Узи ректальным датчиком при свище

Обновлено: 28.03.2024

Городская клиническая больница N 24,
Московский городской центр колопроктологии,
Кафедра хирургии и колопроктологии ФПДО МГМСУ
Москва, Россия.

Введение

Наиболее часто в практике колопроктолога встречаются обычные криптогенные прямокишечные свищи. Они, как правило, возникают после истинного острого парапроктита, первопричиной которого является воспаление анальной крипты [1, 2, 3, 4]. Различают несколько вариантов свищей: интрасфинктерные, чрессфинктерные и экстрасфинктерные, т.е. огибающие мышцы наружного сфинктера (рис. 1) [5].

Рисунок. Варианты прямокишечных свищей

Рис. 1. Варианты прямокишечных свищей:
1 - подкожно-подслизистый свищ;
2 - транссфинктерный свищ;
3 - транссфинктерный с ишиоректальным затеком;
4 - экстрасфинктерный свищ;
5 - экстрасфинктерный свищ с ишиоректальным и пельвиоректальным затеками;
6 - экстрасфинктерный свище высоким ишиоректальным затеком.

Следует отметить, что свищи не склонны к самозаживлению. Единственным радикальным методом лечения свищей является хирургический [6]. Условием, обеспечивающим ликвидацию свища, является иссечение внутреннего отверстия свища, основного хода и затеков. Точное знание локализации и протяженности свищей имеет важное практическое значение. Недостаток информации ведет к неполному иссечению свищевого хода, оставлению истинного и удалению "ложного " внутреннего отверстия.

Для исключения таких ошибок имеется несколько диагностических приемов: пальпация - ход поверхностного свища может быть прощупан пальцем в виде плотного тяжа; зондирование - свищ, уходящий вглубь, обследуется по возможности на всем протяжении пуговчатым зондом. Однако этот метод имеет существенный недостаток, так как из-за ветвистости хода не всегда удается провести пуговчатый зонд до его конца и, следовательно, определить первичное отверстие, крипту, из которой исходит патологический процесс. В подобных случаях проводится маркировка хода и внутреннего отверстия. Через вторичное отверстие проводится тонкая металлическая канюля, через которую вводится несколько миллилитров смеси равных частей метиленовой синьки и 3 % Н202, в результате чего в крипте появляется пенистая синька. Однако судить о сложности свищевого хода при использовании этого метода не представляется возможным.

Помимо зондирования, применяется также фистулография - рентгенологическое исследование свищей прямой кишки. На основании фистулограмм можно судить о направлении и разветвлении свищевого хода, его длине и ширине, о наличии полостей и затеков в параректальных клетчаточных пространствах, а также приблизительно установить локализацию внутреннего отверстия свища. Недостатком данного метода является лучевая нагрузка на пациента и исследователя, а также не всегда полная информация о расположении свищевого хода по отношению к мышцам анального жома. При этом важно отметить, что мышечный аппарат анального канала на рентгенограммах не дифференцируется. Вид свища прямой кишки определяется на рентгеновских снимках по приблизительной высоте внутреннего отверстия.

Материалы и методы

При проведении настоящей работы была использована методика контрастного ультразвукового усиления для исследования перианальных тканей, анального канала и стенок прямой кишки при её свищах, разработанная в клинике "Vrije Universiteit" (Амстердам, Нидерланды) в 1998 году [5].

Ультразвуковые исследования были проведены у 21 пациента с диагнозом свищи прямой кишки, из них - 12 (57 %) мужчин и 9 (43 %) женщин. Возраст обследованных колебался от 25 лет до 61 года и составил в среднем 46,9 лет. Длительность заболевания варьировалась от 3 месяцев до 5 лет. Основными жалобами были следующие: выделение гноя из свищевых отверстий и боли при дефекации.

Исследование выполнялось в положении пациента на левом боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами после предварительной очистительной клизмы. Сканирование прямой кишки и перианальной области проводилось на УЗ-сканере Medison Sonoace-5500 с использованием высокочастотных линейного и ректального датчиков с номинальной рабочей частотой 7,5 MHz.

Целью настоящей работы явилось выявление возможностей использования контрастной эхографии в определении протяженности и расположения свищевого хода по отношению к сфинктерному аппарату прямой кишки.

При исследовании перианальной области линейным высокочастотным датчиком в большинстве случаев визуализировалась лишь дистальная часть свища. Для того, чтобы судить обо всем протяжении свищевого хода, отношении его к мышцам анального жома и расположении внутреннего отверстия, применяли трансректальное (эндоректальное) ультразвуковое исследование (ТРУЗИ). Ректальный датчик, позволяющий получить сканы с разверткой в 360°, вводили в прямую кишку и производили серию радиальных снимков и видеозапись дистальной части прямой кишки, пуборектальной мышцы и анального канала (рис. 2).

УЗИ: Мышцы анального канала

Рис. 2. Мышцы анального канала.
а) Пуборектальная петля (m.puborectalis).
б) Гипоэхогенный внутренний анальный сфинктер (IAS), кнаружи от него гиперэхогенный наружный сфинктер (EAS).

Проследить весь свищевой ход без дополнительного контрастирования удавалось только в тех случаях, когда содержимое свища долго не опорожнялось, и он имел значительный диаметр (более 5 мм). Место внутреннего отверстия свища обнаруживается в виде гипоэхогенной зоны, непосредственно прилежащей к просвету анального канала (в подслизистом слое). Для лучшей визуализации свища использовали метод контрастирования его просвета [7]. Для этого через вторичное отверстие проводилась тонкая гибкая канюля, через которую вводилось до 2-3 мл 3 % перекиси водорода. После этого ультразвуковое исследование повторяли. При введении перекиси водорода происходило образование множества мелких пузырьков воздуха в просвете свищевого хода, он из гипоэхогенного становится резко гиперэхогенным (рис. 3, 4, 5, 6, 7). Это позволяет проследить весь ход свища от наружного отверстия до внутреннего и получить полное представление о его пространственном расположении. С помощью этого метода также представляется возможным достоверно отличить сам свищевой ход от плотных тяжей фиброзных тканей у ранее оперированных по поводу этой патологии пациентов.

УЗИ: Анальный канал с контрастным усилением свищевого хода

Рис. 3. Анальный канал с контрастным усилением свищевого хода.
а) Свищевой ход проходит вдоль стенки кнаружи от мышц анального жома справа.
б) Восходящая (наружная) часть свищевого хода и нисходящая (у внутреннего анального сфинктера, ближе к датчику), свищ огибает сверху сфинктерный аппарат и открывается в средней трети анального канала на 9 ч.

УЗИ: Подковообразный свищ с контрастированным свищевым ходом

Рис. 4. Подковообразный свищ с контрастированным свищевым ходом.

УЗИ: Свищевой ход, расположенный перианально, с затеком в мягкие ткани промежности

Рис. 5. Свищевой ход, расположенный перианально, с затеком в мягкие ткани промежности.

УЗИ: Часть чрессфинктерного свищевого хода на уровне средней трети анального канала справа и сзади от анального жома

Рис. 6. Часть чрессфинктерного свищевого хода на уровне средней трети анального канала справа и сзади от анального жома.

УЗИ: Задний чрессфинктерный свищ прямой кишки. Внутреннее отверстие на 5 ч

Рис. 7. Задний чрессфинктерный свищ прямой кишки. Внутреннее отверстие на 5 ч.

Свищевой тракт представляет собой линейную гипоэхогенную структуру. В зависимости от характера содержимого, которое в большинстве случаев было представлено гноем, полость свищевого хода может быть гипоэхогенной или анэхогенной. Диаметр свищевого хода может варьировать даже у одного пациента в зависимости от времени последнего опорожнения его содержимого.

В процессе исследования определяли диаметр, количество и расположение свищевого хода, а также количество свищевых отверстий.

Среднее время между проводимым диагностическим исследованием и операцией составило 2 дня (от 4 часов до 5 суток).

Результаты

Во время операции обнаружено 9 чрессфинктерных свищей, 8 экстрасфинктерных, 2 свищевых хода были без внутреннего отверстия (слепо заканчивающихся в тканях), причем ни в одном из них без контрастирования мы не могли достоверно утверждать об отсутствии связи свищевого хода и анальной крипты. После введения в наружное отверстие контраста свищевой ход визуализировался на всем протяжении. В одном из наблюдений наружное отверстие располагалось перианально, а свищевой ход при исследовании линейным датчиком шел по направлению к корню мошонки, где он слепо заканчивался. У другого пациента свищевой ход слепо заканчивался под кожей, не доходя 2,8 см до мышц анального канала. У 2 женщин свищи были ректовагинальные; в одном из этих случаев имелось сочетание ректовагинального и пузырно-вагинального свищей. У одного пациента основной свищевой ход от наружного отверстия разветвлялся, одна ветвь шла параллельно кишке и подходила к задней полуокружности анального канала, другая уходила кпереди к корню мошонки, что было выявлено при ультразвуковом исследовании тканей промежности и ТРУЗИ с контрастным усилением до операции. В одном случае при ультразвуковом обследовании было обнаружено два наружных отверстия, соединявшихся между собой.

У 7 пациентов исследование проводилось без контрастного усиления (до внедрения методики), из них в 4 случаях (51 %) данные обследования были неполными. В 2 случаях ответвления свищевого хода оказались не выявлены, у одного пациента не визуализировалась значительная часть свищевого хода и видно было лишь наружную и внутреннюю его порции. В одном случае не визуализировалось внутреннее отверстие свища. Трое пациентов из этой группы имело относительно прямой интрасфинктерный ход свища, который легко определялся при пальцевом исследовании и зондировании.

Внутреннее отверстие до операции обнаружено в 13 случаях при стандартных методах исследования и в 16 - при ТРУЗИ. Во время операции оно выявлено у 16 пациентов. В 5 случаях при ТРУЗИ установлены гнойные затеки в параректальные клетчаточные пространства (рис. 5), что было подтверждено интраоперационно (табл.).

Таблица. Сравнительная характеристика точности ультразвуковой диагностики свищей прямой кишки при использовании различных методик.

Параметры оценки Методика УЗИ
без контрастирования с контрастированем
Визуализация свищевого хода на всем протяжении 72% 92,9%
Соотношение свищевого хода с мышечным аппаратом анального канала 57,2% 100%
Локализация внутреннего отверстия свища 85,8% 100%
Затеки 66% 50%
Выявление отсутствия связи с анальным каналом 0% 100%

Хирургическое лечение хронических парапроктитов основывается на удалении свищевого хода и сохранении при этом сфинктерного аппарата прямой кишки. Поэтому очень важно до операции иметь представление о характере и сложности свищевого хода, его соотношении с мышечным аппаратом анального канала, локализации внутреннего отверстия свища, а также наличии затеков в клетчаточных пространствах таза. Фистулография, несмотря на высокую информативность, имеет ограниченную ценность в анатомической оценке свищей прямой кишки, поскольку при использовании этого метода невозможно установить точную локализацию внутреннего отверстия свища, и удается лишь косвенно судить о соотношении свищевого хода и мышц анального канала.

Наши наблюдения показывают, что наиболее полную информацию о свищевом ходе дает ультразвуковой метод с предварительным контрастированием свищевого хода 3 % перекисью водорода. Эта методика дает возможность еще до операции получить точную информацию о сложности расположения свищевого хода, его отношении к запирательному аппарату прямой кишки, наличии затеков в параректальные клетчаточные пространства, а также о состоянии сфинктеров анального канала.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что эхография с контрастированием свищевого хода является наиболее информативным методом среди других методик исследования свищей прямой кишки, в том числе и стандартного ультразвукового обследования. Однако необходимо последовательное применение обеих методик эндоректального ультразвукового исследования.

Перианальную часть свищевого хода необходимо осматривать с применением линейного датчика для обнаружения ответвлений свищевого хода ниже мышц анального канала, а также установления наличия или отсутствия затеков в тканях промежности, которые лучше видны на первом этапе осмотра до введения контраста. Совокупность применения различных ультразвуковых методик позволяет хирургу получить наиболее полную информацию о локализации свищевого хода, определить его расположение по отношению к запирательному аппарату прямой кишки, установить наличие затеков в параректальные клетчаточные пространства, и, основываясь на полученных данных, наметить тактику хирургического лечения.

Литература

  1. Канделис Б.А. Неотложная проктология. С. 103-140,1980.
  2. Оперативная хирургия под редакцией проф. И. Литтмана. С. 544-552, 1982.
  3. Аулъцев Ю.В. Проктология. С. 66-114, 1984.
  4. Генри М.М., Свош М. Колопроктология и тазовое дно. 1988
  5. Шнигер Н.У. Рентгенология прямой и ободочной кишок. 1989.
  6. Ривкин В.А., Бронштейн А.С. Руководство по колопроктологии. М.: Из-во "Медпрактика", 2001, с. 72-77.
  7. А.С. Роеп, R.J. F. Felt-Bersma. "Hydrogen Peroxide-Enhanced Transanal Ultrasound in the Assessment of Fistula-In-Ano", Dis Colon Rectum, September, 1998.


УЗИ сканер RS80

Эталон новых стандартов! Беспрецедентная четкость, разрешение, сверхбыстрая обработка данных, а также исчерпывающий набор современных ультразвуковых технологий для решения самых сложных задач диагностики.


Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Введение

Острый парапроктит - острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных крипт и анальных желез 3.

Острый парапроктит является самым распространенным заболеванием в практике неотложной хирургической колопроктологии. Пациенты этой группы составляют около 1 % всех госпитализированных в различные стационары хирургического профиля и 5 % среди страдающих заболеваниями ободочной и прямой кишки [4]. В числе острых гнойных поражений аноректальной зоны частота острого парапроктита приближается к 45 % [5]. Острый парапроктит распространен повсеместно и на протяжении многих десятилетий является предметом оживленных дискуссий на страницах отечественной и зарубежной литературы. Наиболее часто обсуждаются ишиоректальные, пельвиоректальные, ретроректальные и подковообразные гнойники, встречающиеся, по разным данным, с впечатляющим размахом: от 5 до 58 % случаев острого парапроктита [6, 7]. Развитие острого парапроктита обусловлено рядом предрасполагающих факторов, таких как: ослабление иммунитета вследствие сопутствующей острой или хронической инфекции, сосудистые изменения вследствие сахарного диабета, желудочно-кишечные расстройства, наличие геморроя, анальной трещины, криптита [1, 3, 8].

В настоящее время в клинической практике используется классификация, подразделяющая острый парапроктит по характеру возбудителя, локализации поражения, локализации крипты, вовлеченной в процесс воспаления, по характеру гнойного хода. Классификация применяется для определения тяжести поражения и выбора метода лечения [3, 9]. В клинической практике данная классификация чаще всего используется в следующем виде (табл.).

  • Аэробный.
  • Анаэробный: клостридиальный, неклостридиальный.
  • Подкожный.
  • Подслизистый.
  • Межмышечный.
  • Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный).
  • Тазово-прямокишечный: пельвиоректальный, ретроректальный, подковообразный.
  • Задний.
  • Передний.
  • Боковой.
  • Интрасфинктерный.
  • Транссфинктерный.
  • Экстарсфинктерный.

В последние годы все большее применение для топографической характеристики острого парапроктита находит ультразвуковая (УЗ) диагностика. По сравнению с огромным числом УЗ-исследований различных органов и систем опыт их применения в колопроктологии представлен достаточно скромно как в отечественной, так и зарубежной литературе [10, 11].

УЗИ позволяет оценить локализацию, размер, структуру патологического очага, наличие дополнительных ходов, степень вовлечения в воспалительный процесс стенки прямой кишки и волокон наружного сфинктера, глубину расположения патологического очага от кожных покровов [10, 12, 13]. Информативность УЗ-исследования в определении острого парапроктита составляет 80-89 % [10, 12, 13].

Материал и методы

Исследование проводится на ультразвуковых аппаратах с использованием линейных и полостных датчиков в режиме серойшкалы и УЗ-ангиографии транспромежностным доступом или трансректально/ трансвагинально.

При исследовании транспромежностно линейный датчик устанавливают на перианальную область и полипозиционно исследуют стенки анального канала, подкожно-жировую клетчатку и мышцы промежности.

При исследовании трансректально (ТРУЗИ) больному, лежащему на левом боку, в анальный канал вводят полостной датчик на расстояние до 8 см с предварительно надетым на него резиновым баллончиком и откачанным из него воздухом. Через переходник баллончик заполняют дистиллированной водой (30-50 мл), что обеспечивает хорошую проводимость УЗ-луча. Датчиком осуществляют вращательные движения по часовой стрелке и проводят линейное УЗ-сканирование путем получения продольных сечений анального канала, вращая датчик. Точность УЗ-исследования достигает 90 % 18.

Д.Ю. Филлипов [19], L. Stewart и соавт. [20] пришли к заключению, что эндоректальная сонография позволяет с большей надежностью определить характер патологических изменений в клетчаточных пространствах и провести дифференциальную диагностику острого парапроктита с заболеваниями соседних органов. Чувствительность и специфичность метода, по данным Д.Ю. Филлипова [19], составили 89 и 80 % соответственно, а общая точность - 86 %. L. Stewart и соавт. указывают, что предоперационные данные сонографии были подтверждены на операции в 85 % наблюдений [20].

Клиническое наблюдение

Пациентка А., 43 лет, обратилась в поликлинику с жалобами на боли в области заднего прохода, появление болезненного уплотнения в области ануса. Вышеуказанные жалобы беспокоили пациентку в течение недели. При осмотре общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые - бледно-розовой окраски. Дыхательных, гемодинамических нарушений нет. АД 120/80 мм рт. ст. Пульс - 72 уд/мин, ритмичный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный при пальпации. Стул регулярный, оформленный. Дизурии нет. Status localis: при пальпации в подкожной клетчатке левой ягодицы определяется инфильтрат неправильной формы размером 4×2 см, туго-эластической консистенции, болезненный при пальпации, кожа над ним не изменена. При пальцевом исследовании прямой кишки на 2-3 часах по условному циферблату в дистальной трети анального канала в рубцах нечетко определяется воронкообразное втяжение (внутреннее свищевое отверстие?). Пациентке установлен клинический диагноз: "острый подкожный парапроктит".

При УЗ-исследовании мягких тканей промежности выявлено: в перианальной области слева в проекции пальпируемого уплотнения на 2-3 часах по условному циферблату ближе к анальному каналу на глубине 0,6 см от поверхности кожи определяется гипоэхогенное жидкостное образование с четкими неровными контурами с наличием неоднородного гиперэхогенного подвижного содержимого размером 3,9×2,1×1,9 см, объемом 8,24 мл с утолщенными до 0,3 см стенками. Описываемое образование прилежит к передне-боковой утолщенной стенке анального канала, нечетко от нее дифференцируется (см. рис. 1, а, б). По периферии образования - выраженная сосудистая реакция (см. рис. 1, в). По периферии образования ближе к ягодичной области - формирующийся свищевой ход размером 1,3×0,6×0,6 см (см. рис. 1, г).

УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - в перианальной области слева на глубине 0,6 см от поверхности кожи определяется гипоэхогенное жидкостное образование (а)

УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - в перианальной области слева на глубине 0,6 см от поверхности кожи определяется гипоэхогенное жидкостное образование (б)

а, б) В-режим. В перианальной области слева на глубине 0,6 см от поверхности кожи определяется гипоэхогенное жидкостное образование с четкими неровными контурами с наличием неоднородного гиперэхогенного подвижного содержимого размером 3,9×2,1×1,9 см, объемом 8,24 мл с утолщенными до 0,3 см стенками. Описываемое образование прилежит к передне-боковой утолщенной до 1,0 см стенке анального канала, нечетко от нее дифференцируется (стрелки).

УЗИ мягких тканей промежности (режим ЦДК) - в подкожно-жировой клетчатке по периферии образования отмечается обогащение сосудистого рисунка

в) Режим ЦДК. В подкожно-жировой клетчатке по периферии образования отмечается обогащение сосудистого рисунка.

УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - по периферии образования ближе к ягодичной области - формирующийся свищевой ход (стрелки)

г) В-режим. По периферии образования ближе к ягодичной области - формирующийся свищевой ход размером 1,3×0,6×0,6 см (стрелки).

При ТРУЗИ передняя стенка анального канала утолщена до 1,3 см, неоднородной структуры, сниженной эхогенности; задняя стенка утолщена до 0,8 см, несколько неоднородной структуры, умеренно сниженной эхогенности. Сосудистый рисунок в передней стенке умеренно обогащен.

Пациентке по экстренным показаниям было выполнено оперативное вмешательство в объеме вскрытия и дренирования подкожного острого парапроктита.

В послеоперационном периоде больной проводилась антибактериальная терапия, выполнялись ежедневные перевязки (промывание раны растворами антисептиков, наложение повязок с мазями на водо- и жирорастворимой основе).

При контрольном исследовании через 3 дня после оперативного вмешательства: описываемое гипоэхогенное жидкостное образование с четкими неровными контурами с наличием неоднородного гиперэхогенного подвижного содержимого уменьшилось в размере до 2,4×1,7×1,8 см и объеме до 3,84 мл (рис. 2, а, б). В подкожно-жировой клетчатке по периферии гипоэхогенного образования отмечается уменьшение степени выраженности сосудистой реакции (рис. 2, в). Описываемый свищевой ход уменьшился в размере до 1,1×0,2×0,5 см (рис. 2, г).

УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - через 3 дня после оперативного вмешательства (а)

УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - через 3 дня после оперативного вмешательства (б)

а, б) В-режим. Описываемое гипоэхогенное жидкостное образование с четкими неровными контурами с наличием неоднородного гиперэхогенного подвижного содержимого уменьшилось в размере до 2,4×1,7×1,8 см, до объема 3,84 мл (стрелки).

УЗИ мягких тканей промежности (режим ЦДК) - через 3 дня после оперативного вмешательства в подкожно-жировой клетчатке по периферии гипоэхогенного образования отмечается уменьшение степени выраженности сосудистой реакции

в) Режим ЦДК. Через 3 дня после оперативного вмешательства. В подкожно-жировой клетчатке по периферии гипоэхогенного образования отмечается уменьшение степени выраженности сосудистой реакции.

УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - через 3 дня после оперативного вмешательства свищевой ход уменьшился в размере (стрелки)

г) В-режим. Через 3 дня после оперативного вмешательства. Описываемый свищевой ход уменьшился в размере до 1,1×0,2×0,5 см (стрелки).

При контрольном УЗ-исследовании через 14 дней после оперативного вмешательства: описываемое гипоэхогенное жидкостное образование с четкими неровными контурами уменьшилось в размере до 1,1×0,6×0,8 см и объеме до 0,29 мл (рис. 3, а, б). Сосудистая реакция в подкожно-жировой клетчатке не определяется (рис. 3, в). Свищевой ход визуализируется нечетко, уменьшился в размере до 0,8×0,2×0,4 см (рис. 3, г).

УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - через 14 дней после оперативного вмешательства, гипоэхогенное жидкостное образование в перианальной области уменьшилось в размерах (а)

УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - через 14 дней после оперативного вмешательства, гипоэхогенное жидкостное образование в перианальной области уменьшилось в размерах (б)

а, б) В-режим. Через 14 дней после оперативного вмешательства. Гипоэхогенное жидкостное образование с четкими неровными контурами в перианальной области уменьшилось в размерах до 1,1×0,6×0,8 см, объемом 0,29 мл (стрелки).

УЗИ мягких тканей промежности (режим ЦДК) - через 14 дней после оперативного вмешательства, сосудистая реакция в подкожно-жировой клетчатке не определяется

в) Режим ЦДК. Через 14 дней после оперативного вмешательства. Сосудистая реакция в подкожно-жировой клетчатке не определяется.

УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - через 14 дней после оперативного вмешательства, свищевой ход визуализируется нечетко (стрелки)

УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - через 14 дней после оперативного вмешательства, свищевой ход уменьшился в размере (стрелки)

г, д) В-режим. Через 14 дней после оперативного вмешательства. Свищевой ход визуализируется нечетко, уменьшился в размере до 0,8×0,2×0,4 см (стрелки).

Через 3 месяца при контрольном осмотре больная жалоб не предъявляла. Status localis: на 1-2 часе по условному циферблату на расстоянии 2,0 см от края ануса определяется линейный послеоперационный рубец без признаков воспаления. При пальцевом исследовании прямой кишки на 2-3 часах в дистальной трети анального канала определяются рубцовые изменения (облитерированное внутреннее свищевое отверстие?).

При контрольном УЗ-исследовании: описываемое ранее жидкостное образование в подкожно-жировой клетчатке четко не визуализируется, в его проекции - умеренная неоднородность ткани без четких очаговых изменений (рис. 4, а). Сосудистый рисунок в подкожно-жировой клетчатке в данной проекции не обогащен (рис. 4, б).

УЗИ мягких тканей промежности (В-режим) - через 3 месяца после оперативного вмешательства, жидкостное образование со свищевым ходом в подкожно-жировой клетчатке четко не визуализируется

а) В-режим. Описываемое ранее жидкостное образование со свищевым ходом в подкожно-жировой клетчатке четко не визуализируется, в его проекции - умеренная неоднородность ткани без четких очаговых изменений.

УЗИ мягких тканей промежности (режим ЦДК) - через 3 месяца после оперативного вмешательства, сосудистый рисунок в подкожно-жировой клетчатке в данной проекции не обогащен

б) Режим ЦДК. Сосудистый рисунок в подкожно-жировой клетчатке в данной проекции не обогащен.

Заключение

Таким образом, УЗ-исследование перианальной области при остром парапроктите позволяет определить локализацию, размеры гнойника, характер и количество содержимого гнойной полости, глубину расположения патологического очага от кожных покровов, инфильтрацию подкожной клетчатки, наличие свищевых ходов и дополнительных гнойных затеков, что имеет особо важное значение для установления диагноза с последующим выбором объема лечения.

Литература


УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Маркарьян Даниил Рафаэлевич

3D-УЗ исследование анального канала и прямой кишки (трансректальное УЗИ, ТРУЗИ) — это введение специального датчика в анальное отверстие для создания трёхмерного изображения, что открывает новые возможности для диагностики и лечения заболеваний прямой кишки и анального канала.

В медицинской практике существует несколько видов исследования прямой кишки: чрескожное (не доставляет никакого дискомфорта, но наименее информативно), внутривлагалищное (проводится женщинам в случае невозможности по каким-либо причинам обследования через анальное отверстие) и ректальная методика (ТРУЗИ).

Принцип исследования основан на ультразвуковых волнах, которые испускает датчик аппарата. Эти волны отражаются от тканей в организме человека, возвращаются через датчик и преобразуются в трехмерное изображение на специальном мониторе. Процедура абсолютно безвредная и безболезненная.


Трансректальное УЗИ помогает детально оценить структуру анального канала и состояние слоев его стенок. Например, если имеется недержание, есть возможность оценить сфинктер анального канала и его функционирование.

Первая процедура обследования может смутить пациента. Пациент ложится на левый бок и его предупреждают, что введение зонда в анальное отверстие будет немного неприятным. Ректальный зонд толщиной с мизинец вводят на глубину примерно 5-6 см. Само обследование безболезненное, поэтому обезболивание не требуется, длится в среднем 5-6 минут, пациент получает результаты сразу после проведения обследования.

УЗИ также может выполнять функцию навигации при выполнении диагностических или хирургических манипуляций. Это может быть пункция опухоли с целью взятия биопсии или постановка катетеров и дренажей. Также УЗИ часто проводят с целью выполнения контроля после операции.

ТРУЗИ позволяет точно и быстро определить наличие патологического процесса, локализацию, размеры, характер и количество содержимого в случае наличия полости, глубину расположения патологического очага от кожных покровов, инфильтрацию подкожной клетчатки, наличие свищевых ходов и дополнительных гнойных затеков, что имеет особо важное значение для установления диагноза с последующим выбором объема лечения. Помимо прочего, в нашей клинике стало рутинным выполнение интраоперационных УЗ исследований при лапароскопических и открытых операциях по поводу различных колоректальных заболеваний.

  • Преимущества ТРУЗИ
  • Недостатки
  • Показания для ТРУЗИ
  • Противопоказания

Преимущества ТРУЗИ

  • В отличие от других методов лучевой диагностики, ультразвуковое исследование можно проводить многократно, поскольку оно не является источником ионизирующего излучения и может быть использовано без вреда даже у беременных женщин и новорожденных детей;
  • У мужчин во время обследования возможно оценить также состояние предстательной железы и семенных пузырьков;
  • У женщин во время обследования возможно оценить также состояние матки, маточных труб и яичников (на 5-9 день менструального цикла);
  • В настоящее время является золотым стандартом для оценки анатомии и диагностики патологических процессов анального канала;
  • Исследование высоко информативно в диагностике острых и хронических заболеваний прямой кишки, а также в оценке состояния параректального пространства;
  • Не требует анестезиологического пособия;
  • Достаточно проста в исполнении;
  • Легко переносится пациентами;
  • Информативность метода приближается к МРТ (магнитно-резонансной томографии), но является более безопасным, быстрым и намного более дешевым способом.

Недостатки

  • Требуется предварительная подготовка (проведение микроклизмы с утра для очищения ампулы прямой кишки или использование аптечных слабительных средств);
  • Неловкость и смущение пациентов перед проведением обследования.

Показания для ТРУЗИ

В большинстве случаев ультразвуковое исследование показано при наличии таких симптомов, как:

  • Нарушения стула: частые запоры или понос, лентовидный стул;
  • При опорожнении кишечника наблюдается кровь или белая слизь;
  • Недержание каловых масс;
  • Неприятные или болевые ощущения при совершении акта дефекации (опорожнения кишечника);
  • Чувство дискомфорта или боли в промежности, в околоанальной зоне, нижних отделах живота;
  • Повышенное газообразование, которое сохраняется в течение длительного времени;
  • Травма прямой кишки.

Помимо конкретных симптомов, диагностическая манипуляция рекомендуется для:

  • выяснения структуры подтверждённого новообразования;
  • оценки эффективности проведенной терапии;
  • исключения патологических процессов перед предстоящей операцией.

Противопоказания

Ректальное исследование запрещено при неврологических и психиатрических патологиях и непроходимости кишечника. К относительным противопоказаниям относится геморрой с признаками воспаления, тяжелые анальные трещины, в этих случаях решение о необходимости ТРУЗИ принимается индивидуально.

Агапов Михаил Андреевич

Ректовагинальный свищ – это неестественное соединение влагалища и прямой кишки посредством свищевого хода (канала). Свищевой ход может быть коротким, прямым или извитым. Большинство свищей – приобретенные заболевания. Врожденные аномалии развития обычно корректируются в детстве.

Screenshot_21.jpg

Формируется свищ в течение нескольких дней. Причинами для его образования могут стать:

  • осложнения в родах;
  • лучевая терапия (облучение при лечении рака) в области малого таза, прямой кишки;
  • травмы стенок влагалища или прямой кишки;
  • парапроктит – гнойное воспаление клетчатки вокруг прямой кишки приводит к перфорации (образованию отверстия) в стенке влагалища и формируется ректовагинальный свищ;
  • осложнения болезни Крона, дивертикулеза толстого кишечника;
  • осложненные операции на прямой кишке;
  • осложненные гинекологические операции.

Screenshot_22.jpg

Симптомы заболевания

  • Патологические выделения из влагалища – гной или слизь с неприятным (каловым) запахом.
  • При размере отверстия от 1 см. в диаметре больные отмечают выделения кала из влагалища.
  • Отхождение кишечных газов из влагалища.
  • Боли в области промежности.
  • Частые воспалительные заболевания женских половых органов – вагиниты (кольпиты), цервициты.
  • Восходящие инфекции мочевыводящих путей – уретриты, циститы, хронические пиелонефриты.
  • Нарушения в интимной жизни.
  • Гигиенические проблемы.
  • Зуд и мацерация кожи промежности.

Какие обследования необходимы для уточнения диагноза

Диагностика ректовагинального свища включает обязательное обследование у колопроктолога, гинеколога, проведение ряда стандартных исследований – ОАК, ОАМ, биохимические анализы крови. Далее, для установления протяженности свищевого хода, уровня его расположения на ректовагинальной перегородке и наличия гнойных затеков проводятся:

  • УЗИ трансвагинальное;
  • УЗИ трансанальное;
  • УЗИ органов малого таза и забрюшинного пространства;
  • Кольпоскопия;
  • Ректороманоскопия;
  • Аноскопия;
  • Зондирование и прокрашивание свищевого хода (по показаниям);
  • Ирригоскопия (по показаниям);
  • КТ или МРТ органов таза (по показаниям).

Screenshot_23.jpg

Выявленное расположение свища - низкое, близко к анальному сфинктеру или высокое, ближе к шейке матки - влияет на выбор вида операции.

Лечение

Лечение ректовагинальных свищей после лучевой терапии (облучения) до сих пор дискутабельная тема. Решение принимается в каждом конкретном случае, в зависимости от стадии онкозаболевания, общего состояния больного и состояния тканей в месте предполагаемой операции. Большое значение для прогноза имеет степень лучевого поражения тканей (они могут плохо восстанавливаться, регенерировать после операции).

Свищи, возникшие в результате родовой травмы или травматического повреждения, в большинстве случаев хорошо поддаются хирургическому лечению, потому что патологические процессы в подлежащих тканях минимальны, процесс заживления протекает быстрее и легче, чем в остальных случаях.

Причины возникновения ректовагинальных свищей кардинально разные – от острой травмы до хронического воспаления, поэтому способы вмешательства и тактика ведения больных строго индивидуальна.

Screenshot_24.jpg

При операции проводят:

  • иссечение и ушивание свищевых отверстий со стороны прямой кишки и влагалища;
  • мобилизацию ректовагинальной перегородки (устранение натяжения тканей в области свища);
  • укрепление тканей перегородки. Проводится низведение слизистой (пластика тканевым лоскутом) или дублирование перегородки сетчатым трансплантатом;
  • иссечение свищевого канала, поиск и ликвидацию гнойных затеков, ответвлений свищевого хода, воспалительных инфильтратов.

Для доступа к свищам, расположенным близко к анальному сфинктеру, применяют промежностный или чрезвлагалищный доступ. Если свищевой ход расположен в средней или верхней трети ректовагинальной перегородки возможно применение доступа через переднюю брюшную стенку (разрез на животе).

При необходимости возможно выведение временной колостомы (отверстие кишки выводится на брюшную стенку). При этом кал выводится через стому и обеспечивается очищение оперированной зоны и ее более быстрое заживление. Впоследствии анатомическая целостность толстого кишечника восстанавливается при повторной операции (колостому убирают).

Прогноз

Свищи прямой кишки, открывающиеся во влагалище, образуются сравнительно редко (до 5% случаев из всех ректальных свищей), однако они значительно влияют на качество жизни пациенток, практически разрушая их интимную жизнь и принося большие проблемы гигиенического плана. Лечатся ректовагинальные свищи хирургически, в специализированных колопроктологических отделениях. И операция – это единственный метод радикально избавиться от данной проблемы. В 96% случаев удается добиться излечения.


В отделе работают врачи высшей квалификационной категории, доктор и кандидаты медицинских наук.

На текущий момент статистика отделения насчитывает более 100 тысяч исследований больных, как с помощью рутинных методов обследования, так и с применением оригинальных методик, разработанных в отделе. Исследования проводятся на современных ультразвуковых диагностических приборах экспертного класса фирм Phillips, General Electric, B-K Medicals, Hitachi, позволяющих получить изображение высокой степени разрешения или построить трехмерное изображение исследуемого органа, провести допплерографическое исследование и соноэластографию.

Несомненным преимуществом ультрасонографии является возможность проведения исследования в режиме реального времени. В отличие от других методов лучевой диагностики, ультразвуковое исследование можно проводить многократно, поскольку оно не является источником ионизирующего излучения и может быть использовано без вреда даже у беременных женщин и новорожденных детей.

Научно-практическая работа в отделе проводится по трем направлениям:

  • изучение возможностей ультрасонографии в диагностике колопроктологических заболеваний;
  • малоинвазивные вмешательства под контролем ультразвука;
  • функциональные исследования.

Сотрудниками отделения опубликовано более 200 работ, получено 8 патентов на изобретения, защищены 6 кандидатских и одна докторская диссертации, написаны главы в "Клиническом руководстве по ультразвуковой диагностике" (1996), "Практическом руководстве по ультразвуковой диагностике" (2003, 2010), в Национальном руководстве по лучевой диагностике (2014), в монографии "Неспецифические воспалительные заболевания кишечника" (2008).

В отделении разработаны и внедрены в клиническую практику методики ультразвукового исследования ободочной и прямой кишки через переднюю брюшную стенку и с помощью ректального датчика, что позволяет выявить и провести дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных заболеваний толстой кишки, анального канала и промежности.


Оригинальные методики ультразвукового исследования ободочной и прямой кишок играют важную роль в первичной диагностике свищей прямой кишки, дивертикулярной болезни, язвенного колита и болезни Крона, также разработаны методики функциональных исследований, позволяющих оценить сократительную способность мышц тазового дна, что играет важную роль в диагностике ректоцеле, внутреннего выпадения прямой кишки и других заболеваний.

В ГНЦ колопроктологии стало рутинным выполнение интраоперационных ультразвуковых исследований при лапароскопических и открытых операциях по поводу различных колоректальных заболеваний.

Ультразвуковое исследование, выполненное во время операции, позволяет оценить распространенность патологического процесса толстой кишки и оптимизировать выбор объема хирургического вмешательства.

Для диагностики послеоперационных осложнений разработаны схемы ультразвукового мониторинга. Дренирование послеоперационных гематом и абсцессов брюшной полости под контролем УЗИ позволило избежать повторных операций.

Опыт ультразвуковых исследований у больных с каудальными тератомами и внеорганными опухолями малого таза, накопленный сотрудниками отделения, уникален не только для России, но и для мировой медицины.

Опыт ультразвуковых исследований у больных с каудальными тератомами и внеорганными опухолями малого таза, накопленный сотрудниками отделения, уникален не только для России, но и для мировой медицины.

Помимо специфической колоректальной патологии в отделении освоен весь спектр ультразвуковой диагностики сопутствующих заболеваний: печени и желчных путей, поджелудочной железы, селезенки, мочеполовой системы, органов малого таза, щитовидной и молочных желез, сердца и сосудов.

Немаловажным является вклад отделения в процесс наблюдения за пациентами после лечения, проведенного в институте. Ультрасонография, как наиболее безопасный и эффективный метод мониторинга больных после операций по поводу опухолей толстой кишки, - это наиболее частое исследование назначаемое хирургами в процессе наблюдения за больными.

Можно с уверенностью сказать, что благодаря усилиям сотрудников отделения создано новое направление ультразвуковой диагностики - колопроктологическое.

Немаловажным является вклад отделения в процесс наблюдения за пациентами после лечения, проведенного в институте. Ультрасонография, как наиболее безопасный и эффективный метод мониторинга больных после операций по поводу опухолей толстой кишки, - это наиболее частое исследование назначаемое хирургами в процессе наблюдения за больными.

Можно с уверенностью сказать, что благодаря усилиям сотрудников отделения создано новое направление ультразвуковой диагностики - колопроктологическое.

Читайте также: