Тербинафин или гризеофульвин что эффективнее при микроспории

Обновлено: 15.04.2024

Для цитирования: Баткаев Э.А., Исаева Т.И. Препарат тербинафина Бинафин в лечении микроспории. РМЖ. 2013;8:408.

Микроспория является наиболее распространенной дерматофитией, поражающей преимущественно детей. Это обусловлено как особенностями их кожного покрова (недостаточная плотность и компактность кератина эпидермиса и волос, непрочные связи между клетками эпидермиса, несовершенство защитной функции водно-липидной мантии за счет сдвига pH в нейтральную сторону), так и высокой вирулентностью возбудителя в нейтральной среде.

Основным возбудителем заболевания является зоофильный патогенный гриб – Microsporum canis (M. canis), носителями возбудителя и основными источниками заражения служат кошки (особенно котята), собаки [3, 8].
Лечение микроспории основано на принципах индивидуального, дифференцированного подхода к больным и должно быть комбинированным, т.е. рационально сочетать средства наружной терапии и системные антимикотические препараты, которые используются при поражении пушковых и тем более – длинных волос [2].
Системные антимикотики, к которым относятся препараты, содержащие тербинафин, оказывают выраженное противогрибковое действие.
Вместе с тем наличие на фармакологическом рынке страны многочисленного количества препаратов этой группы требует подтверждения их эффективности при лечении микозов и микроспории в частности.
Целью исследования являлось изучение эффективности и безопасности тербинафина (Бинафин, фармацевтическая компания «Шрея») в лекарственных формах таблетки (0,25 г) и 1% крем в терапии микроспории.
Материалы и методы:
1. Больные микроспорией гладкой кожи и волосистой части головы (n=67).
2. Дерматологический осмотр.
3. Общие клинические анализы.
4. Осмотр под лампой Вуда.
5. Микроскопическое исследование на грибы.
6. Культуральное исследование на грибы.
Среди наблюдаемых больных (n=67) были: 28 – с микроспорией гладкой кожи (с поражением пушковых волос и/или множественными очагами), 39 – с микроспорией волосистой части головы, из них 16 пациентов с микроспорией волосистой части головы и гладкой кожи. Помимо места локализации патологического процесса учитывали возраст больных, общее соматическое состояние и наличие сопутствующих заболеваний (табл. 1).
Были применены следующие схемы системной терапии микроспории Бинафином: пациентам с массой тела до 20 кг препарат назначался по 62,5 мг/сут.; от 20 до 40 кг – 125 мг/сут., выше 40 кг – 250 мг/сут.
Наружная терапия заключалась в смазывании очагов 2% настойкой йода ежедневно утром, аппликациях 1% крема Бинафина 2% салициловой мази 2 раза в нед. (за 2 ч до мытья головы). Гигиенический уход за кожей включал мытье головы мылом 2 раза в нед., еженедельное бритье волос (у детей), ручную эпиляцию пинцетом пораженных волос.
При оценке качества лечения антимикотическими препаратами учитывали: клиническое выздоровление, отсутствие люминесцентного свечения и отрицательные результаты микроскопических и бактериологических исследований. Контроль этиологического излечения (сроки и периодичность) проводился в соответствии с Методическими указаниями Минздрава России №2001/180 от 2001 г. и Клиническими рекомендациями [Дерматовенерология / Под ред. А.А. Кубановой. – М., 2007].
Результаты. У пациентов с микроспорией гладкой кожи (с поражением пушковых волос и/или множественными очагами) наблюдалась излеченность клиническая на 49,8 день и этиологическая – на 56,2 день; при микроспории волосистой части головы клиническое выздоровление наступало на 69,8 день, этиологическое – на 76,3 день лечения (средние показатели).
У больных, получавших под нашим наблюдением лечение тербинафином (ламизил) (описано нами ранее), имевших проявления микроспории на гладкой коже (с поражением пушковых волос и/или множественными очагами), клиническое выздоровление отмечалось в сроки на 43,7 день, этиологическое выздоровление – на 51,2 день лечения (средние показатели). У пациентов с микроспорией волосистой части головы клиническое выздоровление наблюдалось в сроки на 63,2 день, этиологическое – на 71,8 день лечения (средние показатели). Как видно, сроки этиологической излеченности микроспории при системной терапии препаратами Бинафина и ламизила существенно не отличаются.
Препараты хорошо переносились пациентами. Побочные эффекты были представлены диспепсическими явлениями – тошнотой, незначительной болезненностью и ощущением переполнения в желудке, потерей аппетита. Такие жалобы предъявили по 1 (2%) пациенту из группы с микроспорией гладкой кожи (с поражением пушковых волос и/или множественными очагами) и 2 (4%) пациента из группы больных микроспорией волосистой части головы, принимавших Бинафин. Аллергических реакций отмечено не было. Отклонений от биологических показателей крови не наблюдалось во всех группах.
Выводы. Применение Бинафина в сочетании с рациональной местной терапией обеспечило 100% клиническое и микологическое выздоровление у всех наблюдаемых пациентов с микроспорией гладкой кожи (с поражением пушковых волос и/или множественными очагами) и волосистой части головы, независимо от возраста и пола. При этом сроки лечения пациентов с обеими формами микроспории (по показателям этиологического излечения) существенно не отличались при использовании Бинафина (8,0 до 10,9 нед.) и ламизила (7,3 до 10,3 нед.). Наличие легких побочных эффектов (диспепсия) лишь в 2–4% случаев при лечении тербинафинами свидетельствует о хорошей переносимости терапии большинством больных.

Литература
1. Абидова З.М., Нурматов У.В., Туляганов А.Р. VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов: Тезисы научных работ. Ч 1. // Дерматология. – М, 2001. С.154–155.
2. Будумян Т.И., Степанова Ж.В., Панова Е.О., Потекаев Н.Н. Терапия и профилактика зооантропонозной микроспории: Метод. указания. – Екатеринбург, 2001.
3. Дерматовенерология: национальное руководство / Под ред. Ю.К.Скрипкина, Ю.С. Бутова. – М., 2011.
4. Квитко Б.И. Микроспория волосистой части головы у ребенка 3-недельного возраста // Вестн. дерматол. и венерол. 1960. № 8. С. 73.
5. Кубанова А.А., Потекаев Н.С., Потекаев Н.Н. Руководство по практической микологии. – М.: ФИД «Деловой экспресс», 2001. С. 92–104.
6. Мохаммад Юсуф. Клинико-эпидемиологические особенности микроспории в современных условиях и разработка лечения новыми медикаментозными средствами: автореф. дисс. канд. мед. наук. – М., 1996. С. 18.
7. Овсянникова Е.В., Потекаев Н.Н.: тезисы научных работ VIII Всероссийского съезда дерматовенерологов. – М., 2001. 50 с.
8. Справочник миколога / Под ред. Баткаева Э.А. – М.: РМАПО, 2008.
9. Степанова Ж.В., Ливанова Н.К. Зоонозная микроспория у 10-дневной девочки // Вестн. дерматол. и венерол. 1971. № 5. С. 84–85.

Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.

Попробуйте старыми испытанными методами смешайте ихтиоловую и серную мазь в равных количествах и смазывайте. Тебринафин можете давать, а можете и без него. Через 2 недели проверите. Если все нормально, то еще неделю помажете.

Владимир, смешивать эти мази еще не пробовали. но я уже в упадке сил по намазыванию нашей маленькой головки. попробуем. Мы пробовали мазь Ям. там тоже дегеть и сера, Ям результата не дал. Многие врачи считают что только таблетки вылечивают волосяные фолликулы. Я ищу поддержку и реальные случаи вылечивания маленьких детишек без таблеток, или хотя бы без гризеофульвина, на тербинафине или западном аналоге ламизиле. Докторов, которые сталкивались с этой болячкой. Обращаться к доктору, который нам назначил гризеофульвин и сказал, что никаких побочных эффектов данный препарат не имеет, я не могу.

Здравствуйте, даже в ветеринарии чаще всего используют препарат тербинофен( мази, в основном таблетки). Для такой малышки, самое основное это правильно убирать корочки ( которые образуются из-за подсушивания) идеально подходит хлоргексидин 0.05% затем наносят противогрибковые мази. Врач назначал вашему ребенку клотримазол, если эффект нет. Можно на тербинофен заменить. Но всегда можно сдать посев на чувствительность к антимикотикам.
И кроме микроспории, бывает ещё трихофития.

Ольга, корочку снимаю марганцовкой, размачиваю. Яркое зеленое свечение-это микроспория же. КЛотримазол мы применяли сами еще до посещения доктора. он помог только на гладкой коже. На головку прописали гризеофульвин и залаин. Ищу возможность лечени ябез гризеофульвина или (если без него никак) то рекомендацию по сдаче анализов и контролю

Добрый день. Гризеофульвин не такой уж и страшный препарат, если правильно посчитать дозу. 22 мг/ кг в сутки. Но если очаги не большие- пробуйте мазями- травоген т или септомикол. Только перед их использованием для растворения корочек наносите салициловую 5% мазь на пол- часа. Удачи.

Наталья, очаги небольшие, возможно мазями вылечить волосы. сколько пробовать по такой схеме перед тем как скзаать "ну, всё бесполезно", начинаем таблетки?

2 недели. Вам нужно добраться мазями до очагов. Салициловая в растворении корок- единственный вариант из существующих.

Наталья, вокруг остригли конечно. скажите, в вашей практике есть случаи выздоровления с поражением волос без приема таблеток? маленьких деток.
т.е. наносим салициловую мазь на пол часа, снимаем и противогрибковую, так? Не эффективнее наносить мази под окклюзионную повязку?

Если очаги есть на волосистой части головы гризеофульвин необходим. Обязательно волосы на голове в очагах делать эпиляцию. Иногда когда поражена волосистая часть головы мы пациентов кладём в стационар, там очень хорошо обрабатывают голову

Добрый вечер, Татьяна. Соглашусь с коллегой Натальей, гризеофульвин не страшный препарат и детский возраст - не противопоказание, его просто не рекомендовано деткам с массой тела ниже 25 кг, но при правильном рассчете дозы, он не страшен. Найденный Вами аналог тербинафин также деткам не рекомендован, но и он применяется при правильном рассчете дозы. Их нельзя применять при уже имеющейся патологии печени, тогда они очень токсичны. Малышка здорова, доза просчитана согласно массе тела, печень не пострадает. Действительно, прием данных препаратов рекомендован при периодическом контроле общего анализа крови, при выраженной нейтропении, препарат отменяют. Сдайте общий анализ крови через неделю приема препарата. Ваш дерматолог назначил Вам и мазь, и гризеофульвин в таблетках, поскольку уже 1,5 месяца борьба с лишаем на головке не дала результата, поэтому помимо местного действия мазей и подкрепил терапию препаратами системного действия (таблетки). Моей крестнице в 1,9 расписали такую схему: Гризеофульвин они принимали месяц (я же надеюсь Ваш дерматолог Вам просчитал суточную дозу?). Местно использовали в первые пять дней - серно-салициловую мазь 3 раза в день и обработка йодом 3 раза в день, затем серно-дегтярная мазь 3 раза в день и йод на ночь - 2 недели. Волосики сбривали раз в неделю, каждый день меняли, стирали и кипятили постельное белье и проводили ежедневную уборку с дезсредствами. И косыночку носили из натуральной ткани, также меняли и кипятили ежедневно. Через месяц выздоровили. Обязательно трикратное подтверждение лабораторных анализов излечения. Желаю Вашей малышке скорейшего выздоровления и крепкого здоровья всей Вашей семье.

На сервисе СпросиВрача доступна консультация дерматолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!

Здравствуйте!
Какой вес у девочки?
Акридерм противопоказан при микроспории, это вы зря.
Второй месяц лечения это сколько недель? При поражении волосистой части головы первый контрольный соскоб берется через 21 день после лечения.
Гризеофульвин запиваете маслом? Очаг сбриваете раз в неделю?

Дарья, вес 42 кг, 7 недель лечения. гризеофульвин запиваем густым киселем. сбриваем 1-2 раза в неделю

На анализе написано, что грибок обнаружен на волосистой части головы и гладкой коже. На теле тоже есть высыпания?
Гнойнички и корки были до лечения или возникли на фоне?
И кисель не подходит, нужно запивать именно маслом, иначе таблетки не усваиваются. Можно заедать салатом с маслом, заедать хлебом с маслом.

Дарья, Только на голове. И соскоб делали только с головы. Почему так написали-не знаю. Бутерброд со сливочным маслом подойдет для заедания?

Подойдёт. Только сначала лучше действительно пройдите контроль лампой Вуда. За 7 недель лечения у вас уже должны быть отрицательные результаты.
Возможно не работал препарат из-за неправильного употребления, маленькой дозы, также применение Акридерма замедлило выздоровление.
Ежедневно стирайте головной убор. Корочки обрабатывайте Хлоргексидином.
В качестве местного препарата лучше приобрести Залаин.

Смысла нет чередовать. Залаин более эффективный препарат. Есть возможность его приобрести, пользуйтесь им.

По инструкции Итраконазол детям назначают, если ожидаемая польза превышает потенциальный риск.

Это препарат для взрослых. Для детей лучше гризеофульвин, в качестве альтернативы Тербинафин 250 мг по одной таблетке в день на ваш вес.

Дарья, добрый день, приобретен тербинафин,залаин,шампунь себозол. От йода решено отказаться(предположительно от него слазиет кожа рядом с очагами как пленка после загара). Намечен визит в частную клинику к дерматологу со сдачей анализов там(посев,к сожалению,там тоже не делают-только соскоб) на 20 мая. До этого будем лечить выше перечисленным.Одобряете?

Да, начинайте лечение. По 1 таблетке в день Тербинафин. Запивать водой, маслом не надо. Таблетки пьются под контролем общего анализа крови и мочи раз в 10 дней.
Залаин 2 раза в день. Под головной убор бинтик или хб ткань, которая вечером выбрасывается и обновляется.
Бритьё 1 раз в неделю, бритва одноразовая, каждый раз новая. Желаю выздоровления.

Не думаю что это микроспория.

За месяц лечения очень слабая динамика.

А соскобы на грибы могут быть лоноположительные.

Это была одна и таже лаборатрория.

Был соскоб .Или посев также?

Попробуйте сдать соскоб и посев на микоз в другой лаборатории.

Только чтобы был выделена дифференциация грибов.

Лечение назначено хорошее.Эффект минимален.

Отсюда вывод-или это не микроспория или ошибка в диагностике.

Потому что результат анализа сильно зависит от квалификации
лаборанта.

Алина, При обнаружении заболевания были небольшие ранки. Это и стало причиной визита к врачу. Залысин не было на тот момент. Позже ранки зажили и на их месте образовывались залысины,где полностью отсутствовали даже корни волос.По поводу ранок наблюдаемых на данный момент- либо это обострение ситуации в виду изменения лечения мазями, либо результат народного лечения (подсказали уксусной кислотой обработать) химический ожег.

Алина, меня тоже смущает факт того, что вид грибка не установлен и врач не проводил обследование под лампой вуда.

Анна , мне нравится как работает итраконазол по 1 таблетке 2 раза в день 10 дней , хофитол по 1 таблетке 2 раза в день 15 дней, шампунь кето плюс или дермазол мыть им голову и продолжаем мазать мазью ЯМ 2 раза в день тонким слоем,

Анна , вместе, итраконазол это противогрибковый препарат, а хофитол это гепатопротектор,,прикрываем печенье, пьём вместе .

Анна, добрый день!
Дозировка суточная с учетом массы тела 7,5 таблеток гризеофульвина. Прием таблетки с ложкой растительного масла. Раз в 2 недели обязательно контроль клинического анализа крови, биохимия 1 раз в месяц.
Голову мыть шампунем низорал или Себозол с 5 минутной экспозицией, можно также наносить вместо геля, если есть подозрения на поражение кожи.
При неэффективности терапии гризеофульвином, проводят терапию тербинафином. Итраконазол в детском возрасте назначается, если ожидаемая польза превосходит потенциальный риск.

Здравствуйте, Эвелина. Приятно, что лекции и практические занятия вызывают у вас вопросы. Гризеофульвин входит в клинические протоколы ведения пациентов с дерматофитиями как препарат первой линии для лечения в связи с тем, что имеет высокую способность накапливаться в кератине кожи и волос, создавая высокую местную концентрацию. Назначается и взрослым и детям. Имеет уровень доказательности В. Такой же уровень доказательности имеет тербинафин. У итраконазола уровень доказательности С. Про уровни доказательности лекарственных препаратов можете посмотреть информацию в интернете. Надеюсь, ответила на ваш вопрос.

Лариса, Да, спасибо ответ понятен, а как вы лично относитесь к такому ответу на этот же вопрос, цитирую--"Грамотные дерматологи не назначают ни то, ни другое. Самый эффективный препарат при стригущем лишае (микроспории) - раствор "Микоспор" для наружного применения. А внутрь что-либо назначать совершенно нет необходимости (только сажать печень). Через кровь большинство антимикотиков до "места назначения" вообще не доходят"

Это, простите, бред сивой кобылы. Если это цитата врача-дерматолога, то мне стыдно за коллегу. Вылечить дерматофитию с поражением волосяных фолликулов наружными препаратами невозможно. Если бы антимикотики "не доходили до места назначения", мы уже бы "заросли грибами". Онихомикозы излечиваются только при помощи системной терапии. По поводу "сажать печень" за свои 15 лет практики мне пришлось системную терапию отменить всего 2 раза в связи с подъемом уровня трансаминаз. При этом было множество пациентов с хроническими гепатитами В и С, которые под прикрытием гепатопротекторов получали системные препараты, а курс лечения онихомикоза , как правило длится 1 год (+/-)

Лариса, По поводу цитаты, относительно препарата " Микоспор"--да, это мнение врача, практикующего, с большим стажем, имеющим отличные отзывы.

Отличные отзывы не всегда коррелируют с отличным профессионализмом. Кроме того, лечение пациентов должно осуществляться в соответствии со стандартами, порядками медицинской помощи и клиническими протоколами, а не на основании мнения отдельного врача. Я назначаю обычно гептрал, фосфоглив, гепа-мерц.

Лариса, если бы все соблюдали стандарты и протоколы, в науке, а равно и в медицине, наступил бы полный застой. Гризеофульвин изобрели в 1939 году.

Протоколы лечения составляются на основе международного опыта и данных многоцентровых исследований. Обновляются каждые 3-5 лет. О каком застое идет речь? Пенициллин тоже изобрели в 1941 году, это не умаляет его достоинств на сегодняшний день.

Лариса, Международный опыт говорит о том, что мы отстали по всем параметрам как минимум на тридцать лет. Многие лс, которыми у нас пользуют поциков, уже давно сняты с производства в других странах. спокойной ночи Вам ! Спасибо за ваше мнение!

Лариса, еще хотела спросить--"протоколы обновляются каждые 3--5 лет", что обновилось в лечении стригущего лишая ? с 1939 года? Тот же йод, гризеофульвин, салициловая мазь, и месяцы лечения. Сколько времени лечить гонорею надо пенициллином? А копеечного ципрофлоксацина требуется 1 таблетка в 500мг. Как бы хотелось, что бы наши врачи не боялись дерзать, учились и не переставая совершенствовались. Берегите себя Лариса и всех Вам благ!

Я не знаю, о каких препаратах идет речь. С учетом того, что большая часть рынка - импортные препараты, остальные дженерики на их основе. Наша система здравоохранения не самая плохая. Имею опыт общения и с пациентами, и с коллегами из разных стран. Всего хорошего

Лариса, Чернявский Виталий Максимович
Врач-дерматолог, практика с 1981 г. Собственные разработки лечебных прописей.
Грамотные дерматологи не назначают ни то, ни другое. Самый эффективный препарат при стригущем лишае (микроспории) - раствор "Микоспор" для наружного применения. А внутрь что-либо назначать совершенно нет необходимости (только сажать печень). Через кровь большинство антимикотиков до "места назначения" вообще не доходят.

Эвелина, вы точно читали протоколы лечения по дерматовенерологии? Йода м салицилки в них нет. А к фторзинолонам у гонококков устойчивость в РФ. Ципрофлоксацином лечить бесперспективно. Препарат выбора - цефтриаксон

Лариса, Вы знаете по сравнения с вами, я полный дилетант, только пытаюсь разобраться. У меня среднее мед. образование, и вот пришлось переучиваться, в связи с разрывом в стаже , и так получилось, что не было группы по лечебному делу, решила пройти сестринское, и да сейчас на практике сижу с дерматологом, и выписываю, пишу на бумажке ее назначение--гр.ф, йод, мазь салициловая, аевит, лоратадин. Но вот задалась я вопросом, почему такое извините старье до сих пор применяется, услышала ответ ваш и другого дерматолога, диаметрально противоположный. вот такая история

Лариса, если вас не затруднит, не могли бы вы после ознакомления, свое мнение написать, очень вас прошу.

Уже ознакомилась. 3 подставных положительных отзыва. Подтверждение сертификата в 2000 году. Откуда вы выкопали этого чудо-доктора? С учетом вашей локации в Тюмени, а его в Москве

Лариса, смеюсь)) Он сам откопался, честно говоря он меня конечно сразил, раствором, который легко лечит эти чертовы грибы.)) Он же на многих форумах консультирует))

Домушник и шарлатан. Поэтому и может себе "позволить" опыты на пациентах. На форуме тоже, видимо сам пишет от имени пациентов. "Годами лечился роаккутаном" что за бред? А притирки помогли?

Лариса, Если позволите, расскажу вам о своем интересе к стр. лишаю. Живу на первом этаже в деревянном доме, завелись мыши, взяли кошку, она мышей истребила. но принесла котят, двоих раздали, три осталось, я сама не кошатница, но просто так их выкинуть не могу. И вот у одного котенка на носу заметила вначале темное пятнышко, думала, что грязь, а потом увидела маленькие залысинки, над бровями. Я поняла что это такое, выселила их на улицу(лето было), там и кормила и там и лечила, у нас как бы маленький собственный дворик. Мазала тербинафином, от йода они у меня чуть не сдохли. И давала каждому капсулы с итраконазолом по 50 мг на голову ежедневно, практически месяц. Дома всё стирала с белизной каждый день постельное белье, мыла с хлоркой полы ежедневно и пылесосила, что бы ни одной кошачей волосинки. Через две недели усердного лечения, практически ничего не изменилось, у меня отчаяние наступила, куда их заразных девать? Погоревав, продолжила то же лечение, и только к осени, они все обросли шерстью. Наступили холода. я их снова вернула домой. И вот решила им для профилактики повторить курс лечения тем же интраконазолом. А через две недели у меня приезжает сын студент, и я что то стала бояться, вдруг гриб где ни будь притаился. Вот у маня к вам Лариса вопрос, по поводу профилактики что я могу сделать. он ведь все равно с ними контактировать будет? Буду Благодарна за ответ!

Этот клоун консультирует на форумах, чтобы себе наработать домашнюю клиентуру и выпаривать им прописи свои "волшебные" за денежки. Он же сам честно пишет, что работает на дому. Ничего, что это запрещено законом?

Лариса, сижу смеюсь, я тоже так поняла, что прописи, это он разные свои растворы делает и ими лечит, но ведь лечит, наверно добавляет обыкновенные лс, а уже свои притирки(как вы говорите) выдает за свои оригинальные рецепты. За ссылку спасибо конечно, потому как в интернете трудно найти действительно хороший материал, на научной основе, я вот вас спросила, про таурин, прочитала в медицинском научном журнале статью, что его применяют вместе с итраконазолом, в общем если сказать по простому, то что нарушает в печени итр-л, таурин восстанавливает, или мешает это разрушить, как то так. Спасибо за добрую беседу и я хоть посмеялась за шарлатана ))

Завтра пришлю вам ссылку на скачивание Федеральных КР по дерматовенерологии, будете просвещать своего доктора

Я так и поняла, что к стригущему лишаю любознательность обусловлена скорее личными мотивами. Котят к ветеринару и посветить лампой Вуда. Дома просто все еще раз обработать, лучше специализированными дезрастворами

Лариса, как же приятно пообщаться с умным человеком, особенно, когда у него хорошее чувство юмора, я перечитала переписку и смеялась опять над вашим определением "домушник", в полицейском сленге, это вор -"домушник"))

Лариса, и не поздоровалась(я) . так что конечно Здравствуйте! Конечно вам может это и не интересно, но в общем, работают наши врачи в глубинке , можно сказать "голыми руками", здание старое престарое, тесное, пациентов очень много, тесно, очень скученно, все в одну дверь. Вот к примеру пришел м. человек, жалобы на выпадение волос, голова как соты, столько очагов, но они не чешуйчатые, не воспалены, лампа Вуда ничего не показала, как и соскоб-отр. Так вот он сидит и рассказывает: еще у меня вич, и гепатит. Этот человек сидел в очереди более часа, а рядом мамочки с маленькими детьми, у кого крапивница, у кого укусы насекомых. Наверно, я так думаю, для детей должно быть, если и не отдельное здание, то хотя бы отдельный вход, или кабинет. Место где берут соскобы на анализ, представляет собой чуланчик, площадью 1,5 кв.м. Старый стул и маленькая самодельная скамеечка (ногу ставить), обтянутая клеенкой. Персоналу, практически нет места для приема пищи, только шкаф, для верхней одежды. Но при этом есть дневной стационар--3, кушетки, разделенные занавеской, процедуры в основном для больных псориазом, бесплатно в/в, в/м, мази (салициловая), порошки и таблетки, есть процедурный, небольшая лаборатория. Условия никакие, а весь персонал --просто замечательный, никто не ноет, ни разу не слышала , что бы как то даже пренебрежительно с пациентами общались, всё предельно корректно и даже по домашнему. Очень много с псориазом, даже маленькие дети, педикулез процветает, чесотки поменьше ну и остальное. вот передо мной лежат памятки (или стандарты?)--лечение демодекоза, стрептодермии, розацеа, отрубевидный лишай, микоз гладкой кожи, псориаз, акне. Если вам интересно знать чем лечат в глубинке могу написать, но наверно тем же чем и у вас.

Он тоже вор. "Ворует" у пациентов время, деньги, здоровье, "излечивая" их сомнительными , примочками/припарками. Вместо того, чтобы пациенты попадали в медицинскую клинику за качественной медицинской помощью у врача, который вкладывает время и деньги в непрерывное образование и подтверждение квалификации - они по незнанию ведутся на его отзывы и комментарии и оседают "на дому".

Ключевые слова: оригинальные лекарственные средства, дженерики, тербинафин, Экзифин.

TERBINAFINE GENERICS IN RUSSIA: A PRACTICAL MYCOLOGIST'S OPINION

E.I. Kasikhina, N.V. Savchenko
Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health and Social Development of the Russian Federation, Medico-C Medical Center, Moscow

Key words: original drugs, generics, terbinafine, Exifine.

В настоящее время фармацевтический рынок предлагает большой выбор антимикотиков. В этом изобилии нелегко разобраться даже специалисту-микологу при условии, что вся информация достойна доверия и действительно имела место в практике. Одной из частых и нередко болезненных задач, стоящих перед врачом, является выбор между оригинальным лекарственным средством и воспроизведенным препаратом (дженериком). Дженерик — лекарственный продукт, обладающий доказанной терапевтической взаимозаменяемостью с оригинальным инновационным лекарственным средством аналогичного состава, выпускаемый не разработчиком оригинального препарата и без лицензии разработчика. Облегченные правила регистрации и более низкая цена способствуют распространению дженериков на фармацевтическом рынке. В России объем продаж достигает 80%, в Канаде — 64%, в Японии — 30% [1]. В Испании более 20% препаратов, выписанных врачами разных специальностей, являются дженериками [2]. Список дженериков системных антимикотиков в России ежегодно пополняется и насчитывает десятки наименований. Фактически на отечественном фармакологическом рынке представлены аналоги каждого оригинального системного антимикотика, а перечень наименований наружных форм антимикотиков еще более широк. Сложившаяся ситуация с дженериками характерна не только для России. В странах Центральной и Восточной Европы, Юго-Восточной Азии, Индии и Китае дженерики известных противогрибковых средств — довольно распространенное явление. В США и ряде стран Западной Европы еще сохраняется господствующее положение оригинальных препаратов, но и оно сдает свои позиции [3].

Как правило, регистрация дженериков допускается на основании оценки регистрационного досье сокращенного объема и данных биоэквивалентности Воспроизведенный аналог содержит то же действующее вещество, что и оригинальный препарат, но, как правило, отличается от него вспомогательными веществами. Лекарственные препараты считаются фармацевтически эквивалентными, если содержат одни и те же активные субстанции в одинаковом количестве (допустимое отличие — не более 5%) и в одинаковой лекарственной форме, а также отвечают требованиям одних и тех же сходных стандартов. Согласно положению Всемирноорганизациздравоохранения, «два препарата считают эквивалентными, если они фармацевтически эквивалентны, имеют одинаковую биодоступность и при назначении в одинаковой дозе обеспечивают должную эффективность и безопасность». По определению FDA, фармацевтически эквивалентные лекарственные препараты содержат одинаковые ингредиенты в одинаковой лекарственной форме, предназначены для одного способа введения и являются идентичными по силе действия или концентрации активных веществ [3, 4].

В микологии данное положение должно относиться к препаратам, используемым как системно, так и наружно, так как не все пациенты микологического профиля могут получать системное лечение. Отсутствие подтверждения терапевтической эквивалентности порождает сомнения в качестве воспроизведенного препарата и может ограничить использование дженериков в ситуациях, когда врач рассчитывает на максимальную надежность и безопасность лекарственного средства. К таким ситуациям относится терапия микозов у детей и пожилых людей с отягощенным соматическим анамнезом (прежде всего эндокринной патологией). Именно в этих возрастных группах вопросы безопасности наиболее значимы, и используемый препарат должен подтвердить свою состоятельность не только в фармакологическом, но и в клиническом аспекте.

Безусловно, на окончательный выбор препарата влияют разные факторы [5]. Во-первых, оценка врачом-микологом клинической ситуации и его клинический опыт. Во-вторых, пациент имеет право на выбор оригинального препарата или дженерика, при этом выбор должен быть информированным. Поскольку информацию должен предоставлять врач, то и он должен ориентироваться на качественные сведения о препаратах. К сожалению, для большинства дженериков противогрибковых препаратов не проводилось всего комплекса исследований, которые легли в основу современных схем используемых оригинальных препаратов. Сведения о результатах исследований, которые производители указывают в информационных материалах, в подавляющем большинстве случаев относятся к оригинальному препарату. Финансовые затруднения пациента или недоступность оригинала по тем или иным причинам служат основанием для назначения дженерика. При этом следует ориентироваться на воспроизведенные аналоги, которые давно существуют на рынке или имеют свою доказательную базу эффективности и безопасности. Например, среди известных дерматологам дженериков тербинафина такой базой владеют Экзифин, термикон, фунготербин. Информация о доказанной фармацевтической эквивалентности препаратов упоминается в немногочисленных отечественных публикациях, посвященных клинической эффективности таких дженериков флуконазола, как микофлюкан и флюкостат. В-третьих, велика роль аптечного звена, нередко выступающего в качестве «первичного звена» дерматологической помощи населению, или «корректора» врачебных назначений.

Итак, фармакокинетическая эквивалентность является главным условием регистрации препарата-дженерика. Биоэквивалентные препараты имеют сходные показатели биодоступности при исследовании в одинаковых экспериментальных условиях. Исследования биоэквивалентности проводят на ограниченном контингенте здоровых добровольцев с помощью рандомизированного перекрестного метода. Данные о биоэквивалентности используемых в других странах дженериков тербинафина оригинальному препарату можно без труда получить из зарубежных научных публикаций [6—8]. В нашей стране мы сталкиваемся в основном с данными сравнительных исследований, оценивающих терапевтическую эквивалентность системных препаратов или дающих фармакоэкономическую оценку антимикотикам [9].

Для определения биоэквивалентности сравнивают так называемую площадь под фармакокинетической кривой (AUC) «концентрация—время». Препарат-дженерик считается биоэквивалентным оригинальному, если 90% средней AUC вещества входит в диапазон от 80 до 125% от средней AUC оригинального препарата [6].

Примером может служить характер фармакокинетических кривых, полученных после приема препаратов Экзифин и ламизил, который в целом сходен, причем индивидуальная вариабельность концентраций тербинафина в обоих случаях примерно одинаковая. Усредненные фармакокинетические профили тербинафина в сыворотке крови больных, принимавших препараты Экзифин и ламизил (рисунок) характеризовались сходными кривыми, причем во всех временных точках различия между соответствующими значениями концентрации не были статистически достоверными. Среднее значение максимальной концентрации тербинафина после приема испытуемого препарата и скорость ее достижения достоверно не отличались от этих параметров препарата сравнения. Площадь под кривой «концентрация-время» (AUC_24h) для Экзифина была незначительно меньше, чем для ламизила. Разница в значениях среднего времени удерживания также была незначительной (в среднем 11,6 и 12,2 ч соответственно). Данное исследование биоэквивалентности препаратов Экзифин (дженерик) и ламизил (оригинальный тербинафин) выполнено открытым методом по перекрестной и рандомизированной схеме у больных с онихомикозами, обусловленными T. rubrum. Испытания препаратов проводили в соответствии с программой изучения биоэквивалентности, утвержденной Фармакологическим государственным комитетом МЗ РФ на базе Уральского научно-исследовательского института дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России [10].

Пример «соответствия» фармакокинетических профилей тербинафина в сыворотке в крови больных, принимавших Экзифин (1) и ламизил (2; нг/мл).

Фармакокинетическая эквивалентность (биоэквивалентность) оценивается по данным результатов определения скорости и степени всасывания оригинального препарата и дженерика при приеме в одинаковых дозах и лекарственных формах внутрь на основании концентрации в жидкостях и тканях организма (биодоступность). Для оценки биологической эквивалентности лекарственных средств необходимо сопоставить скорость, степень всасывания и распределения лекарственных веществ в организме человека. Так, относительная степень всасывания тербинафина (относительная биодоступность — f) после приема препарата Экзифин и величина соотношения максимальных концентраций тербинафина после приема испытуемого препарата и препарата сравнения (fи f") несколько отличались от единицы (в среднем 0,91 и 0,95 соответственно), однако находились в допустимых пределах (0,90—1,15). Сравнение средних значений отношения C_max/ AUC_24h как характеристики скорости всасывания лекарственного вещества для препаратов Экзифин (0,105 ч -1 ) и ламизил (0,101 ч -1 ) показало, что различие для них статистически недостоверно при уровне значимости 5% (таблица).

Параметры биодоступности тербинафина после приема препаратов Экзифин и ламизил

№	f′	f″	C_max /AUC_24h Ч -1
№	f′	f″	Экзифин	ламизил
1	1,21	1,05	0,061	0,071
2	0,66	0,95	0,264	0,185
3	1,08	1,00	0,086	0,093
4	1,27	1,13	0,104	0,117
5	0,88	0,88	0,099	0,100
6	1,09	0,92	0,061	0,072
7	0,76	1,00	0,171	0,131
8	0,93	1,02	0,204	0,186
9	0,70	0,91	0,098	0,075
10	0,68	1,26	0,096	0,052
11	1,36	0,59	0,080	0,182
12	0,66	0,81	0,080	0,066
MG	0,91	0,95	0,105	0,101
Интервальная оценка	0,70—1,19	0,78—1,14	0,06—0,166	0,065—0,157

Одной из важнейших фармацевтических характеристик препарата является точность его дозирования. Для обеспечения точности (однородности) дозирования и кинетики высвобождения активной субстанции из оральных таблетированных форм желательно применять современные технологии, которые требуют материальных затрат и делают производство экономически невыгодным. Регламентирующие нормы предписывают содержание действующих веществ по однородности дозирования в пределах 85—115% от номинала. Отличия процентного содержания антимикотика и примесей могут отражаться на переносимости препаратов, а также на их клинической эффективности. Как правило, остаются неизвестными показатели распределения дженериков в органах-мишенях, в частности конкретной концентрации дженериков в ногте и продолжительности их сохранения в нем [11]. Не учитываются также сравнительные статистические данные по побочным эффектам и осложнениям при применении оригинальных антимикотиков и их воспроизведенных аналогов. Нельзя сказать, что это способствует исключительно распространению дженериков. Напротив, отсутствие подтверждения терапевтической эквивалентности порождает сомнения в качестве воспроизведенного препарата и может ограничить использование дженериков, когда врач рассчитывает на максимальную надежность и безопасность лекарственного средства. Конечно, требовать от производителей дженериков того же комплекса фармакологических и клинических исследований, который необходим для регистрации оригинального препарата, нельзя. С другой стороны, это обычное явление в странах Европы и Юго-Восточной Азии [6—8, 12]. Во Франции предложен метод спектроскопии для определения терапевтической эквивалентности дженериков топических антимикотиков с целью оценки не только проникающей способности препарата, но и контроля повреждения барьерных слоев эпидермиса [13]. Внедрение дженериков в клиническую практику не может осуществляться без проведения исследований, подтверждающих их реальное, а не номинальное соответствие эффективности и безопасности оргинальному препарату.

В «досье» старейшего в России дженерика тербинафина Экзифина (на отечественном фармакологическом рынке с 1999 г.), практический миколог может найти ответы на многие вопросы. Так, применение Экзифина у пациентов с аллергодерматозами изучали на базе ГНЦ Институт иммунологии ФМБА России, а также на кафедре кожных и венерических болезней Московского государственного медико-стоматологического университета [14, 15]. Полученные данные клинико-лабораторного исследований свидетельствуют об эффективности и безопасности Экзифина в комплексной терапии больных атопическим дерматитом с гиперчувствительностью к грибам рода Malassezia, что выражалось в быстром купировании зуда и положительной динамике индекса SCORAD. Клинические исследования по применению Экзифина при микроспории волосистой части головы проводились на базе Уральского НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии, при этом этиологическая эффективность препарата составила 92,9%, побочные эффекты отмечались в 5,4% случаев [16]. На базе НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина ГОУ ДПО СПб МАПО изучали эффективность и безопасность Экзифина у больных онихомикозом стоп на фоне соматических заболеваний с нарушением кровообращения в нижних конечностях [17].

Таким образом, клиническая практика расставляет все препараты по своим местам. Это расширяет врачебный выбор, что в значительной степени является «шагом вперед на пути к совершенствованию противогрибковой терапии». Безусловно, воспроизведенные препараты позволяют врачам стремиться лечить всех и хорошо даже в экономически слабых странах, при этом используя самые современные дженерики дорогих оригинальных препаратов. С другой стороны, давление дженериков на рынке является одним из факторов, заставляющих компании производить оригинальные препараты и активнее внедрять новые перспективные разработки.

ЛИТЕРАТУРА

1. Герасимов В.Б., Лукьянов С.В. Еще раз к вопросу о дженериках. Фарм вестн 2004; 18: 336-339
2. Carrilo Norte J.A., Postigo Mota S. Generic drugs: we must cut pharmaceutical spending but undertaking drug quality. Rev Enferm 2012; 35: 2: 10—19.
3. Payette M, Grant-Kels J.M. Generic drugs in dermatology: part I. J Am Acad Dermatol 2012; 66: 3: 343: e1—e8.
4. FDA. Electronic Orange Book. Approved Drug Products with Therapeutic Equivalence Evaluations 20 ed. 2000.
5. Payette M, Grant-Kels J.M. Generic drugs in dermatology: part II. J Am Acad Dermatol 2012; 66:3: 353: e1—e15.
6. Koytchev R., Erenmemisoglu A., van der Meer M.J., Alpan S. Clinical relevance of bioequivalence acceptance criteria. The example of terbinafine. Arzneimittelforschung 2003; 53: 4: 289—293.
7. Almeida S., Filipe A., Vallee F. et al. Comparative bioavailability of two formulations of terbinafine. Data from a crossover, randomized, open-label bioequivalence study in healthy volunteers. Arzneimittelforschung 2004; 54: 11: 757—762.
8. Jiang X., Wang N, Zhang Z. et al. Pharmacokinetics and comparative bioavailability of two terbinafine hydrochloride formulations after single-dose administration in Chinese healthy subjects. Arzneimittelforschung 2008; 58: 7: 363—366.
9. Баткаев Э.А., Верхогляд И.В. Сравнительная фармакоэкономическая оценка применения антимикотиков группы тербинафина. Леч врач 2008; 5: 30—32.
10. Отчет о результатах исследования биоэквивалентности препаратов Экзифин (Д-р Реддис Лабораторис Лтд, Индия) и Ламизил (Новартис, Швейцария). Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии МЗ РФ. Екатеринбург 2003.
11. Скрипкин Ю.К., Кулагин В.И., Лещенко В.М. и др. Воспроизведенные противогрибковые препараты в терапии онихомикозов: проблемы соответствия оригинальным антимикотикам и возможности клинического применения. Журн дерматовенерол косметол 2003; 1: 22—28.
12. Hoharitanon S., Chaichalotornkul J., Sindhupak W.A. Comparison of efficacy between two itraconazole generic products and the innovative itraconazole in the treatment of tinea pedis. J Med Ass Thai 2005; 88: 4: 167—172.
13. Alberti I., Kalia Y.N., Naik A. et al. In vivo assessment of enhanced topical delivery of terbinafine to human stratum corneum. J Control Rel 2001; 71: 3: 319—327.
14. Феденко Е.С., Елисютина О.Г. Роль грибковой инфекции в развитии атопического дерматита и целесообразность противогрибковой терапии. Рос аллергологич журн 2006; 5: 4—13.
15. Давидова М.Э., Ольховская К.Б., Перламутров Ю.Н. Эффективность экзифина в комплексной терапии больных атопическим дерматитом. Вестн дерматол венерол 2007; 5: 60—62.
16. Малишевская Н.П., Нестеров С.Н. Современные особенности эпидемиологии, клиники и лечения микроспории. Леч врач 2004; 1: 56—58.
17. Антонов В.Б. Тербинафин в лечении онихомикоза у пациентов с соматическими заболеваниями. Леч врач 2004; 9: 76—78.

Читайте также: