Тромбоз кавернозного синуса при фурункуле

Обновлено: 27.03.2024

Тромбоз пещеристого синуса у ребенка - клиника, диагностика и лечение

После появления антибиотиков это опасное осложнение орбитального целлюлита стало редким. Ранее смертность составляла почти 100%. На ранних стадиях тромбоз пещеристого синуса иногда трудно клинически отличить от орбитального целлюлита. Боль при этом более тяжелая, отмечается выраженное системное заболевание, быстро развивается проптоз, возможны парезы третьего, четвертого и шестого черепного нервов по сравнению с механическим ограничением подвижности при орбитальном целлюлите.

Характерна гипералгезия в области иннервации пятого черепного нерва. Расширение вен сетчатки и отек диска зрительного нерва очень характерны для тромбоза пещеристого синуса. На более поздних стадиях двухстороннее поражение при тромбозе пещеристого синуса облегчает клиническую дифференцировку с орбитальным целлюлитом.

Диагноз подтверждается при КТ и еще лучше при МРТ. Тромбоз пещеристого синуса чаще всего ассоциируется с инфекцией S. aureus.

Лечение лучше всего проводит детский невролог или нейрохирург, оно включает внутривенное введение высоких доз антибиотиков. Применение антикоагулянтов и системных стероидов требует тщательного рассмотрения.

Тромбоз пещеристого синуса

(А) Очень больная 13-летняя девочка с орбитальным целлюлитом, проптозом и ограниченным движением глаз.
(Б) При КТ выявлен пансинусит, в том числе поражение пещеристого и клиновидного синусов, а также расширение кавернозного синуса и верхней глазничной вены (стрелки).
(В) При МРТ определяется снижение сигнала от кровотока (эффект «flow void»), что подтверждает тромбоз пещеристого синуса.
(Г) Пациентка успешно выздоровела после лечения антибиотиками и антикоагулянтами.

Грибковый орбитальный целлюлит, орбитальный мукормикоз с тромбозом пещеристого синуса

Грибковую инфекцию глазницы следует подозревать у любого ребенка с иммунодефицитом или диабетом, а также при гастроэнтерите и метаболическом ацидозе в случае быстро прогрессирующего орбитального целлюлита, особенно в сочетании с некрозом кожи и слизистой полости носа.

Грибковый орбитальный целлюлит был описан также у детей без других заболеваний. Отсутствие терапии быстро приводит к летальному исходу.

Споры грибов колонизируют синус, а затем инфекция, прямо или гематогенным путем, распространяется в глазницу. Заболевание проявляется болью в периорбитальной области, выраженным отеком век, хемозом конъюнктив и проптозом.

Позднее, распространение инфекции на вершину глазницы приводит к парезам третьего, четвертого и шестого черепных нервов и нейропатии зрительного нерва. Мукормикоз и аспергиллез имеют тенденцию распространятся на стенки сосудов, вызывая тромбоз и ишемию. Поражение лицевых артерий приводит к гангрене носа, твердого неба и тканей лица, в результате чего развивается некроз.

Возможны также окклюзия центральной артерии сетчатки и церебральный инфаркт. Если инфекция распространилась в пещеристый синус и внутричерепные сосуды, прогноз очень плохой.

Берутся соскобы с инфицированных тканей, и проводится посев на бактериальные культуры и окрашивание по Граму и Гимзе. Более крупные биоптаты фиксируются в 10% формалина и направляются на гистологическое исследование. Эти грибы обладают аффинностью к гематоксилину и поэтому легко распознаются в окрашенных гематоксилином и эозином срезах.

Лечение включает специфическую противогрибковую терапию, коррекцию основных метаболических или иммунологических аномалий и хирургическую санацию некротических тканей. Специфическим препаратом выбора является амфотерицин В, который вводится внутривенно, а также применяется местно для орошения инфицированных синусов. Этот препарат нефротоксичен, поэтому необходим строгий контроль за функцией почек.

Дополнительная информация о терапии пресептального и орбитального целлюлита представлена на рисунке ниже.

Схема лечения пресептального и орбитального целлюлита

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Дизестезия – это аномальное ощущение боли, зуда, жжения или иного дискомфорта, возникающее самопроизвольно или под действием раздражителей. Наблюдается при невропатиях, полиневропатиях, фибромиалгии, корешковом синдроме, поперечном миелите, некоторых других заболеваниях. Причину возникновения устанавливают на основании жалоб, истории болезни, данных электрофизиологических, визуализационных и лабораторных методов. Лечение – НПВС, антибактериальные средства, нейрометаболиты, физиотерапия. Некоторым больным показаны хирургические вмешательства.

Общая информация

Дизестезии – разнообразные патологические ощущения, которые провоцируются несоответствующим стимулом или появляются без внешних воздействий. Включают боль, зуд, «покалывание булавками», «удар током» и пр. В отличие от парестезий, воспринимаются как неприятные, доставляющие существенный дискомфорт. Рассматриваются в рамках невропатической боли. Провоцируются повреждением периферических нервов, реже – патологиями ЦНС.

Почему возникает дизестезия

Полиневропатии

Наиболее распространенной причиной дизестезии в этой группе болезней является диабетическая нейропатия, которая диагностируется у 10% от общего количества больных и у половины пациентов с частой гипергликемией. Страдают преимущественно стопы. Характерны жалобы на покалывание, онемение, жжение, мышечную слабость. Возможна аллодиния. Симптомы усиливаются по ночам.

Алкогольная полиневропатия, как правило, манифестирует с парестезий. В последующем присоединяются дизестезия, гипестезия, аллодиния. Прогрессирует онемение, из-за которого больным кажется, как будто на конечности надеты носки и перчатки, препятствующие восприятию сенсорных сигналов. Чувствительные и двигательные расстройства постепенно распространяются от периферии к центру. В число других полинейропатий, способных вызвать дизестезию, включают:

  • полиневропатию беременных;
  • поражение нервных стволов после лучевой терапии;
  • наследственные, аутоиммунные, метаболические и инфекционно-токсические полинейропатии.

Невропатии

Дизестезия в зоне глазницы и окологлазничной области возникает при синдроме Чарлина – состоянии, развивающемся на фоне невралгии назоцилиарного нерва. Болезнь проявляется приступами боли, которые, как правило, провоцируются раздражением боковой поверхности носа, длятся до 1 часа. В период пароксизма отмечаются блефароспазм, фотофобия, слезотечение, выделения из носа, жжение в верхневнутреннем углу глазницы.

Другой распространенной невропатией, сопровождающейся дизестезией, является синдром запястного канала. Онемение, боли и парестезии наблюдаются в 1-4 пальцах кисти, уменьшаются при движениях, растирании, размахивании руками. Со временем затрудняются точные движения пальцами. Кроме того, дизестезия выявляется при следующих невропатиях:

  • Верхней конечности:лучевого, локтевого и срединного нерва.
  • Проксимальных отделов нижней конечности: седалищного, бедренного, наружного кожного нерва бедра.
  • Дистальной части нижней конечности:большеберцового, малоберцового.

Фибромиалгия

Пациенты жалуются на постоянные болезненные ощущения во всем теле, дополняющиеся дизестезиями, онемением и «беганием мурашек». Отмечается утомляемость, которая достигает максимума в утренние часы, уменьшается днем и вновь нарастает вечером. Боли усиливаются при усталости, физических нагрузках, продолжительной неподвижности. Выявляются нарушения сна. У половины больных с фибромиалгией диагностируются сопутствующие психические расстройства.

Дизестезия

Корешковый синдром

Развитие корешкового синдрома сопровождается мышечными подергиваниями, расстройствами чувствительности. Дизестезии представляют собой ощущение жара или холода. Боли жгучие, пекущие, стреляющие. Локализация сенсорных и двигательных нарушений определяется уровнем поражения. При вовлечении корешков на уровне верхнего шейного отдела страдает голова, нижнего – шея и надплечье.

При поражении в грудном отделе симптомы возникают в области груди и живота, в поясничном и крестцовом – в зоне поясницы и нижних конечностей. Причиной патологии становятся:

  • Компрессия: остеохондроз, межпозвоночная грыжа, спондилез, спондилоартроз.
  • Травмы: переломы и подвывихи позвонков, травматический спондилолистез.
  • Воспаление: туберкулез, сифилис, остеомиелит, спинальный менингит.
  • Новообразования: неоплазии спинного мозга, опухоли позвонков, невриномы спинномозговых корешков.

Острый миелит

Дизестезия на фоне острого поперечного миелита наблюдается у половины больных рассеянным склерозом. Реже ОПМ осложняет такие патологические состояния, как:

  • Аутоиммунные болезни: ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Бехчета, иногда – оптикомиелит, болезнь Шегрена, саркоидоз.
  • Инфекционные заболевания: микоплазменная инфекция, болезнь Лайма, туберкулез, сифилис.
  • Травматические повреждения: осложненная позвоночно-спинномозговая травма, посттравматический отек спинного мозга.
  • Врачебные воздействия: лучевая терапия, токсическое поражение при медикаментозном лечении, поствакцинальный миелит.

Первым симптомом становится боль в спине или теле по линии соответствующего дерматома. Положительные сенсорные нарушения включают аллодинию, дизестезию, гиперестезию, жжение, отрицательные – гипестезию или анестезию. Распространяются по телу ниже уровня поражения. Выявляются тонические мышечные спазмы, другие двигательные расстройства.

Синдром Гийена-Барре

Это воспалительное аутоиммунное заболевание манифестирует слабостью мышц и нарушениями чувствительности в ногах. Через несколько часов или дней симптомы распространяются на руки. Больные СГБ жалуются на онемение, парестезии, дизестезии. Развиваются парезы различной степени тяжести. Иногда выявляется поражение черепно-мозговых нервов. Возможно формирование дыхательной недостаточности.

Тромбоз кавернозного синуса

Дизестезия и гипестезия в зоне века являются одним из признаков тромбоза кавернозной пазухи. Дополняются косоглазием, офтальмоплегией или экзофтальмом. Появлению симптомов предшествуют головная боль, тошнота. Лицо на стороне поражения отекает. Наблюдаются нарушения сознания, очаговая неврологическая симптоматика, реже – менингеальный синдром. ТКС осложняет следующие патологические процессы:

  • Локальные инфекции: фурункулы, абсцессы, флегмона глазницы.
  • ЛОР-заболевания: хронический риносинусит, мастоидит, отит.
  • Нейроинфекции: энцефалиты, бактериальный менингит.
  • Неинфекционные поражения ЦНС:черепно-мозговые травмы, первичные и метастатические опухоли.
  • Коллагенозы: болезнь Бехчета, синдром Шегрена, СКВ.
  • Тромбозы: тромбофлебит глазничных или лицевых вен.
  • Болезни крови: полицитемия, серповидно-клеточная анемия.

Другие причины

Температурная дизестезия наблюдается при сигуатере – инфекционном заболевании, которое возникает после употребления некоторых видов рыб и сопровождается неврологическими расстройствами. На неприятные ощущения в области вульвы и входа во влагалище жалуются женщины с вестибулитом и вульвовестибулитом. Иногда дизестезия развивается при психических болезнях: ипохондрии, генерализованном тревожном и паническом расстройстве.

Диагностика

Установление причин дизестезии находится в сфере компетенции врачей-неврологов. По показаниям пациентов направляют на консультации к эндокринологу, ревматологу, наркологу и другим специалистам. В рамках опроса выясняют, когда впервые появился симптом, какими иными проявлениями сопровождался, как заболевание развивалось в динамике. Программа обследования включает следующие диагностические методики:

  • Неврологический осмотр. Предусматривает определение зоны сенсорных расстройств, их характера и степени выраженности, оценку силы мышц, исследование рефлексов. Полученные данные используются для постановки предварительного диагноза и составления перечня дополнительных процедур.
  • Электрофизиологические методы. Показаны при невропатиях и полинейропатиях, корешковом синдроме и других неврологических заболеваниях. Остроту патологического процесса, уровень и тяжесть повреждения нерва уточняют с помощью электронейрографии и электромиографии. В дальнейшем исследования проводят повторно для оценки эффективности лечебных мероприятий.
  • Рентгенологические методики. Рентгенография и КТ лучезапястного сустава помогают установить причину сдавления срединного нерва в запястном канале. При тромбозе венозных пазух на КТ головного мозга с контрастным усилением просматривается тромб в области кавернозного синуса. В ходе рентгенографии и КТ позвоночника при корешковом синдроме визуализируются признаки остеохондроза, спондилолистеза и другие изменений твердых структур.
  • Магнитно-резонансная томография.МРТ головного мозга информативна при венозном тромбозе, рассеянном склерозе, синдроме Чарлина. При фибромиалгиях выполняется для исключения опухолей, внутричерепной гипертензии и других патологических процессов в ЦНС. МРТ спинного мозга показательна при оценке состояния мягкотканных структур у больных острым миелитом и корешковым синдромом.
  • Офтальмологические исследования. При синдроме Чарлина офтальмоскопия свидетельствует о наличии кровоизлияний, признаков поражения увеального тракта. В ходе биомикроскопии определяются гиперемия конъюнктивы и дегенеративные изменения роговицы. У пациентов с тромботическим поражением венозного синуса при осмотре выявляется гемианопсия, при офтальмоскопии – расширение вен глазного дна, нечеткость границ и выстояние диска зрительного нерва.
  • Лабораторные анализы. Рекомендованы для установления причины полиневропатий. Могут назначаться генетические и токсикологические тесты, исследования на антитела, биохимический анализ крови. Подозрение на инфекционный генез дизестезии является показанием к проведению ИФА, ПЦР, посева на питательные среды.

Осмотр невролога

Лечение

Консервативная терапия

План лечения составляют с учетом причин дизестезии:

  • Полиневропатии. Осуществляют терапию основного заболевания, провоцирующего поражение периферических нервов. При сахарном диабете корректируют схему инсулинотерапии, при токсических воздействиях выполняют детоксикационные мероприятия, при почечной недостаточности назначают гемодиализ. В рамках симптоматической терапии применяют антидепрессанты для уменьшения болевого синдрома и нормализации психоэмоционального состояния, нейротрофические и витаминные препараты для улучшения метаболизма и стимуляции восстановления нервной ткани.
  • Невропатии. По возможности устраняют причины патологии: травматический и воспалительный отек, обменные и эндокринные нарушения и пр. В ходе противовоспалительной терапии используют НПВС, в тяжелых случаях – глюкокортикоиды. При синдроме Чарлина рекомендованы противоэпилептические средства, местные анестетики, иногда – ганглиоблокаторы и блокаторы кальциевых каналов. Физиолечение при невропатиях включает электрофорез, фонофорез, гальванизацию, грязелечение. Показаны ЛФК, массаж.
  • Фибромиалгия. При борьбе с острым болевым синдромом эффективны центральные анальгетики. В процессе лечения хронических болей, нарушений сна и настроения применяют антидепрессанты и антиконвульсанты. Болезненные участки орошают местными анестетиками. Проводят блокады триггерных зон. Назначают акупунктуру, водолечение, лечебную физкультуру, работу с психологом.
  • Корешковый синдром. Показаны обезболивающие средства, нейрометаболиты, медикаменты для улучшения кровообращения, паравертебральные блокады. При хронических болях применяют антидепрессанты, при нейротрофических нарушениях – ганглиоблокаторы. В остром периоде эффективны ультрафонофорез, УВЧ, рефлексотерапия. После улучшения состояния проводят ЛФК, тепловые процедуры, массаж, радоновые ванны.
  • Поперечный миелит. Специфическая терапия не разработана. При инфекционных болезнях используются противомикробные средства. При демиелинизирующих патологиях требуются гормональная пульс-терапия, иммуноглобулины, цитостатики. При недостаточной эффективности рекомендовано экстракорпоральное очищение крови путем плазмафереза.
  • Тромбоз венозного синуса. В остром периоде осуществляют инъекционную антитромботическую терапию с последующим переходом на антикоагулянты для перорального приема. Для борьбы с инфекцией вводят антибиотики широкого спектра действия. Перечень симптоматических лекарств включает осмотические диуретики и антиконвульсанты. При тяжелых дыхательных расстройствах проводят ИВЛ.

Хирургическое лечение

Оперативная тактика определяется этиологией дизестезии. Возможно проведение следующих вмешательств:

  • Кавернозный тромбоз: удаление тромба, при нарастающем смещении внутримозговых структур с риском вклинения ствола – декомпрессионная гемикраниотомия.
  • Невропатии:невролиз, декомпрессия или пластика нерва.
  • Корешковый синдром:дискэктомия, микродискэктомия, нуклеопластика, стабилизирующие операции на позвоночнике.
  • Поперечный миелит: декомпрессионные вмешательства, санация гнойного очага с использованием широкой ламинэктомии.

1. Методические рекомендации по диагностике и лечению невропатической боли/ под ред. Яхно Н.Н. – 2012.

Тромбоз кавернозного синуса – это очень редкое заболевание, преимущественно протекает как септический тромбоз кавернозного синуса. Обычно причиной развития являются фурункулы преддверия носа или бактериальный синусит. Клиническими проявлениями являются экзофтальм, офтальмоплегия, потеря зрения, отек диска зрительного нерва и лихорадка. Диагноз подтверждается с помощью КТ или МРТ. Лечение производится антибиотиками. Осложнения часты, а прогноз осторожный.

Этиология тромбоза кавернозного синуса

Синусит

Кавернозные синусы представляют собой образования, расположенные в основании черепа, их роль заключается в дренировании крови от лицевых вен. Тромбоз кавернозного синуса – крайне редкое осложнение инфекционных заболеваний челюстно-лицевой области, чаще всего фурункулов преддверия носа (50%), сфеноидального или этмоидального синусита Синусит Синусит – это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, которое вызывается вирусами, бактериями, грибами или провоцируется аллергическими процессами. К симптомам синусита относятся. Прочитайте дополнительные сведения (30%) и одонтогенных инфекций (10%). Наиболее распространенные возбудители – Staphylococcus aureus (70%) и бактерии родов Streptococcus. В случае инфицирования одной из придаточных пазух носа или зубной инфекции более распространенным источником являются анаэробы.

Патофизиология тромбоза кавернозного синуса

К кавернозному синусу прилежат 3-я, 4-я и 6-я пара черепных нервов, а также глазничная и верхнечелюстная ветвь 5-го черепного нерва, поэтому они часто вовлекаются в патологический процесс при тромбозе кавернозного синуса. Осложнения тромбоза кавернозного синуса включают в себя менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга Абсцесс головного мозга Абсцесс головного мозга представляет собой локальное скопление гноя в веществе мозга. Клиническая картина может включать в себя головную боль, вялость, лихорадку и очаговую неврологическую симптоматику. Прочитайте дополнительные сведения , инсульт Обзор инсульта (Overview of Stroke) Инсульт – это гетерогенная группа заболеваний, обусловленная внезапным очаговым прекращением мозгового кровотока, которое вызывает развитие неврологических нарушений. Инсульты могут быть ишемическими. Прочитайте дополнительные сведения , слепоту Острая потеря зрения Потеря зрения считается острой, если она развивается в срок от нескольких минут до двух дней. Она может быть одно- или двусторонней, выражаться в частичном или полном выпадении полей зрения. Прочитайте дополнительные сведения и гипофизарную недостаточность Дефицит отдельных гормонов гипофиза Дефицит отдельных гормонов гипофиза может представлять собой раннюю стадию развития пангипопитуитаризма. У пациентов необходимо искать признаки недостаточности других гипофизарных гормонов и. Прочитайте дополнительные сведения .

Симптомы и признаки тромбоза кавернозного синуса

Застойный диск зрительного нерва

Начальными симптомами тромбоза кавернозного синуса являются сильные головные или лицевые боли, которые возникают обычно только с одной стороны и локализуются в заглазничной и лобной областях. Также характерна высокая лихорадка. Позднее развивается офтальмоплегия (как правило, обусловленная вовлечением 6-й пары черепных нервов на начальном этапе), экзофтальм и отек век, эти проявления часто отмечаются с двух сторон. Также может снижаться или полностью исчезать чувствительность кожи лица. Признаками распространения на центральную нервную систему (ЦНС) являются нарушение сознания, дезориентация, судороги и очаговая неврологическая симптоматика. У пациентов с тромбозом кавернозного синуса могут наблюдаться анизокория или мидриаз (дисфункция 3-й пары черепных нервов), отек диска зрительного нерва Застойный диск зрительного нерва Застойный диск зрительного нерва характеризуется его отеком вследствие повышенного внутричерепного давления. Отек диска зрительного нерва в результате причин, не связанных с повышением внутричерепного. Прочитайте дополнительные сведения и потеря зрения.

Диагностика тромбоза кавернозного синуса

Пресептальный и орбитальный целлюлиты

Из-за своей редкости диагноз тромбоза кавернозного синуса часто вызывает затруднения. Его следует подозревать у всех пациентов с признаками глазничной флегмоны Пресептальный и орбитальный целлюлиты Пресептальная (периорбитальная) флегмона – это инфицирование века и близлежащей кожи кпереди от глазничной перегородки. Орбитальная флегмона – это инфицирование мягких тканей орбиты за глазничной. Прочитайте дополнительные сведения . Отличить тромбоз кавернозного синуса можно при наличии у пациента поражения черепных нервов, двухстороннего вовлечения глаз в патологический процесс, а также изменения психического статуса.

Прогноз при тромбозе кавернозного синуса

Смертность в эру антибиотиков составляет приблизительно 15–20%. Более того, у 40% пациентов развиваются серьезные, а, некоторых случаях и необратимые осложнения (например, офтальмоплегия, слепота, постинсультные нарушения, гипофизарная недостаточность).

Лечение тромбоза кавернозного синуса

Внутривенное введение высоких доз антибиотиков

Начальная антибиотикотерапия пациентов с тромбозом кавернозного синуса включает нафциллин или оксациллин в дозировке 1-2 г 1 раз каждые 4-6 часов в комбинации с цефалоспорином 3-го поколения (например, цефтриаксон 1 г каждые 12 часов). В районах, где преобладают метициллин-резистентные штаммы S. aureus, внутривенное введение ванкомицина в дозировке 1 г 1 раз каждые 12 часов следует заменить нафциллином или оксациллином. Если у пациента имеется сопутствующий синусит или зубная инфекция, то следует добавить к терапии препарат против анаэробной флоры (например, метронидазол 500 мг каждые 8 часов).

 Лечение

При наличии предшествующего сфеноидального синусита Лечение Синусит – это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, которое вызывается вирусами, бактериями, грибами или провоцируется аллергическими процессами. К симптомам синусита относятся. Прочитайте дополнительные сведения рекомендовано выполнить дренирование придаточной пазухи, особенно если в течение 24 часов не было получено адекватного ответа на антибиотики.

Дополнительная терапия тромбоза кавернозного синуса при поражении черепных нервов может включать в себя кортикостероиды (например, дексометазон 10 мг 1 раз внутривенно или перорально каждые 6 часов), антикоагуляционная терапия в большинстве случаев противопоказана, поскольку ответ на антибиотики, как правило, адекватен, и риск развития осложнений превышает возможную пользу от подобного лечения.

Дополнительная информация

Ниже следует англоязычный ресурс, который может быть информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.

Plewa MC, Tadi P, Gupta M: Cavernous sinus thrombosis. StatPearls Publishing, Treasure Island, 2020.

а) Терминология:

1. Аббревиатура:
• Тромбоз/тромбофлебит кавернозного синуса (ТКС)

2. Определение:
• ТКС: сгусток крови в просвете кавернозного синуса (КС):
о ±инфекция/тромбофлебит

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Соответствующая клиническая картина + высокая настороженность
• Локализация:
о Анатомические особенности:
- КС = венозная полость, перегороженная трабекулами; не является единой полостью, состоит из множества сообщающихся друг с другом ячеек
- Получает кровь из нескольких лишенных клапанов вен:
Лицевые вены через верхнюю глазную вену и нижнюю глазную вену
Клиновидная вена (эмиссарная вена, проходящая через отверстие Везалия, вена Везалия), глубокие средние церебральные вены
- Отток из КС осуществляется в:
Нижние каменистые синусы → внутренние яремные вены
Верхние каменистые синусы → сигмовидные синусы

2. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ-ангиография:
- Срезы толщиной 1 -3 мм через глазницы и КС
о МРТ с контрастированием, МР-артериография/МР-веногра-фия

Тромбоз кавернозного синуса - лучевая диагностика

(Слева) При КТ головы с КУ в аксиальной проекции у ребенка с обширным синуситом (не показан) наблюдается лишь минимальное контрастирование кавернозного синуса.
(Справа) При КТ с КУ в корональной проекции наблюдается классическая картина: неоднородное контрастирование кавернозных синусов в сочетании с выпячиванием их краев кнаружи.

3. КТ при тромбозе кавернозного синуса:
• КТ без контрастного усиления:
о Изменения плохо различимы или не выявляются вовсе
• КТ с КУ:
о Дефекты заполнения пораженного КС:
- Края КС выгнуты, а не вогнутые или плоские
о Глазницы: ↑ верхних глазных вен ± сгусток крови:
- Экзофтальм, утолщенные глазодвигательные мышцы
о Кавернозный сегмент (внутренней) сонной артерии: редко - стеноз, тромбоз или формирование псевдоаневризмы
• КТ-артериография/КТ-венография:
о Дефекты заполнения в одном или обоих КС

4. МРТ при тромбозе кавернозного синуса:
• Расширение КС, выпуклость его наружных контуров
• При Т1 ВИ сигнал изоинтенсивный по сравнению с серым веществом, при Т2 ВИ регистрируется неоднородный высокоинтенсивный сигнал
• Контрастирование вариабельное, дефекты заполнения КС
• При диффузно-взвешенной МРТ может определяться гиперинтенсивный сгусток крови в просвете КС

Тромбоз кавернозного синуса - лучевая диагностика

(Слева) При МРТ Т1 FS с КУ в аксиальной проекции у этого же пациента наблюдаются множественные дефекты заполнения кавернозных синусов, правосторонний пресептальный целлюлит, экзофтальм, увеличение наружной прямой мышцы и обширное поражение придаточных пазух носа.
(Справа) При диффузно-взвешенной МРТ в аксиальной проекции у этого же пациента регистрируется гиперинтенсивный сигнал от сгустков крови в просвете кавернозного синуса и сопутствующих тромбов верхней глазной вены.

в) Дифференциальная диагностика тромбоза кавернозного синуса:

1. Новообразование кавернозного синуса:
• Менингиома, шваннома
• Метастаз, лимфома, инвазивные карциномы

2. Аневризма, фистула кавернозного сегмента (внутренней) сонной артерии:
• Артефакты потери сигнала

3. Инфекция/воспаление:
• Воспалительный идиопатический псевдотумор глазницы, саркоидоз, гранулематоз Вегенера

г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Осложнения синусита или другой инфекционной патологии:
- Инфекция кожи, поражение глазницы на фоне синусита, одонтогенный процесс или ототмастоидит
о Другие причины:
- Травма
- На фоне злокачественных процессов

д) Клинические особенности:

1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Наиболее частыми ранними симптомами являются лихорадка и головная боль:
- Часто локализованная в зоне иннервации ЧН V1 и V2
о Боли в глазнице, периорбитальный отек, хемоз
о Экзофтальм, офтальмоплегия, ухудшение зрения
• Другие признаки/симптомы:
о Гипестезия или гиперестезия в зоне иннервации первой и второй ветвей ЧН V
о Ослабленные реакции зрачков
о Жалобы и симптомы со стороны парного глаза, указывающие на ТКС
о Менингеальные симптомы
о На поздних стадиях заболевания: системные проявления сепсиса

2. Демография:
• Эпидемиология:
о Staphylococcus aureus - 70% инфекций
о Streptococcus pneumoniae, Грам (-) палочки, анаэробы
о Редко - грибы (Aspergillus, Rhizopus)

3. Течение и прогноз:
• При отсутствии лечения симптомы на парном глазу развиваются в течение 24-48 часов:
о Через коммуникантные вены тромбоз распространяется на контрлатеральный КС
• Может привести к летальному исходу (смерть вследствие сепсиса или поражения ЦНС)
• Частота/летальность значительно снижаются при раннем применении антибиотиков
• Полное выздоровление наблюдается нечасто:
о Стойкое нарушение зрения (15%)
о Нейропатия ЧН (50%)

4. Лечение:
• Внутривенное введение антибиотиков
• Симптоматическая терапия, регидратация, стероиды

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:
• Нельзя ослаблять клиническую настороженность
• Отрицательные результаты КТ — МРТ/МР-венография или КТ-ангиография

ж) Список использованной литературы:
1. Desa V et al: Cavernous sinus thrombosis: current therapy. J Oral Maxillofac Surg. 70(9):2085-91, 2012
2. Madhusudhan KS et al: Cavernous sinus thrombophlebitis causing reversible narrowing of internal carotid artery. Neurol India. 57(1): 102-3, 2009

Флебит пещеристого синуса. Тромбофлебит верхнего сагиттального синуса. Тромбофлебит прямого синуса.

Флебит пещеристого синуса наиболее часто вызывается инфекцией лица (фурункулы или одонтогенная инфекция, гнойный синусит и др.). Характеризуется венозным застоем глазницы, сдавлением проходящих в нем черепных нервов (III, IV, VI), повышением внутричерепного давления. Отек выходит за пределы глазницы, нередко принимает лиловатый оттенок. Возникает хемоз, полностью закрывающий глазное яблоко. Вены глазного дна резко расширены. Распространение тромбоза на глазную вену вызывает прогрессирующий отек диска зрительного нерва с застоем и венозными кровоизлияниями на глазном дне. Обычно развивается менингеальный синдром и обнаруживаются признаки поражения отводящего, глазодвигательного и блокового нервов, проходящих в пещеристом синусе.

Флебит пещеристого синуса. Тромбофлебит верхнего сагиттального синуса

Тромбофлебит верхнего сагиттального синуса в большинстве случаев бывает следствием распространения тромбоза лобной вены при воспалительных процессах в этой области. Отмечаются расширение вен кожных покровов лба и головы, отек в этой же области, признаки повышения внутричерепного давления и очаговые церебральные симптомы парасагиттальной топики с па-рапарезом ног и нарушением функции тазовых органов, джексоновские судороги в ногах. Часты психические нарушения, спутанность сознания, бред и др. Тромбоз может распространяться на прямой синус.

Тромбофлебит прямого синуса отличается крайне тяжелым течением — генерализованными судорогами, приступами экстензорной ригидности, децеребрацией, комой; отмечаются также симптомы поражения пирамидной системы, застойные явления и кровоизлияния на глазном дне. В большинстве случаев больные погибают.

Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.

Читайте также: