Токи дарсонваля при диабетической полинейропатии

Обновлено: 27.03.2024

Поражение периферических нервов, в общем называемое нейропатией (полинейропатией в случае поражения двух и более), проявляется болями специфического характера, снижением силы мышц и объема движений конечностей, параличами, расстройствами разных типов чувствительности — тактильной, холодовой и др. Несмотря на то, что факторы, инициирующие развитие нейропатии, могут быть различными (вирусы, токсины, продукты обмена веществ, травмы), повреждение нервных волокон происходит по одному и тому же механизму.

Как правило, ведущая причина обращения пациента к врачу — болевой синдром. Нейропатическая боль считается одним из самых мучительных видов боли, сложно купируется при помощи стандартных обезболивающих препаратов, в большинстве случаев носит хронический характер и значительно снижает качество жизни человека, подчиняет себе весь распорядок работы и отдыха. Обогащение симптоматики нейропатии расстройствами чувствительности и нарушениями двигательных функций конечностей ограничивает социальную и личную деятельность пациента, нередко в отсутствие лечения приводя его к инвалидности.

В связи с многогранностью симптоматики нейропатии, недостаточной эффективностью лекарственного лечения, прогрессированием заболевания часто рекомендуется комплексное лечение, заключающееся в применении разнообразных методик воздействия. В основном показана физиотерапия, применение способов восстановительной медицины и природных факторов.

Физиотерапия

Физиотерапевтические методики в лечении нейропатий разного происхождения имеют ведущее значение, так как своевременное их использование способствует быстрому (уже с первых сеансов) уменьшению болей и других симптомов нейропатии, улучшению общего самочувствия пациента и опосредованно — стабилизации психологического состояния.

Электротерапия

Широко распространено применение электрического тока с лечебными целями, чаще используются постоянный и импульсные токи. Каждый из методов электролечения имеет свои особенности, которые хорошо изучены за десятилетия применения в неврологии и других областях медицины. Немаловажно, что большинство этих методик являются классическими, широко доступны, не требуют высоких материальных вложений от пациентов, однако многие процедуры проводятся в основном в стационарах и амбулаторных отделениях при участии медицинского персонала. Для некоторых методов, в частности для магнитотерапии, разработаны медицинские приборы для домашнего использования, что позволяет пациентам проводить терапию самостоятельно.

Методы электротерапии

  • Гальванизация (воздействие постоянным электрическим током) оказывает стабилизирующее влияние на состояние нервной системы в целом; во время процедуры происходит раздражение нервных рецепторов и развитие сложных рефлекторных реакций; улучшается кровообращение и лимфоток, снабжение тканей кислородом. Гальванизация проводится как местно — наложением электродов на определенные участки тела, так и в гальванических ваннах (двух-, четырехкамерных).
  • Электрофорез – введение лекарственных средств при помощи описанного выше метода гальванизации. При этом лечебный эффект электрического тока суммируется с эффектом лекарственного средства. Список препаратов, разрешенных для применения таким образом довольно большой, включает обезболивающие, противоаллергические, витаминные, иммуностимулирующие и другие средства; эффект от процедуры пролонгированный, так как в коже и тканях создается лекарственное «депо». Введение лекарственных веществ осуществляется также под воздействием ультразвука — ультрафонофорез.
  • Дарсонвализация — метод обладает значительным обезболивающим эффектом, снижает чувствительность нервных окончаний к болевым раздражителям; улучшается кровообращение и снабжение тканей кислородом.
  • Электростимуляция (применение импульсных электрических токов) — используется для поддержания функциональной и двигательной активности мышц и нервов; усиливает кровообращение и мышечный тонус, способствует поддержанию состояния нервных волокон.
  • Диадинамотерапия (применение диадинамических импульсных электрических токов) — методика характеризуется выраженным обезболивающим эффектом (благодаря снижению болевой чувствительности нервов), поэтому может быть в первую очередь рекомендована при хронических нейропатических болях.
  • Магнитотерапия — один из ведущих методов в лечении нейропатий; применяется в качестве монометодики или в сочетании с лазеротерапией (используется инфракрасный лазер); в лечебных целях используются постоянное, переменное, пульсирующее, бегущее, вращающееся, высокочастотное магнитные поля; нервная система наиболее чувствительна к воздействию магнитного поля; происходит усиление кровообращения, окислительно-восстановительных процессов, улучшение питания нервных волокон и прилежащих тканей.

Магнитотерапия оказывает множественные эффекты — противовоспалительный, обезболивающий, противоотечный, усиливает устойчивость нервной ткани к негативным факторам; среди общих эффектов можно отметить мягкий седативный, противострессовый.

Магнитотерапия представляет собой один из самых изученных методов физиотерапии, воздействие на организм объясняется главными физическими законами; прибегая к использованию этой методики в лечении нейропатии, врач в первую очередь имеет целью достигнуть нормализации состояния пациента, так как метод неагрессивен, максимально физиологичен.

Низкочастотная магнитотерапия стимулирует восстановление нервной ткани, в процессе лечения увеличивается нервная проводимость, регенерируются функции нервных волокон, уменьшается отек тканей, окружающих нерв, улучшается поступление питательных веществ (благодаря общему эффекту активизации кровообращения).

В процессе лечения развивается обезболивающий эффект, который усиливается по мере прохождения курса; для неврологического больного это означает возможность возвращения к привычному ритму жизни.

Сегодня для прохождения курса местной магнитотерапии не обязательно посещать отделение стационара, поликлинику или проходить санаторно-курортное лечение – специальные медицинские приборы для домашнего использования позволяют взять заболевание под контроль и проходить курс магнитотерапии тогда, когда это необходимо (обязательно по рекомендации и под контролем лечащего врача).

Бальнеотерапия

В условиях специальных отделений, санаториев широко применяются методики водолечения и грязелечения .

Радоновые, сероводородные, скипидарные ванны особенно показаны при нейропатиях, ведущим эффектом является стимулирующий в отношении нервных тканей.

Применение лечебных грязей, парафина, озокерита нередко сочетают с одной из методик электролечения — гальванизацией, диадинамотерапией, что позволяет взаимно усилить положительные эффекты этих процедур.

Лечебные водные души по методикам местного и общего воздействия эффективны в сочетании с другими физиотерапевтическими процедурами.

Лечебная физкультура

ЛФК и другие восстановительные методики в лечении нейропатий важны с точки зрения сохранения объема движений, улучшения кровообращения и лимфотока, опосредованной стимуляции регенерации нервных волокон. Важные условия результативности лечебной физкультуры (как и других корригирующих фитнес-методик) — это постоянство и завершенность курса. По большому счету, при поражении периферических нервов дозированная и правильная физическая нагрузка должна быть постоянной, непрерывной. Комплекс упражнений должен проводиться ежедневно, в любое время года, сочетаться с другими укрепляющими и лечебными воздействиями.

В лечении нейропатий большое значение имеет не только своевременность медицинских мер, но и дисциплинированность самого пациента в дальнейшем. Для предотвращения развития осложнений и профилактики быстрого прогресса заболевания необходимо регулярно проходить курсы лекарственной и физиотерапии, постоянно наблюдаться у лечащего врач.

Что такое полинейропатия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Богдановой Евгении Павловны, функционального диагноста со стажем в 10 лет.

Над статьей доктора Богдановой Евгении Павловны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Наталья Пахтусова и шеф-редактор Маргарита Тихонова

Богданова Евгения Павловна, функциональный диагност - Челябинск

Определение болезни. Причины заболевания

Полинейропатия (Polyneuropathy) — это группа заболеваний периферической нервной системы, при которых повреждаются периферические нервные волокна, входящие в состав различных нервов. Полинейропатия может быть вызвана множеством причин, но проявляется общими симптомами: слабостью в руках и ногах, онемением, покалыванием и жжением в кистях и стопах.

Мононейропатия и полинейропатия

Полиневропатия и полинейропатия — это разные варианты написания одного и того же термина.

Как часто встречается полинейропатия

Полинейропатией страдает около 2,4 % населения, заболевание чаще встречается среди пожилых людей [6] .

Причины полинейропатии

Выделяют первичные и вторичные полинейропатии. Первичные полинейропатии — это наследственные формы, которые могут сочетаться с поражением других органов и отделов нервной системы. К наследственным полинейропатиям относятся транстиретиновая семейная амилоидная полинейропатия, болезнь Фабри, порфирийная полинейропатия, болезнь Рефсума.

Вторичные полинейропатии встречаются гораздо чаще. В зависимости от причинного фактора их можно разделить на несколько видов:

  1. Инфекционные и инфекционно-аллергические (с известным и неизвестным возбудителем, аллергические). В эту группу входит синдром Гийена — Барре.
  2. Токсические: медикаментозные, при хронических бытовых и производственных интоксикациях (ртутью, свинцом, литием), при токсикоинфекциях (ботулизм, дифтерия, столбняк), алкогольные. Медикаментозные полинейропатии могут развиться при приёме Амиодарона, Колхицина, Хлоракина, Хлорамфеникола, Дапсона, Дисульфирама, Этамбутола, Этионамида, Глутетимида, статинов, Изониазида, Гидралазина, Фенитоина, Никотинамида, препаратов золота. Чаще всего полинейропатия развивается при длительном применении больших доз этих лекарств. Также к ней может привести приём нуклеозидов — препаратов для лечения ВИЧ-инфекции. Полинейропатия может возникать на фоне химиотерапии — примерно через месяц после начала применения Цисплатина, если доза превышает 400 мг/м 2 ; при терапии Винкристином и Винбластином — нередко в первые два месяца лечения, если суммарная доза препаратов превышает 30–50 мг [8] . В редких случаях полинейропатию вызывает Интерферон-альфа, используемый при гепатите С и опухолях.
  3. При воздействии физических факторов: холода, вибрации, радиации, хронических компрессиях (из-за утолщения оболочек вокруг нерва при системных болезнях соединительной ткани) и т. д.
  4. Сосудистые: при системных заболеваниях соединительной ткани, специфических и неспецифических васкулитах, атеросклерозе.
  5. Метаболические: при болезнях обмена веществ, дефиците витаминов (алиментарные), эндокринных заболеваниях (например, при сахарном диабете), болезнях печени и почек. Полинейропатия может быть первым проявлением сахарного диабета, чаще всего 2-го типа.
  6. Паранеопластические (при злокачественных новообразованиях).

Около 20–30 % аксональных полинейропатий, т. е. возникших из-за повреждения длинных отростков нервов, являются идиопатическими: их причину не удаётся выявить, несмотря на полную диагностику [7] . Иногда поиск причины полинейропатии может затянуться на месяцы. Это связано с многообразием провоцирующих факторов и трудностями при сборе анамнеза: пациенты не всегда честно рассказывают о вредных привычках и часто не знают, чем болели родственники.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы полинейропатии

Клиническая картина полинейропатий типична и проявляется следующими симптомами:

  1. Двигательные нарушения. При заболевании развиваются периферические парезы — снижается мышечная сила и тонус, атрофируются мышцы, угнетаются или исчезают рефлексы. Постепенно слабеют и уменьшаются в размерах мышцы рук и ног, чаще в стопах, голенях и кистях. Пациенты быстро устают при ходьбе, подъёме по лестнице и занятиях спортом, не могут встать на носки и пятки, взять и удержать тяжёлые предметы, чувствуют неловкость в руках, отмечают шаткость при ходьбе.
  2. Чувствительные нарушения. Страдают глубокие (суставно-мышечное чувство, вибрационная чувствительность) и поверхностные виды чувствительности (чаще — болевая чувствительность). Чувствительные нарушения проявляются следующими симптомами:
  3. Снижается или исчезает чувствительность к боли и температуре, преимущественно в стопах, голенях и кистях. Немеют руки и ноги, пациенты не различают горячую и холодную воду, могут поранить ногу, наступить на что-то острое и не заметить этого, так как не чувствуют боли.
  4. Нейропатическая боль — пациенты описывают болевые ощущения по-разному: колющие, кинжальные, жгучие, ноющие, как от удара электрическим током. Боль может сочетаться с нарушением болевой и температурной чувствительности, аллодинией (боль возникает из-за прикосновения к коже) и гипералгезией (слабый раздражитель вызывает сильную боль). Нейропатическая боль часто начинается со стоп, но пациент, как правило, не может указать точно, где болит, и лишь примерно показывает область боли. Боль может быть постоянной или периодической, возникать самопроизвольно или в ответ на прикосновение.
  5. Из-за нарушения глубоких видов чувствительности развивается сенситивная атаксия: пациент неустойчив, вынужден при ходьбе всегда смотреть под ноги, так как не чувствует поверхность под ногами. К глубоким видам чувствительности относится ощущение вибрации и суставно-мышечное чувство — понимание положения своего тела в пространстве. При ходьбе по твёрдой поверхности у больного возникает ощущение мягкого ковра под ногами. Особенно сложно передвигаться в темноте, когда невозможно смотреть под ноги. В таких случаях пациенты часто падают.
  6. Трофические нарушения. Истончается кожа и изменяется её окраска, утолщаются ногтевые пластины. Эти изменения связаны с тем, что периферические нервы не только обеспечивают движения мышц, но и питают мышцы и кожу.

При поражении периферических отделов вегетативной нервной системы нарушается работа внутренних органов. Эти нарушения сопровождаются следующими симптомами:

  • ортостатическая гипотензия — давление снижается при перемене положения тела, например когда человек сидел или лежал, а потом резко встал ; в покое;
  • ригидный пульс, т. е. исчезновение его физиологической нерегулярности;
  • пониженное потоотделение;
  • нарушение тонуса мочевого пузыря и недержание мочи;
  • запоры и диарея; [3][6] .

Патогенез полинейропатии

Периферической называют ту часть нервной системы, которая не входит в центральную нервную систему, т. е. нервы за пределами головного и спинного мозга.

Центральная и периферическая нервная система

Периферическую нервную систему образуют длинные отростки нервных клеток, тела которых залегают в спинном мозге, стволе головного мозга, спинномозговых и вегетативных узлах. Эти длинные отростки называют аксонами. Аксоны получают питание из тела нервных клеток [11] .

Выделяют два типа нервных волокон: тонкие ( безмиелиновые ) и толстые ( миелиновые ). Миелин окружает аксон прерывистой электроизолирующей оболочкой, благодаря чему возбуждение передаётся быстрее. Этому способствуют перехваты Ранвье — периодические участки, не покрытые миелином.

Строение нервной клетки

Полинейропатии делят на два основных класса:

  • аксонопатии, или аксональные полинейропатии, — повреждён непосредственно сам аксон;
  • миелинопатии, или демиелинизирующие полинейропатии, — поражена миелиновая оболочка аксона.

Зачастую при поражении миелиновой оболочки позже повреждается и сам аксон, а при первичном повреждении аксона со временем разрушается и миелиновая оболочка.

Классификация и стадии развития полинейропатии

Формы полинейропатии в зависимости от причины:

  • инфекционные и инфекционно-аллергические;
  • токсические;
  • от воздействия физических факторов;
  • метаболические;
  • паранеопластические.

По течению полинейропатии могут быть:

  • острыми — развиваются от нескольких дней до четырёх недель;
  • подострыми — симптомы усиливаются в течение 4–8 недель;
  • хроническими — развиваются в течение нескольких месяцев или лет.

По патоморфологическим признакам выделяют аксонопатии и миелинопатии.

По преобладанию симптомов выделяют:

  • сенсомоторные полинейропатии (в равной степени присутствуют чувствительные и двигательные нарушения);
  • преимущественно моторные;
  • преимущественно сенсорные;
  • преимущественно вегетативно-трофические (с нарушением работы внутренних органов).

В чистом виде они встречаются редко, чаще развивается сочетанное поражение двух или трёх видов нервных волокон [6] .

Осложнения полинейропатии

К ослож нениям полинейропатии можно отнести атрофию мышц и утрату движений в конечностях, тревожные и депрессивные расстройства из-за боли при сенсорных полинейропатиях.

Также на фоне полинейропатии могут возникать ожоги, повреждения кожи из-за нарушения чувствительности и частые падения, которые приводят к травмам [15] .

Диагностика полинейропатии

Сбор анамнеза

При диагностике полинейропатии важно выяснить, на что жалуется пациент, какой образ жизни он ведёт и какими болезнями страдают его близкие родственники.

На приёме доктор спрашивает:

  • о наличии хронических и онкологических болезней, а также уточняет, проводилась ли химиотерапия;
  • о вредных привычках и профессиональных факторах, например работе с тяжёлыми металлами и фосфорорганическими соединениями;
  • о схожих симптомах у родственников, например слабости и онемении в ногах и руках, — эти нарушения могут указывать на наследственную полинейропатию.

Нужно обязательно рассказать доктору о вредных привычках, в том числе о злоупотреблении алкоголем, а также о том, что предшествовало развитию полинейропатии, например инфекция, боль в животе, голодание и т. д.

Неврологический осмотр

Доктор осматривает кожу, ощупывает мышцы, измеряет окружность рук и ног, оценивает сухожильные, надкостничные рефлексы и чувствительность.

Сухожильные рефлексы проверяют с помощью лёгкого удара неврологическим молоточком по сухожилию мышцы:

  • при ударе по ахиллову сухожилию стопа сгибается в области подошвы;
  • при ударе по сухожилию четырёхглавой мышцы бедра разгибается голень (проверка коленного рефлекса);
  • при ударе по шиловидному отростку лучевой кости рука сгибается в локте и поворачивается кисть (проверка надкостничного рефлекса).

Если рефлексы выпадают, описанные движения не происходят.

Чтобы оценить походку, силу мышц рук и ног, доктор просит пациента встать на носки и пятки, сесть на корточки и встать, лёжа потянуть стопы на себя и от себя, согнуть и разогнуть ноги в коленях, сжать кулаки, согнуть и разогнуть руки в локтях и т. д.

Нарушение разных видов чувствительности определяют различными методами:

  • для оценки температурной чувствительности к коже прикасаются пробирками с тёплой и холодной водой;
  • болевую чувствительность проверяют с помощью лёгкого покалывания заострённой деревянной палочкой;
  • вибрационную чувствительность исследуют с помощью камертона;
  • при оценке суставно-мышечного чувства пациент закрывает глаза, доктор шевелит пальцами его рук и ног, пациент описывает свои ощущения.

Определить интенсивность боли можно с помощью специальных шкал, например DN4 и визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Принцип ВАШ состоит в том, что пациенту предлагают оценить силу боли по 10-балльной шкале, где 0 — это отсутствие боли, а 10 — самая сильная боль, какую он испытывал в жизни. С помощью этой шкалы можно оценить эффективность лечения, сравнив интенсивность боли до него и после.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика позволяет установить причину полинейропатии.

К основным лабораторным методам относятся:

  • Общий анализ крови, определение концентрации витамина В12, анализ крови и мочи на содержание тяжёлых металлов, проба Уотсона — Шварца (специфическое исследование мочи при подозрении на порфирию).
  • Биохимический анализ крови (глюкоза, гликированный гемоглобин, показатели работы печени, почек).
  • Исследование антител к ганглиозидам — информативный метод при моторной мультифокальной и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии, синдроме Гийена — Барре и других аутоиммунных невропатиях. Однако повышенный титр антител к GM1-ганглиозидам выявляют у 5 % здоровых людей, зачастую у пожилых пациентов [6] .
  • Антитела к ассоциированному с миелином гликопротеину (анти-MAG антитела) — определяются при парапротеинемической полинейропатии и ряде других аутоиммунных полинейропатий.
  • Исследование спинномозговой жидкости — проводится при подозрении на демиелинизирующие полинейропатии. Повышенное содержание белка в ликворе может указывать на синдром Гийена — Барре, хроническую воспалительную демиелинизирующую полинейропатию. Реже небольшое повышение встречается при диабетической полинейропатии. Избыток клеток в ликворе может указывать на полинейропатию при ВИЧ-инфекции и болезни Лайма[8] .
  • Молекулярно-генетический анализ — назначают при подозрении на наследственные мотосенсорные полинейропатии [6] . При анализе берут кровь из вены и отправляют в лабораторию.

Инструментальная диагностика

  • Стимуляционная электронейромиография (ЭНМГ) — основной метод диагностики полинейропатии, при котором определяется скорость проведения импульса по двигательным и чувствительным нервам. Позволяет подтвердить полинейропатию, определить её тип (аксонопатия или миелинопатия).
  • Игольчатая электромиография с оценкой состояния мышц рук и ног — проводится, если результаты стимуляционной ЭНМГ сомнительны: например, пограничные между нормой и патологией, или требуется дифференциальная диагностика между полинейропатией и поражением мышц (миопатией) [1][2][6] .
  • Ультразвуковое исследование нервов (УЗИ) — позволяет определить, на каком именно участке повреждены нервы.
  • Биопсия нервов — при полинейропатии проводится редко, целесообразна при подозрении на васкулит и амилоидную полинейропатию. Чаще всего для биопсии выбирают икроножный нерв [6] .

Электронейромиография (ЭНМГ)

Лечение полинейропатии

Чтобы вылечить полинейропатию, нужно выявить и устранить причину болезни, а также подавить механизмы её развития.

Методы лечения полинейропатии зависят от основного заболевания:

  • при сахарном диабете — подбирают диету и терапию, которая снижает уровень глюкозы;
  • при дефиците витаминов — дают рекомендации по питанию и назначают витамины;
  • при аутоиммунных воспалительных полинейропатиях — применяют плазмаферез и внутривенно вводят иммуноглобулин [14] .

Чтобы уменьшить нейропатическую боль, применяют:

  • медикаментозное лечение — антидепрессанты и антиконвульсанты (препараты для лечения эпилепсии);
  • немедикаментозное лечение — психотерапия, методы с биологической обратной связью.

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) при нейропатической боли неэффективны [6] [8] .

В терапии диабетической полинейропатии широко применяют препараты тиоктовой кислоты — антиоксиданта, защищающего клетки от повреждения [13] .

Помимо медикаментозного лечения, проводится физическая реабилитация: лечебная физкультура, массаж, методы с биологической обратной связью, физиотерапия (электромиостимуляция) и т. п.

Эффективного лечения наследственных полинейропатий пока не существует [6] . При болезни Рефсума основной метод лечения — это диетотерапия, также может применяться плазмаферез . Пациенту нужно ограничить поступление фитановой кислоты, есть меньше зелёных овощей, говядины, рыбы (тунца, пикши и трески).

Прогноз. Профилактика

Прогноз зависит от течения основного заболевания и своевременного и правильного лечения. Также влияет тип полинейропатии: при миелинопатиях прогноз благоприятнее, чем при аксонопатиях [8] .

Наследственные полинейропатии, как правило, неуклонно прогрессируют, но благодаря их медленному развитию пациенты адаптируются и обслуживают себя самостоятельно до поздних стадий болезни.

Прогноз токсических полинейропатий относительно благоприятный при прекращении интоксикации, например если пациент откажется от алкоголя.

При диабетической полинейропатии с адекватной терапией прогноз тоже относительно благоприятный. Без лечения заболевание прогрессирует, а невропатическая боль снижает качество жизни: пациенты не могут нормально спать и работать [6] [8] .

Профилактика полинейропатии

Профилактика заключается в своевременной диагностике и лечении соматических заболеваний, нарушений обмена веществ, а также отказе от алкоголя. Пациентам с хроническими заболеваниями необходимо регулярно посещать лечащего врача и выполнять его рекомендации. При подозрении на полинейропатию доктор направит больного на электронейромиографию [5] [7] .

Людям, занятым на вредном производстве, необходимо регулярно посещать профпатолога. Обычно такие консультации входят в ежегодный профилактический медицинский осмотр.

Пациентам, чьи родственники страдают наследственными формами полинейропатии, желательно обратиться к медицинскому генетику, чтобы определить свой риск развития болезни.

Что такое невропатия (нейропатия)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Алексеевича Григория Васильевича, невролога со стажем в 16 лет.

Над статьей доктора Алексеевича Григория Васильевича работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Алексеевич Григорий Васильевич, невролог - Красноярск

Определение болезни. Причины заболевания

Невропатия, или нейропатия (Neuropathy) — повреждение одного или нескольких нервов периферической нервной системы. К ней относятся черепные и спинальные нервы, а также нервы и сплетения вегетативной нервной системы [2] [3] . Невропатия проявляется нарушением чувствительности, болью в поражённом участке, судорогами, мышечной слабостью и затруднением движений. Выделяют две основные группы невропатий:

  • мононевропатия — повреждение отдельного нерва, например срединного.
  • полинейропатия — множественные повреждения нервов при диабетической полинейропатии, диффузной нейропатии, полирадикулопатии, плексопатии.

Диабетическая полинейропатия

Распространённость нейропатии среди населения составляет 2-7 %. Риск развития заболевания увеличивается с возрастом: в 40 лет патология встречается в 15 % случаев [4] [5] [6] .

Повреждение периферических нервов может вызывать множество причин. Даже после комплексного обследования выявить их удаётся не всегда. К основным факторам, приводящим к заболеванию, относят:

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы невропатии

Несмотря на то, что нейропатию вызывают различные причины, основные симптомы заболевания схожи [9] [14] [15] [16] [17] :

  • Двигательные нарушения, слабость мышц. Пациент с трудом выполняет действия, связанные с мелкой моторикой, например застёгивание пуговиц. Возникают проблемы с ходьбой — больной может упасть из-за слабости мышц стопы.
  • Сенсорные нарушения — онемение, повышенная тактильная чувствительность, резкая стреляющая боль, подобная удару электрическим током.
  • Снижение и выпадение сухожильных рефлексов. Появляются трудности при выполнении повседневных действий, таких как надевание одежды, перемещение предметов.
  • Расстройства сердечно-сосудистой системы. Выражается в нестабильности артериального давления и его снижении при резком вставании, проявляется головокружением и потемнением в глазах .
  • Расстройства желудочно-кишечного тракта — запоры и кишечная непроходимость, вызванные ухудшением тонуса мышц кишечника.
  • Боли в кистях и стопах.
  • Нарушение равновесия и координации движений.
  • Повышенная потливость.
  • Задержка мочеиспускания.
  • Сексуальная дисфункция.

При нейропатии могут поражаться не только нервы конечностей, но и черепно-мозговые нервы:

  • невропатия зрительного нерва (оптическая нейропатия) приводит к нечёткости, затуманенности зрения, нарушению цветового восприятия, слепоте;
  • поражение глазодвигательного нерва проявляется опущением верхнего века и параличом глазных мышц;
  • патология отводящего нерва вызывает сходящееся косоглазие, опущение верхнего века, двоение в глазах;
  • лицевого нерва — паралич мимических мышц;
  • преддверно-улиткового (слухового нерва) — потерю слуха;
  • языкоглоточного нерва — нарушение подвижности языка;
  • гортанного нерва — дыхательную недостаточность [15] .

Черепные нервы

На начальных стадиях двигательные расстройства могут не проявляться. Но в дальнейшем нейропатия значительно ограничивает физическую активность пациента [5] [7] [16] [17] .

Для повреждения периферической нервной системы характерны основные синдромы:

  • Поражение переднего корешка спинного мозга — приводит к ослаблению или параличу мышц. Возможны судороги и подёргивания.
  • Поражение заднего корешка спинного мозга — проявляется повышенной тактильной чувствительностью, жжением, нарушением спинальных рефлексов, болью в области поражения.
  • Поражение межпозвоночного узла — вызывает жжение, покалывание, снижение болевого порога, интенсивные жгучие боли, обострение герпесвирусной инфекции.
  • Поражение спинального нерва — приводит к расстройствам чувствительности и двигательным нарушениям.
  • Поражение сплетения периферических нервов — вызывает боль, но менее интенсивную, чем при повреждении корешков [16] .

Патогенез невропатии

К нейропатии могут приводить нарушения обмена веществ и иммунной системы, генетические факторы, инфекционное и токсическое воздействие [1] .

Развитие заболевания при обменных нарушениях, например при сахарном диабете, вызвано чрезмерным накоплением глюкозы в клетке. Гипергликемия приводит к отложению в нервных клетках продукта обмена — сорбитола. Избыток сорбитола нарушает функции клеток периферических нервов. При этом уменьшается выработка мио-инозитола — соединения, влияющего на передачу сигналов в мозге и защиту нервных клеток от повреждения. Всё это приводит к ухудшению регенеративных способностей нервной ткани и снижению её проводимости [9] .

В развитии нейропатии важная роль принадлежит митохондриям (органеллам, обеспечивающих клетку энергией) . Они повреждаются при гипергликемии и приёме противоопухолевых препаратов: паклитаксела, бортезомиба, оксалиплатина. Эти лекарства влияют и на другие внутриклеточные структуры (например микротрубочки, поддерживающие форму клетки ), негативно воздействуют на клеточные процессы и в результате активируют запрограммированную гибель нейронов [9] [15] [18] . Схожие нарушения возникают и у ВИЧ-инфицированных пациентов, принимающих антиретровирусные препараты [9] [15] .

Классификация и стадии развития невропатии

Попытки систематизировать различные виды нейропатии предпринимались многократно как отечественными, так и зарубежными авторами. Но ни одна из классификаций не удовлетворяет всем потребностям клиницистов. Это связано с тем, что к развитию заболевания приводит множество сложных и до конца не изученных факторов [16] .

По одной из классификаций, нейропатии разделяют на следующие группы: [19]

I. Мононевропатии (поражение одного нерва).

  • Травматические мононевропатии — возникают при травмах, ранениях, электротравмах, химических повреждениях.
  • Туннельные синдромы — это ущемление нерва при длительном сдавлении и травматизации в костно-мышечных каналах. К ним относятся: синдром карпального канала (сдавление нерва в области запястья), пронаторный синдром (поражение нерва в плече), синдром кубитального канала (в локте), синдром тарзального канала (сдавление большеберцового нерва), синдром ложа Гийона (сдавление глубокой ветви локтевого нерва) и др.

II. Множественные нейропатии (поражение нескольких отдельных нервов).

  • Моторная мультифокальная нейропатия с блоками проведения — аутоиммунное заболевание, проявляющееся слабостью мышц стоп и кистей.
  • Моторно-сенсорная невропатия с блоками проведения — вызывает поражение не только моторных, но и сенсорных волокон.
  • Множественная невропатия при васкулитах.

III. Полиневропатии (множественные поражения нервной ткани).

1. Наследственные полиневропатии: Шарко — Мари — Тута, синдром Руси — Леви, Дежерина — Сотта и др.

2. Приобретённые полиневропатии.

2.1. Аутоиммунные полиневропатии — возникают при сбое в работе иммунной системы (синдром Гийена — Барре, синдром Миллера — Фишера, хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия, парапротеинемические полиневропатии, паранеопластические полинейропатии).

Синдром Гийена — Барре

2.2. Метаболические полинейропатии — диабетическая, уремическая, печёночная, при системных заболеваниях. Наиболее часто встречается диабетическая нейропатия.

2.2 Вызванные дефицитом витаминов В1, В6, В12.

2.3 Токсические полинейропатии — вызванная алкоголем, лекарствами, отравлением тяжёлыми металлами. Препараты, способные приводить к нейропатии:

    — крайне нейротоксичное средство. Развитие острой нейропатии возникает в 90 % случаев, а хронической — в 50 %. Приём оксалиплатина приводит к жжению, покалыванию, онемению рук, ног и области вокруг рта.
  • Таксен (Палитаксел,Доцетаксел) — вызывает нарушение чувствительности, слабость и боль в мышцах, возможны редкие вегетативные симптомы.
  • Препараты на основе алкалоидов барвинка (Винбластин, Винорелбин, Виндезин, Винкристин) — нарушают функции мочевого пузыря и кишечника, влияют на чувствительность в руках и ногах, ухудшают мелкую моторику, приводят к мышечной слабости и резкому снижению артериального давления.
  • Бортезомиб — нарушает чувствительность, приводит к боли и вегетативным симптомам.
  • Иммуномодулирующие препараты (Талидомид) — провоцирует сенсорные нарушения, преимущественно в нижних конечностях, лёгкие двигательные, желудочно-кишечные и сердечно-сосудистые расстройства [15][16][18] .

2.4 Инфекционно-токсические — после гриппа, кори, дифтерии, мононуклеоза, поствакцинальные, при ВИЧ-инфекции, лепре.

IV. Поражения сплетений (шейного, верхнего плечевого, нижнего плечевого, пояснично-крестцового).

V. Вертеброгенные поражения нервных корешков (радикулиты).

Несмотря на многообразие причин, вызывающих полинейропатии, по участкам поражения их можно разделить на два вида:

  1. Аксональные — вовлечены нервы с наиболее длинными отростками (аксонами), к ним относится большинство токсических полинейропатий, аксональный тип наследственной моторно-сенсорной полинейропатии. Характеризуются мышечными атрофиями.
  2. Демиелинизирующие — вызваны разрушением миелиновой оболочки, окружающей отростки нервных клеток. Проявляются выпадением сухожильных рефлексов, развитием мышечной слабости без мышечных атрофий [19] .

Осложнения невропатии

Зачастую нейропатия уже является осложнением какого-либо заболевания, например сахарного диабета. У некоторых пациентов, страдающих диабетом, может развиваться диабетическая амиотрофия — асимметричное поражение проксимальных (близких к туловищу) отделов ног с развитием болей и слабости в мышцах [16] [17] [19] .

Если лечение не начато вовремя, нейропатия стремительно прогрессирует. В результате снижается тонус мускулатуры, наступает атрофия мышц и инвалидность. На фоне мышечной слабости случаются падения и травмы. Пациенты утрачивают способность ходить и обслуживать себя. Иногда последствиями полинейропатии становятся полный паралич конечностей или дыхательная недостаточность.

Диагностика невропатии

Неврологи используют различные шкалы для оценки тяжести нейропатии. Универсального опросника, соответствующего всем потребностям клиницистов, не существует. Это связано с различным прогнозом, проявлениями и причинами нейропатии [21] .

Во время обследования оценивают проводимость нерва, учитывая временную динамику [17] . Для диагностики применяют следующие методы:

  • Электромиография (ЭМГ) — регистрация электрической активности в мышце при её сокращении. Позволяет определить характер двигательных расстройств, уточняет степень разрушения нерва и выявляет заболевание до появления симптомов. ЭМГ позволяет провести дифференциальную диагностику невропатии с миастенией, миотонией, миоплегией, полимиозитом [16][17] .
  • Электронейромиография (ЭНМГ) — оценивает прохождение импульса по нервному волокну. ЭНМГ поможет не только выявить расположение поражённых участков, но и определить момент начала патологического процесса [17] .

ЭНМГ нижних конечностей

  • УЗИ — распространённый метод визуализации периферических нервов. Ультразвук поможет выявить нарушения, которые незаметны при электродиагностике. Оценивается изменение диаметра нерва, непрерывность и ухудшение звукопроводимости. УЗИ позволяет обнаружить опухоли периферических нервов, травматические невромы, разрывы, воспаление, демиелинизирующие процессы.
  • МРТ — визуализирует нервы и структуру мягких тканей, выявляет злокачественные опухоли и предоставляет информацию о мышечной атрофии и поражении нервов. МРТ выявляет повреждение нерва в областях, которые трудно исследовать при помощи электродиагностики или ультразвука.

Согласно статистике, УЗИ выявляет мононевропатии или плечевые плексопатии чаще, чем МРТ [20] .

Лечение невропатии

Выбор методов лечения нейропатии зависит от вызвавших её причин:

  • Метаболические нейропатии, в частности диабетическую нейропатию лечат препаратами альфа-липоевой кислоты. Перспективный препарат для терапии диабетических невропатий — канитин. Однако основное лечение при сахарном диабете заключается в контроле уровня глюкозы [6] .
  • При комплексной терапии применяют препараты с витаминами. Высокие дозы принимают не более месяца.
  • При возникновении болевого синдрома используют противосудорожные препараты, трициклические антидепрессанты. Их противоболевое действие связано с блокированием болевого импульса в головном мозге и устранением болевой «памяти». К физическим методам воздействия относят магнитотерапию, лазеротерапию, электрофорез с прозерином, элетростимуляцию ослабленных мышц, иглотерапию [17][16] .
  • Для лечения хронической демиелинизирующей полирадикулониейропатии применяют иммуносупрессивные препараты. Иногда при терапии на первый план выходит уменьшение боли.
  • При синдроме Гийена — Барре необходима госпитализация в многопрофильную больницу с отделением реанимации и интенсивной терапии, в тяжёлых случаях — вентиляция лёгких, мониторинг ЭКГ и артериального давления, введение гепарина для предупреждения тромбоза глубоких вен и лёгочной эмболии. При выраженных болях вводят опиоидные анальгетики, антиконвульсанты, проводят лечебную физкультуру, организуют рациональное (зондовое) питание. Патогенетическая терапия включает использование плазмафереза, введение иммуноглобулинов, кортикостероидную терапию. При синдроме Гийена — Барре иммунотерапия ускоряет выздоровление, но не влияет на окончательный прогноз [16][17] .
  • Для достижения долгосрочной ремиссии при системном васкулите, не связанном с вирусами, применяют кортикостероиды и циклофосфамид. Продолжительность терапии кортикостероидами может быть более двух лет [1][17] .
  • Лечение нейропатий, вызванных приёмом противоопухолевых препаратов, является сложной задачей. Общепризнанной профилактической или лечебной стратегии до сих пор не существует [15][18] .

Прогноз. Профилактика

Невропатия зачастую развивается достаточно медленно. Пациенты сообщают о неврологических проявлениях врачу спустя годы после её формирования. О симптомах симметричной полинейропатии лечащий врач узнаёт в среднем через 39 месяцев. В таком случае лечение может быть запоздалым, а повреждение нерва необратимым [5] .

При синдроме Гийена — Барре прогноз ухудшают пожилой возраст, быстрое развитие заболевания, потеря аксонов. Восстановление может занять несколько месяцев и быть неполным. Приблизительно у 15 % пациентов с синдромом Гийена — Барре сохраняются остаточные параличи [16] [17] .

Васкулитная нейропатия развивается с разной скоростью. Заболевание может протекать как в прогрессирующей хронической форме, так и в рецидивирующей с длительными периодами ремиссии.

Прогноз при сахарном диабете зависит от поддержания оптимального уровня сахара в крови. Приверженность лечению позволяют замедлить развитие нейропатии.

Прогноз после травмы периферической нервной системы плохой. При повреждении эндоневральной трубки (внешнего слоя соединительной ткани, окружающей периферические нервы) пациенты редко восстанавливаются полностью [17] .

После терапии противоопухолевыми средствами нейропатия может сохраняться несколько лет [18] . Обратимость патологии остаётся под вопросом, особенно при приёме противораковых препаратов на основе платины и таксанов. Для уменьшения тяжести симптомов онкологи могут снизить дозировку или прекратить применение нейротоксических противоопухолевых препаратов [15] [18] .

Не все нейропатии можно предотвратить. Однако часть нарушений возможно избежать или отсрочить их появление на несколько лет. Это в первую очередь относится к эндокринным нейропатиям, например диабетической, и нейропатии, вызванной дефицитом витаминов в организме.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация невролога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

фотография пользователя

Проколите курс никотиновой кислоты по 2.0 в6утримышечно 15 раз,затем ее в табл.месяц,курс капелтнмц с сермионом 15 дней,затем его в табл.по 5мг3раза в день 3 месяца,келтикан по 1 капс сутки 40 дней

Юлия, спасибо. Это может только врач выписать? Я полгорода неврологов обошла и каждый одинаковое лечение предлагает.

фотография пользователя

Попробуйте по моей схеме,покажите нашу переписку своему доктору,пусть выпишет вам направление в дн стационар,добавьте в схему лечения мильгамму композитум по 1 капс сутки 1мес

Юлия, а столько препаратов как на желудок влияет? Нужно что то принимать? Я несколько курсов лечения проходила и никаких результатов

фотография пользователя

Здравствуйте. Да по ЭНМГ четкие данные за сенсо-моторную полинейропатию.
Скажите ковидом не болели? Вакцинировались?
Какие анализы сдавали по мимо выписки: на витамины может? Алголем не злоупотребляли?

Яна, добрый день. Я болела орви в декабре 2020, с потерей обоняния и вкуса, похоже на ковид, но изолировалась и лечилась дома. Не вакцинировалась. По анализам могу сюда загрузить? Там все есть

фотография пользователя

Сахар, щитовидную железу проверяли ( кровь на ТТГ, Т4 свободный)? Ревматесты ( срб, Асло, ревмафактор)? Электролиты ( калий, натрий, хлор), магний, кальций ионизированный?

Яна, алкоголем злоупотребляла 2 года. Потом резко полигейропатия поставили и я вообще перестала выпивать, год никакого алкоголя уже

фотография пользователя

Да модно загрузить. Максимально постараться выявить возможные причины, от чего все таки возникла полинейрпоатаия.
Так же желательно кровь на витамины группы Б - особенно на Б12 и на Б1.
Если было злоупотребление - алкоголь мог за пару лет вызвать аксональную полинейропатию - идет за счет резкого дефицита витамина Б1.

Так же узи внутренних органов пройдите ( печень, поджелудочная почки) если все хорошо и по анализам все хорошо, то лечить нужно как алкогольную полинейропатию, в целом лечение полинейропатий значительно не отличается, принцип один - снять воспаление и подпитать нервные волокна.
Вы на данный момент что-то принимаете? как давно последний курс лечения закончили?

Яна, я загрузила анализы. Сдавала еще магний, все в норме. Сдала на все ЗППП, у ревматолога нет проблем. Лечение закончила 15.10 и мне хуже. Сейчас тиоктовая 600 утром, пентоксиыеллин 400 2 раза в день, нейромидин 20мг 2 раза в день, магний пью, нейроуридин, габапентин 300 по 2 т 3 раза в день. И мне хуже(

фотография пользователя

Гомоцистеин повышен из-за того что фолиевая понижена. Ферритин низковатый , надо поднимать ( Гино-тардиферон 1 таб 1 раз в день после еды - 2 месяца, затем отмена и пересдать, должен быть не менее 60).

Тиоктовую продолжайте пить в общей сложности 4 месяца.
Пентоксифиллин 1 месяц.
Нейромедин пейте по 1 таб 3 раза в день еще не менее 1 месяца.
Нейроуридин 1 месяц.
И Магне Б6 по 2 таб. 2 раза в день во время еды, курс — 1 месяц.
. Бенфогамма 150 мг 1 таб в день во время еды – длительно.

Фолиевая кислота 1 мг в день 1 раз - длительно, но по этому вопросы еще бы проконсультироваться с эндокринологом чтобы дозу правильную поддкорректировали.
Вы фолиевую принимаете? если нет то обязательно:

На сервисе СпросиВрача доступна консультация невролога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

фотография пользователя

Здравствуйте. Какие анализы и обследования у Вас есть на руках ? можете прикрепить? Кровь, ЭНМГ, МРт не делали?

фотография пользователя

По МРТ есь грыжа, не маленькая, но она не оказывает влияния на спинной мозг. Маловероятно (даже исключено думаю) что это из-за грыжи.
Анализы все остальные пожалуйста, ЭНМГ, кровь?
Пол под ногами не чувствует? Язвочек , ран нет на ногах?

фотография пользователя

Яна, лечились в стационаре август 2019. Напишу сейчас лечение и диагноз. Алкоголь употреблял, как практически все, но не был запойным. Как можно понять , что это именно в том причина?. Теперь о лечение в больнице: р- р цитофлпвин 10 мл в/в капельница на 0,9%- 2 мл р- ре натрия хлорида-7; р- р дексаметазон 8 мл + натрий хлорид в/в 0,9% 200 мл- 7; дротаверин 2 мл в/м-14; лозартан 0.05, прозерин 1 мл п/к - 9. Рекомендовано: келтикан или нейроспан по 1 капс в день 1 мес.; Нейромтдин или аксамон 0.02*3 раза в день - 1 мес.; Трентал.

Яна, вы имеете ввиду диабет. Нет - кровь в норме. Пол не чувствует вообще, ходит как робот, за счёт мышц. Ноги ставит широко, держит равновесие. К сожалению переслать не могу. Могу только в понедельник, все отсканировать и сделать один файл всех обследований и анализов. Последние анализы биохимии, креатинин в норме. В общем то хорошие. По ЭНМГ могу переписать последнее от 11.08. Заключение: признаки лёгкого поражения моторных и сенсорных волокон нижних конечностей по полиневритическому типу, по типу миелинопатии( возможно хвдп). Данных за болезнь двигательного нейрона не выявлено. Комментарий: возможно, клиника у пациента обусловлена преимущественно поражением сенсорных и моторных волокон выше сенсорных ганглиев, поражением сенсорных и моторных корешков, достоверно определить поражение сенсорны корешков при эмг исследования невозможно.

фотография пользователя

Так, в принципе все относительно понятно. Имеющихся данных достаточно.
1) вероятнее всего причной является аутоимунный процесс, такие полинейропатии четких причин не имеют, чаще спонтанно (возможно после перенесенной какой лифо инфекции, вируса, как запуск механизма). То есть процесс аутоиммунный.
2) Грыжи не вызывают таких нарушений.
3) Из обследований я бы рекомендовала еще УЗДС сосудов ног.
4) Боль в ногах - нейропатическая, при полинейропатии возникают боли , дают воспаленные, поврежденные нервы.
5) Массажерное кресло онкологическим больным не стоит, кроме того без УЗДС (так как при варикозе тоже нельзя).

фотография пользователя

Вопрос: Рекомендовано: келтикан или нейроспан по 1 капс в день 1 мес.; Нейромтдин или аксамон 0.02*3 раза в день - 1 мес.; Трентал. Это Вы принимали/принимаете?

Яна, уздс делали сосудов головы. Все это принимали. Постоянно принимаем лечение курсами, потом немного отдыхаем. Много тоже нельзя, у него одна почка. В данный момент принимали цераксон в уколах, далее в виде Саше; Кортексин в уколах и трентал в таблетках. Метипред - снизили до минимума и отменили.

Яна, скажите вернуть чувствительность возможно или процесс необратим? Может опять надо начать гармональные, если это сбой иммунной системы? А если применить очистку крови через систему? Забыла как называется процедура . Чем это опасно для него, ведь болячек много, да и почка одна? Мы даже не стали ПЭТ КТ делать, так как контрастное вещество вводить не рекомендовано. Чем ещё можно помочь?

фотография пользователя

фотография пользователя

Да тогда конечно ограничено большое количество препаратов. Но самый тяжелый из всего - это гормон.
Чувствительность восстанавлиявается обычно при правильном лечении, но не полностью и не всегда. Сказать однозначно не получится, все индивидуально, бывает возвращается полностью, частично или почти не возвращается.
Помимо гормона - хорошо себя зарекомендовали внутривенные иммуноглобулины, они легче переносятся (Авонекс например), и вы наверное имели в веду плазмеферез, его тоже можно, но обычно при обострении. Пока думаю достаточно будет если обсудите с лечащим врачом иммуноглобулины.
К лечению добавьте - Тиогамма 600 мг по 1 таб натощак - 1 месяц. Через месяц начните Актовегин 200 мг по 2 таб 3 раза в день - 5 месяцев. Лечение направлено на восстановление нервных волокон. Шансы есть.

фотография пользователя

По поводу болей - их тоже надо лечить - Габапентин 300 мг :1-й день приёма начинаете 1 таблетку в день, 2-й день приёма по 1 таб 2 раза утром и вечером, 3-й день- по 1 таб 3 раза в день . С 4 го дня по 6 - утром 1 таб, днём 1 таб, вечером 2 таблетки. 7-10 дни - утром 1 таб, днём -2 таб , вечером 2 таблетки. 11-14 дни по 2 таблетке 3 раза в день. Оптимально остаться на дозе по 1 таб 3 раза в день - минимально эффективная.

фотография пользователя

Здравствуйте!
1. Часто причину проинейропатии так и не удаётся выяснить. У ва есть онкология в анамнезе, есть полинейропатия, которая развивается на фоне онкологического заболевания. Но опять таки, это не факт , что у вас причина именно в этом.
2. Грыжи влияют могут, но они не дадут симметрично клиники, то есть чтобы одинакова была потеряна чувствительность на руках и ногах.
3. Чувствительность проверяться доктором при помощи иголки, кисточки, проверяется боевая чувствительность, температкрная, тактильная, а также глубокая.
4.ноги горят это нейрлпатическая боль, которая возникает не от воспаления, как обычная боль, а от раздражения самих нервных окончаний. Жля ее купирования нужен прием прегабадина или габапентина.
5.кресло можно.
Я пока не вижу результатов ЭНМГ и анализа крови, особенно на глюкозу.
Какие препараты вы принимаете? И делали ли МРТ позвоночника? Исклбчали ли диагноз сирингомиелии?

Читайте также: