Заболевание кожи как соматическое заболевание

Обновлено: 19.04.2024

Зуд кожи является одним из наиболее распространенных своеобразных ощущений, возникающих под действием различных факторов. Зуд кожи сопровождается нанесением повреждений в виде расчесов различной степени выраженности. Единой точки зрения относительно специфичности рецепторов, объективирующих ощущение зуда, не существует. Большинство исследователей сходятся во мнении, что чувство зуда и боли воспринимается окончаниями безмиелиновых нервных волокон из дермо-эпидермальной зоны и передается в корковые центры головного мозга. При этом ученые не отрицают участие в этом процессе тактильных и осязательных рецепторов.

Зуд — это своеобразный сигнал об опасности, возникающий в результате воздействия на организм того или иного фактора, являющийся защитной реакцией и выступающий как механизм адаптации к среде. С физиологической точки зрения его можно определить, как восприятие сознанием кожного ощущения с последующим возникновением двигательной реакции, целью которой является устранение раздражителя с поверхности кожи. Зуд как симптом и как заболевание упоминается в трудах Гиппократа, Авиценны, Галена. В 1694 г. I. Lazonius описал тяжелую форму зуда, назвав это состояние pruritus (цит. А. М. Аминев). Из отечественных ученых проблемами зуда занимались И. Я. Раздольский (1922), П. В. Никольский (1922), А. М. Аминев, В. Л. Головачев, Ю. С. Скрипкин (1967), Ю. С. Бутов (1975), Е. В. Соколовский (1998), Г. И. Суколин и др. (2002).

Зуд может выступать как симптом при различных дерматозах и соматической патологии и как самостоятельное заболевание, входящее в группу нейродерматозов. Механизм зуда полностью не изучен. Известно, что у больных, страдающих кожным зудом, в коже в больших количествах накапливаются гистамин, брадикинин, энкефалин, опиатные белки и множество других различных пруритогенов, включая энзимы. Различают зуд физиологический и патологический.

Физиологический зуд, несильный и непродолжительный, возникает как ответ кожи на адекватные раздражения окружающей среды, в том числе длительное давление на ткани, трение, ползающих насекомых и другие факторы.

Возникновение патологического зуда связано с соматической патологией либо с дерматозами. При этом он становится более интенсивным, сопровождается глубокими повреждениями кожи, протекает в форме пароксизмов с выраженными невротическими нарушениями, неадекватными реакциями, нарушением сна.

Зуд по распространенности подразделяется на универсальный и локализованный. Развитие универсального зуда различной интенсивности связано с заболеваниями печени (гепатит, цирроз, рак), почек (пиелонефрит, амилоидоз), поджелудочной железы (диабет), эндокринной (гипотиреоз, гипертиреоз) и кроветворной (лейкемии) систем. Выяснить причину универсального зуда непросто. Необходимы тщательное изучение анамнеза и всестороннее исследование. Тем более что зуд как моносимптом на ранних стадиях может быть первым признаком онкологических заболеваний. Немало проблем связано и с локализованным зудом кожи. Областью наиболее частой локализации ограниченного зуда являются наружные половые органы, зоны ануса, шейно-воротниковая зона, голеностопные суставы. Реже патологический процесс локализуется в области внутренней поверхности бедер, голеней.

Согласно определению J. Jockart-Hummery (1931), pruritus ani представляет собой часто встречающееся, весьма неприятное и характеризующееся упорным течением заболевание (А. М. Аминев). Наблюдается почти исключительно у мужчин, особенно после 40 лет. У женщин встречается в сочетании с pruritus genitalium.

При длительно существующем зуде в коре головного мозга формируется доминанта — очаг патологического возбуждения, происходит стереотипизация нервных процессов, и зуд из защитной реакции превращается в стандартную реакцию на различные внешние раздражители. Формирующиеся на коже морфологические изменения в виде расчесов-экскориаций, трансформирующихся в последующем в лихенификацию, приводят к изменению чувствительности периферических рецепторов, снижению порога восприятия зуда и формированию ограниченного нейродермита.

Анальный зуд может быть первичным и вторичным, острым и хроническим. Этиология анального зуда зависит от многих факторов. Так, серьезную проблему представляют заболевания аноректальной области в виде анальных трещин, свищей, геморроя, проктитов, гипертрофии и воспаления анальных сосочков, хронических проктосигмоидитов, перианальных кондилом, лейкоплакий, дисфункций сфинктера, гнойного гидраденита, сопровождающиеся сильным зудом. Патологические процессы, протекающие в данной области, обусловлены изменениями рН в щелочную сторону, увеличением остаточного азота, раздражением нервных рецепторов перианальной области и возникновением зуда.

Заслуживают внимания исследования А. И. Рождественского, указывающие на серьезную роль, которую играет скрыто протекающий хронический проктосигмоидит или аногенитальный герпес. Формирование анального зуда автор связывает с резким сдвигом pH в щелочную сторону до 8,5–10,0 в сигмовидной и прямой кишках, усиливающим дисбактериоз и процессы гниения. Зуд никогда не развивается при повышенной кислотности в кишечных массах. Высокая концентрация протеолитических ферментов, воздействующих на нервные окончания, приводит к возникновению зуда. Вследствие усиленного протеолиза в пораженной коже в два-три раза (с 50—70 мг% в норме до 140—170 мг% при патологии) нарастает содержание остаточного азота, при этом, однако, в самих чувствительных окончаниях перианальной кожи каких-либо характерных изменений обнаружено не было. Вторичный зуд в качестве основного симптома возникает при соматических заболеваниях или дерматозах. Так, нарушение функциональной и перистальтической активности толстой кишки создает условия для задержки каловых масс и дополнительного инфицирования простаты. Это подтверждается частым обнаружением E. Coli в секрете простаты у пациентов с хроническим вялотекущим простатитом, что дает основание предположить наличие трансмиссии микроорганизмов из толстой кишки в простату и их участие в поддержании хронического процесса (А. М. Осадчук и др.). В литературе приводятся данные о том, что в ряде случаев хроническая дизентерия также может выступать в качестве фактора, обуславливающего развитие зуда (А. И. Фишбейн).

Зуд перианальной области может возникать при доброкачественной или злокачественной гиперплазии простаты. В 92% случаев в патологический процесс вовлекается толстая кишка. При этом в кишечнике отмечаются дисбиотические изменения различной степени выраженности, сопровождающиеся значительными морфологическими изменениями апудоцитов, как с увеличением их количества, так и повышением функциональной активности.

У пациентов с инфекционными заболеваниями урогенитального тракта (хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, герпетическая инфекция, гонорея, трихомониаз, сифилис), особенно при рецидивирующем течении, отмечаются значительные изменения микробиоценоза кишечника (В. И. Кисина), которые сопровождаются выраженными ощущениями зуда, жжения и обусловлены воздействием токсинов бактерий, а также непосредственно кишечной слизи на нервные окончания перианальной области.

Гинекологическая патология (кольпиты различной этиологии, бактериальный вагиноз, крауроз вульвы, лейкоплакия), беременность, состояние менопаузы нередко сопровождаются зудом различной интенсивности. Возникновение зуда при беременности связывают с холестазом. Зуд, обусловленный холестазом, может также развиваться у женщин, принимающих пероральные контрацептивы. В отдельных случаях зуд наружных половых органов у женщин связывают с нейротрофическими и гормональными нарушениями (В. Л. Говорухина).

Особо следует обратить внимание на атопический дерматит, экзему, псориаз, красный плоский лишай, гельминтозы, чесотку, фтириаз, микозы, ксеродермии, характеризующиеся упорным течением и сопровождающиеся интенсивным зудом.

Патофизиология зуда при атопии до сих пор полностью не раскрыта. Его возникновение связывают с нарушениями в центральных и периферических отделах нервной системы, обусловленными феноменом β-адренергической блокады, активизацией биологически активных веществ, катехоламинов, ферментов (О. А. Синявская, Н. П. Торопова, 1993). Важную роль играют аутоиммунные нарушения, приводящие к накоплению IgE-комплексов, эозинофилов, цитокинов и медиаторов, определяющих формирование зуда и воспалительного процесса.

Ксеродермии чаще встречаются у пожилых и, более того, являются самой распространенной причиной зуда в этой возрастной группе. Ксероз в пожилом возрасте обусловлен пониженным содержанием воды и гиалуроновой кислоты в коже.

Определенное значение в формировании зуда играют аскаридоз, энтеробиоз, онхоцеркоз (И. Л. Микадзе, И. М. Ижевский), связанный с аллергизацией к чужеродному белку. Эндокринные и метаболические нарушения, такие, как сахарный диабет, гипертиреоз, тиреотоксикоз, карциноидный синдром, могут сопровождаться зудом, при этом важная роль отводится повышению активности кининов, активации бактериальной, кандидозной и дерматофитной инфекций.

Патология гепатобиллиарной системы, заболевания почек приводят к выраженным изменениям биохимии крови, накоплению токсических продуктов и развитию периферических нейропатий. В большинстве случаев гематологические и лимфопролиферативные заболевания сопровождаются выраженным зудом. В качестве медиаторов в настоящий момент рассматриваются гистамин и лейкопептидазы, выделяемые патологическими лимфоцитами и гранулоцитами.

Наибольший интерес и трудность в плане диагностики представляет паранеопластический зуд. На связь кожного зуда со злокачественными опухолями впервые указал еще в 1896 г. Дарье. Хотя и не часто, зуд может быть первым проявлением злокачественных опухолей внутренних органов, поэтому среди причин зуда неясного генеза опухоли занимают важное место. Паранеопластический кожный зуд отмечается у половины всех больных страдающих раком желудка, прямой кишки и у 1/4 больных с новообразованиями гениталий (Е. В. Соколовский, 1998). Нельзя отрицать важности воздействия факторов окружающей среды, так как они в значительной степени влияют на чувствительность кожи к пруритогенным стимулам. Хорошо известно, что существует связь между порогом восприятия зуда и температурой кожи, повышенной влажностью, ношением одежды из синтетических, шерстяных тканей, использованием разнообразных порошков, антистатических препаратов, дезодорантов, а также и ароматизированной туалетной воды.

Стресс, эмоциональные переживания отрицательно сказываются на течении любого заболевания, и зуд в этом смысле не является исключением.

При назначении лекарственных препаратов необходимо учитывать их побочное действие. Так, например, при лечении хронических запоров назначение касторового, вазелинового или миндального масла может непроизвольно приводить к загрязнению заднего прохода и вызывать зуд. Применение некоторых антибактериальных, сульфаниламидных, морфиноподобных препаратов, анальгетиков приводит к сенсибилизации, развитию аллергических реакций и формированию зуда. Прием определенных пищевых продуктов (томаты, пряности, вина, кофе, кока-кола и т. д.) может также провоцировать развитие кожного зуда.

Необходимо тщательно изучить жалобы, анамнез жизни, а также анамнез болезни пациентов, страдающих кожным зудом. С помощью скрининговых методов определяют уровень глюкозы в крови, проводят тест на толерантность к глюкозе, выявляющий уровни холестерина, билирубина, мочевины, мочевой кислоты, креатинина, железа; берут анализ кала на наличие гельминтов, диагностируют дисбактериоз и т. д. Затем больным проводят углубленное инструментальное обследование и направляют на консультации к специалистам.

Лечением зуда врачи занимались еще в древности, но и до настоящего времени проблема лечения этого заболевания не потеряла актуальности. «Не одна заработанная тяжелым трудом врачебная репутация разбилась вдребезги об этот подводный камень» (J. F. Montague). Упорное течение кожного зуда, неэффективность в ряде случаев общего и наружного лечения диктуют необходимость использовать индивидуальный подход к лечению этого заболевания, с учетом выявленных этиопатогенетических механизмов.

Диетотерапия

В связи с выраженной дисфункцией со стороны ЖКТ, своевременно и адекватно назначенная диетотерапия в большинстве случаев, способствует достижению ремиссии заболевания или полному выздоровлению. Гипоаллергенная диета предусматривает исключение продуктов, способных вызывать и спровоцировать развитие или обострение кожного зуда. Из пищевого рациона больных исключают продукты, содержащие красители, консерванты, эмульгаторы, а также яичный белок, крепкие мясные бульоны, жареное, пряности, рыбу, икру, сыры, кофе, мед, шоколад, цитрусовые фрукты, алкоголь, кока-колу, томаты и др.

В рацион включают легко усвояемые, калорийные каши (из овсяных, гречневых, перловых круп), кисло-молочные продукты, отварные овощи и мясо. Рекомендуемые диеты должны быть оптимальны по содержанию белков и витаминов и составляться в тесном сотрудничестве с диетологом.

Гигиенические мероприятия

Медикаментозная терапия

В связи с наличием выраженных невротических реакций назначают седативные препараты. Мягким седативным действием обладают препараты растительного происхождения — настойка пиона, пустырника, корня валерианы, ново-пассит. Используются антидепрессанты — амитриптилин внутрь 0,025—0,05 г; ниаламид внутрь 0,025—0,01. Из транквилизаторов назначают диазепам 0,005—0,015 в сутки, лоразепам 0,001—0,0025 г в сутки. Назначение антигистаминных препаратов обусловлено высоким уровнем гистамина в тканях и его важной ролью в механизме кожного зуда. Целесообразно назначение антигистаминных препаратов второго поколения — лоратидин, терфинадин, цитиризин, эбастин, семпрекс, телфаст, зиртек, тавегил и др., которые более эффективно снимают зуд, так как уменьшают беспокойство больных и вторичную адренергическую стимуляцию. Целесообразно назначение ферментных препаратов, таких, как вобэнзим, флогэнзим по 2-3 драже (таблетки) три раза в день за 30 мин до приема пищи. После проведенного лечения необходимо проводить комплекс профилактических мероприятий, которые включают в себя гигиенические мероприятия, рациональную гипоаллергенную диету, предупреждение заболеваний и действия эндо- и экзогенных факторов, способных вызывать зуд. По вопросам литературы обращайтесь в редакцию

Ю. С. Бутов, доктор медицинских наук, профессор
Е. П. Коновка
РГМУ, Москва

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Краснодар

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздрава России, Краснодар, 350063, Российская Федерация

Психические расстройства в дерматологии как актуальная междисциплинарная проблема

Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(2): 104‑109

Тлиш М.М., Карташевская М.И., Бойко Е.О., Зайцева О.Г. Психические расстройства в дерматологии как актуальная междисциплинарная проблема. Клиническая дерматология и венерология. 2014;12(2):104‑109.
Tlish MM, Kartashevskaia MI, Boĭko EO, Zaĭtseva OG. Mental disorders in dermatology as a topical interdisciplinary problem. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2014;12(2):104‑109. (In Russ.).

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Краснодар

Кратко описаны психические расстройства, коморбидные кожным заболеваниям, определенные особенности дерматологического приема пациентов с психическими расстройствами, алгоритм взаимодействия между дерматологами и психиатрами.

ГБОУ ВПО "Кубанский государственный медицинский университет" Минздравсоцразвития России, Краснодар

Дерматология - одна из областей общей медицины, в которой происходит накопление психических расстройств, выявляемых, как минимум, у ⅓ больных и требующих специализированного лечения 2. Это определяет правомочность введения такого термина, как «психодерматология» [4, 5], а также обусловливает актуальность изучения как психосоматических аспектов дерматологии, т.е. роли и взаимосвязи психологических и соматических факторов в развитии и течении дерматологической патологии [1, 6-14], так и психических расстройств, встречающихся в дерматологической практике и не относящихся к психосоматическим расстройствам [1, 15-17].

Психодерматология - одно из наиболее актуальных и вместе с тем малоисследованных направлений современной медицины. Психические расстройства, отличающиеся полиморфизмом клинических проявлений, наблюдаются у значительного числа пациентов дерматологических клиник. Эпидемиологические значения сочетания дерматологической и психической патологии составляют в среднем около 30-40% [1]. Спектр психических расстройств, коморбидных кожным заболеваниям, очень широк и включает симптоматику различных психопатологических регистров: соматопсихозы, ипохондрию, сопровождающуюся аутодеструктивными тенденциями, ограниченную ипохондрию, обсессивно-компульсивные расстройства, сопровождающиеся аутоагрессивным поведением, дисморфофобию/дисморфоманию [18].

Дерматологу чаще всего приходится сталкиваться с психосоматическими заболеваниями и нозогенными реакциями. Большинство дерматозов (атопический дерматит, псориаз, экзема и др.), традиционно относимых к психосоматическим заболеваниям, имеют в своем развитии прежде всего генетическую и иммунологическую основу. Психогенные воздействия выступают в качестве звена последовательных иммунологических событий и приводят к обострению дерматоза лишь в тесной связи с основными факторами патогенеза [1]. В ряде случаев аффективные расстройства формируют тесные коморбидные связи с проявлениями кожной патологии. При этом кожные симптомы могут выступать как составная часть вегетативного симптомокомплекса депрессии, или как реакция кожи, развивающаяся в связи с выраженной и длительной гипотимией (трофические расстройства с феноменами «старения» кожных покровов, очаговые гиперхромии, изменения фактуры и цвета волос, помутнение и истончение ногтевых пластинок) [18]. Частота психических расстройств у дерматологических больных, по данным U. Stangier [20], может варьировать в пределах 15-30%. При этом наиболее высок процент коморбидности кожной патологии с патологией депрессивного спектра (59-77%) и с тревожными расстройствами (6-30%); расстройства личности наблюдаются у 57% пациентов [19, 21]. В последнее время особое внимание уделяется депрессии у дерматологических больных [1, 14, 15, 22-24]. В ряде работ высказана гипотеза о том, что формируется параллелизм между ритмами депрессии и дерматологическими заболеваниями [1, 25].

Несмотря на значительную частоту психических расстройств у дерматологических пациентов, взаимодействие дерматологов и психиатров затруднено, так как отсутствует единый комплексный подход к оценке коморбидности данных состояний. С учетом данной проблемы в ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России совместно кафедрами психиатрии и дерматовенерологии на базе ГБУЗ «СКПБ №1» была проведена краевая научно-практическая конференция «Психиатрические расстройства в дерматологии как междисциплинарная проблема: взгляд дерматолога и психиатра».

Дерматологами были отмечены характерные особенности приема пациентов с психическими расстройствами:

- длительный анамнез с почти полной имитацией/симуляцией (или значительной аггравацией) симптомов сложных дерматозов;

- во время беседы любой уточняющий вопрос врача рассматривается как недоверие к излагаемым фактам и сопровождается резкой негативной реакцией пациента;

- наличие в анамнезе консультаций других дерматологов с указанием на первичный диагноз «патомимия», «экскориированные акне», «невротические экскориации»;

- с заключением дерматолога об отсутствии дерматологической нозологии пациент, как правило, не согласен, что ведет к возникновению конфликта и требует проведения консилиума;

- родственники пациента убеждены в наличии у него инвазии, что сопровождается совместным посещением медицинских учреждений, агрессивным поведением и требованиями проведения повторных диагностических процедур;

- рекомендация пройти консультацию психиатра вызывает резкую негативную реакцию со стороны пациента и приводит к повторным обращениям к другим дерматологам с предъявлением новых «вещественных доказательств» кожного заболевания или к жалобам в вышестоящие инстанции с указанием на некомпетентность;

- в связи с невозможностью выставления дерматологического диагноза, посещения пациента шифруются как Z03.9 (МКБ-10; наблюдение при подозрении на заболевание или состояние неуточненное), что не позволяет проводить точный статистический учет. Это становится особенно актуально, так как многие пациенты игнорируют рекомендации посетить психиатра и продолжают повторно обращаться за помощью, что увеличивает уровень обращаемости к дерматологам;

- в случае выставления пациентам психиатрами диагноза Z00.4 (МКБ-10; без психических расстройств), ситуация для дерматолога становится неразрешимой, так как исчезает возможность объяснить пациенту причину его заболевания, оказать эффективную помощь пациенту, а больной, в свою очередь, получает дополнительное подтверждение своей «правоты» о наличии у него именно кожного заболевания и о профессиональной некомпетентности консультирующего дерматолога.

Таким образом, дерматолог испытывает значительные затруднения при приеме данного контингента больных. На конференции были подробно освещены разные психические расстройства в дерматологии. Все многообразие психических расстройств, наблюдающихся в дерматологической практике, можно представить в виде трех больших групп синдромов, выделенных на основе коморбидных связей.

1. Психические расстройства с преимущественной проекцией на соматическую (кожные покровы) сферу.

2. Психические расстройства, спровоцированные дерматологической патологией.

3. Дерматологическая патология, спровоцированная психическими расстройствами, - психосоматические болезни [1, 4, 25].

1. Психические расстройства с преимущественной локализацией в соматической (кожные покровы) сфере

1.1. Соматопсихоз - дерматозойный (зоопатический) бред. В формировании картины дебюта заболевания соучаствуют ложные воспоминания (псевдореминисценции о мнимых контактах с насекомыми или их личинками, имевшими место несколько недель и даже месяцев назад), а также явления тактильного галлюциноза (ощущения «укусов», «передвижения насекомых»), сопровождающиеся чувством локальной болезненности либо неровности кожных покровов. Клинические проявления зоопатического бреда отвечают основным параметрам паранойяльного бреда.

1.2. Ипохондрия (истерическая, невротическая, сверхценная), сопровождающаяся аутодеструктивными тенденциями. Эта группа включает следующие расстройства:

1.2.1. Патомимия - искусственный (артифициальный) дерматит, возникающий вследствие нанесения самоповреждений кожи и ее придатков.

1.2.2. Ограниченная (circumscripta) ипохондрия - идиопатические алгии, сенестоалгии с синдромом сверхценной одержимости. Телесные сенсации в топографически ограниченной зоне с тенденцией (на уровне одержимости) к их элиминации - самоповреждения, самоувечья (коэнестезиопатическая паранойя).

1.2.3. Обсессивно-компульсивные расстройства с самоповреждениями кожных покровов:

- невротические («психогенные») экскориации (компульсивные повторные действия, сопровождающиеся самоповреждениями, расчесываниями, которым нередко предшествуют сенсорные феномены, ощущения дискомфорта, зуд кожных покровов). В отличие от пациентов, обнаруживающих признаки патомимии, страдающие невротическими экскориациями, как правило, эгодистонны в отношении обсессий; они не только рассматривают в качестве причины повреждений собственные действия, но и осознают патологический характер последних;

- экскориированные акне отличаются от невротических экскориаций тем, что компульсии, сопровождающиеся аутодеструктивными действиями, проявляются не на субстрате здоровой кожи, а формируются на фоне дискомфорта, связанного с реально существующим заболеванием, - акне. При всех формах экскориаций имеет место порочный круг (компульсивный ритуальный цикл «зуд-расчесы»). Продолжительные расчесывания ведут к стойким деструктивным изменениям кожного покрова, что приводит в этих местах к повышению кожной чувствительности к внешним раздражителям. При этом эрозивные и экскориативные элементы сами по себе могут сопровождаться зудом, жжением. Таким образом, к психопатологическим присоединяются соматические стимулы расчесывания;

- трихотилломания - компульсивная аутоэкстракция волос, иногда завершающаяся тотальным облысением;

- онихофагия и онихотилломания - компульсивные повторные действия с деструкцией ногтей как путем обкусывания, так и с помощью механических предметов (ножницы, кусачки и др.) или с помощью ногтей других пальцев, обусловливающие развитие хронической паронихии или микронихии, обычно I пальцев кистей;

- хейлофагия - навязчивое облизывание или прикусывание красной каймы губ, характеризуется развитием артифициального хейлита преимущественно с прямолинейным расположением трещин, гиперемией, небольшой инфильтрацией.

1.3. Дисморфофобия/дисморфомания - психическое расстройство с доминированием идеи мнимого физического недостатка, связанное с кожными покровами; нередко выступает в коморбидности с ипохондрией красоты и носит характер сверхценных образований. Проявляется чрезмерной озабоченностью малозначимыми дерматологическими аномалиями (морщины, избыточное оволосение лица, выпадение волос, шрамы, следы сосудов, бледность или краснота лица). В клинической картине подавленность сочетается с суицидальными идеями, доминирующие представления включают кататимный комплекс мнимого дефекта кожи.

2. Психические расстройства, спровоцированные дерматологической патологией

2.1. Нозогенные реакции обусловлены психотравмирующим воздействием соматического заболевания. Чаще всего возникают при дерматозах, носящих рецидивирующий, остро зудящий характер (атопический дерматит, экзема). Значительная роль в формировании нозогенных реакций принадлежит структуре личности. В ряду конституциональных аномалий, предрасполагающих к манифестации психогений, преобладают патохарактерологические девиации истерического, шизоидного и психастенического круга. Наиболее уязвимой в плане нозогенных реакций категорией больных являются молодые женщины с расстройствами личности драматического кластера. Среди нозогений преобладают депрессивные реакции, а также реакции с выявлением социофобий и сенситивных идей отношения.

2.2. Патологическое развитие личности формируется в тех случаях, когда кожное заболевание приобретает затяжное течение. Превалируют паранойяльно-ипохондрические, сенситивные, а также экспансивно-шизоидные типы развития. Почвой для патологического развития, наряду с перманентным психотравмирующим фактором, которым является кожное заболевание, выступает конституциональное предрасположение. Среди преморбидных патохарактерологических свойств преобладают паранойяльные и шизоидные расстройства личности [26].

3. Психосоматические заболевания (атопический дерматит, псориаз, экзема, розацеа, гнездная плешивость, витилиго и др.)

На конференции были представлены следующие клинические примеры:

Клинический пример 1. Пациентка М., 75 лет, неработающая, неоднократно обращалась за медицинской помощью; результат, по ее мнению, всегда был неудовлетворительный.

Из анамнеза. За год до обращения перенесла острое нарушение мозгового кровообращения. Считает себя больной 1 год, когда после поездки к сестре в деревню ощутила укусы насекомых на коже. Со слов пациентки, насекомые активизируются в ночное время, и несколько ночей подряд она провела, вытаскивая ногтями и другими подручными предметами насекомых у себя из-под кожи. Пациентка охотно демонстрирует «следы укусов, места, где прячутся насекомые под кожей», а также пластмассовую баночку «с клещами». Дочь пациентки подтверждает рассказ матери, активно вступает в дискуссию, утверждая, что тоже видела, как мать вытаскивает клещей из кожи.

Объективно. На коже туловища, конечностей имеется множество точечных и линейных биопсирующих экскориаций, прикрытых частично геморрагическими корочками. Других высыпаний на коже нет. Лабораторная диагностика: при микроскопии принесенного в пластмассовом контейнере материала обнаруживаются частички крови, эпителия. Пациентка направлена на консультацию психиатра (рис. 1-3). Рисунок 1. Множество биопсирующих экскориаций на коже. Рисунок 2. Пациентка заклеивает «места выхода насекомых из кожи». Рисунок 3. Предъявление доказательств наличия насекомых («симптом спичечного коробка»).

Клинический пример 2. Пациент П., 65 лет, пенсионер, неоднократно обращался за медицинской помощью.

Из анамнеза. Считает себя больным несколько лет, когда на коже лица, волосистой части головы появились высыпания. Пациент частично осознает, что наносит себе повреждения.

Объективно. На коже лица, волосистой части головы имеются глубокие язвы неправильной многоугольной формы, частично прикрытые геморрагическими корками. Других высыпаний на коже нет. Пациент направлен на консультацию психиатра (рис. 4, 5). Рисунок 4. Язва на коже лица. Атрофические рубцы и вторичные депигментированные пятна на месте ранее существовавших повреждений кожи. Рисунок 5. Глубокие язвенные дефекты на лице и волосистой части головы.

Клинический пример 3. Пациентка Р., 42 года. Обратилась на прием по поводу беспокоящих высыпаний на лице. Пациентка в маске, «чтобы скрыть уродующие ее высыпания».

Объективно. На коже лица папулы диаметром до 1 см ярко-красного цвета в центральной части экскориированные. Пациентка не скрывает, что сама раздирает высыпания. Пациентка направлена на консультацию психиатра (рис. 6). Рисунок 6. Маска на лице пациентки, «чтобы скрыть уродующие ее высыпания».

Таким образом, в результате работы совместной краевой научно-практической конференции для повышения качества и доступности оказываемой помощи, удовлетворяющей потребности пациентов, был выработан следующий алгоритм взаимодействия между дерматологами и психиатрами: тесное взаимодействие полипрофессиональных бригад (дерматологов, психиатров, психологов) в рамках консультативной деятельности ККВД и КПД, осуществление психологической поддержки пациентам с нозогенными реакциями, комплексный подход в терапии коморбидной патологии, включающий сочетание дермато- и психофармакотерапии всех основных классов, а также индивидуальные программы психокоррекции с целью повышения адаптационных возможностей пациентов и гармонизации внутренней картины болезни. Комплексный подход способствует повышению эффективности лечения, что сопровождается не только редукцией кожных симптомов, удлиняет ремиссии, но и приводит к регрессу психопатологической симптоматики, повышая качество жизни пациентов.

Психологические особенности заболеваний кожи

Заболевания кожи - одни из наиболее распространённых в современном мире. Согласно статистике, в мире от разных видов кожных заболеваний ежегодно страдает несколько миллионов человек. Что же является их причиной?

На физическом уровне эти заболевания проявляются разного рода изменениями кожного покрова - покраснением, шелушением, высыпаниями. Очень часто сопровождаются зудом, который провоцирует человека расчесывать воспаление место. Как следствие, - расширение очагов воспаления. Сюда относятся экзема, нейродермит, крапивница, псориаз.

Одной из ведущих причин заболевания кожи врачи-дерматологи называют инфекции. А также - вирусы, микроскопические грибки, паразиты. Но даже они признают, что чисто кожных заболеваний не существует. Все, что проявляется снаружи, - это реакция организма на внутренние процессы. Такие, как нарушение работы печени, почек, иммунной системы.

Но, бывает и так, что, несмотря на тщательное обследование и регулярное лечение, проблема не уходит. Она или стает менее выраженной, или возвращается через некоторое время снова. Это значит, что надо искать причину еще глубже - на уровне особенностей личности человека, его поведения, мыслей, стиля жизни. И наряду с дерматологом посетить и психотерапевта.

О чем же для психотерапевта говорят проблемы с кожей?

Кожа - самый большой орган человека, который покрывает всю поверхность его тела. Доказано, что причины проблем с кожей часто кроются в детстве. Через кожу ребёнок ощущает свою маму, ее настроение. И именно кожа может стать индикатором внутренних переживаний человека, его неразрешенного конфликта с самим собой.

Люди, которые имеют проблемы с кожей, как правило, достаточно сильно переживают негативные события в жизни. Но, согласно своим установкам, не могут позволить этим эмоциям выйти наружу. Таким образом, кожа становится как бы границей, которая удерживает эти эмоции внутри. Соответственно, на ней они и «отпечатывается» в виде раздражения, покраснения, шелушения.

Такие люди также склонны к самокопанию. И у многих болезнь стает границей, за которой они прячутся от других. Причиной убегать от людей, а не развивать свою коммуникабельность. Мол: «я такой некрасивый, не подходите ко мне». В результате у человека формируется замкнутость. Наблюдается также пассивность по отношению к своей жизни. Они часто отказываются от планов и амбиций.

Одними из наиболее распространенных заболеваний кожи являются экзема и нейродермит. Они — классический пример психосоматической природы болезни.

Нейродермит

Это заболевание проявляется в виде красноватых очагов поражения кожи с сильным шелушением и зудом. При близком рассмотрении становятся видны папулы — маленькие узелки на коже. Эти очаги могут возникать на определённых участках тела или постепенно сливаясь, образовать единый покров довольно обширной поверхности кожи. Как правило, встречается на локтевых сгибах рук, шее, наружных половых органах.

Для ребёнка эта болезнь всегда связана с мамой - её поведением и отношением к нему. По той или иной причине мама может избегать прикосновений к ребенку, оправдывая себя тем, что боится причинить ему вред. И тут ребёнок «вдруг» заболевает и мама вынуждена прикасаться к нему, обрабатывая проблемные места на коже. Таким образом, ребёнок получил, чего хотел, - заботу матери.

Может быть и так, что мама просто не успевает подойти к ребёнку из-за других детей или членов семьи. Тогда с помощью болезни ребёнок «отвоевывает» свою долю внимания матери. Или наоборот: мама слишком сильно любит и переживает за своего ребенка. Не хочет разлучаться с ним. Тогда его болезнь «хорошая» причина заботится о нем.

Проблема в том, что психотип «матери» и «ребёнка» переносится и во взрослую жизнь. А это значит, что каждый найдёт свой объект любви, из-за которого будет страдать.

Но, бывает и так, что самой матери нужно внимание и забота.

На приеме — молодая мать, 26 лет. Через две недели после родов появился нейродермит, которым она болела еще в детстве. Картина классическая — традиционное лечение с кремами не помогло. А гормональные препараты она принимать не захотела. В процессе работы выясняется, что в детстве с помощью болезни она «призывала» к себе мать, которая всегда была занята работой. Родив ребенка сама, она «вдруг» обнаружила, что он забирает все ее время. И посвятить его себе столько, сколько могла раньше, теперь молодая мать не может. Сюда добавилась и подсознательная ревность мужа к ребенку. Таким образом, ее болезнь стала способом и привлечения внимания к себе и «законным» предлогом для отдыха.

Также во взрослой жизни причиной появления нейродермита может стать внутренний конфликт на сексуальной основе. Когда в силу социальных и личных ограничений человек сдерживает свои сексуальные порывы. Это может быть как женщина, так и мужчина, которые не имеют партнера, а вступать в половую связь с кем-либо «неприлично». Тогда в интимных местах — на внутренней поверхности бедер, в промежности — и возникает нейродермит. Болезнь провоцирует расчесывать пораженные места. Таким образом, человек получает психосексуальное удовлетворение. Также поражения кожи могут возникать в таких эрогенных зонах, как шея, внутренние сгибы локтей.

Экзема

В переводе с греческого «eczeo» означает «вскипание». И как нельзя более точно характеризует данную болезнь. Ведь экзема — это появление на поверхности кожи пузырьков, заполненных жидкостью. Когда они лопаются, образуется мокнущая поверхность.

Под больной поверхностью кожи, пораженной экземой, рождается новая — нежная и чистая. Поэтому экзема — это крик человека, индивидуальности которого не замечают. Часто случается у людей с деспотичным начальником. Или у женщины, которая полностью финансово зависит от мужа. У этих людей нет уверенности в будущем.

На приеме мужчина 28 лет. Экземой болеет с детства, а год назад болезнь настолько обострилась, что пораженной оказался очень большой участок тела. В результате работы выяснилось, что в детстве его индивидуальность подавлял отец, который был слишком авторитарным. Не умея проявить себя другим образом, чувства ребенка выходили наружу в виде болезни. А во взрослой жизни болезнь вернулась после смены руководства на работе. Новый начальник был слишком требовательным и авторитарным. Вот организм и «вспомнил» свой метод защиты. Ведь из-за болезни мужчине приходилось часто брать больничный, и, таким образом, избегать встречи с начальником.

Следует сказать, что однозначного ответа о психологических причинах заболевания тоже не существует. Все зависит от личности человека, его способа жизни, особенностей взросления, межличностных отношений и многого другого. Более подробно разобраться с этим поможет только специалист.

«А стоит ли обращаться к психотерапевту»?

Так могут думать многие люди, которые имеют проблемы с кожей. Ответ один: если хотите найти причину болезни — тогда стоит. Психотерапевт поможет снизить тревогу, напряженность, эмоциональный дискомфорт. А также найти ответы на такие важные вопросы:

Как дальше жить, если из-за болезни ничего нельзя?
Что сделать, чтобы окружающие не отвергали тебя из-за болезни?
Как построить личную жизнь?
Где взять силы на лечение?

Психотерапевт поможет увидеть связь между переживаниями человека и его болезнью. И что более важно — сделать ее более управляемой. Что, несомненно, придаст человеку больше уверенности в повседневной жизни.

Ещё в греческой философии и медицине была распространена мысль о влиянии души и духа на тело человека. В переводе с греческого «психо» - душа, «сома» – тело. Душа и тело неразрывно связаны - об этом говорили Гиппократ, Платон, Аристотель. Термину «психосоматика» скоро исполнится двести лет, его придумал в 1818 году немецкий врач Хайнрот.

Психосоматические заболевания - это заболевания внутренних органов и систем, возникающие в результате душевного неблагополучия.

Психотерапевты утверждают: любое заболевание сначала возникает в подсознании и только потом проявляется на уровне тела. То есть, большинство наших недугов связано с нерешенными внутренними проблемами. Основными психологическими причинами недугов являются гнев, зависть, тревога и чувство вины.

Многие ученые верят, что 80% всех болезней – на самом деле психосоматические. Наше самочувствие зависит от наших мыслей, настроения, умения находить и видеть позитив, красоту и наслаждаться всем этим. Состояние здоровья связано с умением быть счастливым, особенностями характера, отношением к успехам и неудачам на работе, бытовым проблемам.

Согласно психоаналитической теории Зигмунда Фрейда, симптомы и болезни разных органов - это символический язык, с помощью которого тело хочет сообщить о вытесненных психических конфликтах.

Почти половина всех заболеваний человека может носить психосоматический характер. Среди них заболевания:

сердца и сосудов (артериальная гипертензия, гипертония, ревматизм, вегетативная дистония, ишемическая болезнь сердца, нарушения сердечного ритма, инфаракты)
желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, язвенный колит, дискинезия желчных путей)
нервной системы (хронические головные боли, боли напряжения, головокружения)
кожи (нейродермит, рецидивы псориаза)
гинекологические, в том числе связанные с репродуктивным циклом женщины (синдром «предменструального напряжения», гестозы, послеродовые депрессии)
эндокринные
и многие другие.

Симптомы психосоматических заболеваний

Иногда врачи сталкиваются с ситуациями, когда не удается точно установить причину того или иного заболевания. Бывает, что никаких физиологичных предпосылок для развития заболевания нет, но болезнь прогрессирует.

Если медицинское обследование не может обнаружить физическую или органическую причину заболевания, или если заболевание является результатом таких эмоциональных состояний как гнев, тревога, депрессия, чувство вины, тогда болезнь классифицируется как психосоматическая.

Есть определенные сигналы того, что причина болезни лежит именно в области психологии:

Частое повторение заболевания. Человек получает лечение согласно рекомендациям врача, но в итоге симптомы ненадолго исчезают и в скором времени появляются вновь. То есть, адекватное медикаментозное лечение не дает ожидаемого результата.
Наличие психологической травмы или хронических стрессов. Если пациент знает, что у него был трудный период или что-то не так в личной жизни, лучше сразу обращаться и к терапевту, и к психотерапевту, что поможет скорее установить истинную причину заболевания и подобрать правильное лечение.
Традиционное лечение не помогает - еще одна особенность психосоматического заболевания.

Диагностика психосоматических расстройств

Редкий врач сразу заподозрит у пациента психосоматику. Обычно такие заболевания внешне не отличаются от соматических болезней, например, никогда нельзя сразу определить, вызван ли гастрит у пациента бактерией Хеликобактер или какими-то переживаниями. Очень часто врачи диагностируют проблемы с ЖКТ, сердечно-сосудистой системой, нервной системой или иммунитетом, даже не подозревая о душевной травме пациента.

К чему же приводит такая диагностика заболевания? Врач назначает пациенту лекарства, которые должны облегчить его состояние и вылечить заболевание. Назначенное лечение действительно облегчает симптомы, и врач с радостью отпускает пациента. Но, по окончанию курса лечения, через некоторое время, все симптомы возвращаются, и врач начинает искать более эффективное лечение и более сильные лекарства.

Через несколько лет мы имеем хронически больного человека, который принимает гору лекарств и страдает от побочных эффектов и невозможности вылечиться. При этом, для облегчения его состояния и полного решения проблемы, необходимо было с самого начала обратиться к психотерапевту, но, или пациент постеснялся сказать врачу о своих проблемах, или врач не спросил, или оба не заподозрили вовремя, и время было упущено.

Поскольку психосоматические заболевания возникают в результате душевных расстройств, влияющих на тело человека, в диагностике и лечении этих болезней должны участвовать несколько специалистов: психотерапевт и профильный специалист - терапевт, невролог, кардиолог, эндокринолог. Лечить нужно одновременно и душу, и тело.

Практически любая негативная эмоция, которая тщательно скрывается, будь то страх, злоба, печаль или ненависть, рано или поздно может найти выход в болезни.

Кто рискует заболеть психосоматическим расстройством?

Наиболее подвержены психосоматическим заболеваниям люди, привыкшие сдерживать свои эмоции и переживания. Но бывают ситуации, когда даже самые уравновешенные и спокойные люди не справляются с эмоциями, поэтому нельзя сказать, что кто-либо полностью застрахован от психосоматических заболеваний.

Если психосоматическое заболевание или склонность к нему не обнаруживается в детском или подростковом возрасте, то в последствии диагностировать заболевание очень сложно. Например, такое заболевание как алкоголизм обычно развивается на почве ощущения своего несоответствия ожиданиям или требованиям, постоянной вины и неприятия себя как личности. Начинается это еще в детстве, если родители предъявляют слишком высокие требования к ребенку, а настоящим алкоголиком человек становится уже в зрелом возрасте, когда найти корни проблемы непросто.

Причиной частых простудных инфекций может стать отсутствие простой радости в жизни, а анемии – страх пред неизвестностью. Заболевания горла чаще диагностируются у пациентов, которые не могут высказать свое мнение и выплеснуть свой гнев. Жизненная неопределенность и некоторая обреченность может стать причиной развития гастрита. От бесплодия часто страдают люди, которые боятся изменения своей роли в мире и течения времени. Вообще люди, которые боятся жить, не уверены в себе и в своих возможностях, не могут реализовать себя, рискуют заполучить множество неприятных заболеваний, вплоть до новообразований, которые также могут иметь психосоматические причины.

Лечение психосоматических заболеваний

Прежде всего, необходимо убедиться, что это именно психосоматика. Сделать это может только опытный психолог, психотерапевт или же сам пациент, проанализировав свои ощущения.

Болезнь – это тревожный сигнал организма, призванный восстановить равновесие в душе. Поэтому причины недомогания следует искать не только в физическом теле, а на уровне «энергетики», душевного волнения, негативных эмоций, даже если болезнь проявила себя в виде боли, спазмов, высокой температуры. Начинать нужно именно с тех негативных эмоций, которые мы получаем на работе, в семье, в школе, во взаимодействии с другими людьми.

Если человек долго носит в себе негативные эмоции, испытывает постоянное недовольство собой и своей жизнью, то организм рано или поздно подаст тревожный сигнал: найдет "слабое звено" и поражение произойдет именно там.

Если психосоматическое заболевание замечено у ребенка или подростка, это сигнал для лечения всей семьи.Ведь для устранения заболевания необходимо устранить его причину, а причина чаще всего кроется в неблагоприятной обстановке дома. При лечении взрослых людей также часто приходится привлекать членов их семей, советовать им изменить обстановку, работу и даже место проживания.

Когда причина болезни не ясна, следует взглянуть на самого человека, а не только на болезнь. Что-то происходит в его жизни такое, о чем «кричит» организм. Хронический стресс, неудовлетворенность личной жизнью, работой, собой, негативизм по отношению к людям – все это способствует тому, что человек может заболеть.

Причины, выявление и методики лечения соматических расстройств

Расстройства соматического характера могут иметь различные формы, наиболее распространенными являются анорексия, депрессивное, конверсионное, сексуальное расстройство, астенический синдром. Пациенты жалуются на боли в груди, тошноту, отвращение от пищи, онемение конечностей. Причины соматических расстройств заключаются в психических отклонениях. Лечение зависит от вида расстройства, его формы и степени тяжести.

Соматическое заболевание – это патология, которая возникла на физиологическом уровне, в результате определенных психологических травм или патологий. Нередко в терапевтических стационарах встречаются молодые женщины, у которых вместе с физиологическими проблемами присутствуют аффективные заболевания, расстройство адаптации. Если рассматривать группу более пожилых пациентов, то им, как правило, присущи органические психопатологии. Примечательно, что наличие психологических или психиатрических проблем значительно замедляет процесс лечения соматических заболеваний. Также есть связь между сложностью патологии и психическим состоянием. Очень часто психические расстройства становятся причиной возникновения соматических расстройств. Они могут проявляться по-разному – это расстройство аппетита, тахикардия, импотенция, повышенное потоотделение, диспепсия, общее физическое недомогание. Наиболее ярким примером того, как психическое расстройство влияет на организм, является паническая атака, в процессе которой резко повышается сердцебиение и проявляются другие физические симптомы.

Соматическое состояние: немного истории

Основоположником теории связи психологического состояния и физиологических расстройств стал Томас Ханна, исследователь и ученый 20-го века. Им было написано несколько научных трудов и налажен выпуск журнал. За основу своих трудов он взял учение Моше Фельденкрайза. Так, ученый хорошо понимал, что работа в данном направлении будет в будущем полезной для общества.

Этиология соматических расстройств

расстройства аппетита и пищеварения. Сюда следует отнести булимию и анорексию. Такие заболевания обычно проявляются у девушек, стремящихся любыми способами сбросить лишний вес или достичь в их понимании идеальной фигуры. Если при анорексии пациентки практически не едят, то при булимии они поглощают огромное количество пищи, после чего принимают слабительные и другие средства, либо вызывают рвоту, чтобы освободить желудок;
астенический синдром. Характеризуется повышенной утомляемостью, нестабильностью психоэмоционального состояния. Пациенты могут внезапно сорваться на крик, заплакать, впасть в истерику или совершать другие нелогичные действия. Синдром часто сопровождается головными болями, тошнотой и головокружениями, иногда встречаются жалобы на боли в животе и в области сердца;
конверсионные расстройства. Характеризуются частыми истериками и различными жалобами на здоровье, которые направлены на привлечение повышенного внимания. Пациенты могут жаловаться на головные боли, на сердце, на слабость в конечностях, озноб, удушье, ощущение мурашек по коже. Несмотря на то, что симптомы являются надуманными, пациенты в действительности их ощущают;
депрессивное расстройство. Пациенты обычно ощущают перепады артериального давления, бессонницу, запоры, тяжесть в груди и головные боли. Обычно такие депрессии сопровождаются тоскливым состоянием;
ипохондрические расстройства. Проявляются в твердой уверенности пациента в том, что он болен. Обычно такие люди часто посещают различных врачей, проходят множество диагностических обследований, составляют собственные схемы лечения от мнимых болезней и, несмотря на здоровье, твердо уверены, что неизлечимо чем-то больны;
сексуальные расстройства. Отличаются тем, что пациенты могут иметь проблемы сексуального характера, что сопровождается чувством собственной вины. Иногда подавленное состояние возникает при совершенно нормальной сексуальной жизни.

Почему возникают соматические нарушения?

Эссенциальные артериальные гипертензии. На развитие очередного приступа влияют сильные эмоциональные потрясения, стресс, чрезвычайная ответственность.
Нейродермиты. К кожным проблемам приводят комплексы, замкнутость, неуверенность в себе.
Тиреотоксикозы.
Пептические язвы.
Патологии ЖКТ. Такие проблемы возникают во время сильного внутреннего напряжения.
Ревматоидные артриты. На возникновение и осложнение патологии влияют тревога, депрессивные расстройства.
Бронхиальные астмы. Считается, что этому заболеванию способствуют неразрешенные эмоциональные конфликты. В частности, это гнев, страх и перевозбуждение.

Как диагностируют и лечат соматические расстройства?

Набор методов диагностики будет зависеть от того, на что именно жалуется пациент. Врачи могут проводить обследования на МРТ, КТ, сделать ряд анализов крови, мочи, применить рентгенографию. Далее, если окажется, что пациент не имеет никаких физиологических проблем со здоровьем, становится ясно, что жалобы носят соматический характер, и пациент направляется к психиатру. Специалисты проводят лечение таких заболеваний антидепрессантами и анксиолитиками, сеансами когнитивно-поведенческой терапии, поддерживающей терапией. Обычно расстройства такого характера не являются серьезным заболеванием, и врачи легко с ними справляются. Нередко для полноценного лечения психиатры ведут сотрудничество с теми специалистами, от которых был направлен пациент – например, если он жаловался на боли в желудке, то психиатр будет работать совместно с гастроэнтерологом.

Профилактика при соматических расстройствах

Читайте также: