Витаваллис повязка при ожогах

Обновлено: 30.04.2024

Общая картина и характеристики ран остаются неизменными на протяжении столетий. А вот подходы к их лечению по мере развития медицины претерпевали существенные изменения: чем больше медики разбирались в механизме заживления ран, тем более эффективными становились методики лечения и тем лучшие результаты достигались.
Детальное знание физиологии раневого процесса позволяет сегодняшним хирургам выбирать наиболее подходящие варианты местного лечения. Основной принцип выбора – удовлетворение специфических потребностей раны на каждой из трех его стадий, которые вне зависимости от типа и степени повреждения, характеризуются определенными морфологическими особенностями клеток и тканей. На современном этапе основное подспорье хирургов – широкое разнообразие готовых лечебных повязок.

Первая стадия - воспаление

С момента травмы начинается стадия воспаления, которая длится 3-4 дня. Первая задача организма на этом этапе – остановить кровотечение. Ее решение достигается кратковременным спазмом сосудов и замедлением кровотока: свежий сгусток крови останавливает кровотечение. Вторая задача – очистить рану от поврежденных и погибших тканевых клеток, которые могут стать источником инфекции. Для этого организм включает комплекс сложных клеточных реакций.

В рану мигрируют особые клетки, которые поглощают элементы погибших тканей и бактерии. Они же продуцируют биологически активные вещества. В микрососудах повышается давление крови за счет ее активного притока и затрудненного оттока. Вследствие этого проницаемость стенок сосудов увеличивается, в очаг воспаления выходит жидкая часть крови и образуется воспалительная жидкость - экссудат. Внешне стадия воспаления проявляется локальным отёком, болью, специфическим отделяемым и покраснением кожи вокруг раны.

Приоритетная задача местного лечения на первой стадии раневого процесса – способствовать очищению раны и удалению экссудата, который иногда бывает очень обильным. Наилучшим образом с этим справляются лечебные абсорбирующие повязки с особым липидоколлоидным комплексом. При наложении на рану они обеспечивают отток экссудата и создают наиболее благоприятные условия для ее заживления.

Вторая стадия - регенерация

Если ткани раны сохранили свою жизнеспособность, ее края плотно соприкасаются и не началось нагноение, с третьего дня раневой процесс вступает в стадию регенерации (пролиферации). На этом этапе важнейшая роль отводится особым клеткам - фибробластам. Их функция – синтезировать белок коллаген, из которого формируются волокна соединительной ткани. В процессе прорастания волокон капиллярами и восстановления проходимости лимфатических сосудов на месте раны образуется молодая рубцовая соединительная ткань.

С учетом особенностей второй стадии заживления ран, основная задача местного лечения на этом этапе - обеспечить оптимальное содержание жидкости в ране и защитить от повреждений легко травмируемую молодую соединительную ткань. Решение этих задач в полной мере обеспечивают готовые лечебные гидроколлоидные повязки, особенность которых состоит в образовании защитного геля при контакте с раной.

Третья стадия

Одновременно идет разрастание эпителия – клеток поверхностного слоя кожи. Тем самым процесс заживления раны вступает в третью стадию – эпителизации. Послеоперационные и небольшие резаные раны, края которых отстоят друг от друга не больше чем на 1 см, заживают так называемым первичным натяжением через 3-7 дней. Кожный рубец при этом ровный, гладкий и почти незаметный.

В случае нагноения раны, наличия в ней полостей или дренажных трубок, а также при невозможности сблизить края раны после иссечения тканей, заживление осуществляется вторичным натяжением. Его характерная черта - заполнение полости раны множеством тесно прижатых друг к другу гранул, состоящих из мелких разветвлений капилляров в окружении соединительнотканных клеток и лейкоцитов. Эта красная мелкозернистая масса, называемая грануляционной тканью, выстилает всю полость раны, образуя ее временный покров и защищая от внешних повреждений. В последующем на грануляционную ткань нарастают слои эпителия, постепенно покрывая всю раневую поверхность. Рубец при этом немного выдается над поверхностью кожи и имеет бледнеющий со временем красный цвет.

На стадии эпителизации заживлению ран способствуют готовые лечебные липидоколлоидные повязки с полимерной сетчатой основой. Их важнейшее свойство – атравматичность, которое достигается сочетанным действием мягкого парафина и образующегося геля. При использовании этих повязок эпителизация ускоряется, а молодая соединительная ткань не травмируется при перевязке.

Длительность заживления ран зависит от их природы, характера, размеров, общего состояния организма, и может достигать многих месяцев. При этом плавно сменяющие друг друга стадии раневого процесса не всегда удается обозначить четкими сроками, поскольку участки раны могут находиться на разных стадиях заживления.

Прочность раны увеличивается постепенно: при отсутствии осложнений уже ко второму месяцу рана достигает 50% своей конечной прочности, к третьему - восстанавливается 75% первоначальной прочности, к концу шестого месяца - 95%.

Каждая рана имеет естественный потенциал к восстановлению, который может быть стимулирован посредством избирательного применения современных технологий. Важность оптимизации процесса заживления ран не может быть преувеличена: в течение года в РФ выполнятся 17,4 млн операций и 6,8 млн хирургических манипуляций, 22,2 млн человек находятся на лечении с острыми ранами, 5,2 млн - с хроническими (2015г.).

Цель: оценить эффективность и безопасность инновационных перевязочных средств в местном консервативном лечении детей с ожоговыми ранами.

Материалы и методы: в основу исследования легли результаты применения инновационных перевязочных средств у детей от 1 до 4 лет с ожогами кожи I-II-III cтепени (ст.) на площади от 1 до 10 % поверхности тела (п.т.). В ходе работы использовались рутинные методы исследования: визуальный осмотр ран в динамике, мониторинг температурной реакции, контроль за микробиологическим пейзажем ожоговых ран в динамике с определением чувствительности к антимикробным препаратам, длительность спонтанной эпителизации обожженных участков, отсутствие или наличие аллергических и других побочных реакций.

Результаты и выводы: на клинических примерах верифицированы эффективность и безопасность использования лечебных повязок у пациентов с термической травмой. Доказан хороший терапевтический эффект при сочетании линейки перевязочных средств в зависимости от фазы раневого процесса и глубины поражения тканей горячей жидкостью. Выявлены возможные осложнения в виде аллергических реакций, в частности - контактный дерматит. Рекомендованы пути их профилактики, а в случае их развития - адекватная местная консервативная терапия.

Ключевые слова: дети, ожоги, местное консервативное лечение,раневые покрытия.

Введение

Анализ результатов лечения детей с ожоговыми ранами свидетельствует о том, что около 75-80 % пациентов специализированных ожоговых отделений и центров, имеют поверхностные поражения кожи, т.е. такие больные нуждаются в проведении местного консервативного лечения. Его результаты на прямую зависят от правильно выбранных перевязочных средств с учетом возраста ребенка, общей площади и глубины поражения кожного покрова. Необходимо также учитывать локализацию очага поражения, фазу раневого процесса, наличие сопутствующих заболеваний, негативно влияющих на процесс восстановления утраченных тканей.

Общепринятое мнение, что идеальная повязка должна выполнять функцию активного дренажа, способствовать удалению бактерий и токсинов с целью предотвращения вторичного инфицирования раны; осуществлять газообмен; поддерживать оптимальную влажность и температуру в зоне поражения (1,2,3,4) . Наряду с этим, повязка не должна травмировать раневую поверхность при ее замене и не "требовать" частых перевязок. К тому же, средства медицинского назначения не должны фрагментироваться на отдельные кусочки, остающиеся в ране и замедляющие спонтанную эпителизацию

В настоящее время появились многочисленные публикации, свидетельствующие об эффективном использовании в комбустиологической практике перевязочных средств, содержащих серебро (5,6) . По данным зарубежных авторов, его антимикробные свойства проявляется в трех направлениях: так, серебро разрушает клеточную оболочку микробной клетки; наряду с этим, положительные ионы серебра заполоняют мембрану клеточной стенки, нарушая функции дыхания и питания; кроме того, положительные ионы серебра способны действовать на ДНК клетки бактерии, что ведет к нарушению ее деления и репродукции (7) .

Объем информации о все новых и новых медицинских средствах растет лавинообразно (8,9,10,11,12,13,14) . В последние годы появилась линейка уникальных перевязочных средств, применяемых в гнойной хирургии и комбустиологии для очищения ран на стадии воспаления, для создания влажной среды на стадии регенерации и скорейшего заживления на стадии их эпителизации. Лечебные повязки полностью соответствуют требованиям, предъявляемым к средствам медицинского назначения. Опыт применения данных перевязочных средств в практике детских хирургов не большой, что и явилось основанием к изучению их эффективности и безопасности при местном консервативном лечении детей с термической травмой.

Материалы и методы

В практической деятельности ожогового центра ДГКБ № 9 им. Г.Н.Сперанского г. Москвы у детей с ожогами кожи I-II-III ст. с 2017 года стали применяться инновационные лечебные повязки:атравматичные, липидоколлоидные, гидрогелевые, гидроколлоидные.
Площадь ожогов, на которые выполнялась аппликация изучаемых повязок, колебалась от 1 до 10% п.т.
Возраст больных составил от 1 года до 4 лет. Во всех случаях повреждающим агентом была горячая жидкость.

В нашей клинике на протяжении ряда лет отработаны показания к проведению местного консервативного лечения:

Поверхностные ожоги I-II cт.
Локальные пограничные ожоги II-III ст.
Подготовка ран к отсроченной аутодермопластике после выполнения иссечения некротических тканей до жизнеспособной подкожной жировой клетчатки при ожогах III ст.
Послеоперационные раны (при пластике местными тканями после осуществления хирургической некрэктомии при ожогах III cт.).
Донорские раны.
Локальные глубокие ожоги III cт. на фоне соматических или инфекционных заболеваний, служащих причиной отказу от проведения оперативных вмешательств под общим обезболиванием.

В ходе работы использовались рутинные методы исследования, такие как визуальный осмотр ран, мониторинг температурной реакции, микробиологический пейзаж ожоговых ран в динамике с определением чувствительности к антимикробным препаратам, сроки эпителизации обожженных участков, отсутствие или наличие аллергических и других побочных реакций.

Результаты и обсуждения

Сетчатая повязка ЛикоТюль с ионами серебра (LicoTul Ag+)

ЛикоТюль с ионами серебра (LicoTul Ag+) - липидоколлоидная стерильная бактерицидная неадгезивная повязка на полимерной основе с ионами серебра. Относится к сетчатым атравматичным покрытиям на основе полиэстерной сетки с мягким парафином, когезивным полимером и гидроколлоидными частицами (карбоксиметилцеллулоза), а также с ионами серебра.

Повязка использовалась у больных с ожогами I-II ст. сразу же после выполнения первичной хирургической обработки ожоговых ран и до спонтанной эпителизации последних. Бактерицидные свойства перевязочного средства позволяют применять ее у оперированных пациентов, в частности выполнять аппликацию на донорские раны и на пересаженные кожные трансплантаты с целью профилактики внутрибольничной инфекции. Перевязочное средство атравматичное, неадгезивное.

В этой связи его можно использовать без предварительной анальгезии. Вместе с тем, оно не вызывает повреждения вновь образующегося эпидермиса и капиллярного кровотечения при смене повязки. Легко моделируется по контуру области поражения, плотно фиксируется к раневой поверхности и неповрежденной коже. Повязка гипоаллергенная, не провоцирует развитие контактного дерматита на неповрежденной коже, прилегающей к ране. Ионы серебра, входящие в состав перевязочного средства, предотвращают развитие вторичной инфекции в зоне ожога, благодаря чему у ряда больных оправдан отказ от антибактериальной терапии. Рис. 1 а,б.

Клинический пример 1.

Ребенок 1 года поступил по скорой помощи в ожоговое отделения для детей грудного возраста с диагнозом: ожог горячей жидкостью I-II ст. шеи и грудной клетки на площади 4% п.т. При поступлении произведена обработка ожоговых ран, назначена симптоматическая терапия. Местное лечение ран: монотерапия повязкой ЛикоТюль с ионами серебра (LicoTul Ag+) . Полная эпителизация ран на 6 сутки после травмы.

С тех пор, как человеком была выполнена первая хирургическая операция, появилась необходимость в специальных послеоперационных повязках. Конечно, на заре медицинской науки, функции послеоперационных повязок, возможно, выполняло нечто совсем на них непохожее — скажем, пучок травы или лоскут шкуры какого-то животного.

Хирургия стремительно развивалась, подталкивая врачей к поиску перевязочных средств, создающих пациенту после операции максимально комфортные условия. Особенно большое количество послеоперационных повязок появилось в последние 10-15 лет. Но вместе с ними к нам пришли и новые малопонятные термины, которые отпугивают пациентов и, порой, заставляют возвращаться к применению традиционных марлевых салфеток и ваты. Давайте для начала разберём эти термины:

адгезивная повязка (от лат. adhaesio — прилипание) — это повязка с клеевым краем, которая хорошо фиксируется на неповреждённой коже;
абсорбирующая подушечка применяется для впитывания отделяемого из раны и для прикрытия послеоперационного шва от липкой части повязки;
бактерицидная повязка содержит компоненты, которые убивают патогенную флору;
нетканая основа — это материал, волокна которого соединены между собой без переплетения, посредством механической или термической обработки. Благодаря ему повязка получается крепкой и одновременно “дышащей”;
гипоаллергенный термоклей — специальный вариант медицинского клея, который от температуры тела становится более “цепким”, т.е. лучше сцепляется с кожей.

Теперь можно переходить непосредственно к самим повязкам. После операции нам приходится сталкиваться, как правило, с двумя основными видами послеоперационных ран:

Чистые, закрытые раны с послеоперационным швом.
Послеоперационные раны, которые не зашиты полностью.

Уход за ними существенно различается.

Повязки для чистых послеоперационных ран.

Рану с послеоперационным швом, не имеющую открытой раневой поверхности, называют "чистой".

Для неё используются повязки, которые надежно защищают шов и не отклеиваются от кожи. Под такой повязкой сама кожа будет "дышать", а на шов ляжет подушечка из мягкого материала (вискоза, целлюлоза).

Вспомните времена, когда вместо подушечки применяли марлю, закреплённую полосками тканевого лейкопластыря или приклеенную к коже при помощи клея БФ-6. Современные послеоперационные повязки гораздо удобнее в применении!

Например, повязки серии Барьер, соответствуют всем современным требованиям. Они выпускаются как на нетканой основе, так и на основе полупроницаемой водоотталкивающей плёнки - Барьер Филм. Абсорбирующую подушечку в повязках серии Барьер дополнительно пропитывают бактерицидными составами на основе ионов серебра (Барьер Ag+, Барьер Филм Ag+), или повидон-йода (Пови Барьер и Пови Барьер Филм).

Лечебное питание после травм. Советует врач

Как поменять послеоперационную повязку?

Многие часто дома самостоятельно меняют послеоперационную повязку. Поэтому мы напомним основные правила проведения этой манипуляции:

Прежде всего тщательно вымойте руки. В идеале надо бы надеть стерильные перчатки – это защита и раны, и ваших рук от инфекции. Если же перчаток нет, обработайте руки любым антисептическим средством.
Старую повязку следует снимать в направлении вдоль шва, придерживая кожу стерильной салфеткой, чтобы не натягивать шов.
Обработайте послеоперационную рану антисептическим средством.

Из современных антисептических средств хорошо подходит раствор Пронтосан, обладающий широким спектром антимикробного действия и пролонгированным бактерицидным эффектом. А также раствор Октенисепт, бактерицидное действие которого сохраняется даже при разведении чистой водой в пропорции 1:10.

Привычные же многим спиртовые растворы йода и зелёнки - не лучший выбор, так как сильно сушат кожу, имеют слабый и непродолжительный антибактериальный эффект, могут скрыть первые признаки возможного воспаления и даже вызвать ожог.

после того, как послеоперационный шов подсохнет, смело накладывайте новую повязку, но прежде посмотрите размер, прочитайте инструкцию.

Совет: перчатки очень липнут к клеящиеся частям повязки, поэтому на заключительном этапе лучше их снять. Если сделать всё правильно, повязка будет наложена аккуратно и комфортно.

Смену повязки на "чистой" ране обычно проводят не чаще одного раза в 3-4 дня, можно только один раз — для снятия наложенных швов, но лучше проконсультироваться с врачом.

Послеоперационные повязки для открытых ран.

Когда рана имеет не закрытую кожей поверхность, всё гораздо сложнее — в каждом конкретном случае есть свои нюансы, и вести такую рану нужно только вместе с врачом.

Но можно предположить, что потребуется атравматичный (сетчатый) слой, например такой, как силиконовая сетчатая повязка СиликоТюль и вторичная абсорбирующая повязка.

При значительном количестве раневого отделяемого в качестве вторичных повязок хорошо зарекомендовали себя повязки ЭкСорб и ЭкСорб Плюс.

При риске развития раневой инфекции, подходят повязки, пропитанные бактерицидным средством, например ТайдиСорб Пови с повидон-йодом.

Для фиксации этих повязок на ране удобно использовать самоклеющуюся рулонную повязку Ролл , или мягкий когезивный эластичный бинт Лайт .

Заживление ран - это динамичный и сложный процесс регенерации и роста тканей, проходящий через четыре различные фазы:

воспалительная фаза (вскоре после повреждения ткани), во время которой происходит отек;
период пролиферации, где образуются новые ткани и кровеносные сосуды;
фаза созревания, в которой происходит ремоделирование новых тканей.

2. Факторы, влияющие на процесс заживления ран

Заживление ран является результатом взаимодействия цитокинов, факторов роста, крови и внеклеточного матрикса. Цитокины способствуют заживлению различными путями, такими как стимуляция производства компонентов базальной мембраны, предотвращение дегидратации, усиление воспаления и образование грануляционной ткани. На эти пути влияют различные местные и системные факторы. Местные факторы, которые включают гипотермию, боль, инфекцию, радиацию и тканевое кислородное напряжение, непосредственно влияют на характеристики раны, где в качестве системных факторов используется общее состояние здоровья или болезненное состояние человека, которые влияют на его способность к заживлению. В дополнение к этим факторам, плохое питание, возраст и белок, витамины и минеральная недостаточность могут также продлить время заживления.

3. Характеристика идеальной раневой повязки

В зависимости от типа раны следует использовать подходящие раневые повязки. Выбор раневых повязок должен основываться на их способности:

обеспечивать или поддерживать влажную среду;
способствовать ангиогенезу и синтезу соединительной ткани;
усиливать эпидермальную миграцию;
обеспечивать газообмен между поврежденной тканью и средой;
поддерживать соответствующую температуру ткани для улучшения кровотока. к ложу раны и усиливает эпидермальную миграцию.
обеспечивает защиту от бактериальной инфекции;
раневые повязки должны быть не прилипающим к ране и легко удаляться после заживления;
повязки должны обеспечивать удаление слизи для усиления миграции лейкоцитов и поддержки накопления фермента;
должны быть стерильным, нетоксичным и гипоаллергенными.

4. Раневые повязки

При заживлении ран, будь то мелкий порез или крупный разрез, важно правильно ухаживать за раной, часть этого процесса включает перевязку. Раневые повязки разделяют на те, которые контактируют с раной (первичные) и повязки, которые удерживают повязку на ране (вторичные). Исторически, раневые повязки широко использовались для ран, требующих санации. В 1600 г. до н.э. для окклюзии ран использовались льняные полоски, пропитанные маслом или смазкой. Глиняные таблетки использовались для лечения ран в Месопотамии примерно с 2500 г. до н.э. Раны очищали водой или молоком и непосредственно перед перевязкой смазывались медом или смолой. Применение для очистки ран вина или уксуса и в качестве дальнейшей обработки ран применение меда или масла последовало за Гиппократом в древней Греции в 460–370 гг. До н.э. В качестве повязки применяли вареную в воде шерсть. Большой прорыв в использовании антисептика был сделан в течение XIX века. Речь идет об антибиотиках, с помощью которых инфекция оказалось подконтрольной, что в свою очередь привело к уменьшению смертности.

Когда рана закрыта повязкой, она постоянно подвергается воздействию протеина, хемотаксиса, комплемента и факторов роста, которые теряются в незащищенной ране. Поэтому, в конце XX века стали использовать окклюзионные повязки для защиты и обеспечения влажной среды для раны. Такие раневые повязки способствуют более быстрой реэпителизации, синтезу коллагена, способствуют ангиогенезу, вызывая гипоксию в раневом русле и снижая в нём рН, что приводит к снижению раневой инфекции. В 1891 году использовалась тканая марля из хлопка. До середины 1900-х годов считалось, что раны заживают быстрее, если их держать сухими и открытыми. Оскар Гилье в 1948 году описывает влажный камерный эффект для лечения язв, «закрытые раны заживают быстрее, чем открытые». В середине 1980-х годов были представлены первые современные раневые повязки, которые имели важные характеристики, обеспечивающие сохранение нормального баланса влажности и поглощали излишек жидкости (например, пенополиуретаны, гидроколлоиды, йодсодержащие гели). В течение середины 1990-х годов синтетические раневые повязки расширились до различных групп, которые включают гидрогели, гидроколлоиды, альгинаты, синтетические пенные повязки, силиконовые сетки, паропроницаемые адгезивные пленки и серебро содержащие повязки.

4.1 TIME

В 2002 году – Разработана концепция лечения хронических ран TIME - рабочий документ Европейской ассоциации по лечению ран. Документ направлен на углубление понимания принципов подготовки раневого ложа с целью ускорения процессов заживления ран.

TIME – сокращение с английского четырех важнейших характеристик раны:

T = Tissue - состояние раневого ложа: некроз, фибрин, дефицит ткани

I = Infection or Inflammation - инфицирование или воспаление

M = Moisture imbalance - баланс влажности/ экссудат/ сухая рана

E = Edge of wound - края раны: динамика, эпителизация.

Концепция TIME - представляет собой стандарт лечения ран во влажной среде. Концепция была создана группой экспертов, занимающихся изучением раневого процесса в ранах различной этиологии. Стандарт позволяет любому специалисту правильно выбрать тактику и поход к ведению любой раны, основываясь только на клинических характеристиках раны, не требуя глубоких познаний в биохимических, патофизиологических и других процессах в ране. Стандарт объединяет подход в лечении хронических и инфицированных/гнойных ран с целью подготовки раневой поверхности для максимально быстрого заживления.

4.2. Традиционная раневая повязка

Традиционные средства, используемые для перевязки ран, состоят из натуральных или синтетических компонентов, являются сухими и используются в качестве первичных или вторичных повязок для защиты раны от загрязнений. Повязки, сделанные из тканых и нетканых волокон хлопка, вискозы, полиэстеров, обеспечивают некоторую защиту от бактериальной инфекции. Некоторые стерильные марлевые прокладки используются для поглощения экссудатов и жидкости в открытой ране с помощью волокон в этих повязках. Эти повязки требуют частой смены для защиты от мацерации здоровых тканей. Из-за чрезмерного дренирования раны повязки увлажняются и имеют тенденцию прилипать к ране, делая ее болезненной при удалении. Повязки из натуральной ваты и целлюлозы или синтетические повязки из полиамидных материалов выполняют различные функции. Например, хлопковые повязки используются для сохранения легкости повязок, высокие компрессионные повязки и короткие эластичные повязки обеспечивают устойчивое сжатие при венозных язвах. Обычно традиционные повязки показаны для чистых и сухих ран с умеренным уровнем экссудата или используются в качестве вторичных повязок. Поскольку традиционные повязки не обеспечивают подержания влажной среды в ране, они были заменены современными повязками с более продвинутыми составами, такая повязка раневая стерильная бактерицидная, как Bactigras, Jelonet, являются некоторыми примерами современных сетчатых повязок, пропитанных парафином и подходящих для открытой раны.

4.3. Современная раневая повязка

Современная раневая повязка была разработана для облегчения заживления раны, а не просто для ее покрытия. Эти повязки направлены на предотвращение обезвоживания раны и способствуют заживлению. В зависимости от причины и типа раны на рынке доступно множество продуктов, что делает выбор очень трудной задачей. Современные раневые покрытия обычно основаны на синтетических полимерах и классифицируются как пассивные, интерактивные и биологически активные продукты. Пассивные продукты не являются окклюзионными, такие как марлевые и сетчатые повязки, используемые для покрытия раны для восстановления ее функции под ней. Интерактивные повязки являются полуокклюзивными или окклюзионными, доступны в виде пленок, пены, гидрогеля и гидроколлоидов. Эти повязки действуют как барьер против проникновения бактерий в раневую среду.

4.3.1. Полупроницаемые пленочные повязки

Эти повязки состоят из прозрачного и клейкого полиуретана, который позволяет пропускать водяные пары, O 2 и CO 2 из раны, а также обеспечивает аутолитическую очистку и непроницаемый для бактерий. Первоначально пленки были изготовлены из нейлона с клейкими полиэтиленовыми рамками в качестве основы, которая делала их окклюзионными. Не использовались для сильно экссудативных ран из-за их ограниченной абсорбционной способности и вызывали мацерацию раны и здоровых тканей вокруг раны]. Но эти повязки очень эластичны и гибки, могут соответствовать любой форме. Осмотр закрытия раны также возможен без удаления повязки на рану из-за прозрачных пленок. Следовательно, эти повязки рекомендуются для эпителизации раны, поверхностной раны и мелкой раны с низким экссудатом, например, повязка раневая стерильная адгезивная на нетканой основе Opsite. Коммерчески доступные пленочные повязки отличаются по своей паропроницаемости, адгезионным характеристикам, совместимости и растяжимости.

4.3.2. Полупроницаемые пенные повязки

Пенные повязки состоят из гидрофобной и гидрофильной пены с иногда адгезивными бордюрами. Гидрофобные свойства внешнего слоя защищают от жидкости, но позволяют газообмен и водяной пар. Силиконовые резиновые пенопластовые (эластичные) формы и контуры для формы раны. Пена обладает способностью поглощать различные количества дренажа раны в зависимости от толщины раны. Доступны клейкие и не клейкие пенные повязки. Пенные повязки подходят для язв нижних конечностей и ран с умеренным или сильным выпотом, также показаны для гранулирования ран. Они обычно используются в качестве первичных повязок для поглощения, а вторичные повязки не требуются из-за их высокой впитывающей способности и проницаемости для паров влаги. Недостаток пенистой повязки не подходит для ран с низким экссудатом, сухих ран и сухих шрамов, поскольку они зависят от экссудата для заживления, например, Allevyn ™.

4.3.3. Гидрогелевая повязка

Гидрогели представляют собой нерастворимые гидрофильные материалы, изготовленные из синтетических полимеров. Высокое содержание воды в гидрогелях (70-90%) способствует грануляции тканей и эпителия во влажной среде. Мягкое эластичное свойство гидрогелей обеспечивает легкое нанесение и удаление после заживления раны без каких-либо повреждений. Температура кожных ран снижается гидрогелями, оказывающими успокаивающее и охлаждающее действие. Гидрогели используются при сухих хронических ранах, некротических ранах, пролежнях и ожоговых ранах. Гидрогелевые повязки не раздражают, не реагируют с биологическими тканями и проницаемы для метаболитов. Многие исследования сообщают, что гидрогелевые повязки используются для лечения хронических язв на ногах. Примерами гидрогелей являются полимеры Intrasite ™.

4.3.4. Гидроколлоидная повязка

Гидроколлоидные повязки являются одними из наиболее широко используемых интерактивных повязок и состоят из двух слоев: внутреннего коллоидного слоя и внешнего водонепроницаемого слоя. Эти повязки состоят из комбинации гелеобразующих агентов (карбоксиметилцеллюлоза, желатин и пектин) с другими материалами, такими как эластомеры и адгезивы. Гидроколлоиды проницаемы для водяного пара, но непроницаемы для бактерий, а также обладают свойствами санации и абсорбирования раневого экссудата. Они используются при легких и умеренно экссудативных ранах, таких как пролежни, незначительные ожоговые и травматические раны. Эти повязки также рекомендуются для лечения ран у детей, поскольку они не вызывают боли при удалении. Когда гидроколлоиды контактируют с экссудатом раны, они образуют гели и обеспечивают влажную среду, которая помогает в защите грануляционной ткани, поглощая и удерживая экссудаты, Cutinova hydro™.

4.3.5. Альгинатная повязка

Альгинатные повязки изготавливаются из солей натрия и кальция, содержащих звенья маннуроновой и гулуроновой кислот. Абсорбирующие и биоразлагаемые альгинаты получают из морских водорослей. Абсорбционная способность достигается за счет образования сильного гидрофильного геля, который ограничивает раневой экссудат и сводит к минимуму бактериальное загрязнение. Хотя в некоторых исследованиях сообщалось, что альгинат ингибирует миграцию кератиноцитов, Thomas et al., сообщили, что альгинаты ускоряют процесс заживления, активируя макрофаги с образованием TNF-α, который инициирует воспалительные сигналы. Как только альгинатные повязки наносятся на рану, ионы, присутствующие в альгинате, обмениваются с кровью, образуя защитную пленку. Альгинатные повязки подходят для умеренных и тяжелых дренажных ран и не рекомендуются для сухой раны, ожоговой раны третьей степени и тяжелых ран с обнаженной костью. Также эти повязки требуют вторичных повязок, потому что они могут обезвоживать рану, что задерживает заживление. Algisite ™ являются альгинатными повязками, имеющимися в продаже.

4.4. Лечебные повязки

Лекарственные повязки, входящие в состав лекарственных препаратов, играют важную роль в процессе заживления, прямо или косвенно путем удаления некротических тканей. Это было достигнуто путем очистки раны от некротических тканей, противомикробных препаратов, которые предотвращают инфекцию и способствуют регенерации тканей. Некоторые соединения включают противомикробные агенты, факторы роста и ферменты. Коммерчески доступные противомикробные повязки Acticoat™, Fibrotul Ag™, Bactigras™. Первые две из них – раневые повязки с серебром третья Bactigras содержит антимикробный компонент хлоргексидин. Acticoat и Acticoat 7 – наиболее эффективные стерильные раневые бактерицидные повязки. На рынке доступны раневая повязка с ионами серебра, гидроколлоидные, пенополиуретановые пленки и силиконовые гели. Антисептическая йодистая повязка действует на бактериальные клетки посредством окислительной деградации клеточных компонентов, нарушая функцию белка, который широко эффективен против патогенных микроорганизмов. Длительное употребление йода приводит к раздражению кожи и окрашиванию. Назначение противомикробных препаратов в основном состоит в профилактике или борьбе с инфекциями, особенно при диабетических язвах ног.

Нормальный процесс восстановления тканей в организме контролируется клеточной деятельностью, вызванной факторами роста, которые естественным образом присутствуют в нашем организме. В случае хронических ран факторы роста и клетки задерживаются в ложе раны в сгустках, что влияет на процесс заживления. Поэтому экзогенное применение факторов роста способствует процессу заживления ран, и это было подтверждено многочисленными исследованиями. Среди различных факторов роста, фактор роста, полученный из тромбоцитов (PDGF), является наиболее часто используемым, который способствует хемотаксическому рекрутированию и пролиферации клеток и увеличению ангиогенеза. Кроме того, PDGF, фактор роста фибробластов (FGF), эпидермальный фактор роста (EGF) и аутологичный тромбин тромбоцитов также широко изучаются для их применения в процессе заживления. Среди которых PDGF и EGF одобрены FDA для применения человеком.

4.5. Композитная повязка

Композитные повязки универсальны и удобны как для частичных, так и для полных ран. Композиционные или комбинированные перевязочные материалы имеют несколько слоев, и каждый слой физиологически различен. Большинство композиционных повязок имеют три слоя. Композитные повязки могут также включать в себя клейкую кайму из нетканого полотна ленты или прозрачной пленки. Они могут функционировать как первичная или вторичная повязка на самых разнообразных ранах и могут использоваться с местными лекарствами. Самый наружный слой защищает рану от инфекции, средний слой обычно состоит из абсорбирующего материала, который поддерживает влажную среду и способствует аутолитической обработке, нижний слой состоит из не прилипающего материала, который предотвращает прилипание к молодым гранулирующим тканям. Композитные повязки обладают меньшей гибкостью и стоят дороже.

5. Вывод

В настоящее время на рынке доступно множество различных видов раневых повязок, что позволяет врачу заниматься всеми аспектами ухода за ранами. Но все же не существует превосходного продукта, который лечит хронические раны, такие как венозные язвы на ногах, диабетические раны и пролежни, которые часто не достигают полного заживления. Следовательно, разработка современной раневой повязки, в которой учитываются основные факторы нормального процесса заживления, в значительной степени поможет пациентам и практикующим врачам.

Обнаруживаются у 1-3% взрослого населения России, при этом число пациентов с данным заболеванием увеличивается с возрастом и составляет 3% населения старше 65 лет. Более 90% трофических язв образуется в результате сосудистых нарушений: венозные трофические язвы, артериальные язвы и венозно-артериальные (смешанные) трофические язвы. Также встречаются язвы нейротрофические, диабетические, посттравматические и прочие. Каждая трофическая язва имеет причины, требует лечение. Чаще всего трофические язвы возникают на нижних конечностях. Фото и эффективное лечение представим в данной статье.

Независимо от причины возникновения язвы, средства лечения трофических язв включают: медикаментозную терапию, хирургическое лечение, при необходимости компрессионную терапию и, обязательно, местную терапию, в том числе повязки и салфетки с лекарственными составами для лечения трофических язв. Такой подход гарантирует быстрое лечение трофической язвы. В стационарах выполняются различные варианты сосудистых реконструктивных операций и это лучшее лечение трофических язв, но не всегда оперативные вмешательства возможно провести в кратковременные сроки (имеются противопоказания, проконсультируйтесь с врачом). Местное лечение ран (трофических язв) проводится как в стационаре, так и в домашних условиях. Методы лечения трофической язвы во многом определяются грамотным применением современных перевязочных средств, и направлено на создание наиболее благоприятных условий для заживления. Часто, для местного лечения используют мазь от трофических язв, при выборе которой важно понимать плюсы и минусы мазей. Жирорастворимые мази, находясь на поверхности раны, мешают оттоку раневого отделяемого, которое скапливается под повязкой, а это питательная среда для микроорганизмов, что ведет к ухудшению состояния раны, инфекции. Поэтому жирорастворимые мази противопоказаны. Водорастворимые мази хороши тем, что не мешают оттоку отделяемого, но такие мази достаточно быстро высыхают на поверхности и образуют корочки, необходимы частые перевязки, порой до 2-3 раз в день.

Долго незаживающая трофическая язва ведет к поиску лекарства, лечение которым способствует очищению раны, росту здоровых тканей, нарастанию кожи и, в конечном итоге, заживлению раны, при этом важна и цена лечения.
Наиболее часто трофические язвы поражают ноги. У диабетиков этот недуг назван синдромом диабетической стопы.

Повязки, используемые при трофических язвах

Выбор конкретных лечебных повязок зависит от состояния язвы и окружающей кожи. Перевязочные средства, используемые для лечения трофических язв, представлены широким ассортиментом и обусловлено это тем, что применяются различные материалы изготовления повязок с различным механизмом действия и необходимостью достижения различных целей. Повязки способствуют очищению язвы от некротизированных мертвых тканей, от налета, фибрина - это гидрогель INTRASITE GEL или повязка с гидрогелем INTRASITE CONFORMABLE.

Повязки обеспечивают поглощение чрезмерного раневого экссудата и удержание его в повязке даже под компрессионными бинтами, гольфами, чулками, колготками – это альгинатные повязки ALGISITE M , разные виды губчатых полиуретановых повязок ALLEVYN.

Повязки создают условия для роста новых здоровых тканей - это также повязки губчатые полиуретановые ALLEVYN, а также сетчатые повязки с медицинским парафином JELONET, и гидроселективные повязки CUTINOVA HYDRO.

Важно для лечения трофических язв - борьба с инфекцией и воспалением, так как инфекция является, наиболее частой причиной торможения заживления. Повязки с антисептическим компонентом – нанокристаллическим серебром ACTICOAT и ACTICOAT 7, а также повязки сетчатые с хлоргексидином BACTIGRAS способствуют стиханию воспаления и удалению инфекции из раны. Эти же повязки обеспечивают защиту раны от инфекции если рана изначально чистая.

Практически все перечисленные повязки не прилипают к поверхности язвы, поэтому перевязки безболезненные, без риска кровотечений. К тому же преимущество данных повязок состоит в том, что данные повязки просты в использовании, экономичны, и самое главное – ускоряют процесс заживления язвы. Рассмотрим более подробно состав повязок, их физико–химические свойства, особенности применения в зависимости от ситуации. Обобщенные данные по повязкам представлены в таблице ниже.

Подбор повязки в зависимости от стадии

Выбор повязки зависит от характеристики раны в настоящий момент времени и только стадия трофической язвы определяет выбор тактики и средств ее лечения.

Чаще всего повязки по материалам изготовления бывают:

Сухие раны

Высок риск кровотечения;
Высок риск распространения инфекции особенно у людей с сахарным диабетом;
Тяжесть состояния пациента.

Перед применением гидрогелевых средств рану промывают физиологическим раствором, затем на рану помещают гидрогель, и сверху накладывают пленочную повязку, например - OPSITE FLEXIGRID или OPSITE Post-Op, также можно использовать в качестве фиксации марлевые повязки или стандартные послеоперационные повязки, например - PRIMAPORE.

Таблица

ХАРАКТЕРИСТИКА РАНЫ
ХАРАКТЕРИСТИКА РАНЫ		ГИДРОГЕЛИ	АЛЬГИНАТЫ	АНТИМИКРОБНЫЕ	ГУБКИ	СЕТЧАТЫЕ
НЕКРОЗ (СУХОЙ)		●
ИНФЕКЦИЯ		●	●
НЕКРОЗ (ВЛАЖНЫЙ)		●	●
ЭКССУДАЦИЯ	СКУДНАЯ	●	●
	УМЕРЕННАЯ	●	●	●
	ВЫРАЖЕННАЯ	●	●	●
ФИБРИН		●	●	●	●	●
ГРАНУЛЯЦИИ		●	●
ЭПИТАЛИЗАЦИЯ		●

Инфицированные раны

Серебро обеспечивает широкую антимикробную активность, воздействует на все микроорганизмы, включая бактерии, вирусы, грибки. Повязки ACTICOAT и ACTICOAT 7 содержат серебро в нанокристаллическом виде. Благодаря нанокристаллической структуре повязки начинают работать очень быстро, так как необходимая для уничтожения микроорганизмов концентрация серебра в ране достигается в течении 30 минут после того как наложили повязку. И благодаря нанокристаллической структуре достигается длительный эффект высвобождения серебра из повязки и поддержание необходимой концентрации в течении всего времени пока повязка находится на ране. Длительное антимикробное действие повязки позволяет использовать одну повязку на ране до 7 суток в зависимости от степени экссудации. Нет необходимости менять повязки и делать перевязки часто, достаточно один раз в неделю – если применять повязку ACTICOAT 7, и один раз в три дня - применять повязку ACTICOAT. Благодаря работе повязок ACTICOAT и ACTICOAT 7 уменьшается количество микроорганизмов в ране настолько существенно, что воспалительная реакция стихает, рана очищается.

После купирования острой воспалительной реакции целесообразно применение альгинатных повязок ALGISITE M. Повязки изготовлены из специальных волокон, которые представляют из себя очищенные высушенные морские водоросли. В основе эффективности повязок ALGISITE M с альгинатными волокнами лежат их физико-химические свойства, а именно способность волокон альгината впитывать экссудат в большом количестве, гелеобразование , и связывание микроорганизмов в образующемся геле. Гелеобразование происходит в момент впитывания отделяемого раны волокнами альгината. В результате образуется гель, который захватывает микроорганизмы. Такие повязки обеспечивают очищение раны от гноя, фибрина, впитывают и удаляют излишний экссудат из раны, но при этом не пересушивают рану, а наоборот - поддерживают оптимальную влажную среду для протекания процессов очищения и заживления раны. Смена повязок должна проводиться не реже 1 раза в сутки, а при большом объеме отделяемого – каждые 8 часов. По мере того, как повязка будет лечить рану, станет меньше отделяемого и реже потребуются перевязки. Кроме того, такая повязка является универсальной и может использоваться как для очищения раны от гноя, для впитывания отделяемого из раны, а также для создания благоприятной среды для дальнейшего заживления – размножения клеток, восполнения дефекта тканей, образованию новых сосудов, росту клеток кожного покрова.

Гидрогелевые средства гидрогель INTRASITE GEL или повязка с гидрогелем INTRASITE CONFORMABLE, а также повязка ALGISITE M обладают высокой биологической совместимостью, поэтому не раздражают рану и окружающую кожу, не вызывают аллергических реакций.

Мокнущие раны

Лечение мокнущей трофической язвы принципиально отличается – прежде всего необходимо абсорбировать излишний экссудат. 80% успеха в лечении мокнущих трофических язв состоит в адекватном удалении излишней жидкости из раны. Если язва инфицирована, с наличием признаков воспаления таких, как краснота, отек, боль, локальное повышение температуры, то необходимо применять средства, которые приведут к уменьшению воспалительной реакции, снижению микробной обсеменённости раны, очищению раны. Чаще всего в таких случаях применяются повязки с антимикробными свойствами. Одним из эффективных представителей абсорбирующих повязок с серебром является Neofix Fibrosorb Ag. Лучше чтобы повязки содержали не конкретные антибиотики, а антисептики широкого спектра действия. Применение антибиотиков ограничено в связи с тем, что существуют такие явления как привыкание микроорганизмов, и антибиотик перестает на них действовать, неспособность антибиотиков действовать на все микроорганизмы в ране. Существенное влияние на клиническую эффективность антисептиков оказывает объем выделяемого экссудата. Отрицательной стороной применения растворов антисептиков является их быстрое высыхание. Повязки высыхают и антисептик перестает воздействовать на рану, при этом повязка прилипает к поверхности раны, что ведет к кровотечению и болевым ощущениям при перевязках. Для исключения прилипания рекомендуется применение неприлипающих к раневой поверхности повязок.

Если трофическая язва без признаков острого воспаления, но отделяемое из раны все таки в достаточном количестве что приходится менять повязки ежедневно, то в этом случае необходимо применять специальные впитывающие повязки – губчатые полиуретановые повязки ALLEVYN. Эти повязки в прямом смысле представляют из себя губку с порами разных размеров: большие поры быстро впитывают экссудат, маленькие поры распределяют экссудат по всему объему повязки. Впитывание отделяемого из раны происходит быстро и в течении достаточно долгого времени пока повязка не наполнится. Такую повязку можно не снимать с раны вплоть до 7 суток при условии что в ране нет воспаления и инфекции, рана чистая и не имеет запаха. Повязки ALLEVYN бывают разных размеров и форм, их можно резать под форму раны. Такие повязки незаменимы для профилактики и лечения пролежней, нашли свое применение при профилактики и лечении язв при сахарном диабете.

Сетчатые повязки

Широкое применение в лечении трофических язв нашли повязки с сетчатыми основами JELONET и BACTIGRAS . Повязки представляют из себя сеточку с ячейками. Сеточка пропитана медицинским парафином воизбежании прилипания повязки к поверхности раны. Частицы медицинского парафина как бы отталкивают сетчатую основу от поверхности раны, поэтому повязка не прилипает к ранам и окружающей коже, смена повязки происходит безболезненно. Благодаря ячейкам отделяемое из раны имеет возможность впитываться во внешнюю марлевую повязку. Сетчатые повязки рекомендуется применять после хирургической обработки раны, в том числе гнойной и в таком случае лучше применять повязку BACTIGRAS , так как она содержит Хлоргексидин. Хлоргексидин это антисептик широкого спектра действия на все микроорганизмы, включая бактерии, вирусы и грибы. Повязка BACTIGRAS поможет бороться с инфекцией. Также данную повязку рекомендуется использовать в качестве профилактики если рана чистая или условно чистая чтобы избежать инфицирования.

Для заживления хронических трофических язв важны мероприятия по уменьшению локального отека голени и стопы, поэтому использование компрессионного белья, эластичного бинтования конечности, а также разгрузка пораженной конечности - соблюдение постельного режима, использование разгрузочной обуви, кресел-каталок и т.п. – является обязательным. Решение использовать тот или иной вид лечения обязательно должен врач, а именно флеболог или хирург

Читайте также: