Терминальная анестезия при ожогах кожи

Обновлено: 27.03.2024

Особенности анестезии у обожженных определяются тяжелыми нарушениями функции жизненно важных органов и систем, которые возникают в результате термических поражений, частой локализацией ожогов на лице и шее, необходимостью многократного ее применения при повторных вмешательствах и крайне болезненных перевязках.

При выборе метода анестезии необходимо учитывать период ожоговой болезни и ее конкретные проявления: наличие гиповолемии, нарушений кровообращения и дыхания, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, интоксикации, инфекции и т.д.

В период ожогового шока операции выполняют только по неотложным показаниям. Таковыми могут быть некротомии (рассечение струпьев), предусматривающие разрез обожженных тканей по боковым и средним линиям туловища или пострадавшей конечности. Как правило, анестезии при этих операциях не требуется, так как рассечению подлежат омертвевшие ткани у пострадавших с глубокими ожогами (IIIб-IV ст.), при которых болевая чувствительность нарушена.

Раннее хирургическое удаление некротических тканей (некрэктомия) с последующим закрытием ожоговых поверхностей аутопластическими или аллопластическими трансплантатами позволяет сократить время заживления глубоких ожогов. Такие операции нередко сопровождаются большой кровопотерей, а выполнить их стремятся сразу после выведения пострадавших из состояния шока. Однако в этот период, как правило, полной стабилизации деятельности функциональных систем еще не наступает, поэтому перед операцией и в ходе нее анестезиолог должен стремиться к полной реализации намеченной программы интенсивной терапии. При необходимости следует усилить инфузионно-трансфузионную терапию, а также применить другие компоненты лечения.

Выбор метода анестезии зависит от обширности и локализации зоны поражения, которая подвергается удалению, продолжительности операции, тяжести состояния обожженного. При некрэктомии небольших участков, особенно на нижних конечностях, и при длительности вмешательства до 1,5 ч может быть применена общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания (ингаляционная, кетаминовая). При более травматичных операциях, а также при нестабильном состоянии пациента показана общая анестезия с использованием эндотрахеальной методики и ИВЛ.

В премедикацию обязательно включают атропин в дозе 0,1 мг/кг для взрослого и в соответствующей возрастной дозе для ребенка. Его вводят на операционном столе внутривенно непосредственно перед началом анестезии. Для ее индукции можно использовать барбитураты, пропофол с фентанилом, кетамин с диазепамом, натрия оксибутират (при длительных операциях), фторотан в смеси с закисью азота и 50% кислорода. У ослабленных больных максимально допустимые дозы и концентрации препаратов уменьшают на 30-50%. Введение в анестезию осуществляют на фоне инфузионной терапии.

При выборе миорелаксантов необходимо учитывать, что уже через несколько часов после ожога значительно повышается плазменный уровень калия. Данное обстоятельство заставляет очень осторожно относиться к использованию сукцинилхолина и его аналогов. У тяжелообожженных вообще эти препараты не рекомендуется использовать в течение двух последующих после травмы лет. Наблюдается резистентность к недеполяризующим релаксантам, что может потребовать удвоения их обычной дозировки.

При локализации ожогов на лице, термохимическом поражении верхних дыхательных путей могут возникать проблемы с интубацией трахеи. В этом случае следует заранее предусмотреть участие в этой манипуляции бронхоскописта.

Причиной гибели больных во втором послеожоговом периоде чаще всего являются инфекционные осложнения. Выполняемые при их развитии экстренные и срочные оперативные вмешательства, часто повторные, сопровождаются высоким анестезиологическим риском, так как анестезию нередко приходится проводить больным с полиорганной недостаточностью, нарушениями гемостаза.

Выбор конкретного метода анестезии у таких пострадавших прежде всего определяется состоянием водно-электролитного баланса и сердечно-сосудистой системы. При наличии скрытой гиповолемии, когда опасность срыва компенсаторных реакций или усугубления системных расстройств достаточно велика, использование нейролептаналгезии, дипривана должно быть исключено. В подобных ситуациях предпочтение следует отдавать атаралгезии, не вызывающей кардиодепрессии и резкого снижения сосудистого тонуса. Общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания может быть применена у обожженных при непродолжительных операциях (до 1-1,5 ч).

Общая анестезия при травматичных перевязках у обожженных, которые обычно производят неоднократно, должна быть управляемой, обеспечивающей достаточную глубину анестезии с минимальными изменениями гемодинамики и дыхания, быстрое пробуждение и восстановление ориентации. Она не должна вызывать психических расстройств, обладать минимальной токсичностью по отношению к печени, почкам, надпочечникам и органам кроветворения. Применяемые препараты должны обладать хорошей совместимостью с кардиотропными и психотропными средствами, не снижать аппетит при многократном применении.

Этим требованиям в полной мере отвечает ингаляционная анестезия (изофлуран, десфлуран, севофлуран). Может быть также использован вариант неингаляционной анестезии на основе фентанила и дипривана. В этой ситуации сразу после поступления больного в перевязочную начинают инфузионную терапию и ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску. Для индукции анестезии последовательно вводят фентанил (1,5 мкг/кг) и диприван (первоначальная доза -1,5 мг/кг в течение 20-30 с) с этапным контролем АД, ЧСС и ЧД. Дальнейшее введение дипривана продолжается до исчезновения корнеального рефлекса. Поддержание анестезии осуществляется дополнительным болюсным введением дипривана (1/5 до 1/3 части от дозы, ушедшей на индукцию) при появлении признаков снижения глубины анестезии (наличие самопроизвольных движений больного, тахипное, слезотечение и др.).

Плановые оперативные вмешательства во втором и в третьем периодах ожоговой болезни целесообразно выполнять после достижения максимально возможного улучшения состояния больного и стабилизации показателей гомеостаза. В этих случаях выбор метода анестезии осуществляется на общих основаниях.

ИЗБРАННЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ РЕАНИМАТОЛОГИИ

СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ И МОЗГОВАЯ РЕАНИМАЦИЯ

27.1. Общие сведения о клинической смерти и реанимации

Сердечно-легочную и мозговую реанимацию (СЛМР) проводят при клинической смерти, т.е. в период умирания, который длится от прекращения функций кровообращения и дыхания до начала гибели клеток коры головного мозга. Если СЛМР своевременно не начинать, наступает гибель клеток коры головного мозга (децеребрация, декортикация). При этом еще можно восстановить дыхание и кровообращение, но обеспечить нормальную функцию коры головного мозга уже не удается, в связи с чем оживить организм как социальную личность нельзя (наступает социальная смерть). При еще большей задержке с проведением СЛМР, когда наступают необратимые изменения не только в коре головного мозга, но и в других органах (период биологической смерти), дыхание и кровообращение восстановить не удается. Установлено, что СЛМР может оказаться эффективной примерно в первые 5 мин после остановки кровообращения и дыхания. Этот период может сокращаться до 1,5-2 мин при длительном, истощающем резервы организма патологическом состоянии и удлиняться до 10-15 мин и более, например, в условиях искусственной гипотермии.

Чтобы СЛМР была успешной, необходимы: 1) раннее (сразу же после остановки кровообращения и дыхания) установление клинической смерти; 2) немедленное начало СЛМР; 3) своевременная специализированная реаниматологическая помощь.

Непосредственными причинами остановки кровообращения являются: 1) заболевания сердца (ослабление нагнетательной функции сердца и нарушение коронарного кровообращения); 2) острая недостаточность внешнего дыхания; 3) нарушения нервных и гуморальных механизмов; 4) нарушения внутренней среды (гомеостаза) и реактивности организма; 5) воздействие внешних факторов (электроток, механическая травма и др.).

Основные виды остановки кровообращения (рис. 27.1): фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса, асистолия и электрическая активность сердца без пульса.

Фибрилляция желудочков или желудочковая тахикардия без пульса - наиболее частый (75%-85% всех острых остановок сердца) вид так называемой внезапной аритмической смерти, которая может наступить у больных с ИБС, при поражении электротоком и других причинах.

Асистолия (10-15% от всех остановок) чаще развивается при тяжелых нарушениях метаболизма в сердце (гипоксия, электролитные нарушения, метаболический ацидоз) и при обширном повреждении сердца.

Электрическая активность сердца без пульса (около 5%) проявляется в виде электромеханической диссоциации или идиовентрикулярного ритма. Возникает чаще всего при тяжелой гиповолемии, тампонаде сердца, напряженном пневмотораксе, гипоксии, тромбоэмболии легочной артерии, метаболическом ацидозе, обширном инфаркте миокарда.

Механизм смерти может быть сердечным, легочным и мозговым, когда первично прекращается соответственно сердечная деятельность, дыхание или функции ЦНС.

Различают клинические и электрокардиографические признаки остановки кровообращения (табл. 27.1).


Ожоги – один из распространенных видов травм у детей и взрослых. Почти каждый человек переживал ожог в какой-то момент своей жизни, в частности термический, химический или солнечный. Часто незначительные ожоги можно лечить с помощью домашних средств, в других случаях требуется немедленная медицинская помощь.

В России ежегодно регистрируется около 300 тыс. случаев получения ожоговой травмы (из числа обратившихся за медицинской помощью). Физические страдания, длительная потеря трудоспособности, возможная инвалидизация и летальность делают этот вид травматической патологии наиболее актуальным. При своевременном, обоснованном, грамотном оказании первой помощи, удается не только избавить пациента от боли, но и предупредить развитие осложнений, создать условия для последующего эффективного лечения и скорейшего выздоровления.

Ожоги бывают нескольких видов, в числе которых термические, химические, и даже электрические и лучевые. Термические ожоги - самые распространенные и составляют более 90% от всех видов. Это ожоги пламенем, горячим паром, горячей или горящей жидкостью, кипятком, ожоги от соприкосновения с раскаленными предметами, солнечные ожоги. Степень тяжести ожогов разделяют в зависимости от глубины поражения кожи.

При ожоге 1 степени поражаются только верхние слои кожи. Развивается выраженное покраснение кожи, ее отек, в обожженном месте отмечаются боли, чувство жжения. Симптомы стихают в течении двух дней, а через неделю наступает полное выздоровление.

При ожоге 2 степени верхний слой кожи полностью погибает и отслаивается, а на его месте образуются пузыри, заполненные прозрачной жидкостью. Если течение болезни не осложнится инфицированием раны, то заживление наступает через 10-12 дней.

При ожогах 3 степени кожа поражается практически на всю глубину. При этом образуются массивные волдыри с толстой оболочкой, заполненные кровянистым содержимым, напряженные и очень болезненные.

При ожоге 4 степени, самом серьезном, происходит полная гибель всех слоёв кожи, даже самых глубоких, включая подкожно-жировую клетчатку, а также и нижележащих тканей — мышц, сухожилий, костей. Вышеназванными ожогами могут быть поражены ограниченные (локальные) или обширные участки кожных покровов.

Первая помощь при ожогах

Ни в коем случае нельзя удалять омертвевшую кожу и вскрывать самостоятельно волдыри, прикладывать к обожженному месту лед, сливочное масло, различные мази и лекарства, а также покрывать ожог ватными повязками или лейкопластырем. При ожоге химическими веществами необходимо снять часть одежды, на которую попало вещество и обильно обливать пораженную область прохладной водой. При обширном ожоге рекомендуется принять 10-минутный душ или лечь в прохладную ванну. После водных процедур кожу важно очень бережно промокнуть, надеть не стесняющую одежду и показаться врачу.

При ограниченном ожоге необходимо подставить обожженный участок кожи под холодную воду на 10-15 минут или приложить стерильный пакет со льдом; наложить стерильную повязку; больному дать обезболивающее средство и при ухудшении самочувствия обратиться к врачу. При обширных ожогах наложить не тугую стерильную повязку; дать обезболивающее средство и напоить щелочно-солевой смесью (1 чайная ложка поваренной соли и ½ чайной ложки пищевой соды, растворенные в 2 стаканах воды), после оказания первой помощи доставить пострадавшего в больницу. При ожогах из сосудистого русла вместе с плазмой уходит большое количество ионов натрия (0,5–0,6 мэкв/% ожога/кг массы тела больного). Поэтому жидкостная терапия, в первую очередь, преследует цель наполнения сосудистого русла и восстановления в нем содержания натрия.

Химические вещества, за исключением порошкообразных, смывают водой; порошкообразные вещества необходимо смахнуть, предварительно смочив их водой. Ожоги, вызванные кислотами, щелочами или органическими веществами (например, фенолы, крезолы, продукты нефтехимии) промыть обильным количеством воды, при этом промывать место ожога необходимо не менее 20 минут.

Что нельзя делать при ожогах?

Средства при ожогах

Системное лечение представлено в первую очередь препаратом из группы НПВС, который снимает болевую симптоматику. Необходимо также сообщить человеку о необходимости расширения питьевого режима и порекомендовать препарат из группы антигистаминных средств (1,2 поколения), т.к. солнечное излучение оказывает стимулирующее воздействие на гистаминовые рецепторы. Дополнительно используются транквилизаторы в небольших дозах, нейролептики, ГОМК. Хороший болеутоляющий и успокаивающий эффект оказывает новокаин, введенный внутривенно в количестве 200–400 мл 0,125%-ного раствора. Не рекомендовано профилактическое назначение системных антибиотиков. Использование местных антибактериальных препаратов позволяет снизить риск развития инвазивной раневой инфекции у обожженных

Препараты, использующиеся для местного лечения после ожогов на разных стадиях, бывают нескольких видов – это спреи, кремы, мази, гели и повязки.

Так, для лечения термических ожогов чаще всего используются мази, например – “Левомеколь”. Это лекарство заживляет рану и обладает бактерицидными свойствами. Кроме того, в ней содержится обезболивающий компонент, который в первые дни заживления раны позволяет снять боль.

Для перевязки можно также использовать готовые повязки первой медицинской помощи: “Активтекс” и “АППОЛО”, также показано нанесение успокаивающих и лечебных ранозаживляющих препаратов (Ампровизоль, Олазоль, Пантенол). У пострадавших с локальными ожогами I—II степени возможно применение аэрозольного препарата Ацербин, обладающего антисептическим и ранозаживляющим действием. Его можно использовать уже при оказании первой помощи. Ацербин при необходимости наносится несколько раз в день на рану, которая закрывается стерильной повязкой, пропитанной раствором.

Основным принципом лечения глубоких ожогов является хирургическое восстановление целостности кожного покрова в зонах глубокого поражения. Наличие глубокого ожога является показанием к хирургическому лечению независимо от сроков получения ожоговой травмы, площади поражения, других клинических и организационных факторов. При «пограничных» ожогах хирургическое лечение используется для создания оптимальных условий для их эпителизации.

2. Профилактика нарушений и восстановление кровоснабжения тканей, прилежащих к зонам глубокого поражения.

4. Восстановление целостности кожного покрова путём хирургического пластического закрытия раневых дефектов.

6. Достижение оптимального функционального и эстетического результата, максимально возможное восстановление качества жизни пострадавшего.

*При протоколировании хирургического вмешательства в обязательном порядке указывается метод, техника выполнения, глубина иссечения, локализация и площадь иссечения и пластики в процентах поверхности тела или в квадратных сантиметрах. Хирургическое операции кодируются согласно «Номенклатуре медицинских услуг».

Хирургическая обработка ожоговой раны - иссечение ожоговых пузырей, отслоенного эпидермиса, поверхностных некротизированных тканей с помощью механической обработки (хирургическим инструментом, щеткой, марлевой салфеткой и др.)*. Цель - очищение и деконтаминация раны. Обязательным условием проведения хирургической обработки является адекватное обезболивание.

*Хирургическая обработка ожоговой раны отличается от туалета ожоговой раны, который предусматривает очищение ожоговой поверхности от загрязнения, инородных тел, отслоенного эпидермиса, экссудата и остатков перевязочных средств, вскрытие и/или удаление ожоговых пузырей с последующей обработкой раны и окружающих кожных покровов растворами детергентов и антисептиков. Туалет ожоговой раны к методам хирургического лечения не относится.

• первичную хирургическую обработку ожоговой раны (ПХО) – первая по счету обработка ожоговой раны. ПХО выполняется в кратчайшие от поступления в стационар сроки, при необходимости – на фоне противошоковой терапии.

• этапную хирургическую обработку ожоговой раны – последующие хирургические обработки ожоговой раны.

Некротомия – рассечение ожогового струпа и глубжележащих тканей (фасцио- и миотомия) до визуально жизнеспособных при глубоких циркулярных ожогах конечностей и шеи, при других глубоких поражениях, когда высок риск сдавления и ишемии формирующимися некротизированными тканями, а также при циркулярных ожогах грудной клетки, ограничивающих ее экскурсию. Цель – декомпрессия, восстановление кровоснабжения тканей, дыхательной экскурсии грудной клетки, диагностика глубины поражения. Некротомия выполняется по экстренным показаниям. Необходим тщательный контроль гемостаза с учётом возможного кровотечения в раннем послеоперационном периоде.

Хирургическая некрэктомия (ХН) - иссечение некротических тканей с использованием хирургических инструментов и оборудования (некротомы, дерматомы, электрохирургические, ультразвуковые, гидрохирургическое аппараты и т.д.). К хирургической некрэктомии также относится дермабразия, при которой удаляются только некротизированный эпидермис и поверхностный слой дермы. Цель – удаление в возможно более ранние сроки нежизнеспособных тканей как подготовка к пластическому закрытию раневого дефекта при глубоких ожогах или создание условий для эпителизации при «пограничных» поражениях.

• первичную хирургическую некрэктомию (ПХН) – выполняемую до развития в ране клинических признаков воспаления;

• этапную хирургическую некрэктомию (ЭХН) – выполняемую в несколько этапов, не на всей площади при обширных зонах глубокого поражения;

• вторичную хирургическую некрэктомию (ВХН) – выполняемую при образовании вторичных некрозов в зонах первичной или отсроченной некрэктомии.

• тангенциальное иссечение, в том числе дермабразия - послойное, «по касательной» удаление некротизированных тканей до визуально жизнеспособных;

• иссечение окаймляющим разрезом – удаление зон глубокого поражения с использованием вертикального разреза на глубину поражения по периметру раны;

• комбинированное иссечение раны – с применением тангенциального иссечения и иссечения окаймляющим разрезом.

*При различной глубине иссечения в разных зонах – указывается вся достигнутая глубина некрэктомии (иссечения) раны.

Хирургическая некрэктомия ожоговой раны, как метод активной хирургической подготовки глубоких ожоговых ран к пластическому закрытию, относится к раннему хирургическому лечению глубоких ожогов. При этом пластическое закрытие раневых дефектов осуществляется сразу, либо в ближайшее время после ранней хирургической подготовки ожоговой раны, но в более короткие сроки, чем при подготовке гранулирующей раны к кожной пластике.

Раннее хирургическое лечение ожоговой травмы является приоритетным, снижает летальность тяжелообожженных, существенно сокращает сроки лечения, позволяет достичь оптимальных функциональных и эстетических результатов лечения и улучшает качество жизни пострадавших от ожогов (уровень доказательств А). Проведение раннего хирургического лечения отвечает современным стандартам лечения и предъявляет высокие требования к организационному, кадровому, материально-техническому и технологическому обеспечению отделения/центра, где проводится лечение пострадавших с ожогами.

Ампутация или дезартикуляция пораженной конечности или ее сегмента - частный вид хирургической некрэктомии, отличающийся техникой ее выполнения.

Хирургическое очищение ожоговой раны – одновременное или этапное инструментальное удаление ожогового струпа, некротических тканей по мере их самостоятельного отторжения или после химического, в том числе ферментативного очищения (некролиза) с последующей подготовкой гранулирующих ран к кожной пластике. Используется при невозможности выполнения первичной (отсроченной) хирургической некрэктомии, связанной с состоянием больного, его отказом от оперативного вмешательства, отсутствием надлежащего организационного, кадрового и материально-технического обеспечения раннего хирургического лечения.

Иссечение грануляций – удаление «незрелых» и патологически изменённых грануляций с использованием хирургических инструментов и оборудования. Цель - подготовка раневой поверхности к пластическому закрытию.

Пластическое закрытие раневого дефекта – хирургическое восстановление анатомической целостности поврежденных кожных покровов и глубжележащих тканей в зонах глубокого ожогового поражения.

a) Местными тканями с дополнительными разрезами или без них, в том числе методом дозированного тканевого растяжения (дермотензии). Дермотензия подразделяется на острую и хроническую, в том числе с использованием экспандеров.

b) Перемещенным лоскутом (островковым, плоским или трубчатым) на постоянной или временной питающей ножке:

• кожно-мышечным, в том числе с костным фрагментом.

Кожная пластика может выполняться сразу после хирургической подготовки ожоговой раны (одновременная кожная пластика) либо отсрочено (отсроченная кожная пластика) при неуверенности в радикальности хирургической подготовки, дефиците донорских ресурсов, тяжести состояния пациента не позволяющих расширять объём оперативного вмешательства.

Кожная пластика на гранулирующую рану выполняется по её готовности как воспринимающего ложа для кожного трансплантата (яркие, мелкозернистые грануляции, со скудным раневым отделяемым и оптимальными сроками подготовки).

Основным методом восстановления анатомической целостности кожного покрова при глубоких ожогах является аутодермопластика (АДП) расщепленными аутодермотрансплантатами с использованием дерматома. Оптимальная толщина расщепленного аутодермотрансплантата - 0,2-0,4 мм.

В первую очередь кожная пластика выполняется в функционально и эстетически важных зонах (лицо, кисти, суставы, шея). Наиболее благоприятные функциональные и эстетические результаты обеспечивает пересадка неперфорированных расщепленных кожных трансплантатов. Свободные аутодермотрансплантаты необходимо располагать на ранах поперёк оси оперируемой зоны.

При ограниченных глубоких ожогах, с том числе в функциональных и эстетически важных зонах особых локализаций (голова, лицо, кисти, половые органы, область шеи и крупных суставов), а также при обнажении глубоких структур (суставы, сосуды, нервные стволы, кости, сухожилия) обосновано использование в ранние сроки методов реконструктивно-пластической хирургии - пластика дефекта местными тканями, в том числе с помощью дерматензии, полнослойными аутодермотрансплантатами, сложносоставными аутотрансплантатами на микрососудистых анастомозах или лоскутами на постоянной или временной питающей ножке. Донорский дефект после забора таких трансплантатов и лоскутов должен быть закрыт путем пластики местными тканями или пересадкой расщепленных аутодермотрансплантатов.

При обширных глубоких ожогах при дефиците донорских ресурсов используются следующие методы и технические приёмы пластического закрытия раневых дефектов:

• Расщепленный перфорированный аутодермотрансплантат – упорядоченное нанесение на кожный трансплантат насечек с помощью специального оборудования (перфоратора) с целью увеличения площади трансплантата. Расщепленные перфорированные аутодермотрансплантаты на функционально и эстетически важных зонах могут использоваться только при критическом дефиците донорских ресурсов.

• Повторное использование эпителизированных донорских участков для взятия расщепленных аутодермотрансплантатов.

• Биотехнологические методы лечения с применением клеток кожи человека (трансплантация культивированных и некультивированных кератиноцитов и/или фибробластов), биологических (ксенопластика) или биосинтетических раневых покрытий отдельно или в комбинации с аутодермопластикой.

1. Оптимальные сроки начала раннего хирургического лечения тяжелообожженных – 2-4 сутки после получения ожоговой травмы сразу по купировании ожогового шока, на фоне продолжающейся интенсивной терапии.

2. Оптимальные сроки раннего хирургического лечения ограниченных по площади глубоких ожогов – 1-е сутки от поступления больного.

3. При невозможности одноэтапного иссечения струпа, целью раннего хирургического лечения является полное удаление нежизнеспособных тканей в течение 10-14 дней после травмы.

4. При планировании хирургической некрэктомии (иссечения) учитываются особенности техники выполнения оперативного вмешательства:

• тангенциальное иссечение – имеет преимущества по времени выполнения, сохранности неповреждённой ткани, лучшим функциональным и эстетическим результатом, но сопровождается значительной кровопотерей, трудностями гемостаза и объективной оценки радикальности иссечения;

• иссечение окаймляющим разрезом – обеспечивает большую радикальность, меньшую и контролируемую кровопотерю, более надёжный гемостаз, но значительно увеличивает продолжительность вмешательства, ведет к потере части жизнеспособной ткани, ухудшает функциональный и эстетический результат.

5. Хирургическая некрэктомия с одновременным пластическим закрытием послеоперационного дефекта – метод выбора при раннем хирургическом лечении глубоких ожогов.

6. При обширных глубоких ожогах площадь хирургической некрэктомии за один этап следует планировать, исходя из 1/3 площади глубокого поражения.

7. Основным способом оценки жизнеспособности тканей при раннем хирургическом лечении является визуальная оценка.

8. При неуверенности оперирующего хирурга в радикальности некрэктомии (иссечения) – кожная пластика выполняется отсрочено на 2-3 дня.

9. Для временного закрытия раневого дефекта после некрэктомии (иссечения) используются ксенотрансплантаты и другие раневые покрытия, обеспечивающие антибактериальный эффект и создание оптимальной раневой среды.

10. Отсутствие репаративных процессов в ожоговой ране при «пограничных» поражениях в течение 10 дней является показанием для решения вопроса о применении методов хирургического лечения.

12. Длительной консервативной подготовке гранулирующей раны следует предпочесть радикальное иссечение патологических грануляций с выполнением одномоментной кожной пластики.

13. При планировании и осуществлении хирургического лечения у пострадавших с ожогами необходимо обеспечить:

• снижение высокого («критического») уровня микробной обсемененности ран перед их пластическим закрытием;

14. Местное лечение ран на этапе подготовки к пластическому закрытию включает: частые (ежедневные) перевязки с этапными хирургическими обработками, использование эффективных раневых повязок, адекватной местной антимикробной терапии, а также дополнительных физических методов местного воздействия (гидротерапия, вакуум-терапия, ультразвуковая и гидрохирургическая обработки ран).

15. Хирургическое лечение глубоких ожогов требует обеспечения необходимыми трансфузионными средами (эритроцитарная масса, эритроцитарная взвесь и плазма).

16. Расчетный объём кровопотери при выполнении хирургической некрэктомии (иссечения) составляет в среднем 0,5-1,0 мл с 1 см2 иссекаемой поверхности.

17. Кровопотерю при хирургической некрэктомии (иссечении) на площади 5% поверхности тела и более рекомендуется восполнять трансфузией эритроцитарной массы (эритроцитарной взвеси) и плазмы крови в соотношении 1:1 в объеме кровопотери.

• использование гемостатических повязок, в том числе с раствором адреналина (1:500000) на иссеченную поверхность;

19. Все хирургические манипуляции у пострадавших с ожогами производятся под общим обезболиванием, а по показаниям - используются другие виды анестезии.

20. При наличии показаний ведение раннего послеоперационного периода следует осуществлять в отделении анестезиологии-реанимации.

Хирургическое лечение обожженных, в том числе активное использование методов раннего хирургического лечения, должно проводиться в ожоговых отделениях/центрах в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «хирургия (комбустиология), включая обеспечение:

• достаточным количеством хирургических бригад, имеющих подготовку по комбустиологии в системе последипломного образования и опыт работы;

• необходимым количеством операционных для ежедневной работы и экстренной операционной, работающей в круглосуточном режиме;

• достаточным количеством сестринского и вспомогательного персонала, прошедшего подготовку по комбустиологии, в том числе для обеспечения ранней реабилитации ожоговых больных;

Особенности анестезии у обожженных определяются тяжелыми нарушениями функции жизненно важных органов и систем, которые возникают в результате термических поражений, частой локализацией ожогов на лице и шее, необходимостью многократного ее применения при повторных вмешательствах и крайне болезненных перевязках.

При выборе метода анестезии необходимо учитывать период ожоговой болезни и ее конкретные проявления: наличие гиповолемии, нарушений кровообращения и дыхания, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, интоксикации, инфекции и т.д.

В период ожогового шока операции выполняют только по неотложным показаниям. Таковыми могут быть некротомии (рассечение струпьев), предусматривающие разрез обожженных тканей по боковым и средним линиям туловища или пострадавшей конечности. Как правило, анестезии при этих операциях не требуется, так как рассечению подлежат омертвевшие ткани у пострадавших с глубокими ожогами (IIIб-IV ст.), при которых болевая чувствительность нарушена.

Раннее хирургическое удаление некротических тканей (некрэктомия) с последующим закрытием ожоговых поверхностей аутопластическими или аллопластическими трансплантатами позволяет сократить время заживления глубоких ожогов. Такие операции нередко сопровождаются большой кровопотерей, а выполнить их стремятся сразу после выведения пострадавших из состояния шока. Однако в этот период, как правило, полной стабилизации деятельности функциональных систем еще не наступает, поэтому перед операцией и в ходе нее анестезиолог должен стремиться к полной реализации намеченной программы интенсивной терапии. При необходимости следует усилить инфузионно-трансфузионную терапию, а также применить другие компоненты лечения.

Выбор метода анестезии зависит от обширности и локализации зоны поражения, которая подвергается удалению, продолжительности операции, тяжести состояния обожженного. При некрэктомии небольших участков, особенно на нижних конечностях, и при длительности вмешательства до 1,5 ч может быть применена общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания (ингаляционная, кетаминовая). При более травматичных операциях, а также при нестабильном состоянии пациента показана общая анестезия с использованием эндотрахеальной методики и ИВЛ.

В премедикацию обязательно включают атропин в дозе 0,1 мг/кг для взрослого и в соответствующей возрастной дозе для ребенка. Его вводят на операционном столе внутривенно непосредственно перед началом анестезии. Для ее индукции можно использовать барбитураты, пропофол с фентанилом, кетамин с диазепамом, натрия оксибутират (при длительных операциях), фторотан в смеси с закисью азота и 50% кислорода. У ослабленных больных максимально допустимые дозы и концентрации препаратов уменьшают на 30-50%. Введение в анестезию осуществляют на фоне инфузионной терапии.

При выборе миорелаксантов необходимо учитывать, что уже через несколько часов после ожога значительно повышается плазменный уровень калия. Данное обстоятельство заставляет очень осторожно относиться к использованию сукцинилхолина и его аналогов. У тяжелообожженных вообще эти препараты не рекомендуется использовать в течение двух последующих после травмы лет. Наблюдается резистентность к недеполяризующим релаксантам, что может потребовать удвоения их обычной дозировки.

При локализации ожогов на лице, термохимическом поражении верхних дыхательных путей могут возникать проблемы с интубацией трахеи. В этом случае следует заранее предусмотреть участие в этой манипуляции бронхоскописта.

Причиной гибели больных во втором послеожоговом периоде чаще всего являются инфекционные осложнения. Выполняемые при их развитии экстренные и срочные оперативные вмешательства, часто повторные, сопровождаются высоким анестезиологическим риском, так как анестезию нередко приходится проводить больным с полиорганной недостаточностью, нарушениями гемостаза.

Выбор конкретного метода анестезии у таких пострадавших прежде всего определяется состоянием водно-электролитного баланса и сердечно-сосудистой системы. При наличии скрытой гиповолемии, когда опасность срыва компенсаторных реакций или усугубления системных расстройств достаточно велика, использование нейролептаналгезии, дипривана должно быть исключено. В подобных ситуациях предпочтение следует отдавать атаралгезии, не вызывающей кардиодепрессии и резкого снижения сосудистого тонуса. Общая анестезия с сохранением спонтанного дыхания может быть применена у обожженных при непродолжительных операциях (до 1-1,5 ч).

Общая анестезия при травматичных перевязках у обожженных, которые обычно производят неоднократно, должна быть управляемой, обеспечивающей достаточную глубину анестезии с минимальными изменениями гемодинамики и дыхания, быстрое пробуждение и восстановление ориентации. Она не должна вызывать психических расстройств, обладать минимальной токсичностью по отношению к печени, почкам, надпочечникам и органам кроветворения. Применяемые препараты должны обладать хорошей совместимостью с кардиотропными и психотропными средствами, не снижать аппетит при многократном применении.

Этим требованиям в полной мере отвечает ингаляционная анестезия (изофлуран, десфлуран, севофлуран). Может быть также использован вариант неингаляционной анестезии на основе фентанила и дипривана. В этой ситуации сразу после поступления больного в перевязочную начинают инфузионную терапию и ингаляцию 100% кислорода через лицевую маску. Для индукции анестезии последовательно вводят фентанил (1,5 мкг/кг) и диприван (первоначальная доза -1,5 мг/кг в течение 20-30 с) с этапным контролем АД, ЧСС и ЧД. Дальнейшее введение дипривана продолжается до исчезновения корнеального рефлекса. Поддержание анестезии осуществляется дополнительным болюсным введением дипривана (1/5 до 1/3 части от дозы, ушедшей на индукцию) при появлении признаков снижения глубины анестезии (наличие самопроизвольных движений больного, тахипное, слезотечение и др.).

Плановые оперативные вмешательства во втором и в третьем периодах ожоговой болезни целесообразно выполнять после достижения максимально возможного улучшения состояния больного и стабилизации показателей гомеостаза. В этих случаях выбор метода анестезии осуществляется на общих основаниях.

Наиболее часто встречаются термические ожогикожи. Реже – ожоги полости рта и дыхательных путей. При ожогах, получаемых во время пожара в закрытых помещениях, им сопутствует отравление угарным газом или другими ядовитыми веществами (при горении синтетических материалов).

По глубине повреждения тканей различают 4 степени ожогов:

Iстепень – покраснение кожи (эритема);

IIстепень – субэпидермальные пузыри;

IIIА степень – частичный некроз кожи с сохранением камбиальных элементов дермы;

IIIБ степень – некроз всех слоев кожи;

IVстепень – некроз кожи и подлежащих тканей.

Ожоги I,II,IIIА степени считаются поверхностными, так как кожный покров при этих поражениях регенерирует самостоятельно, ожогиIIIБ иIVстепени называют глубокими – они требуют хирургической коррекции.

Местные изменения при ожогах Iстепени клинически проявляются разлитой краснотой, припухлостью, сильной жгучей болью. При ожогахIIстепени эти симптомы выражены в большей степени, сопровождаются отслойкой эпидермиса с образованием пузырей, заполненных прозрачной жидкостью, которая быстро мутнеет. ОжогиIIIстепени могут протекать с явлениями сухого или влажного некроза. При сухом некрозе кожа бурого цвета, сухая, безболезненная. Влажный некроз характеризуется отечностью, желтовато-серым цветом пораженных участков, наличием пузырей по окружности. При ожогахIVстепени на фоне изменений, характерных для ожоговIIIстепени, отмечается выраженный некроз и обугливание тканей.

Степень тяжести состояния обожженного определяется площадью и глубиной поражения тканей, возрастом, сопутствующими заболеваниями, наличием также ожога дыхательных путей, отравления продуктами сгорания.

Ожог верхних дыхательных путей возникает в результате вдыхания пламени, горячего воздуха или пара, что сопровождается отеком гортани и может потребовать ранней интубации трахеи или трахеотомии.

В результате вдыхания дыма угарный газ выключает из кислородно-транспортной функции от 20 до 40 циркулирующего гемоглобина за счет образования карбоксигемоглобина.

Вдыхаемый дым может содержать азотную или азотистую кислоту, а при сгорании пластика – фосген и гидроциановую кислоту. При этом в дыхательных путях возникает химический ожог, сопровождающийся отеком альвеол. Поражение дыхательных путей при оценке тяжести состояния пострадавшего приравнивают к глубокому ожогу площадью 10-15 % поверхности тела.

Поверхностные ожоги площадью до 10-12% общего кожного покрова или глубокие площадью до 5-6% протекают как местные поражения. Более глубокие и распространенные поражения характеризуются совокупностью специфических патофизиологических реакций организма и рассматриваются как ожоговая болезнь.

Для определения площади ожоговой поверхности пользуются правилом ладони, согласно которому площадь ладони взрослого человека составляет около 1% общей поверхности тела. Этим правилом можно воспользоваться при ограниченных или «разбросанных» ожогах, а также при очень обширных ожогах (для определения площади непораженной поверхности).

Площадь ожоговой поверхности можно также измерить с помощью правила «девяток» Уоллеса, согласно которому площадь отдельных частей тела взрослого человека равна или кратна 9% поверхности тела: голова и шея – 9%, верхняя конечность – 9%, нижняя конечность – 18%, задняя и передняя поверхность туловища по 18%, промежность 1%.

В настоящее время для определения тяжести ожога с учетом его глубины и площади пользуются индексом Франка. Согласно индексу Франка, 1% глубокого ожога равен 3 ед., 1% поверхностного – 1 ед., поражение дыхательных путей – 30-45 ед. К легким относятся поражения с оценкой до 30 ед., средней тяжести – 31-60 ед., тяжелым – 61-90 ед., крайне тяжелым – более 90 ед.

Первая помощь на месте происшествия состоит в немедленном прекращении действия термического фактора: горящую одежду или вещества на теле следует быстро погасить, прекратив доступ воздуха (прижать горящий участок плотной тканью, засыпать песком, землей, лечь на горящую поверхность, плотно прижав ее к земле). Срочно охладить пораженные участки холодной водой, снегом, льдом. Первая помощь также включает вынос пострадавшего из зоны высокой температуры, снятие тлеющей и горящей одежды. Снимать одежду и передвигать пострадавшего следует очень осторожно, чтобы не повредить целостности кожных покровов. Одежду необходимо разрезать, не отрывая ее от кожи; прилипшие участки одежды оставить под асептической повязкой. Полностью снимать одежду, даже в теплое время года, не следует, так как на фоне озноба малейшее переохлаждение усиливает общее влияние ожога на организм. Следует помнить, что свежий ожог представляет собой «чистую» рану, которая чрезвычайно подвержена инфицированию. Для предотвращения инфицирования как можно раньше защищают ожоговую поверхность стерильными салфетками или простынями; с профилактической целью назначают антибиотики. Не разрешается промывать ожоговые раны, смазывать их маслом или мазями, прокалывать и вскрывать пузыри.

Для профилактики развития болевого шока, особенно при большой площади ожоговой поверхности, парентерально вводят обезболивающие препараты вплоть до наркотических аналгетиков, хотя глубокие ожоги обычно малоболезнены. Кроме эффективной аналгезии, главным лечебным мероприятием для выведения пострадавшего из ожогового шока является инфузионная терапия, которую начинают проводить еще на месте происшествия и продолжают во время транспортировки.

Самочувствие пострадавших с тяжелыми ожогами в течение первого часа может сохраняться относительно удовлетворительным. В последующие часы оно резко ухудшается из-за нарастающей гиповолемии, поскольку с ожоги большой площади сопровождаются массивной плазмопотерей. При ожоге площадью до 50% тела объем циркулирующей плазмы через 4 часа уменьшается на 50%.

При невозможности организовать проведение инфузионной терапии пострадавшему каждые 2 часа дают пить не менее 200 мл раствора Мора (1 г натрия хлорида и 1,5 г натрия гидрокарбоната растворенные в 1 л воды или 1 л 0,9% раствора натрия хлорида и 100 мл 8,4% раствора натрия гидрокарбоната на 1 л воды).

Обширные циркулярные ожоги туловища в результате сокращения кожи (тепловая коагуляция) затрудняют движения грудной клетки. Ограничение дыхательных экскурсий усугубляет гипоксию. Для удаления сдавливающего «корсета» кожу рассекают двумя – тремя вертикальными и горизонтальными разрезами. Для проведения этой процедуры анестезия не проводится, так как некротизированная кожа безболезненна.

Пораженных с поверхностными ожогами небольших участков тела направляют на амбулаторное лечение. Больные с обширными ожогами, но без признаков шока подлежат лечению в хирургическом или комбустиологическом отделении. При наличии шока и ожога дыхательных путей, отравлении продуктами горения пострадавших госпитализируют в реанимационную палату, где их лечением занимаются комбустиологи, хирурги, реаниматологи.

Транспортировку обожженного в стационар можно осуществлять только на фоне стабильной гемодинамики, после восстановления диуреза, с обязательной ингаляцией кислорода через носоглоточный катетер или маску и продолжающейся в пути инфузией.

Перед транспортировкой необходимо обеспечить правильную транспортную иммобилизацию: кожа обожженных участков должна быть в положении максимального физиологического растяжения. В машине «скорой помощи» следует располагать пострадавшего в положении лежа на неповрежденной части тела.

Химические ожогивозникают при попадании на кожу или слизистые оболочки сильных неорганических кислот (серной, азотной, хлористоводородной, фосфористоводородной), оснований (каустической соды, едкого кали и натра, негашеной извести), солей тяжелых металлов (серебра нитрата, цинка хлорида и др.).

Химические ожоги кислотой привожят к сухому некрозу тканей в результате их коагуляции и дегидратации. Основания вызывают влажный некроз вследствие их взаимодействия с белками с образованием щелочных альбуминатов и омыления жиров.

При химических ожогах кислотами IIстепени (в отличие от термических) пузыри не образуются, ожоговая поверхность четко очерчена, темно-коричневого или черного цвета с подтеками по периферии из-за растекания кислого химического агента. Основания приводят к образованию влажного грязно-серого струпа без четких границ. При химических ожогах в клинической симптоматике превалируют местные изменения и интоксикация вследствие всасывания с обожженной поверхности агрессивных веществ. тяжесть ожога определяется силой химического агента и его экспозицией.

Неотложная помощьпри химических ожогах заключается в быстрейшем удалении и нейтрализации повреждающего вещества. В первую очередь следует промыть пораженную кожу и слизистые большим количеством холодной проточной воды. Промывание проточной водой следует проводить не менее 10-15 мин, а если оказание помощи начато с запозданием – не менее 1 часа. Поражение фосфористоводородной кислотой требует еще более длительного промывания – не менее 2-3 часов. Если ожог вызван органическими соединениями алюминия, их смывают с пораженного участка керосином, этиловым спиртом или бензином, потому что при промывании водой возникает воспламенение этих веществ. Серную кислоту смывать водой также нельзя, так как при ее взаимодействии с водой выделяется тепло, что усиливает степень ожогового поражения. При ожогах фосфором после его смывания с пораженного участка окончательное удаление следует проводить в темном помещении, так как на свету частички фосфора, оставшиеся в ране, не видны.

Вслед за промыванием ожоговой поверхности проточной водой проводится химическая нейтрализация агента.

Читайте также: