Закрытие свища при болезни крона

Обновлено: 23.04.2024

Хирургия – лишь один из возможных методов лечения болезни Крона. Около ¾ пациентов с диагнозом болезнь Крона нуждаются в операции в какой-то период своей жизни, даже если они принимают все необходимые лекарственные средства и правильно питаются. Хирургия не вылечивает пациента от болезни Крона, однако оперативное вмешательство значительно улучшает качество жизни пациентов.

Когда необходима операция?
Операция может потребоваться по нескольким причинам. Самой частой причиной является неэффективность лекарственной терапии и развитие осложнений:

• непроходимость кишечника вследствие формирования стриктуры кишки;
• массивное кишечное кровотечение;
• перфорация кишки с развитием перитонита;
• формирование свищей между органами, которые в норме не сообщаются между собой;
• инфекционные осложнения и развитие сепсиса;
• токсический мегаколон.

Пациент может выбрать операцию, если болезнь Крона затрудняет его повседневную жизнь или прием лекарств вызывает множество побочных эффектов. Нередко врач может рекомендовать операцию при наличии высокого риска развития колоректального рака у пациентов с длительным анамнезом.
Не существует универсальной операции для лечения болезни Крона, вид и объем операции зависит от:

• причины, по которой необходима операция;
• тяжести заболевания;
• локализации поражения.

Несколько видов операций при болезни Крона:

• Стриктуропластика: при этой операции часть кишки не удаляется, а выполняется пластика по расширению суженной части кишки.
• Ликвидация свища: в большинстве случаев свищи при болезни Крона располагаются либо между различными частями кишечника, либо между кишечником и мочевым пузырем или кожей. Как правило для ликвидации свищей необходимо удаление части того органа, где находится свищ.
• Колэктомия: выполняется при поражении большей части или всей ободочной кишки, при этом прямая кишка сохраняется, формируют анастомоз между подвздошной и прямой кишкой. Операция может выполняться одно- или двухэтапно, в зависимости от тяжести заболевания и состояния пациента.
• Колпроктэктомия: операция по удалению всей толстой кишки (ободочной и прямой), которая завершается формированием концевой постоянной илеостомы.
• Резекция тонкой или толстой кишки: удаляется часть тонкой или толстой кишки, пораженная болезнью Крона. Также операция может быть одно- или двухэтапной (на первом этапе выполняют резекцию и формируют стому, на втором этапе выполняют реконструктивную операцию).
• Дренирование абсцесса: очень часто болезнь Крона осложняется формированием абсцессов в брюшной полости, забрюшинном пространстве или малом тазу. Операция должна выполняться в срочном порядке и суть ее заключается в отведении гноя посредством установки трубчатого дренажа в полость абсцесса.
• Илео- или колостомия: может быть как временной, так и постоянной мерой, в зависимости от объема выполняемого хирургического вмешательства.

Операция при болезни Крона, как и при любом другой хирургической патологии, имеет свои плюсы и минусы. В послеоперационном периоде могут развиваться такие осложнения, как:

• инфекционные раневые осложнения и несостоятельность анастомоза;
• кровотечение (из зоны анастомоза, из сосудов брыжейки);
• непроходимость (как динамическая, так и ранняя спаечная);
• дефицит витамина В12;
• ранние и поздние парастомальные осложнения (пролапс, ретракция, стриктура, грыжа и т.д.).

Операция не гарантирует, что у пациента больше не будет симптомов болезни Крона. Примерно у 30% пациентов, перенесших операцию, симптомы возобновляются в течение последующих 3-х лет, а у 60% – в течение 10 лет.
Но преимущества могут перевесить риски и недостатки. В зависимости от того, какой тип вмешательства перенес пациент, в послеоперационном периоде можно ожидать уменьшение интенсивности болевого синдрома вплоть до полного его купирования, снижение частоты диареи, рвоты и усталости. Возможно пациент после операции сможет принимать меньше лекарственных препаратов, в некоторых случаях прекратить прием тех препаратов, у которых много побочных явлений. После операции имеется возможность расширения диеты.

Решиться на операцию при болезни Крона всегда сложно, однако хирургическое лечение должно быть своевременным. Персонализированный подход в лечении пациентов с болезнью Крона – это залог успешного исхода и прогноза заболевания, снижение частоты и тяжести осложнений, улучшение качества жизни.

ГБУЗ "Московский клинический научно-практический центр" Департамента здравоохранения Москвы

ГБУЗ "Московский клинический научно-практический центр" Департамента здравоохранения Москвы

ГБУЗ "Московский клинический научно-практический центр" Департамента здравоохранения Москвы

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, Москва, Россия

ГБУЗ "Московский клинический научно-практический центр" Департамента здравоохранения Москвы

Московский клинический научно-практический центр. ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения Москвы

Комбинированная биологическая терапия свищевой формы болезни Крона. Клиническая демонстрация

Журнал: Терапевтический архив. 2014;86(2): 102‑105

Князев О.В., Парфенов А.И., Щербаков П.Л., Коноплянников А.Г., Ручкина И.Н., Лищинская А.А. Комбинированная биологическая терапия свищевой формы болезни Крона. Клиническая демонстрация. Терапевтический архив. 2014;86(2):102‑105.
Kniazev OV, Parfenov AI, Shcherbakov PL, Konoplyannikov AG, Ruchkina IN, Lishchinskaia AA. Combination biological therapy for fistular Crohn's disease: Clinical demonstration. Terapevticheskii Arkhiv. 2014;86(2):102‑105. (In Russ.).

ГБУЗ "Московский клинический научно-практический центр" Департамента здравоохранения Москвы

Аннотация. Перианальные свищи - наиболее распространенные и часто встречающиеся типы свищей при болезни Крона (БК). Они с трудом поддаются лечению, ухудшают качество жизни больного и повышают риск тотальной резекции кишки. Несмотря на значительный эффект от биологической (антицитокиновой) терапии свищевой формы БК, лечение данной категории больных остается трудной задачей, с высоким риском развития рецидива БК. Мезенхимальные стромальные клетки (МСК), обладающие иммуномодулирующими свойствами и большим регенеративным потенциалом, в настоящее время также применяются для лечения свищевой БК и перианальных свищей другой этиологии. Приведенный клинический случай демонстрирует, что полного заживления свища удалось достигнуть лишь после нескольких местных введений МСК, в комбинации с инфликсимабом и азатиоприном. Мировой и наш клинический опыт демонстрирует, что необходимы рандомизированные контролируемые исследования с достаточным количеством пациентов для того, чтобы доказать эффективность МСК в комплексной терапии свищевой формы БК.

ГБУЗ "Московский клинический научно-практический центр" Департамента здравоохранения Москвы

ГБУЗ "Московский клинический научно-практический центр" Департамента здравоохранения Москвы

ГБУЗ "Московский клинический научно-практический центр" Департамента здравоохранения Москвы

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» Министерства науки и высшего образования Российской Федерации, Москва, Россия

ГБУЗ "Московский клинический научно-практический центр" Департамента здравоохранения Москвы

Московский клинический научно-практический центр. ЦНИИ гастроэнтерологии Департамента здравоохранения Москвы

Болезнь Крона (БК) - хроническое воспалительное прогрессирующее заболевание желудочно-кишечного тракта с преимущественным поражением терминального отдела подвздошной кишки. В зависимости от течения различают 3 фенотипа (формы) БК: воспалительную, стенозирующую и пенетрирующую [1]. В большинстве случаев начальный этап БК характеризуется гранулематозным воспалением слизистой оболочки (СО) кишки, однако со временем у многих больных формируются стриктуры или свищи/фистулы как результат неконтролируемого прогрессирования воспалительного процесса в кишке [2].

В течение 20 лет у 88% пациентов развиваются стриктуры (18%) и свищи/фистулы (70%) [2]. Клиническое течение БК и темпы ее прогрессирования значительно варьируют у пациентов. У 43% больных заболевание начинается с тяжелого приступа, сменяющегося появлением относительно редких симптомов на протяжении последующих 10 лет [3]. Однако у 51% больных БК имеет хроническое течение (19%) или рецидивирующий характер (32%) [3]. Наблюдая исходную группу из 373 пациентов с БК, Р. Munkholm и соавт. [4] показали, что у 45% с активной формой заболевания в первые годы после возникновения оно сохраняется как активное хроническое состояние в течение последующего времени (период отдаленного наблюдения составлял 8 лет). Из этих пациентов у 50% течение заболевания носило перемежающий характер, и только спустя 8 лет у 5% пациентов отмечалась ремиссия БК.

Конечной целью лечения БК является заживление СО кишки, увеличение продолжительности ремиссии заболевания, уменьшение частоты и тяжести осложнений, при которых требуется госпитализация и хирургическое вмешательство и, как следствие, улучшение качества жизни больных. Эти цели могут быть достигнуты с помощью адекватной и своевременной противовоспалительной терапии 5.

Лечение пациентов с БК должно проводиться с учетом прогностических факторов прогрессирования заболевания. Согласно Консенсусу ЕССО (The European Crohn's and Colitis Organization) клиническое течение БК можно прогнозировать на основании клинических симптомов в момент установления диагноза, возраста пациентов, анамнеза, внекишечных проявлений, а также наличия стеноза и свищей. Данные показатели необходимо принимать во внимание при выборе начальной терапевтической тактики [8]. В нескольких исследованиях подтверждено, что молодой возраст (моложе 40 лет) и наличие перианальных свищей (ПС) могут служить предикторами неблагоприятного исхода заболевания и/или инвалидизации больных 9. ПС - наиболее распространенные и часто встречающиеся типы свищей при БК [12]. Они с трудом поддаются лечению, ухудшают качество жизни больного и повышают риск тотальной резекции кишки [12, 13].

ПС подразделяются на простые и сложные. К простым ПС относят неректовагинальные поверхностные, низкие интра- и транссфинктерные свищи, имеющие единственное наружное отверстие, без клинических признаков абсцедирования и острого воспалительного процесса в отсутствие стриктуры анального канала. В то же время к сложным относят любые формы (по отношению к анальному сфинктеру) высоких свищей с множественными наружными отверстиями, с признаками абсцедирования, ректовагинальные свищи, а также свищи со стриктурой анального канала. Кроме того, если при эндоскопической верификации диагноза определяется выраженный специфический проктит Крона, то данный свищ относится к категории сложного [14].

Согласно рекомендациям ГНЦК также целесообразно выделять 2 типа свищей прямой кишки, обусловленных особенностями этиопатогенеза БК.

1. Высокие (реже - низкие) свищи, обусловленные грануломатозным процессом, при котором внутреннее отверстие возникает на фоне активного неспецифического деструктивного процесса из язв-трещин.

2. Низкие (банальные) свищи, исходящие из области крипт Морганьи, развитие которых связано с инфицированием анальных желез через крипты или поврежденную кожу анального канала на фоне БК.

В настоящее время свищевая форма БК служит показанием к назначению биологической терапии генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) в момент установления диагноза (терапия «top-down»).

Клиническое исследование по оценке эффективности инфликсимаба для лечения пациентов со свищевой формой БК (АССЕNТ II) продемонстрировало эффективное действие этого препарата при данной форме заболевания. Включенные в это рандомизированное двойное слепое контролируемое исследование 306 взрослых пациентов с БК, имевших один или несколько дренирующих абдоминальных свищей или ПС, при продолжительности заболевания по меньшей мере 3 мес были рандомизированы для введения инфликсимаба по схеме 0, 2 и 6-я неделя. На введение инфликсимаба ответили (закрытие 50% дренирующих свищей) 195 (65%) из 282 пациентов. Спустя 14 нед эти пациенты были произвольно распределены на группы для получения поддерживающих доз плацебо (n=99) или поддерживающей терапии инфликсимабом (n=96). Пациенты, которые исходно не реагировали на инфликсимаб (n=87), также были разделены на группы для получения поддерживающих доз инфликсимаба (n=43) или плацебо (n=44) вплоть до 54-й недели после начала исследования [15]. К 54-й неделе число пациентов, у которых уменьшилось количество свищей, среди получавших инфликсимаб было достоверно больше, чем в группе плацебо: соответственно 46 и 23% (р=0,001). Сходная эффективность отмечалась у пациентов с полной ремиссией (отсутствие дренирующих свищей) - 36 и 23% соответственно (р=0,009) [15]. Исследование АССЕNТ II показало также, что терапия инфликсимабом значительно уменьшает частоту госпитализаций и хирургических вмешательств у больных со свищевой формой БК. Несмотря на значительный эффект от биологической (антицитокиновой) терапии свищевой формы БК, которая характеризуется рецидивирующим и агрессивным течением, лечение больных данной категории остается трудной задачей, сохраняется высокий риск развития рецидива БК. Данное обстоятельство обусловливает необходимость поиска новых подходов и методов консервативной терапии свищевой формы БК [16].

Мезенхимальные стволовые клетки (МСК), обладающие иммуномодулирующими свойствами и большим регенеративным потенциалом, также применяются для лечения свищевой формы БК и ПС [17].

В другом исследовании 10 пациентам с рефрактерной формой БК, у которых имелись ПС, местно в зону свищей были введены аутологичные МСК КМ с интервалом 4 нед [18]. Каждый пациент получил в среднем 4 инъекции по 20 млн МСК. У всех больных наблюдалось одновременное снижение ИАБК и ИПАБК, сопровождающееся заживлением СО прямой кишки.

Ряд исследований демонстрирует, что существуют различия по эффективности между системным и местным введением МСК для лечения свищевой формы БК. В экспериментальной модели колита Е. Gonzalez-Rey и соавт. [21] показали, что МСК, полученные из жировой ткани, при внутрибрюшинном введении мигрируют по принципу «хоуминга», именно в зону воспаления толстой кишки. М. Duijvestein и соавт. [22] наблюдали аналогичный эффект «хоуминга» с использованием МСК КМ человека при системном введении. Тем не менее лишь небольшое количество меченых МСК обнаружено в воспаленном кишечнике при системном введении культуры клеток. Считается, что внутривенное введение МСК оказывает системный иммуномодулирующий эффект, в итоге способствуя восстановлению поврежденных тканей. При местном введении МСК бо'льшее количество клеток достигает поврежденных тканей по сравнению с системным введением, что, вероятно, обеспечивает более интенсивную регенерацию тканей благодаря наличию высокой концентрации растворимых факторов роста в зоне повреждения.

Приводим собственный клинический опыт, демонстрирующий эффективность местного введения МСК у больной со свищевой формой БК.

Больная П., 1974 года рождения считает себя больной с октября 2007 г., когда появились боли в животе без четкой локализации, жидкий стул с примесью слизи и крови, выделение гноя из заднего прохода, боли в локтевых и коленных суставах. Госпитализирована в Главный военный клинический госпиталь им. Н.Н.Бурденко. При ирригоскопии в нисходящем отделе ободочной кишки выявлено циркулярное сужение просвета до 1,5 см на протяжении 2,5 см. По данным колоноскопии: СО терминального отдела подвздошной кишки отечная, розовая. Баугиниева заслонка зияет. СО ободочной кишки с многочисленными продольными, щелевидными язвами и поперечными трещинами, бугристая, имеет вид «булыжной мостовой». В сигмовидной кишке - участок сужения с циркулярным отеком. В нижнеампулярном отделе прямой кишки на переднеправой стенке определяется отверстие свищевого хода на расстоянии 4 см от ануса, СО вокруг свища умеренно инфильтрирована, при надавливании выделяется гноевидное отделяемое.

Ано- и ректосигмоскопия: справа от анального канала виден свищевой ход, при надавливании определяется умеренная болезненность, выделяется гноевидное отделяемое. Зонд, введенный в наружное свищевое отверстие, свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие. Ректоскоп введен на 16 см, катаральный сфинктерит, умеренная гиперемия СО на всем протяжении. Сосудистый рисунок смазан, контактной кровоточивости нет. На уровне 3 см от заднего прохода определяется ректовагинальный свищ, подтвержденный с помощью пробы с 1% раствором метиленового синего.

Таким образом, согласно классификации, предложенной Американской ассоциацией гастроэнтерологов [23], у больной имелись простой ПС с единственным наружным отверстием и сложный ректовагинальный свищ.

Установлен диагноз: БК толстой кишки, осложненная хроническим ректовагинальным свищом и наружным ПС, хроническое непрерывное течение, высокая активность. Внекишечные проявления - полиартрит.

Назначена антибактериальная терапия: метронидазол 1 г/сут и ципрофлоксацин 1 г/сут, а также буденофальк 18 мг/сут. Отмечена положительная динамика: боли в животе и суставах уменьшились, стул полуоформленный, до 4 раз в сутки с незначительным количеством слизи, из свища также отмечалось умеренное выделение слизи. Пациентка самостоятельно отменила прием буденофалька и через 2 мес наступил рецидив: вновь появились боли в животе, диарея до 15 раз в сутки с примесью слизи и крови. В марте 2008 г. больная повторно госпитализирована в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко. Проведена комплексная терапия с применением преднизолона, антибактериальных препаратов - метронидазол и ципрофлоксацин, коррекция белково-энергетических нарушений. Достигнута ремиссия заболевания. Выписана с рекомендацией принимать азатиоприн 2,5 мг на 1 кг массы тела. В октябре 2008 г. - повторная госпитализация в ГВКГ им. Н.Н. Бурденко в связи с рецидивом заболевания. С учетом непрерывного характера течения, внекишечных проявлений (полиартрит), наличия ректовагинального свища, ПС и стеноза сигмовидной кишки проведен индукционный курс инфликсимабом в дозе 5 мг/кг. В ноябре 2008 г. госпитализирована в ЦНИИ гастроэнтерологии для дальнейшего продолжения лечения инфликсимабом. ИАБК на момент поступления составил 343 балла. Уровень С-реактивного белка 46,6 мкм/л. Отмечалось слизистое и гнойное отделяемое из свищевого хода, ощущала дискомфорт в зоне свища, умеренное уплотнение в области наружного отверстия свищевого хода, значительное ограничение половой активности. ИАПБК 12 баллов. На фоне терапии инфликсимабом в дозе 5 мг/кг в комбинации с азатиоприном 2,5 мг/кг достигнута ремиссия заболевания - ИАБК составил 126 баллов, ИПАБК снизился до 5 баллов.

В августе 2009 г. во время очередного введения инфликсимаба проведена контрольная колоноскопия. СО подвздошной кишки отечная, розовая. СО ободочной кишки с многочисленными псевдополипами. В нижнеампулярном отделе по переднеправой стенке - отверстие свищевого хода диаметром 1 мм на расстоянии 4 см от ануса, СО вокруг хода умеренно гиперемирована и инфильтрирована, при надавливании выделяется серозное отделяемое.

Ано- и ректосигмоскопия: справа от анального канала виден свищевой ход, при надавливании выделяется серозное отделяемое. Ректоскоп введен на 18 см, умеренная гиперемия СО на всем протяжении. Контактная кровоточивость отсутствует. Сосудистый рисунок стушеван. На уровне 3 см от заднего прохода - ректовагинальный свищ.

В октябре 2009 г. после перенесенной ОРВИ появились диарея до 7-10 раз в сутки, схваткообразные боли внизу живота в вечерние часы и ночью, вздутие живота, лихорадка до 37,5-37,8 °С по вечерам, боли в коленных суставах, гнойное выделение из свищевого хода. Самостоятельно начала принимать преднизолон 20 мг/сут, продолжая принимать азатиоприн 100 мг/сут.

В связи с обострением заболевания на фоне биологической терапии увеличена доза инфликсимаба до 10 мг/кг. В комбинации с антицитокиновой терапией дважды выполнено системное введение 200 млн аллогенных МСК КМ. Состояние больной улучшилось - стул полуоформленный, не более 3-4 раз в сутки, без патологических примесей; масса тела увеличилась на 7 кг, стихли боли в животе, температура тела нормализовалась, уменьшилось выделение слизи из свищевого хода.

На протяжении 2010-2011 гг. продолжалась поддерживающая терапия инфликсимабом в дозе 10 мг/кг в комбинации с азатиоприном 2,5 мг/кг, обеспечивающая ремиссию: ИАБК находился в диапазоне от 98 до 120 баллов, уровень С-реактивного белка - 2,0-8,6 мкм/л. Количество отделяемого из свища уменьшилось более чем на 50%, что могло быть расценено в соответствии с данными литературы, как «ответ на терапию» [24], хотя полного заживления свища не наступило.

В марте 2012 г. при осмотре анальной области справа вокруг анального канала отмечалась болезненная припухлость и виден свищевой ход, вокруг свищевого хода мацерация кожных покровов, мокнутие и экскориации, при надавливании выделялось слизистое отделяемое. СО прямой и дистального отдела сигмовидной кишки гиперемирована, контактная кровоточивость отсутствовала. ИПАБК 8 баллов.

20.03 проведена лечебно-диагностическая колоноскопия. СО подвздошной кишки розовая, умеренно отечна. СО кишки с множественными псевдополипами во всех отделах, язв и эрозий нет. На расстоянии 3-4 см от ануса (см. рисунок, а на цв. вклейке) в нижнеампулярном отделе по переднеправой стенке определяется отверстие свищевого хода. Рисунок 1. Данные колонофиброскопии у больной П., 38 лет. а - внутреннее отверстие свищевого хода в нижнеампулярном отделе прямой кишки до введения МСК. По периметру свищевого хода осуществлено введение 40 млн МСК - 4 точки вкола по 1 мл изотонического раствора натрия хлорида, содержащего 10 млн МСК. Через 4 и 8 нед больной повторно введено по 40 млн МСК в область свища. Через 12 нед проведена контрольная ано- и ректосигмоскопия. При осмотре анальной области отмечено закрытие наружного отверстия свища. Кожа в области бывшего свищевого хода изменена минимально - снижен тургор. При эндоанальном ультразвуковом исследовании и ректоскопии свищевой ход не определялся (см. рисунок, б на цв. вклейке). Рисунок 1. Данные колонофиброскопии у больной П., 38 лет. б - заживший свищ прямой кишки через 12 нед после введения МСК. Таким образом, зафиксировано полное заживления свища. ИПАБК 3 балла.

Следует отметить, что, несмотря на лечение, у больной сохраняется ректовагинальный свищ.

Приведенное клиническое наблюдение демонстрирует сложности лечения перианальной БК, которое должно осуществляться совместно гастроэнтерологом и эндоскопистом. Несмотря на полный объем медикаментозной терапии перианальной БК, проводимой в соответствии с рекомендуемым алгоритмом [25], заживления свища удалось достигнуть лишь после нескольких местных введений МСК. Тем не менее, чтобы доказать эффективность МСК в комплексной терапии свищевой формы БК, необходимы рандомизированные контролируемые исследования с участием достаточного числа пациентов.

Прямокишечный свищ - патологический канал, соединяющий полость прямой кишки (выше анального канала) и кожу.

Примечание. Из данной подрубрики исключены:
- "Пузырно-кишечный свищ" (N32.1);
- "Свищ влагалищно-толстокишечный" (N82.3);
- "Свищ заднего прохода" (K60.3);
- "Врожденный свищ прямой кишки и ануса" ( Q43.6) .

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

• Подключено 300 клиник из 4 стран

• 1 место - 800 RUB / 4500 KZT / 27 BYN в месяц

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Единая классификация ректальных свищей отсутствует.

По отношению к просвету прямой кишки свищи могут быть:
- полными;
- неполными;
- внутренними.

По отношению к наружному сфинктеру:
- интрасфинктерные (подкожно-подслизистые);
- транссфинктерные;
- экстрасфинктерные.

По характеру и направлению свищевого хода:
- простые (прямой свищевой ход);
- сложные (изогнутый, ветвистый свищевой ход).

По локализации внутреннего отверстия свища:
- передний;
- задний;
- боковой.

Хронические парапроктиты по характеру инфекции:
- вульгарные;
- анаэробные;
- специфические (туберкулезные, сифилитические, актиномикозные).

Примечания

1.У полных свищей всегда есть 2 отверстия - внутреннее, открывающееся в просвет кишки, и наружное на поверхности кожи, чаще всего рядом с анусом.
Для неполного свища характерно наличие только внутреннего отверстия на поверхности слизистой. Большинство авторов утверждают, что неполная фистула - это временное явление, стадия формирования полного свища, поскольку рано или поздно происходит расплавление окружающих тканей, и свищевой ход отрывается наружу.
При внутренних свищах оба отверстия, и входное, и выходное, находятся в стенке прямой кишки.

2. По классификации Паркса ректальные свищи могут быть отнесены к экстрасфинктерным (внесфинктерным) аноректальным свищам.

Существует 4 степени сложности экстрасфинктерных свищей:

- при I степени внутреннее отверстие узкое без рубцов вокруг него, нет гнойников и инфильтра­тов в клетчатке, ход достаточно прямой;
- при II степени в области внутреннего отверстия имеются рубцы, но нет воспалительных изменений в клетчатке;
- при III степени наблюдается узкое внутреннее отверстие без рубцового процесса вокруг, но в клетчатке имеется гнойно-воспалительный процесс;
- при IV степени наблюдается широкое внутреннее отверстие, окруженное рубцами, с воспалительными инфильтратами или гнойными полостями в клетчаточных пространствах.

3. Наиболее часто встречаются задние свищи, что связано с анатомией анальных крипт.

Этиология и патогенез

Прямокишечный свищ является осложнением острого парапроктита, в возникновении которого ведущая роль принадлежит травматизации слизистой прямой кишки и/или анальных крипт твердыми включениями кала и различным заболеваниям (трещины, проктит, проктосигмоидит, геморрой и другие).
В результате возникновения на фоне острого воспалительного процесса рубцовой деформации самой морганиевой крипты, развивается неполный внутренний свищ прямой кишки. Вследствие формирования абсцесса в окружающих тканях и прорыва его наружу, появляется полный свищ прямой кишки.

Развитие клиники зависит с одной стороны от вида бактерий, с другой стороны - от состояния организма, его восприимчивости и сопротивляемости (в том числе и от местного иммунитета тканей в области слизистой кишки). Ананэробные бактерии приводят в основном к острому парапроктиту с сепсисом, без формирования свищей.
Таким образом, к формированию свища прямой кишки (не анального) могут привести в основном пельвиоректальный абсцесс и ишиоректальный абсцесс.

В 75% случаев не удается выявить значимую этиологическую причину.

Другими причинами ректальных свищей считаются:
- болезнь Крона - 13% (в связи с успехами в лечении болезни Крона за последние 25 лет, этиологическая значимость данной патологии снижается, хотя и остается довольно высокой);

- акушерские травмы - 3,9%;
- неспецифический язвенный колит - 3,2%;
- хирургические вмешательства - 2,1%;
- новообразования - 0,7%;
- радиация - 0,7%;
- наличие инородного тела в прямой кишке - 0,4%.

Примечание
Спорным является положение о том, что ректальные (надсфинктерные по классификации Паркса) свищи могут возникать по криптогландулярному механизму (обсуждается возможность того, что они имеют ятрогенную природу). Крайне низкая распро­страненность надсфинктерных свищей и сложность их дифференцирования с высокими транссфинктерными (анальными) свищами ставят под сомнение даже сам факт их существования. Хотя с клинической точки зрения различие этих двух типов свищей не имеет боль­шого смысла, так как тактика лечения их абсолютно одинаковая.

Эпидемиология

Возраст: молодой и зрелый возраст

Признак распространенности: Редко

Соотношение полов(м/ж): 2.5

Преимущественно встречаются у мужчин в возрасте 20-60 лет (90%) пациентов. Заболеваемость ниже, чем аналогичная анальными свищами, в среднем в 3 раза, а удельный вес мужчин несколько выше.

Факторы и группы риска

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

наличие отверстия в перианальной области; гнойные выделения из свища; боль при дефекации; отек стенки кишки; мацерация перианальной области

Cимптомы, течение

Анамнез
При сборе анамнеза обращают внимание на следующие факты:
- наличие факторов риска;
- продолжительность заболевания;
- особенности начала и течения процесса;
- частота обострений;
- характер предыдущего лечения;
- наличие сопутствующих заболеваний;
- общее состояние больного (похудание, бледность), его нервно-психический статус;
- характер и количество выделений из свища (могут помочь в диагностике других болезней, характеризующихся появлением свищей, а также предположить наличие гнойных затёков и полостей при обильном выделении гноя);
- функции кишечника (запоры, поносы, кровотечения) и анального сфинктера Сфинктер (син. жом) - круговая мышца, сжимающая полый орган или замыкающая какое-либо отверстие
, особенно если ранее больной перенес операции на аноректальной области или акушерское пособие (для женщин).

Признаки прямокишечного свища:
- наличие свища в области промежности;
- гнойные выделения из заднего прохода и/или свища;
- боль в области промежности и в заднем проходе, возникающая при опорожнении кишечника, физической нагрузке, в положении сидя;
- отек, выявляемый при осмотре и пальпации;
- кровотечения из ануса и перианальной области (редко);
- диарея;
- мацерация Мацерация - размягчение и разрыхление тканей вследствие длительного воздействия на них жидкости
и покраснение кожи перианальной области.

Боль при хорошем дренировании полного свища беспокоит редко, так как характерна для неполного внутреннего свища. Она обусловлена хроническим воспалительным процессом и неадекватным дренированием при сомкнутом заднем проходе. Обычно боль усиливается в момент дефекации и постепенно стихает, поскольку при растяжении анального канала в момент прохождения калового комка неполный внутренний свищ лучше дренируется.

Осмотр
Перед наружным осмотром пациенту обычно проводится очистительная клизма. Осмотр осуществляется в положении пациента на боку с приведенными к животу ногами или в коленно-локтевой позе.
При осмотре врач оценивает состояние кожных покровов промежности, сам свищ, на каком расстоянии он находится от анального отверстия. Свищи, характерные для перенесенного острого парапроктита, обычно бывают одиночными. Множественные параректальные свищи характерны больше для специфического воспаления.
Оценивается характер выделений из свища и их количество. Если при надавливании на область свища имеется обильное выделение гноя, это может быть признаком наличия по ходу свища полости.

Проба с красителем проводится всем без исключения пациентам со свищем. Обычно для нее применяется раствор метиленового синего или зеленки. В некоторых случаях к красящему веществу добавляется перекись водорода, чтобы обеспечить прокрашивание свищевого хода под давлением, что дает больший эффект от пробы.
Суть пробы заключается в том, что врач вводит с помощью тонкого катетера на шприце красящее вещество. Если свищ полный, то введенный в прямую кишку тупфер будет окрашен. Это значит, что свищ полностью соединяет просвет прямой кишки и поверхность промежности. Отсутствие окрашивания тупфера говорит о наличии неполного наружного свища (нет связи между поверхностью промежности и прямой кишкой).

Метод зондирования позволяет врачу оценить направление (ход свища), наличие по ходу свища гнойных "карманов" и взаимоотношение свища со сфинктером. Обычно используется тонкий металлический зонд. Он осторожно вводится в свищевое отверстие, а затем врач продвигает его по ходу свища, контролируя его ход указательным пальцем, который введен в прямую кишку пациента.
Если свищевой ход короткий и прямой, то зонд может свободно попасть в просвет прямой кишки. Если же ход свища извилистый, то зонд не проникает в прямую кишку.

Диагностика

Диагноз подтверждается методами визуализации.

1. Радиологические исследования - не выполняются для рутинной оценки свищей, однако могут быть полезны при первичном открытии свища или для трудно диагностируемых случаев. В случае рецидивирующих свищей или нескольких свищей, такие исследования могут быть использованы для идентификации вторичных или пропущенных ранее участков первичных свищей.

2. Фистулография заключается в введении контрастного вещества через внутреннее отверстие свища и выполнение снимков в передне-задней, боковых и косых проекциях. Степень точности метода варьируется является в пределах 16-48%. За исключением случаев рецидива заболевания, фистулография может быть лишь немного более полезной, чем тщательное обследование анального канала под наркозом.

4. Эндоанальное/ эндоректальное УЗИ. Не применяется как рутинный метод диагностики, однако имеет чувствительность на 50% больше, чем физикальное обследование. Исследования показали, что введение перекиси водорода через наружное отверстие свища может помочь в определении локализации и направления свищевого хода. Это может быть важно в обнаружении пропущенных ранее внутренних отверстий.

- пациентов с высоким транссфинктерным или надсфинктерным свищом (если локализация свища подтверждена);

Лабораторная диагностика

Не существует никаких специфических лабораторных тестов для диагностики.

1. Редко при анализе кала в нем может быть обнаружено небольшое количество нейтрофилов.
2. Анализы крови должны быть выполнены для пациентов с клиническими признаками сепсиса/ интоксикации или истощения.
3. Выделение культуры из раны должно быть произведено у детей и у взрослых с признаками сепсиса.
4. Тесты на ВИЧ, сифилис, туберкулез должны быть проведены в случае наличия специфических признаков поражения.
5. Дополнительные лабораторные тесты на болезнь Крона должны быть проведены у лиц с выявлением подозрительной клинической и/или эндоскопической картины.
6. Биопсия рубцовых тканей или патологических грануляций в области свищевых отверстий.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз прежде всего нужно проводить со специфическими хроническими парапроктитами (неспецифическим считается парапроктит криптогландулярного происхождения). Специфическим может быть парапроктит, являющийся проявлением:
- пресакральной тератомы , дренирующейся на кожу промежности;
- болезни Крона;
- туберкулеза;
- актиномикоза;
- рака;
- лимфомы;
- травмы;
- последствий клизмы;
- последствий хирургических вмешательств (ятрогенный);
- воздействия радиации;
- лейкоза.

1. Кисты параректальной клетчатки. Относятся к тератомам. Часто нагнаиваются и опорожняются наружу, образуя свищ в перианальной области, который нужно отличать от парапроктита.
При наличии кистозного образования пальпация со стороны кожи промежности и пальцевое исследование прямой кишки позволяют в подавляющем большинстве случаев обнаружить округлое образование плотноэластической консистенции с четкими границами. Чаще всего кисты дренируются через свищ на коже и связь наружного отверстия свища с просветом прямой кишки отсутствует. Зонд и краска связь не выявляют.
Иногда киста может вскрыться одновременно и на кожу и в просвет прямой кишки - возникает полный свищ. В таких случаях внутреннее отверстие в кишке расположено высоко, выше уровня крипт, в то время как при обычном свище оно обычно локализуется в одной из крипт. Выделения из криптогенного свища прямой кишки вне обострения - скудные, гноевидные; из кистозной полости выделения могут быть обильными, они слизистые по характеру, с крошковидными включениями, иногда - замазко- или желеобразные.
При наличии кисты при ректоскопии отмечаются некоторое сужение просвета и выбухание одной из стенок кишки.
При фистулографии полость кисты заполняется, контур ее обычно четкий и гладкий, в отличие от обычного парапроктита, когда при заполнении затёков и полостей, контур неровный, сам ход извитой и узкий.
На рентгенограмме при наличии тератомы выявляется расширение ретроректального пространства.
Большую помощь к диагностике оказываетУЗИ параректальных клетчаточных пространств.

2. Остеомиелит тазовых костей. Заболевание может привести к образованию свищей промежности, крестцово-копчиковой и ягодичной областей. При хроническом парапроктите наружное свищевое отверстие чаще всего одно, при остеомиелите их может быть несколько. Отверстия располагаются обычно далеко от заднепроходного отверстия и не связаны с просветом кишки.
Рентгенография костей таза и позвоночника позволяет поставить правильный диагноз.

3. Свищи при актиномикозе обычно множественные, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком, свищевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под кожей промежности и ягодиц, связь с просветом кишки не выявляется. Выделения из свищей скудные, иногда - крошковидные.

4. При туберкулезе легких и кишечника могут образовываться банальные свищи прямой кишки. Подозрение на специфический процесс вызывают случаи, когда из свищей обильно выделяется жидкий гной. При гистологическом исследовании обнаруживаются многочисленные сливающиеся гранулёмы с казеозным некрозом.

5. Свищи при болезни Крона возникают как осложнение основного заболевания. Характерным для болезни Крона является наличие в кишке язв, трещин. При обычных свищах воспалительные изменения в слизистой оболочке прямой кишки отсутствуют или минимальны.

6. Необходимо дифференцировать анальные свищи от свищей, обусловленных воспалением эпителиального копчикового хода, открывающихся вблизи от заднепроходного отверстия. Дифференциации помогает обнаружение первичных отверстий копчикового хода и отсутствие связи этих свищей с просветом прямой кишки.

Осложнения

3. Деформация анального канала и промежности, рубцовые изменения мышц, сжимающих задний проход, в результате чего развивается недостаточность анального сфинктера.

4. Пектеноз - рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубцовой стриктуре Стриктура - резкое сужение просвета какого-либо трубчатого органа вследствие патологических изменений его стенок
.

Лечение

Медикаментозная терапия при прямокишечных свищах не проводится. Продолжительная антибиотико­профилактика может быть целесообразна в случае рецидивных свищей при болезни Крона, при лучевом парапроктите с нейтропенией, у пациентов с искусственными клапанами сердца и бактериальным эндокардитом, у пациентов с ВИЧ-инфекцией, у пациентов с нейтрофилией выше 10х10 9 /л (для взрослых), у пациентов с клинически выраженным воспалением клетчатки.

Хирургическое вмешательство является единственным методом лечения. Сроки проведения операции могут быть различными (в зависимости от наличия или отсутствия обострения).

Наиболее распространенные виды операций при свищах прямой кишки:
- рассечение свища в просвет прямой кишки;
- иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);
- иссечение свища в просвет прямой кишки с вскрытием и дренированием затёков;
- иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием сфинктера;
- иссечение свища с проведением лигатуры;
- иссечение свища с перемещением слизистой оболочки или слизисто-мышечного лоскута дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего отверстия свища.

Ключевые положения:
1. Свищ прямой кишки имеет основной ход, но также может иметь вторичные ответвления.
2. Полное иссечение всех ходов - залог полного выздоровления.
3. Все открытые вмешательства ведут к определенному нарушению целостности внутреннего сфинкте­ра, поэтому таких пациентов заранее необходимо предупреждать, что в 1 из 20 случаев после операции возможны недержание газов и умеренное выделение жидкого калового содержимого кишки.
4. Открытые вмешательства - наиболее изученный и проверенный метод лечения, особенно при тщательной оценке операционного риска и должном информировании пациента.
5. Применение пластики различными видами лоскутов - интуитивно привлекательный метод лечения, но эффективность такого подхода в настоящий момент не ясна.
6. Применение клея в лечении свищей редко бывает эффективным.
7. Существует баланс между методиками, которые предлагают почти гарантированное выздоровление с незначительным подтеканием содержимого кишки, и более щадящими операциями с высокой вероятностью наступления рецидива. В связи с этим пациенту необходимо предоставить право самостоятельного выбора способа лечения.
8. Передние свищи у женщин - опасная патология, которую только изредка нужно вести с применением открытых вмешательств.
9. Постоянство, удовлетворенность, свобода в осуществлении акта дефекации, предупреждение формирования абсцессов в будущем - основные требования в лечении свищей. Пациентам с недержанием кала нужно длительное амбулаторное наблюдение.

Врач проктолог-хирург. Высшая квалификационная категория. Стаж 28 лет. Принимает в Университетской клинике. Стоимость приема 2000 руб.

• Запись опубликована: 11.10.2021
• Reading time: 5 минут чтения

Ректовагинальный свищ – патологический ход между прямой кишкой и влагалищем. Это крайне неприятное заболевание. Оно значительно ухудшает самочувствие пациентов, влияет на интимные отношения и доставляет выраженный повседневный дискомфорт.

Общие сведения о патологии

Ректовагинальные свищи – это аномальные выстланные эпителием соединения между прямой кишкой и влагалищем. Этот тип свищей встречается относительно редко и составляет примерно 5% всех анальных фистул. Образования имеют вид канала. Ширина и длина канала могут отличаться. В случае узкого стыка образуется газовый свищ, а если просвет свища широкий – фекальный.

Заболевание вызывает значительное снижение качества жизни, во многих случаях затрудняет ведение активной профессиональной жизни и вызывает проблемы в сексуальных отношениях. Из-за неловкого характера многие женщины даже с тяжелыми недугами не обращаются к врачу.

Такой свищ чаще всего возникает в результате тяжелых родов, например, разреза или разрыва промежности при прохождении ребенка через родовые пути. Кроме того, причинами могут быть внешние акты сексуального насилия в области гениталий и введение твердых предметов в задний проход или влагалище.

Основной симптом – непроизвольное выделение из влагалища сначала газов, кишечной жидкости, а затем стула. Это, свою очередь, может вызвать воспаление мочевого пузыря и влагалища.

Ректовагинальные свищи обычно лечат с помощью щадящей хирургии. Перед процедурой важно лечить любое возможное воспаление. При классическом лечении может потребоваться создание временного искусственного отверстия (стомы), чтобы позволить прямой кишке восстановиться после раздражения, вызванного регулярным прохождением стула. Как правило, продолжительность ношения стомы составляет от 6 недель до 6 месяцев. Затем с помощью операции свищ закрывается, часто с использованием кожного трансплантата. Иногда стома вставляется постоянно.

Причины образования ректовагинального свища

Чаще всего образование ректовагинальных свищей возникает в результате перинатальной травмы.

Факторы риска их развития в этом случае:

• несоответствие размеров плода и просвета влагалища;
• продолжительные роды;
• разрыв промежности третьей и четвертой степени;
• инструментальные роды;
• эпизиотомия;
• инфекции в ране после эпизиотомии.

Ректо-вагинальный свищ часто может быть результатом нелеченой или плохо вылеченной инфекции в анальном канале и последующего абсцесса с вагинальной пункцией.

Реже к причинам образования свищей относятся:

• изменения после лучевой терапии;
• воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, реже язвенный колит);
• рак влагалища и прямой кишки;
• хирургические травмы (после гинекологических и проктологических операций);
• эндометриоз;
• несчастные случаи, ранение;
• инфекция бартолиниевой железы;
• туберкулезные поражения;
• венерическая лимфогранулема.

Аноректальные абсцессы и инфекции бартолиновой железы могут спонтанно дренироваться, вызывая низкий ректовагинальный свищ. Дивертикулярная болезнь на фоне ранее перенесенной гистерэктомии – наиболее частая инфекционная причина высокого свища.

Злокачественные новообразования также могут вызвать такую патологию. Обычно она наблюдается при локальных опухолях прямой кишки, матки, шейки матки или влагалища. Особенно, если для лечения применяли облучение.

После лучевой терапии у пациента может развиться проктит с последующим изъязвлением передней стенки прямой кишки. Затем язвы прямой кишки прогрессируют до образования свищей после лечения в период примерно от 6 месяцев до 2 лет. Частота возникновения ректовагинальной фистулы увеличивается при применении высоких доз облучения и перенесенной гистерэктомии.

Чаще связана с ректовагинальным свищем болезнь Крона, поскольку она вызывает трансмуральное воспаление стенки прямой кишки. Заболеваемость растет с увеличением тяжести обострения болезни Крона. При легких обострениях она составляет 0,2 %, при тяжелых приступах – до 2,1%. Случается, что симптомы со стороны кишечника возникают после формирования свища.

Фистула у пациентов с язвенным колитом развивается после анастомозов подвздошно-анального мешка с его сопутствующей несостоятельностью или тазовым абсцессом.

Классификация

Существует несколько классификаций ректовагинальных свищей. В качестве критериев простых или сложных свищей используются их размер, расположение и причины развития.

Самое известное деление основано на ширине отверстия, соединяющего влагалище и прямую кишку, по которому различают свищи:

• мелкие (диаметром менее 0,5 см);
• средние (от 0,5-2,5 см);
• большие (более 2,5 см в диаметре).

Второе используемое подразделение – это классификация, учитывающая расположение, уровень свища относительно влагалища, прямой кишки и ректовагинальной перегородки. По этой классификации свищи делятся на:

В случае низких свищей отверстие со стороны влагалища располагается рядом с соединением половых губ в области промежности, а в анусе – у зубчатой линии. Высокие свищи открываются в верхней части влагалища и в середине прямой кишки. Средние находятся между вышеупомянутыми типами. Определение локализации свищей помогает определить подходящий хирургический подход. При высоких свищах используется лапаротомия, промежностный доступ обычно подходит для большинства нижних и средних свищей.

Простые ректовагинальные свищи представляют собой небольшие низкие свищи, вызванные инфекцией или травмой. Они обычно имеют здоровые, хорошо васкуляризованные окружающие ткани, их можно вылечить местными методами.

Ректовагинальные свищи считаются сложными, если они большие (> 2,5 см), высокие или вызваны воспалительным заболеванием кишечника. Рецидивирующие свищи тоже считаются сложными из-за их связи с рубцеванием тканей и снижением кровоснабжения. Чтобы обеспечить наилучшие шансы на успешное восстановление, после резекции пораженной ткани необходимо улучшить кровообращение в этой области. В целом, для лечения сложных свищей требуются более сложные хирургические процедуры.

Симптомы наличия ректо-вагинального свища

Симптомы обычно зависят от размера и расположения ректовагинального свища. Наиболее частые симптомы – отхождение газов или жидкого стула через влагалище. Пациенты также жалуются на:

• выделения из влагалища с неприятным запахом;
• рецидивирующий вагинит;
• инфекции МВП;
• боль во влагалище и прямой кишке.

Боль связана с воспалительной инфильтрацией окружающих тканей. Она может усиливаться во время или после интимного контакта.

Иногда ректовагинальный свищ протекает бессимптомно и обнаруживается случайно при проктологическом обследовании по другой причине.

Осложнения

Наличие ректовагинального свища без лечения грозит серьезными последствиями. Инфекция возникает в результате попадания кишечных бактерий там, где их быть не должно, а именно во влагалище. Малый таз сильно кровоснабжается, поэтому бактерии легко попадают из места инфекции в кровоток и могут привести к заражению всего организма тела. Велик риск развития сепсиса и даже гибели.

Возникающая в результате инфекция, особенно анаэробными бактериями, часто приводит к обширному некрозу тканей. В таком случае единственное спасение для пациента – хирургическое удаление репродуктивных органов, прямой кишки и создание искусственного заднего прохода.

Диагностика

Диагностика ректовагинальных свищей включает опрос, физикальное проктологическое и гинекологическое обследование и др. тесты.

В первую очередь проктолог выясняет жалобы и собирает анамнез. Кроме того, нужно спросить у пациента не страдает ли он недержанием кала и мочи. Недержание может быть вызвано свищом, основным заболеванием или травмой анального сфинктера.

Осмотр проктолога важен для обнаружения фистулы и оценки целостности окружающих тканей. Обнаруживается пальпируемое углубление в передней средней линии прямой кишки или дефект в виде ямки, если свищ небольшой. Эти изменения видны при аноскопии. При вагинальном осмотре очевидна более темная слизистая в следе свища, контрастирующая со светлой слизистой оболочкой влагалища. Иногда определяется видимый стул или признаки вагинита.

Зондирование тракта может быть очень болезненным, поэтому не рекомендуется. Определение целостности анального сфинктера необходимо для планирования хирургического вмешательства.

Для подтверждения наличия свища и определения степени заболевания потребуются дополнительные исследования:

• Трансректальное и трансвагинальное УЗИ. Диагностирует анальный свищ, дает его подробное описание, позволяет определить повреждения сфинктеров, анальные и ректальные опухоли.
• Проба с тампоном . Во влагалище вводят тампон с последующей постановкой клизмы с метиленовым синим. Тампон удаляют после удерживания клизмы в течение 15-20 минут. При отсутствии окрашивания диагноз ректовагинальной фистулы маловероятен.
• Вагинография . Проксимальные свищи лучше всего диагностировать с помощью вагинографии или КТ с ректальным контрастированием.
• Эндоскопия (ректоскопия, колоноскопия) . Необходима для точной оценки устья свища и слизистой оболочки прямой кишки. Проводится для выявления возможных воспалительных (болезнь Крона) и опухолевых изменений. Пациенткам с предшествующим облучением злокачественных новообразований может потребоваться обследование под анестезией с биопсией.
• Манометрия. Используется для определения функциональных дефектов сфинктера при отсутствии анатомического дефекта. При наличии акушерской травмы, рекомендуется регулярно обследоваться на предмет повреждений сфинктера.
• Гистология. При подозрении на не диагностированное злокачественное новообразование следует провести гистологию свища.

Некоторые специалисты считают, что эндосонография без введения контрастного вещества не позволяет идентифицировать свищ, но позволяет точно оценить патологию до запланированного лечения. Контрастирование дает лучшие возможности для идентификации канала свища и его возможных ответвлений, отверстий в анус (прямую кишку) и влагалище, позволяет дифференцировать свищ с рубцами.

Таким образом, УЗИ помогает диагностировать трудные, узкие и разветвленные ректовагинальные свищи.

Часто назначают комбинированное обследование: эндосонографическое исследование анального канала с одновременным пальцевым осмотром через влагалище. Проводится массаж задней стенки влагалища во время процедуры. Это приводит к попаданию воздуха, имеющего характерное ультразвуковое изображение, в свищ и его ветви.

Лечение ректовагинальных свищей

Раннее обнаружение ректовагинальной фистулы имеет важное значение для успешного лечения. Однако лечить этот вид свищей сложно. Очень часто болезнь рецидивирует. Наиболее важные элементы, учитывающиеся для выбора терапии:

• расположение в прямой кишке и влагалище;
• размер и диаметр отверстий в обоих органах;
• состояние анальных сфинктеров;
• общее состояние пациента;
• самое главное, наличие основного заболевания.

Обычно при возникновении этого вида свищей специалисты рекомендуют операцию. Однако, при свищах до 5 мм чаще всего применяется консервативное лечение. Оно включает регулирование функции кишечника и контроль диареи. При таком режиме свищ акушерского происхождения заживает.

В случае острого воспаления и свища, возникшего в результате прорыва анального абсцесса во влагалище, назначается антибактериальная терапия и абсцесс дренируется. В этом случае операцию по удалению свища откладывают до исчезновения воспаления.

Анатомическое строение канала по отношению к мышцам сфинктеров в сочетании с результатами функциональных тестов – наиболее важные элементы, определяющие выбор хирургической техники. Также обращают внимание на количество и вид разветвлений, расположение внутреннего отверстия и сосуществование гнойных резервуаров. Игнорирование этих факторов приводит к рецидиву ректовагинального свища.

Возможные варианты операции:

• Простая фистулотомия – вскрытие свищевого тракта.
• Создание лоскута мышцы и слизистой оболочки прямой кишки для закрытия свища.
• Сочетание фистулотомии с пластикой анального сфинктера, называемое сфинктеропластикой.
• Процедуры могут проводиться под местной анестезией с седацией, но обычно предпочтительнее спинальная или общая анестезия.

Эффективность хирургического лечения ректовагинального свища повышают:

• соблюдение строгой диеты не менее чем за 2 дня до процедуры;
• орошение влагалища раствором Бетадина;
• тщательная очистка толстой кишки;
• установка мочевого катетера;
• прием антибиотиков и антикоагулянтов для профилактики.

Профилактика

После заживления свища следует избегать травм этой области, избегать запоров и соблюдать надлежащую гигиену заднего прохода и промежности. Общие меры включают своевременное обследование, соблюдение диеты и прием пробиотиков.

Бактериальная флора кишечника играет важную роль в поддержании хорошего здоровья всего организма, особенно ЖКТ. Чтобы предотвратить воспаление кишечника, приводящее к серьезным проблемам со здоровьем (свищи, синдром СРК, болезнь Крона), рекомендуется дополнить рацион пробиотиками. Курс необходим особенно зимой и после антибактериальной терапии.

Исследования подтверждают их эффективность в устранении нарушений микрофлоры кишечника человека и повышении иммунитета.

Большую роль в предупреждении заболеваний толстой, прямой кишки, да и ЖКТ в целом, играет своевременное обращение к проктологу при наличии жалоб.

Читайте также:

  
• Как можно заразиться кожной инфекцией
  
• Как прыщ телесного цвета
  
• Сок лимона при кожных заболеваниях
  
• Убивает ли озонатор лишай
  
• Сыпь при липоевой кислоте