ЖКТ, продвижения пищевых масс по тонкому кишечнику проводится рентгенография желудка с контрастированием, рентгенография пассажа бария. В этих же целях применяют динамическую сцинтиграфию пищевода и желудка, статическую сцинтиграфию кишечника.
Основным методом исследования свища является фистулография – введение контрастного вещества в свищевой ход для определения его направления, карманов и затеков. После фистулографии может понадобиться пальцевое исследование широкого свищевого хода. Введение контраста через рот может показать, как выводятся пищевые массы из желудка – преимущественно через желудочный свищ либо через кишечник.
Обязательной является консультация врача-эндоскописта: он должен оценить состояние слизистой оболочки желудка при эзофагогастродуоденоскопии. Во время обследования необходимо найти свищевой ход, определить его размеры, состояние слизистой. Также требуется обязательно осмотреть луковицу двенадцатиперстной кишки для выявления ее перегибов, деформаций, создающих затруднения для продвижения пищи и провоцирующих персистенцию свища. Для определения состояния окружающих желудок органов может потребоваться проведение мультисрезовой спиральной компьютерной томографии - МСКТ брюшной полости.
Дифференциальная диагностика наружных ходов обычно не представляет трудностей при наличии в анамнезе язвенной болезни, рака желудка, операций на органах брюшной полости. Трудности в диагностике могут возникнуть при наличии внутренних соустий. Дифференцировать внутренний желудочный свищ следует с острым холециститом, панкреатитом, перитонитом с наличием межкишечных абсцессов, пептической язвой анастомоза, флегмоной забрюшинной клетчатки, свищами кишечника и других отделов пищеварительного тракта.
Лечение желудочного свища
Лечение проводится в отделении хирургии. При наличии узких эпителизированных свищей возможна консервативная тактика лечения, во всех остальных случаях показана операция. Консультация гастроэнтеролога нужна при значительных потерях белка и жидкости через свищевой ход - специалист произведет расчет необходимых питательных веществ, определит тактику энтерального кормления (частота и объем приемов пищи).
Целью консервативной терапии является попытка закрытия свища или подготовка к оперативному лечению при неэффективности консервативного, перевод несформированного свища в сформированный. Необходимо провести коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений, объема циркулирующей крови, антибактериальную терапию. Нужно снизить сброс содержимого желудка по свищевому ходу, произвести санацию слизистой свища, инактивировать желудочный сок и ферменты, попадающие в свищевой ход. Производится защита кожи от агрессивного воздействия желудочного сока.
Большое значение придается организации питания – при значительном сбросе пищи по желудочному свищу возможно даже наложение еюностомы с введением пищи в тонкий кишечник и прекращением кормления больного через рот. Выбор методики операции зависит от общего состояния пациента, длительности функционирования свища, наличия гнойных осложнений, объема выделений по свищевому ходу и его характеристик, эффективности консервативной терапии. Оптимальным сроком иссечения свища является 1,5-2 месяца после его появления, при условии купирования инфекционного процесса, стабилизации состояния пациента.
Прогноз и профилактика
Прогноз достаточно серьезный – смертность при этом заболевании может достигать 20-30%, в зависимости от исходного состояния пациента. Профилактика заключается в своевременном выявлении язвенной болезни и ее лечении. Для предупреждения образования ятрогенных свищей необходимо совершенствовать тактику оперативных вмешательств на желудке.
Также: Cholecystocolic fistula; Cholecystoduodenal fistula; Сholecystogastric fistula;Fistula of gallbladder;Choledochoduodenal fistula; Желчный свищ;Билиарный свищ;Билиодигестивный свищ.
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Свиищ, или фистула, — патологический канал, соединяющий между собой или внешней средой полые органы или опухоль с поверхностью или какой-либо полостью тела. Обычно имеет вид узкого канала, выстланного эпителием.
Применимо к:
-Холецистодуоденальный свищ
-Холицистокишечный свищ
-Холецистогастральный свищ
-Холецистодермальный свищ
-Билиодигестивные свищи
-Билиобилиарный желчный свищ
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
А. Наружные
Наружные желчные свищи могут быть полными и неполными, постоянными и рецидивирующими (периодически открывающимися)
Б. Внутренние
В классификации внутренних свищей принято различать полные и неполные свищи, прямые и непрямые, простые и сложные, а также рассматривать их связь с анатомическими структурами.
Выделяют: билиодигестивные свищи (холецистогастральный, холецистодуоденальный, холецистотрансверзальный, гепатико-холедоходуоденальный, гепатикохоледохогастральный, гепатикохоледохотрансверзальный); билиовазальные (билиовенозный, билиоартериальный); билиоперикардиальные; билиобилиарные (холецистохоледохеальный, свищ между желчным пузырем и общим печеночным протоком); билиобронхиальные.
Этиология и патогенез
С позиции МКБ -10 этиологическим фактором служит только перфорация стенки ЖП (Прободение желчного пузыря (K82.2)).
Однако прободение ЖП не является основным клиническим диагнозом, но лишь его осложнением. С точки зрения основной, клинически значимой патологии к образованию свищей могут привести:
- холецистит (острый или хронический) калькулезный или некалькулезный (любой этологии, включая инфекционную - тиф и паразитарную - аскаридоз, амебиаз, эхионококкоз);
- опухоли зоны ЖП (желудок, печень, ДПК, толстый кишечник);
- синдром Мириззи и камни ЖВП любой локализации с полной или частичной обструкцией ЖПВ;
- перихолецистит и перивезикулярный абсцесс, например, при индуративном пакреатите;
- ЯБЖ и ДПК с прободением (пенетрацией);
- тупые травмы ЖВП;
- осложнения холецистэктомии ( травма протоков, оставление выпавших камней в брюшной полости);
- заболевания кишечника с его прободением (болезнь Крона, НЯК).
Длительный воспалительный процесс с частыми обострениями желчнокаменной или язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к выраженному спаечному процессу в окружающих тканях, к деформации элементов гепатодуоденальной связки. От давления конкрементов на фоне воспаления или пенетрации язвы желудка или двенадцатиперстной кишки развивается пролежень стенки желчного пузыря или общего желчного протока с последующей перфорацией в желчные пути и окончательно формируется билиодигестивный свищ. Наиболее часто формирование свищей происходит между желчным пузырем и двенадцатиперстной кишкой или печеночным изгибом толстой кишки. Значительно реже формируются свищи между желчным пузырем и желудком или между желчным пузырем и гепатохоледохом.
Если рассматривать внутренние свищи, то наиболее часто встречаются холецисто-дуоденальные (в 68% случаев), холецисто-толстокишечные в 5 % случаев, холецисто-дуодено-кишечные в 5% случаев. Большинство свищей ассоциировано с ЖКБ. Билиодигестивные свищи, вызванные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, встречаются реже в 5-23% наблюдений. У 38% больных билиодигестивные свищи могут наблюдаться при злокачественных опухолях пищеварительного канала (опухоли желудка, поперечной ободочной кишки), а также при раке желчного пузыря и поджелудочной железы.
Кожные свищи образуются после перкутанных холецистостомий и лапаротомий, проводимых с целью выполнения холецистэктомии или по другому поводу. Ранее были описаны спонтанные кожные свищи, однако с распространением хиругии желчекаменной болезни их количество резко сократилось. Описанные случаи связаны помимо ЖКБ с брюшным тифом, с васкулитом желчного пузыря и использованием стероидов, в результате чего развивается иммуносупрессия. стандартным механизмом образования является некроз части стенки ЖП, с её последующей перфорацией и формированием абсцесса, который постепенно прорывается наружу через все слой брюшной стенки. Часто наружный желчный свищ сочетается с холецистодуоденальным свищом.
Эпидемиология
Возраст: преимущественно взрослый
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 0.3
Внутренние желчные свищи чаще встречаются у пожилых людей с длительным анамнезом желчнокаменной или язвенной болезни (от 3 до 15-20 лет и более), неоднократно лечившихся консервативно в амбулаторных условиях или в стационаре по поводу обострения основного заболевания. средний возраст пациента оценивается как старше 60 лет для спонтанных свищей ассоциированных с ЖКБ и опухолями и старше 40 лет для ятрогенных свищей или свищей вследствие острого некалькулезного холецистита. Случаи ассоциированные с ЯБЖ и ДПК значительно "моложе", возраст пациента от 25 лет.
Свищи, обусловленные желчнокаменной болезнью, чаще встречаются у женщин, в то время как у мужчин внутренние желчные свищи чаще вызваны язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Образование свищей после холецистэктомии оценивается в среднем как 1:1000.
С улучшением хирургической помощи, частота спонтанных наружных желчных свищей резко сократилась. Большинстве случаев сейчас происходит в странах третьего мира или у пожилых пациентов в развитых странах. Обзор литературы за последние 52 года показывает чуть более 50 случаев наружных свищей.
Факторы и группы риска
- пожилой возраст;
- ЖКБ;
- язва ДПК;
- БК, НЯК;
- лучевая терапия опухолей брюшной полости;
- холецистэктомия.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
диспепсия; боль в правой подвздошной области;потеря веса;лихорадка; флегмона кожи живота;примесь желчи в мокроте; вздутие живота; диарея; желтуха; мелена; гематемезис;печеночная колика.
Cимптомы, течение
Билиодигестивный (внутренний) свищ.
Клиника внутренних свищей очень скудна, неспецифична и обычно маскируется основным заболеванием — хроническим калькулезным холециститом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и др., за исключением желчно-бронхиального свища, при котором в мокроте появляется примесь желчи.
Чаще всего наличие свищей следует подозревать у лиц старшего и пожилого возраста у которых в анамнезе имелась ЖКБ, оперативные вмешательства в зоне печени и ЖП, опухоли ЖКТ.
Пузырно-ободочные свищи протекают с выраженным колитом, частым поносом, что приводит к нарушению водно-солевого, белкового обмена и резкому истощению больного. Вследствие интересного взаиморасположения ОЖП и протока ПЖ часто развивается клиника панкреатита с соответствующей симптоматикой. Помимо диареи, основными признаками являются лихорадка, боль в правом подреберье и желтуха (при холангите).
При гастробилиарных свищах, основным признаком является не купирующийся эррозивный гастрит.
Наиболее редким считается свищ между желчными путями и кровеностным сосудом, когда развивается гемобилия. К развитю такого осложнения предрасполагают различные портокавальные анастомозы, аневризмы,гемангиомы, биопсия печени. Классическими симптомами считаются гастроинтестинальное кровотечение (мелена 90%, гематемезис 60%), печеночная колика (70%) и желтуха (60%)
Наружный свищ.
В анамнезе имеются эпизоды почечной колики. Жалобы на жар, лихорадку, потливость. До формирования свища в области правого подреберья отмечается отек и покраснение кожи. При пальпации эта область горячая на ощупь, болезненная. Окружающая кожа часто имеет признаки целлюлита (флегмоны), что является основным поводом обращения. "Комок под кожей" может наблюдаться, если желчный пузырь заполняет вентральную грыжу или если процесс связан со злокачественным новообразованием этой области.
После формирования свища наружное отверстие, как правило, обнаруживается в правом подреберье, хотя были описаны внешние отверстия в области пупка, в поясничной области, и даже ягодичной области. Отделяемое варьируется варьируется в зависимости от того присутствует ли обструкция ЖП или ОЖП. Оно может быть гнойное (при эмпиеме), слизистое (при мукоцеле), желчное (при отсутствие обструкции). Маленькие камни в области свища часто подтверждают диагноз клинически.
Диагностика
Диагностика внутренних свищей бывает затруднительна. Предоперационная диагностика колеблется в пределах 10-43% (в зависимости от инcтитуциональных возможностей клиники) и окончательный диагноз может быть зачастую только интраоперационным. Для хирурга требуется немалые знания, опыт и смелость, что бы решиться на оперативное лечение вне обострения, когда диагноз не ясен , но лишь подозреваем.
а. Обзорная рентгенография.
Выявляемые признаки и другая патология, которая может их вызывать.:
1. Пневмобилия (аэробилия).
Свищ (син. фистула) - канал, соединяющий полые органы между собой или с внешней средой, а также соединяющий опухоль в стадии распада с поверхностью или какой-либо полостью тела. Обычно свищ имеет вид узкого канала, выстланного эпителием.
По характеру формирования различают свищи, которые образуются вследствие патологического процесса, и свищи, образованные после хирургической операции для отведения содержимого полого органа.
Примечание. В данной подрубрике рассматриваются только свищи, сформировавшиеся вследствие патологического процесса (желудочно-тонкокишечные и желудочно-тонко-толстокишечные свищи). Из данной подрубрики исключены искусственно выполненные гастро- и дуоденостомы.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
- Подключено 300 клиник из 4 стран
- 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Единая классификация свищей желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) отсутствует.
I. Свищи пищеварительного тракта подразделяются на две группы:
1. Наружные - свищи, открывающиеся на поверхность тела.
2. Внутренние - свищи, имеющие патологическое соустье между двумя полыми органами или одним полым органом и перитонеальным пространством, забрюшинным пространством, грудной клеткой или кровеносным сосудом.
II. Для наружных свищей, описываемых в данной подрубрике, может быть применена классификация Макаренко Т.П. и Богданова А.В. (1986).
1. По локализации:
- желудок;
- ДПК;
- тощая кишка;
- подвздошная кишка;
- слепая кишка;
- ободочная кишка;
- прямая кишка.
2. По морфологии:*
- губовидные;
- трубчатые.
3. По степени сформированности:
3.1 Несформировавшиеся свищи:·
- свищ на свободной петле, открывающийся в гнойную рану;
- свищ, открывающийся в гнойную полость;
- свищ, открывающийся в гранулирующую рану;
- свищ, слизистая оболочка которого частично срослась с кожей.
3.2 Сформировавшиеся свищи.
4. По функции:
- полные свищи;
- неполные свищи.
5. Одиночные и множественные свищи (на одной петле, на разных петлях одного отдела кишечника).
6. Смешанные свищи (тонкой и толстой кишки)
7. По осложнениям:
7.1 Местные осложнения: абсцессы, флегмоны, гнойные затёки, дерматит, выпадение слизистой, энтерит, колит, кровотечение из свища.
7.2 Общие осложнения: нарушения водного, солевого, белкового обменов; почечная недостаточность; истощение.
8. По характеру шпоры (шпора отмечается только при губовидных свищах):
- шпора мягкая, не выстоит в свищевое отверстие;
- шпора мягкая, выстоит в свищевое отверстие;
- шпора ригидная, выстоит в свищевое отверстие.
9. Фон, на котором развивается и протекает свищ:
- перитонит;
- остаточные гнойники брюшной полости;
- частичная кишечная непроходимость;
- эвентрация.
III. Классификация наружных свищей ДПК.
1. По типу:
- боковой;
- концевой.
2. По локализации внутреннего отверстия свища относительно уровня большого сосочка ДПК:
2.1 Супрапапилярный:
- І части ДПК;
- ІІА части.
2.2 Инфрапапилярный:
- ІІБ части ДПК;
- ІІІ части;
- ІV части.
3. По морфологии:**
- несформированный;
- сформированный.
4. По форме:
- трубчатый;
- губовидный.
5. По количеству внутренних отверстий:
5.1 Одиночный.
5.2 Множественные:
- комбинированные;
- сочетанные.
6. По объему свищевых выделений в сутки:
- низкодебитный (200 мл и меньше);
- высокодебитный (свыше 200 мл).
7. По возможности пассажа содержимого по ДПК:
- неполный;
- полный.
8. По наличию дистального препятствия пассажу содержания из ДПК:
- без дистального препятствия;
- с дистальным препятствием.
* Строение свищей может быть губовидным, эпителизированным или гранулирующим:
Гранулирующий (трубчатый) свищ - относится к приобретенным, может иметь канал различной длины. Канал может быть извилистым и разветвленным или без разветвлений; имеет один выход в полость внутреннего органа и один или несколько выходов на поверхность кожи. Канал покрыт грануляциями и связи с этим существует высокая вероятность самозаживления такого свища.
Губовидный свищ не имеет проточного канала и напрямую соединяет поверхность кожи со стенками полого органа; не заживает самостоятельно.
** Различают сформировавшиеся и несформировавшиеся свищи (необходимость разделения обуславливается отличиями в тактике ведения пациентов).
Несформировавшиеся кишечные свищи (включая дуоденальные) не имеют свищевого хода и представляют собой гнойную полость, на дне которой находится кишечная петля (или культя ДПК) с дефектом стенки. Края дефекта не сращены с кожей, а поврежденная кишка зачастую располагается в глубине раны. Стенки кишки (культи) и ткани вокруг воспалены. Присутствуют гнойные затёки в различные отделы брюшной полости (при несостоятельности культи ДПК - в подпеченочное и поддиафрагмальное пространство, в правый латеральный канал) и в подкожную жировую клетчатку. Кожные покровы вокруг несформировавшегося свища мацерированы Мацерация - размягчение и разрыхление тканей вследствие длительного воздействия на них жидкости
.
2. Желудочно-тонкокишечно-ободочный свищ - возникает при пептической язве, которая локализуется непосредственно в анастомозе, и здесь же формируется свищевой ход.
3. Тонкокишечно-ободочный свищ - формируется как следствие пенетрации и перфорации пептической язвы тощей кишки в толстую кишку вблизи гастроэнтероанастомоза. Язва может локализоваться как в отводящей, так и в приводящей петлях анастомоза.
Этиология и патогенез
- воспалительно-деструктивный процесс в брюшной полости, продолжающийся или возникающий после операции;
- несостоятельность швов анастомозов, ушитой раны (язвы), культи кишки или желудка;
- частичная кишечная непроходимость, возникшая в послеоперационном периоде;
- травмы желудка или кишки (ушибы, гематомы, разрывы);
- инородные тела в брюшной полости;
- злокачественные опухоли;
- некротические изменения в стенке желудка и/или кишки вследствие расстройства кровообращения;
- технические и тактические ошибки оперативного вмешательства;
- радиационное воздействие.
Возникновение внутренних свищей желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК) связано с прободением язвы желудка или ДПК в поперечноободочную кишку, желчный пузырь, общий желчный проток и прочее.
К примеру, желудочноободочный внутренний свищ формируется вследствие пенетрации пептической язвы анастомоза в поперечноободочную кишку с последующей перфорацией в просвет последней. Возникновение подобного свища наиболее часто имеет место после гастроэнтеростомии, реже - после резекции желудка.
Наружные желудочные свищи встречаются редко и в основной массе случаев (85%) являются ятрогенными. Они могут возникать вследствие несостоятельности швов желудочно-кишечного анастомоза, швов гастостомы, швов, формирующих малую кривизну желудка. Около 80% небольших наружных свищей ДПК формируются как осложнения абдоминальной хирургии. Вероятные причины их появления: несостоятельность шва анастомоза, случайное ятрогенное вскрытие кишки, небольшая травма кишечника в момент закрытия раны.
В случаях, не связанных с оперативным вмешательством, свищи, как правило, являются следствием облучения, злокачественных опухолей, воспаления, травмы стенки желудка и ее ишемии.
Операции, наиболее часто приводящие к образованию свищей:
- релапаротомии, требующие, к примеру, обширного лизиса спаек или ревизии анастомозов;
- лапаротомии по поводу травм органов брюшной полости;
- пластики вентральной грыжи;
- лапароскопические операции;
- операции наложения анастомозов по поводу рака желудка, ДПК, поджелудочной железы, язвенной болезни желудка и ДПК;
- операции на желчных путях.
Эпидемиология
Признак распространенности: Редко
Данные о распространенности свищей желудка и ДПК существенно разнятся как по регионам так и по конкретным клиникам.
Наружные свищи желудка
Встречаются крайне редко - составляют менее чем 0,5 % среди случаев выявления наружных свищей желудочно-кишечного тракта. Как правило, наружные свищи желудка возникают в результате травмы или незажившей гастростомы.
Наружные свищи ДПК
Наружные свищи ДПК составляют от 3,4 до 33% всех случаев внешних кишечных свищей разной локализации.
Примерно 10-20% всех наружных свищей кишечника появляются спонтанно и связаны с перфорацией язв, злокачественными опухолями, лучевой терапией, инфекционными заболеваниями.
Внутренние свищи формируются вследствие перфоративной язвы (желудка, ДПК, гастроэнтероанастомоза), опухоли; являются зачастую послеоперационными (постанастоматическими) осложнениями.
До появления эффективной противоязвенной терапии и совершенствования методов высокоселективной ваготомии частота развития внутренних желудочно-тонкокишечно-ободочных свищей в РФ колебалась от 11 до 30 % от всех оперированных по поводу язвенной болезни желудка и ДПК пациентов. В настоящее время это количество уменьшилось.
Факторы и группы риска
Общие причины образования свищей - см. раздел "Этиология и патогенез".
Дополнительные факторы риска:
- пожилой возраст;
- истощение;
- сопутствующая системная патология (например, сахарный диабет);
- прием цитостатиков и/или лучевая терапия.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
каловая рвота, каловый запах изо рта, отрыжка, истощение, боль в эпигастрии, операция гастроэнтеростомии в анамнезе, пептическая язва в анамнезе, гипертермия, истечение кишечного содержимого через рану
Cимптомы, течение
Клинические проявления внутренних свищей зависят от того, какие органы сообщаются, и от характера основного заболевания, ставшего причиной формирования свища.
Клиническая картина в момент образования свища может напоминать таковую при прикрытой перфорации язвы желудка.
Клинические признаки сформировавшегося желудочно-ободочного свища:
- каловый запах изо рта;
- каловая отрыжка;
- каловая рвота (степень примеси кала при рвоте зависит от размеров свища);
- понос с содержанием непереваренной пищи в кале;
- быстрое похудание;
- появление отеков вследствие нарушения белкового обмена.
При попадании кала в тонкую кишку возможно развитие аутоинтоксикации, проявляющейся головной болью, апатией и депрессией.
В некоторых случаях внутренние желудочные свищи диагностируют только при проведении операции по поводу пептической язвы анастомоза. Было отмечено, что при образовании подобного свища возможно исчезновение болей, которые ранее были упорными. Однако если свищ узкий и воспалительный процесс широко захватывает окружающие ткани, а также при наличии еще одной пептической язвы, боли могут оставаться мучительными или усиливаться.
При наличии в анамнезе больного операции на желудке (гастроэнтероанастомоз или резекция по методу Бильрот II), а также жалоб на каловую рвоту или отрыжку с каловым запахом, изнуряющий понос, истощение, клинический диагноз можно считать установленным.
Постановка диагноза затруднена при отсутствии отчетливой клинической картины и удовлетворительном состоянии больного.
Возможность формирования свища всегда следует иметь в виду при наличии у пациента пептической язвы гастроэнтероанастомоза.
При наружных свищах ДПК в начальном периоде появляется инфильтрат в правом подреберье, что сопровождается перитонеальными явлениями. В дальнейшем инфильтрат становится более поверхностным и прорывается через операционный рубец; свищ также может сформироваться после релапаротомии Релапаротомия - повторная лапаротомия (вскрытие брюшинной полости), производимая в послеоперационном периоде по поводу возникших осложнений
с тампонадой недостаточной культи ДПК.
Диагностика
Задачи диагностики:
- выяснение локализации свища;
- уточнение состояния желудка, отводящей и приводящей петли;
- выяснение взаимоотношения органа, несущего свищ, с соседними органами;
- определение наличия или отсутствия затёков в окружающие ткани.
Методы исследования:
1. Выяснение скорости прохождения пищи по пищеварительному тракту с использованием красителей (средняя скорость составляет приблизительно 10 см/мин.)
2. Рентгенологическое исследование.
При наружных свищах проводится фистулография (введение контрастного вещества в свищ). Следует уделить внимание обязательному попаданию контраста в отводящую петлю с целью выяснения скорости пассажа контрастного вещества по кишке, обнаружения его задержки и определения уровня этой задержки. Данная информация имеет значение для хирургического вмешательства, при котором необходимо ликвидировать сам свищ, а также перегибы и деформации отводящей петли. Это позволит избежать гипертензии в области швов анастомоза в послеоперационном периоде.
При внутренних свищах осуществляется введение контрастного вещества через рот.
При наружных свищах контрастирование через рот также необходимо для выяснения состояния приводящей петли свища - ДПК и/или желудка.
3. Эндоскопические исследования применяются для получения дополнительной информации о состоянии приводящей и отводящей петли свища, а также для уточнения характера изменений слизистой оболочки свища (гипертрофия Гипертрофия - разрастание какого-либо органа, его части или ткани в результате размножения клеток и увеличения их объема
, деформации, изъязвления, эрозии, рубцы).
4. Пальцевое исследование при наружных широких свищах осуществляется для выяснения наличия сужения начального отдела отводящей кишки, дополнительных ходов в окружающие ткани, а также уточнения характера шпоры.
В зависимости от результатов данного исследования выбирается дальнейшая тактика (например, все методы обтурации Обтурация - закрытие просвета полого органа, в том числе кровеносного или лимфатического сосуда, обусловливающее нарушение его проходимости.
свища противопоказаны при сужениях отводящей петли или высокой ригидности шпоры).
Лабораторная диагностика
При образовании свищей желудка и ДПК изменения в анализах разнообразны и зависят от этиологии, анатомии и патофизиологии свища.
При несформировавшихся свищах на первый план выходят общевоспалительные изменения:
- лейкоцитоз;
- повышение СОЭ;
- сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
Лабораторные признаки при сформировавшихся свищах: нарушение водно-электролитного баланса в сочетании с белково-энергетической недостаточностью.
Для прогнозирования закрытия свищей и смертности осуществляется динамическое исследование уровня сывороточного альбумина:
- уровень выше 3,5 мг/дл не является предиктором смертности;
- уровень менее 2,5 мг/дл ассоциируется со смертностью в 42% случаев.
Для прогнозирования вероятности закрытия свища проводятся исследования уровней сывороточного трансферрина, преальбумина, ретинол-связывающего белка. Уровень сывороточного трансферрина более 200 мг/дл связан с более высокой скоростью закрытия свищей и со снижением смертности; уменьшение уровня связано с ухудшением прогноза.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальная диагностика не представляет особенных трудностей при наличии у пациента язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), рака желудка и ДПК, перенесенной операции на органах желудочно-кишечного тракта в сочетании с характерными признаками изменения раны (при наружных свищах).
Сложности в дифференциальной диагностике возникают в основном при несформировавшихся свищах.
При внутренних свищах следует проводить дифференциальную диагностику со следующими заболеваниями:
- острый холецистит;
- острый панкреатит;
- острый перитонит с межпетельными абсцессами;
- флегмоны забрюшинного пространства, передней брюшной стенки;
- язвы анастомозов;
- свищи других отделов пищеварительного тракта (например, при болезни Крона, дизентерии).
Осложнения
Связанные с возникновением свища изменения в организме обусловлены потерей через наружный свищ белков, жиров, углеводов, витаминов, воды, электролитов и ферментов. На коже вокруг свища может возникать мацерация Мацерация - размягчение и разрыхление тканей вследствие длительного воздействия на них жидкости
(дерматит).
Лечение
Внутренние свищи желудка и ДПК
Наружные свищи
При наружных свищах ДПК применяются методы консервативного и оперативного лечения, которые дополняют друг друга.
Консервативное лечение показано в качестве начальной терапии, за исключением пациентов с острым разлитым перитонитом, внутрибрюшным кровотечением, которым показано срочное оперативное вмешательство.
Цель консервативного лечения - закрытие свища или подготовка пациента к операции при безуспешности закрытия свища консервативными методиками. Первоочередной задачей является стабилизация состояния пациента.
Под воздействием консервативного лечения закрытие наружного свища ДПК достигается почти в половине (46%) случаев.
Задачи консервативного лечения пациентов с наружным свищом ДПК:
1. Коррекция нарушений объема циркулирующей крови, содержания электролитов, белков, кислотно-основного состояния.
2. Борьба с инфекцией.
3. Снижение дебита свища.
4. Санация свищевого хода и инактивация в нем ферментов свищевых выделений.
5. Защита кожи от повреждающего действия выделений из свища.
6. Возвращение в просвет кишечника пищеварительных соков, которые выделились через свищевой ход.
7. Энтеральная нутритивная поддержка и частичное (дополнительное) парентеральное питание.
При подготовке к операции задачей консервативной терапии является перевод несформированного свища в сформированный.
Оперативное лечение
Выбор методов и сроков оперативного лечения осуществляется в зависимости от следующих факторов:
- состояние пациента;
- эффективность консервативной терапии;
- длительность существования свища;
- наличие гнойно-септического процесса;
- объем выделений из свища;
- морфофункциональные характеристики свища.
Оптимальный срок проведения планового оперативного лечения пациентов со сформированным наружным свищом ДПК - через 6-8 недель после сформирования свища, устранения септического процесса, при условии стабилизации общего состояния пациента.
Оптимальный объем операции у больных со сформированным наружным свищом ДПК - высечение свищевого хода, удаление шовных лигатур и ушивание дефекта стенки ДПК, а также устранение дистального препятствия для пассажа при его наличии.
Читайте также: