Внутригрудной лимфаденит при пневмонии
Обновлено: 18.04.2024
Ключевые слова: диффузные поражения легких, лимфаденопатии внутригрудных лимфатических узлов, хирургическая биопсия легкого, трансбронхиальная биопсия легкого.
Для цитирования: Мотус И.Я., Баженов А.В., Раевская Н.В. и др. Хирургическая диагностика диффузных поражений легких и внутригрудных лимфаденопатий. Состояние вопроса. РМЖ. 2017;3:214-217.
Surgical diagnostics of diffuse lung diseases and hilar lymphadenopathy. State of the question
Motus I.Ya., Bazhenov A.V., Raevskaya N.V., Tsvirenko A.S., Basyrov RT.
Ural Scientific Research Institute of Phthisiopulmonology, Ekaterinburg
Diffuse lung disease (DLD) and hilar lymphadenopathy (HLP) are extensive group of diseases with various etiologies, requiring complex diagnosis. Diagnostic technology has recently developed very rapidly, but biopsy remains the basis for the diagnosis or at least the most important factor in establishing the diagnosis.
Objective: To evaluate results of biopsy, make conclusions and plan future work.
Patients and Methods: The paper summarizes DLD diagnostic experience and HLP in 558 patients. After evaluation of clinical and radiation diagnostic data indications for biopsy were determined. Transbronchial biopsy of lung tissue was performed in 378 patients with DLD. Surgical methods of diagnosis (mediastinoscopy, videothoracoscopy, open lung biopsy) were used in 117 patients.
Results: Biopsy was informative in 228 out of 378 patients with DLD (60.3%). Surgical diagnostic methods verified pathological process in all 117 patients (100%). The diagnosis was verified with punctures in 12 patients with lymph nodes lesion of anterior mediastinum (lymphoma, mediastinal form of lung cancer), with surgical techniques - in 51 patients. Complications were observed in 17 out of 558 patients (3.0%). Deaths were not observed.
Discussion: diagnostic interventions, leading to a cure indirectly, through the establishment of a correct diagnosis, of course, must be accompanied by a minimal risk to the patient. The only way to avoid complications - the right choice of biopsy technique and the correct assessment of the risk of the forthcoming operation.
Conclusion: The diagnosis in DLD should be established trough comprehensive approach on the basis of clinical data, CT and biopsy morphological study. Diagnostic strategy in patients with HLP and DLD has the principle "from simple to complex", starting with bronchologic and puncture techniques and then - surgical methods of diagnosis.
Key words: diffuse lung disease, hilar lymphadenopathy, surgical lung biopsy, transbronchial lung biopsy.
For citation: Motus I.Ya., Bazhenov A.V., Raevskaya N.V. et. al. Surgical diagnostics of diffuse lung diseases and hilar lymphadenopathy. State of the question // RMJ. 2017. № 3. P. 214–217.
В статье приводится состояние вопроса хирургической диагностики диффузных поражений легких и внутригрудных лимфаденопатий
Введение
Диффузные поражения легких (ДПЛ) и внутригрудные лимфаденопатии (ЛАП) – обширная группа самых различных по этиологии болезней, диагностика которых является комплексным процессом, включающим клинические, лучевые, лабораторные исследования. Диагностические технологии в последние годы развиваются чрезвычайно динамично, но в то же время результат биопсии остается если не основой диагноза, то, во всяком, случае важнейшим фактором в его построении.
В настоящей работе мы попытались осмыслить результаты биопсийных исследований в этом направлении, сделать некоторые выводы и наметить перспективы дальнейшей работы.
Материал и методы
В исследование включены 558 пациентов с синдромом ДПЛ/ЛАП, направленных в клиники Уральского НИИ фтизиопульмонологии с целью морфологической верификации патологического процесса и установления диагноза. Схема обследования была следующей. После общеклинического обследования выполнялась компьютерная томография (КТ), задачей которой было уточнить локализацию поражения (легкие/лимфатические узлы/средостение) и наметить путь биопсийной диагностики по принципу «от простого к сложному».
При бронхоскопии в случае обнаружения визуальных изменений в слизистой бронхиального дерева выполнялась биопсия слизистой. При увеличении бронхопульмональных лимфатических узлов, а также лимфатических узлов центрального средостения (паратрахеальные, трахеобронхиальные и бифуркационные) выполняли эндоскопическую биопсию под ультразвуковым контролем (EBUS). При наличии синдрома ДПЛ выполняли трансбронхиальную биопсию легкого (ТББЛ) в месте наибольшей выраженности изменений, что определяли по данным КТ. Брали не менее 3-х проб легочной ткани. В тех случаях, когда при бронхологическом обследовании, включая ТББЛ, был получен информативный материал, заключение морфолога служило основанием для постановки диагноза с учетом клинических, лучевых и лабораторных данных. При поражении лимфатических узлов переднего средостения производилась пункционная биопсия под контролем ультразвука (УЗ) или КТ.
Отсутствие в биоптате информативного материала являлось показанием к применению хирургических методов диагностики. Выбор конкретного метода хирургической диагностики осуществляли на основании синдромного принципа.
При этом выполняли следующие хирургические диагностические процедуры.
1. При увеличении лимфатических узлов центрального средостения и отсутствии признаков ДПЛ – медиастиноскопию по Карленсу.
2. При увеличении лимфатических узлов центрального средостения и наличии признаков ДПЛ – парастернальную медиастиноплевроскопию (ПМС), либо видеоторакоскопию (ВТС).
3. При увеличении лимфатических узлов переднего средостения – ПМС.
4. При наличии симптомов ДПЛ без признаков ЛАП – ВТС или открытую биопсию легкого (ОБЛ).
Не будем вдаваться в детали хирургической техники вышеперечисленных вмешательств, поскольку это описано в соответствующих руководствах [1, 2]. Остановимся лишь на некоторых деталях, представляющихся нам существенными в рассматриваемой проблеме.
Медиастиноскопия по Карленсу – наиболее простой и надежный способ хирургической диагностики поражений лимфатических узлов центрального средостения. При ЛАП центрального средостения, большинство которых представлено саркоидозом, лимфоузлы увеличены до 1,5–2,0 см и отчетливо пальпируются уже при формировании канала в средостение. Биопсия трудностей не представляет.
Что предпочесть при увеличении лимфатических узлов центрального средостения и наличии признаков ДПЛ? При ПМС доступны биопсии передние и верхние бронхопульмональные, а также трахеобронхиальные лимфатические узлы, но зона биопсии легкого ограничена медиальными сегментами. Следовательно, этот метод удобен, когда легкое поражено на всем протяжении. В тех же случаях, где ДПЛ имеет «гнездный» характер, предпочтительна ВТС, при которой зона доступности распространяется практически на всю плевральную полость.
При лимфопролиферативных опухолевых процессах поражение практически всегда начинается с передних медиастинальных лимфатических узлов. Если опухоль прилегает к грудной стенке, методом выбора является пункционная биопсия под УЗ-контролем. В остальных случаях пункции выполняют под контролем КТ. Внедрение данного метода биопсии позволяет в большинстве случаев избежать хирургических методов диагностики. Это особенно важно при таком осложнении данных заболеваний, как синдром медиастинальной компрессии. Пункция здесь практически безопасна, в то время как хирургические методы диагностики неизбежно усугубляют компрессию и могут привести к тяжелым осложнениям. Критерии, по которым мы считаем применение хирургических методов диагностики недопустимым, включают выраженный синдром верхней полой вены и сдавление трахеи и/или главных бронхов более чем на 1/3.
Биоптат считался информативным, если на основании его морфологического и иммуногистохимического исследования ставился окончательный диагноз либо описательное заключение морфолога по биоптату учитывалось при постановке диагноза (по комплексу характеристик заболевания: клиника, лучевая картина, лабораторные данные и пр.).
Результаты
ТББЛ выполнена у 378 пациентов. Информативность ее при ДПЛ представлена в таблице 1.
В таблице 2 представлены результаты хирургических методов диагностики при синдроме ДПЛ/ЛАП. Всего выполнено 117 операций (медиастиноскопии по Карленсу – 33, ПМС – 39, ВТС – 34, ОБЛ – 11).
В таблице 3 приведены результаты биопсийной диагностики заболеваний, поражающих лимфатические узлы переднего средостения. Информативный материал, обеспечивающий постановку морфологического диагноза, был получен во всех случаях.
Осложнения отмечены в 17 (3,0%) случаях среди всех пациентов, включенных в исследование. Травматический пневмоторакс случился у 11 (2,9%) пациентов после ТББЛ и у 3-х (2,6%) – после хирургических методов диагностики. Во всех случаях пневмоторакс был ликвидирован путем консервативных мероприятий (покой, наблюдение, пункция). В 3-х случаях после ПМС при медиастинальных лимфомах, осложненных синдромом медиастинальной компрессии, имело место нарастание компрессии с угрожающими расстройствами дыхания и невозможностью экстубации. Осложнения купировались введением 0,8–1,0 циклофосфана, что приводило к быстрой регрессии, компрессии и благополучному исходу.
Говоря о данной проблеме, следует начать с того, что постановка диагноза при ДПЛ – это комплексный процесс, в котором наряду с результатом морфологического исследования должны учитываться и другие характеристики, а именно: клинические, лучевые, иммунологические, функциональные. Соответственно в диагностическом процессе необходимо участие специалистов по всем перечисленным разделам диагностики. Это положение относится в первую очередь к группе идиопатических интерстициальных пневмоний (ИИП), где отсутствуют четкие морфологические признаки каждого варианта заболевания, а стремление к получению биоптата большего объема либо к повторным биопсиям не всегда оправдано у этой достаточно тяжелой группы больных. Кроме того, показано, что изменения в паренхиме легких при ИИП имеют неоднородный характер, и у одного и того же пациента могут быть разные варианты ИИП [3]. Согласительная комиссия ATS/ERS [4] предложила использовать рентгенологические критерии для определения вероятного диагноза без биопсии легких [4–9]. Из этих же соображений предлагают ставить диагноз ИИП «от противного», т. е. путем исключения других интерстициальных заболеваний, вызванных известными причинами [4–6]. Заметим, однако, что для надежного исключения указанных заболеваний требуется опять-таки биопсия.
Поскольку в данной статье идет речь об оперативных вмешательствах, носящих сугубо диагностический характер, то обсуждаться должна только одна позиция, а именно: соотношение «польза/риск» для каждого конкретного пациента. В этой связи актуален вопрос об адекватности минимально инвазивных и, следовательно, наименее травматичных методов биопсии, таких как трансбронхиальные и трансторакальные игловые биопсии и ТББЛ. Но данные методы биопсии приносят, как известно, наименьший объем биоптата. Как видно из таблицы 1, самая высокая информативность (90,2%) ТББЛ имела место при карциноматозе легких. Аналогичные цифры приводятся другими авторами [10]. Можно считать, что проблема верификации злокачественных ДПЛ решается с помощью ТББЛ достаточно успешно. Об этом говорит также и то, что на хирургическую диагностику поступало сравнительно мало больных с направительным диагнозом «карциноматоз».
Саркоидоз остается наиболее часто наблюдаемым заболеванием у пациентов с синдромом ДПЛ/ЛАП. Обнаружение в биоптате патогномоничных для саркоидоза неказеифицирующихся эпителиоидноклеточных гранулем являлось основанием для того, чтобы вкупе с характерной клинико-рентгенологической картиной поставить диагноз этого заболевания. При наличии выраженной ЛАП бронхопульмональных и/или центральных медиастинальных лимфатических узлов задача биопсии весьма просто решается при бронхоскопии под УЗ-контролем (EBUS). Наше учреждение лишь недавно получило соответствующую аппаратуру, и здесь наши достижения, хотя и многообещающие, пока не заслуживают обсуждения.
Какой же способ биопсии предпочесть?
ТББЛ, по нашим данным, обеспечивает материал, достаточный для постановки диагноза в 60,9% случаев, другие авторы приводят более высокую результативность за счет сочетания ТББЛ и бронхоальвеолярного лаважа – 82,9% [10]. Следовательно, около трети пациентов с клинико-рентгенологическим диагнозом «саркоидоз» будут нуждаться в хирургических методах диагностики. В случаях ЛАП без поражения легочной ткани достаточно выполнения медиастиноскопии по Карленсу.
Всегда ли нужна биопсия легкого?
Этот вопрос решается индивидуально. Для уточнения стадии заболевания это целесообразно, особенно, если клинико-рентгенологическая картина отличается от типичной. С другой стороны, современные методы лучевой диагностики, в частности КТ высокого разрешения, выявляют поражения паренхимы легких с высокой точностью и на ранних стадиях. Следовательно, в случаях, когда хирургическая биопсия легкого по каким-либо причинам представляет риск, ее можно избежать.
При синдроме ДПЛ могут применяться два варианта диагностической операции: видеоторакоскопия и открытая биопсия легкого через торакотомный доступ. В работе Miller et al. [11] путем сравнения рандомизированных групп больных не выявлено каких-либо преимуществ того или иного из вышеупомянутых способов. Технический прогресс и накапливающийся опыт хирургов скорее всего решат этот вопрос в пользу ВТС.
Хирургическая эндоскопическая диагностика при медиастинальных лимфомах технических сложностей не представляет, за исключением случаев медиастинальной компрессии, когда мы наблюдали осложнения, описанные выше. Внедрение пункционных биопсий под контролем УЗ и КТ с иглами, позволяющими получать «столбик» ткани, практически вытеснило медиастиноскопию и существенно упростило диагностический процесс не в ущерб качеству диагностики. Данный факт также наглядно демонстрирует преимущества минимально инвазивных методик среди диагностических вмешательств.
Диагностические вмешательства, ведущие к излечению опосредованно, через установление правильного диагноза, безусловно, должны сопровождаться минимальным риском для пациента. Между тем сообщают о 4,4% летальности после ВТС-биопсий легкого у больных с ИИП [7]. Единственный способ избежать подобных неприятностей – тщательный выбор метода биопсии и правильная оценка риска предстоящей операции.
Выводы
1. Стратегия биопсийной диагностики при внутригрудных ЛАП и синдроме ДПЛ заключается в принципе «от простого к сложному», начиная с бронхологических и пункционных методов и заканчивая хирургическими методами диагностики. Показания к хирургическим методам возникают тогда, когда комплексная оценка данных обследования больного с ДПЛ, в т. ч. заключение морфолога по биоптату, не приводит к диагнозу.
2. Диагноз саркоидоза и ИИП должен ставиться с учетом всех характеристик болезни: клинических, лучевых, лабораторных и морфологических.
3. Прогресс в биопсийной диагностике при синдромах ЛАП/ДПЛ должен идти по пути развития и совершенствования минимально инвазивных технологий, что повышает безопасность диагностических вмешательств не в ущерб их информативности.
1. Мотус И.Я., Гринберг Л.М., Болдогоев Д.Г., Сипейко Л.М., Сорокина Н.Д. Диагностика лимфогранулематоза средостения // Рос. онкологический журнал. № 5. 2002. С. 18–21 [Motus I.Ya., Grinberg L.M., Boldogoev D.G., Sipejko L.M., Sorokina N.D. Diagnostikalimfogranulematosasredosteniya // Ros. onkologicheskij zhurnal. 2002. № 5. S. 18–21 (in Russian)].
2. Шулутко А.М., Овчинников А.А., Ясногородский, О.О., Мотус И.Я. Эндоскопическая торакальная хирургия. М.: Медицина, 2006. 385 с. [Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodskij O.O., Motus I.Ya. Endoskopicheskaya orakalnaya hirurgiya. M.: Medicina, 2006. 385 s. (in Russian)].
3. Flaherty K.R., Travis W.D., Colby T.V., Toews G.B., Kazerooni E.A., Gross B.H., Jain A., Strawderman III R.L., Flint A., Lynch III J.P., Martinez F.J. Histopathologic variability in usual and nonspecific interstitial pneumonias //Am J Respir Crit Care Med. 2001. Vol. 164. P. 1722–1727.
4. Demedts N., Costabel U. ATS/ERS International Multidisciplinary Consensus Classification of the Idiopathic Interstitial Pneumonias // Am J RespirCrit care Med. 2002. Vol. 165. P. 277–304.
5. Авдеев С.Н. Идиопатические интерстициальные пневмонии: особенности клинической картины и лечения // Фарматека. 2009. № 19. С. 12–19 [Avdeev S.N. Ideopaticheskieinterstitsialniepnevmonii: osobennosti klinicheskoj kartinii lecheniya // Farmateka. 2009. № 19. S. 12–19 (in Russian)].
6. Coutinho G.F., Pancas R., Magalhaes E., Bernardo J.E., Eugenio L., Antunes M.J. Diagnostic value of surgical lung biopsy: comparison withclinical and radiological diagnosis // Eur J Cardiothoracic Surg. 2008. Vol. 33. P. 781–785.
7. Kreider M.E., Hansen-Flaschen J., Ahmad N.N., Rossman M.D., Kaiser L.R., Kucharczuk J.C., Shrager J.B. Complications of Video-Assisted Thoracoscopic Lung Biopsy in Patients with Interstitial Lung Disease // Ann Thorac Surg. 2007. Vol. 83. P. 1140 –1145.
8. Wuyts W. Surgical lung biopsy is not the golden standard in diagnosis of diffuse parenchymal lung diseases // Eur J Cardiothorac Surg. 2008. Vol. 34. № 6. P. 1271–1272.
9. Fishbein M.C. Diagnosis: to biopsy or not to biopsy: assessing the role of surgical lung biopsy in the diagnosis of idiopathic pulmonary fibrosis // Chest. 2005. Vol. 128. Suppl. 1. P. 520–525.
10. Сивокозов И.В., Шмелев Е.И., Ловачева О.В. Трудности дифференциальной диагностики диссеминированных процессов в легких // Медицинский совет. 2013. № 11. С. 58–61 [Sivokozov I.V., Shmelev E.I., Lovacheva O.V. Trudnosti differentsialnoj diagnostiki dissemenirovannikh processov v legkih // Medicinskij sovet. 2013. № 11. P. 58–61 (in Russian)].
11. Miller J.D., Urschel J.D., Cox G., Olak J., Young J.E.M., Kay J.M., McDonald E.A Randomized, Controlled Trial Comparing Thoracoscopy and Limited Thoracotomy for Lung Biopsy in Interstitial Lung Disease // Ann Thorac Surg. 2000. Vol. 70. P. 1647–1650.
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Причины лимфаденопатии средостения на рентгене, КТ, МРТ, ПЭТ
а) Определения лимфаденопатии:
• Патологическое увеличение или изменение морфологических особенностей лимфатических узлов средостения или корней легких
• В классификацию TNM-7 не включены следующие лимфатические узлы:
- Подмышечные, подгрудные, внутренние грудные, диафрагмальные и абдоминальные
б) Лучевые признаки лимфаденопатии:
1. Основные особенности:
• Оптимальные диагностические ориентиры:
- Размеры внутригрудных лимфатических узлов > 10 мм при КТ
- Поглощение ФДГ внутригрудными лимфатическими узлами при ФДГ-ПЭТ/КТ
• Локализация:
- В соответствии с классификацией Американского объединенного комитета по изучению злокачественных опухолей (American Joint Committee on Cancer, AJCC) и Международного противоракового союза (UICC)
• Размеры:
- Вариабельны
• Морфологические особенности:
о Патологически измененными могут быть небольшие лимфатические узлы с нетипичными морфологическими особенностями
о Нетипичные особенности:
- Округлая форма
- Нечеткий контур
- Отсутствие ворот, заполненных жировой тканью
- Наличие некроза в центре
- Наличие кальцификатов
2. Рентгенография лимфаденопатии:
о Патологические изменения при рентгенографии органов грудной клетки могут не выявляться
о Увеличенные лимфатические узлы:
- Патологический контур средостения и корней легких
- Объемное образование (образования) в корне легкого, средостении
о Основные особенности:
- Утрата границ средостения, видимых в норме
- Утолщение медиастинальных линий и полос о Правые паратрахеальные лимфатические узлы:
- Утолщение правой паратрахеальной полосы
- Выпуклый контур верхней полой вены
о Левые паратрахеальные лимфатические узлы:
- Утолщение правой паратрахеальной полосы
- Выпуклый контур левой подключичной артерии
о Лимфатические узлы переднего средостения:
- Объемное образование переднего средостения
- Утолщение передней соединительной линии О Бифуркационные лимфатические узлы:
- Выпуклый контур кармана, образуемого верхними отделами непарной вены и пищевода
- Затемнение в проекции окна, образуемого корнем легкого и средостением
о Лимфатические узлы корней легких:
- Увеличение корней легких
- Дольчатый контур корней легких
- Симптом наложения корня легкого:
Может выявляться при медиастинальной лимфаденопатии
о Аортопульмональные лимфатические узлы:
- Выпуклый контур аортопульмонального окна
о Юкстадиафрагмальные лимфатические узлы:
- Выпуклый контур кардиодиафрагмального угла
(а) У пожилого курильщика с жалобами на кашель при рентгенографии органов грудной клетки в ЗП проекции справа от трахеи определяется объемное образование обусловленное лимфаденопатией.
Высокое стояние правого купола диафрагмы может быть вызвано ее параличом вследствие инвазии диафрагмального нерва.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется увеличение правых и левых нижних паратрахеальных лимфатических узлов и лимфатических узлов переднего средостения обусловленное метастазами рака легких.
Вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов с обеих сторон соответствует стадии N3 заболевания, при которой опухоль нерезектабельна.
3. КТ:
• Нативная КТ:
о Медиастинальная лимфаденопатия:
- Облитерация пространств средостения, заполненных жировой тканью
- Выявление сливного мягкотканного компонента
о Лимфаденопатия корней легких:
- Объемное образование корня легкого
- С трудом дифференцируется от прилежащих сосудов корня легкого
• КТ с контрастным усилением:
о Лимфаденопатия:
- Отдельные увеличенные лимфатические узлы
- Патологический мягкотканный компонент в области различных групп лимфатических узлов
- Сливные мягкотканные объемные образования; могут выявляться в > 1 группе лимфатических узлов
о Наиболее универсальным критерием является размер лимфатического узла по короткой оси:
- Нижние паратрахеальные и бифуркационные: > 11 мм
- Верхние паратрахеальные и верхние медиастинальные: > 7 мм
- Параэзофагеальные и корня правого легкого: > 10 мм
- Параэзофагеальные и корня левого легкого: > 7 мм
- Перидиафрагмальные: > 5 мм
о Внутренние грудные, ретрокруральные и экстраплевральные лимфатические узлы:
- Критерии размеров не разработаны; при выявлении считаются патологическими
о Размеры лимфатического узла не всегда достоверны:
- У пациентов со злокачественным новообразованием метастазы содержатся в 13% лимфатических узлов размерами < 10 мм
о Внутривенное контрастное усиление облегчает оценку лимфатических узлов и прилежащих сосудов и органов средостения:
- Применяется у пациентов с малым количеством жировой ткани
- Метастазы рака легких в лимфатических узлах обычно накапливают контрастное вещество:
Неконтрастирующиеся участки и участки низкой плотности обусловлены некрозом или геморрагиями
(а) У пациента с распространенным раком легких при КТ с контрастным усилением определяется лимфаденопатия парааортальных и правых нижних паратрахеальных лимфатических узлов.
Пораженные лимфатические узлы увеличены и характеризуются патологическим контрастным усилением: центральные отделы гиподенсны вследствие некроза.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются увеличенные лимфатические узлы области бифуркации трахеи и корня левого легкого с наличием некроза в центре.
Вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов с обеих сторон соответствует стадии N3 заболевания.
4. МРТ лимфаденопатии:
• По точности соответствует КТ
• Контрастное усиление с использованием гадолиния повышает точность стадирования
5. Ультразвуковое исследование:
• Используется для проведения биопсии надключичных и подмышечных лимфатических узлов
• Эндобронхиальноеультразвуковое исследование (ЭБУЗИ): оценка состояния и проведение биопсии некоторых лимфатических узлов средостения и корней легких
6. Методы медицинской радиологии:
• ПЭТ/КТ:
о Поглощение ФДГ:
- Более точное обнаружение метастазов в лимфатических узлах, что повышает достоверность стадирования
- Ложноположительные результаты: при воспалительном процессе в лимфатических узлах
7. Рекомендации к проведению лучевых исследований:
• Оптимальный метод:
о КТ с контрастным усилением оптимальна для выявления и установления характеристик внутригрудной лимфаденопатии
о ПЭТ/КТ позволяет повысить точность стадирования
• Выбор условий исследования:
о Внутривенное контрастное усиление для оценки лимфатических узлов корней легких
(а) У пожилого курильщика при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции в верхней доле левого легкого определяются объемное образование и сателлитный узелок.
Следует отметить деформацию левого контура трахеи и правого контура средостения, обусловленную увеличением паратрахеальных лимфатических узлов с обеих сторон.
Следует считать, что объемное образование и лимфаденопатия соответствуют раку легких, пока не доказано иное.
(б) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются рак легких в верхней доле левого легкого и увеличенные паратрахеальные лимфатические узлы с обеих сторон, что соответствует стадии N3 заболевания, при которой опухоль нерезектабельна.
в) Дифференциальный диагноз лимфаденопатии:
1. Злокачественные новообразования:
• Лимфома:
о Лимфаденопатия; вариабельная картина контрастного усиления
о Лимфома после лечения может содержать кальцификаты
о При лимфоме Ходжкина чаще, чем при неходжкинской лимфоме, в опухолевый процесс включается грудная клетка
• Лимфаденопатия, обусловленная метастазами:
о Злокачественные новообразования грудной клетки:
- Рак молочной железы
- Рак пищевода
- Злокачественная мезотелиома плевры
о Злокачественные новообразования за пределами грудной клетки:
- Меланома
- Почечно-клеточная карцинома
- Тестикулярные новообразования
2. Инфекция:
• Бактериальная(типичная и атипичная)
• Микобактериальная: типичная — с возбудителем Mycobacterium tuberculosis и атипичная
• Грибковая: гистоплазмоз
• Вирусная: вирус Эпштейна-Барр
3. Неинфекционный воспалительный процесс:
• Саркоидоз:
о Системное заболевание, характеризующееся образованием гранулем без казеозного некроза
о Симметричная двусторонняя лимфаденопатия корней легких и паратрахеальных лимфатических узлов о Пораженныелимфатическиеузлы могут содержать кальцификаты
о Для оценки эффективности лечения может использоваться ФДГ-ПЭТ/КТ
• Профессиональные заболевания легких:
о Силикоз
о Пневмокониоз работников угольной промышленности
о Асбестоз
о Бериллиоз
• Гранулематоз с полиангиитом
• Системные заболевания соединительной ткани
4. Прочие:
• Кардиогенный отек легких
• Лекарственная токсичность
• Амилоидоз
• Ангиофолликулярная гиперплазия лимфатических узлов (болезнь Каслмана)
г) Патоморфология лимфаденопатии:
1. Стадирование, определение степени дифференцировки и классификация опухолей:
• Классификация TNM-7 AJCC, используемая при раке легких
• Стадирование лимфатических узлов (N):
о NX: региональные лимфатические узлы не могут быть оценены
о N0: метастазы в лимфатических узлах отсутствуют
о N1: метастазы в гомолатеральных перибронхиальных, внутрилегочных лимфатических узлах и лимфатических узлах корней легких
о N2: метастазы в гомолатеральных лимфатических узлах средостения, области бифуркации трахеи
о N3: метастазы в контралатеральных лимфатических узлах корней легких и средостения, в контралатеральных или гомолатеральных лимфатических узлах лестничных мышц и контралатеральных или гомолатеральных надключичных лимфатических узлах
• При раке легких были выявлены особенности распространения метастазов в специфические лимфатические узлы
• Ограничения системы стадирования:
о Лимфатические узлы, не являющиеся дренирующими
- Подмышечные, подгрудные, внутренние грудные, диафрагмальные и абдоминальные:
Не отражены в классификации TNM-7
- Данные лимфатические узлы классифицируют по-разному:
Метастазы в подмышечных лимфатических узлах часто относят к стадии N3
Метастазы в поддиафрагмальных лимфатических узлах часто относят к стадии М1
д) Клинические аспекты:
1. Проявления:
• Наиболее частые симптомы:
о Охриплость при вовлечении в опухолевый процесс возвратного гортанного нерва
о Одышка при вовлечении в опухолевый процесс диафрагмального нерва и паралич диафрагмы
о Симптомы могут отсутствовать
2. Демографические данные:
• Мужчины > женщины; курильщики
3. Естественное течение заболевания и прогноз:
• Прогноз зависит от стадии заболевания на момент его выявления
4. Лечение:
• Зависит от особенностей первичной опухоли, масштаба вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов и наличия или отсутствия метастазов:
о N1: новообразование резектабельно на ранней стадии или при отсутствии метастазов
о N2: новообразование может быть резектабельно; может потребоваться проведение неоадъювантной химиотерапии и лучевой терапии
о N3: новообразование нерезектабельно
е) Диагностические пункты:
1. Следует учитывать:
• Патологические изменения в легких и лимфаденопатия могут быть вызваны раком легких
2. Ключевые моменты при интерпретации изображений:
• Оценка лимфатических узлов при КТ осуществляется в соответствии с их размерами и морфологическими особенностями
о Метастазы могут выявляться в неувеличенных лимфатических узлах
3. Ключевые моменты диагностического заключения:
• Для правильного стадирования важно придерживаться классификации групп лимфатических узлов
• На выбор схемы лечения влияет выявление стадии N3 заболевания
ж) Список литературы:
1. El-Sherief АН et al: International association for the study of lung cancer (IASLC) lymph node map: radiologic review with CT illustration. Radiographics. 34(6):1680-91, 2014
2. Nair A et al: Revisions to the TNM staging of non-small cell lung cancer: rationale, clinicoradiologic implications, and persistent limitations. Radiographics. 31 (1):215—38, 2011
3. UyBico SJ et al: Lung cancer staging essentials: the new TNM staging system and potential imaging pitfalls. Radiographics. 30(5): 1 163-81,2010
4. Sharma A et al: Patterns of lymphadenopathy in thoracic malignancies. Radiographics. 24(2):419-34, 2004
5. Pieterman RM et al: Preoperative staging of non-small-cell lung cancer with positron-emission tomography. N Engl J Med. 343(4):254-61, 2000
Лимфатические узлы – это своего рода биологическая фильтрующая система, через которую проходит и очищается лимфа, поступающая от всех органов и частей тела человека. Лимфатическая система состоит из 150 регионарных групп лимфоузлов. Лимфоузлы – это органы, которые реагируют на появление инфекции первыми, увеличение лимфоузла и боль в лимфоузлах являются симптомом воспалительного процесса в органах.
При первых признаках воспалительного процесса в лимфатических узлах следует обратиться в больницу. Увеличенный лимфатический узел может быть симптомом многих тяжелых заболеваний, с лечением которых нельзя медлить. В Юсуповской больнице пациент при увеличении лимфатических узлов может пройти диагностику заболевания. В больнице работает инновационное диагностическое оборудование, которое помогает быстро и точно определить причину патологии.
На пораженный воспалительным процессом орган указывает расположение воспаленного лимфатического узла. Если боль и дискомфорт ощущаются в подмышечных лимфоузлах – это может указывать на заболевание органов грудной клетки, молочной железы. Инфекция в полости рта, носоглотке, опухоли мозга, заболевания органов в области шеи проявляются воспалением шейных лимфоузлов. Воспаление лимфатических узлов в области паха может указывать на развитие патологического процесса мочеполовой системы, венерическое заболевание, опухоль.
Что такое воспаление лимфы легкого
Лимфатические мелкие и крупные сосуды легких выполняют функцию по всасыванию и отведению белковой жидкости, возвращая ее в круг кровообращения. Находящиеся в жидкости различные вещества и микроорганизмы проходят через биологический фильтр, могут вызывать в лимфатическом узле различные реакции. При пневмонии происходит вовлечение в воспалительный процесс сосудистой и лимфатической системы, лимфатических узлов средостения. Пневмония характеризуется воспалительным процессом не только в областных лимфоузлах, также патологический процесс может захватить внегрудные и отдаленные лимфатические узлы.
Воспалительный процесс распространяется на лимфоузлы вдоль бронхов и трахеи. Увидеть увеличение определенных групп лимфоузлов удается не всегда из-за их расположения. Рентгенологическое исследование может не показать увеличение гилюсных, бронхолегочных узлов, которые часто перекрываются ветвями легочной артерии или тенью сердца, для определения патологического состояния бифуркационных лимфоузлов рентгенологическое исследование проводят в боковой проекции. Для определения воспалительного процесса в лимфатических узлах легких рентгенологическое исследование проводят в косой, сагиттальной и боковой проекции.
Чем опасно воспаление лимфоузлов в легких
Лимфатические узлы играют большую роль при пневмонии. Во время воспалительного процесса возникает реакция лимфатического узла на патогенные микроорганизмы – в результате спазма, закрытия лимфатического сосуда начинает развиваться воспалительный отек. Такая реакция останавливает патогенные микроорганизмы в месте воспалительного процесса и мешает проникновению микробов в кровяное русло круга кровообращения. При пневмонии наблюдается развитие перилимфатических очагов, которые располагаются по ходу лимфоузлов.
Такие изменения также отмечаются при лимфогенном карциноматозе (происходит распространение опухолевых клеток по лимфатическим сосудам) и саркоидозе (системное заболевание, характеризующееся поражением органов и систем организма, поражением лимфоузлов). Может произойти закрытие лимфатического сосуда, нарушение дренажной, очищающей функции лимфатических узлов, прогрессирует инфекционный процесс. Увеличение и болезненность лимфатических узлов грудной полости наблюдаются при туберкулезе; увеличение шейных, внутрибрюшных, внутригрудинных, подмышечных лимфоузлов характерно для больных ВИЧ-инфекцией.
Как лечить воспаление лимфатических узлов легких
Лечение патологического процесса в лимфоузлах легких зависит от заболевания, последствием которого стало воспаление лимфатического узла. Если это пневмония - врач назначает антибактериальную терапию, направленную на угнетение возбудителя заболевания. Воспаление лимфоузлов сопровождается температурой, болью, слабостью. Врач назначает жаропонижающие и обезболивающие средства. Лечение воспалительного процесса в лимфатической системе начинается с лечения основного заболевания.
Воспаление лимфатических узлов может быть последствием различных заболеваний. В Юсуповской больнице пациент направляется на исследования крови, мочи, сдает тесты на антитела для определения возбудителя воспалительного процесса в легких, пациент получает помощь других специалистов – инфекциониста, онколога, пульмонолога. Записаться на консультацию врача можно по телефону клиники.
Лимфаденопатия на рентгенограмме и КТ органов грудной клетки
а) Лучевые признаки лимаденопатии:
• Оптимальные диагностические ориентиры:
- Размеры внутригрудных лимфатических узлов > 10 мм при КТ
- Поглощение ФДГ внутригрудными лимфатическими узлами при ФДГ-ПЭТ/КТ
• Рентгенография:
- Патологические изменения при рентгенографии органов грудной клетки могут не выявляться
- Патологический контур средостения и корней легких
- Патологические линии, полосы и контуры в средостении
- Объемное образование (образования) в корне легкого, средостении
• КТ:
- Увеличение лимфатического узла > 10 мм
- Выявление патологического мягкотканного компонента в различных группах лимфатических узлов
- Сливные мягкотканные объемные образования; могут выявляться в > 1 группе лимфатических узлов
- Внутривенное контрастное усиление облегчает оценку лимфатических узлов и прилежащих сосудов и органов средостения
(а) На совмещенных изображениях на схеме (слева) показана методика измерения размера лимфатического узла по его короткой оси.
При КТ с контрастным усилением (справа) определяется патологически измененный паратрахеальный лимфатический узел, на что указывают его размеры и морфологические особенности. Небольшой парааортальный лимфатический узел патологически изменен, поскольку характеризуется округлой формой. В норме лимфатические узлы имеют ворота, заполненные жировой тканью.
(б) У пациента, страдающего раком легких, при ФДГ-ПЭТ/КТ в правом надключичном лимфатическом узле определяется высокий уровень поглощения ФДГ.
ПЭТ/КТ характеризуется высокой чувствительностью при выявлении метастазов в лимфатических узлах. (а) У пациента с мелкоклеточным раком легких при рентгенографии органов грудной клетки в ПП проекции определяется выпуклый, утолщенный правый контур средостения и выпуклый левый контур средостения в проекции АП окна, что соответствует медиастинальной лимфаденопатии.
(б) У того же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируются сливающиеся увеличенные лимфатические узлы паратрахеальной группы, циркулярно охватывающие ветви аорты и смещающие верхнюю полую вену.
При выявлении данной картины следует заподозрить наличие первичного рака легких, особенно у пожилых пациентов, у которых в анамнезе имеются сведения о курении.
б) Дифференциальная диагностика:
• Лимфома
• Метастазы в увеличенных лимфатических узлах
• Инфекционный процесс
• Неинфекционный воспалительный процесс
• Профессиональные заболевания легких
в) Клинические аспекты:
• Лечение зависит от особенностей первичной опухоли, степени вовлечения в опухолевый процесс лимфатических узлов и наличия метастазов
г) Диагностические пункты:
• Следует заподозрить наличие рака легких при выявлении у пациентов одновременно патологических изменений в легких и лимфаденопатии
• Оценка лимфатических узлов при КТ основана на измерении их размера и изучении их морфологических особенностей
• Метастазы могут выявляться и в не увеличенных лимфатических узлах
• Для правильного стадирования важно придерживаться классификации групп лимфатических узлов
Лимфаденопатии неясного генеза. Синдромы с лимфаденопатией
Пожалуй, самые большие трудности для точной диагностики заболевания представляют лимфадениты, являющиеся лишь одним из признаков какого-либо редко встречающегося клинического синдрома. К числу таких редких синдромов относятся: синдром Эбта-Петтерера-Сиее - гистиоцитоз со злокачественным течением, при котором увеличены ЛУ, печень, селезенка; имеется септическая лихорадка, перемежающаяся геморрагическая пурпура, иногда экземоподобная сыпь.
Деструктивные очаги в костях, главным образом черепа, конечностей и в ребрах, на рентгенограммах напоминают географическую карту. Это наследственное заболевание (аутосомно-рецессивное наследование) встречается только у детей 1-2 лет. Исход обычно летальный. Синдром Ардмор - инфекционное заболевание неясной этиологии с инкубацией 3—10 дней, сопровождающееся генерализованной лимфаденопатией, увеличением болезненной печени и селезенки, миалгией в области грудной клетки и в верхнем отделе живота, выраженным ринитом, фарингитом, дисфагией, тошнотой.
Возможны рецидивы с затяжным (несколько месяцев) течением. Клинические проявления напоминают скорее всего энтеровирусную инфекцию, менее вероятно - безжелтущную форму вирусного гепатита.
К числу лимфаденопатий неясного генеза относятся: болезнь Бенье-Бека-Шаумана - генерализованный доброкачественный гранупематоз неясной этиологии: увеличение всех, особенно эндоторакальных, ЛУ; небольшие плоские, нередко розовато-фиолетовые инфильтраты-саркоиды в коже; обратимые деструктивные очаги в костях, преимущественно в фалангах и позвонках; иридоциклит, опухание околоушной железы; нередко поражаются печень и селезенка. В крови лейкопения, лимфопения, эозинофилия и моноцитоз. Прогноз благоприятный: ЛУ уменьшаются, кожные инфильтраты рассасываются в течение месяцев или нескольких лет, оставляя рубцы.
Рекомендуем к просмотру видео по технике пальпации лимфоузлов: Видео пальпации лимфатических узлов
Синдром Брилла-Симмерса - увеличенные безболезненные плотные ЛУ. В начале болезни увеличиваются обычно шейные ЛУ. Увеличены печень и селезенка. Его отличает от инфекционного мононуклеоза нормальная температура. При этом синдроме нередки спонтанные переломы костей, асцит, нарушение функции кишечника. В терминальной стадии развивается кахексия. Болеют преимущественно мужчины среднего возраста. Синдром Созари - увеличение ЛУ является одним из симптомов эритродермической Т-клеточной лимфомы, при которой имеются генерализованная эритродермия, кожный зуд, гиперпигментация кожи, гиперкератоз ладоней и подошв, отек, облысение, дистрофия ногтей, пиодермия, экзема, гипергидроз, гепатомегалия. В крови лейкоцитоз с наличием клеток Созари - аномальных (неопластических) Т-лимфоцитов (хелперов).
Близко к нему примыкает синдром Симмерза - редкая локализованная лимфаденопатия у больных с генерализованной эритродермией. Синдром Кастлемена -доброкачественная гиалинизирующая плазмоклеточная гиперплазия ЛУ, преимущественно подмышечных, забрюшинных. Клиническая картина определяется величиной и локализацией увеличенных ЛУ и их давлением на соседние органы. Синдром Казала - неясной этиологии, проявляется множественными безболезненными узловатыми подкожными инфильтратами, увеличением ЛУ и селезенки. В крови эозинофилия. Рентгенологически и гистологически изменения в костях напоминают эозинофильную гранулему. Синдром Франклина - наследственное нарушение синтеза глобулинов, проявляющееся дис- и Дефектопротеинемией. Клинически характерны остро возникающее генерализованное припухание слегка болезненных ЛУ, нерегулярная лихорадка, увеличение печени и селезенки, асцит. Отмечается отек неба, языка и надгортанника.
В крови анемия, лейкопения с относительным лимфоцитозом, эозинофилия, плазмоцитоз; увеличение уровня бета- и у-глобулинов. Легко присоединяется интеркуррентная инфекция, являющаяся нередко причиной смерти больных.
Синдром Прасада-Коузы - наследственная лимфаденопатия с агамма-глобулинемией. Болезнь проявляется только в зрелом возрасте, постепенно увеличиваются все регионарные ЛУ, печень и селезенка. В крови анемия, полностью отсутствуют у-глобулины. При пункции ЛУ, печени и селезенки - неспецифическое воспаление с гранулематозом. Синдром Потрие-Ворингера - локализованное или генерализованное припухание ЛУ как вторичное проявление дерматозов, возникающее обычно у пожилых мужчин спустя несколько месяцев или лет в виде увеличения отграниченных, подвижных ЛУ, достигающих величины грецкого ореха. Увеличиваются паховые и подмышечные, реже локтевые, шейные и парамаммарные ЛУ. С ослаблением дерматоза ЛУ уменьшаются. Образуется меланодермия, меланинурия, эозинофилия, прогрессирующая анемия. Малигнизации ЛУ не наблюдается. Синдром Пирингера - подострый доброкачественный негнойный лимфаденит, преимущественно в области шейных ЛУ, наблюдается у больных с рецидивирующими ангинами и ревматоидными суставными симптомами в анамнезе. Самочувствие больных обычно не нарушено, температура нормальная. В крови повышено содержание уровня р- и у-глобулинов при нормальных показателях общего белка. В течение нескольких месяцев симптомы болезни исчезают.
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.
Читайте также: