Заживление после операции при ожогах
Обновлено: 18.04.2024
Советы при ожоге
1. Почему ожоги часто вызывают у людей чрезмерную психоэмоциональную реакцию?
Тяжесть травмы при переломе бедра объективно превосходит тяжесть травмы при ожоге лица и шеи, однако психологическая и эмоциональная реакция семьи больного и даже врачей на ожог лица превосходит такую реакцию на перелом бедра. Каждый врач и каждая медицинская сестра должны знать об этой неадекватной эмоциональной реакции и стараться (с помощью аутотренинга и коррекции поведения) не усугублять тревогу и страх больного и членов его семьи своими словами, жестами и действиями.
2. Каким образом можно научиться избегать этих реакций и подавлять их?
Ключ — в знании. Надо иметь ясное, четкое, хорошо усвоенное понимание патофизиологии ожогов и механизмов их местного и системного воздействия на организм больного (см. ниже).
3. Почему такое простое на первый взгляд поражение, как ожог, приводит к большой угрозе благополучию и жизни больного?
Прежде чем приступить к изучению патофизиологии ожоговой травмы, надо вспомнить необычайно важную и сложную функцию кожи. Кожные покровы представляют собой уникальный гибкий футляр, обладающий избирательной проницаемостью и выполняющий иммунологические, терморегуляторпые и нейросенсорпые функции. На коже обитает громадное количество сапрофитных бактерий, однако она способна противостоять проникновению в организм этих и других бактерий и множества вредных физических и химических агентов. В нескольких словах невозможно описать даже малую часть всех важных и сложных функций кожи, являющейся уникальным и самым большим органом тела.
Кожа представляет собой живой покров, содержащий в себе 70% воды организма. Кожный кровоток равен 20% сердечного выброса. Человек может выжить без почки и без половины печени и вести более или менее сносную жизнь без половины кишечника, но ни один человек не может жить без половины кожи.
4. Так что же в действительности происходит при ожоговой травме?
Патологические изменения можно подразделить на местные и системные.
5. В чем заключаются местные изменения?
Место возникновения ожога и прилежащая область кожи могут быть разделены па три зоны: зону некроза, зону стаза и зону гиперемии. В зоне некроза происходят: денатурация всех белков; необратимые структурные и функциональные нарушения, разрушение клеток; что еще более важно, разрушаются все микро- и макроваскулярные структуры и прекращается их функция.
Таким образом, данный участок кожи необратимо утрачивается как в структурном, так и в функциональном отношении. К этой зоне смерти, разрушения и запустения непосредственно прилегает, окружая ее, зона стаза. При микроскопическом исследовании морфология клеток этой зоны представляется интактной, однако клетки отечны, в них имеются микроструктурные нарушения. При цитологическом исследовании выявляется экстравазация лейкоцитов, в интерстиции обнаруживаются эритроциты. Имеют место отек внеклеточного пространства и окклюзия капилляров (полная или частичная), что свидетельствует об уменьшении кровотока.
Зона стаза окружена зоной гиперемии, которая выявляется при микроскопическом исследовании: клетки представляются интактными, в них отсутствуют микроструктурпые изменения. Во внесосудистом пространстве отмечается минимально выраженный отек, капилляры расширены, но в них нет сладжа эритроцитов и микротромбов. Эта третья зона плавно переходит в нормальную ткань, в которой отсутствуют какие бы то пи было патологические изменения.
6. В чем заключаются системные изменения при ожогах?
На уровне целостного организма у больных с ожогами выявляются следующие изменения:
(1) тенденция к задержке жидкости и генерализованный отек, отчасти обусловленный увеличением проницаемости мелких сосудов, и
(2) явное и воспроизводимое уменьшение сердечного выброса. К иммунохимическим сдвигам относится выделение цитокинов, медиаторов воспаления и других сывороточных факторов, ответственных за потерю жидкости и повреждение миокарда.
В итоге ухудшается насосная функция сердца и увеличивается проницаемость сосудов, приводящая к потерям жидкости во внесосудистое пространство.
7. Как рационально вести больных с ожогами?
Ключевые принципы, лежащие в основе лечения больных с сочетанной травмой вполне и в первую очередь приложимы к ведению больных с ожогами; особенно важно правило оказания помощи в первый (золотой) час после травмы.
• Дыхательные пути — убедитесь, что во рту нет копоти.
• Дыхание — прослушайте легкие с обеих сторон, оцените качество дыхательных шумов.
• Кровообращение — немедленно начинайте внутривенную инфузию жидкостей, руководствуясь формулой Паркленда (Parkland): 4 мл/кг/% поражения поверхности тела.
Жизненно важны надежное обезболивание и психоэмоциональная поддержка больного. И наконец, поскольку имеет место катастрофическое нарушение целостности кожных покровов, мы должны обратить пристальное внимание на защиту этого участка от микробного заражения. Можно сказать, что ожог надо защитить от ятрогенных действий медицинского персонала.
8. Как определить тяжесть ожогового поражения?
Самым главным фактором является обширность ожога. Обширность обычно выражается в процентах по отношению ко всей поверхности тела. Площадь ладони представляет собой 0,5% площади поверхности тела. Такое вычисление процента поражения полезно при множественных мелких ожогах. Если же размер ожога велик, то для вычисления его процента необходимо использовать правило девяток или номограмму Лунда-Браудера (Lund & Browder). Следует помнить, что у детей отношение поверхности кожи головы к поверхности тела отличается от такого отношения у взрослых (9% у взрослых, 15% у детей).
Вопреки распространенному мнению глубина ожога оказывает не столь сильное влияние на тяжесть течения ожоговой болезни, как его распространенность. Определение глубины ожога по клиническим признакам — задача невыполнимая даже для опытного специалиста. Однако глубина поражения при ожоге имеет значение, поскольку именно ею определяется прогноз — заживет ли дефект кожи самостоятельно или потребуется пересадка кожи.
9. В чем заключается правило девяток?
Правило девяток является самым распространенным практическим методом определения площади поражения, хотя и не самым точным. Вся поверхность тела делится на участки, площадь которых составляет или 9% площади поверхности тела, или число процентов поверхности, кратное девяти. Площадь поверхности головы и шеи составляет 9%; площадь поверхности каждой верхней конечности равна 9%; площадь передней поверхности туловища составляет 2%9 (18%); то же самое относится и к задней поверхности туловища; площадь поверхности каждой нижней конечности составляет 18%. Площадь промежности составляет 1%, что в сумме равно 100% поверхности тела.
10. Как классифицируются ожоги по глубине?
Определять степень глубины поражения при ожоге следует потому, что это очень важно для прогноза: заживет ли ожог самостоятельно или для выздоровления потребуется пересадка кожи. Неопытные клиницисты часто встают в тупик при определении глубины поражения из-за того, что придатки кожи внедряются глубоко в базальный слой, который обеспечивает реэпителизацию. Следующая таблица призвана осветить этот вопрос.
11. Какие еще важные прогностические признаки выживаемости после ожогов были идентифицированы?
В недавно опубликованном анализе выживаемости после ожогов было выявлено три существенных фактора риска, имеющих одинаковый вес в предсказании смертности от ожога: поражение 40% поверхности тела, возраст старше 60 лет и ожог дыхательных путей.
0 факторов риска: смертность = 0,3%
1 фактор риска: смертность = 3%
2 фактора риска: смертность = 33%
3 фактора риска: смертность = 90%
12. Что имеют в виду, говоря об ожоге дыхательных путей?
Ожог кожных покровов является видимым повреждением, поддающимся в какой-то степени количественной оценке. Напротив, вдыхание горячего воздуха, окиси углерода и токсических и/или повреждающих веществ является не столь очевидным повреждающим фактором, который плохо поддается количественной оценке, но не становится от этого менее опасным. Повреждения, связанные с вдыханием горячего воздуха и продуктов горения, иногда ошибочно группируются вместе под названием поражения дыхательных путей, хотя воздействие этих факторов можно разделить по механизму воздействия на три раздельных группы. Все эти троякого рода поражения могут встречаться вместе и по отдельности.
а) Отравление окисью углерода. Окись углерода является продуктом неполного сгорания органических или синтетических веществ при недостаточном количестве кислорода, поддерживающего горение. Сродство окиси углерода к гемоглобину в 250 раз превышает сродство к нему кислорода, поэтому связывание окиси углерода с гемоглобином приводит к относительной гипоксемии с гипоксическим поражением головного мозга и почек. В крови курильщиков содержание окиси углерода достигает пяти процентов; симптомы отравления окисью углерода появляются у обожженных при концентрации ее в крови 15-20%; угроза жизни возникает при концентрации окиси углерода в крови свыше 30%.
Лечение заключается в дыхании чистым кислородом, поскольку оксигенотерания уменьшает время полужизии карбоксигемоглобина с 250 до 40 минут.
б) Термическое поражение верхних дыхательных путей. При пожаре в жилом помещении температура может достигнуть 1000°С. Длительное дыхание разогретым до высокой температуры воздухом, равно, как и дыхание перегретым паром, приводит к термическим поражениям носоглотки, ротоглотки и гортани, и что еще важнее, к поражению голосовых связок. Более того, даже минимальный отек голосовых связок приводит к изменению фонации, охриплости голоса и быстро прогрессирует, заканчиваясь отеком гортани, асфиксией и смертью. Поэтому всем больным с нарушениями фонации показана немедленная интубация трахеи.
в) Вдыхание токсичных продуктов горения происходит при сгорании современных синтетических материалов, используемых для отделки внутренних помещений зданий и салонов автомобилей. В качестве примеров можно назвать пластмассы, краски, синтетические ткани и синтетические покрытия полов. Смертность от отравлений продуктами горения синтетических материалов (для которых вполне правомерно употребление термина "дыхательные поражения") даже в лучших ожоговых центрах достигает 35-50%.
13. В чем заключается неотложное местное лечение ожоговой раны после того, как проведены экстренные мероприятия по нормализации гемодинамических и других жизненно важных показателей?
Рану необходимо прикрыть чистым, или, если возможно, стерильным хирургическим перевязочным материалом. В начале лечения не требуется применение мазей или антибактериальных препаратов, но это не значит, что па ожоговую рапу не надо обращать внимания и допустить ее микробное заражение, охлаждение или высыхание. Открытая рана — это причина гипотермии, а охлаждение и высыхание рапы приводят к углублению поражения и задерживают заживление.
Если лечение рапы проводится адекватно, то в тех местах, где в достаточном количестве сохранились зародышевые клетки, заживление происходит в течение 14-18 дней. Когда и если ожог поражает все слои дермы, самостоятельное заживление возможно только в том случае, если площадь ожогового поражения не превышает в диаметре 2 см. Единственным способом лечения в таких случаях является пересадка аллогенной кожи, если находится подходящий донор, или пластин, выращенных в культуре эпителиальных клеток и кератиноцитов.
14. Как ведут ожог, поражающий все слои дермы, до пересадки кожного лоскута?
В таких случаях рассматривают три возможных варианта: аутолитическое отторжение некротических тканей, внешняя энзиматическая обработка или хирургическое иссечение. Естественное отделение некротических масс происходит под воздействием протеолитических ферментов, вырабатываемых лейкоцитами, однако эго очень медленный процесс.
15. В чем заключается особая тяжесть циркулярных ожогов?
Человеческая кожа — это в высшей степени эластичный, гибкий и податливый конверт, в который упаковано тело. При ожоговом повреждении кожи волокна коллагена и других белков денатурируются, и кожа становится жестким футляром, струпом. Таким образом, она превращается в твердую раковину, лишенную какой бы то ни было эластичности. Это положение усугубляется выходом жидкости в интерстициальное пространство и отеком, что приводит к уменьшению венозного возврата.
Нет необходимости повторять, что этот процесс можно предотвратить или остановить в самом его начале. Некротомия — это процедура разрезания струпа таким образом, чтобы расколоть образовавшийся панцирь и уменьшить сдавливание тканей и сохранить обожженные пальцы и конечности. Иногда для облегчения дыхания некротомию выполняют при циркулярных ожогах торса.
16. Каковы свойства временных синтетических заменителей кожи?
Когда кожа наверняка или с большой долей вероятности заживет самостоятельно (то есть при ожогах не третьей степени), показано применение синтетических заменителей кожи. Было неоднократно показано, что эти материалы сокращают время заживления па 50%.
17. В чем заключается воздействие тяжелых ожогов на целостный организм? Какие требования предъявляются при этом к метаболизму?
Метаболизм при тяжелых ожогах подвергается максимальной стимуляции; основной обмен повышается в два с половиной раза. Такое повышение основного обмена приводит к стремительному и тяжелому усилению катаболических процессов, усугубляющихся периодами септицемии так же, как и потерями тепла вследствие усиленного испарения жидкости.
18. Как лучше всего “топить” метаболический котел организма при тяжелых ожогах?
То, что больного с тяжелыми ожогами надо усиленно питать, было понято несколько десятилетий назад. Однако понимание того, что кишечник является самым надежным путем доставки питательных веществ организму обожженного (в противоположность парентеральному питанию) пришло сравнительно недавно. Энтеральное питание (через гастроэнтеральный зонд в противоположность парентеральному питанию в вену) снабжает организм калориями и предупреждает атрофию слизистой оболочки кишечника, поддерживая ее барьерную функцию.
19. Какие угрожающие жизни осложнения возникают в течение периода выздоровления?
Пострадавшему от ожога, находящемуся на излечении в больнице, угрожают три осложнения на пути к выздоровлению: септицемия, септицемия и еще раз септицемия. Однако само знание этого факта привело к неправильному применению антибиотиков, а иногда и к злоупотреблению ими.
20. Какова роль антибиотиков в лечении ожогов?
При ожоговом поражении антибиотики никогда не вводят профилактически. За время всего пребывания в стационаре только 10% больных нуждаются в антибактериальной терапии антибиотиками. Однако лишь немногие больные с обширными и тяжелыми ожогами выживают без одного или нескольких курсов антибиотической терапии. Адекватная антибактериальная терапия — исключительно важный и сохраняющий жизнь больного инструмент лечения ожоговой болезни. Ключом к адекватной антибиотической терапии является верная и своевременная диагностика инфекционного или септического поражения и разумный выбор подходящего средства или нескольких средств, основанный на данных о природе микроорганизмов, вызвавших септический или инфекционный процесс именно у данного конкретного больного.
Реальной проблемой в лечении больного с ожогом является то обстоятельство, что у таких больных часто имеет место повышение температуры тела, не обусловленное инфекцией или сепсисом. Очень важно уметь увязать повышение температуры тела с другими отклонениями в клинических, биохимических и микробиологических данных.
К таким предупреждающим сигналам относятся внезапные изменения гемодинамических параметров, состояния сознания, объективных данных (например, больному внезапно стало хуже или он вдруг перестал сотрудничать с врачом), изменения ментальности, изменение газового состава артериальной крови, внезапно наступающая непереносимость энтерального питания, тромбоцитопения, уменьшение толерантности к глюкозе и многие другие симптомы, которые могут быть патогномоничными для изменений, патофизиологически обусловленных септическим поражением органов и систем.
21. Как вести больных с химическими ожогами?
Если химический агент представляет собой порошок, то прежде всего надо механически удалить его с поверхности кожи. После этого надо немедленно (в течение секунд) начать обильное и продолжительное (не меньше двадцати минут) орошение кожи проточной водой из-под крана. Некоторые химические агенты могут всасываться с поверхности кожи; поэтому надо немедленно связаться с ближайшим центром отравлений.
22. Как вести больных с электрическими травмами?
Электрические травмы можно подразделить на несколько типов, например, на ожоги пламенем электрического разряда и на поражения электрическим током. При травме электрическим током повреждение тканей обусловлено их электрической проводимостью и выделенной при прохождении тока энергией, количество которой зависит от силы тока (величина, выражаемая в амперах). В зависимости от проводимости или (что, собственно говоря, то же самое) сопротивления тканей при прохождении тока выделяется большее или меньшее количество тепла, которое приводит к денатурации белков, гибели или повреждению клеток.
Поскольку разные структуры организма имеют разный состав (кости, кожа, мышцы, сухожилия, нервы, легкие), то различается и их электрическая проводимость, поэтому ток протекает хаотично, и поражение конкретной ткани или органа является непредсказуемым; при этом поражение кожи может быть незначительным. Кожа поражается в минимальной степени только в точках входа и выхода тока, в то время как мышцы, нервы, сухожилия и даже кости могут подвергнуться тяжелым повреждениям и даже некротизироваться. Из-за сложного распределения этих повреждений самыми частыми осложнениями электротравмы являются мышечно-фасциальный синдром и миоглобинурия. Жизненно важными в этих условиях оказываются экстренная декомпрессия тканей и повторные ревизии раны с целью выявления и иссечения очагов некроза.
23. Какие реабилитационные мероприятия следует проводить после заживления ожоговой раны?
24. Являются ли дети с ожогами просто уменьшенными копиями взрослых больных, требующими точно такого же лечения?
Нет. В течении ожоговой болезни у детей имеются особенности, которые требуют участия педиатра в лечении.
25. Является ли данная статья исчерпывающим руководством по современным методам лечения больных с ожогами?
Нет, это лишь краткий обзор, вступление к теме. Для подробного ознакомления с современным состоянием вопроса рекомендуется прочитать книги, предствелнные в медицинской библиотеке на сайте.
Видео первой помощи при ожоге
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Категории МКБ: Последующая помощь с применением восстановительной хирургии неуточненная (Z42.9), Термический ожог 50-59% поверхности тела (T31.5), Термический ожог 60-69% поверхности тела (T31.6), Термический ожог 70-79% поверхности тела (T31.7), Термический ожог 80-89% поверхности тела (T31.8), Термический ожог 90% поверхности тела или более (T31.9)
Общая информация
Краткое описание
Приложение к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
24.03.2011 №293
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРОТОКОЛ
лечения глубоких ожогов кожи методом трансплантации аутологичной (собственной, аутокожи) или донорской: консервированной кадаверной
кожи (аллокожи)
1. Кожа - самый большой орган человеческого тела и занимает около 1,6-2,2 м поверхности. Потеря значительной части кожного покрова может быть несовместимой с жизнью. Поэтому, восстановление утраченного кожного покрова является основной задачей в лечении больных с глубокими ожогами. Все другие мероприятия в комплексе общего и местного лечения направлены на подготовку к трансплантации кожи.
2. Возрастная категория: детское и взрослое население.
3. Основным юридическим документом, регламентирующим трансплантацию кожи, является Закон Республики Беларусь от 4 марта 1997 года «О трансплантации органов и тканей человека» (Ведамасщ Нацыянальнага сходу Рэспублта Беларусь, 1997 г., №9, ст.196) в новой редакции «Изменения и дополнения: Закон Республики Беларусь от 9 января 2007 г. №207-3 (Национальный реестр правовых актов Республики Беларусь, 2007 г., №15, 2/1304).
4. Выделяют 3 основных вида трансплантации кожи:
аутологичная трансплантация - трансплантация собственной кожи (далее - аутокожи);
аллогенная трансплантация - трансплантация консервированной кадаверной кожи, лиофилизированной свиной кожи (далее — аллокожи).
Выбор вида трансплантации кожи определяется конкретной клинической ситуацией.
5. Трансплантация аутокожи выполняется для восстановления кожного покрова после удаления некротического струпа и подготовки ран при ожогах ШБ - IV степени, а так же при ранах другой этиологии - после травм и гнойно-некротических процессов.
6. Трансплантация аллокожи применяется для временного закрытия ожогов ША - ШБ - IV степени после удаления ожогового струпа, ран травматического и послеоперационного происхождения, дефектов кожи после гнойно-некротических процессов, в том числе, и при дефиците собственных донорских ресурсов.
7. Трансплантация кожи на площади 5% и более поверхности тела одномоментно проводится только в специализированных отделениях.
8. Заготовка, консервация, стерилизация, лабораторный контроль качества, замораживание и хранение аллокожи производится отделом биотрансплантатов Государственной службы медицинских судебных экспертиз.
9. Консервированная аллокожа выдается по заявкам специализированных ожоговых отделений организаций здравоохранения из банка тканей отдела биотрансплантатов Г осударственной службы медицинских судебных экспертиз в стерильных герметичных пластиковых пакетах, с этикеткой на каждом пакете, с указанием номера донора, даты заготовки, толщины и площади трансплантатов.
10. Пакеты с консервированной замороженной аллокожей доставляются из отдела биотрансплантатов Государственной службы медицинских судебных экспертиз в организации здравоохранения в изотермических контейнерах не позднее одних суток до применения, хранятся в морозильных камерах бытовых холодильников.
Лечение
ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСПЛАНТАЦИИ
АУТОКОЖИ, АЛЛОКОЖИ
11. Показаниями к трансплантации аутокожи являются:
ожоги ШБ - IV степени любой площади;
раны другой этиологии: после оперативных вмешательств, травм, гнойно-воспалительных процессов, трофические язвы.
12. Показаниями к применению трансплантации аллокожи при лечении ожогов являются:
12.1. ожоги ШБ - IV степени на площади более 10% поверхности тела при невозможности одномоментной аутотрансплантации кожи в связи с обильным кровотечением во время некрэктомии или невозможности радикальной некрэктомии.
12.2. дефицит собственных донорских ресурсов кожи;
12.3. невозможность одномоментно с некрэктомией выполнить аутотрансплантацию кожи в связи с тяжестью состояния больного;
12.4. как временное покрытие между этапами трансплантации аутокожи;
12.5. при ожогах III А степени после тангенциальных некрэктомий для ускорения эпителизации ожоговых ран;
12.6. во время подготовки гранулирующих ран к аутотрансплантации кожи у больных с вялотекущим раневым процессом со сменой аллотрансплантатов на перевязках по мере необходимости.
ПОДГОТОВКА РАН К ТРАНСПЛАНТАЦИИ КОЖИ
13. Общее состояние, возраст пострадавшего, обширность поражения и локализация ожогов, наличие донорских ресурсов кожи и состояние воспринимающего ложа имеют решающее значение при установлении сроков проведение оперативного вмешательства и способа восстановления кожного покрова.
14. Трансплантация кожи должна проводиться на раны без наличия очагов некроза и гнойного отделяемого. Это достигается проведением радикальной некрэктомии и последующим лечением и подготовкой ран.
15. Предоперационное обследование пациентов проводится в соответствии с клиническим протоколом диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями (примечания в конце текста).
16. Проведение подготовки ран к трансплантации кожи - хирургической некрэктомии возможно при отсутствии противопоказаний. Противопоказаниями к проведению некрэктомии являются:
16.1. наличие признаков шока - гипотензия и тахикардия (с учетом возрастных норм артериального давления и частоты сердечных сокращений), анурия либо олигоурия, гипотермия, гемоконцентрация;
16.2. синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови в переходной и гипокоагуляционной стадиях (фибриноген менее 3 г/л или более 7 г/л, протромбин менее 70% или более 120%, тромбиновое время более 16 сек, антитромбин-Ш - менее 75%, АЧТВ более 37 сек);
16.3. тромбоцитопения менее 120х10 9 /л;
16.4. анемия менее 110 г/л.
17. Общая подготовка пациента к операции включает:
17.1. анальгезию и антибактериальную терапию при наличии показаний и в соответствии с клиническим протоколом диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями (приложение 1 к приказу М3 РБ №781 от 07.08.2009);
17.2. коррекцию анемии, гемостаза, и водно-электролитного баланса - трансфузия эритроцитной массы, свежезамороженной плазмы, криопреципитата, концентрата тромбоцитов, переливание водно-электролитных растворов в необходимом количестве до достижения следующих параметров системы крови и гемостаза:
17.3. нутритивную поддержку:
энтерально, включая расширение лечебных столов дополнительным питанием до необходимого калоража; применение, при наличии показаний, питательных смесей для ожоговых больных; использование зондового питания при невозможности обеспечения приема пищи или достижения необходимого суточного калоража естественным путем;
парентерально, при наличии показаний, с учетом возрастной потребности, под контролем гликемии и потерь азота с мочой, с использованием концентрированных растворов глюкозы, растворов аминокислот, жировых эмульсий, комбинированных препаратов для парентерального питания, витаминов и микроэлементов;
17.4. комплексную терапию, направленную на устранение тканевой гипоксии и восстановление микроциркуляции в ране и окружающих тканях, включающую, при наличии показаний, применение низко- и среднемолекулярных декстранов, дезаггрегантов (учитывая возможное негативное воздействие антитромбоцитарных препаратов), гипербарическую оксигенацию.
18. При невозможности выполнения одномоментного с некрэктомией закрытия ран путем несвободной кожной пластики или трансплантации кожи проводится подготовка гранулирующих ран до появления всех доступных для оценки критериев готовности ран к трансплантации кожи. Клиническими критериями готовности гранулирующих ран к трансплантации кожи являются:
отсутствие некротических тканей на участке раны, подготовленной к трансплантации;
отсутствие выраженной экссудации - раневое отделяемое (гнойный экссудат) только на повязке;
грануляции макроскопически равномерные, мелкозернистые (отпечаток марлевой сетки на поверхности грануляционной ткани), розовые или красные, без выраженной кровоточивости;
выраженная адгезивность гранулирующих ран (прилипание к грануляциям сухого марлевого шарика);
наличие активной краевой эпителизации.
19. В процессе подготовки гранулирующих ран к трансплантации кожи проводится местная терапия в виде:
повязочного метода ведения ран с использованием растворов антисептиков, антибактериальных мазей на водорастворимой основе, кремов сульфаниламидных производных серебра, раневых покрытий. Применение того или иного антибактериального препарата производится под контролем бактериологического исследования ран с определением качественного и количественного состава микрофлоры с антибиотикограммой;
аппаратного воздействия на рану с использованием эффекта ультразвуковой кавитации и гидрохирургических систем при необходимости под общей или регионарной анестезией.
20. Перед проведением первого этапа подготовки ран к трансплантации кожи - хирургической некрэктомии необходимо:
определить сроки и объем операции (максимально допустимую в текущий момент площадь иссечения);
выбрать метод проведения некрэктомии; прогнозировать предполагаемую кровопотерю; избрать необходимые методы гемостаза;
подготовить достаточное количество трансфузионных сред для восполнения кровопотери и коррекции гемостаза;
избрать методы закрытия образовавшихся раневых дефектов в зависимости от их локализации, площади и глубины.
Предполагаемый план операции изложить в медицинской карте стационарного больного.
21. Для предотвращения интраоперационной гипотермии пациента необходимо применение систем обогрева тела пациента и инфузионных сред.
22. Некрэктомия может сопровождатся значительной кровопотерей. При ее выполнении во второй или третьей стадиях ДВС- синдрома и при тромбоцитопении величина кровопотери может достигать критических величин и являться причиной гибели пациента интраоперационно или в раннем послеоперационном периоде. С целью уменьшения объема кровопотери необходимо:
в предоперационном периоде непосредственно перед оперативным вмешательством кроме планового рассчитанного объема инфузионной терапии дополнительно провести инфузию изотонического электролитного раствора в необходимом объеме (учитывая возрастные ограничения и состояние гемодинамики) с целью гемодилюции;
выполнять некрэктомию на конечности под жгутом;
производить инфильтрацию мягких тканей в области вмешательства 0,9% раствором хлорида натрия с добавлением эпинефрина в концентрации 1 : 200 000;
при выполнении иссечения осуществлять гемостаз аппаратными методами, не допускающими образования значительного по глубине и площади коагуляционного некроза, в связи с невозможностью последующей трансплантации кожи на вновь образовавшийся коагуляционный некроз;
после иссечения остановку капиллярного кровотечения из раны осуществлять аппликацией на источник кровотечения салфеток с эпинефрином разведенным на 0,9% растворе хлорида натрия в концентрации 1 : 100 000, гемостатических препаратов и покрытий.
23. Для восполнения кровопотери наряду с инфузией растворов электролитов и синтетических коллоидов проводится трансфузия эритроцитной массы и свежезамороженной плазмы. Объем трансфузии зависит от обширности некрэктомии и величины кровопотери. Задачей восполнения кровопотери является достижение параметров системы крови и гемостаза указанных в пункте 17.2 настоящего протокола.
ТЕХНИЧЕСКОЕ ВЫПОЛНЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАЦИИ АУТОКОЖИ
И АЛЛОКОЖИ НА РАНЫ
24. Выполнение трансплантации кожи возможно при наличии определенных условий:
25. Трансплантация аутокожи и аллокожи на раны выполняется в условиях операционной, под анестезией, метод которой определяется конкретной клинической ситуацией.
26. Для предотвращения интраоперационной гипотермии пациента необходимо применение систем обогрева тела пациента и инфузионных сред.
27. Забор аутотрансплантатов осуществляется с предварительно обработанных согласно общехирургических правил, неповрежденных или эпителизировавшихся участков кожных покровов, дерматомами с толщиной трансплантата 0,2 - 0,7 мм. Общая площадь трансплантатов должна соответствовать площади раневого дефекта подлежащего закрытию при данной операции с учетом возможностей экспансивной пластики сетчатыми трансплантатами.
28. Для уменьшения кровопотери с донорских ран при заборе трансплантатов большой площади (5 и более процентов поверхности тела) необходимо, перед срезанием кожных трансплантатов, производить инфильтрацию мягких тканей в области вмешательства 0,9% раствором хлорида натрия с добавлением эпинефрина в концентрации 1 : 200 000;
29. При аутотрансплантации на косметически и функционально важных (лицо, шея, кисти, крупные суставы, опорные поверхности стоп) областях трансплантация производится цельным неперфорированным расщепленным трансплантатом. Исключением является дефицит донорских ресурсов и тяжесть состояния пациента.
30. Донорские раны после забора аутотрансплантатов закрываются сухими асептическими повязками с целью дальнейшего ведения ран сухим полуоткрытым методом, либо повязками с антисептическими мазями или кремами, либо раневыми покрытиями, предназначенными для лечения донорских ран.
31. Размораживание аллотрансплантатов производится за 60 минут до трансплантации путем помещения пакетов на полку холодильника при температуре +4 - +8°С на 30 минут. Далее пакеты с аллотрансплантатами доставляются в операционную, вскрываются с соблюдением правил асептики. Трансплантаты извлекаются из пакетов, помещаются в стерильный сосуд и заливаются стерильным 0,9% раствором хлорида натрия комнатной температуры (+22 - +26°С) на 30 минут. При этом через 15-20 минут однократно производится замена 0,9% раствора хлорида натрия на новый раствор; размороженные аллотрансплантаты извлекаются из 0,9% раствора хлорида натрия, распластываются на стерильном столике, удаляется избыток 0,9% раствора хлорида натрия путем промокания стерильными салфетками.
32. Раны перед трансплантацией промываются растворами антисептиков, просушиваются сухими стерильными салфетками.
33. Кожные трансплантаты могут быть использованы цельными, перфорированными скальпелем для создания дренажных отверстий, сетчатыми с коэффициентом перфорации 1:1,5 - 1:2—1:3 и более (полученными при нанесении на кожный трансплантат упорядоченных отверстий с помощью аппарата для перфорации кожных трансплантатов).
34. Кожные трансплантаты свободно укладываются на подготовленные раневые поверхности, при необходимости фиксируются к краям, дну ран и между собой швами, скобами хирургического степлера.
35. Поверх трансплантатов укладываются тугие стерильные влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков и/или атравматические раневые покрытия с последующей фиксацией марлевыми и бинтовыми повязками.
36. После операции пациент доставляется в палату ожогового (хирургического или травматологического) отделения или (в случае тяжелого общего состояния пациента) в отделение реанимации.
ВЕДЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА
37. В послеоперационном периоде пациенту проводится терапия и лабораторный мониторинг в соответствии с клиническим протоколом диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями (приложение 1 к приказу М3 РБ №781 от 07.08.2009).
38. Нутритивная поддержка в послеоперационном периоде является важной составляющей лечения. Взрослый пациент должен получить не менее 50-60 ккал/кг массы тела, дети не менее 100 ккал/кг.
39. Для профилактики отторжения трансплантатов используются глюкокортикостероиды местно в виде аэрозоля или раствора нанесенного на повязки. При выполнении трансплантации кожи на площади 10% поверхности тела и более допустимо применение глюкокортикостероидов парентерально и/или энтерально в начальной дозе 1 мг/кг в сутки с последующим снижением до полной отмены.
40. При наличии показаний выполняется иммобилизация оперированного сегмента тела необходимым способом.
41. Сроки проведения первой и последующих перевязок индивидуальны и определяются совокупностью клинических и лабораторных данных о состоянии пациента и течении раневого процесса. При необходимости перевязка проводится в операционной или перевязочной под общей анестезией.
42. После аллотрансплантации кожи в процессе перевязок, по мере отторжения, трансплантаты удаляются, при необходимости проводится повторная аллотрансплантация, а при готовности ран и устранении дефицита донорских ресурсов выполняется аутотрансплантация кожи.
Примечание: Приложение 1 «Клинический протокол диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с термическими поражениями и их последствиями» к приказу Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 07.08.2009 г. №781 «Об утверждении некоторых клинических протоколов».
Приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 27.01.2011 г. №69 «О внесении дополнения в приказ Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 7 августа 2009 г. №781»
Основным принципом лечения глубоких ожогов является хирургическое восстановление целостности кожного покрова в зонах глубокого поражения. Наличие глубокого ожога является показанием к хирургическому лечению независимо от сроков получения ожоговой травмы, площади поражения, других клинических и организационных факторов. При «пограничных» ожогах хирургическое лечение используется для создания оптимальных условий для их эпителизации.
2. Профилактика нарушений и восстановление кровоснабжения тканей, прилежащих к зонам глубокого поражения.
4. Восстановление целостности кожного покрова путём хирургического пластического закрытия раневых дефектов.
6. Достижение оптимального функционального и эстетического результата, максимально возможное восстановление качества жизни пострадавшего.
*При протоколировании хирургического вмешательства в обязательном порядке указывается метод, техника выполнения, глубина иссечения, локализация и площадь иссечения и пластики в процентах поверхности тела или в квадратных сантиметрах. Хирургическое операции кодируются согласно «Номенклатуре медицинских услуг».
Хирургическая обработка ожоговой раны - иссечение ожоговых пузырей, отслоенного эпидермиса, поверхностных некротизированных тканей с помощью механической обработки (хирургическим инструментом, щеткой, марлевой салфеткой и др.)*. Цель - очищение и деконтаминация раны. Обязательным условием проведения хирургической обработки является адекватное обезболивание.
*Хирургическая обработка ожоговой раны отличается от туалета ожоговой раны, который предусматривает очищение ожоговой поверхности от загрязнения, инородных тел, отслоенного эпидермиса, экссудата и остатков перевязочных средств, вскрытие и/или удаление ожоговых пузырей с последующей обработкой раны и окружающих кожных покровов растворами детергентов и антисептиков. Туалет ожоговой раны к методам хирургического лечения не относится.
• первичную хирургическую обработку ожоговой раны (ПХО) – первая по счету обработка ожоговой раны. ПХО выполняется в кратчайшие от поступления в стационар сроки, при необходимости – на фоне противошоковой терапии.
• этапную хирургическую обработку ожоговой раны – последующие хирургические обработки ожоговой раны.
Некротомия – рассечение ожогового струпа и глубжележащих тканей (фасцио- и миотомия) до визуально жизнеспособных при глубоких циркулярных ожогах конечностей и шеи, при других глубоких поражениях, когда высок риск сдавления и ишемии формирующимися некротизированными тканями, а также при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих ее экскурсию. Цель – декомпрессия, восстановление кровоснабжения тканей, дыхательной экскурсии грудной клетки, диагностика глубины поражения. Некротомия выполняется по экстренным показаниям. Необходим тщательный контроль гемостаза с учётом возможного кровотечения в раннем послеоперационном периоде.
Хирургическая некрэктомия (ХН) - иссечение некротических тканей с использованием хирургических инструментов и оборудования (некротомы, дерматомы, электрохирургические, ультразвуковые, гидрохирургическое аппараты и т.д.). К хирургической некрэктомии также относится дермабразия, при которой удаляются только некротизированный эпидермис и поверхностный слой дермы. Цель – удаление в возможно более ранние сроки нежизнеспособных тканей как подготовка к пластическому закрытию раневого дефекта при глубоких ожогах или создание условий для эпителизации при «пограничных» поражениях.
• первичную хирургическую некрэктомию (ПХН) – выполняемую до развития в ране клинических признаков воспаления;
• этапную хирургическую некрэктомию (ЭХН) – выполняемую в несколько этапов, не на всей площади при обширных зонах глубокого поражения;
• вторичную хирургическую некрэктомию (ВХН) – выполняемую при образовании вторичных некрозов в зонах первичной или отсроченной некрэктомии.
• тангенциальное иссечение, в том числе дермабразия - послойное, «по касательной» удаление некротизированных тканей до визуально жизнеспособных;
• иссечение окаймляющим разрезом – удаление зон глубокого поражения с использованием вертикального разреза на глубину поражения по периметру раны;
• комбинированное иссечение раны – с применением тангенциального иссечения и иссечения окаймляющим разрезом.
*При различной глубине иссечения в разных зонах – указывается вся достигнутая глубина некрэктомии (иссечения) раны.
Хирургическая некрэктомия ожоговой раны, как метод активной хирургической подготовки глубоких ожоговых ран к пластическому закрытию, относится к раннему хирургическому лечению глубоких ожогов. При этом пластическое закрытие раневых дефектов осуществляется сразу, либо в ближайшее время после ранней хирургической подготовки ожоговой раны, но в более короткие сроки, чем при подготовке гранулирующей раны к кожной пластике.
Раннее хирургическое лечение ожоговой травмы является приоритетным, снижает летальность тяжелообожженных, существенно сокращает сроки лечения, позволяет достичь оптимальных функциональных и эстетических результатов лечения и улучшает качество жизни пострадавших от ожогов (уровень доказательств А). Проведение раннего хирургического лечения отвечает современным стандартам лечения и предъявляет высокие требования к организационному, кадровому, материально-техническому и технологическому обеспечению отделения/центра, где проводится лечение пострадавших с ожогами.
Ампутация или дезартикуляция пораженной конечности или ее сегмента - частный вид хирургической некрэктомии, отличающийся техникой ее выполнения.
Хирургическое очищение ожоговой раны – одновременное или этапное инструментальное удаление ожогового струпа, некротических тканей по мере их самостоятельного отторжения или после химического, в том числе ферментативного очищения (некролиза) с последующей подготовкой гранулирующих ран к кожной пластике. Используется при невозможности выполнения первичной (отсроченной) хирургической некрэктомии, связанной с состоянием больного, его отказом от оперативного вмешательства, отсутствием надлежащего организационного, кадрового и материально-технического обеспечения раннего хирургического лечения.
Иссечение грануляций – удаление «незрелых» и патологически изменённых грануляций с использованием хирургических инструментов и оборудования. Цель - подготовка раневой поверхности к пластическому закрытию.
Пластическое закрытие раневого дефекта – хирургическое восстановление анатомической целостности поврежденных кожных покровов и глубжележащих тканей в зонах глубокого ожогового поражения.
a) Местными тканями с дополнительными разрезами или без них, в том числе методом дозированного тканевого растяжения (дермотензии). Дермотензия подразделяется на острую и хроническую, в том числе с использованием экспандеров.
b) Перемещенным лоскутом (островковым, плоским или трубчатым) на постоянной или временной питающей ножке:
• кожно-мышечным, в том числе с костным фрагментом.
Кожная пластика может выполняться сразу после хирургической подготовки ожоговой раны (одновременная кожная пластика) либо отсрочено (отсроченная кожная пластика) при неуверенности в радикальности хирургической подготовки, дефиците донорских ресурсов, тяжести состояния пациента не позволяющих расширять объём оперативного вмешательства.
Кожная пластика на гранулирующую рану выполняется по её готовности как воспринимающего ложа для кожного трансплантата (яркие, мелкозернистые грануляции, со скудным раневым отделяемым и оптимальными сроками подготовки).
Основным методом восстановления анатомической целостности кожного покрова при глубоких ожогах является аутодермопластика (АДП) расщепленными аутодермотрансплантатами с использованием дерматома. Оптимальная толщина расщепленного аутодермотрансплантата - 0,2-0,4 мм.
В первую очередь кожная пластика выполняется в функционально и эстетически важных зонах (лицо, кисти, суставы, шея). Наиболее благоприятные функциональные и эстетические результаты обеспечивает пересадка неперфорированных расщепленных кожных трансплантатов. Свободные аутодермотрансплантаты необходимо располагать на ранах поперёк оси оперируемой зоны.
При ограниченных глубоких ожогах, с том числе в функциональных и эстетически важных зонах особых локализаций (голова, лицо, кисти, половые органы, область шеи и крупных суставов), а также при обнажении глубоких структур (суставы, сосуды, нервные стволы, кости, сухожилия) обосновано использование в ранние сроки методов реконструктивно-пластической хирургии - пластика дефекта местными тканями, в том числе с помощью дерматензии, полнослойными аутодермотрансплантатами, сложносоставными аутотрансплантатами на микрососудистых анастомозах или лоскутами на постоянной или временной питающей ножке. Донорский дефект после забора таких трансплантатов и лоскутов должен быть закрыт путем пластики местными тканями или пересадкой расщепленных аутодермотрансплантатов.
При обширных глубоких ожогах при дефиците донорских ресурсов используются следующие методы и технические приёмы пластического закрытия раневых дефектов:
• Расщепленный перфорированный аутодермотрансплантат – упорядоченное нанесение на кожный трансплантат насечек с помощью специального оборудования (перфоратора) с целью увеличения площади трансплантата. Расщепленные перфорированные аутодермотрансплантаты на функционально и эстетически важных зонах могут использоваться только при критическом дефиците донорских ресурсов.
• Повторное использование эпителизированных донорских участков для взятия расщепленных аутодермотрансплантатов.
• Биотехнологические методы лечения с применением клеток кожи человека (трансплантация культивированных и некультивированных кератиноцитов и/или фибробластов), биологических (ксенопластика) или биосинтетических раневых покрытий отдельно или в комбинации с аутодермопластикой.
1. Оптимальные сроки начала раннего хирургического лечения тяжелообожженных – 2-4 сутки после получения ожоговой травмы сразу по купировании ожогового шока, на фоне продолжающейся интенсивной терапии.
2. Оптимальные сроки раннего хирургического лечения ограниченных по площади глубоких ожогов – 1-е сутки от поступления больного.
3. При невозможности одноэтапного иссечения струпа, целью раннего хирургического лечения является полное удаление нежизнеспособных тканей в течение 10-14 дней после травмы.
4. При планировании хирургической некрэктомии (иссечения) учитываются особенности техники выполнения оперативного вмешательства:
• тангенциальное иссечение – имеет преимущества по времени выполнения, сохранности неповреждённой ткани, лучшим функциональным и эстетическим результатом, но сопровождается значительной кровопотерей, трудностями гемостаза и объективной оценки радикальности иссечения;
• иссечение окаймляющим разрезом – обеспечивает большую радикальность, меньшую и контролируемую кровопотерю, более надёжный гемостаз, но значительно увеличивает продолжительность вмешательства, ведет к потере части жизнеспособной ткани, ухудшает функциональный и эстетический результат.
5. Хирургическая некрэктомия с одновременным пластическим закрытием послеоперационного дефекта – метод выбора при раннем хирургическом лечении глубоких ожогов.
6. При обширных глубоких ожогах площадь хирургической некрэктомии за один этап следует планировать, исходя из 1/3 площади глубокого поражения.
7. Основным способом оценки жизнеспособности тканей при раннем хирургическом лечении является визуальная оценка.
8. При неуверенности оперирующего хирурга в радикальности некрэктомии (иссечения) – кожная пластика выполняется отсрочено на 2-3 дня.
9. Для временного закрытия раневого дефекта после некрэктомии (иссечения) используются ксенотрансплантаты и другие раневые покрытия, обеспечивающие антибактериальный эффект и создание оптимальной раневой среды.
10. Отсутствие репаративных процессов в ожоговой ране при «пограничных» поражениях в течение 10 дней является показанием для решения вопроса о применении методов хирургического лечения.
12. Длительной консервативной подготовке гранулирующей раны следует предпочесть радикальное иссечение патологических грануляций с выполнением одномоментной кожной пластики.
13. При планировании и осуществлении хирургического лечения у пострадавших с ожогами необходимо обеспечить:
• снижение высокого («критического») уровня микробной обсемененности ран перед их пластическим закрытием;
14. Местное лечение ран на этапе подготовки к пластическому закрытию включает: частые (ежедневные) перевязки с этапными хирургическими обработками, использование эффективных раневых повязок, адекватной местной антимикробной терапии, а также дополнительных физических методов местного воздействия (гидротерапия, вакуум-терапия, ультразвуковая и гидрохирургическая обработки ран).
15. Хирургическое лечение глубоких ожогов требует обеспечения необходимыми трансфузионными средами (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь и плазма).
16. Расчетный объём кровопотери при выполнении хирургической некрэктомии (иссечения) составляет в среднем 0,5-1,0 мл с 1 см2 иссекаемой поверхности.
17. Кровопотерю при хирургической некрэктомии (иссечении) на площади 5% поверхности тела и более рекомендуется восполнять трансфузией эритроцитарной массы (эритроцитарной взвеси) и плазмы крови в соотношении 1:1 в объеме кровопотери.
• использование гемостатических повязок, в том числе с раствором адреналина (1:500000) на иссеченную поверхность;
19. Все хирургические манипуляции у пострадавших с ожогами производятся под общим обезболиванием, а по показаниям - используются другие виды анестезии.
20. При наличии показаний ведение раннего послеоперационного периода следует осуществлять в отделении анестезиологии-реанимации.
Хирургическое лечение обожженных, в том числе активное использование методов раннего хирургического лечения, должно проводиться в ожоговых отделениях/центрах в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «хирургия (комбустиология), включая обеспечение:
• достаточным количеством хирургических бригад, имеющих подготовку по комбустиологии в системе последипломного образования и опыт работы;
• необходимым количеством операционных для ежедневной работы и экстренной операционной, работающей в круглосуточном режиме;
• достаточным количеством сестринского и вспомогательного персонала, прошедшего подготовку по комбустиологии, в том числе для обеспечения ранней реабилитации ожоговых больных;
Читайте также: