Уретровлагалищный свищ что это такое

Обновлено: 28.03.2024

Уретро-влагалищные свищи – это редко встречающееся заболевание. Многие урологи ошибочно полагают, что уретровлагалищные свищи схожи с пузырно-влагалищными свищами. Прежде всего, уретро-влагалищные свищи отличаются осложнениями, так как в патологический процесс может быть вовлечен сфинктерный аппарат, обеспечивающий произвольное мочеиспускание. Уретро-влагалищные свищи являются самостоятельным заболеванием, требующим применения специальных методов диагностики и лечения. Следует отметить, что в мировой литературе имеется крайне мало информации по проблеме уретро-влагалищных свищей.

С развитием акушерской помощи урологи все реже сталкиваются с уретро-влагалищными свищами. Большинство таких свищей образуются во время различных гинекологических и урогинекологических операций. Прежде всего к ним относятся операции, выполняемые трансвагинальным доступом - передняя кольпоррафия, гистерэктомия, удаление дивертикулов уретры и парауретральных кист, операции, направленные на коррекцию недержания мочи при напряжении.

Можно считать без преувеличения справедливым мнение крупных урогинекологов о том, что любая операция в половой сфере женщины таит опасность повреждения соседних органов. Риск подобных повреждений увеличивается при изменении нормальных топографо-анатомических отношений между органами.

В Великобритании и США на долю указанных выше операций приходится более 70 % мочеполовых свищей. Среди 233 мочеполовых свищей, описанных Hilton, 156 (66,9%) были обусловлены различными операциями на органах таза, 118 (50.6%) из которых образовались в результате выполненной ранее гистерэктомии.

У жительниц развивающихся стран, в том числе стран Африки, большинство уретро-влагалищных свищей образуются как осложнение длительных родов, протекающих с анатомической или клинической диспропорцией головки плода и таза. В США только 5% свищей образуются по этой причине, тогда как в Нигерии, Индиии Пакистане на долю акушерских свищей приходится 92, 81 и 68% соответственно.

Большинству женщин в развивающихся странах, до сих пор не оказывается полноценная медицинская помощь во время родов. Традиционно раннее для африканских и ряда азиатских стран вступление женщины в брак и следовательно ранние роды во многом предопределяют риск возникновения акушерского свища, так как в этом возрасте родовые пути еще не успевают сформироваться для обеспечения нормальной родовой деятельности.

В настоящий момент не существует точных данных о распространенности акушерских свищей, так как по сей день не проводилось больших популяционных исследований, ставящих своей целью определить границы данной проблемы.

По данным Harrison, среди 22 000 наблюдаемых им женщин, частота встречаемости акушерских свищей составила 0,35%. Учитывая, что большинство женщин из развивающихся стран рожают дома, а не в родильных домах, и, следовательно, статистикой не учитываются, то истинная распространенность вероятнее всего будет значительно выше. Тем не менее, по статистике ООН в странах Африки и Ближнего Востока проживает около 2 миллионов женщин с мочеполовыми свищами, при этом ежегодно выявляется около 100 000 новых случаев.

Повреждение уретры во время родов, типичное для стран Африки, возникает чаще в первом периоде, когда шейка матки еще закрыта, мочевой пузырь растянут, приподнят и прижат головкой плода к лобковым костям. Мочеиспускательный канал, мочевой пузырь, его шейка и область пузырного треугольника, а иногда и тазовые отделы мочеточников оказываются под воздействием длительного давления головки плода, ведущему к некрозу тканей этой зоны.

Эпидемиология акушерских свищей

Эпидемиология акушерских свищей

По мнению А.М. Мажбицаобразование некротических послеродовых свищей мочеиспуска­тельного канала зависит от ряда факторов: плотности костей черепа плода, длительности давления головки на ткани, места давления, состояния самих тканей до родов, наличия много­кратной травматизации родового канала и разрывов шейки матки, а также ее деформации. Несмотря на то, что с момента публикации монографии Мажбица прошло почти 50 лет, книга по-прежнему не утратила своей актуальности для многих африканских странах.

Абсолютно противоположная картина в Европе, США и других развитых странах. Современные стандарты ведения беременности, а также качество акушерского пособия во время родов существенно снизили количество акушерских свищей. Вместе с тем, нынешние тенденции к развитию малоинвазивной хирургии привели к увеличению числа различных операций, выполняемых из влагалищного доступа. Нарушение техники выполнения подобных операций зачастую ведет к травме уретры и образованию уретро-влагалищного свища. Поэтому они должны выполняться в специализированных лечебных учреждения.

Наиболее распространенной причиной образования фистулы является удаление парауретральных кист и дивертикулов уретры. При удалении данных образований хирург нередко оперирует в непосредственной близости от задней стенки мочеиспускательного канала. Слой клетчатки, который находится между влагали­щем и уретрой, очень скуден, особенно в области уретро-везикального сегмента. Поэтому риск повреждения уретры изначально будет довольно высоким.

Кроме того, парауретральные кисты и дивер­тикулы нередко инфицированы. Они могут абсцедировать, спонтанно вскрываться во влагалище, приводя к выраженному перифокальному воспалитель­ному процессу в зоне их локализации, что затрудняет мобилизацию тканей и может также привести к повреждению стенок мочеиспускательного канала.

Одной из причин повреждения уретры в ходе операций, выполняемых из влагалищного доступа, является недостаточный гемостаз, когда формируется гематома между задней стенкой мочеиспускательного канала, с одной стороны, и влагалищной стенкой - с другой. При небольших гематомах они самостоятельно рассасываются или организуются, что в конечном итоге не приводят к осложнениям. Более обширные гематомы могут инфицироваться, что приводит к формированию абсцесса и некроза тканей между влагалищной стенкой и уретрой.

Особняком в данном вопросе стоят различные методы лечения недержания мочи при напряжении. Применение синтетических петель сопряжено с риском развития эрозии уретры. Также эрозия уретры может возникнуть в результате длительного использования катетеров у пациентов с неврологической патологией или находящихся в коматозном состоянии.

Широкое распространение получили инъекции объемообразующих препаратов как в лечении недержания мочи, так и в лечении каловой инконтиненции. Инъекции объемообразующих препаратов в ткани, окружающие мочеиспускательный канал могут приводить к развитию воспаления, некроза и в конечном итоге к формированию уретро-влагалищного свища.

Применение лучевой терапии в лечении злокачественных образований приводит к образованию очень тяжелых постлучевых уретро-влагалищных свищей. Ионизирующее излучение вызывает развитие облитерирующего артериита в артериях мелкого и среднего калибра. В результате развивается атрофия и некроз слизистой оболочки уретры и влагалища. Несмотря на то, что в настоящее время лучевая терапия менее агрессивна, а ее применение в гинекологии ограничено злокачественными новообразованиями, количество ежегодно выявляемых новых случаев не имеет тенденции к снижению.

Редко встречаются в практике онкологические свищи, которые образуются в результате распада злокачественных опухолей, исходящих из половых органов и прорастающих мочевые. Они наблюдаются только при запущенных формах рака.

Свищи также образуются под влиянием различных химических факторов, когда ошибочно в мочевой пузырь или в окружающие его ткани вводят концентрированные растворы кислот, щелочей или другие вещества. Говоря о причинах образования фистул, следует упомянуть и о таких заболеваниях, как туберкулез и брюшной тиф, когда патологический процесс распространяется на мочевые органы. Равным образом гнойный сальпингоофорит и параметрит могут вызвать деструкцию стенки мочевого пузыря и длительное время поддерживать пиурию. И наконец, причиной могут быть огнестрельные ранения, автомобильная, железнодорожная, производственная и бытовая травмы.

Свищи влагалища

Общие сведения

Среди свищей влагалища выделяют пузырновагинальные, уретеровагинальные, уретровагинальные, ректовагинальные, толстокишечно-влагалищные, тонкокишечно-влагалищные. По расположению свищи влагалища подразделяют на низкие (в нижней трети влагалища), средние (в средней трети) и высокие (в верхней трети влагалища). Большинство свищей влагалища имеет приобретенный характер, при этом особенности развития и кли­нические признаки заболевания зависят от причин формирования дефекта.

Свищи влагалища

Причины

Самые распространенные - травматические свищи влагалища возникают в результате повреждения стенки кишечника, мочевых путей и влагалища при проведении инвазивных манипуляций и операций в урологии, акушерстве и гинекологии. Урогенитальные фистулы обычно являются осложнением реконструктивных операций при дивертикулах уретры, стрессовом недержании мочи, выпадении передней стенки и кистах влагалища, радикальной гистерэктомии, надвлагалищной ампутации матки и др.

Ректовагинальные свищи чаще образуются в результате акушерской травмы или трофических расстройств в патологических родах. Травма или разрыв родовых путей при несоответствии их размерам плода, тазовом предлежании плода, оперативном родоразрешении может сопровождаться повреждением стенок влагалища, прямой кишки и ее связочно-мышечного аппарата. В основе развития свищей влагалища может лежать длительная ишемия и некроз мягких тканей за счет сдавления их между головкой плода и костями таза при затяжных родах и длительном безводном промежутке.

Свищи воспалительной природы обычно формируются в результате вскрытия в просвет влагалища абсцессов или перфорации острого парапроктита или дивертикулита. Реже причинами свищей влагалища могут быть ожоги (химические, электрические), бытовая травма ректовагинальной перегородки, эктопия мочеточника, болезнь Крона, облучение тазовых органов при проведении лучевой терапии, опухолевые заболевания органов малого таза.

Симптомы свищей влагалища

Течение свищей влагалища, как правило, имеет хронический, рецидивирующий характер. При мочеполовых свищах пациенток беспокоит непроизвольное частичное или полное недержание мочи за счет ее подтекания из влагалища, частые инфекции мочевых путей. Наблюдается мацерация эпидермиса в области промежности и бедер, отек и гиперемия слизистой влагалища.

Подте­кание мочи при сохраненном мочеиспускании обычно говорит о точечных или высокорасположенных свищах. При нахождении уретро-влагалищных свищей в среднем или прокси­мальном отделе уретры моча не может удерживаться ни в вертикальном, ни в горизонтальном положении пациентки. При прогрессировании патологии наблюдаются боли в области влагалища и мочевого пузыря. При кишечно-влагалищных свищах характерны жалобы на недержание газов (при точечных свищах) и кала (при свищах больших размеров), отхождение газов и кала через влагалище, жжение и зуд гениталий вследствие раздражения слизистой оболочки вокруг свища.

Постоянное инфицирование влагалища из прямой кишки проявляется частыми обострениями кольпита, вульвита, провоцирующих боли в промежности в покое и во время половых контактов. Ректовагинальные свищи часто сопровождаются грубой рубцовой деформацией задней стенки влагалища и промежности, несостоятельностью мышц тазового дна и дефектом сфинктера прямой кишки.

При свищах влагалища гнойно-воспалительного генеза могут наблюдаться ухудшение общего состояния, лихорадка, боли внизу живота и лобковой области, иррадиирущие в прямую кишку или поясницу, гнойные бели, жидкий стул с обилием слизи и гноя в кале, дизурия, пиурия, иногда меноурия. Симптоматика свищей влагалища вызывает физический дискомфорт и часто сопровождается психоэмоцио­нальными расстройствами.

Диагностика свищей влагалища

Диагностика любых свищей влагалища начинается с тщательного сбора данных анамнеза и гинекологического осмотра пациентки. В случае низко расположенных свищей влагалища при осмотре в зеркалах можно увидеть втянутый рубец (соустье), из которого выделяется моча или кишечное содержимое. Определение высоты и направления свищевого хода производится с помощью зондирования пуговчатым зондом. Для уточнения локализации уровагинальных свищей проводят уретроцистоскопию, хромоцистоскопию с индигокармином.

В диагностике свищей влагалища воспалительного генеза показано УЗИ малого таза и УЗИ почек, лабораторные исследования крови и мочи. При трудно диагностируемых высоких и точечных уровагинальных свищах дополнительно проводят экскреторную и ретроградную урографию, ренографию, цистографию, при необходимости - вагинографию. В случае ректогенитальных свищей выполняют ректовагинальное исследование, позволяющее определить размеры, консистенцию фистулы, объем рубцового поражения окружающих тканей, степень недостаточности анального сфинктера, наличие инфильтрата, возможности развития абсцесса.

Обязательным эндоскопическим исследованием, уточняющим расположение свищей влагалища и кишечника, является ректороманоскопия, при необходимости дифференциации диагноза – колоноскопия. При сложных фистулах производятся контрастные рентгенографические исследования: ирригоскопия, фистулография, помогающие увидеть ответвления и затеки свищевого хода.

Диагностика свищей влагалища может включать цитологическое или гистологическое исследования пораженных тканей, взятых при биопсии, КТ. Оценку ректоанального рефлекса проводят с помощью инструментальных методов - сфинктерометрии, электромиографии, аноректальной манометрии.

Лечение свищей влагалища

Тактика лечения свищей влагалища зависит от основных характеристик свища, состояния окружающих его тканей, мышц тазового дна и сфинктера прямой кишки. Небольшие цистовагинальные фистулы могут зарубцеваться сами после консервативного лечения; точечные свищи уретры и мочевого пузыря можно закрыть электрокоагуляцией.

При большинстве мочеполовых фистул через 3 - 6 месяцев после повреждения, при стихании воспалительных процессов показано хирургическое иссечение рубцового поражения в области свища с последующим раздельным ушиванием дефектов стенки влагалища, мочевого пузыря или уретры с применением лоскутной пластики. В случае уретеровагинального свища выполняют уретероцистонеостомию. Острые ректовагинальные травмы экстренно ликвидируют в течение первых 18 часов: после предварительной обработки краев раны иссекают нежизнеспособные ткани около свища и ушивают послойно леваторы, стенки прямой кишки и влагалища.

Хирургическое вмешательство при сформированных свищах влагалища и прямой кишки определяется конкретной ситуацией и проводится влагалищным, промежностным или ректальным доступами, при значительном рубцовом поражении – лапаротомным. После иссечения рубцовой ткани и свищевого отверстия выполняют переднюю леваторопластику, при необходимости ее сочетают с вагинопластикой, при дефекте жома производят сфинктеропластику с последующим ушиванием дефектов кишки и влагалища. При рубцовом или гнойном процессе в области свища сначала на 2-3 месяца накладывают колостому для отведения каловых масс от зоны будущей операции.

Прогноз и профилактика свищей влагалища

Серьезными постоперационными осложнениями свищей влагалища являются несостоятельность швов кишечника и рецидив фистулы, требующий проведения повторной радикальной операции. Прогноз на трудоспособность и качество жизни после устранения свищей влагалища относительно благоприятен. Женщинам после закрытия свищей влагалища рекомендуется родоразрешение следующей беременности методом кесарева сечения не ранее чем через 2-3 года после операции.

Профилактика свищей влагалища заключается в предупреждении акушерских травм, квалифицированном ведении акушерских и гинекологических операций, своевременном лечение воспалений гениталий.

МКБ-10

Мочеточниково-влагалищный свищ

Общие сведения

В структуре урогенитальных фистул мочеточниково-вагинальные свищи занимают 25-30%. Чаще всего их диагностируют у женщин, которые перенесли радикальные вмешательства с удалением матки или прямой кишки. По результатам исследований в области современной урологии, акушерства и гинекологии, травматическое повреждение мочеточников с формированием фистульных ходов и мочевыделением во влагалище наблюдается у 3-15% таких пациенток.

Мочеточниково-влагалищный свищ

Причины

Формирование патологического соустья между мочеточником и вагиной обусловлено повреждением стенок этих органов или нарушением их развития в эмбриогенезе. Согласно клиническим наблюдениям, большинство мочеточниково-влагалищных фистул имеют травматическое происхождение. В числе причин, приводящих к возникновению дефекта, называют:

Патогенез

При случайном пересечении мочеточника или некрозе его стенки вследствие лучевых воздействий, опухолевой деструкции, нарушения кровоснабжения из-за сепарации на большом протяжении моча начинает поступать в окружающие ткани. Ее оттоку в вагину могут способствовать несостоятельность послеоперационных швов, повреждение прорастающей опухолью, рентгеновскими лучами. Постоянное мочевыделение препятствует восстановлению целостности тканей. В течение 10-21 дня между влагалищем и мочеточником формируется фистульный ход, выстланный эпителием, реже — грануляционной тканью.

Механизм образования мочеточнико-влагалищного свища при врожденной эктопии устья обусловлен нарушением миграции мезодермальных протоков к месту типичного впадения в мочевик и их имплантацией во влагалище. В зависимости от особенностей травматического повреждения или нарушений эмбриогенеза фистулы бывают односторонними и двухсторонними (билатеральными).

Симптомы

Осложнения

При сужении уретерального просвета в месте впадения во влагалище ухудшается отток мочи, что сопровождается развитием уретерогидронефроза, а в последующем — хронической почечной недостаточности. Постоянное влагалищное мочевыделение снижает качество интимной жизни, раздражает слизистые, нарушает нормальную реакцию вагинального секрета, провоцирует начало воспалительных процессов (кольпита, бактериального вагиноза, вульвита, уретрита).

Диагностика

Диагностический поиск при подозрении на мочеточниково-влагалищную фистулу направлен на выявление свищевого хода, определение его точной локализации и топографии, комплексную оценку функционального состояния мочевыделительных органов. Пациенткам с жалобами на жидкие влагалищные выделения с запахом мочи рекомендованы следующие методы исследования:

  • Гинекологический осмотр. При осмотре с помощью зеркал зачастую удается визуализировать свищевое отверстие в области свода (культи) вагины. Его выявлению способствуют воронкообразные втяжения и ритмичное мочевыделение. При наличии грубых рубцовых изменений обнаружение свища может быть затруднено. В некоторых случаях при влагалищном осмотре через фистулу удается катетеризировать мочеточник и даже почечную лоханку.
  • Эндоскопическое исследование. Цистоскопия информативна для дифференциальной диагностики с пузырно-влагалищными свищами. Устье пораженного мочеточника при полном свище выглядит неподвижным, при неполном — изредка сокращается, выделение красителя при индигокарминовой пробе нарушено или отсутствует. Хромоцистоскопию сочетают с введением тампона во влагалище и при возможности дополняют уретероскопией.
  • Катетеризация мочеточника. Обычно введение катетера затруднено или невозможно из-за наличия препятствия на расстоянии 3-5 см от его устья, которое иногда удается преодолеть при неполной фистуле. В ряде случаев удается проникнуть через свищ во влагалище. Чтобы исключить прохождение в параметрий, катетеризацию мочеточника рекомендуется проводить под рентген-контролем. Для выявления уровня поражения исследование сочетают с ретроградной уретеропиелографией.
  • Экскреторная урография. Внутривенная урография позволяет выявить сужение и фиброз в зоне повреждения, расширение мочеточника и почечной лоханки, обнаружить снижение выделительной функции почек. При нефункционирующей почке дополнительно проводится антеградная пиелоуретерография, направленная на получение более точных сведений об анатомо-топографических особенностях свищевого хода, уретера, лоханок.

В сложных случаях для исключения пузырно-вагинальных свищевых ходов и выявления сочетанных мочеточниково-пузырно-влагалищных свищей выполняют пробу с двумя красителями — кармином, инстиллируемым в мочевой пузырь, и индигокармином, вводимым внутривенно. Для уточнения анатомической локализации фистулы и особенностей строения свищевого хода дополнительно назначаются вагинография, МРТ, КТ.

Поскольку при уретеро-влагалищных свищах часто нарушаются функции почек, рекомендованы биохимические анализы крови и мочи, пробы Реберга и Зимницкого, нефросцинтиграфия. При помощи рентгенокинематографии оценивается сократительная способность мочеточника и лоханки. Проведение общего анализа мочи и посева на микрофлору позволяет вовремя выявить воспалительный процесс.

Уретеро-влагалищные свищи дифференцируют с различными видами урогенитальных фистул, вагинитом, бактериальным вагинозом, эндоцервицитом, другими воспалительными заболеваниями половых органов, доброкачественными и злокачественными неоплазиями влагалища и матки. Пациентке показаны консультации врача-уролога, нефролога, онколога, инфекциониста, дерматовенеролога.

Лечение мочеточниково-влагалищных свищей

При выявлении повреждений уретеральной стенки до рубцевания (в течение 6-8 суток после операции или травмы) возможно заживление раны на постоянном уретеральном катетере (стенте), установленном через мочевой пузырь или антеградно. Одновременно назначаются кортикостероидные и рассасывающие препараты для размягчения рубцовой ткани, дополнительно возможна разгрузка почки через наложенную нефростому. При неэффективности консервативной терапии и выявлении гидронефроза рекомендованы хирургические методы лечения:

  • Уретероцистоанастомоз. При расположении свищевого хода в юкставезикальном отделе возможна реимплантанция мочеточника в стенку мочевого пузыря - наложение уретероцистоанастомоза. В ходе операции удаляется участок, который сообщается с влагалищем, оставшаяся часть проводится в подслизистом туннеле стенки мочевика, формируется новое устье.
  • Операция Боари. Выполняется при разрушении всего тазового отдела мочеточника и недостаточности его длины для создания нового уретероцистоанастомоза. При операции Боари после удаления поврежденных тканей из мочевого пузыря иссекается лоскут, формируется недостающая уретеральная часть и мочеточниково-пузырный анастомоз.
  • Уретеропластика. Кишечная пластика мочеточника рекомендована женщинам со значительным повреждением органа или резко уменьшенной емкостью мочевого пузыря. Для восстановления нормального пассажа мочи используется изолированный сегмент тонкой кишки, заменяющий дефект одного или обоих мочеточников.

Альтернативным вмешательством при невозможности быстрого восстановления нормального мочевыделения при помощи указанных операций является аутотрансплантация почки с ее низведением в малый таз, а при значительной деструкции почечной ткани — нефрэктомия. Для профилактики вероятных инфекционных осложнений в послеоперационном периоде проводится антибиотикотерапия.

Прогноз и профилактика

1. Мочеполовые свищи/ Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., Гвоздев М.Ю.// Рууский медицинский журнал. – 2013. - №34.

3. Эндоскопические методы диагностики и лечения ятрогенных повреждений мочеточников и мочеточниково-влагалищных свищей/ Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., Газимиев М.А., Акопян Г.Н., Руденко В.И., Иноятов Ж.Ш., Сорокин Н.И.// Медицинский вестник Башкортостана. – 2011.

кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Диагностика и лечение больных с уретровлагалищными свищами

Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(1): 77‑81

Пушкарь Д.Ю., Попов А.А., Касян Г.Р., Гвоздев М.Ю., Овоупеле Д.Ф., Абдулаев С.А., Глотов А.В. Диагностика и лечение больных с уретровлагалищными свищами. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012;12(1):77‑81.
Pushkar' DIu, Popov AA, Kasian GR, Gvozdev MIu, Ovoupele DF, Abdulaev SA, Glotov AV. Diagnosis and treatment in patients with urethrovaginal fistilas. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2012;12(1):77‑81. (In Russ.).

кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Несмотря на кажущееся сходство, уретровлагалищные свищи не идентичны пузырно-влагалищным свищам. Основными причинами образования большинства уретровлагалищных свищей являются акушерская травма, урогинекологические операции и лучевая терапия. С 1972 по 2010 г. проведено лечение 75 больных с уретровлагалищными свищами. Средний возраст больных составил 43±14,6 года. Дооперационное обследование включало гинекологическое исследование, цистоуретроскопию, внутривенную пиелографию, ультразвуковое исследование и лабораторные методы. Показано, что свищ был успешно закрыт после первично выполненной операции у 67 (89,33%) пациенток, и у 7 (9,33%) - после повторной операции. Суммарно свищи были успешно закрыты в 98,66% случаев. У 39 (52%) пациенток в послеоперационном периоде развилась стрессовая форма недержания мочи. Для их лечения использовали синтетические петли и петли из собственных тканей. Полностью излечены 24 (61,53%) пациентки, у 12 (30,76%) наблюдалось значительное улучшение, у 3 (7,69%) недержание мочи сохранилось. Продолжительное наблюдение за 21 пациенткой (среднее время наблюдения 99,6 мес) показало отсутствие рецидива свища. Послеоперационная инфравезикальная обструкция у 4 (5,33%) пациенток была успешно устранена с помощью дилатации уретры или уретротомии.

кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Кафедра урологии Московского государственного медико-стоматологического университета

Уретровлагалищные свищи являются одной из наиболее редких проблем женской урологии [9]. Часто уретровлагалищные свищи рассматриваются в контексте пузырно-влагалищных свищей, но такой подход может привести хирурга к ошибочному представлению, что эти свищи идентичны, в то время как в действительности между ними существуют принципиальные различия в этиологии, лечении и возможных осложнениях. Локализация свища в уретре означает, что значительно меньше ткани может быть использовано для закрытия свища. Этот фактор может привести к неудовлетворительным функциональным результатам даже после успешного закрытия свища, что может выражаться в недержании мочи при напряжении или инфравезикальной обструкции ввиду развития послеоперационного стеноза уретры.

В прошлом основными причинами большинства повреждений уретры были роды и акушерская травма. В настоящее время свищи чаще всего образуются после таких операций, как передняя кольпорафия, дивертикулэктомия, удаление парауретральных кист, операции, направленные на коррекцию недержания мочи при напряжении, лучевая терапия по поводу злокачественных новообразований органов таза, травма уретры [6]. Однако в развивающихся странах основной причиной уретровлагалищных свищей остается неадекватное акушерское пособиe [9].


Клинические проявления уретровлагалищных свищей зависят от их локализации и размера. Уретровлагалищные свищи небольших размеров проявляются истечением мочи из влагалища. В случае свищей большого размера можно констатировать полную деструкцию уретры, сочетающуюся с абсолютным недержанием мочи (рис. 1). Рисунок 1. Уретровлагалищный свищ до (а) и после (б) лечения. Если свищ расположен в дистальном отделе уретры, клинические проявления будут минимальными. Эти пациентки чаще всего жалуются на истечение мочи через влагалище во время или после мочеиспускания. При локализации свища в среднем или в проксимальном отделе уретры часто наблюдается перемежающееся вытекание мочи в зависимости от положения тела. Другими симптомами, наблюдаемыми у этих пациенток, являются раздражение кожи промежности, рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей, грибковая инфекция влагалища. Продолжительность периода от собственно повреждения уретры до появления первых клинических симптомов зависит от этиологии уретровлагалищных свищей. Приблизительно 90% мочеполовых свищей, связанных с операциями на органах таза, клинически проявляются спустя 7-30 дней после операции. Формирование акушерских свищей происходит, как правило, спустя 24 ч после получения травмы передней стенки влагалища. Для сравнения - постлучевые свищи, обусловленные медленно прогрессирующим некрозом слизистой оболочки уретры, развивающимся вследствие облитерирующего артериита в артериях мелкого и среднего калибра, могут проявиться как спустя 1 мес, так и спустя много лет [5].

Материал и методы


С 1972 по 2010 г. в нашей клинике проходили лечение 75 больных с уретровлагалищными свищами. Средний возраст женщин составил 43±14,6 года (17-78 лет). У 52 (69,33%) пациенток уретровлагалищные свищи образовались в результате таких операций, как удаление парауретральных кист, кольпорафия, установка фасциальных и синтетических петель, криоаблация полипов уретры (см. таблицу). Только у 19 (25,33%) пациенток были акушерские свищи. Во всех случаях выполнена пластика свищевого хода влагалищным доступом. Лоскут Martius использован в 13 случаях.

Диагностика уретровлагалищных свищей обычно не вызывает трудностей и часто достаточно гинекологического осмотра с помощью зеркал для обнаружения свища. Диагностика возможного сопутствующего пролапса тазовых органов должна проводиться как в вертикальном, так и в горизонтальном положении пациентки. Не стоит забывать о наличии возможного сопутствующего стрессового (при напряжении) или ургентного недержания мочи у данных пациенток, поэтому для исключения этой патологии необходимо дополнительное целенаправленное обследование. Большие свищи можно непосредственно пропальпировать. Маленькие свищи могут быть обнаружены после наполнения мочевого пузыря метиленовым синим. Важно помнить, что уретровлагалищные свищи часто сочетаются с пузырно-влагалищными свищами. Уретроцистоскопия помогает определить размер и локализацию свищевого хода, а также, что не менее важно, вовлеченность в процесс шейки мочевого пузыря или мочепузырного треугольника. Даже если треугольник не затронут, мы рекомендуем провести УЗИ и внутривенную пиелографию для исключения патологии верхних мочевых путей. Лабораторные исследования также должны выполняться во всех случаях. Мы считаем, что не следует выполнять цистометрию всем пациенткам, однако она может быть информативной при недержании мочи [7].

Следует подчеркнуть, что срок производства операции является предметом споров среди ведущих специалистов во всем мире. Обычно мы выполняем операцию приблизительно спустя 2 мес либо непосредственно после травмы, либо при наличии рецидива свища. Наилучшие результаты могут быть достигнуты в том случае, если дефект уретры обнаружен непосредственно после травмы. В настоящий момент для определения срока для операции мы руководствуемся данными физикальных методов обследования и главными факторами, которые влияют на наше решение - состояние тканей и отсутствие воспаления.

Операция выполняется в положении больной для литотомии. В положении по Тренделенбургу визуализация уретровлагалищных свищей может быть значительно улучшена.

Тщательно проведенный влагалищный осмотр необходим для визуализации небольших свищей, которые, возможно, не были обнаружены во время обычного осмотра при помощи зеркал без анестезии. Во время осмотра тщательная оценка состояния окружающих тканей необходима в целях выбора доступа для операции. Таким образом мы убеждаемся в том, что для закрытия свища используются действительно здоровые ткани. В случае, если размеры свища большие или имеется несостоятельность или травма смежных областей, то для адекватного закрытия свища могут потребоваться дополнительные лоскуты ткани. Во время обследования для обнаружения уретровлагалищных свищей небольших размеров необходимо ввести в уретру металлический катетер или буж. Уретровлагалищные свищи обычно не затрагивают устья мочеточников.

В мочевой пузырь вводят катетер Фоли (№16 или №18 по Шарьеру). Круговым разрезом вокруг свища отсепаровывают и мобилизуют стенки уретры и влагалища. Разрез должен выполняться очень осторожно, чтобы не повредить стенку уретры. Следует избегать чрезмерного иссечения околосвищевых тканей, так как это может привести к постоперационному стенозу уретры. После того как стенка уретры мобилизована, накладываются швы, по возможности в поперечном направлении, чтобы минимизировать сужение уретры.


Необходимо учитывать, что возможным осложнением оперативного лечения свищей, расположенных в среднем отделе уретры, может быть стрессовое недержание мочи. В случае необходимости для минимизации послеоперационного рубцового процесса и облегчения последующего размещения петли возможно создание лоскута из проксимального отдела уретры или даже из мочевого пузыря, при этом важно избегать любого натяжения тканей. Во время наложения швов слизистая оболочка уретры должна быть интактна. Мы используем непрерывный шов из синтетического рассасывающегося материала. После того как первый ряд швов наложен, в уретру вводится катетер - с его помощью хирург может увидеть небольшие дефекты шва, которые должны быть устранены. Чтобы шов стал герметичным, используя аналогичный материал, накладывают второй ряд швов между периуретральными и околовлагалищными тканями. Важно отметить, что одного ряда швов недостаточно для надежного укрепления стенки уретры и предотвращения рецидива свища, поэтому накладывают второй ряд швов. Он может быть как непрерывным, так и состоять из одиночных узлов, но он должен закрывать первый ряд максимально плотно. Перед тем как зашить слизистую оболочку влагалища, в уретру повторно вводят катетер, что позволяет обнаружить дефекты линии шва. Дополнительные ткани следует использовать в том случае, если есть сомнения в качестве шва или состоянии тканей влагалища. Когда ткани несостоятельны, для защиты шва используют лоскут Martius, что влечет за собой тщательную мобилизацию слизистой оболочки влагалища. По сравнению с условиями для оперативного вмешательства при пузырно-влагалищных свищах, при которых мобилизацию выполняют до перивезикальных тканей, у пациенток с уретровлагалищными свищами пространство между стенками уретры и влагалища часто минимально. Во многих случаях это не позволяет поместить дополнительные ткани между уретрой и влагалищем. Поэтому должна быть выполнена дальнейшая мобилизация для облегчения размещения лоскута. Заключительный этап операции - зашивание слизистой оболочки влагалища. Для этого можно использовать любой рассасывающийся (0/4) материал (викрил, монокрил) (рис. 2). Рисунок 2. Этапы закрытия уретровлагалищного свища. а - мобилизация стенок уретры и влагалища; б - зашивание стенки уретры в поперечном направлении; в - восстановление целостности влагалища. Катетер Фоли устанавливается на 6-9 дней. Все пациентки после операции получают антибиотики широкого спектра действия приблизительно в течение одной недели. Пациентка может быть выписана из больницы уже на 2-й день после операции. Возобновлять половую жизнь рекомендуется спустя как минимум 4 нед. Так как каждый свищ уникален и требует индивидуального подхода, то довольно сложно описывать стандартную методику закрытия свища. Однако, несомненно, существуют общие принципы и правила, которые следует учитывать:

- на этапе дооперационного обследования использование металлического катетера, введенного в уретру, помогает хирургу обнаружить свищ и спланировать операцию;

- интраоперационное введение катетера в уретру помогает обнаружить и в дальнейшем устранить небольшие дефекты шва, что позволяет сделать шов герметичным;

- для закрытия свища необходимо использовать только синтетические рассасывающиеся материалы;

- избегание глубокого прошивания стенки уретры и продольного наложения швов по направлению к верхушке уретры позволяет максимально снизить послеоперационный стеноз уретры;

- размещение дополнительных тканей возможно только после достаточной мобилизации стенки влагалища;

- после операции необходимо в дальнейшем наблюдать пациенток, так как у них может развиться послеоперационный стеноз уретры, стрессовое недержание мочи или произойти рецидив свища.

Результаты

Свищи были успешно закрыты у 67 (89,33%) из 75 пациенток после первично выполненной операции; 8 пациенткам была произведена повторная операция, которая оказалась успешной в 7 случаях. Таким образом, суммарный процент успешного закрытия свища составил 98,66. У одной (1,33%) пациентки, лечение которой оказалось безуспешным, причиной рецидива свища был парауретральный очаг инфекции. В послеоперационном периоде (срок наблюдения составил 3 мес после операции) у 39 (52%) пациенток развилось стрессовое недержание мочи. Лечение этих пациенток осуществлялось по различным методикам: с помощью фасциальных петель (4 пациентки), петель из кожного лоскута (13 пациенток), операции TVT (Tension-free Vaginal Tape) (17 пациенток) и 5 пациенткам была выполнена операция TVT-O (Transobturator Vaginal Tape). У 24 (61,53%) больных удалось добиться полного выздоровления, 12 (30,76%) женщин отмечали улучшение их состояния и у 3 (7,69%) недержание мочи сохранилось. Другим осложнением было обструктивное мочеиспускание, обусловленное развитием послеоперационного стеноза уретры. Оно было выявлено у 4 (5,33%) пациенток. Для лечения обструкции использовались дилатация уретры (2 пациентки) и уретротомия (2). Анализ отдаленных результатов наблюдения за 21 пациенткой (среднее время наблюдения 99,6 мес, от 84 до 103 мес) показал отсутствие рецидива свища.

Мы располагаем небольшим количеством данных, касающихся уретровлагалищных свищей. Практически во всех случаях для закрытия свища использовался влагалищный доступ. Некоторые авторы рекомендуют использовать лоскут Martius или лоскут из прямой мышцы живота [4, 8]. Мы пришли к выводу, что применение лоскутов оправдано в ограниченном числе случаев. Что касается аутотрансплантатов из слизистой оболочки щеки и их роли в лечении уретровлагалищных свищей, то обоснованность их применения в настоящий момент не доказана [2]. На наш взгляд [1], в ближайшем будущем станет возможным закрытие маленьких и узких свищей с помощью технологий клеточной инженерии, тогда как большие свищи будут лечиться только хирургическим путем.

Ниже приведены результаты лечения уретровлагалищных свищей, опубликованные другими авторами. J. Blaivas [3] сообщил о том, что первичное лечение 24 женщин с дефектами шейки мочевого пузыря и уретры было успешно в 79%. W. Goodwin и P. Scardino (1979) добились успеха в лечении 24 женщин в 70% случаев после первой операции и в 92% после повторной операции. R. Lee (1988) представил результаты лечения 50 пациенток: в 92% случаев успешной была первая операция и в 100% случаях - вторая. W. Keetel (1978) сообщил о 24 пациентках с уретровлагалищными свищами, их лечение оказалось успешным в 87,5% случаев. В нашем исследовании у 90,14% пациенток свищ был успешно закрыт после первично выполненной операции, и у 98,58% - после повторной операции. Эти результаты согласуются с результатами, приведенными выше.

В нашем исследовании после успешного закрытия свища у 52,11% пациенток появились симптомы стрессового недержания мочи. Пациентки с большими свищами или со свищами, расположенными в области шейки мочевого пузыря, имеют больший риск развития стрессового недержания мочи. Пациенток следует наблюдать в течение 2 мес после операции, обращая особое внимание на симптомы дисфункции нижних мочевых путей, хотя может развиться и послеоперационный стеноз уретры, требующий проведения дилатации уретры. Симптомы гиперактивного мочевого пузыря развиваются крайне редко. Несмотря на ограниченный опыт, в качестве стандарта лечения стрессового недержания мочи мы рекомендуем использовать операцию TVT-O. Петлю необходимо проводить очень осторожно, чтобы избежать травмы уретры. Следует упомянуть, что перед тем как начать выполнение операции TVT-O, мы использовали применение кожных или фасциальных лоскутов из собственных тканей пациентки. Их размещение требовало дополнительной мобилизации уретры, включая область шейки мочевого пузыря, что иногда приводило к дополнительной травме уретры. У всех пациенток была диагностирована стрессовая форма недержания мочи, тип III. Мы считаем, что внедрение в широкую практику синтетических петель, для размещения которых достаточно минимальной периуретральной мобилизации, откроет новые горизонты в лечении недержания мочи у этой группы пациенток. Конечно, всегда есть вероятность эрозии уретры, развивающейся вследствие установки этой петли, но в нашей практике мы не сталкивались с подобными осложнениями. Предпочтительно использовать запирательный доступ и технику «изнутри-наружу», так как она требует меньшей мобилизации тканей, чем другие слинговые операции.

Выводы

1. В настоящее время большинство уретровлагалищных свищей образуется в результате различных гинекологических операций, в том числе слинговых.

2. Хирургическое лечение уретровлагалищных свищей не идентично лечению пузырно-влагалищных свищей и имеет ряд особенностей, которые нужно учитывать.

3. Частым осложнением хирургического лечения уретровлагалищных свищей является стрессовое недержание мочи. Для его лечения рекомендуется использование операции TVT-О.

4. Осложнением является также инфравезикальная обструкция мочевого пузыря, которая устраняется с помощью дилатации уретры или уретротомии.

Ректовагинальные свищи являются тяжелым заболеванием, которое отличается трудностью хирургического лечения и приводит к возникновению расстройств, связанных с недержанием газов и кала.

Из всех генитальных свищей наиболее часто (49,3% наблюдений), встречаются кишечно-генитальные [3]. Из них ректовагинальные свищи составляют 59,1% [3], 2-5% свищей прямой кишки и 2,7-10% фистул женской половой системы [5]. Наиболее часто встречаются фистулы низкого и среднего уровней [5].

Несмотря на то что разработано более 100 способов оперативного вмешательства при ректовагинальных свищах, еще не выработан единый подход к выбору оптимального метода операций. Лечение до сих пор сопровождается большим числом рецидивов заболевания. По данным литературы рецидивы возникают у 4,3-40% больных, недостаточность сфинктера прямой кишки развивается после операций у 6,6-20% женщин. Основными причинами раннего рецидива являются нагноения ран, неправильный выбор метода операции, технические трудности, обусловленные локализацией свища и массивным поражением тканей промежности. Довольно часто, особенно при наличии свищей большого диаметра и расположенных в средней трети влагалища, возникает необходимость сочетания ректовагинальной пластики с выведением разгрузочной колостомы. Это обстоятельство неблагоприятно сказывается на психическом состоянии молодых пациенток либо заставляет их отказываться от лечения [2].

Хотя применение какого-то одного способа хирургического лечения не может иметь места при данном заболевании, поиски альтернативных методов лечения прямокишечно-влагалищных свищей продолжаются с целью снижения числа послеоперационных рецидивов до минимума.

Задачей нашего исследования явились разработка и внедрение альтернативного способа лечения ректовагинальных свищей среднего и большого диаметров, расположенных в средней и нижней трети влагалища.

Материал и методы

С 1997 по 2009 г. нами проведено хирургическое лечение 62 больных с ректовагинальными свищами. Возраст больных от 21 года до 50 лет. Более половины пациенток (68%) были в возрасте до 35 лет. Причиной возникновения ректовагинальных свищей у 51 (82,3%) пациентки явились осложнения родового акта или послеродового периода в виде несостоятельности швов при ушивании разрывов промежности, у 6 (9,7%) - повреждения кишечной стенки при задней кольпорафии, у 5 (8%) - бытовая травма.

В 18 наблюдениях была произведена пластика с инверсией свищевого хода. Для этой цели была адаптирована методика Фюта-Мейо, первоначально предназначавшаяся для лечения везиковагинальных свищей. Метод Фюта также широко применяется в педиатрии [1, 4].

Техника операции


Способ осуществлялся следующим образом [1] . После инстилляции в подслизистый слой влагалища физиологического раствора, отступя 5-10 мм от краев свищевого отверстия, по периметру очерчивали линию разреза и производили препаровку в стороны (см. рисунок, а). Рисунок 1. Этапы операции предложенным способом. а - обозначена линия разреза; б - выделение свищевого канала без его пересечения; в - наложение кисетного шва; г - погружение свищевого канала в просвет прямой кишки; д - наложение первого ряда швов в поперечном направлении; е - наложение второго ряда швов. Свищевой канал тщательно выделяли из окружающих тканей без его пересечения до стенки прямой кишки (см. рисунок, б). Мобилизацию стенки прямой кишки в стороны проводили широко. Верхний влагалищный край свищевого канала прошивали рассасывающейся монофиламентной нитью (максон) в виде кисетного шва (см. рисунок, в). Концы нити проводили через зонд и вместе с ним выводили из прямой кишки, инвертируя при этом свищевой канал в просвет кишечника (см. рисунок, г). Кисетный шов затягивали и завязывали. Продолжая легкую тракцию за концы нити, на образовавшуюся воронку накладывали два ряда швов в зависимости от ситуации либо в поперечном (см. рисунок, д), либо в продольном направлении. Восстанавливали ректовагинальную перегородку (см. рисунок, е), сводили леваторы. При наличии инконтиненции проводили реконструкцию сфинктера.

Из 62 больных наша методика была применена у 18 со средними и низкими ректовагинальными свищами губовидной формы. У одной больной было два свищевых отверстия, разделенных перемычкой. В ходе операции перемычка была пересечена и операция прошла по описанному выше способу.

Сроки госпитализации с момента проявления первых признаков заболевания: от 6 мес до 1 года - 9 (50%) больных, от 1 года до 3 лет - 6 (33,3%), от 3 до 5 лет - 3 (16,7%).

Последним 3 больным до нас гинекологами предпринималась попытка коррекции заболевания. Обращение остальных пациенток было первичным.

На высоте от 3 до 5 см свищ был расположен у 12 (66,7%) больных, от 5 до 8 см - у 6 (33,3%).

Диаметр свищевого отверстия у 5 (27,8%) больных составлял от 0,8 до 1,0 см, у 9 (50%) - от 1,0 до 2,0 см, у 4 (22,2%) - от 2,0 до 2,5 см.

I степень недостаточности сфинктера отмечалась у 3 (16,7%) больных, II степень - у 12 (66,6%), III степень - у 3 (16,7%).

Оперативное вмешательство выполнялось в следующем объеме: ликвидация свища + сфинктеролеваторопластика - 11 больных, ликвидация свища + леваторопластика - 3 больных, ликвидация свища - 4 больных.

Результаты и обсуждение

Сроки наблюдения за больными составили до 3 лет. Рецидив отмечен у одной больной, у которой ректовагинальный свищ возник на фоне болезни Крона.

Были определены показания и противопоказания к использованию метода инверсионной ректовагинальной пластики. Критериями выбора метода являются: локализация свища в нижних и средних отделах влагалища, диаметр свищевого отверстия от 0,8 до

3 см, губовидная форма свища, экстрасфинктерное его расположение. Выполнение данной операции нецелесообразно у пациенток с неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, при хронических запорах, поносах, при наличии онкологических заболеваний. Противопоказаниями являются расположение свища в верхней трети влагалища, диаметр свищевого отверстия больше 3 см и меньше 0,5 см, наличие гнойных затеков в ректовагинальной перегородке.

По нашим наблюдениям, применение метода инвертации позволило снизить число рецидивов до минимума. При использовании данного метода создается широкая площадь соприкосновения свободных от кишечного эпителия тканей по периметру. Этим обусловливается большая герметичность и устойчивость к внутрикишечному давлению на швы.

Инверсионный метод ректовагинальной пластики может применяться как операция выбора при лечении ректовагинальных свищей большого и среднего диаметров, расположенных в нижней и средней трети влагалища.

Таким образом, применение нового инверсионного метода трансректальной и трансвагинальной пластики нижних и средних ректовагинальных свищей позволяет радикально ликвидировать свищевые отверстия во влагалище и в прямой кишке и тем самым уменьшить число рецидивов заболевания.

Адекватное послеоперационное ведение дает возможность снизить до минимума риск возникновения осложнений и рецидивов болезни.

Читайте также: