Заушный лимфаденит при вич

Обновлено: 28.04.2024

Какие выделяют стадии ВИЧ-инфекции? С какими клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции встречается врач общей практики?

Первое время в большинстве случаев СПИД выявлялся среди гомо- и бисексуалов, и проблема эпидемии ВИЧ-инфекции для обывателей была чем-то экзотическим. На самом деле ВИЧ-инфекция не ограничивается определенными группами населения, а поражает без разбора людей любой расы, пола, возраста, положения в обществе, образа жизни или сексуальной ориентации. Распространению инфекции способствуют быстро развивающийся в нашей стране международный туризм, лояльное отношение к беспорядочным сексуальным связям, проституции; а также социально-экономические проблемы. Усугубляет ситуацию образование резистентных к химиотерапии штаммов возбудителей.

К 2000 году ВОЗ предполагает увеличение числа ВИЧ-инфицированных во всем мире до 40 млн. человек.

Трудно переоценить серьезность возникающих личностных, морально-психологических и социальных последствий инфицирования ВИЧ. Люди, которым диагностирована ВИЧ-инфекция, как правило, очень молоды и поэтому не готовы к этой тяжелой болезни с весьма мрачным прогнозом.

ВИЧ-инфекция приводит к колоссальным экономическим затратам, связанным с диагностикой и лечением больных, их реабилитацией, временной утратой трудоспособности, мерами профилактики. В этой связи мы полагаем, что реальной помощи следует ждать от врачей лечебно-диагностических учреждений, первыми сталкивающихся с конкретными проблемами здоровья населения. От их компетентности и осведомленности будет зависеть уровень лечебной и профилактической помощи, а значит, и приемлемое качество жизни больных.

ВИЧ-инфекция относится к группе медленных инфекций. ВИЧ обнаружен во всех биологических средах и тканях организма человека. Клетки, имеющие на своей поверхности антиген CD4 + (, являются клетками-мишенями для ВИЧ. Главным образом это Т-хелперы. Моноциты, их тканевые формы — макрофаги, клетки Лангерганса, фолликулярные клетки лимфатических узлов, клетки микроглии, альвеолярные макрофаги легких тоже имеют CD4 + антиген. В отличие от CD4 + Т-лимфоцитов, моноциты и макрофаги рефрактерны к цитопатическому действию ВИЧ, но обеспечивают его диссеминацию. Решающее значение для прогноза характера и тяжести течения ВИЧ-инфекции в настоящее время имеют концентрация CD4+ Т-лимфоцитов и «вирусная нагрузка» — определение количества копий РНК ВИЧ в 1 мл плазмы крови методом полимеразной цепной реакции. В то время как число CD4 + клеток падает и иммунный ответ ослабевает, вирусная нагрузка растет. Высокая вирусная нагрузка всегда свидетельствует о прогрессии заболевания. Однако в настоящее время предсказать момент возникновения после заражения различных клинических проявлений ВИЧ-инфекции у конкретного больного не представляется возможным.

Весьма частым проявлением инфицирования ВИЧ являются различные поражения ЛОР-органов. Они возникают практически при всех клинических формах заболевания и имеют очень важное диагностическое и прогностическое значение. Поскольку, на наш взгляд, большинству пациентов впервые приходится обращаться за медицинской помощью в лечебно-диагностическое учреждение по месту жительства на II стадии (по клинической классификации ВИЧ-инфекции, предложенной В. И. Покровским (в 1989 году) — стадии первичных проявлений ВИЧ-инфекции, на ней мы остановимся подробнее.

Более чем у половины инфицированных ВИЧ после

I стадии ВИЧ-инфекции, или стадии инкубации, которая продолжается примерно один месяц, на 6—8 неделе развивается II стадия — стадия первичных признаков ВИЧ-инфекции (А — острая лихорадочная фаза; Б — бессимптомная фаза; В — персистирующая генерализованная лимфаденопатия). Ниже перечислены ее возможные проявления.

1. Стадия IIА. Мононуклеозоподобный синдром (наиболее часто); гриппоподобный синдром; полиаденопатия; поражение нижних отделов респираторного тракта; гастроэнтерит; серозный менингит; энцефалопатия; миелопатия; нефропатия; тромбоцитопеническая пурпура.

Мононуклеозоподобный синдром

Гриппоподобный синдром

Возможно внезапное начало.
Озноб, высокая лихорадка.
Симптомы интоксикации: головная боль, миалгии, артралгии, анорексия, недомогание, потливость.
Может быть полиаденопатия, спленомегалия.
Может быть краснухо- или кореподобная сыпь.
Экссудативный фарингит.

Возможно волнообразное течение гриппоподобного синдрома, напоминающее аденовирусную инфекцию. Слизистая оболочка глотки умеренно диффузно гиперемирована, пастозна, миндалины I-II ст., гиперемированы, сосуды задней стенки глотки инъецированы. При наличии у больных экзантемы возможно развитие энантемы на слизистой оболочке твердого и мягкого неба.

Полиаденопатия

Постепенное, редко острое начало.
Субфебрильная, редко фебрильная лихорадка.
Слабость.
Утомляемость.
Снижение работоспособности.
Познабливание.
Повышенная потливость.
Постепенное увеличение поверхностных лимфатических узлов сначала затылочной и заднешейной групп, затем поднижнечелюстных, подмышечных, паховых.

При пальпации лимфатические узлы мягкие, тестообразной консистенции, до 3 см в диаметре, безболезненны, не спаяны друг с другом, кожа над ними не изменена. Полиаденопатия продолжается до четырех недель, возможна трансформация в персистирующую генерализованную лимфоаденопатию.

При развитии признаков тромбоцитопенической пурпуры имеет место повышенная кровоточивость в виде повторных или рецидивирующих носовых кровотечений. Возможно развитие экхимозов, гематом при незначительных травмах.

При острой лихорадочной фазе ВИЧ-инфекции могут возникать вирусные поражения кожных покровов лица и шеи — герпетическая инфекция, контагиозный моллюск.

2. Стадия IIБ. Бессимптомная фаза — бессимптомное вирусоносительство.

Выделяют состояние первичной латенции (когда изначально отсутствуют какие-либо симптомы ВИЧ-инфекции) и вторичную латенцию, которая формируется после острой ВИЧ-инфекции. Продолжительность этой фазы достигает десяти и более лет. При ВИЧ-инфекции с асимптомным течением почти у половины ВИЧ-инфицированных имеет место демиелинизирующий процесс в ЦНС, который, по-видимому, является причиной развития перцептивной сенсоневральной тугоухости и субклинических форм патологии вестибулярного анализатора. Учитывая возможность развития на этой стадии у части пациентов транзиторной тромбоцитопении и редких случаев тромбоцитопенической пурпуры, нельзя исключить геморрагических осложнений при проведении хирургического лечения.

3. Стадия IIВ. Персистирующая генерализованная лимфоаденопатия (ПГЛП).

ПГЛП проявляется увеличением лимфатических узлов, сопровождается лихорадкой, иногда высокой — до 39оC и более, с ознобами, проливными ночными потами, хотя у части больных может протекать бессимптомно. Периферические лимфатические узлы обычно определяются в двух-трех регионарных зонах (шейные, больше — заднешейные, подмышечные и др.). Стадия ПГЛП непосредственно переходит в терминальную стадию или сопровождается так называемым СПИД-ассоциируемым комплексом, протекающим на фоне умеренного иммунодефицита.

Диагностика ВИЧ-инфекции на стадии первичных проявлений имеет принципиально важное значение, т. к. этот период наиболее оптимален для начала специфической антиретровирусной терапии и дает возможность успешного проведения долгосрочного мониторинга развития болезни. В этой связи знание особенностей течения ВИЧ-инфекции на разных стадиях, клиническая настороженность относительно этого заболевания специалистов узкого профиля, в том числе и оториноларингологов, окажет своевременную помощь больным, облегчит страдания и как можно дольше сохранит им приемлемое качество жизни.

Литература

1. Махлайчук П. Н. Два наблюдения СПИДа в ЛОР-практике // Журн. ушных, носовых и горловых болезней. 1992. № 2. С. 86—87.
2. Новиков П. Л. и др. ВИЧ-инфекция. Минск: Выш. школа, 1989, с. 238.
3. Покровский В. И., Покровский В. В. СПИД. М.: Медицина, 1988, с. 292.
4. Широкобоков В. П. и др. СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита. К.: Б. и. 1988. С. 162.
5. Лечение кандидоза полости рта у пациентов, инфицированных ВИЧ // ТОП-Медицина. 1996. № 3 (5). С. 14.
6. Никитин К. А., Чайка Н. А. СПИД в оториноларингологической практике // Вест. оториноларингологии. 1991. № 2. С. 44—48.
7. Харченко О. И., Покровский В. В. Состояние полости рта у лиц, инфицированных вирусом иммунодефицита человека // Стоматология. 1989. Т. 68, № 5. С. 25—28.
8. Каламкарян А. А., Акимов В. Г., Казанцева И. А. Саркома Капоши. Новосибирск, 1986. С. 112.
9. Клинические критерии диагностики случаев СПИД // Бюл. ВОЗ. 1986. Т. 64, № 1. С. 24—25.
10. Белозеров Е. С., Змушко Е. И. Этиология и эпидемиология ВИЧ-инфекции. СПб.: ВМедА. 1999. С. 12.
11. Лысенко А. Я., Турьянов М. Х., Лавдовская М. В., Подольский В. М. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. М.: ТОО «Рарогъ». 1996. С. 624.
12. Потекаев Н. С., Потекаев С. Н., Покровский В. В. и др. Сифилитический энцефалит и сифилитический гепатит у больного ВИЧ-инфекцией // Вест. дерматовенерологии. 1999. № 2. С. 69—70.
13. Хаитов Р. М., Игнатьева Т. А. СПИД. М. 1992. С. 352.
14. Юрин О. Г., Кравченко А. В. Критерии для постановки диагноза СПИДа // Мед. помощь, 1993. № 5. С. 31—32.
15. Покровский В. В. Эпидемиология и профилактика ВИЧ-инфекции и СПИД. М.: Медицина, 1996. С. 248.
16. Лысенко А. Я., Лавдовская М. В. СПИД-ассоциируемые инфекции и инвазии. М.: МЕДИКАС. 1992. С. 327.
17. Rossi R. M., Wanke C., Federman M. Microsporidian sinusitis in patients with the acquired immunodeficiency syndrome // Laryngoscope, 1996. № 106 (8): 7966-71.
18. Marks S. C., Upadhyay S., Crane L Cytomegalovirus sinusitis. A new manifestation of AIDS // Arch. Otolaryngol. Head. Neck. Surg., 1996. № 122 (7): 789-91.
19. Stuck M., Ha chler I., Luthly R., Ruef C. Sinusitis bei HIV-Infektion // Dtsch. Med. Wochenschr., 1994. № 119 (51-52): 1759-65.

Инкубационный период ВИЧ-инфекции может достигать до 6 недель и более.

Ретровирус (вирус иммунодефицита человека) медленно размножается в организме человека, не провоцируя клинической картины.

На этом этапе больной уже является инфекционно-опасным.

Но присутствие вирусных частиц обнаружить при помощи лабораторных анализов еще невозможно.

Практически всегда единственным признаком присутствия в организме патогенного агента является увеличение лимфатических узлов.

Для ретровируса характерно увеличение сразу нескольких групп.

Увеличение лимфоузлов происходит постепенно, на начальной стадии это можно заметить в ходе пальпации.

По мере прогрессирования вирусной инфекции к росту лимфатических узлов присоединяется боль, ухудшение общего состояния больного и другие симптомы иммунодефицита.

Что собой представляют узлы лимфатической системы?

Лимфатические узлы (периферические органы) расположены почти во всех частях тела.

Они имеют близкую анатомическую связь с локальными лимфатическими сосудами.

Узлы являются своего рода защитным барьером.

Они заполнены лейкоцитами, которые ведут борьбу с инфекционными микроорганизмами, проникающими в лимфатические сосуды.

Чаще всего воспаляются узлы в области шеи (за ушами, под нижней челюстью, около сонных артерий), подмышками, надключичными областями, в паху.

Почему при ВИЧ наблюдается увеличение узлов (лимфаденопатия)?

Инфекция является наиболее распространенной причиной увеличения лимфатических узлов.

Поражение вызвано пролиферацией лейкоцитов из-за контакта с патогенными агентами.

Отек узлов может наблюдаться через несколько недель после заражения.

Или позже, в зависимости от состояния иммунной системы пациента.

Лимфаденопатия может наблюдаться при наличии практически любых инфекционных, вирусных, бактериальных, грибковых и паразитарных патологиях.

По этой причине наличие подобного симптома не может говорить о заражении ретровирусом.

Но данное явление должно стать поводом для посещения врача и прохождения необходимых медицинских анализов.

Воспаление лимфоузлов при ВИЧ

Воспалительная реакция в узлах лимфатической системы наблюдается на всех этапах развития инфекционного процесса.

В некоторых случаях увеличение можно заметить только при пальпации.

В других наблюдается внушительный отек в виде шишки до 5 см и более.

Как правило, появление шишек у больного отмечается сразу в нескольких местах, чаще на шее и в подмышечной области.

При протекающем отеке узлов более 8 недель, назначается лабораторное исследование крови на антитела к ВИЧ.

О наличии воспаления лимфоузлов следует говорить в случае присутствия болевого синдрома при ощупывании.

Вирус иммунодефицита человека подвергает организм значительной нагрузке.

Как следствие, кроме ВИЧ-инфекции присоединяются другие патологии бактериальной природы.

С чем и связано развитие у больного воспаления лимфоузлов.

Какие узлы лимфосистемы подвержены воспалению при ретровирусе?

Какие именно периферические органы будут подвержены воспалительному процессу, как быстро они будут увеличиваться и через сколько времени достигнут максимальных размеров?

Это зависит от состояния иммунной системы больного и ее способности сопротивляться инфекционным агентам.

При нарушении функционирования иммунитета, его ослаблении, лимфаденопатия может быть диагностирована на начальном этапе заболевания.

В ряде случаев наблюдается незначительная отечность, выявить которую возможно только при детальном осмотре с пальпацией.

В других вариантах, увеличение достигает внушительных размеров.

Сопровождается скоплением гнойного экссудата, который можно устранить путем оперативного вмешательства.

Отзывы больных относительно изменения узлов лимфосистемы неоднозначные.

Некоторые отмечают отсутствие подобного симптома на протяжении длительного времени.

Другие замечали увеличение лимфоузлов спустя несколько недель после предположительного заражения.

Как говорилось выше, ключевую роль играет состояние иммунитета и его способность реагировать на патогенные микроорганизмы.

Для ВИЧ-инфекции характерно воспаление узлов следующих групп:

заушных, околоушных
подчелюстных, шейных
нижнечелюстных, затылочных
надключичных, локтевых

При отсутствии патологического процесса узлы практически не будут прощупываться.

В случае воспаления наблюдается изменение их структуры, они становятся плотными, но эластичными.

При протекающем ВИЧ-заболевании чаще отмечается увеличение узлов до 2 см, их болезненность, присутствует гиперемия кожных покровов.

Лимфаденопатия, при которой наблюдается увеличение периферических органов до 4-5 и более см, характерна для инфекции на поздних этапах — асимптоматической и на стадии СПИДа.

У женщин в период беременности и после родов практически всегда наблюдается увеличение лимфоузлов всех групп.

Диагностируется генерализованная лимфоаденопатия.

В случае увеличения узлов только в паховой зоне, скорее всего, речь идет об ИППП.

О том какие анализы
сдавать на ВИЧ
рассказывает подполковник
медицинской службы, врач
Ленкин Сергей Геннадьевич

Содержание данной статьи проверено и подтверждено на соответствие медицинским
стандартам врачем дерматовенерологом, урологом, к.м.н.

Ленкиным Сергеем Геннадьевичем

Наименование	Срок	Цена
Прием венеролога	900.00 руб.
ВИЧ (антитела и антигены)	1 д.	450.00 руб.
ДНК ВИЧ (кровь)	5 д.	3450.00 руб.

Туберкулез лимфоузлов при ВИЧ

Туберкулез — инфекционное заболевание, вызванное бактерией Mycobacterium tuberculosis.

Второе название — бацилла Коха (в честь ее первооткрывателя).

Для данного микроорганизма характерно медленное размножение и повышенная устойчивость к окрашиванию микробиологическими красителями.

Кроме того, Mycobacterium tuberculosis резистентна к иммунной системе, что является основной проблемой в терапии заболевания.

Бацилла Коха локализуется вне клеток.

За счет чего ткани некоторое время не подвергаются патологическим изменениям.

В медицинской практике данное явление носит название «латентный микробизм».

Постепенно патоген tuberculosis попадает в регионарные узлы лимфатической системы, распространяясь по всему организму.

Так как ВИЧ сопровождается значительным ослаблением иммунной системы, пациенты данной категории особо подвержены туберкулезу.

На начальной стадии туберкулез лимфоузлов сложно дифференцировать от лимфоденопатии.

Поскольку увеличение узлов незначительное и при пальпации не отмечается болезненность.

Характерными симптомами патологии являются:

После появления вышеописанной клинической картины отмечается усиленный рост узлов лимфатической системы.

Вскоре они напоминают гроздья наростов.

При ощупывании пациент жалуется на выраженный болевой синдром.

Для постановки точного диагноза проводится исследование мокроты и биопсия патологически измененного узла.

Заразен или нет туберкулезный лимфаденит?

Заболевание является следствием проникновения в организм M. Tuberculosis.

Это патогенный микроорганизм, передающийся чаще воздушно-капельным путем.

Туберкулезный лимфаденит является заразным заболеваниям.

Следует избегать инфицированных пациентов и тесного с ними контакта.

Перспективы терапевтического воздействия

При диагностировании воспаления узлов на фоне туберкулезной инфекции, тактика терапии будет основываться с учетом стадийности патологии, сопутствующих заболеваний и состояния иммунной системы.

Назначаются противобактериальные средства широкого спектра действия, активные по отношению к микобактериям туберкулеза: Бенемецин, Рифадин, Изониазид.

Дополнительно назначаются препараты нестероидного ряда с противовоспалительным эффектом: Нимесил, Нимесулид.

Также НПВС могут использоваться в качестве средств, купирующих выраженный болевой синдром.

При туберкулезной лимфаденопатии длительность медикаментозного лечения не редко достигает 12 и более месяцев.

Требуется комплексное воздействие различными группами лекарственных средств.

Включая препараты, направленные на борьбу с ВИЧ.

На сегодняшний день современная терапия ВИЧ-инфекции делает определенные успехи.

Существует множество противовирусных препаратов, которые направлены на предотвращение распространения вируса.

Успешное лечение сопровождается уменьшением вирусных частиц с последующим увеличением CD4-Т-лимфоцитов.

В 2018 году в США одобрен медикамент под торговым названием Trogarzo или Ибализумаб (в России) для терапии больных с диагностированным мультирезистентным ВИЧ-1.

Согласно клиническим исследованиям, в течение 6 месяцев приема Ибализумаба, вирусная нагрузка у пациентов снизилась на 43%.

В исследовании участвовали пациенты, ранее прошедшие терапию 5 и более противовирусными медикаментами.

При достижении болезни терминальной стадии — СПИДа, и отсутствии адекватной реакции организма на противовирусную терапию, единственно возможное лечение заключается в контроле и своевременном подавлении рецидивирующих инфекций.

Кроме того, у пациентов с диагнозом СПИД высокий риск развития некоторых видов злокачественных образований.

В большинстве случаев, это ангиосаркома Капоши.

Саркома Капоши возникает из клеток лимфатических сосудов.

Причиной является заражение некоторыми подгруппами вирусов герпеса, что характерно для пациентов с сильным иммунодефицитом.

Вирусные частицы атакуют и повреждают клетки, вызывающие злокачественные изменения и развитие опухоли.

Тесная взаимосвязь между ВИЧ и присутствием герпеса проявляется в том, что оба вируса передаются половым путем.

Помимо СПИДа, саркома Капоши может развиваться у лиц, злоупотребляющих наркотиками.

Также у больных во время длительной иммуносупрессивной терапии.

Лечение женщин в период беременности подразумевает интенсивное использование противовирусных средств для минимизации рисков рождения ВИЧ-положительного ребенка.

Лимфоузлы при ВИЧ инфекции. Посттрансплантационные нарушения оттока.

Эти лимфопролиферативные заболевания следует относить к лимфомам из-за их схожести. Однако в диагнозе следует указывать ПТЛН, поскольку они могут регрессировать вслед за снижением иммуносупрессии. Большинство случаев являются В-круп[ноклеточными лимфомами; менее часто — лимфомой Беркитта.

Как уже сообщалось, злокачественные лимфомы или похожие на лимфомы пролиферативные заболевания развиваются у относительно небольшого числа больных, получающих в течение длительного времени метотрексат но поводу аутоиммунных заболеваний (ревматоидный артрит, псориаз, дер-мачомиозит).

Из них наиболее часто встречается диффузная крупноклеточная В-лимфома и почти треть составляют лимфома Ходжкина или поражения по типу Ходжкина (Kamel и соавт., 1996; Jalfe и соавт., 2001). Однако изучение развивающихся при отмене метотрексата изменений показало, что в некоторых случаях развитие лимфомы с иммуно-депрессантами не связано.

Лимфома Ходжкина занимает особое место среди злокачественных лимфом. Томас Ходжкин, патологоанатом и куратор музея Guy's Hospital (назначен в 1826 г.), выявил у 6 пациентов своеобразное поражение лимфатических узлов и селезенки; подобный случаи был описан его другом Робертом Карс-велом, первым профессором патологии клиники университетского колледжа во Франции.

Подробное описание этих случаев Ходжкин представил в двух кекциях, прочитанных им на заседании медицинского хирургического общества в 1832 г. Впоследствие они рыли опубликованы в сборнике трудов этого общества под названием «О некоторых патологических проявлениях в абсорбирующих железах и селезенке».

Возможно, этот труд канул бы в небытие, если бы не сэр Сэмуэль Уилкс. выдающийся врач Guy's Hospital, описавший подобные случаи в период 1856—1877 гг. С учетом прецедента доктора Ходжкина он назвал их болезнью Ходжкина.

В 1926 г. американский патолог Герберт Фокс исследовал ткань в грех из шести описанных Ходжкиным случаев. Гистологическое исследование показало, что по описанию два соответствуют болезни Ходжкина и один — неходжкинской лимфоме (NHL). Удивительно, что на основе единичных пионерских исследований все злокачественные лимфомы классифицируются на ходжкинские и неходжкинские даже в начале XXI века!

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Доброкачественное лимфоэпителиальное поражение (ДЛП) при ВИЧ

2. Синонимы:
• ВИЧ-ассоциированные кисты околоушных желез:
о Единственным проявлением ВИЧ может оказаться наличие антител:
- Развернутая картина СПИД отмечается не у всех пациентов
- Термина «ВИЧ-ассоциированные кисты околоушных желез» лучше избегать

3. Определения:
• Множественные смешанные кистозные и солидные образования в околоушных железах на фоне ВИЧ-инфекции:
о Стойкая генерализованная лимфаденопатия околоушных узлов: солидные образования в околоушной железе
о Доброкачественные лимфоэпителиальные образования (ДЛО): одновременное наличие солидных и кистозных образований
о Доброкачественные лимфоэпителиальные кисты: кистозные образования

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Множественные кистозные и солидные образования в обеих околоушных железах на фоне увеличения небных миндалин и реактивной шейной лимфаденопатии
• Локализация:
о В толще железы
о Редко обнаруживают в поднижнечелюстных или подъязычной железах:
- Только в околоушной железе имеется собственная лимфоидная ткань
• Размер:
о Вариабелен: обычно несколько миллиметров, встречаются образования вплоть до 3,5 см
• Морфология:
о Кисты округлые, с четкими контурами
о Солидные образования в толще железы могут иметь нечеткие контуры
о Двусторонее увеличение околоушных желез
о Зачастую выявляется очень много мелких новообразований

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция. В обеих околоушных железах визуализируются солидные образования с четкими контурами. И хотя метастазы и лимфома могут выглядеть точно так же, гипертрофия небных миндалин позволяет заподозрить лимфоэпителиальное поражение или хроническую лимфаденопатию околоушных лимфоузлов при ВИЧ.
(Справа) КТ с КУ, единичная киста в левой околоушной железе, разделенная внутренней перегородкой. И хотя при доброкачественном лимфоэпителиальном поражении обычно обнаруживается сразу несколько образований, иногда они могут быть и единичными. В такой ситуации может быть выставлен неверный диагноз - киста первой жаберной щели.

2. КТ при лимфоэпителиальном поражении околоушной железы при ВИЧ:
• КТ без КУ
о Множественные двусторонние кистозные и солидные образования с четкими контурами, расположенные в толще увеличенных околоушных желез
• КТ с КУ
о Двустороннее увеличение обеих околоушных желез с увеличением их плотности
о Периферическое кольцо накопление контраста у кист, неоднородное накопление контраста у солидных образований
о При КТ с контрастированием нужно попытаться обнаружить другие признаки ВИЧ-инфекции:
- Реактивная шейная лимфаденопатия
- Гипертрофия небных, глоточной, язычной миндалин

3. МРТ при лимфоэпителиальном поражении околоушной железы при ВИЧ:
• Т1ВИ:
о Кисты с сигналом низкой интенсивности
о Солидные образования с неоднородным сигналом различной интенсивности:
- Собственная жировая клетчатка околоушных желез обеспечивает хорошую контрастность изображения
• Т2ВИ:
о Округлые или овальные образования с четкими контурами и гиперинтенсивным сигналом в обеих околоушных железах о Двусторонняя шейная лимфаденопатия, гиперинтенсивный сигнал
о Увеличение лимфоидной ткани кольца Вальдейера, сигнал высокой интенсивности
• STIR:
о Улучшает визуализацию образований
• Т1ВИ с КУ:
о Тонкое кольцо накопления контраста вокруг кист, для солидных образований характерен неоднородный сигнал различной интенсивности:
- В кистах имеются пристеночные узелки (увеличенные лимфоидные фолликулы)
о Из-за наличия окружающей жировой клетчатки на Т1 ВИ с контрастированием солидные образования могут быть видны хуже, чем на Т1 ВИ без контраста

4. УЗИ при лимфоэпителиальном поражении околоушной железы при ВИЧ:
• Находки могут варьировать от простых кист до смешанных новообразований с преобладанием солидного компонента:
о Кисты не являются полностью анэхогенными, внутри них могут находиться кровоснабжаемые перегородки
о Солидные образования могут напоминать опухоль околоушной железы

5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о При КТ шеи с контрастированием лучше всего визуализируются двусторонние кистозные и солидные образования в околоушных железах, увеличенные небные миндалины и шейные лимфоузлы

(Слева) КТ с КУ, аксиальная проекция у пациента с объемным образованием шеи слева. Плотность обеих околоушных желез увеличена, в правой железе определяется многокамерная киста, в левой - смешанное кистозно-солидное образование.
(Справа) КТ с КУ, аксиальная проекция, этот же пациент. Определяется единичный увеличенный околоушной узел слева и гипертрофия небных миндалин. По результатам КТ пациенту было рекомендовано обследование на ВИЧ, результат оказался положительным.

в) Дифференциальная диагностика лимфоэпителиального поражения околоушной железы при ВИЧ:

1. Киста первой жаберной щели:
• Клиническая картина: одностороннее образование в области околоушной железы, которое периодически воспаляется
• Лучевая диагностика: одностороннее округлое кистозное образование в околоушной области

2. Поражение околоушной железы при синдроме Шегрена:
• Клиническая картина: пожилые пациентки с сикка-синдромом (сухость глаз, полости рта и кожи) и ревматоидными заболеваниями
• Лучевая диагностика: картина может быть идентична лимфоэпителиальному поражению при ВИЧ

3. Саркоидоз околоушной железы:
• Клиническая картина: встречается крайне редко
• Лучевая диагностика: поражение шейных и медиастинальных лимфоузлов:
о Картина может быть идентична лимфоэпителиальному поражению при ВИЧ

4. Опухоль Вартина:
• Клиническая картина: одиночные или множественные образования в околоушной железе
• Лучевая диагностика:
о Солидное или смешанное кистозно-солидное образование с узелковыми стенками
о В 20% встречаются множественные опухоли, но их число невелико
о Гипертрофия небных миндалин и шейная лимфаденопатия отсутствуют

5. Неходжкинская лимфома околоушных лимфоузлов:
• Клиническая картина: обычно на момент обращения уже имеется развернутая картина неходжкинской лимфомы
• Лучевая диагностика: солидные образования в обеих околоушных железах

6. Метастазы в околоушных лимфоузлах:
• Клиническая картина: симптомы первичной опухоли и метастазирования в другие органы
• Лучевая диагностика: множественные солидные образования в одной из околоушных желез

(Слева) MPT STIR, аксиальная проекция. В обеих околоушных железах визуализируются лимфоэпителиальные кисты. Обратите внимание, что вовлечены и поверхностная, и глубокая доли желез. Присутствует реактивная лимфаденопатия затылочных узлов. Гипертрофия небных миндалин незначительная.
(Справа) МРТ Т1ВИ FS c КУ, аксиальная проекция. Двусторонние кистозные и солидные образования у ВИЧ-положительного пациента. Небные миндалины гипетрофированы, также имеет место реактивная лимфаденопатия латеральных заглоточных лимфоузлов.

г) Патология:

1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Лимфоэпителиальные образования появляются в железистом эпителии ± околоушных лимфоузлах
о Выстланы доброкачественным эпителием, в стенках находятся увеличенные лимфоидные фолликулы неправильной формы
• Сопутствующие изменения:
о Шейная лимфаденопатия и гипертрофия лимфоидной ткани глоточного кольца

2. Микроскопия:
• Тонкостенные кисты с ровными контурами, размеры от нескольких миллиметров до 3-4 см
• Содержимое кист: пенистые макрофаги, лимфоидные и эпителиальные клетки, многоядерные гигантские клетки

3. Иммуногистохимия:
• В лимфоидном компоненте определяются В-клеточные и Т-клеточные маркеры
• Для кист, выстланных плоским эпителием, характерно наличие эпителиальных маркеров (например, цитокератины, эпителиальный мембранный антиген и другие)
• Ядерный антиген ВИЧ р24 обнаруживается в герминативных центрах лимфоузлов и многоядерных гигантских клетках:
о Многоядерные гигантские клетки также положительны на белок S100 и р55

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Двустороннее безболезненное увеличение околоушных желез
• Другие признаки/симптомы:
о Шейная лимфаденопатия
о Отек небных миндалин
• Клиническая картина:
о Может быть первым проявлением ВИЧ-инфекции о Появление образований в обеих околоушных железах у пациента с ВИЧ-инфекцией:
- У ВИЧ-положительных пациентов до начала стадии СПИД:
Появление ДЛО может предшествовать сероконверсии
Не считается предшественником СПИД
о Анализ крови на ВИЧ нужно брать у каждого пациента с доброкачественными лимфоэпителиальными образованиями

2. Демография:
• Возраст:
о Пациент с ВИЧ любого возраста
о Чаще всего у лиц мужского пола
• Эпидемиология:
о Ранее доброкачественные лимфоэпителиальные образования выявлялись у 5% пациентов с ВИЧ
о С изобретением комбинированной антиретровирусной терапии частота выявления упала

3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения процесс переходит в хроническую стадию, происходит значительное увеличение обеих околоушных желез, напоминающее картину эпидемического паротита
• Прогноз зависит от ВИЧ- и СПИД-статуса пациента, а не от собственного лимфоэпителиального поражения
• Возможно перерождение в В-клеточную лимфому (редко)

4. Лечение:
• Проведение ВААРТ приводит к полному или частичному исчезновению симптомов лимфоэпителиального поражения
• Кисты: при наличии болевого синдрома или противопоказаний к антиретровирусной терапии возможно введение в полость кисты доксициклина

е) Диагностическая памятка:

1. Следует учесть:
• При подозрении на лимфоэпителиальное поражение околоушных желез при ВИЧ в первую очередь следует выполнять КТ с контрастированием
• Для того, чтобы оценить состояние околоушных желез и шейных лимфоузлов, исследование должно захватывать область от основания черепа до ключиц

2. Советы по интерпретации изображений:
• У ВИЧ-положительного пациента увеличенные околоушные железы с наличием кист или солидных образований говорят о ДЛП (пока не доказано обратное)
• КТ с контрастированием: гипертрофия небных миндалин и шейная лимфаденопатия без признаков некроза
• Если лимфопролиферативное поражение проявляется наличием одиночной кисты в одной из околоушных желез, возможна неправильная постановка диагноза кисты первой жаберной щели
• Если проявляется односторонним солидным образованием, можно принять за опухоль околоушной железы

3. Рекомендации по отчетности:
• Может быть первым признаком ВИЧ-инфекции:
о В характерных случаях необходимо напомнить клиницисту о необходимости обследования пациента на ВИЧ

Лимфоузлы при ВИЧ инфекции. Посттрансплантационные нарушения оттока.

Для больных ВИЧ-инфекцией характерна повышенная частота злокачественных лимфом; однако при назначении эффективной противоретровирусной терапии она может снижаться. У ВИЧ- позитивных больных злокачественные лимфомы входят в состав СПИД-ассоциированного комплекса.

Со СПИДом спепифично связаны две редко ве встречаюшиеся лимфомы — primary effusion lymphoma и плазмобластная лимфома полости рта. не сопряженные с лимфаденопатией

Наиболее часто у больных СПИДом развиваются диффузная В-крупноклеточная лимфома (DLBCL) и лимфома Беркитта (BL). Они чаще проявляются в виде экстранодальных опухолей (наиболее часто — в желудочно-кишечном тракте). В классификации ВОЗ указывается вариант лимфомы Беркитта «с плазмоцитоидиой дифференцировкой»>, который, как показано, более часто выявляется у больных СПИДом. Дискутабельным остается вопрос, следует ли такие опухоли относить к лимфоме Беркитта, и если да, то не лучше ли их отнести к атипической лимфоме Беркитта»?

По сравнению с иммунокомпетентными больными среди ВИЧ-инфицированных больных лимфома Ходжкина встречается намного чаще, со значительным доминированием подтипов с неблагоприятным прогнозом (смешанно-клеточный и с истощением лимфоцитов).

Посттрансплантационные нарушения оттока.

Частота посттрансплантационных лимфопролиферативных нарушений (ПТЛН) варьирует в зависимости от типа аллотрансплантата и назначаемого иммуносупрессивного режима. Гистологически при трансплантации почек риск составляет менее 1 %, при трансплантации сердца — 7 %, после пересадки костного мозга риск ПТЛН — менее 1 %\ исключение составляют больные с HLA-несовместимостью и высоким уровнем иммуносуирессии. В 90 % случаев ПТЛН происходят от хозяина, а в 10% — от донора; исключением является трансплантация костного мозга, при коюрой почти все случаи имеют донорское происхождение

Аналогично другим связанным с иммунодефицитом лимфопролиферативным заболеваниям, нарушенный в отношении EBV Т-клеточный иммунитет при ПТЛН является одной из основных причин их развития.

Больные с приобретенной EBV-инфекцией, развивающейся после трансплантации, имеют больший риск развития ПТЛН, чем те. у кого иммунитет к вирусу уже сформирован. Приблизительно 20 % случаев ПТЛН являются EBV-негатив-ными. Они развиваются позже (через 4—5 лет после трансплантации), чем EBV-позитивпыс случаи (через 6—10 месяцев после трансплантации). Вслед за снижением иммуносуирессии оба варианта могут регрессировать. ПТЛН могут быть нодальными и экстранодальными, в том числе с непосредственным поражением аллотрансплантата.

При этих лимфопролиферативных заболеваниях обычно поражаются лимфатические узлы и ткани кольца Вальдейера. Наиболее част болеют молодые люди, являюшиеся на момент трансплантации EBV-негативными.

Обычно при гистологическом исследовании определяется частичное сохранение нормальной структуры узла с пролиферапией плазмоцитов и бласгных клеток, также как и при первичном связанном с иммунодефицитом летальном инфекционном мононуклеозе.

Читайте также: