Толщина рубца после кесарева при второй беременности норма

Обновлено: 22.04.2024

Плановое кесарево сечение или экстренное кесарево сечение? Как и когда проводится

Кесарево сечение — это рождение ребенка через разрез живота матери. В настоящее время эта операция является одной из самых распространенных в мире, и ее частота с каждым годом продолжает расти. К примеру, в России частота проведения кесарева сечения составляет 20% и в среднем увеличивается на 1% в год. В США эта частота достигла 30%. Есть страны (Мексика, ОАЭ), где операцию проводят в 40-50% родоразрешений.

Операция кесарева сечения — одна из древнейших. Однако на протяжении веков она продолжает вызывает вопросы не только у женщин, но и у врачей. На эти вопросы отвечает

эксперт Олег Радомирович Баев:

врач акушер-гинеколог, д.м.н., профессор Национального медицинского исследовательского Центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени В.И. Кулакова
стаж работы — 34 года
врач высшей категории
член Ассоциации акушеров-гинекологов.

Почему происходит такой рост кесарева сечения?

Большинство операций проводится в интересах ребенка, ведь когда-то эта операция была создана именно с целью спасения жизни новорожденного.
Большой процент женщин поздно задумываются о ребенке, и это приводит к ряду осложнений в течение беременности.
Экстрагенитальные заболевания у женщин: сердечнно-сосудистые (пороки сердца, артериальная гипертензия), заболевания почек, надпочечеников, щитовидной железы, ожирение, нарушение биоценоза влагалища и т. д.
Индуцированные (с привлечением лекарственных препаратов и методов ВРТ) многоплодные беременности.

Что лучше — физиологические роды или кесарево сечение?

Роды через естественные родовые пути имеют ряд преимуществ:

нет существенной кровопотери;
нет риска повреждения или инфицирования;
нет осложнений, связанных с оперативным вмешательством, поэтому пациентка меньше времени находится в больнице и быстрее выздоравливает.

Однако в некоторых случаях препочтительнее получить направление на плановое кесарево сечение.

Показания к плановому кесареву сечению:

если при многоплодной беременности дети лежат неправильно. К примеру, при плановом кесаревом сечении с двойней кто-то из детей может лежать поперек. Либо может назначаться плановое кесарево сечение при тазовом предлежании одного малыша.
если роды приостанавливаются либо их прогресс происходит очень медленно;
ухудшается состояние ребенка (сдавление пуповины или длительное нарушение сердечного ритма);
угроза здоровью матери из-за осложнений (преэклампсия) или заболеваний (сердечно-сосудистых, угроза отслойки сетчатки и др.);
некоторые инфекции матери (ВИЧ, герпес и др.);
предлежание плаценты, когда плацента закрывает выход из матки;
преждевременная отслойка нормально расплолженной плаценты;
несоответствие размеров таза и головки плода;
угрожающий разрыв матки (по рубцу от кесарева сечения или миомэктомии);
механические препятствия для рождения ребенка (к примеру, миома в области шейки матки).

Плановое кесарево сечение: на каком сроке делают?

Срок планового кесарева сечения обычно назначается после 39 недель беременности, если состояние матери и ребенка не требует произвести операцию раньше. В это время ребенок уже досточно зрелый и может хорошо адаптироваться к внеутробным условиям существования.

Требуется ли специально готовиться к плановому кесаревому сечению?

Это серьезная операция, поэтому медсестра или акушерка проводит подготовку к кесареву сечению. Плановая операция требует 1-2 часовой подготовки. Подготовка к экстренному кесареву сечению происходит значительно быстрее.

В стандартных ситуациях:

производится очистительная клизма;
в вену на руке женщины устанавливается катетер, чтобы роженица получала жидкости и лекарства во время операции;
по показаниям может быть проведена антибиотикопрофилактика;
в мочевой пузырь ставят катетер, чтобы он был опорожненным на протяжении всей операции (это снижает риск его повреждения).

Обезболивание в процессе операции

Сегодня существуют 2 основных варианта обезболивания:

предпочтительным является регионарное обезболивание (плановое кесарево сечение с эпидуральной анестезией или со спинальной анестезией);
иногда проводится общий наркоз — в таком случае женщина спит до конца операции.

При эпидуральной анестезии лекарственный препарат вводится в пространство, окружающее спинной мозг, в район поясницы. Туда устанавливается катетер, по которому лекарственное вещество добавляется в процессе операции и после нее. При спинальной анестезии препарат вводится непосредственно в спинномозговой канал — и тогда укол делают однократно.

Как проходит плановое кесарево сечение и экстренное

На первый взгляд, последовательность операции проста.

Плановое кесарево сечение, как все происходит:

Производится разрез кожи и брюшной стенки. Он может быть горизонтальным, то есть в нижних отделах живота (достаточно косметичный разрез, спустя время он становится незаметным) либо вертикальным (при экстренном кесаревом сечении). Если для женщины это уже второе плановое кесарево сечение, то разрез обычно производится в том же месте, с предварительным иссечением старого рубца.
Мышцы на животе (которые находятся под кожей) обычно разводятся без разреза.
Затем производится разрез стенки матки (горизонтальный или вертикальный), и ребенка достают через этот разрез. При головном предлежании ребенка достают за головку, при тазовом — за ножку или паховый сгиб.
Плацента удаляется, а разрез на матке зашивают нитками, которые позже самостоятельно рассасываются.
На кожу накладывают швы или скобки, мочевой катетер удаляется.
Если женщина находится под регионарным обезболиванием, возможно, она сможет подержать ребенка и приложить его к груди.

Плановое кесарево сечение: порядок после операции

На несколько часов женщину переводят в палату наблюдения (в неосложненной ситуации — на 4-8 часов).
Персонал постоянно будет контролировать давление, пульс, частоту дыхания, объем кровотечения из половых путей и состояние живота.
Если мама чувствует себя удовлетворительно, после операции довольно быстро можно начать грудное вскармливание.
Если женщина чувствует слабость, ей рекомендуется полежать какое-то время, а вставать ей лучше с помощью дежурной сестры или акушерки.
Шов может болеть в течение нескольких дней: чтобы снять боль назначают анестетики.
Если кесарево сечение плановое, госпитализация в роддоме после операции занимает 4-6 суток, но может варьироваться в зависимости от состояния матери и ребенка.

Сколько времени потребуется для полного восстановления?

Столько же, сколько требуется после обычных родов: то есть около 2-х месяцев.

В течение первых дней восстановления мама может испытывать:

болезненные сокращения матки (особенно — во время кормления ребенка);
кровянистые выделения будут постепенно уменьшаться, переходя в сукровичные и затем — серозные;
болезненные ощущения в области шва, чувствительные в первые дни, будут уменьшаться в течение 3-5 дней.

Как и после родов, в первые 2 месяца женщине не рекомендуется принимать ванну и проявлять сексуальную активность.

Могут ли быть осложнения при кесаревом сечении?

Несмотря на то, что эта операция производится достаточно часто, она тоже имеет риски осложнений.

Плановое или экстренное кесарево сечение, последствия для ребенка:

В случае, если ребенок рожден раньше срока, у него могут развиться проблемы с дыханием (к примеру, учащенное дыхание в течение нескольких дней после рождения). Травмы во время кесарева сечения встречаются очень редко.

Плановое или экстренное кесарево сечение, последствия со стороны матери:

инфицирование в месте разреза;
инфицирование и воспаление эндометрия (внутреннего слоя матки);
риск тромбоза вен нижних конечностей, а также тромбоэмболии легочной артерии (в 3-5 раз выше, чем при естественных родах);
увеличенная кровопотеря (в 2 раза выше, чем при естественных родах);
инфекция мочевыводящей системы;
нарушение функции кишечника;
реакция на анестетики.

Кроме этого, первое плановое кесарево сечение увеличивает шансы на оперативное вмешательство при втором плановом кесаревом сечении, при третьем плановом кесаревом сечении и при следующих родоразрешениях.

Грудное вскармливание после кесарева сечения

Многие мамы боятся, что после операции молоко пропадет или вообще не придет. И здесь раннее прикладывание очень важно в первый час после рождения малыша. И хотя в случае операции это не всегда возможно, маме не следует паниковать, ведь младенцы сохраняют высокую сосательную активность в течение 6-12 часов после рождения. Поэтому достаточно, чтобы первое прикладывание произошло в эти часы.

Кроме того, дети, рожденные путем кесарева сечения, иногда имеют ослабленный сосательный рефлекс в течение часа после рождения. Поэтому для них более позднее прикладывание даже рекомендуется.

Если ослабленный сосательный рефлекс сохраняется и дальше, матери стоит прикладывать ребенка к груди как можно чаще, пока он не начнет проявлять достаточную активность. Также маме необходимо найти удобную позу для кормления, так как некоторые позы могут давить на шов, вызывая болезненность.

Если мама и ребенок вынуждены после операции находиться раздельно, женщине следует каждые три часа регулярно сцеживаться (кроме ночного времени), чтобы поддержать лактацию.

Иногда после операции молоко у женщины приходит поздно (на 9-10 день). В таком случае ребенку будет необходим докорм специальной смесью. А по приходу молока можно и нужно перейти на грудное вскармливание. Докармливать лучше не из бутылочки с соской, а из маленькой ложечки, пипетки или шприца без иглы — тогда ребенку будет проще научиться сосать грудь, когда придет молоко. Если ребенок испытывает трудности с сосанием груди — это не повод переходить на искусственное вскармливание. Надо научить ребенка брать грудь, быть настойчивой, попросить помощи у специалиста по ГВ.

Антибиотикопрофилактика при кесаревом сечении: действительно ли она необходима?

Если у женщины высок риск развития инфекции — назначение антибиотиков не вызывает сомнений.

Что касается назначения антибиотиков в других случаях:

существуют исследования, в которых показано, что антибиотикопрофилактика у всех женщин снижает частоту эндометрита, раневой инфекции и лихорадки после КС;
другие специалисты утвержадют, что антибиотики можно применять только у женщин с риском инфекционных осложнений (при этом назначаются только те антибиотики, при которых разрешено кормить грудью);
большинство исследований показывают, что применение антибиотиков перед операцией или сразу после пересечения пуповины несет больше пользы, чем рисков.

Когда планировать новую беременность после КС?

Необходимо подождать около года (этот интервал нужен любой женщине, которая родила).

Обычно шов после кесарева заживает уже через три месяца после рождения ребенка. Однако если пройдет больше времени — он заживет лучше. Плохо заживший рубец может вызвать проблемы в будущем, ведь в этом случае может возникнуть угроза разрыва матки по существующему рубцу. И хотя риск невысок, он увеличивается, если промежуток между беременностями маленький (менее 1-1,5 лет). Также скорое возникновение новой беременности после КС сопровождается увеличенным риском низкого прикрепления плаценты или отслойки плаценты.

Многие женщины испытывают послеродовую депрессию, эмоциональный стресс или просто усталость после беременности и операции — в таких ситуациях организму тоже необходим отдых. Конечно, у женщины могут быть причины вскоре после КС планировать новую беременность (возраст или желаемая небольшая разница в возрасте детей). В таких случаях необходимо посоветоваться с врачом и убедиться, что шов на матке зажил, и организм готов вынашивать новую беременность.

Естественные роды после кесарева сечения: возможны или нет?

Многие женщины, перенесшие операцию КС, могут родить естественным путем. Решение принимается в зависимости от:

были ли роды после экстренного кесарева сечения, как прошла операция, были ли осложнения;
типа разреза на матке;
количества предшествующих КС;
количества планируемых в будущем беременностей;
осложнений беременности или состояний здоровья, которые исключают естественные роды;
разрыва матки в анамнезе (при таком осложнении попытка естественных родов не рекомендуется);
как протекает данная беременность;
от роддома — готов ли он к решению неотложных ситуаций при естественных родах.

Когда естественные роды после КС не рекомендуются?

Если существует опасность того, что рубец на матке ослабнет или произойдет его разрыв. А стимуляция родовой деятельности при естественныхьродах увеличивает угрозу такого разрыва. В случае такого разрыва будет проведено экстренное кесарево сечение.

Некоторые виды разреза мнее опасны, другие — более опасны. К примеру, низкий поперечный разрез имеет меньшую вероятность разрыва, поэтому женщины с таким разрезом могут предпринять попытку естественных родов. Наибольшую опасность разрыва матки несет высокий вертикальный разрез: женщине с таким разрезом не стоит предпринимать попытку естественных родов.

Какими могут быть внеплановые ситуации при повторных родах после КС?

Если роды не начались после 40 недель, врач и женщина обсуждают три варианта:

ждать начала родов;
стимулировать родовую деятельность — и тогда увеличивается риск расхождения шва на матке;
повторить кесарево сечение.

Всегда надо быть готовой к изменению плана родов. Ведь могут произойти события, увеличивающие риски и требующие экстренного кесарева сечения по показаниям — к примеру, крупный плод или возникновение преэклампсии, или потребуется стимуляция родовой деятельности.

Если у женщины после предшествующего планового кесарева сечения схватки начались в запланированный срок, ей следует приехать в больницу, чтобы в случае необходимости была возможность провести экстренную операцию кесарева сечения. Если роды развиваются быстро и без осложнений, то при условии, что ребенок здоров, естественные роды могут стать подходящим выбором.

Кесарево по желанию пациентки

В некоторых странах это разрешено — в Великобритании, ОАЭ, США и ряде других: здесь некоторые женщины выбирают кесарево сечение даже в случае возможности естественных родов. Но такое решение должно быть взвешенным, ведь данная операция всегда связана с риском развития осложнений. В России такая практика не распространена.

Что касается цены, то узнать, сколько стоит плановое кесарево сечение необходимо в той клинике, которую вы выбрали. К примеру, в московской клинике роды с кесаревым сечением обойдутся в 90-120 тыс.руб. (в зависимости от уровня роддома). В зарубежных клиниках цены в разы выше: к примеру, в Германии кесарево обойдется в 10-14 тыс. евро, В Финляндии — около 5-7 тысяч долларов, во Франции — 10-30 тысяч долларов. По полису ОМС в роддоме России вы можете родить с помощью кесарева сечения абсолютно бесплатно.

Женщины, которые перенесли кесарево сечение, вполне могут выносить и родить еще одного, двух, трех и более детей. Правда, вынашивание плода, его благополучие, возможность в будущем рожать самостоятельно, без помощи хирургов, прогнозы на планирование последующей беременности напрямую зависят от такого понятия, как рубец на матке. Рубец остается, это неизбежно. В этой статье мы расскажем, как формируется рубец, от чего зависит его состоятельность или несостоятельность, как обследоваться и каковы нормы толщины рубца.

Как формируется?

При проведении кесарева сечения плод и послед извлекаются через разрез на матке. Разрез может быть вертикальным, если ребенка нужно извлечь как можно быстрее (в некоторых случаях при экстренном КС) либо горизонтальным в нижнем сегменте матки при плановой операции. После рассечения края в области разреза стягиваются и ушиваются специальными саморассасывающимися хирургическими нитями. В месте рассечения с этого момента и в течение примерно 2 лет формируется рубец.

Уже через сутки после операции кесарева сечения коллагеновые пучки и нити фибрина приводят к слипанию разрезанных краев. В месте слипания начинают образовываться новые миоциты – клетки маточной ткани, образуются мелкие кровеносные сосуды. Через неделю появляются эластические волокна, вырабатывается коллаген. Процесс формирования новых маточных клеток завершается примерно через три недели после операции. Это идеальный сценарий, но на практике все может быть несколько иначе.

При воздействии негативных факторов среди новых миоцитов обнаруживаются участки разрастания гиалинизированной ткани. Доля грубой соединительной ткани преобладает. Порой наблюдаются склеротические процессы вокруг образовавшихся кровеносных сосудов и в соседних тканях. Это нередко приводит к формированию патологического келоидного рубца.

При этом уже неважно, продольный он или поперечный. Такой рубец не только неприглядно выглядит (это видно докторам диагностики), но и является нежелательным для планирования беременности. Причины, по которым формирование рубца идет с преобладанием соединительной грубой ткани, либо выработка миоцитов недостаточна, многочисленны и до конца не изучены. Принято считать, что на этот процесс могут влиять:

осложнения в послеоперационном периоде, инфекции, воспалительный процесс;
состояние микрофлоры половых путей родильницы;
общее состояние здоровья женщины еще до родов;
место разреза и техника наложения внутренних швов, мастерство хирурга.

Также повышается риск формирования несостоятельного рубца у женщин, причинами к проведению операции у которых стали преждевременная отслойка плаценты, полное ее предлежание, долгий безводный период, а также тяжелый гестоз, ожирение и длительная анемия. Все эти нюансы после хирургического вмешательства приводят к состоянию временного тяжелого иммунодефицитного кризиса, что ведет к неправильному заживлению места разреза на матке.

О том, что такое рубец на матке, женщина чаще всего узнает после кесарева сечения. В результате этой операции повреждаются слизистая оболочка и нервные окончания маточно-влагалищного сплетения, а по окончании на матку накладывается послеоперационный шов, который через полгода-год трансформируется в плотное образование — рубец.

За состоянием послеоперационного шва тщательно наблюдает гинеколог, оценивая его вид и структуру. И лишь спустя несколько месяцев или даже год после формирования рубца врач дает окончательное заключение: сможет ли женщина рожать следующих детей самостоятельно.

Какие еще причины, кроме кесарева сечения, могут привести к рубцу на матке?

повреждение (разрыв) матки во время гиперстимуляции родовой деятельности;
стремительные роды;
многоплодная беременность;
разрывы шейки матки, промежности, стенок матки.

Наблюдение за состоянием рубца на матке

После того, как женщина выписалась из роддома с рубцом на матке, за состоянием ее шрама гинеколог будет наблюдать в течение целого года.

Для этого врач может назначить:

УЗИ: чтобы оценить форму, длину и толщину рубца, возможное наличие на нем трещин или разрывов;
рентген (гистерографию): чтобы более точно оценить структуру рубца;
гистероскопию: гистероскопом исследуют полость матки, чтобы увидеть цвет шрама и оценить кровеносную сеть в его тканях;
МРТ: чтобы понять — насколько прочна мышечная ткань шрама.

Рубец на матке: норма и патология

Состоятельный рубец на матке — это шрам с хорошим уровнем эластичности. В основном он состоит из мышечных клеток и по составу близок к тканям, из которых строится маточная стенка. Если ваш рубец признан состоятельным — значит, он выдержит следующую беременность и роды. Чтобы сделать окончательный вывод, врач определит толщину шва: норма рубца на матке во время планирования беременности должна составлять не менее 3 миллиметров. Такой запас прочности считается хорошим, если учесть, что шов будет растягиваться, и к третьему триместру достигнет 1-2 миллиметров. При таких параметрах риск расхождения шва будет маловероятен и, скорее всего, женщина сможет родить самостоятельно.

Так ли опасен рубец на матке?

Комментарий эксперта:

Современный врач рассматривает состояние женщины не с точки зрения толщины рубца на матке, он оценивает клинические проявления ее беременности. Если у беременной нет локальной болезненности при пальпации рубца (она может потрогать его самостоятельно), нет кровянистых выделений из половых путей и ребенок хорошо себя чувствует по данным КТГ, толщина рубца на матке не имеет принципиального значения. В соответствии с европейскими клиническими рекомендациями, нормальной считается толщина рубца на матке около 2 мм, в соответствии с российскими рекомендациями — около 3 мм. Такие параметры рубца позволяют беременной спокойно выносить и родить ребенка. Кстати, сегодня все роддома Москвы уже готовы принимать самопроизвольные роды у беременных с рубцом на матке, однако в реальности это пока происходит лишь в 1% случаев. В большинстве вариантов врачи пока не готовы к подобным родоразрешениям и предпочитают провести беременной с рубцом кесарево сечение.

Несостоятельный рубец на матке имеет совсем незначительную толщину — не более 1 миллиметра. Обычно такой тонкий шов неоднороден: на его протяжении встречаются и совсем тонкие нити, и утолщенные фрагменты, и углубления. Он практически не содержит эластичных мышечных волокон, а состоит из соединительной ткани, которая плохо растягивается. Истончение рубца на матке при беременности является причиной того, что гинеколог сообщает женщине о наличии проблемы: по мере роста плода и увеличения матки существует большой риск разрыва рубца на матке во время беременности.

Насколько опасно расхождение шва на матке?

Комментарий эксперта:

В случае расхождения рубец не лопается, как мыльный пузырь, он расползается по швам, и этот процесс происходит в течение 4-5 часов. При этом у беременной появляются ноющие боли, кровянистые выделения. Не стоит этого пугаться, потому что в такой ситуации у женщины достаточно времени, чтобы без паники приехать в родильный дом.

Безопасными можно считать роды с рубцом на матке, при условии, если у беременной:

плацента находится вне рубца;
масса плода, не превышает 3600 гр;
наличие только одной операции кесарева сечения;
индекс массы тела не превышает норму;
при наложении шва были применен современный рассасывающийся шовный материал;
отсутствует анатомическое сужение таза;
толщина нижнего сегмента шва по УЗИ составляет не менее 3 мм.

Беременность с рубцом на матке

Женщины, пережившие кесарево сечение, часто задаются вопросом: как совместить рубец на матке и беременность? По мнению специалистов, это вполне реально, однако необходимо соблюдать определенные правила.

Во-первых, постараться избежать новой беременности и аборта в течение 2-х лет после кесарева сечения. За два года способен сформироваться эластичный состоятельный рубец на матке. Внутриматочную спираль для предохранения от беременности в такой ситуации поставить не удастся, поэтому женщине необходимо будет выбрать либо барьерный способ контрацепции, либо гормональный.
Во-вторых, максимальный перерыв, который рекомендуют делать гинекологи перед планированием очередной беременности, составляет не более 4-х лет. Позже мышечные волокна шва постепенно будут атрофироваться и потеряют возможность эластично растягиваться.

Роды с рубцом на матке

Если врач оценил рубец на матке как несостоятельный — женщину, скорее всего, ждет плановое кесарево сечение. В случае с состоятельным швом вполне реально ожидать естественных родов с рубцом на матке. Однако такую роженицу обычно направляют не в стандартный роддом с обычным родильным залом, а в многофункциональный центр, где возможна экстренная (в течение 10 минут) помощь хирурга, анестезиолога и неонатолога. Помощь этих специалистов понадобится женщине, если в процессе естественных родов произойдет разрыв матки. Кроме того, весь процесс родов проходит при мониторинге сердечной деятельности плода.

Когда роды уже состоялись, гинеколог введет женщине внутривенный наркоз и затем проведет осмотр и пальпацию стенок матки, чтобы понять — не произошли ли разрывы или трещины в области рубца. При обнаружении проблем будет сразу же назначена срочная операция: чтобы не случилось внутрибрюшного кровотечения, образовавшийся разрыв будет ушит.

Можно ли расстаться с несостоятельным рубцом?

Да, такое возможно, но исключительно по медицинским показаниям. Операция, позволяющая убрать старый, несостоятельный рубец на матке и сформировать новый — состоятельный, называется гистероскопической метропластикой. Ее проводят беременной женщине с несостоятельным рубцом на матке.
Операция проводится под наркозом.

Как ускорить заживление рубца?

Комментарий эксперта:

Это возможно сделать при помощи стволовых клеток: исследования показывают, что введение мезенхимальных стволовых клеток безопасно ускоряет заживление рубца. При этом сами клетки полностью выводятся из организма женщины уже через 2-3 месяца.

Комментарий эксперта:

Для будущих мам, у которых уже была одна операция планового кесарева сечения, шансы родить самопроизвольно с рубцом на матке близки к 100%. В нашем Национальном медицинском исследовательском Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова беременных с рубцом на матке не госпитализируют заранее — мы всегда ждем, чтобы у женщины развилась самостоятельная родовая деятельность. Такой беременной мы говорим: «Приходите к нам ровно в 40 недель». Таким образом, мы даем шанс женщине, чтобы схватки появились у нее без стимуляции, без вскрытия плодного пузыря. Если в 40 недель беременности схватки все же не начались и излития вод не произошло — мы проводим повторное кесарево сечение.

Беременность после кесарева сечения всегда находится в зоне риска. Очень часто врачи ожидают повторения патологического состояния, которое стало показанием к проведению операции. Но и само вмешательство играет роль для последующего вынашивания ребенка. Имеет значение такое понятие, как состоятельность рубца. Она определяется несколькими показателями, в том числе и размером шва. Если женщина решилась на беременность после кесарева, нужно ли смотреть толщину шва? И что делать, если она недостаточная?

Норма толщины шва после кесарева сечения

После родов путем кесарева сечения начинается процесс заживления послеоперационной раны. Сначала происходит слипание ее краев. Затем постепенно размножаются клетки миометрия, разрастаются кровеносные и лимфатические сосуды. Область рубца к 5-7 суткам пронизывают эластические волокна, а фибробласты начинают синтезировать коллаген. К 20 суткам мышечные клетки врастают в область рубца и восстанавливают каркас матки.

На все эти процессы требуется много времени. Состоятельность рубца можно считать удовлетворительной не ранее, чем через 2 года после операции. Женщинам, перенасшим кесарево сечение, планирование новой беременности нужно начинать с оценки состояния шва. У небеременных применяют различные методики:

УЗИ малого таза;
УЗИ-гистероскопия;
Гистеросальпингография.

Сколько мм должен быть шов после кесарева выяснено путем различных исследований и наблюдений. Оценивается состояние не самого шва, а нижнего сегмента матки, расположенного под рубцом, и самого рубца.

Состоятельным считают следующие показатели:

Толщина сегмента 4-5 мм;
Выявляется четкий слой миометрия по всей длине рубца;
Нет участков локальных истончений.

Несостоятельным считают нижний сегмент матки со следующими характеристиками:

Шов 3 мм и менее после кесарева;
Рубцовые изменения в тканях в разных участках.

При какой толщине шва можно планировать беременность?

Если женщине выполнили УЗИ, по которому определили толщину шва 4 мм после кесарева, то необходимо дополнительно выполнить гистероскопию. Во время исследования с помощью специальной видеоаппаратуры можно оценить состояние рубца.

Если ткань в области разреза имеет розовый оттенок, значит в ней достаточно миоцитов и проросших сосудов. Белый цвет шва говорит о его несостоятельности и преобладании фиброзной ткани. Миоциты хорошо растяжимы, поэтому матка сможет увеличиться до размеров беременной.

Но рубец может измениться во время беременности. Растущая матка растягивается. Ткани в шве не способны растянуться аналогично всему органу, нижний сегмент истончается. Но всему есть предел. Шов 2 мм после кесарева на последних неделях беременности считается нормой.

Некоторые исследователи предлагают оценивать не полную толщину шва, а только толщину остаточного миометрия (ТОМ). Для этого необходимо знать размер ниши под рубцом. При его размере большем на 50%, чем ТОМ, беременность не рекомендуется.

Толщина шва после кесарева при второй беременности

Вторая беременность после кесарева чаще всего тоже завершается операцией. В ходе ушивания раны на матке, врачи предпочитают удалить рубцовую ткань. Она хуже срастается, может произойти расхождение шва. Свежая рана на мышцах проходит те же стадии, что и при второй беременности.

У небеременной женщины шов 5-7 мм после кесарева считается очень выраженным. Нормальная толщина шва на матке после кесарева при второй беременности может составлять чуть более 3 мм.

Если несостоятельный шов был выявлен до беременности, то проводят операцию по иссечению рубцовых тканей, и снова ушивают рану.

Во время беременности матка растягивается, может произойти его истончение даже до 1,5-2 мм. На сроке 38 недель это допускается. Такое состояние не угрожает нормальному вынашиванию, но является противопоказанием для самостоятельных родов.

Женщин с рубцом на матке вне зависимости от его состояния, госпитализируют в 37-38 недель для решения вопроса по сроку родов. Оставаться дома в ожидании схваток в таком положении очень опасно.

Грозным осложнением несостоятельности рубца является разрыв матки. В современных условиях это состояние развивается крайне редко, врачи успевают предвидеть или диагностировать патологию и своевременно родоразрешить молодую маму.

Первое кесарево сечение не является абсолютным показанием для повторных родов этим же путем. Но в большинстве случаев врачи предпочитают не рисковать и выполнить операцию, чтобы сохранить жизнь новорожденного и его матери.

Бывает, что женщины сомневаются, можно ли им заводить еще одного малыша, если у них остался рубец на матке после кесарева сечения. Мы пообщались с врачами, чтобы понять, есть ли риски и насколько они велики

Причины появления рубцов на матке

Любое оперативное вмешательство не проходит бесследно – шрамы и рубцы практически неизбежны, это относится и к кесереву сечению. Эта операция – одна из основных причин появления рубцов на матке. Они возникают в том месте, где матку разрезают для извлечения ребенка, чаще всего в нижней трети. Остальные причины появления рубцов также сопряжены с нарушением целостности стенок матки во время тех или иных операций.

— Возникновение рубцов на матке возможно после разного рода диагностических процедур, например, раздельного диагностического выскабливания, при таких ситуациях повышается вероятность повреждения стенок матки, и, как следствие, формирования рубцовых изменений, — рассказывает акушер-гинеколог Маргарита Халимова.

Появление рубца может произойти после прокалывания стенки матки во время аборта и на месте удаленных хирургическим путем миоматозных узлов.

— При наличии врожденных аномалий развития матки, которые на современном этапе корректируются хирургическими методами, также повышается риск возникновения рубцов, — поясняет Маргарита Халимова.

Сами по себе эти рубцы не представляют большой опасности, но лишь до той поры, пока женщина не захочет родить ребенка. Беременность и роды – большая нагрузка на матку, и та может разорваться по линии рубца. Чтобы избежать подобного, необходимо постоянно наблюдаться у врача.

Виды рубцов на матке

Рубцы отличаются от нормальных маточных тканей тем, что их клетки только восполняют дефект, но свою функцию выполнять в полной мере почти не способны.

Выделяют два основных вида рубцов.

Предпочтительный способ родоразрешения зависит от состояния рубцовой зоны, от того, как прошел послеоперационный период после предыдущей операции и того, как протекает нынешняя беременность.

— Если беременность протекает нормально и подтверждено, что рубец полноценный, сохраняет свою эластичность, у женщины есть хорошие шансы родить ребенка естественным путем. Наблюдение за будущей мамой в таких случаях устанавливается по стандартной системе: своевременная постановка на учет по беременности, посещение гинеколога в установленные сроки, прохождение анализов и УЗИ, — поясняет акушер-гинеколог Маргарита Халимова.

Если же полноценность рубца на матке сомнительна, а это бывает после неоднократных хирургических вмешательств, или если помимо рубца на матке имеются воспалительные заболевания женской сферы, тогда наблюдение за женщиной устанавливается по индивидуальной схеме и скорее всего ей будет предложено родить путем планового кесарева сечения.

Естественные будут роды или нет зависит не только от упомянутых факторов, но также от того, где расположена плацента, как ребенок размещен в матке, какого он размера.

С какими осложнениями можно еще столкнуться

Самые грозные осложнения при рубце на матке:

Разрыв рубца: плотная соединительная ткань при растяжении может не выдержать, что грозит серьезными осложнениями и для мамы, и для малыша – вплоть до летального исхода.

Врастание плаценты в рубец. Кесарево сечение в такой ситуации может привести к быстрому и массивному кровотечению. Раньше такие операции заканчивались удалением матки. К счастью, сейчас врачи научились справляться с этой проблемой и теперь матку удается сохранить.

При рубце на матке имеется угроза выкидыша или преждевременных родов.

Шрам от кесарева на коже

Даже маленький дефект внешности смущает девушек, а что уж говорить о рубцах после операции. Хочется, чтобы они были максимально незаметными.
⠀
С этой точки зрения самый «выгодный» в эстетическом плане — поперечный разрез при кесаревом сечении. Чаще всего сегодня выполняют именно его. Вертикальный наружный разрез практикуется в тех случаях, когда у врачей каждая секунда на счету, например, при угрозе смерти роженицы или плода.

Если шов горизонтальный, он обычно выполняется саморассасывающимся материалом, поэтому получается так называемый косметический шов. Шрам от него потом будет почти незаметен. Длина шва может быть разной, так как зависит от размеров малыша. Чаще всего шрам около 7 см длиной. Если же внешний шов вертикальный, то он будет на вид грубее, так как на него будет больше нагрузка и рубец останется заметным.

Если первый шов вышел красивым и шрам почти не виден, то и при последующих кесаревых сечениях боятся нечего. Доктора максимально иссекают прежний рубец, по сути, вырезают его, и делают новый шов.

Однако не всем девушкам везет остаться с едва заметным шрамом, иногда на месте разреза формируются келоидные рубцы. Они красноватые, грубые и возвышаются над кожей. Предсказать заранее, разрастется ли соединительная ткань до келоида, почти невозможно. Причиной образования таких рубцов врачи называют генетику: повышенное содержание в организме женщины фермента, отвечающего за выработку коллагена. Однако горевать не стоит, такие рубцы сейчас успешно удаляют лазером или гормональной терапией.

Чтобы шрам после кесарева был красивым, девушке нужно и самой приложить определенные усилия. Сразу после операции лучше обрабатывать шов 1-2 раза в день водным раствором хлоргексидина или 3%-ной перекисью водорода. Через две недели после операции необходимо наносить на рубец специальный крем — дважды в день в течение трех месяцев. Потом можно заменить его любым антицеллюлитным кремом. Через год таких манипуляций шрам будет аккуратным и едва заметным.

Читайте также: