Таргетная терапия при меланоме кожи

Обновлено: 24.04.2024

Меланома — самый агрессивный вид рака кожи. Безусловно, ультрафиолетовое излучение активно способствует её появлению, но она может возникнуть и на тех участках, куда солнечные лучи не попадали. Несмотря на то, что она прогрессирует активнее остальных видов рака кожи, существуют специфичные препараты, которые помогают лечить меланому и справляться с ней. А на ранних стадиях число окончательно выздоровевших людей приближается к 100 процентам.

Как лечат меланому на разных стадиях?

Стадия 0 (in situ): меланома находится только в верхних слоях кожи. Полное выздоровление наступает практически в 100 процентах случаев. После иссечения меланомы и небольшого количества здоровой кожи вокруг, возможно, врач рекомендует ежегодно посещать дерматолога и ежемесячно проводить самообследование на наличие подозрительных родинок и увеличенных лимфоузлов.

Зачем нужны дальнейшие проверки? Чтобы поймать меланому, вернувшуюся вокруг шрама, распространившуюся в лимфоузлы или другие части тела, а также новую меланому совсем в другом месте.

Как проводить ежемесячное самообследование?

Разденьтесь и встаньте перед большим зеркалом в хорошо освещённой комнате. Возьмите в руке зеркало поменьше и исследуйте лицо, а также рот и уши.
С помощью маленького и большого зеркал осмотрите затылок, уши и шею. Осмотрите руки со всех сторон, кожу между пальцами и под ногтями, а также подмышки.
С помощью обоих зеркал исследуйте плечи, верхнюю часть спины и рук, поясницу, ягодицы, кожу между ними и задние части обеих ног.
Сядьте и исследуйте свои ноги, лодыжки, стопы, кожу между пальцами ног и под ногтями. С помощью зеркала исследуйте гениталии.

Стадия меланомы 1 или 2A: толщина опухоли меньше 4 мм, без изъязвления, или толщина меньше 2 мм, но с изъязвлением. Одна только операция приводит к излечению в 70–90 процентах случаев. На стадии IA человек должен в течение первого года 2–4 раза посетить врача, затем доктор может рекомендовать ежегодный осмотр. Также каждый месяц пациент должен проводить самообследование. Если меланому обнаружили на стадии IB, то дерматолога нужно посещать каждые 3 месяца в течение 3 лет. Затем каждые полгода в течение 2 лет. Самообследование также необходимо. Если врач посчитает нужным, он изменит эти рекомендации.

Стадия 2B или 2C: толщина опухоли 2,1–4 мм, есть изъязвление, или толщина больше 4 мм, но нет изъязвления. После удаления опухоли рецидив случается у 40–70 процентов пациентов. Тем, у кого риск таких последствий высок, обычно рекомендуется лечение меланомы 2 стадии интерфероном альфа-2b, однако рекомендация не строгая, так как действенность этого препарата вызывает некоторые сомнения, а побочные эффекты возникают нередко.

После операции или окончания лечения меланомы 2 стадии к врачу нужно приходить каждые 3–6 месяцев в течение 2 лет, затем каждые 3–12 месяцев в течение 2 лет, потом ежегодно. Самообследование также необходимо. Врач, кроме прочего, может назначить регулярное прохождение компьютерной томографии.

Стадия 3: раковые клетки есть в лимфатических протоках, окружающих опухоль, или прилежащих лимфоузлах. Дополнительная терапия крайне рекомендуется, так как больше чем в половине случаев меланома возвращается. Иммунотерапия интерфероном альфа-2b снижает риск рецидива. Она может усилить иммунный ответ так, чтобы организм лучше боролся с клетками опухоли. Лечение меланомы 3 стадии длится до 12 месяцев (делаются подкожные инъекции). Однако не во всех руководствах можно встретить такую рекомендацию из-за того, что интерферон нередко провоцирует гриппоподобные симптомы (жар, боль в мышцах и суставах, усталость, потерю аппетита), подавленное состояние и др.

После удаления раковых клеток меланомы 3 стадии осмотр у врача нужно приходить каждые три месяца в течение трёх лет, затем — каждые полгода в течение 2 лет. Если у доктора возникнут какие-то подозрения, он попросит сделать анализ крови, пройти компьютерную томографию или ультразвуковое исследование.

Стадия 4: метастазы есть в более отдалённых частях тела (обычно это удалённые лимфоузлы, лёгкие, печень, мозг, также нередко встречаются метастазы меланомы в костях). Существуют разные способы лечения меланомы на 4 стадии, но все они преследуют одну цель — продлить жизнь человека, насколько это возможно, и сохранить её качество, справляясь с симптомами. Благодаря лечению раковые клетки погибают или их рост на время останавливается. Для этого могут использоваться иммунотерапия, таргетные препараты, операции, лучевая или химиотерапия.

На 4 стадии нет чётких рекомендаций по лечению злокачественной меланомы, так как у всех методов есть свои достоинства и недостатки, к тому же проявления болезни и пожелания у каждого пациента свои и при выборе терапии отталкиваться необходимо от этого.

Химиотерапия меланомы

Химиотерапия убивает раковые клетки или подавляет их рост. Однако она менее эффективна, чем иммунотерапия и таргетная терапия, поэтому используется реже (обычно при маленьких опухолях).

В основном применяются препараты дакарбазин, темозоломид, цисплатин, винбластин и кармустин. Например, одна из схем лечения меланомы химиотерапией включает цисплатин, винбластин и дакарбазин. Другая — цисплатин, дакарбазин, кармустин и тамоксифен (по некоторым данным, последний препарат можно не включать в эту схему). Есть также основания полагать, что препараты карбоплатин и паклитаксел в комбинации с сорафенибом имеют хороший эффект, к тому же они менее токсичны, чем дакарбазин.

Из-за химиотерапии обычно ухудшаются анализы крови, появляется диарея, боль во рту, усталость, выпадают волосы. Если первичная опухоль находится на руке или ноге, то врач может предложить регионарную (местную) химиотерапию — когда препарат не циркулирует по организму, а попадает только в конечность. Такая процедура проводится под общей анестезией. Хирург помещает трубку в сосуд, который проводит кровь в руку/ногу и из неё. Трубки подсоединяются к машине, которая вводит необходимые препараты вместе с подогретой кровью, через короткое время кровоток восстанавливается. Также к этой смеси можно добавить кислород и тогда процедура займёт около часа. Очевидный плюс такого подхода в том, что химиопрепараты не воздействуют на весь организм человека, поэтому побочных эффектов не так много: боль в области введения трубок, потеря волос на руке или ноге, покраснение и отёк конечности примерно через 48 часов после лечения, затем кожа может стать коричневой, иногда отёк сохраняется достаточно долго, также может возникнуть атрофия мышц. Если в необычном месте в конечности появилась боль, необходимо сразу сказать врачу: это может оказаться тромб.

Операция при меланоме

Операция иногда нужна, если меланома распространилась на каком-то ограниченном участке, и опухоль или метастазы можно вырезать. Это нередко позволяет не только продлить жизнь на месяцы и годы, но и уменьшить боль из-за опухоли, например, если она в лёгком или мозге.

Варианты хирургического лечения меланомы:

Простое и широкое иссечение опухоли. Обычно применяются при небольших меланомах. Хирург удаляет злокачественное новообразование и небольшое количество тканей вокруг него.
Операция Мооса в настоящее время применяется редко, как правило, если меланома находится на лице. Опухоль удаляют послойно, каждый удаленный слой изучают под микроскопом. Когда опухолевые клетки перестают обнаруживаться в образце, считается, что меланома удалена полностью.
Ампутация. К ней прибегают, если меланома находится на пальце и успела прорасти глубоко в ткани.
Лимфодиссекция — удаление ближайших лимфатических узлов, в которые распространились опухолевые клетки.
При метастазах меланомы во внутренних органах хирургия малоэффективна.

Лучевая терапия

Если при меланоме метастазы образовались в мозге, их не очень много, и их не убрать хирургическим путём, можно прибегнуть к лечению лучевой терапией. Лучше всего использовать радиохирургию (например, «Гамма-нож»), то есть сфокусированный пучок излучения. Из побочных эффектов обычно — покраснение кожи и боль на том её участке, где проходили лучи, там же начинают выпадать волосы, но затем они отрастают.

Современные методы лечения меланомы

Иммунотерапия меланомы

Препараты, использующиеся для иммунотерапии помогают иммунной системе бороться с раковыми клетками, стимулируя или усиливая её. Эти препараты входят в группу ингибиторов иммунных контрольных точек (ниволумаб, пембролизумаб, ипилимумаб). Они очень эффективны при мутации гена BRAF, в некоторых случаях их используют вместе с лечением меланомы химиотерапией. К сожалению, у этих препаратов могут быть серьёзные побочные эффекты. Из-за ниволумаба и пембролизумаба иммунная система может атаковать свои же ткани. Это вызывает сыпь, гепатит и колит (как следствие — диарею или кровотечение), воспаление лёгких, кожи, почек, органов эндокринной системы. Меньше чем в 5 процентах случаев симптомы могут быть жизнеугрожающими. Поэтому даже о небольших побочных эффектах стоит говорить врачу.

Ипилимумаб менее эффективен, чем ниволумаб и пембролизумаб. Обычно его используют в паре с ниволумабом. Среди побочных эффектов — колит, сыпь, гепатит, воспаление органов эндокринной системы. Это случается у 5–30 процентов пациентов.

Интерлейкин–2 также может применяться для иммунотерапии. На такое лечение меланомы ответ лучше всего у людей с метастазами в мягких тканях и лёгких. Этот препарат вводят подкожно или внутривенно, в том числе с помощью капельницы. Необходимо сказать, что интерлейкин–2 ещё менее безопасен, чем другие препараты. Почти у половины пациентов снижается давление, примерно у трети возникает рвота, диарея, олигурия (уменьшенное выделение мочи), также человек становится подверженным различным инфекциям, появляются гриппоподобные симптомы и диарея. Такая терапия может довести до реанимации. Поэтому чтобы лечиться интерлейкином–2, исследование функции лёгких должно дать хороший результат, как и магнитно-резонансная томография головного мозга, электрокардиография с нагрузкой; почки и печень также должны работать хорошо.

В качестве иммунотерапии иногда используется и интерферон.

Таргетная терапия

Примерно в половине случаев при меланоме с метастазами в гене BRAF обнаруживается мутация. В этом случае эффективны препараты вемурафениб, дабрафениб и траметиниб. Они относятся к группе ингибиторов протеинкиназы. Благодаря им опухоль может уменьшиться, но, к сожалению, в дальнейшем она продолжит расти. Чаще всего дабрафениб назначают вместе с траметинибом. Среди побочных эффектов этой комбинации — жар, сыпь, усталость, отклонения в анализах печени. При приёме вемурафениба может развиться другой рак кожи (он хорошо лечится простым удалением меланомы), также в некоторых случаях возникает светочувствительность кожи, боль в суставах, усталость, зуд, выпадение волос.

Наблюдение за пациентом после лечения меланомы и других видов рака кожи

Если лечение злокачественной меланомы закончилось успешно, и наступила стойкая ремиссия, у пациента остается повышенный риск меланомы или других злокачественных опухолей в будущем. Поэтому после выписки из больницы нужно обязательно наблюдаться у врача.

Частота визитов к онкологу зависит от стадии меланомы. Вам могут назначить осмотры через каждые 3–12 месяцев. Если рак не возвращается, и всё в порядке, перерывы между осмотрами можно увеличить. Во время приема врач осматривает кожу, ощупывает лимфатические узлы.

В клинике «Евроонко» для своевременной диагностики злокачественных опухолей кожи применяется современная диагностическая система из Германии «ФотоФайндер».

Обследование может включать рентгенографию, компьютерную томографию.

Стоимость лечения меланомы

Стоимость лечения меланомы и консультации зависит от площади, расположения и стадии опухоли, выбранной клиники. В «Евроонко» лечение проводится по современным протоколам, на уровне лучших зарубежных онкологических центров. Мы можем предложить технологии и препараты, которые не доступны в государственных клиниках. Цены на лечение:

Осмотр кожи под увеличением (дерматоскопия) — 6 000 р. — 17 500 р.
Проведение системной химиотерапии у пациентов с диссеминированной меланомой — 543 400 руб.
Широкое иссечение новообразований кожи — 112 000 руб.

В «Евроонко» вы можете получить квалифицированную помощь. Наши врачи не только имеют большой опыт, но и постоянно обновляют свои знанию, следят за последними рекомендациями в дерматоонкологии. Вы можете быть уверены, что получите самую совершенную на сегодняшний день помощь.

Таргетная терапия — специфическое противоопухолевое лекарственное лечение, целенаправленно воздействующее на опухолевые клетки с определенными мутациями. Более подробно о таргетной терапии можно почитать здесь.

Могут быть назначены как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другим классом препаратов, MEK-ингибиторами. Было показано, что комбинированная таргетная терапия позволяет достичь более длительного эффекта лечения. Оба класса препаратов назначаются в форме таблеток

К препаратам, применяющимся при мутациях в гене BRAF V600E и V600K, относятся:

- Дабрафениб. Препарат назначают по 150 мг 2 раза в сутки ежедневно, принимать препарат необходимо за 1 час до приема пищи, или не ранее, чем через 2 часа после.

- Вемурафениб. Препарат назначают по 960 мг 2 раза в сутки ежедневно, принимать препарат необходимо за 1 час до приема пищи, или не ранее, чем через 2 часа после.

MEK-ингибиторы не назначают в качестве монотерапии, только вместе с ингибитором BRAF.

- Биниметиниб. Препарат не зарегистирован в РФ.

Вемурафениб 960 мг 2 раза в сутки ежедневно длительно + Кобиметиниб 60 мг 1 раз в сутки в течение 21 дня, далее — 7 дней перерыв в приеме Кобиметиниба. Схема применяется для лечения пациентов с метастатической меланомой

Дабрафениб 150 мг 2 раза в сутки ежедневно длительно + Траметиниб 2 мг 2 раза в сутки ежедневно длительно. Схема применяется как для пациентов с метастатической меланомой, так и после операции, в адъювантном режиме.

Таргетные препараты могут быть назначены в комбинации с иммунотерапией. Комбинированная терапия применяется для лечения пациентов с метастатической меланомой.

Эффективность может быть оценена клинически, если у пациента имеются симптомы заболевания, например, боль, или размеры опухоли можно оценить глазом и руками.

Однако, стандарт оценки эффективности — контрольные обследования каждые 2-3 месяца. Более подробно: статья про оценку эффективности лечения.

Наиболее часто, практически у каждого 2-го пациента, на фоне приема BRAF и MEK-ингибиторов возникают побочные эффекты со стороны кожи:

- утолщение кожи (гиперкератоз),

Другие меры профилактики:

- постоянное использование солнцезащитного крема с высоким фактором защиты (SPF 30+),

- мытье мягкими моющими средствами,

- временный отказ от скрабов, пиллингов, косметических процедур по чистке лица,

- контакт с бытовой химией только в перчатках.

При развитии сыпи доза доксициклина может быть увеличена. Дополнительно назначают гормональные мази на основе глюкокортикостероидов. Если эти меры не помогают, таргетную терапию следует на время прекратить.

Другие побочные эффекты:

- боль в крупных суставах,

Диарея развивается у каждого 5-го пациента, получающего комбинированную таргетную терапию. Для лечения чаще всего назначают лоперамид.

Лихорадка — в некоторых на фоне таргетной терапии отмечалась у 50% пациентов. Механизм развития остается неизвестным. В зависимости от степени выраженности лихорадки либо назначают парацетамол, либо на время прекращают таргетную терапию.

Артралгия (боль в суставах) беспокоит каждого 3-го пациента, получающего таргетные препараты. Чаще всего развивается в начале лечения. У большинства выражена умеренно и поддается терапии нестероидными противовоспалительными средствами или парацетамолом.

Тяжесть побочных эффектов, возникших у пациента, оценивают по специальным критериям - CTCAE.

После операции (адъювантная терапия) препараты назначают на 1 год

При лечении метастатической меланомы препараты применяются длительно, пока удается не допускать прогрессирования заболевания или пока не разовьется токсичность, не позволяющая продолжить лечение. Ссылка на статью Как определить, что лечение работает

Препараты, применяющиеся при мутации c-Kit

При наличии у пациента мутации c-Kit, ему могут быть назначены:

- Иматиниб — препарат назначается в дозе 800 мг/сутки ( по 400 мг 2 раза в сутки). Наиболее частые побочные эффекты: изменение показателей крови, головная боль, тошнота, изменение вкуса

1. Таргетная терапия может быть использована у пациентов, имеющих мутации BRAF или c-kit

2. Таргетная терапия используется при лечении метастатической меланомы или после операции

3. В лечении меланомы применяют таблетированные таргетные препараты.

4. Самый частый побочный эффект — кожная токсичность, и разработаны меры профилактики ее проявлений.

Опухоль с ВRAF мутацией в онкогене и эффективность комбинированной таргетной терапии у пациентов с неоперабельной и метастатической меланомой.

BRAF является достаточно известным онкогеном, а вот приставка V600 после его названия ясна не каждому. Между тем мутация в структуре данного онкогена играет ключевую роль в развитии меланомы — опухоли с одним из самых неблагоприятных прогнозов. В этом материале будут рассмотрены история разработки средств против меланомы с мутацией в гене BRAF и пути преодоления резистентности последнего к современной таргетной терапии.

BRAF представляет собой онкоген, кодирующий белок B-Raf . Продукт BRAF обнаруживается в клетках абсолютно разных типов в неактивном состоянии. Его функциональная активация происходит путем димеризации под действием сигнального пути RAS. BRAF и его продукт играют критическую роль в формировании злокачественных опухолей у человека. Около 7 % всех новообразований связаны с мутацией данного гена, включая 100 % случаев волосатоклеточного лейкоза, 50–60 % случаев меланомы кожи, 30–50 % случаев папиллярного рака щитовидной железы, 10–20 % случаев колоректального рака и 3–5 % случаев немелкоклеточного рака легкого. Самой распространенной мутацией является нуклеотидная замена. Подобные мутации способствуют тому, что BRAF перестает зависеть от активации сигнального пути RAS и становится функционально активным в форме мономера. Длившиеся более 15 лет, доклинические исследования, подтвердили, что центральную роль в контроле размножения клеток меланомы играет именно мутация BRAF V600E. Кроме того, данная активирующая мутация оказывает влияние на распад, миграцию, инвазию клеток меланомы, метаболизм глюкозы в них, их адаптацию к гипоксии и неоангиогенез, формирующейся опухоли. Таким образом, чувствительность опухоли к химиотерапии обретает зависимость не только от функциональной активности BRAF, но и от скорости протекания процессов в ее клетках.

Определение и характеристика мутаций BRAF оказывает существенное влияние на выбор лекарственной терапии меланомы. Выявление мутаций в структуре этого онкогена осуществляется путем проведения методов ПЦР или генетического секвенирования.

До открытия активирующих мутаций в гене BRAF, меланома крайне тяжело поддавалась терапии. Классическая химиотерапия и алкилирующий цитостатик дакарбазин демонстрировали очень скромные терапевтические возможности для клиницистов, стремящихся снизить смертность от меланомы. В 2002 году было обнаружено наличие мутаций BRAF в 60 % случаев меланом, что сыграло огромную роль в определении сущности данного гена в инициации и прогрессировании злокачественных опухолей кожи. Сегодня известно, что активирующая мутация BRAF обнаруживается примерно в 50 % случаев меланом и в 80 % в меланоцитарных невусах (родинки). Явная ассоциация данного онкогена с формированием меланомы дала основу для разработки средств таргетной терапии, что принесло новую надежду, как клиницистам, так и пациентам.

Первый препарат антител, активных против BRAF, был разработан в 2011 году. Первоначально для таргетной терапии меланомы ингибиторы BRAF (вемурафениб, дабрафениб) использовались как самостоятельные агенты. В дальнейшем была выявлена способность опухолевых клеток меланомы к формированию резистентности против таких агентов.

В настоящее время во избежание формирования лекарственной резистентности при лечении метастатической меланомы ВRAF-ингибиторы комбинируют с веществами подавляющими BRAF и его продукт играют критическую роль в формировании злокачественных опухолей у человека. Около 7 % всех новообразований связаны с мутацией данного гена, включая 100 % случаев волосатоклеточного лейкоза, 50–60 % случаев меланомы кожи, 30–50 % случаев папиллярного рака щитовидной железы, 10–20 % случаев колоректального рака и 3–5 % случаев немелкоклеточного рака легкого. другого онкогенного сигнального пути — МЕК (такими препаратами являются Кобиметиниб и Траметиниб). Систематические обзоры и метаанализы продемонстрировали, что применение подобной комбинации увеличивает общую продолжительность жизни пациентов и замедляет прогрессирование опухоли в сравнении с монотерапией только ингибиторами.

Применение комбинированных схем на основе ингибиторов BRAF и MEK таких, как Вемурафениб + Кобиметиниб или Дабрафениб + Траметиниб приводят к увеличению частоты объективного ответа до 68% с улучшением безрецидивной и общей выживаемости. Поэтому комбинирование ингибиторов BRAF и МЕК на сегодняшний день является стандартом лечения пациентов с отдаленными метастазами меланомы кожи с мутацией в гене BRAF в случаях, для которых показана подобная стратегия лекарственной терапии, например, при симптомах метастической болезни, быстрой скорости роста опухоли или висцеральном кризе (множественные и симптомные метастазы во внутренние органы).

При отсутствии BRAF мутации в меланомах, развивающихся в участках тела, защищенных от воздействия солнечного света, определяется мутация в гене с-KIT. Для лечения подобных меланом исследовалась возможность применения ингибитора С-KIT (Иматиниб). Частота объективного ответа у пациентов с мутациями С-KIT на иматиниб составляет 20 %.

Но, к сожалению, несмотря на обилие современных разработок, метастатическая меланома по-прежнему ассоциируется с негативным прогнозом. Разработки новых противоопухолевых препаратов для лечения данной опухоли непременно должны продолжаться — возможно, еще одна новая комбинация (таргетные препараты + иммунотерапия) поможет существенно снизить смертность от этой опухоли и сделать диагноз «метастическая меланома» менее пугающим.

В переводе с английского «target» означает «цель» или «мишень». Принцип таргетной терапии — это «нацеливание» препарата на конкретные молекулы в опухолевых клетках.

Когда опухолевые клетки делятся, в них возникают мутации (изменения в генах). Часть из этих изменений оказывается полезной для опухоли: мутации помогают клеткам быстрее расти, скрываться от иммунной системы и приобретать устойчивость к лекарственным средствам. Но не обязательно иметь мутацию, чтобы таргетный препарат мог начать свою работу. Мишенью для него может быть и неизмененная молекула, например, рецептор, который есть на поверхности опухолевой клетки.

Таргетные препараты влияют только на клетки с определенной мутацией или молекулой. Этим они отличаются от химиотерапии, которая воздействует на все клетки организма. В создании таргетного препарата есть сложность: практически не существует такой мишени, которая есть только на опухолевых клетках и отсутствует на здоровых. Поэтому побочные эффекты у таргетной терапии все же есть.

Чтобы понять, нужна ли пациенту с меланомой таргетная терапия, перед началом лечения проводят молекулярно-генетические исследования для определения мутации в гене BRAF и с-KIT. Дополнительно иногда назначают тестирование на наличие мутаций в генах NRAS, TRK.

В арсенале онкологов есть несколько групп таргетных препаратов:

Если есть мутация в гене с-KIT, возможно назначить препарат иматиниб после прогрессирования на двойной иммунотерапии.

Пациентам после хирургического лечения с III стадией, если у них есть мутация V600 в гене BRAF. Помимо иммунотерапии, рекомендуют проводить двойную таргетную терапию препаратами дабрафениб + траметиниб в течение 12 месяцев.

Для пациентов с IV стадией, если есть мутация V600 в гене BRAF, одобрена комбинированная таргетная терапия. Ее можно использовать как в качестве первого лечения, так и после прогрессирования заболевания. Однако в настоящее время более подходящей первой линией лечения считается именно комбинированная иммунотерапия (вне зависимости от того, есть или нет мутация BRAF).

Также у пациентов с IV стадией можно применять комбинированную иммунотаргетную терапию, если нет противопоказаний:

BRAF-ингибитор (вемурафениб) + MEK-ингибитор (кобиметиниб) + иммунопрепарат (атезолизумаб).
BRAF-ингибитор (Дабрафениб) + MEK-ингибитор (траметиниб) + иммунопрепарат (пембролизумаб). Данная комбинация не зарегистрована в РФ.

Если есть мутация V600 в гене BRAF, комбинированная таргетная терапия одобрена и в качестве первой линии лечения, и после рецидива (последующие линии). Однако согласно последним данным, вне зависимости от наличия мутации BRAF V600 (и других мутаций) лучшим лечением первой и последующих линий будет иммунотерапия. У пациентов на иммунотерапии выживаемость лучше, чем у пациентов на таргетной терапии. Если говорить о выборе между известными комбинациями BRAF + MEK, все они являются разумными вариантами, поскольку обладают одинаковой эффективностью. Врач выбирает между этими режимами, основываясь на множестве факторов, среди которых размер метастазов, состояние пациента и желаемая скорость наступления эффекта.

Лекарственная терапия после операции — это стандарт лечения пациентов с меланомой 3-й стадии. В небольшом клиническом исследовании выяснили, что проведение иммунотерапии перед операцией может снизить частоту возвращения заболевания. Польза предоперационной иммунотерапии на сегодняшний день однозначно не доказана, этот подход нужно исследовать лучше.

Комбинированную иммунотерапию уже успешно применяют у пациентов с метастатической меланомой. Используют схему ниволумаб+ипилимумаб, но у такого режима очень высокая частота побочных эффектов. Вполне вероятно, что комбинация релатлимаба с ниволумабом сможет стать альтернативой схеме ниволумаб + ипиллимумаб и позволит снизить количество побочных явлений.

Если заболевание прогрессирует после таргетной терапии и иммунотерапии, у следующего варианта лечения (химиотерапии) очень низкая эффективность. В одном исследовании оценивали, насколько эффективна комбинация препаратов пембролизумаб + ленватиниб у пациентов с метастатической меланомой, которые уже получили стандартную терапию. Пембролизумаб — это лекарство из группы иммунопрепаратов, а ленватиниб — таргетный препарат. Исследование было удачным: у каждого 5-го пациента удалось добиться уменьшения опухолевых очагов, а у 6 из 10 пациентов приостанавливалось развитие заболевания (то есть наступала стабилизация). Комбинация пембролизумаба и ленвантиниба уже входит в клинические рекомендации по лечению меланомы, в том числе в отечественные. Для пациентов это возможность получить еще один вариант эффективного лечения.

Иммунотерапия — самый эффективный метод лечения метастатической меланомы. Но у некоторых пациентов даже на иммунотерапии может произойти прогрессирование заболевания. Ранее в подобных ситуациях пациентам назначали химиотерапию, теперь же ученые ищут возможности для повторного назначения иммунотерапии, но уже другими препаратами (иногда, по показаниям, рассматривается повторное назначение таргетной терапии). Например, в мае 2021 года были опубликованы результаты исследования, которое показало, что определенной группе пациентов можно назначать комбинированную иммунотерапию (несколькими препаратами), если заболевание прогрессировало на терапии одним препаратом (пембролизумабом).

У пациентов с меланомой давно и успешно применяется таргетная терапия.

Чтобы назначить таргетную терапию, пациенту проводят молекулярно-генетическое исследование. Но если стандартные варианты терапии исчерпаны, врач может порекомендовать выполнить расширенное генетическое тестирование — NGS. NGS переводится как «секвенирование нового поколения», при нем анализируются все возможные мутации в опухоли. В России доступны Foudation One CDx, Atlas. По результатам анализа пациенту могут назначить индивидуальную терапию, направленную именно на ту мутацию, которая есть в его опухоли.

Читайте также: