Тактика врача стоматолога при выявлении кожных инфекций

Обновлено: 24.04.2024

Стоматология – медицинская дисциплина, изучающая органы полости рта, их физиологические и патологические состояния, а также занимающаяся предупреждением и лечением заболеваний этих органов. В области ведения стоматологии находятся не только заболевания зубов, но и всей зубочелюстной системы, а также слизистой полости рта. Наряду с лечением современная стоматология уделяет большое внимание эстетической стороне вопроса, стремясь создать "идеальную улыбку" каждому пациенту. Особое значение врачи-стоматологи предают правильному уходу за полостью рта, как наиболее эффективному методу профилактики болезней зубов.

Околочелюстной абсцесс - это образование воспалительного гнойного очага в тканях челюстно-лицевой зоны лица. Проявляется локальной припухлостью, покраснением и флюктуацией (зыблением) кожи над очагом воспаления, асимметрией лица, затруднением и болезненностью глотания, явлениями интоксикации. Может развиться в разлитое воспаление – флегмону, с вовлечением в процесс окологлоточной и подглазничной области, шеи. Лечение всегда хирургическое – вскрытие и дренирование полости абсцесса. .

Абсцесс полости рта – острое воспалительное заболевание ротовой полости, которое характеризуется очаговым скоплением гноя в тканях. При абсцессе полости рта наблюдается ограниченное уплотнение и набухание слизистой оболочки, болезненное при прикосновении, которое сопровождается ухудшением общего самочувствия и повышением температуры тела. Диагностируется абсцесс полости рта врачом-стоматологом во время осмотра на основании оценки состояния тканей. Лечение абсцесса полости рта включает в себя хирургическую операцию – вскрытие гнойника, а также проведение медикаментозной противовоспалительной терапии. .

Абсцесс слюнной железы – это ограниченное гнойное воспаление экзокринной железы, выделяющей свой секрет (слюну) в полость рта. Абсцесс слюнной железы обычно является осложнением сиаладенита или сиалолитиаза и имеет бактериальную этиологию. Абсцесс слюнной железы проявляет себя сухостью во рту, повышением температуры тела, слабостью, а также отечностью, покраснением, стреляющей болью и чувством распирания в области поражения. Диагностируется заболевание на основании осмотра, бактериологического и цитологического исследования секрета желез, УЗИ, сиалографии и др. Лечение абсцесса слюнной железы заключается в хирургическом вскрытии гнойника, дренировании и терапии антибиотиками. .

Абсцесс языка – это локальное гнойно-некротическое воспаление, характеризующееся формированием в толще языка гнойника, окруженного инфильтративной капсулой. Абсцесс языка проявляет себя недомоганием, повышением температуры тела, болезненным набуханием языка, затруднением разговора, приема пищи и даже дыхания. Патология диагностируется на основании выявленных в ходе осмотра признаков, пункции и данных микробиологического исследования содержимого гнойника. Лечение сформировавшегося абсцесса языка включает в себя его хирургическое вскрытие, полоскания полости рта антисептическими растворами, системную терапию антибактериальными и противовоспалительными препаратами, прием витаминов. .

Аденома слюнной железы – это доброкачественное образование, развивающееся из эпителиоцитов выводных протоков малых и больших слюнных желез. Сопровождается возникновением безболезненного узла округлой формы в проекции железы. При значительных размерах новообразования возникает асимметрия лица, припухлость, ноющие боли, парестезии кожи. Диагностируется аденома с помощью общеклинических и специальных методов исследования: УЗИ слюнной железы, контрастной сиалографии, гистологии, томографии. Лечение аденом осуществляется исключительно хирургическим путем: в зависимости от размера опухоли проводится полное или частичное иссечение железы. .

Адентия – полное или частичное отсутствие зубов, возникающее вследствие их потери или аномалии развития зубочелюстной системы. Адентия характеризуется нарушением непрерывности зубных рядов, функции жевания и речи, косметическим дефектом; в тяжелых случаях - деформацией лицевого скелета, заболеваниями ВНЧС, дальнейшей утратой зубов. Диагностика адентии проводится специалистом-стоматологом с помощью визуального и пальпаторного обследования, прицельной внутриротовой рентгенографии, ортопантомографии. Лечение адентии заключается в проведении рационального протезирования с помощью частичных или полных съемных протезов либо дентальной имплантации. .

Актинический хейлит – это хроническое воспалительное заболевание губ, которое возникает вследствие патологической чувствительности (сенсибилизации) к воздействию ультрафиолета. Характеризуется ощущением жжения, зуда, застойной гиперемией, отечностью и шелушением красной каймы губ. Актинический хейлит диагностируется на основании анамнеза, выявленных при осмотре симптомов и результатов биопсии. Лечение заболевания включает в себя витаминотерапию, местное применение кортикостероидных препаратов и отваров лекарственных растений. Пациенту рекомендуется ограничить время пребывания под солнцем и использовать средства защиты от раздражающего действия лучей. .

Актиномикоз слюнных желез – это хроническое заболевание, которое характеризуется специфическим воспалением слюнных желез и провоцируется бактериями актиномицетами. Проявляется формированием воспалительного инфильтрата, припухлостью, нарушением слюноотделительной функции, образованием свищей с гнойным отделяемым. Для диагностики актиномикоза применяются общеклинический анализ крови, патогистологическое исследование биоптата, сиалография, кожно-аллергическая проба. Лечение включает хирургические методы санации, иммунотерапию, стимулирующую и симптоматическую терапию. .

Аллергический стоматит - это воспалительные изменения слизистой оболочки ротовой полости, обусловленные развитием иммунопатологических реакций (гиперчувствительности, гиперергии). Проявлениями аллергического стоматита служат отек, гиперемия, кровоточивость, язвочки и эрозии слизистой оболочки, жжение во рту, боль при приеме пищи, гиперсаливация, иногда ухудшение общего состояния. Обследование пациента с аллергическим стоматитом включает сбор аллергологического анамнеза, выявление причины аллергической реакции, осмотр полости рта, проведение провокационных, элиминационных проб, кожных тестов, исследование слюны и др. Лечение аллергического стоматита предполагает исключение контакта с аллергеном, прием антигистаминных средств, медикаментозную обработку слизистой. .

Аллергический хейлит – это поражение губ, в основе которого лежит гиперергическое воспаление, развивающееся при непосредственном соприкосновении с аллергеном. Аллергический хейлит проявляет себя чувством жжения, зуда, сухостью, гиперемией, отеком, болезненностью и шелушением губ. Патология диагностируется на основании данных анамнеза и клинических проявлений, выявленных во время стоматологического осмотра, а также результатов кожно-аллергических тестов. Лечение аллергического хейлита включает в себя прием антигистаминных препаратов, дополненный местными аппликациями противовоспалительных средств. .

Аллергия к протезным материалам – это непереносимость зубных протезов, используемых в ортопедической стоматологии, с развитием аллергической реакции замедленного типа и появлением клинических симптомов протезного стоматита (чувства жжения, болезненности в полости рта при приеме пищи, изменений вкуса), признаков аллергического поражения других органов и нарушения общего состояния. Диагностика аллергии к протезным материалам основана на данных анамнеза, клинического осмотра полости рта, результатов элиминационных, экспозиционных и кожных проб, иммунологических тестов. Лечение включает замену или коррекцию протеза, использование антигистаминных препаратов, в тяжелых случаях – глюкокортикоидов. .

Альвеолит – это посттравматическое инфицирование и воспаление зубной лунки после удаления зуба. Характеризуется сильной болью в лунке, нарушением общего состояния (слабостью, повышенной температурой тела, головной болью), увеличением подчелюстных лимфоузлов, неприятным, гнилостным запахом изо рта. В течение нескольких дней альвеолит может развиться в ограниченный остеомиелит (гнойное расплавление кости челюсти). Лечение альвеолита заключается в очищении лунки с последующим регулярным промыванием ее раствором антисептика. При своевременной санации лунки – прогноз благоприятный. .

Амелобластома – это доброкачественная одонтогенная опухоль челюстно-лицевой локализации, вызывающая деструкцию костной ткани. По мере развития амелобластомы возникает асимметрия лица, происходит постепенная деформация челюсти, расшатывание и смещение зубного ряда, нарушение жевательной функции. Амелобластома диагностируется на основании анамнеза, выявленных во время осмотра симптомов и необходимых исследований: рентгенографии, компьютерной томографии, цитологического анализа и др. Лечение заболевания осуществляется исключительно хирургическим способом и заключается в резекции пораженного участка челюстной кости или экзартикуляции челюсти. .

Анкилоз ВНЧС – это патологическая тугоподвижность или неподвижность нижней челюсти, вызванная фиброзным или костным сращением суставных поверхностей височно-нижнечелюстного сустава. Признаками анкилоза ВНЧС служит ограничение открывания рта, деформация нижней челюсти, асимметрия лица, нарушения прикуса, функции дыхания, жевания, речи и т. д. Обследование пациента с анкилозом включает рентгенографию и КТ ВНЧС, контрастную артрографию, ортопантомографию, электромиографию, анализ диагностических моделей челюстей. Лечение анкилоза ВНЧС может быть консервативным (физиотерапия, механотерапия, внутрисуставные инъекции) или хирургическим (остеотомия нижней челюсти с вытяжением или артропластикой), дополненным ортопедической коррекцией. .

Анкилоз зуба – это денто-альвеолярное сращение, характеризующееся гибелью периодонтальной связки и слиянием цемента с альвеолой. При осмотре анкилозированный зуб отсутствует или смещен в маргинальном направлении. Наблюдается зубоальвеолярное удлинение антагониста, укорочение зубной дуги. На рентгенографии отсутствие периодонтальной щели говорит об анкилозе. Консервативное лечение проводится путем восстановления высоты коронки до линини смыкания. Если анкилоз препятствует физиологической смене, или отмечается активная резорбция спаянных с костью корней, показано удаление зуба. .

Аномалии зубных рядов – это врожденные или приобретенные нарушения формы и длины нижней и верхней зубных дуг, характеризующиеся неправильным расположением (скученностью, асимметрией, транспозицией, изменением количества и пр.) зубов. Сопровождаются неправильным прикусом, нарушениями смыкания зубов, неудовлетворительной эстетикой улыбки. Диагностируются аномалии зубных рядов на основании признаков, выявленных во время стоматологического осмотра, изучения диагностических моделей и рентгенологических данных. Лечение аномалий зубных рядов состоит в восстановлении их нормальной формы и длины при помощи ортодонтической терапии, методов хирургической и ортопедической стоматологии. .

Аномалии зубов – это различного рода морфологические и функциональные отклонения от нормального количества, размера, формы, цвета, положения, сроков прорезывания, структуры тканей зубов. Аномалии зубов сопровождаются деформацией челюстно-лицевой области, неправильным прикусом, затруднениями при откусывании и пережевывании пищи, дефектами речи, эстетическими недостатками. Диагностика аномалий зубов включает внутриротовую рентгенографию, проведение и анализ ТРГ, панорамную рентгенографию, ОПТГ, томографию ВНЧС, снятие слепков, изготовление и измерение диагностических моделей челюстей, электромиографию и др. Способ лечения определяется видом аномалии зубов. .

Аномалии формы зубов – это врожденные анатомические нарушения конфигурации зубных коронок или корней зубов. Аномалиям формы зубов сопутствуют проблемы при надкусывании и жевании пищи, неправильный прикус, эстетические нарушения. Диагностируются аномалии формы зубов во время стоматологического осмотра на основании клинической картины и, при необходимости, результатов рентгенологического обследования. Лечение аномалий заключается в воссоздании правильной анатомической формы зубов и восстановлении их функции при помощи методов терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии. Выбор конкретного способа лечения зависит от вида аномалии формы зубов и степени ее выраженности. .

Аномалии языка - группа врожденных стоматологических заболеваний, причиной которых является нарушение внутриутробной закладки и развития органа. Одни аномалии представляют чисто анатомический дефект, другие - серьезным образом отражаются на таких важных функциях, как сосание, прием пищи, глотание, речь. К основным методам диагностики относятся клинический и инструментальный осмотр органов полости рта, сбор анамнеза, телерентгенография. Лечение аномалий проводят в детском возрасте, чтобы предупредить дальнейшие осложнения. Устраняют пороки преимущественно с помощью хирургических методов. .

Апикальный периодонтит – это воспаление соединительнотканного комплекса, образующего зубодесневую связку (периодонт), локализующееся вокруг верхушки корня. В острой форме апикальный периодонтит проявляет себя болью и отеком в области поражения, реакцией на горячее, высокой температурой тела и общим недомоганием. Диагностируется апикальный периодонтит во время стоматологического осмотра на основании анамнеза, выявленных клинических проявлений и рентгенологического исследования. Лечение апикального периодонтита заключается в препарировании зуба, обработке каналов, применении противовоспалительных и антибактериальных препаратов, проведении физиотерапии и последующем пломбировании каналов и коронки зуба. .

Болезни зубов

Исходя из методов лечения, в стоматологии выделяют специализированные направления:

детская стоматология (разработка методов лечения стоматологических заболеваний с учётом анатомо-физиологических особенностей детей в разные периоды развития).

В последние годы в стоматологии широкое развитие получили новые направления: имплантология и эстетическая стоматология.

Стоматология охватывает широкий круг заболеваний. Она занимается лечением:

патологических процессов челюстно-лицевой области (челюстные кисты, околочелюстные флегмоны и абсцессы, дефекты зубных рядов)

Инфекции полости рта служат очагом для распространения возбудителей по всему организму. По состоянию полости рта можно судить о состоянии здоровья человека в целом. По данным Российской ассоциации стоматологов 87% россиян нуждаются в санации ротовой полости, которая, в зависимости от показаний, включает в себя лечение кариеса и пломбировку дефектов, удаление зубного налета, камня, корней и зубов, ортодонтическое и ортопедическое лечение.

Важнейшим показателем здоровья полости рта и организма в целом является состояние зубов. Их формирование происходит еще в период внутриутробного развития, прорезывание молочных зубов – приблизительно в полгода, постоянных – в 6-8 лет. Прорезавшиеся еще в детском возрасте постоянные зубы даны человеку на всю оставшуюся жизнь, поэтому они требуют особой заботы и внимания на всех этапах жизни.

Сегодня стоматология предлагает безболезненное, безопасное и высокоэффективное лечение различных заболеваний полости рта. В лечении зубов используются современные пломбировочные материалы, а также зубосохраняющие методики.

К удалению зуба стараются прибегать в крайнем случае, когда необходима ликвидация очага инфекции в полости рта или при невозможности спасения и восстановления зуба.

Если все же зуб сохранить не удалось, то высокопрочные и эстетичные зубопротезные материалы позволят точно воссоздать архитектуру зуба и цвет зубной эмали.

В наши дни здоровые зубы и красивая улыбка являются неотъемлемым атрибутом благополучия и успешности человека в социуме. Над созданием совершенной «голливудской» улыбки работает эстетическая стоматология. В сферу деятельности этого направления стоматологии входит эстетическая реставрация зубов, их отбеливание, улучшение формы, размера, - все то, что делает улыбку неотразимой и безупречной.

Сегодня стоматология – одна из самых динамично развивающихся медицинских наук: с каждым годом появляются новые высокотехнологичные методики и материалы. Однако, поддержание здоровья полости рта зависит не только от врача-стоматолога и современных технологий. Во многом оно определяется образом жизни самого пациента. Ограничение сладостей, исключение вредных привычек, качественная гигиена зубов и десен, профилактические осмотры стоматолога позволят сохранить зубы красивыми и здоровыми на долгие годы.

Медицинский справочник болезней на сайте «Красота и медицина» даст вам возможность узнать как можно больше из того, как можно противостоять угрозе потери зубов и что предпринять, если эта неприятность уже случилась. далее.

Кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии, ГБОУ ВПО "Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова" Минздрава России

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Лаборатория патогенеза и методов лечения инфекционных заболеваний отдела клинической медицины НИМСИ, Москва

Инфекции в стоматологии

Журнал: Стоматология. 2014;93(1): 64‑71

Шестакова И.В., Ющук Н.Д., Балмасова И.П. Инфекции в стоматологии. Стоматология. 2014;93(1):64‑71.
Shestakova IV, Yushchuk ND, Balmasova IP. Oral infections. Stomatologiya. 2014;93(1):64‑71. (In Russ.).

В обзоре проанализированы основные аспекты инфекционной патологии, встречающиеся в работе стоматолога. Подробно описана внутрибольничная инфекция, вызванная условно-патогенной флорой. Дана клиническая характеристика проявлений в полости рта основных «традиционных" инфекционных заболеваний.

Чрезвычайная значимость инфекционной патологии в современном мире с его высокой мобильностью и экономической взаимозависимостью заключается в ее глобальной опасности для общественного здравоохранения каждой отдельно взятой страны и всего мирового сообщества в целом. Проведенная международными экспертами ВОЗ комплексная оценка рисков для здоровья населения, вызванных инфекционными агентами, позволила прийти к заключению, что нынешняя ситуация в мире далека от стабильности. Рост населения, стремительная урбанизация и глобализация, ухудшение состояния окружающей среды, быстрое внедрение в практику новых форм оказания медицинской помощи и необоснованное масштабное применение противомикробных препаратов привели к нарушению хрупкого равновесия в микробиологическом сообществе. На рубеже XX-XXI веков мы стали свидетелями беспрецедентных в истории темпов появления «новых» болезней (минимум по 1 нозологии в год!), распространения инфекционных болезней с атипичными клиническими проявлениями (25-57%) и «возвращающихся» инфекций (дифтерия, туберкулез, сифилис и др.), что, безусловно, и определило остроту проблемы инфекционной безопасности в современном мире [2, 22].

По нашему твердому убеждению, найти решение этой проблемы можно лишь сообща с привлечением специалистов из разных областей знаний. Ведь сущность инфекционной патологии как медицинской проблемы заключается не только в риске эпидемий и утяжелении течения острых инфекционных болезней. Сегодня ни для кого не секрет, что на первый план выходят длительно персистирующие инфекции со скудными клиническими проявлениями, возбудители которых выполняют этиологическую или триггерную роль в развитии гематологических, онкологических, неврологических, стоматологических заболеваний, поражения почек, печени, суставов и др. [7, 8, 12, 15-18, 21, 23]. Необходимость глубокого понимания вопросов инфекционной патологии и инфекционной безопасности врачами различных специализаций - насущная, жизненно важная проблема.

С этой точки зрения стоматологи занимают особую нишу, если учесть распространенность стоматологических заболеваний среди лиц всех возрастных групп (56-99% населения) и массовость обращений населения за стоматологической помощью. Уникальный количественный и качественный состав микрофлоры полости рта и интенсификация современной стоматологии чрезвычайно повышают риск перекрестного инфицирования пациентов и профессионального заражения медицинских работников. Достичь санитарно-эпидемиологического благополучия в медицинских стоматологических учреждениях поликлинического и стационарного уровня можно лишь объединив усилия стоматологов и инфекционистов в изучении инфекционно-ассоциированной патологии. Это в полной мере перекликается с утверждением American dental association (2012): «Стоматологическое обслуживание является неотъемлемым компонентом общего здравоохранения. Повышая качество стоматологических услуг, мы улучшаем общественное здоровье и благосостояние нации».

В настоящее время доля лиц с отягощенным преморбидным фоном среди пациентов стоматологов достигает 93,3%. Наиболее часто среди них встречаются лица с инфекционной патологией (острыми и хроническими гнойно-септическими заболеваниями, вирусными гепатитами, герпесвирусной инфекцией, ВИЧ-инфекцией, микозами и др.), пищевой и лекарственной аллергией, часто болеющие острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) и пр. Причем в большинстве случаев пациенты даже не подозревают о наличии у них той или иной болезни, а в условиях временноݩго цейтнота стоматологического приема врачу получить исчерпывающую информацию о состоянии здоровья пациента крайне трудно. Следовательно, любой пациент, обратившийся за стоматологической помощью, должен рассматриваться врачом-стоматологом как представляющий эпидемиологическую опасность независимо от степени риска заражения!

По мнению участников совещания Неформальной сети по профилактике инфекций и инфекционному контролю в здравоохранении ВОЗ (2008), инфекции, связанные с оказанием медицинской помощи (ИСМП), представляют собой серьезную проблему общественного здравоохранения и значительное бремя для пациентов и медицинских работников, затрагивая все страны [6]. К ИСМП относится внутрибольничная инфекция (ВБИ), которую Европейское бюро ВОЗ определяет как «любое клинически выраженное инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в медицинское учреждение или обращения в него за лечебной помощью или сотрудников медицинского учреждения вследствие их работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания во время или после пребывания в медицинском учреждении» [16].

Из основных групп ВБИ в стоматологии наиболее актуальны инфекции операционных ран и кровотока [6], развивающиеся в результате реализации гемоконтактного механизма передачи (через медицинские манипуляции) или контактного механизма, при котором возбудители, локализующиеся на коже и ее придатках, слизистой оболочке глаз, полости рта, поверхности ран одного пациента, инфицируют другого пациента при их прямом контакте или через обсемененные предметы госпитальной среды. Необходимо помнить о возможности перекрестного инфицирования пациентов и профессионального заражения медицинского персонала в результате реализации воздушно-капельного и контактного механизма передачи инфекции. Вероятные пути передачи инфекции от пациента к пациенту при стоматологических вмешательствах представлены в виде эпидемиологической цепочки (рис. 1, см. на цв. вклейке). Рис. 1. Возможные пути передачи инфекции от пациента к пациенту при стоматологических вмешательствах.

К современным факторам, способствующим росту ВБИ в стоматологической практике, следует отнести:

- сложившуюся эпидемиологическую ситуацию по ВИЧ-инфекции, вирусным гепатитам, герпесвирусным инфекциям и др.;

- распространение потребления парентеральных психотропных препаратов;

- быстрый рост устойчивости микроорганизмов к противомикробным препаратам вплоть до мультирезистентности (например, M. tuberculosis, грамотрицательные бактерии);

- распространение резистентных штаммов среди пациентов лечебно-профилактического учреждения в отсутствие эффективных программ инфекционного контроля;

- широкое использование инвазивных методов диагностики и лечения;

- создание крупных высокотехнологичных медицинских комплексов со специфической микроэкологией;

- трудности дезинфекции и стерилизации сложной медицинской аппаратуры;

- неблагополучная экологическая обстановка;

- увеличение среди пациентов числа лиц с проявлениями вторичного иммунодефицита.

Описаны экзогенные (первичные) и эндогенные (вторичные) источники инфицирования при стоматологических вмешательствах. При экзогенном инфицировании источником инфекции являются пациенты и медицинский персонал, инфицированные патогенными и условно-патогенными микроорганизмами. Под эндогенным инфицированием следует понимать активацию латентной инфекции под воздействием стрессовых воздействий (страх, обострение хронических заболеваний, ОРВИ и др.) и аутоинфицирование, этиологическими факторами которых в 85% случаев являются представители условно-патогенной флоры [1, 4].

Особого внимания заслуживает эндогенное инфицирование, легкость реализации которого объясняется чрезвычайно богатой аухтонной и аллохтонной микрофлорой слизистой, значительно варьирующейся у разных людей, а также у одного и того же человека в разное время. Представителями аухтонной микрофлоры являются резидентные микроорганизмы (от 160 до 300 видов; до 100 видов может быть выделено из 1 участка, из которых не менее 30 видов - постоянно живущие) и транзиторные микроорганизмы, состав которых зависит от факторов внешней среды (потребляемые продукты и вода, гигиенические процедуры и др.). Представители аллохтонной флоры попадают в полость рта из других микробиоценозов (из кишечника, носоглотки, дыхательных путей и др.). В результате исследований, проведенных в 2003 г. Л.П. Зуевой и соавт., было показано, что более 1/3 больных являются носителями Staphylococcus aureus, 10% штаммов которого устойчивы к 5 и более антибактериальным препаратам (рис. 2, см. на цв. вклейке). Рис. 2. Представители микрофлоры полости рта, носа и зева, выявленные у пациентов, обратившихся за стоматологической помощью в отделение челюстно-лицевой хирургии. По результатам многолетних исследований J. Prieto-Prieto, A. Calvo и T. Kuriyama и соавт., в спектре одонтогенных бактерий среди анаэробов преобладают Peptostreptococcus, Prevotella и Fusobacterium, среди аэробов - Str. viridians (рис. 3, см. на цв. вклейке) Рис. 3. Спектр одонтогенных бактерий (Kuriyama и соавт., 2002; Prieto-Prieto J., Calvo A., 2004). [13, 19]. По данным А.А. Зорькина и соавт. (2009), наиболее часто при воспалительных процессах в полости рта выявляют Actinobacillus actinomycetemcomitans и Porphyromonas gingivalis, реже - Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia, Prevotella nigrenscens, Fusobacterium spp., Peptococcus micros, Carnocytophaga spp., Treponema denticola, Treponema sokranskii. Типичные возбудители одонтогенных инфекций - Peptostreptococcus spp., Peptococcus spp., Fusobacterium spp., инфекций пародонта - A. actinomycetemcomitans, P. gingivalis, Pr. intermedia, Eikenella corrodens, Fusobacterium nucleatum (особенно при тяжелых инфекциях).

Практикующим врачам важно помнить, что разнообразие микроорганизмов создает уникальные возможности для передачи детерминант вирулентности и резистентности, резервуаром которых является нормальная микрофлора [9, 20]. Описана возможность обмена генетической информацией между бактериями мочеполовых путей и полости рта, а в лабораторных условиях - между таксономически отдаленными видами микроорганизмов [9].

Инфекционные агенты тканей полости рта, от коммесалов до патогенов, играют этиологическую роль не только в запуске стоматологических заболеваний (кариеса, пародонтита, гингивита и др.). Нарушенная при стоматологических процедурах, травмах, инфекциях целостность барьера мягких тканей полости рта приводит к транзиторной бактериемии (фунгемия, виремия) и попаданию микроорганизмов в не свойственные им ткани (например, соединительную ткань, кровь), в результате чего индуцируются системные изменения экспрессии генов, приводящие к повышению вирулентности инфекционных агентов. Становясь эндогенными патогенами, микроорганизмы могут выполнять триггерную роль в формировании патологии пищеварительной, дыхательной, сердечно-сосудистой (ДВС-синдром, инфекционный эндокардит, атеросклероз) систем, ревматизма, нефропатии, многих инфекционно-аллергических состояний, аутоиммунных болезней (ревматоидный артрит - РА, болезнь Бехчета и др.) [10, 11, 20]. Так, доказано, что у S. sanguinis, S. oralis, S. mutans, S. salivarius достаточно конститутивной экспрессии генов вирулентности, чтобы при попадании в кровоток индуцировать связывание тромбоцитами фибриногена, агрегацию и образование тромба, а при оседании на измененных или аномально развитых клапанах приводить к развитию инфекционного эндокардита. Изменение вирулентности может происходить под действием генов, регулируемых кислотностью среды, в которую попадают микроорганизмы. Так, при повышении pH до 7,3-7,5 у S. gordonii возрастает тромбиноподобная активность. При контакте с ламинином и коллагеном поврежденных клапанов сердца S. gordonii запускают экспрессию ламининсвязывающего белка, повышающего адгезию бактерий к поверхности клапана [11].

Интересен феномен бактериальной мимикрии у представителей микрофлоры полости рта. Так, сходство эпитопа белка клеточной стенки S. sanguinis - PAAP, связанного с агрегацией тромбоцитов, с артритогенным эпитопом коллагена типа II, может быть одной из причин развития РА. Образуемый в норме у человека белок теплового шока (HSP60) высокогомологичен бактериальным HSP Mycobacterium (HSP65), S. sanguinis (HSP65), Helicobacter pylori (HSP60). Образующиеся антитела к ним перекрестно реагируют с развитием системной воспалительной реакции и через активацию системы комплемента приводят к иммунному воспалению в стенке сосудов, артриту, болезни Бехчета [14].

На долю инфекционных заболеваний, источником которых могут быть носители «классических» возбудителей (гепатитов, ВИЧ-инфекции, туберкулеза, сифилиса, герпес-вирусов и др.), приходится не более 15% от всей ВБИ медицинских учреждений стоматологического профиля. По данным ВОЗ (2007, 2010) [2, 6], среди всех инфекционных болезней для стоматологов и их пациентов наиболее актуальны вирусные гепатиты A, В, С, Д (TTV, G, SEN - ?), ВИЧ-инфекция, герпесвирусная инфекция, туберкулез, кандидозы, ОРВИ и грипп, корь, легионеллез, эпидемический паротит, стрептококковые болезни (ангина, скарлатина), стафилококковые (ангина, пневмония, энтероколит, гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки и др.), дифтерия, сифилис, гонорея и столбняк. Основные инфекционные заболевания, имеющие клинические проявления в полости рта, представлены в таблице.

Следует признать, что проявления даже хорошо известных инфекционных болезней могут меняться на фоне хронических заболеваний пациента или при ко-инфицировании, приобретая несвойственные им черты, что затрудняет их клиническую диагностику и требует своевременного лабораторного обследования.

Кроме представленных в таблице инфекционных заболеваний, существует обширная группа вирусных инфекционных болезней, не имеющих характерных патологических проявлений в полости рта, но передающихся гемоконтактно при стоматологических вмешательствах, что ведет к развитию угрожающих жизни заболеваний пациентов и медицинского персонала (вирусный гепатит В, С, Д; цитомегаловирусная инфекция; Эпштейна-Барр вирусная инфекция - кроме описанных выше инфекционного мононуклеоза и опоясывающего герпеса; герпесвирусная инфекция, вызванная HHV-6, HHV-7, HHV-8 типом, и др.).

Все вышесказанное свидетельствует о большой роли инфекционных агентов в патологии человека в целом и в стоматологической практике, в частности. Врач-стоматолог в любой момент может встретиться с инфекционным больным. От его эрудиции и знаний нередко зависят жизнь пациента и своевременное пресечение эпидемического процесса, позволяющее предупредить перекрестное заражение и инфицирование медицинского персонала при оказании стоматологической помощи.

ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России, Красноярск, Россия, 660099

Московский государственный медико-стоматологический университет

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Российская Федерация

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия

Кафедра обезболивания в стоматологии стоматологического факультета ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

Алгоритм оказания стоматологической помощи пациентам с сопутствующей патологией. Часть 1

Журнал: Стоматология. 2016;95(4): 37‑43

В данной статье авторским коллективом представлены основные принципы выбора местного обезболивания у пациентов с сопутствующей патологией, подтвержденные научными исследованиями, такие как: сбор анамнеза, анализ взаимодействия фармакологических препаратов со средствами местной анестезии и седации, определение функционального состояния пациента и возможности лечения в амбулаторных условиях, коррекция тревожности и боли, а также оказание стоматологической помощи с непрерывным контролем гемодинамических показателей. Было показано, что соблюдение данного алгоритма является профилактикой неотложных состояний у пациентов с фактором риска в условиях амбулаторного стоматологического приема.

Московский государственный медико-стоматологический университет

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва, Россия

Стоматологическое лечение - это наиболее массовый вид специализированной медицинской помощи, к которому обращаются пациенты всех возрастных категорий. В промышленно развитых странах в 2000 г. около 20% населения было старше 60 лет. Согласно демографическим наблюдениям, доля пожилых людей среди населения будет расти и дальше. 30% всех пациентов на стоматологическом приеме относятся к группе анестезиологического риска, т. е. имеют сопутствующие заболевания [1]. Также отмечено, что 74% пациентов пожилого возраста имеют не менее четырех сопутствующих заболеваний, 38% - до шести, а 13% - восемь и более [2]. Кроме того, многие пациенты порой недостаточно осведомлены о наличии у них общесоматических заболеваний, что осложняет оценку степени риска при проведении стоматологического вмешательства.

Необходимость проведения стоматологического лечения не исключает наличия у пациента патологии со стороны сердечно-сосудистой, бронхолегочной, нервной, эндокринной, иммунной систем; тяжелые поражения печени, почек, а также пожилой и старческий возраст, когда происходит снижение компенсаторных возможностей, что может привести к развитию осложнений.

Сбор анамнестических данных для выявления сопутствующей общесоматической патологии

Перед оказанием стоматологической помощи в амбулаторных условиях необходимо собрать анамнез, который обычно проводится в двух формах - анкетирование и опрос. Анкетирование удобно проводить на доврачебном этапе, но следует отметить, что единой стандартной формы анкет для сбора анамнеза на сегодняшний день не разработано.

В анкетах, используемых в пределах РФ, пациенту предлагается указать на наличие заболеваний (приложение № 1), но пациент может и не знать о том, что он болен. Учитывая этот факт, коллеги из США считают целесообразным в анкетах задавать пациенту вопросы о наличии у него наиболее распространенных симптомов заболеваний (приложение № 2). Конечно, использование таких анкет из-за большого количества вопросов значительно увеличивает время сбора анамнеза, но позволяет выявить у пациента сопутствующие заболевания, даже если больной не знал об их наличии [3].

Данные, полученные в ходе анкетирования, должны быть тщательно проанализированы врачом для проведения опроса, во время которого должны быть заданы дополнительные вопросы, согласно тем заболеваниям, которые указал пациент. Следует отметить, что именно на этапе опроса происходит установление контакта «врач-пациент».

Тщательный сбор анамнеза позволяет выявить сопутствующую патологию у пациента, составить план лечения, обосновать выбор средств и способа обезболивания, что позволит избежать развития неотложных состояний на стоматологическом приеме.

Контентный анализ применяемой пациентом лекарственной терапии

Большое количество сопутствующих заболеваний влечет за собой прием не меньшего количества лекарственных препаратов - полипрагмазию. В современной клинической практике широко используются различные комбинации лекарственных средств и необоснованное одновременное назначение более 5 препаратов для лечения одного заболевания - одна из проблем современной медицины. Полипрагмазия часто является причиной неблагоприятного взаимодействия лекарственных средств. При приеме 8 препаратов осложнения медикаментозной терапии встречаются у 10% больных, а при приеме 16 - у 40% пациентов [4]. Анализ случаев полипрагмазии в стационарах Москвы показал, что она встречается в 25% случаев лечения [5].

Все используемые пациентом фармакологические препараты должны быть внесены в историю болезни. Выбор методов седации и местного обезболивания определяется на основании анализа их взаимодействия с теми лекарственными препаратами, которые принимает пациент при лечении сопутствующих заболеваний, причем врача-стоматолога должен интересовать весь перечень лекарственных препаратов, которые в данный момент принимает пациент.

Тщательный сбор анамнеза и анализ возможного негативного взаимодействия лекарственных препаратов со средствами обезболивания позволит избежать тяжелых общесоматических осложнений во время стоматологического приема. Но стоит помнить, что пациент не всегда указывает на наличие у него ранее диагностированных заболеваний.

При использовании местноанестезирующего раствора с вазоконстриктором (чаще всего эпинефрина) у пациента, принимающего бета-блокаторы, возможен подъем артериального давления (АД) из-за снижения гипотензивного эффекта.

Cимпатомиметики ослабляют эффект альфа- и бета-адреноблокаторов (карведилол, опоксифеноксиметил, метилоксадиазол). Препараты из группы диуретиков ослабляют действие вазоконстриктора, что может привести к уменьшению эффективности и длительности действия местного анестетика. При одновременном применении 1,4-дигидропиридинов (нифедипин, нитрендипин, никардипин и т. д.) с симпатомиметиками возможно уменьшение антигипертензивного действия вследствие задержки натрия. При использовании эпинефрина одновременно с кардиотоническими средствами (допамином, фенилэфрином) возрастает риск аритмий. Необходимо учитывать прием антиаритмических препаратов (дигоксин), так как адреномиметики также увеличивают вероятность аритмии [6].

Прием различных нейролептиков, транквилизаторов, снотворных и анксиолитиков пациентом предполагает осторожный выбор методов и средств для местной анестезии. Так, дроперидол и гидроксизин снижают прессорное действие эпинефрина, хлорпромазин усиливает действие местных анестетиков. Флупентиксол при одновременном использовании с эпинефрином может вызвать резкое падение АД [7].

У большинства антикоагулянтных лекарственных средств не описано их взаимодействие с вазоконстрикторами, но при сочетанном применении варфарина с лидокаином увеличивается риск кровотечения [8].

Если пациент принимает антикоагулянты, то эффект оценивают с помощью международного нормализованного отношения (МНО). Если значение МНО меньше или равно 2,0, то стоматологическое лечение возможно, но если значение МНО больше 3,0 - необходима консультация с лечащим врачом о возможности снижения дозы антикоагулянтов для достижения значений менее 3,0. Если лечащий врач делает заключение о том, что изменения в приеме антикоагулянтов невозможны в остром периоде ишемического инсульта, то лечение проводится без снижения дозы, так как риски, связанные с возможностью повторных инсультов, значительно выше, чем риски, связанные с кровотечениями [9].

В зависимости от результатов контентного анализа определяется выбор препаратов для седации и местного обезболивания, который позволит избежать неотложных состояний в условиях амбулаторного стоматологического приема.

Определение функционального состояния пациента перед стоматологическим вмешательством

Вне зависимости от наличия или отсутствия сопутствующей патологии всем пациентам необходима оценка функционального состояния в день приема у стоматолога, которая включает экспресс-оценку АД и определение частоты сердечных сокращений (ЧСС).

Методика определения АД

Для того, чтобы определить показатели АД и ЧСС самым простым и доступным аускультативным методом по Короткову Н.С., стоматологу потребуется не более 5 мин. Допускается применение автоматизированных (аускультативных или осциллометрических) приборов, но только в тех случаях, когда их точность в клинической практике подтверждена в специальных исследованиях [10]. В современных клиниках подобные аппараты устанавливаются в смотровом кабинете или при входе в клинику. Полученные результаты можно внести в историю болезни. Пациентам, показатели АД которых превышают норму, плановое стоматологическое лечение рекомендовано отложить, а неотложную стоматологическую помощь рекомендовано оказывать после коррекции АД [6, 11].

Рис. 1. Процент пациентов с показателями САД≥140 мм рт.ст. и ДАД ≥90 мм рт.ст. при оказании различных видов амбулаторной стоматологической помощи.

Определение ЧСС

Определение ЧСС проводят по оценке пульсации на лучевой артерии левой руки кончиками II, III и IV пальцев, охватывая правой рукой руку пациента в области лучезапястного сустава. После обнаружения пульсирующей лучевой артерии определяют свойства артериального пульса: частоту ударов в минуту, ритмичность, напряжение, наполнение, величину. Частота пульса меньше чем 60 ударов в минуту расценивается как брадикардия, а частота от 80 до 120 ударов в минуту - как тахикардия.

Для пациентов, страдающих сахарным диабетом, в протокол оценки их физикального состояния в амбулаторных условиях входит определение уровня глюкозы и гликированного гемоглобина в крови с помощью различных приборов, которые могут быть как в клинике, так и с собой у пациента.

Если пациент принимает антикоагулянты, то перед хирургическим стоматологическим вмешательством рекомендуется также в условиях амбулаторного стоматологического приема определять показатели МНО с помощью специальных приборов.

Таким образом, с целью профилактики неотложных состояний перед стоматологическим приемом обязательным условием является определение функционального состояния пациента.

Контроль гемодинамических показателей

Во время проведения стоматологических вмешательств у пациентов с сопутствующей патологией рекомендуется проведение мониторинга гемодинамических показателей. C этой целью мы используем для регистрации ЧСС пульсоксиметр, для измерения АД тонометр (рис. 2), а при наличии в клинике - отдельный монитор с регистрацией всех гемодинамических показателей, предназначенный для проведения анестезиологического пособия (рис. 3).

Рис. 2. Измерение артериального давления механическим тонометром.

Рис. 3. Мониторинг гемодинамических показателей при оказании стоматологической помощи в амбулаторных условиях.

Классификация анестезиологического риска ASA

При лечении пациентов с общесоматической патологией у стоматолога не возникает трудностей при использовании различных современных технологий, но возникают вопросы безопасности оказания амбулаторной помощи.

У пациентов с фактором риска в анамнезе врач-стоматолог определяет необходимость консультации с лечащим врачом (терапевтом, иммунологом и т. д.) и его дальнейшего обследования. На основании полученных данных от специалистов врач-стоматолог решает вопрос о месте оказания стоматологической помощи (в условиях многопрофильного или специализированного стационара или в условиях амбулаторного стоматологического учреждения), опираясь на международную классификацию анестезиологического риска ASA, в которой выделяют 5 классов физического состояния пациентов. Эта классификация адаптирована к стоматологическому приему профессором С.Ф. Маламедом и широко используется в мировой практике [13].

В амбулаторных условиях возможен прием пациентов I и II классов. Прием пациентов III класса в амбулаторных условиях может быть осуществлен лишь по разрешению лечащего врача и/или после консультации с анестезиологом. Если помощь оказывается в амбулаторных условиях, то необходимо присутствие анестезиолога [12].

Монография предназначена для студентов стоматологического факультета, клинических ординаторов, врачей-интернов, практических врачей. В монографии представлены этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, современные методы лечения, профилактика герпесвирусной и энтеровирусной инфекций.

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа заболеваний слизистой оболочки полости рта, этиологически связанных с вирусами. До настоящего времени в стоматологической практике диагностика и лечение вирусных поражений полости рта представляет определенные трудности.

Герпетическую инфекцию считают важной медико-социальной проблемой современного здравоохранения. Герпетическая инфекция в целом относится к числу самых распространенных и плохо контролируемых. По данным ВОЗ, среди вирусных инфекций заболевания, обусловленные герпесвирусами, занимают второе место после гриппа.

Герпесвирусная инфекция – инфекционный процесс, возбудителем которого является вирус простого герпеса (семейство Herpesviridae). «Герпес» с греческого – «красться». Вирус простого герпеса относится к наиболее распространенному возбудителю инфекционной патологии у человека. По данным литературы, распространённость герпесвирусной инфекции в нашей стране составляет примерно 75–95 % взрослого населения. В 20 % случаев заболевание протекает бессимптомно, когда на протяжении всей жизни человека вирус герпеса в неактивном состоянии находится в спинномозговых узлах. Стертое течение – в 60 % случаев. В настоящее время семейство Herpesviridae насчитывает более 100 представителей, из которых для человека наибольшую патогенность представляют вирусы простого герпеса 1 и 2 типа (ВПГ 1 и ВПГ 2), цитомегаловирусы.

Большинство вирусов попадает в организм человека через полость рта и носоглотку. Это входные ворота инфекции. Поражения слизистой оболочки полости рта встречаются как у взрослых, так и у детей, причем, не только как симптомы при заболеваниях вирусной природы (корь, паротит, грипп), но и как самостоятельные патологические процессы в виде различных форм фарингитов, ангин, стоматитов, вызванных различными вирусами.

Представители семейства герпесвирусов распространены во всех регионах мира, поражая 60–93 % населения, как в развитых, так и в развивающихся странах. Специалисты Европейского регионального бюро ВОЗ пришли к выводу, что герпесвирусные инфекции будут определять в XXI веке будущее инфекционной патологии.

По данным литературы, общая зараженность герпесвирусами колеблется от 50 до 100 %, что делает герпесвирусные заболевания социально значимыми. Вирус относится к умбиквитарным вирусам, он постоянно циркулирует среди населения земного шара, практически инфицируя всех без исключения. Герпетической инфекцией болеет одна треть населения земного шара, и свыше половины таких больных за год переносят несколько атак заболевания, в том числе нередко с проявлениями в полости рта. С каждым годом увеличивается заболеваемость острым (первичным) герпетическим стоматитом.

За последние 50 лет выделено и классифицировано свыше 100 представителей отдельных герпесвирусов, исходя из общности их структурных и генетических характеристик. В настоящее время в соответствии с решением Комитета экспертов по таксономии и классификации вирусов, семейство герпесвирусов включает в себя три подсемейства: α, β, γ.

Альфа-герпесвирусы характеризуются широким спектром хозяев, коротким циклом репликации, способностью к эффективному разрушению инфицированных клеток и развитию латентной инфекции в сенсорных ганглиях. Бета-герпесвирусы имеют ограниченный круг хозяев и длительный цикл репликации, вызывают возникновение манифестной и латентной инфекции в слюнных железах, почках и других тканях. Гамма-герпесвирусы имеют ограниченный круг хозяев, инфицируют Т- и В-лимфоциты, хотя репродуцируются в основном в В-клетках.

Следует отметить возможную роль вирусов герпеса (в ассоциации с папиловирусом, цитомегаловирусом, хламидиями и микоплазмами) в развитии неопластических процессов у человека.

Особая актуальность проблемы герпесвирусных инфекций связана с появлением больных СПИДом. Доказано, что вирусы герпеса могут активировать ВИЧ, находящихся в стадии провируса, и являются кофактором прогрессирования ВИЧ-инфекции и СПИДа. В этой связи герпетическая инфекция является одним из важных СПИД-индикаторных заболеваний.

Вирусы герпеса индуцируют процессы атеросклероза, где вирус герпеса, возможно, выступает в ассоциации с цитомегаловирусом.

Впервые на роль герпесвируса при заболеваниях слизистой оболочки полости рта указал еще в начале XX века Н.Ф. Филатов (1902). Он предположил возможную герпетическую природу самого распространенного среди детей острого афтозного стоматита. Доказательства эти были получены позднее, когда в эпителиальных клетках пораженных участков слизистой оболочки полости рта стали обнаруживать антигены вируса простого герпеса.

По международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, последнего (десятого) пересмотра (МКБ 10, Женева, 1995), заболевание регистрируется как острый герпетический стоматит (ОГС).

Острый герпетический стоматит не только занимает первое место среди всех поражений слизистой оболочки полости рта, но и входит в лидирующую группу среди всех инфекционных заболеваний. При этом у каждого 7–10-го ребенка острый герпетический стоматит рано переходит в хроническую форму с периодическими рецидивами.

Энтеровирусные инфекции человека представляют собой острые самостерилизующиеся болезни, вызываемые энтеровирусами – полиовирусами, вирусами Коксаки и ЕСНО. Актуальность изучения энтеровирусной инфекции, вызванной вирусом Коксаки и ЕСНО, обусловлена широкой циркуляцией возбудителей среди населения, специфической тропностью вирусов к иммунокомпетентным клеткам, отсутствием средств специфической профилактики и этиотропной терапии.

Среди энтеровирусов, патогенных для человека, выделяют 23 типа вируса Коксаки А, 6 типов Коксаки В, 31 тип вирусов ЕСНО и 4 энтеровируса типов 68–71. Некоторые из вирусов вызывают лишь единичные спорадические случаи заболеваний при широко распространенном носительстве среди здорового населения.

Клинический полиморфизм энтеровирусной инфекции приводит к тому, что больные попадают в поле зрения врачей различных специальностей, в том числе и стоматологов, диагноз зачастую носит топический характер и этиопатогенетическое лечение теряет необходимые четкие очертания, что является одной из наиболее типичных врачебных ошибок.

В монографии нашли отражение современные данные литературы и личный врачебный опыт авторов. Она преследует цель восполнить пробел и помочь врачам в вопросах этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения, профилактики заболеваний, вызываемых герпес- и энтеровирусами человека.

Читайте также: