Зарастает ли перфорация в носу

Обновлено: 28.03.2024

Сокращения:

ПН — перегородка носа

ППН — перфорация ПН

ПППН — послеоперационная ППН

СО — слизистая оболочка

Введение

Единственным методом лечения этой патологии является закрытие дефекта ПН и восстановление физиологического разобщения обеих половин полости носа [4, 6]. Восстановление нормального движения воздушного потока после закрытия ППН приводит к уменьшению и исчезновению патологических изменений [2, 3, 6—8].

Основной причиной недостаточной эффективности хирургического лечения ППН является полное или частичное отторжение лоскутов слизистой оболочки. По данным литературы, рецидив ППН наблюдается в 7—37% случаев [2—4, 7, 8].

Цель исследования — оценить эффективность методик хирургического лечения ПППН.

Пациенты и методы

В период с 2013 по 2018 г. в оториноларингологическом отделении ФКУЗ ГКГ МВД России было проведено обследование и лечение 52 пациентов с ПППН в возрасте от 20 до 56 лет (средний возраст 37,3±9,0 года).

Определение размера ПППН проводили при помощи стерильной линейки. Площадь ПППН вычисляли по формуле расчета площади эллипса:

где a— 1 /2 размера высоты, b — 1 /2 размера длины, π — число «Пи»).

Минимальный размер ПППН составлял 8х9 мм, максимальный — 28×17 мм. У 5 пациентов имелись множественные ПППН. Распределение пациентов в группах в зависимости от размера ППН представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по группам в зависимости от площади перфорации перегородки носа

Площадь ППН, см 2

Основная группа (n=26)

Контрольная группа (n=26)

Пациентам основной группы выполнялось хирургическое лечение — закрытие перфорации ПН по оригинальной методике (патент RU 2705268) [9]; пациентам контрольной группы — по методике P. Castelnuovo [10]. Выбор способа хирургического лечения для контроля был не случаен и основан на технических особенностях выкраивания лоскута, актуальных в условиях измененной анатомии ПН и ПППН.

Оториноларингологическое обследование включало: сбор жалоб, анамнез заболевания, обследование ЛОР-органов, эндоскопический осмотр полости носа.

Особенности предоперационной подготовки. С целью подготовки к операции проводился курс консервативной терапии: промывание полости носа 0,9% раствором NaCl 2 раза в день, обработка краев перфорации мазями: метилурацил 2 раза в день, мупироцин 2 раза в день в течение 10 сут.

Методики вмешательства. Пациенты контрольной группы были оперированы по методике P. Castelnuovo. Способ включает выкраивание лоскута СО ПН на решетчатых артериях кзади от ППН с переходом на дно полости носа. Далее осуществляется смещение лоскута на ножке на область перфорации и вшивание в ее края. Края перфорации на контралатеральной стороне не ушивают. К ПН фиксируют силиконовые шины П-образными швами в трех точках. Задние отделы ПН и дно полости носа остаются без СО, затем производится передняя тампонада полости носа.

Пациенты основной группы были оперированы по авторской методике (патент RU 2705268), которую осуществляют следующим образом (рис. 1). Под видеоэндоскопическим контролем в преддверии полости носа слева выполняют разрез для доступа к хрящу ПН. Поднадхрящнично производится отсепаровка мукоперихондрия до переднего края ППН, далее — под нижним краем ППН на протяжении всего хрящевого отдела ПН. Параллельно спинке носа выполняется разрез в 2 раза длиннее максимального горизонтального размера ППН, который продолжается радиально к центру ППН, — таким образом формируют первый лоскут (рис. 1 «1») в форме перевернутой трапеции с ножкой в области верхнего или верхнезаднего края перфорации ПН.


Рис. 1. Схема операции по закрытию ПППН в основной группе.

а — разметка лоскутов во фронтальной проекции; б — разметка лоскутов в сагиттальной проекции; в — результат операции после перемещения лоскутов и установки аутотрансплантата височной фасции во фронтальной проекции; 1 — лоскут №1; 2 — хрящ перегородки носа; 3 — лоскут №2; 4 — трансплантат височной аутофасции.

При наличии в верхнем крае ППН септального хряща (см. рис. 1 «2») выполняют полупроникающий разрез хряща и осуществляют отсепаровку поднадхрящнично с противоположной стороны сверху вниз (модификация 1). При отсутствии хряща следует проводить отсепаровку тканей аналогичным образом между листками мукоперихондрия, не повреждая верхний край ППН (модификация 2). Аналогично методике P. Castelnuovo проводится формирование второго лоскута (см. рис. 1 «3»). В заушной области, отступя 3 см от места прикрепления ушной раковины, делают разрез 4—5 см, выделяют фрагмент височной аутофасции, в 2 раза превышающий по размерам площадь дефекта ПН, разрез ушивают послойно. Височную аутофасцию очищают от жира и мышечных волокон, не сушат. Первый лоскут (см. рис. 1 «1») ротируют из одной половины носа в другую через верхний или верхнезадний край ППН. Второй лоскут (см. рис. 1 «3») перемещают в этой же половине носа кпереди и кверху для закрытия ППН и донорской зоны первого лоскута. Между лоскутами укладывают аутофасцию (см. рис. 1 «4»). Фиксация аутотрансплантата и лоскутов осуществляется рассасывающимся шовным материалом трансептально в 3—4 местах. С двух сторон ПН укрывают силиконовыми пластинами, которые фиксируют транссептальными швами, выполняется передняя тампонада полости носа.

Послеоперационный период. После удаления тампонов (1-е сутки) дважды в день проводили орошение 0,9% NaCl, аспиратором удаляли из полости носа сгустки фибрина, корки, избыток слизи. Рана в заушной области заживала первичным натяжением, 1 раз в сутки рану обрабатывали спиртовым раствором. На 7—10-е сутки швы в заушной области удаляли.

На 15-е сутки, после снятия силиконовых пластин, под эндоскопическим контролем оценивали степень выраженности реактивных явлений (инфильтрация СО, сосудистый рисунок, наличие корочек, фибрина, эрозивно-язвенных поражений) со стороны СО (лоскутов) по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) в баллах от 0 до 3: 0 баллов — СО розовая, влажная, возможно наличие серозных корочек; 1 балл — слизистая оболочка локально гиперемирована, незначительно инфильтрирована, геморрагические корочки легко удаляются пинцетом без кровоточивости подлежащих тканей; 2 балла — умеренная гиперемия и инфильтрация СО, наличие фибрина и/или геморрагических корочек, при удалении корочек возникает кровоточивость подлежащих тканей; 3 балла — СО темно-багрового цвета, выраженная инфильтрация СО, корки плотно спаяны с подлежащими тканями.

Кроме того, оценивали состояние опорных (степень упругости) тканей ПН при «пальпации» пуговчатым зондом по ВАШ: 0 баллов — минимальные проявления признака, упругость тканей высокая, в краях ППН определяется наличие хряща, ПН при «пальпации» пуговчатым зондом в противоположные половины полости носа не смещается; 1 балл — незначительное снижение упругости тканей, ПН истончена, флотации при форсированном дыхании не отмечается, наблюдается незначительное пролабирование (смещение) СО в противоположные половины полости носа; 2 балла — значительное снижение упругости тканей ПН, отмечается локальная флотация ПН с выраженным пролабированием (смещением) СО в противоположные половины полости носа.

Исследования проводили в центральной точке проекции ранее расположенной ППН на 15-е, 30-е, 60-е и 90-е сутки.

Исследование транспортной функции мерцательного эпителия. На СО нижней носовой раковины, отступя 1 см от переднего конца, наносили 1—2 кусочка сахарина размером 1,5×1,5×1,5 мм и секундомером засекали время до того момента, когда обследуемый почувствует сладкий вкус во рту. Исследование проводилось только в той половине носа, где не проводилось выкраивание лоскутов. Контрольные точки исследования — 15-е и 30-е сутки после операции.

Цитологическое исследование использовалось для оценки степени воспалительного процесса в послеоперационном периоде. Мазки-отпечатки брали в области проекции закрытой ПППН со стороны первого лоскута в основной группе и из аналогичной точки в контрольной группе на 3-и, 6-е, 10-е, 15-е сутки после операции. Материал брали с помощью стерильной губки, смоченной стерильным 0,9% NaCl, наносили на предметные стекла, высушивали, фиксировали, окрашивали по методу Паппенгейма, исследовали при световой микроскопии. Результаты оценивали в баллах от 0 до 3 в зависимости от количества лейкоцитов в поле зрения: 0 баллов — инфильтрация отсутствует; 1 балл — незначительная инфильтрация (до 20 лейкоцитов в поле зрения); 2 балла — умеренная инфильтрация (от 20 до 40 лейкоцитов в поле зрения); 3 балла — выраженная инфильтрация (более 40 лейкоцитов в поле зрения).

Оценка степени нарушения носового дыхания осуществлялась с помощью анкеты NOSE (Nasal Obstruction Symptom Evaluation Scale) AAO-HNS Foundation 2002. Пациенты заполняли анкету-опросник NOSE до хирургического вмешательства и на 15-е, 30-е, 60-е, 90-е сутки после операции.

Статистический анализ результатов. Для сравнения двух независимых групп по количественному признаку применяли непараметрический U-критерий Манна—Уитни. Степень достоверности результатов исследования соответствовала коэффициенту p≤0,05.

Результаты

Динамика лейкоцитарной реакции по данным цитологического исследования. Результаты цитологического исследования представлены в табл. 2.

Таблица 2. Выраженность инфильтративных изменений слизистой оболочки у пациентов основной и контрольной групп в баллах (ВАШ)

Перфорация носовой перегородки – это дефект перегородки носа, характеризующийся образованием сквозного отверстия в четырехугольном хряще. Клинические проявления – чувство жжения, зуда и сухости, свистящий характер носового дыхания, слизистые, гнойные или геморрагические выделения, интоксикационный синдром, седловидная деформация спинки носа. Диагностика заключается в анализе анамнестических сведений, жалоб, результатов физикального осмотра, передней риноскопии, лабораторных тестов, рентгенографии или компьютерной томографии. Основное лечение – хирургическое, но допускается и консервативная терапия.

Перфорация носовой перегородки

Общие сведения

Перфорация носовой перегородки

Причины перфорации носовой перегородки

Разрушение перегородки носа – полиэтиологическая патология. В подавляющем большинстве случаев она является осложнением других состояний и заболеваний. К основным причинам ее возникновения относятся:

  • Хирургические манипуляции. В эту группу входит септопластика, подслизистая резекция перегородки, двусторонняя коагуляция сосудов в зоне Киссельбаха, назогастральное зондирование, длительные и частые повторные тампонады носа.
  • Травматические повреждения. Включают непосредственные травмы лицевого черепа с переломами костей и хряща носа, посттравматические гематомы и абсцессы перегородки.
  • Инфекционные заболевания. Нарушению целостности перегородки способствует туберкулезное, сифилитическое и дифтеритическое поражение слизистой оболочки, сопутствующая ВИЧ-инфекция.
  • Аутоиммунные патологии. Провоцировать разрушение перегородочного хряща могут следующие системные заболевания: саркоидоз, дерматомиозит, болезнь Крона, системная красная волчанка, ревматоидный артрит.
  • Новообразования. Среди онкологических патологий в деструкции перегородки принимают участие карцинома, Т-клеточные лимфомы и криоглобулинемия.
  • Фармакологические средства. Атрофию слизистых оболочек и повышение риска перфорации вызывает длительное применение топических кортикостероидов и сосудосуживающих капель. Аналогичные изменения развиваются у кокаиновых наркоманов.
  • Профессиональные вредности. Возникновению болезни способствует вдыхание большого количества известковой или цементной пыли, хромовых паров, чрезмерно горячего, сухого или холодного воздуха на рабочем месте.

Патогенез

Механизмы развития могут несколько различаться в зависимости от этиологических факторов. Травматические и ятрогенные повреждения сопровождаются разрывом мукоперихондрия, отслойкой и флотацией тканей подслизистого слоя, что проводит к образованию отверстия. Они же являются причиной формирования гематомы носовой перегородки, которая при инфицировании переходит в абсцесс, вызывающий гнойное расплавление хрящевой ткани. Аутоиммунные заболевания – причина синтеза организмом человека антител к собственной соединительной ткани. Эти аутоантитела провоцируют дегенерацию четырехугольного хряща, который формирует значительную часть носовой перегородки.

Прямое нарушение целостности слизистой оболочки носовой полости и атрофический ринит, которые развиваются под воздействием деконгестантов, кортикостероидов, наркотических веществ и на вредных производствах – причина разрушения реснитчатого эпителия, местного нарушения микроциркуляции и «обнажения» поверхности хряща. В таких условиях происходит вторичное присоединение инфекции с возникновением перихондрита, переходящего в некроз, и образование перфоративного отверстия.

Симптомы перфорации носовой перегородки

Дебют патологии зачастую маскируется под симптомами основного заболевания или состояния. Первый характерный признак перфорации – изменение характера носового дыхания, обусловленное переходом ламинарного потока воздуха в турбулентный при прохождении через имеющееся отверстие. Клинически появляется возникновением выраженного шума или свиста в момент вдоха и выдоха. Больные отмечают чувство сухости, жжения и зуда в носу, образование корочек, что связано с отсутствием должного увлажнения воздуха реснитчатым эпителием.

При дальнейшем увеличении размеров дефекта возникает ринорея. Характер патологических масс может различаться. Чаще всего это обильные слизистые, умеренные кровянистые или гнойные выделения с неприятным запахом. Наружные покровы передней трети спинки носа и его кончик становятся несколько отечными, покрасневшими. Наблюдается синдром интоксикации: повышение температуры тела до 38,5 °C, общая слабость, недомогание, головная боль. Часто выявляется локальная болезненность, нарушение носового дыхания, чувство «заложенности». По мере усугубления деструкции структур перегородки прогрессирует внешняя седловидная деформация – западение средины или передней части спинки носа. На этой стадии пациенты обычно самостоятельно определяют наличие отверстия в передней трети перегородки.

Осложнения

Самое распространенное осложнение перфорации носовой перегородки – формирование выраженного косметического дефекта. Основная причина его развития – отсутствие своевременного лечения. Необходимость в проведении хирургического вмешательства увеличивает риск образования гематомы, абсцесса перегородки носа с последующей повторной перфорацией. При вторичном инфицировании повышается вероятность развития бактериальных осложнений: флегмоны орбиты, тромбоза сигмовидного синуса, менингита и других. После проведенной ринопластики у пациентов наблюдается повышенная склонность к инфекционным заболеванием полости носа и околоносовых пазух: хроническим ринитам, гайморитам, фронтитам.

Диагностика

Диагностика заболевания, как правило, не представляет трудностей – патология определяется при непосредственном осмотре больного. Важную роль играет наличие в анамнезе ранее проведенных операций на носовой перегородке, травм челюстно-лицевой области и других потенциальных этиологических факторов. При обследовании пациента проводится:

  • Передняя риноскопия.Отоларинголог определяет наличие перфоративного отверстия, чаще всего – в переднем отделе носовой перегородки, которое соединяет правый и левый носовые ходы. Окружающие ткани зачастую отечны и гиперемированы. По краям отверстия присутствует большое количество сухих корочек.
  • Общий анализ крови. Изменения в ОАК зависят от этиологии и стадии развития. После хирургических вмешательств и травм обнаруживается незначительное увеличение уровня лейкоцитов, повышение СОЭ. При инфекционном и аутоиммунном происхождении наблюдается высокий нейтрофильный лейкоцитоз с резким увеличением СОЭ. При активном опухолевом процессе может присутствовать анемия или панцитопения.
  • Бактериальный посев. При наличии выделений из носа проводится бактериологическое исследование образцов. Это позволяет установить характер присутствующей патогенной микрофлоры и ее чувствительность к основным группам антибиотиков.
  • Специфические тесты. Для подтверждения аутоиммунной этиологии показано определение специфических антител методом ИФА. При невозможности точно выявить происхождение перфорации осуществляется биопсия слизистой оболочки и четырехугольного хряща.
  • Рентгенография костей носа. Выполняется после травм с последующей деформацией носа для исключения перелома костей. При низкой информативности рентгенограммы, подозрении на развитие септических осложнений или опухолевую этиологию заболевания используется КТ лицевого скелета.

Лечение перфорации носовой перегородки

Выбор необходимых лечебных мероприятий осуществляется индивидуально для каждого пациента. Терапевтическая тактика основывается на размерах перфорации, динамике развития заболевания и личных предпочтениях больного. Выделяют два основных вида лечения:

  • Консервативная терапия. Показана при невозможности провести хирургическое вмешательство или отказе пациента от операции. Допускается при небольшом диаметре отверстия. Заключается в промывании носовой полости растворами антисептиков, при необходимости – антибактериальной терапии и коррекции присутствующих заболеваний. При желании больного выполняется индивидуальный подбор и установка силиконового протеза-заглушки, требующего постоянного ухода с использованием специальных растворов и контроля у отоларинголога 1 раз в год.
  • Хирургическое лечение. Выбор метода коррекции зависит от размеров дефекта и клинической ситуации. Дефекты до 1 см могут устраняться путем сшиванием краев раны. При проведении операции по Тарди выполняется закрытие отверстия до 4,5-5 см в диаметре при помощи слизистого лоскута из-под верхней губы, проведенного через сформированный канал к носовой полости. Метод Фэйрбэнкса дает возможность устранить дефект размером до 2 см. При выполнении операции по Фридману используется лоскут ткани из нижней носовой раковины с формированием ножки спереди. В современной хирургической отоларингологии также применяются искусственные трансплантаты, вживление которых показано при выраженной деформации спинки носа.

Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от происхождения дефекта, своевременности и качества лечения. При вовремя проведенной операции, правильном подборе имплантата и устранении всех способствующих факторов удается полностью восстановить изначальную форму носа и полноценное носовое дыхание. Профилактика заключается в соблюдении врачебных рекомендаций после перенесенных операций, исключении травм носовой области, полноценном лечении инфекционных, аутоиммунных и онкологических заболеваний, рациональном приеме назначенных носовых капель, использовании средств индивидуальной защиты при работе с ядовитыми парами или в условиях чрезмерной запыленности.

Повреждение барабанной перепонки — возникающее под действием механических, физических, термических или химических факторов травмирование барабанной перепонки. Повреждение барабанной перепонки сопровождается болью и заложенностью в ухе, ушным шумом, понижением слуха. Клиническая выраженность этих проявлений зависит от силы травматического фактора и соответственно степени возникших повреждений. Повреждение барабанной перепонки диагностируется в ходе отоскопии и микроотоскопии, при присоединении вторичной инфекции необходим бакпосев отделяемого из уха. Консервативное лечение повреждения барабанной перепонки включает освобождение слухового прохода от инородных тел и сгустков крови, его обработку этиловым спиртом, профилактическую антибиотикотерапию, лечение инфекционных осложнений. Хирургическое лечение заключается в проведении мирингопластики или тимпанопластики.

Повреждения барабанной перепонки

Общие сведения

Барабанная перепонка располагается в конце слухового прохода и отделяет его от барабанной полости среднего уха. Она состоит из 3 слоев: наружного, который является продолжением эпидермиса кожи слухового прохода, среднего, который состоит из радиальных и циркулярных фиброзных волокон и внутреннего, представляющего собой слизистую оболочку барабанной полости. Барабанная перепонка выполняет защитную функцию, препятствуя попаданию в среднее ухо воздуха, воды, инородных тел и микроорганизмов. Второй функцией барабанной перепонки является звукопроведение. Вызванные звуковыми волнами колебания барабанной перепонки передаются от нее по цепи слуховых косточек к звуковоспринимающему аппарату внутреннего уха. Выраженность нарушений защитной и звукопроводящей функций при повреждении барабанной перепонки зависит от характера и степени ее травмирования.

Повреждение барабанной перепонки может приводить к ее тотальному разрушению, частичному или полному разрыву, нарушению целостности отдельных слоев или элементов перепонки. Повреждение барабанной перепонки, сопровождающееся нарушением ее целостности, считается инфицированным и представляет опасность в плане развития инфекционных осложнений: острого среднего отита, хронического гнойного среднего отита, лабиринтита, мастоидита, отомикоза и пр.

Повреждения барабанной перепонки

Причины

Механическое повреждение барабанной перепонки может быть связано с травмой уха, инородным телом уха, неквалифицированными попытками извлечения серной пробки, применением для чистки наружного слухового прохода не предназначенных для этого предметов (шпилек, спичек, скрепок и т. п.). Повреждение барабанной перепонки возможно при черепно-мозговой травме, сопровождающейся переломом пирамиды височной кости и нарушением целостности барабанной полости.

К физическим факторам, способным привести к повреждению барабанной перепонки, прежде всего относится резко возникающий перепад давлений внутри барабанной полости и в наружном слуховом проходе. Акустическое (барометрическое) повреждение барабанной перепонки возможно при падении на ухо, ударе по ушной раковине, сильном чихании с закрытым носом, нахождении в зоне взрыва, проведении водолазных или кессонных работ, испытаниях в барокамере, прыжках в воду с большой высоты. Акустическое повреждение барабанной перепонки возникает в результате ее избыточного растяжения, может иметь различную степень выраженности, сопровождаться аэроотитом и аэросинуситом. Баротравма уха способна вызвать структурные нарушения отдельных слоев или элементов барабанной перепонки; привести к повреждению проходящего в перепонке сосуда; спровоцировать полный разрыв барабанной перепонки.

Термическое повреждение барабанной перепонки обычно сопровождается ожогом ушной раковины. Оно может носить бытовой и производственный (кузнечное дело, гончарное производство, металлургические цеха) характер. Химическое повреждение барабанной перепонки происходит при попадании в слуховой проход едких химических веществ (кислот и щелочей). Зачастую оно приводит к полному разрушению барабанной перепонки и попаданию едкого вещества в барабанную полость, а через нее и во внутреннее ухо. Выделяют также военное повреждение барабанной перепонки, к которому относят ее осколочные и пулевые ранения.

Симптомы

Момент повреждения барабанной перепонки, как правило, сопровождается возникновением резкой боли в ухе. Затем болевой синдром может утихнуть и на первый план выходят жалобы на снижение слуха (тугоухость), шум в ухе и чувство заложенности в нем. Если повреждение барабанной перепонки приводит к ее разрыву, то пациенты могут отмечать выделение воздуха из травмированного уха при сморкании или чихании. Соответствующий результат может быть получен в ходе пробы Вальсальвы. Однако ее проведение не рекомендовано, в связи с возможностью заноса инфекции через слуховую трубу при наличие таких заболеваний носоглотки, как фарингит, ринит, ларингит, синусит, хронический тонзиллит, евстахиит, ангина, озена или аденоиды.

Выраженность клинических проявлений напрямую зависит от того, насколько сильное повреждение барабанной перепонки имело место. Незначительное повреждение барабанной перепонки, затрагивающее только ее наружный слой или отдельные волокна среднего слоя, не приводит к заметному снижению слуха. Оно характеризуется быстрым регрессом боли и других симптомов. Обширное повреждение барабанной перепонки может сопровождаться переломом слуховых косточек, вывихом или разрывом их сочленений, травмированием внутренних мышц полости среднего уха. Наиболее часто наблюдаются разрывы наковальнестременного и молоточко-наковаленного сочленения, перелом ножек и основания стремени. Нарушения в цепочке слуховых косточек приводит к появлению выраженной кондуктивной тугоухости. Перелом основания стремени сопровождается интенсивным ушным шумом и тугоухостью смешанного типа; возможны вестибулярные расстройства и вытекание перилимфы из уха.

Диагностика

Поскольку повреждение барабанной перепонки сопровождает 90% травм уха, его первичной диагностикой часто занимаются травматологи. Однако для более квалифицированной диагностики и определения оптимальной лечебной тактики пациентам с повреждением барабанной перепонки необходима консультация отоларинголога. Основным и зачастую достаточным методом в диагностике повреждения барабанной перепонки является эндоскопическое исследование: отоскопия и микроотоскопия. По показаниям для оценки функции слухового и вестибулярного аппаратов проводится аудиометрия, пороговая аудиометрия, исследование камертоном, акустическая импедансометрия, электрокохлеография, стабилография, вестибулометрия, калорическая проба. Повреждение барабанной перепонки, осложненное вторичным инфицированием, является показанием для бактериологического исследования выделений из уха.

Отоскопия

При небольшом травмировании отоскопия выявляет лишь инъекцию сосудов барабанной перепонки. Значительные повреждения могут визуализироваться в виде субтотальных дефектов, точечных и округлых перфораций, щелевидных разрывов или полного разрушения барабанной перепонки. Разрывы и перфорации барабанной перепонки характеризуются неровными фестончатыми краями. Через образовавшееся в перепонке перфорационное отверстие в некоторых случаях при отоскопии можно увидеть медиальную стенку барабанной полости и выявить характерную для свежей травмы гиперемию слизистой. Иногда отоскопия диагностирует образовавшуюся в результате повреждения барабанной перепонки гематому барабанной полости. При механическом или акустическом повреждении могут отмечаться различной выраженности кровоизлияния в барабанную перепонку от отдельных петехий до массивных кровоизлияний.

Спустя некоторое время после того, как было получено повреждение барабанной перепонки, проводится контрольная отоскопия. Она направлена на оценку происходящих в барабанной перепонке репаративных процессов. Контрольная отоскопия может выявить рубцевание или организацию стойкого перфорационного отверстия. В некоторых случаях в толще барабанной перепонки наблюдается плотное белое образование, обусловленное отложением в рубце солей кальция. Отложение солей может наблюдаться и по краю оставшейся перфорации.

Лечение повреждения барабанной перепонки

Не осложненное повреждение барабанной перепонки не требует излишнего вмешательства. Не следует производить промывания слухового прохода или закапывание капель в ухо. При необходимости проводят удаление инородного тела из уха. При наличие кровяных сгустков их удаляют сухим ватным тампоном. Для профилактики инфицирования применяют обработку слухового прохода этиловым спиртом. При опасности развития воспалительных осложнений среднего уха назначают системный прием антибиотиков. Осложненное вторичной инфекцией повреждение барабанной перепонки лечат в соответствии с принципами лечения отита.

В случаях, когда после проведенного лечения повреждения барабанной перепонки в ней остается отверстие, показано его закрытие хирургическим способом. С этой целью проводится тимпанопластика и мирингопластика. В качестве материала для закрытия перфорационного отверстия может применяться куриный амнион, фасция височной мышцы, меатотимпанальный лоскут и др. Последнее время в отоларингологии разработан метод закрытия перфорации при помощи трансплантации культивированных аллофибробластов человека. Он применяется, если перфорационное отверстие составляет более 50% площади барабанной перепонки и не имеет признаков заживления спустя 14 дней от момента повреждения.

Прогноз

Исход повреждения барабанной перепонки зависит от его размеров. Примерно у 55% пациентов отмечается самопроизвольное восстановление барабанной перепонки. Лучший прогноз для самостоятельного заживления имеют щелевидные разрывы барабанной перепонки, а также перфорации, занимающие не более 25% ее площади. Небольшое повреждение барабанной перепонки зарастает, не оставляя после себя следов. Значительное повреждение барабанной перепонки сопровождается рубцеванием. Массивные рубцовые изменения и кальцификация барабанной перепонки, а также наличие стойкой остаточной перфорации являются причинами развития кондуктивной тугоухости.

Неблагоприятный для восстановления слуха прогноз имеет повреждение барабанной перепонки, сочетающееся с повреждением слуховых косточек или сопровождающееся инфицированием. В первом случае в барабанной полости возникает адгезивный средний отит, во втором — различные воспалительные осложнения. Подобное осложненное повреждение барабанной перепонки приводит к стойкой кондуктивной или смешанной тугоухости, требующей проведения операций по восстановлению слуха или слухопротезирования современными слуховыми аппаратами.

МКБ-10

Перфорация верхнечелюстной пазухи

Общие сведения

Перфорация верхнечелюстной пазухи

Причины

Ороантральное соустье – это ятрогенное состояние, которое может являться как осложнением хирургических стоматологических операций, так и эндодонтического лечения. Перфорация верхнечелюстной пазухи чаще всего возникает при проведении следующих процедур:

  • Удаление зуба. Большая часть осложнений развивается после экстракции первых моляров верхней челюсти, реже – вторых и третьих моляров (зубов мудрости), премоляров, корни которых располагаются непосредственно в гайморовой пазухе. Ороантральная перфорация также может стать следствием неосторожного кюретажа лунки удаленного зуба.
  • Дентальная имплантация. Повреждение дна пазухи возможно при установке зубного импланта в область верхней челюсти. Это происходит при неточных расчетах, когда длина искусственного корня оказывается больше высоты костной ткани альвеолярного отростка.
  • Стоматологические операции. По данным литературы, явные и скрытые прободения случаются при выполнении 22-30% операций синус-лифтинга. Стоматологические вмешательства, которые также могут осложняться перфорацией, включают цистэктомию, резекцию верхушки корня зуба, секвестрэктомию.
  • Пломбирование каналов. При лечении пульпита чрезмерное расширение корневых каналов или помещение в них избыточного количества пломбировочного материала может привести к перфорации корня. Еще одной возможной причиной является установка внутриканального штифта в канал зуба.

Факторы риска

Этиофакторами, предрасполагающими к вскрытию дна верхнечелюстной пазухи, выступают:

  • анатомические особенности зубов и челюстей: расположение корней премоляров и моляров в полости пазухи, длинные расходящиеся корни, атрофия костной ткани;
  • специфика строения и состояние гайморовых пазух: пневматический тип синусов, острый гнойный или хронический гайморит;
  • местные заболевания, способствующие истончению костной ткани: пародонтит, апикальный периодонтит, гранулемы корня зуба, одонтогенные кисты;
  • общие заболевания, снижающие плотность костей: остеопороз, сахарный диабет;
  • травматичные действия врача-стоматолога, несоблюдение техники манипуляций, неправильная тактика ведения больных.

Патогенез

При пневматическом типе строения слизистая оболочка гайморовой пазухи отделена от корней зубов тонкой кортикальной пластинкой или непосредственно соприкасается с ними. Поэтому любая травматичная стоматологическая манипуляция (эндодонтическая, хирургическая) способна привести к прободению дна пазухи. Перфорацией принято считать дефект давностью не более 3-х недель. В дальнейшем происходит эпителизация хода с формированием свища.

Классификация

В зависимости от диаметра дефекта различают 3 вида дефектов:

  • малые – до 5 мм;
  • средние – 5-7 мм;
  • большие – свыше 7 мм.

По срокам течения процессы могут быть острыми (обнаруживаются непосредственно в процессе стоматологической манипуляции или после ее завершения) и хроническими (выявляются спустя несколько суток). По форме соустья делятся на точечные, круглые, щелевидные, овальные, неправильной формы.

По расположению различают следующие виды перфораций:

  • альвеолярно-синусные – локализуются на альвеолярном отростке;
  • вестибуло-синусные – открываются в преддверие полости рта;
  • палато-синусные – расположены с небной стороны.

Симптомы

Острая перфорация, как правило, обнаруживается по ходу выполнения манипуляции или сразу после ее окончания. На вскрытие дна верхнечелюстной пазухи указывает выделение пенистой крови (пузырьков воздуха) из лунки извлеченного зуба. При проведении носоротовой пробы струя воздуха поступает из пазухи в ротовую полость с характерным свистом. Сам врач может заподозрить перфорацию по ощущению «провала» эндодонтического инструмента в пустоту после преодоления препятствия.

Если перфорация не выявлена и не устранена в кабинете стоматолога сразу же, уже в ближайшие дни возникает отек щеки на стороне соустья, ограничение при открывании рта, появляются кровянистые выделения из носа. Тембр голоса пациента становится назальным, гнусавым. Больные жалуются на ощущение тяжести, распирания или давления в области соответствующего верхнечелюстного синуса.

Осложнения

Нераспознанные перфорации неизбежно влекут за собой развитие инфекционно-воспалительных осложнений ‒ перфоративного гайморита. Нарушается общее состояние: появляется заложенность носа, гнойные выделения с примесью крови, головные боли, повышенная температура. Наличие свища обусловливает попадание из ротовой полости в пазуху жидкой пищи. Возможно формирование поднадкостничных абсцессов, периостита, остеомиелита челюсти. Генерализация гнойной инфекции ЧЛО приводит к развитию одонтогенных внутричерепных осложнений.

Диагностика

Пациентов с ороантральным соустьем курируют хирурги-стоматологи и врачи-отоларингологи. Предположить перфорацию верхнечелюстной пазухи можно на основании анамнеза: недавнее лечение пульпита либо периодонтита, удаление зуба, имплантация, стоматологическая операция. Для подтверждения диагноза и исключения осложнений проводится:

Лечение перфорации верхнечелюстной пазухи

Консервативное ведение

Безоперационное лечение ороантрального соустья возможно только в случае его немедленного обнаружения. Если прободение дна пазухи произошло во время экстракции зуба, необходимо приложить все усилия для сохранения в лунке кровяного сгустка. С этой целью устанавливается йодоформная турунда или накладывается альвеолярная повязка (альвожил, альвостаз), которая фиксируется швами. Возможно закрытие раны фибриновым или тканевым клеем, фибриновой пленкой, защитными пластинками.

Назначается медикаментозная терапия, направленная на предупреждения инфицирования: антибиотики, антигистаминные, закапывание сосудосуживающих капель в нос. В течение недели пациенту следует избегать чихания, кашля, сморкания. При соблюдении рекомендаций за это время перфорация до 2-5 мм закрывается самостоятельно.

Хирургическое лечение

Сформировавшиеся ороантральне фистулы диаметром более 5 мм, протекающие свыше 3-х недель, требуют хирургического вмешательства. Если во время перфорации в полость пазухи проникли инородные тела, выполняется гайморотомия, удаление посторонних предметов и измененных тканей с последующей пластикой перфоративного отверстия. Все операции делятся на 3 группы:

  • пластика местными тканями: мобилизация, перемещение и подшивание к краям раны альвеолярного, вестибулярного, щечного или комбинированного лоскута;
  • пластика аутотрансплантатами: забор костных фрагментов из подбородочной области, нижней челюсти, скулового отростка, ребра с их последующей фиксацией металлическими винтами;
  • пластика синтетическими материалами: для закрытия перфорации синуса применяются различные аллогенные (коллагеновые пластинки, консервированная твердая мозговая оболочка, деминерализованный костный матрикс, консервированный амнион), ксеногенные (био-осс, остеопласт) и синтетические материалы (коллапан и др.).

Прогноз и профилактика

При своевременном обнаружении перфорации верхнечелюстного синуса и оперативном принятии надлежащих мер по ее закрытию заживление происходит в течение одной недели. Нераспознанные соустья, особенно осложненные ПОВС, требуют длительного лечения хирургическими методами. В последующем не исключены рецидивы свища. Профилактика заключается в проведении полноценного обследования пациента перед стоматологическим лечением, точном соблюдении протокола процедуры, атравматичном выполнении манипуляций.

1. Перфорация дна верхнечелюстной пазухи (клинический случай)/ Филимонова Л.Б., Кулаева Е.С.// Наука молодых – Eruditio Juvenium. – 2015.

2. Современная тактика лечения больных одонтогенным верхнечелюстным синуситом с ороантральным свищом/ Магомедов М.М., Хелминская Н.М., Гончарова А.В., Старостина А.Е.// Вестник оториноларингологии. – 2015. - 80(2).

3. Обзор методов пластики одонтогенных перфораций верхнечелюстного синуса (обзор литературы)/ Лазутиков Д.О., Морозов А.Н., Чиркова Н.В., Гаршина М.А., Романова Л.М.// Вестник новых медицинских технологий. – 2018.

4. Перфорация верхнечелюстного синуса при удалении зуба: хирургические аспекты использования биоматериалов/ Кошель В.И., Сирак С.В., Щетинин Е.В., Кошель И.В., Дыгов Э.А.// Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2015. – №3.

Перфорация перегородки носа – сквозное отверстие, появляющееся в хрящевой или костной части носовой перегородки. Данное структурное нарушение перегородки носа может быть следствием неопытного хирургического вмешательства либо симптомом воспалительных процессов, протекающих в полости носа. Перфорация носовой перегородки требует тщательного обследования и комплексного лечения.

Причины развития нарушения

1.Операционное вмешательство, проводимое неопытным хирургом;

2.Травмы носа различного характера, частые механические повреждения, гематомы без лечения;

3.Инфекционные заболевания, разрушающие хрящ, что приводит к формированию отверстия в перегородке носа;

4.Длительное применение сосудосуживающих препаратов;

5.Системные заболевания соединительной ткани;

6.Сухой атрофический ринит;

7.Злокачественные процессы в полости носа;

8.Употребление некоторых видов наркотических веществ.

9.Также одной из причин образования перфорации перегородки носа является постоянное воздействие токсических веществ на полость носа (вредное производство при несоблюдении техники безопасности производственного процесса).

Симптомы заболевания

Незначительная перфорация перегородки носа, как правило, протекает бессимптомно. В некоторых случаях пациент замечает свист при вдыхании и выдыхании через нос. В большинстве случаев пациенты отмечают наличие общих симптомов для воспалительных процессов в полости носа: сухость в носу, затрудненное носовое дыхание, в редких случаях носовые кровотечения.

При разрастании перфорации перегородки появляются гнойные выделения с неприятным запахом. При проявлении каких-либо нехарактерных для обычного ринита симптомов пациенту необходимо срочно обратиться к врачу для тщательной диагностики.

Лечение

Хирургическое: в нашем учреждении с успехом применяется метод «стыковочного» сопоставления мукоперихондриальных лоскутов и фиксации их узловыми швами, оригинальный метод «обратного» П-образного фиксирования сопоставленных «внахлест» листов слизистой оболочки позволяет достигнуть качественного заживления покрова перегородки носа без формирования плоскостных дефектов и тканевой рубцовой деградации.

Также мы используем для палиативной фиксации мукоперихондрия биополимера Диплен-С, который показал свою эффективность при разрывах слизистой оболочки перегородки носа, который характеризуются длиной более 0.4 см и бездефицитным сопоставлением краев.

Отделом получены следующие патенты по методам лечения перфорации носовой перегородки:

  1. Патент на полезную модель №81425 «Внутриносовая шина (варианты и способ ее фиксации)
  2. Патент на изобретение №2414180 «Внутриносовая шина (варианты) и способ ее фиксации».
  3. Патент на изобретение №2484537 «Способ подготовки к пластическому закрытию перфорации перегородки носа с применением плоскостного шаблона».
  4. Патент на изобретение №2493790 «Внутриносовая шина с интегрированным электродом».
  5. Патент на изобретение №2493783 «Способ фиксации перемещенных мукоперихондриальных лоскутов перегородки носа «обратным» П-образным швом».
  6. Патент на изобретение № 2512953 «Способ консервативного лечения перфорации перегородки носа с применением силиконовых шин на предоперационном этапе».

ФИЛИАЛ №1 (СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР)

ФИЛИАЛ №1 (СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР)

Время работы:
ПН-ПТ: 08:00 - 20:00,
СБ: 09:00 - 16:00

КЛИНИЧЕСКИЙ КОРПУС

Клинический корпус

Время работы регистратуры ОМС: понедельник - пятница с 08:00 до 19:45, суббота с 08:00 до 14:00

Время работы регистратуры платных услуг и услуг ДМС: понедельник – пятница с 08:00 до 19:45, 2я и 4я суббота месяца с 09:00 до 14:00

ДЕТСКИЙ СУРДОЛОГИЧЕСКИЙ ЦЕНТР

Читайте также: