Влияет ли дерматит на зачатие

Обновлено: 04.05.2024

Проведено исследование пациентов с псориазом и нейродермитом для определения степени влияния хронических кожных заболеваний на сексуальную активность. Лечебно-реабилитационные мероприятия включали в себя психотерапию и фармакотерапию сексуальных дисфункци

Analysis of sexual dysfunction in patients with chronic skin diseases (psoriasis and atopic dermatitis)

Patients with psoriasis and neurodermatitis were examined in order to define the level of influence of chronic skin disease. The treatment and rehabilitation measures include psychotherapy, pharmacotherapy of sexual dysfunction and the skin disease.

В настоящее время отмечается неуклонный рост заболеваемости хроническими дерматозами, особенно атопическим дерматитом и псориазом, которые в структуре кожных заболеваний занимают до 46,5% [1–3, 4]. Это обусловлено ухудшением экологической обстановки, химизацией промышленности и сельского хозяйства, загрязнением окружающей среды и ростом психотравмирующих факторов.

Кожа является, частично, видимой частью тела и носителем важной части свойств индивидуума, которые оцениваются окружающими как привлекательные или непривлекательные. Наличие кожных высыпаний негативно сказывается на личности в целом, особенно если они концентрируются в определенных, коммуникативно очень значимых областях: лицо, женская грудь, гениталии, руки. Характерно, что именно здесь локализуются все явления самонаблюдения, завышенных представлений и гипер­ощущений.

Кожа является индикатором не только физического, но и душевного здоровья человека (кожа и нервная система развиваются из одного зачатка — эктодермы), она выполняет многозначные психологические функции, являясь органом контакта с окружающей средой, органом выражения волнения, страха, радости, стыда (американские авторы характеризуют кожу как «соматическую область эксгибиционизма»), органом, создающим впечатление у смотрящих на нее, действующим на окружающих положительно своей красотой, и, наоборот, органом чувства, с помощью которого ощущаются тепло, холод, боль, зуд, жжение, сексуальные импульсы.

Дерматологи признают, что игнорирование эмоциональных факторов при кожных патологических процессах лишает эффективности терапевтическую помощь не менее чем у 40% больных по данным A. Rook, D. S. Wilkinson (1975); не менее чем у 66% по данным M. E. Obermayer (1955); у около 80% по данным R. S. Medansky, R. M. Handler (1981).

Особая проблема — сексуальные дисфункции у лиц, страдающих хроническими дерматозами, трудно поддающимися лечению и имеющими ярко выраженную кожную патологию.

Материалы и методы исследования

В отделе сексопатологии Москов­ского НИИ психиатрии МЗ РФ на протяжении 3 лет было обследовано 98 пациентов (52 мужчины и 46 женщин) с хроническими дерматозами в возрасте от 18 до 40 лет, для определения степени влияния кожной патологии на сексуальную жизнь. Из них 54 (55,1%) человека страдали псориазом и 44 (44,9%) пациента страдали атопическим дерматитом. Все включенные в исследование пациенты подвергались углубленному дерматологическому, психопатологическому и сексологическому обследованию. Клинический материал собирался по индивидуальной карте сексологического обследования, разработанной Г. С. Васильченко (1967) [5]. В работе применялся клинико-психопатологический, клинико-сексологи­ческий, анамнестический, катамнестический метод, а также метод тестирования ММРI, по Гамильтону и др.

Для квалификации степени тяжести атопического дерматита и оценки эффективности лечения нами использовалась стандартная международная система SCORAD (Scoring atopic dermatitis) [6]. Для оценки показателей качества жизни у 54 больных псориазом до и после лечения использовали стандартную медико-социологическую анкету DLQI (ДИКЖ, вариант Finlay для дерматологических больных, адаптированный в русской версии) [1].

Результаты

В работе проведен анализ клинических проявлений сексуальных дисфункций у лиц, страдающих хроническими дерматозами. Средний возраст обследованных больных составлял 28 ± 2,16 года, свидетельствующий, что в группу исследования вошли пациенты молодого и среднего возраста, когда проблема выбора партнера в сексуальной жизни достаточно актуальна.

Больные связывали свои проблемы со снижением трудоспособности, наличием проблем в сфере межличностных и профессиональных отношений, частыми обострениями дерматоза и связанным с ними вынужденным лечением в стационаре, что привело к смене прежней работы или даже уходу с нее не по своей воле у 32 (32,7%) обследуемых.

Анализ анамнестических данных выявил ряд неблагоприятных факторов, с которыми больные связывали возникновение обострений заболевания. Психотравмирующие ситуации разной природы играли одну из решающих ролей в дебюте и обострении хронических кожных заболеваний. На первом месте из психотравмирующих ситуаций идут семейно-сексуальные проблемы, которые приводят к началу кожного заболевания в 25,4% случаев и к рецидиву в 69,3% (p < 0,01).

Клиническая картина сексуальных дисфункций у пациентов с псориазом и нейродермитом несколько варьировала в зависимости от наличия в преморбиде или развившегося на фоне кожной патологии того или иного психического расстройства.

По результатам исследования в психопатологической структуре обследованных, расстройств психотического регистра обнаружено не было; расстройства же непсихотического уровня включали в себя: дистимию, выявленную у 36 (36,75%) человек, ипохондрическое расстройство у 30 (30,6%) обследованных и смешанное тревожное и депрессивное расстройство у 32 (32,7%) больных.

Анализ нарушений сексуальной функции у лиц, страдающих хроническими дерматозами, позволяет объединить расстройства в группы (рис.):

1. Дебютантные формы сексуальных расстройств.
2. Семейно-сексуальные дисгармонии.
3. Гиполибидемия.

Согласно данным, приведенным в табл. 1, дебютантные формы сексуальных расстройств наблюдались у 30 человек (30,6%), из них 19 мужчин (63,3%) и 11 женщин (36,7%), проявляются преимущественно фобическими расстройствами, связанными у мужчин с ожиданием сексуальной неудачи, а у женщин коитофобией. У большинства пациентов (78,1%) отмечается задержка психосексуального развития, проявляющаяся в особенностях полового поведения, его внешних проявлениях и сущности, в задержке формирования психосексуальных ориентаций. Состояние социальной депривации, сознание собственной неполноценности приводило к формированию проблем сексуального общения. Средний возраст первой сексуальной попытки составил 22,9 ± 1,23 года. Неуверенность в своих силах, тревожные опасения перед неудачей полового акта, стойкие навязчивые опасения половой слабости, страх перед близостью приводят к возникновению коитофобии. Пациенты предпринимали попытки к сближению, заранее сомневаясь в своих сексуальных возможностях. Этому также способствовали отдельные неудачи в половой жизни, связанные с ситуационным ослаблением адекватных эрекций, незнанием техники полового акта, превратным представлением о норме половой активности, психотравматизацией со стороны партнера, где подчеркивается наличие косметического дефекта кожи. У пациентов этой группы выявлены психические расстройства в виде дистимии (53,3%), ипохондрического расстройства (26,6%), смешанного тревожного и депрессивного расстройства (20,1%).

Семейно-сексуальные дисгармонии были выявлены у 35 (35,7%) исследуемых. В этой группе преобладали пациенты более старшего возраста — от 27 до 40 лет, из них 14 (40%) мужчин и 21 (60%) женщина. Сексуальная дисгармония связана с дезадаптацией пары в виде ухудшения межличностных отношений и отсутствия сексуального удовлетворения обоих партнеров. Трудности взаимного приспособления в паре заключались в том, что, несмотря на продолжительность совместной жизни, они часто не могли найти относительного равновесия в сфере установок и потребностей как личных, так и своего партнера, а также в рамках ситуаций, в которых они находятся. Это выражалось в негативной оценке партнера и негативных установках по отношению к нему, а также в недовольстве партнерством в целом. Больные предъявляли жалобы на собственную непривлекательность вследствие поражения кожных покровов, осознанное стремление избежать предстоящий сексуальный контакт, который представляется нежелательным из-за невозможности обнажаться. Также обращает на себя у данной группы пациентов нарушение оргастической функции, характеризующееся снижением степени сексуального удовлетворения, вплоть до блокировки его, так что половой контакт в целом сопровождается отрицательными эмоциями и переживается как крайне неприятный. У женщин подобные расстройства проявлялись в виде аноргазмии, которую некоторые авторы квалифицируют как мнимую половую холодность. Согласно Matussek (1959), это обусловлено осознанными психическими факторами. В данном случае это невозможность забыть о высыпаниях на поверхности кожного покрова, избавиться от страха навязчивых мыслей, переживаний по поводу негативной реакции партнера на этот косметический недостаток. Конфликт между партнерами играл существенную роль в семейно-сексуальных дисгармониях, что создавало условия для формирования аноргазмии у женщин и эректильной дисфункции у мужчин. У пациентов этой группы выявлены психические расстройства в виде дистимии (34,3%), ипохондрического расстройства (34,3%), смешанного тревожного и депрессивного расстройства (31,4%).

Гиполибидемия — снижение сексуального влечения наблюдалось у 33 пациентов (33,7%), из них 19 (57,6%) мужчин и 14 (42,4%) женщин, обусловленное отсутствием уверенности в своей сексуальной привлекательности и сниженным настроением, а также часто возникающим физическим переутомлением, связанным с рецидивами кожного заболевания.

У некоторых больных со снижением либидо можно выявить предваряющее его динамическое течение сексуальных невротических расстройств с помощью тестов (ММРI, секс-теста, Люшера). Отмечалась динамика сексуальных нарушений, которые манифестировали расстройствами эрекции или эякуляции. В последующем при присоединении аффективной патологии отмечалось снижение либидо.

Снижение либидо у пациенток данной группы характеризовалось отсутствием стремления к сексуальным контактам, отсутствием соответствующих сексуальных реакций при половом контакте. Основную роль в этом играли такие причины, как страх, стыд из-за непривлекательности своего тела, раздражительность и недовольство своим внешним видом, косметическими дефектами, которые не только наносят ущерб сексуальности, но и не позволяют говорить на эти темы. У данной группы выявлены психические расстройства в виде дистимии (21,2%), ипохондрического расстройства (27,3%), смешанного тревожного и депрессивного расстройства (51,5%).

Основным принципом лечебного подхода являются:

1) этапность лечебно-реабилитацион­ных мероприятий;
2) комплексный характер, направленный на все звенья патогенеза сексуального расстройства;
3) индивидуализация терапевтических усилий с учетом соматического состояния, возрастной нормы и социокультурального уровня.

Первый этап лечебно-реабилитацион­ных мероприятий предполагал формирование правильного представления о физиологической норме сексуальных проявлений и причинах возникновения полового расстройства и коррекцию масштаба переживаний по поводу кожного заболевания и сексуальную ресоциализацию (восстановление партнерских связей).

Второй этап реабилитационных мероприятий это фармакотерапия. Традиционное лечение включало в себя назначение антигистаминных средств, энтеросорбентов. Наружно назначались жирные индифферентные крема. По показаниям, в период островоспалительных проявлений, на определенные очаги наносили кортикостероидные кремы и мази. Наряду с традиционным лечением применялась психофармакотерапия с применением антидепрессантов, нейролептиков, транквилизаторов и адаптогенов.

Таким образом, установление синдромальной квалификации психических расстройств у лиц, страдающих хроническими дерматозами, в частности псориазом и нейродермитом, определило спектр применения психотропных средств. Психотропные препараты назначались как в виде монотерапии, так и в комбинациях. Выбор препаратов и их доза диктовались прежде всего структурой и степенью тяжести психического расстройства. Мы старались назначать препараты в минимально эффективных дозировках, при необходимости дозировку повышали в указанных пределах. Учитывая сложность и комплексность психопатологических расстройств, несколько чаще назначались комбинации препаратов.

Заключительным этапом лечебно-реабилитационных мероприятий является реадаптация отношений в паре, направленная на оптимальное взаимодействие сексуальных партнеров, способствующая предотвращению возникновения дисгармоничных отношений в дальнейшем.

Следует подчеркнуть, что по нашим наблюдениям симптоматическое медикаментозное лечение у сексологических больных лишь тогда полностью приносило ожидаемый результат, когда оно тщательно психотерапевтически опосредовалось и применялось в комплексном лечении, учитывающем все поврежденные звенья регуляции половых функций, исключительную индивидуальность и парность сексуальных проявлений.

При анализе результатов терапии (табл. 2) выявилось, что терапевтический эффект был выше у пациентов с дебютантными формами сексуальных дисфункций: 89,9% (63,3% и 26,6% больных с полной или частичной редукцией симптоматики соответственно). Пациенты из группы семейно-сексуальных дисгармоний отмечали восстановление и значительное улучшение сексуальной активности в 77,2% (48,6% и 28,6%), что статистически значимо (р < 0,01). Тяжелее всего редуцировала симптоматика в группе со снижением сексуального влечения — 63,7% (36,4% — полная редукция симптоматики и 27,3% — частичная редукция симптоматики), р < 0,05.

Для объективизации динамики кожного процесса мы провели сравнительный расчет индекса SCORAD для каждой формы атопического дерматита у наблюдаемых больных до и после терапии.

После психокорригирующей терапии показатели SCORAD достоверно регрессировали до 23,6 ± 2,51 при диссеминированном варианте (p < 0,01), до 32,21 ± 2,25 при диффузном (p < 0,05), а среднее значение индекса достоверно снизилось до 27,91 ± 4,76 (p < 0,01).

Таким образом, на фоне комплексного лечения индекс SCORAD достиг более низких показателей, что статистически значимо (p < 0,05).

Показатели и динамика дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) под влиянием проводимой терапии

У 54 пациентов, страдающих псориазом, характеризующимся обильно шелушащимися папулами, получавших лечение различными психотропными препаратами в сочетании с дерматологическими препаратами, при обследовании до лечения ДИКЖ составил 25,1 ± 0,18, а после лечения средний балл по показателю ДИКЖ снизился до 8,1 ± 0,12, что статистически значимо (р < 0,01).

Характер корреляционных связей между клиническими и психосоматическими параметрами

Помимо этого проведенный корреляционный анализ между клиническими показателями хронических дерматозов, индексируемый с помощью SCORAD и ДИКЖ, и психопатологическими особенностям (по данным MMPI, теста Гамильтона) выявил ряд достоверных зависимостей (p < 0,05). Выраженность кожного процесса (зуд, экскориации, папулы) прямо коррелировала со степенью выраженности депрессии (r = 0,73), тревоги (r = 0,66).

Таким образом, выявленные коррелятивные связи между клиническими и психопатологическими параметрами позволяют судить об их взаимной роли в патогенезе и общей клинической картине хронических дерматозов.

Также интерес представляли собой корреляционные соотношения в процессе психокорригирующей терапии. Динамика показателей теста Гамильтона прямо коррелировала с динамикой регресса кожного процесса. Таким образом, на фоне психотропной терапии показатели тревоги прямо коррелировали со снижением индекса SCORAD (r = 0,65) и со снижением ДИКЖ (r = 0,71, p < 0,05).

Заключение

Полученные данные позволяют дополнить представления о клинических особенностях сексуальных расстройств у лиц, страдающих псориазом и атопическим дерматитом. Выявление факторов, способствующих возникновению и развитию рецидивов дерматозов и сексуальной патологии, может способствовать профилактике подобных расстройств, ранней их диагностике и более эффективному лечению. Знание причин возникновения и особенностей течения дерматозов и сексуальных дисфункций может быть использовано врачами различных специальностей (гинекологами, дерматологами, урологами, венерологами) в целях профилактики, диагностики этих расстройств и своевременного направления больных за квалифицированной сексологической помощью.

Литература

1. Кочергин Н. Г. Основные аспекты патогенеза, клиники и современной терапии атопического дерматита. Дисс. … докт. мед. наук. М., 2001.
2. Скрипкин Ю. К. Нейродерматозы (вопросы этиологии, патогенеза и терапии). Дис. … д-ра мед. наук. М., 1964.
3. Тамирова О. Е., Сарафанова Е. А. Распространенность аллергодерматозов среди детей Свердловской области. Тезисы республиканской конференции. Екатеринбург, 1995. С. 9–10.
4. Stembrecher M., Bofinger F. Cooperation between dermatology and psychosomatic medicine // Z Hautkr. 1990, 65, 5, 454–459.
5. Васильченко Г. С. Частная сексопатология. Т. I. М., 1983.
6. Кунгуров Н. В., Герасимова Н. Л., Кохан М. М., Базарный В. В. Типы течения и иммунологические особенности атонического дерматита. Матер, науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию кафедры кожн. и вен. бол-ней ММСИ. М., 2000. С. 18.

Н. Д. Кибрик, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Добаева 1 , кандидат медицинских наук

ФГБУ «ФМИЦПН им. В. Н. Сербского» МЗ РФ, Москва

Проблема особенностей течения аллергических заболеваний на фоне беременности, а также рациональные и безопасные подходы к их лечению находятся в фокусе пристального внимания специалистов.

Management of patients with atopic dermatitis during pregnancy / E. A. Orlova1, O. P. Vinogradova, E. M. Kostina, Yu. A. Kandrashkina / FSBEI HE PSU, Penza, Russia

Abstract. The problem of the peculiarities of the course of allergic diseases during pregnancy, as well as rational and safe approaches to their treatment, is in the focus of close attention of specialists. The article presents the clinical and pathogenetic characteristics of atopic dermatitis in pregnant women. Attention is paid to the principles of diagnosis of atopic dermatitis during pregnancy. Early diagnosis is especially important when pregnancy occurs, since children born to a family where both parents have atopy have a 75% risk of developing atopic dermatitis. First of all, for the prevention of possible exacerbations of atopic dermatitis in pregnant women, it is necessary to resolve the issue of eliminating trigger factors and exclude contact with allergens, special attention should be paid to a hypoallergenic diet. The issues of the choice of tactics of management and therapy of dermatosis are considered, taking into account clinical studies, assessment of the degree of risk for the pregnant woman and the fetus. The features of the use of emollients, topical glucocorticosteroids, topical antipruritic agents, sedatives and antihistamines as part of the complex therapy of pregnant women with atopic dermatitis are discussed. For citation: Orlova E. A., Vinogradova O. P., Kostina E. M., Kandrashkina Y. A. Management of patients with atopic dermatitis during pregnancy // Lechaschy Vrach. 2021; 4 (24): 12-15. DOI: 10.51793/OS.2021.36.70.002

Резюме. Проблема особенностей течения аллергических заболеваний на фоне беременности, а также рациональные и безопасные подходы к их лечению находятся в фокусе пристального внимания специалистов. В статье представлена клинико-патогенетическая характеристика атопического дерматита у беременных женщин. Уделяется внимание принципам диагностики атопического дерматита при беременности. Ранняя диагностика особенно важна при наступлении беременности, поскольку у детей, рожденных в семье, где оба родителя страдают атопией, риск развития атопического дерматита равняется 75%. В первую очередь для профилактики возможных обострений атопического дерматита у беременных необходимо решить вопрос с ликвидацией триггерных факторов и исключить контакт с аллергенами, особое внимание следует уделять гипоаллергенной диете. Рассматриваются вопросы выбора тактики ведения и терапии дерматоза с учетом клинических исследований, оценки степени риска для беременной и плода. Обсуждаются особенности применения эмолентов, топических глюкокортикостероидов, топических противозудных средств, седативных и антигистаминных препаратов в составе комплексной терапии беременных с атопическим дерматитом.

Непростым и малоизученным направлением практической медицины является диагностика, ведение и лечение аллергических заболеваний во время беременности. Особенно сложным представляется вопрос безопасности применения лекарственных средств (ЛС) у беременных женщин.

Известно, что во время беременности происходит ряд физиологических изменений, которые могут увеличивать риск обострения и развития таких заболеваний, как аллергический ринит (АР), бронхиальная астма (БА) и атопический дерматит (АД). В связи с наступлением беременности и изменениями гормонально-эндокринного фона аллергические заболевания могут иметь определенные особенности течения. Так, беременность может определять и изменять клинические проявления АД [1].

В целом распространенность АД среди населения очень высока и составляет по некоторым данным от 20% до 40% [2]. В структуре аллергических заболеваний АД занимает третье место после БА и АР. Доказано, что наличие АД не является противопоказанием для беременности и рождения ребенка, однако женщины болеют чаще (65%), чем мужчины (35%), и заболевание нередко дебютирует именно во время беременности. Согласно статистическим сведениям доля АД среди всех сопутствующих дерматозов у беременных составляет почти 50% [3]. Кроме того, есть данные, что течение АД у значительной части пациенток при гестации ухудшается [4]. Таким образом, актуальность обобщения информации о клинико-патогенетических особенностях течения АД и ведении пациенток при беременности определяется широкой распространенностью заболевания у женщин, недостаточной изученностью этого вопроса в целом и отсутствием четких рекомендаций по лечению данного заболевания при гестации.

Особенности течения АД у беременных

АД является хроническим рецидивирующим наследственным заболеванием кожи с определенными клинико-морфологическими симптомами, основным звеном патогенеза которого является аллергическое воспаление. Часто отмечается наследственная предрасположенность к данному заболеванию [5].

Дерматозы беременных — это группа специфических кожных заболеваний, которые возникают при гестации и спонтанно разрешаются после родов. Проявляются зудом, уртикарными, папулезными, везикулярными, буллезными, пустулезными высыпаниями, изменением цвета кожи. Диагностируются на основании данных иммунограммы, РИФ, ИФА, результатов гистологического исследования биоптата, биохимического анализа крови, посева отделяемого или соскоба. Для лечения применяются противогистаминные препараты, мембраностабилизаторы, топические и системные глюкокортикостероиды, эмоленты.

МКБ-10

Общие сведения

К категории дерматозов беременных относят четыре заболевания с кожными симптомами, ассоциированные с гестационным периодом и лишь в редких случаях проявляющиеся после родов, — атопический дерматит, пемфигоид, полиморфный дерматоз, акушерский холестаз. Только у 20% пациенток с атопическим дерматитом характерные расстройства выявлялись до беременности. Патологии диагностируются у 1,5-3% беременных женщин, как правило, имеющих наследственную предрасположенность к аллергическим реакциям и аутоиммунным заболеваниям. Общим отличительными особенностями, позволяющими объединить гестационные дерматозы в одну группу, являются доброкачественное течение, связь с периодом беременности, наличие зуда в клинической картине.

Причины

Этиология специфических поражений кожи, выявляемых при беременности, изучена недостаточно. Большинство специалистов в сфере акушерства связывают их с физиологической гормональной и иммунной перестройкой в период гестации. Определенную провоцирующую роль играют изменения, происходящие в коже, — растяжение соединительнотканных волокон, активация эккриновых потовых желез. Непосредственными причинами дерматозов считаются:

• Повышение активностиTh2. Изменения иммунитета у беременных направлены на предотвращение отторжения плода. Во время вынашивания ребенка уменьшается выработка гуморальных антител, угнетается активность Т-хелперов 1-го типа (Th1). Относительное усиление активности Т-хелперов 2-го типа стимулирует образование аллерген-специфических Ig-антител и пролиферацию эозинофилов, что становится предпосылкой для формирования или обострения атопического дерматита.
• Повреждение соединительной ткани. Увеличение объема живота, вызванное ростом беременной матки, сопровождается растяжением кожи и повреждением соединительнотканных волокон. Фрагменты коллагена и эластина могут восприниматься клетками иммунной системы как аллергены, что приводит к развитию локальной аутоиммунной реакции с появлением кожной сыпи. Подобные нарушения чаще наблюдаются при многоплодной беременности, значительном увеличении веса.
• Наследственная предрасположенность. Основой большинства специфических дерматозов, диагностируемых у беременных, являются аутоиммунные процессы. Зачастую атопические кожные заболевания имеют семейный характер и возникают в результате генетически обусловленной аллергической реакции на человеческий лейкоцитарный антиген A31 (HLA-А31), гаптоген HLA-B8, плацентарный антиген, имеющий сходство с коллагеном базальной мембраны кожных покровов (BPAG2, BP180).

Патогенез

Предположительно механизм развития дерматозов беременных обусловлен нарушением иммунной реактивности с развитием реакций гиперчувствительности Th2-типа, активацией тучных клеток и базофилов, выделяющих медиаторы воспаления. У 70-80% пациенток в ответ на стимуляцию плацентарным антигеном, фрагментами соединительнотканных волокон, другими аутоантигенами усиливается пролиферация Т-лимфоцитов 2 типа. Th2-клетки активно синтезируют интерлейкины 4 и 13, которые стимулируют образование IgE. Под действием иммуноглобулинов Е дегранулируются тучные клетки и базофилы, активируются макрофаги, возникает эффект множественной сенсибилизации. Дополнительно под влиянием интерлейкинов 5 и 9 дифференцируются и пролиферируют эозинофилы, что усугубляет атопический ответ.

В 15-20% случаев реакция вызвана не гиперпродукцией IgE, а влиянием провоспалительных цитокинов, гистамина, серотонина, других факторов. Под действием медиаторов, поступающих в межклеточное пространство, кожные сосуды расширяются, развивается эритема, ткани отекают, инфильтрируются Т-хелперами-2. В зависимости от выраженности воспалительных изменений наблюдаются зуд, папулезная, везикулезная, пустулезная сыпь. Определенное значение в патогенезе гестационных дерматозов, особенно атопического дерматита, имеет дисбаланс вегетативной нервной системы, проявляющийся высокой активностью холинэргических и α-адренергических рецепторов на фоне угнетения β-адренорецепторов. У пациенток, страдающих акушерским холестазом, раздражение кожи вызвано усиленной экскрецией и накоплением желчных кислот.

Классификация

Систематизация форм расстройства учитывает этиологические факторы, особенности патофизиологических изменений, клиническую картину заболевания. Выделяют следующие типы дерматозов беременных, которые отличаются распространенностью, кожной симптоматикой, вероятностью осложненного течения:

• Атопический дерматит. Составляет более половины случаев поражения кожи при гестации. Обусловлен усиленным Th2-ответом. В 80% случаев впервые диагностируется при беременности и в последующем никак не проявляется. Может быть представлен экземой, пруриго (почесухой) или зудящим фолликулитом беременных. Обычно эти формы дерматита сопровождаются дискомфортом, но не представляют угрозы для течения беременности.
• Полиморфный дерматоз беременных. Вторая по распространенности кожная патология гестационного периода (заболеваемость составляет 0,41-0,83%). Чаще выявляется в 3-м триместре у пациенток с многоплодной беременностью и у женщин с большой прибавкой веса. Связана с аутоиммунным ответом на повреждение коллагеновых волокон. Характеризуется зудом, полиморфной сыпью. Не влияет на вероятность осложнений при гестации.
• Внутрипеченочный холестаз (зуд) беременных. Наследственное заболевание, возникающее у 0,1-0,8% больных с генетическими дефектами аллелей HLA-B8 и HLA-А31. Зуд беременных обычно развивается в последнем триместре беременности. Вероятнее всего, дерматологические симптомы являются результатом раздражающего воздействия желчных кислот, циркулирующих в коже. Из всех гестационных дерматозов наиболее опасен в плане осложнений.
• Пемфигоид (герпес) беременных. Редкая аутоиммунная патология, распространенность которой составляет 0,002-0,025%. Аллергеном служит плацентарный антиген, вызывающий перекрестную реакцию на коллаген базальной кожной мембраны. Проявляется зудом, уртикарной, везикулезной сыпью. Возможно осложненное течение беременности, наличие высыпаний у новорожденного, рецидив заболевания при повторных гестациях.

Симптомы дерматозов беременных

Общими признаками гестационных заболеваний кожи являются зуд разной интенсивности, сыпь, изменение цвета кожных покровов. Клиническая симптоматика определяется видом дерматоза. Атопический дерматит чаще выявляется у первородящих беременных в 1-2 триместрах, может повторяться при последующих гестациях. Зудящие экзематозные и папулезные высыпания обычно локализованы на лице, шее, сгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей, ладонях и подошвах, реже распространяются на живот. При зудящем фолликулите — редко встречающемся варианте атопического дерматита — на верхней части спины, груди, руках, плечах, животе возникает угревая сыпь, представленная множественными папулами и пустулами размерами 2-4 мм, расположенными в основании волосяных фолликулов.

Признаки полиморфного дерматоза появляются у первородящих пациенток в III триместре, реже — после родов. Зудящие красные папулы, бляшки, пустулы вначале образуются на коже живота, в том числе над растяжками, после чего могут распространяться на грудь, плечи, ягодицы, бедра, однако практически никогда не поражают слизистые, кожу возле пупка, на лице, подошвах, ладонях. Диаметр отдельных элементов составляет 1-3 мм, возможно формирование сливных полициклических очагов.

Уртикарная, везикулезная, буллезная сыпь у беременных с пемфигоидом возникает на 4-7 месяце, изначально локализуется в околопупочной области, затем обнаруживается на груди, спине, конечностях. При повреждениях пузырьков и волдырей появляются эрозии, корки. Часто элементы высыпаний сгруппированы. С каждой последующей гестацией пемфигоидный дерматоз начинается раньше, сопровождается более выраженной симптоматикой.

Отличительными особенностями внутрипеченочного холестаза являются первичный характер интенсивного кожного зуда и пожелтение кожи, выявляемое у 10% беременных. Зудящие ощущения обычно возникают остро на ладонях, подошвах, постепенно распространяясь на живот, спину, другие части тела. Сыпь, как правило, вторичная, представлена расчесами (экскориациями), папулами. Чаще всего клинические признаки заболевания определяются в 3 триместре.

Осложнения

Вероятность осложненного течения зависит от вида заболевания. В большинстве случаев дерматозы беременных повторяются при следующих гестациях. Наиболее благоприятным является атопический дерматит, который не провоцирует развитие акушерских осложнений и не оказывает влияния на плод. Однако в отдаленном периоде дети, матери которых страдали этим дерматозом, более склонны к атопическим кожным заболеваниям. При полиморфном дерматозе возможно преждевременное рождение ребенка с маленькой массой. В связи с трансплацентарным переносом антител у 5-10% детей, выношенных женщинами с пемфигоидом беременных, выявляются транзиторная папулезная и буллезная сыпь.

При этом дерматозе также возрастает риск развития фетоплацентарной недостаточности, гипотрофии плода, преждевременных родов, послеродового тиреоидита и диффузного токсического зоба у пациентки, рецидива заболевания при приеме оральных контрацептивов и в период месячных. Зуд беременных может осложниться преждевременными родами, попаданием мекония в амниотическую жидкость, внутриутробным дистрессом, антенатальной гибелью плода вследствие токсического действия высоких концентраций желчных кислот. Из-за нарушения всасывания витамина К при внутрипеченочном холестазе чаще страдают процессы коагуляции, возникают послеродовые кровотечения.

Диагностика

Несмотря на выраженные клинические симптомы, постановка правильного диагноза при дерматозе беременных часто затруднена из-за неспецифичности высыпаний, которые могут наблюдаться при многих кожных болезнях. В пользу гестационного происхождения патологии свидетельствует ее возникновение в период беременности, отсутствие признаков микробного поражения, этапность развития элементов сыпи, их распространения по коже. В диагностическом плане наиболее информативны:

• Определение содержания антител. Для атопических дерматитов характерно повышение содержания IgE — специфического маркера аллергических реакций. При герпесе беременных в крови пациенток увеличивается содержание антител IgG4, у всех больных в ходе прямой иммунофлуоресценции определяется отложение комплемента 3 вдоль базальной мембраны, которое иногда сочетается с осаждением IgG. С помощью ИФА выявляются противоколлагеновые антитела, характерные для пемфигоида.
• Исследование биоптата кожи. Результаты гистологических исследований более показательны при пемфигоидном и полиморфном дерматозах. В обоих случаях наблюдается отек дермы, периваскулярное воспаление с инфильтрацией тканей лимфоцитами, эозинофилами, гистиоцитами. Для герпеса беременных патогномоничны субэпидермальные пузыри, для полиморфного дерматоза — эпидермальный спонгиоз. Патогистологические изменения при атопическом дерматите и зуде беременных менее специфичны.
• Биохимический анализ крови. Стандартным методом диагностики акушерского холестаза является исследование пигментного обмена. Из-за нарушенного оттока желчи в крови определяется высокий уровень желчных кислот. У 10-20% беременных с тяжелым течением дерматоза возрастает содержание билирубина. В 70% случаев увеличивается активность печеночных ферментов, особенно АЛТ и АСТ. При остальных гестационных дерматозах биохимические показатели крови обычно не нарушены.

Для исключения бактериального и грибкового поражения рекомендован посев соскоба или отделяемого высыпаний на микрофлору, люминесцентная диагностика. Дифференциальный диагноз осуществляется между различными видами гестационных дерматозов, исключаются чесотка, лекарственная токсидермия, диффузный нейродермит, герпетиформный дерматит Дюринга, себорея, акне, микробный фолликулит, экзема, гепатит и другие заболевания печени. К обследованию пациентки привлекается дерматолог, по показаниям — инфекционист, невропатолог, гастроэнтеролог, гепатолог, токсиколог.

Лечение дерматозов беременных

Возникновение гестационных поражений кожи обычно не становится препятствием для продолжения беременности. Хотя такие дерматозы сложно поддаются лечению из-за постоянного присутствия провоцирующих факторов, правильный подбор препаратов позволяет существенно уменьшить клиническую симптоматику. Схему лечения подбирают с учетом срока беременности, интенсивности зуда, вида и распространенности сыпи. Для медикаментозной терапии обычно используют:

• Антигистаминные препараты и мембраностабилизаторы. Благодаря блокированию гистаминовых рецепторов подавляют воспалительный процесс, уменьшают зуд и высыпания. Назначаются с осторожностью из-за возможного воздействия на плод, особенно в 1 триместре. Предпочтительны противогистаминные средства 2-3 поколения.
• Кортикостероиды. Из-за выраженного противовоспалительного действия эффективны всех гестационных дерматозах, кроме зуда беременных. Обычно применяются в виде топических форм. При тяжелом течении пемфигоида, полиморфного дерматоза, атопического дерматита допустимы короткие курсы системных глюкокортикоидов.
• Эмоленты. Используются в качестве вспомогательных средств для восстановления поврежденного эпидермиса. Увлажняют и смягчают кожу, восстанавливают межклеточные липидные структуры, ускоряют регенерацию. Большинство эмолентов не имеют противопоказаний для назначения беременным с дерматозами.
• Урсодезоксихолевая кислота. Назначается при лечении внутрипеченочного холестаза. Воздействует на кальций-зависимую α-протеинкиназу гепатоцитов, снижая концентрацию токсичных фракций желчных кислот. За счет конкурентного взаимодействия тормозит их всасывание в кишечнике. Усиливает отток желчи.

Беременность при гестационных дерматозах обычно завершается в срок естественными родами. Досрочное родоразрешение рекомендовано только при тяжелом акушерском холестазе с возникновением угрозы для плода. Роды стимулируются на сроках с высокими показателями выживаемости новорожденных. Кесарево сечение выполняется только при наличии акушерских показаний.

Прогноз и профилактика

Прогноз для матери и плода при дерматозах беременных обычно благоприятный. Выбор правильной тактики ведения гестации и мониторинг состояния ребенка позволяет избежать осложнений даже в сложных случаях холестаза. Специальные меры профилактики дерматозов отсутствуют. Пациенткам, перенесшим гестационное поражение кожи при предыдущей беременности, необходимо до 12-недельного срока стать на учет в женской консультации, регулярно наблюдаться у акушера-гинеколога и дерматолога, исключить контакты с пищевыми, производственными, бытовыми аллергенами, контролировать набор веса. Рекомендованы замена синтетического белья натуральным, тщательный гигиенический уход и увлажнение кожных покровов.

1. Дерматозы беременных/ Коробейникова Э.А., Чучкова М.В.// Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. – 2011 - №2.

3. Взгляд на проблему специфических дерматозов беременных/ Хачикян Х.М., Карапетян Ш.В.// Клиническая дерматология и венерология.- 2014 - №6.

4. Специфичные для беременности дерматозы/ Уайт С., Филипс Р., Нэйл М., Келли Е.// Skin Therapy Letter – 2014 – 19 (№5).

Беременность — это радостный, но в то же время очень ответственный и сложный период. Чтобы не навредить будущему малышу, женщине приходится жить по новым правилам, менять свои привычки и образ жизни. Особенно это важно в первом триместре, когда даже, казалось бы, безобидное обстоятельство может нарушить нормальное течение беременности.

Рекомендация 1: откажитесь от приема лекарственных средств

Самое важное правило для женщин в первом триместре беременности — это отказ от лекарственных средств. Те препараты, которые вы принимали до беременности, в первом триместре гестации использовать нельзя.